thực trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa phụ ngoại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2023

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn chuyên đề tốt nghiệp này, trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng vàbiết ơn sâu sắc tới thầy BSCKII là người thầy kính mến đã trực tiếp hướng dẫn, chỉbảo, truyền đạt những kinh nghiệm, tạo mọi thuận lợi cho tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và thực hiện chuyên đề này.

Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôitrong quá trình học tập.

Các Thầy giáo, Cô giáo trong Trường đã trực tiếp hướng dẫn, trang bị kiến thứccho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường.

Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Phụ ngoại Bệnh viện PhụSản trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian tiến hành thuthập số liệu tại bệnh viện.

Tôi xin chân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng đã đóng góp nhữngý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện chuyên đề.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp và các đối tượng nghiên cứuđã nhiệt tình cộng tác để tôi có được số liệu cho nghiên cứu này.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè cùng tập thể lớp chuyênkhoa 1 đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi Các số liệutrong chuyên đề là trung thực và chưa từng được công bố trong các công trìnhnghiên cứu khác Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Học viên

1.1.1 Khái niệm u xơ tử cung 3

1.1.2 Phân loại u xơ tử cung 3

1.1.3 Triệu chứng u xơ tử cung 4

1.1.4 Đau ở người bệnh u xở tử cung sau phẫu thuật mở 9

1.1.5 Vai trò của Điều dưỡng trong quản lý đau cho người bệnh 11

1.2 Cơ sở thực tiễn: 14

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước 14

1.2.2 Các nghiên cứu ngoài nước 15

Chương 2 16

2.1 Giới thiệu khái quát về bệnh viện Phụ sản trung ương 16

2.2 Mô tả vấn đề cần giải quyết 19

2.3 Kết quả nghiên cứu 22

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 22

3.6.1 Về phía bệnh viện và khoa phòng 32

3.6.2 Về phía nhân viên y tế 32

KẾT LUẬN 34

ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO 35

PHỤ LỤC 38

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Brief Pain Inventory-BPI (Bảng kiểm đau rút gọn)Cán bộ y tế

Chăm sócĐiều dưỡng

Đối tượng nghiên cứuHộ sinh

Người bệnhNữ Hộ sinh

Người đỡ đẻ có kỹ năngNhân viên y tế

U xơ tử cungU xơ cổ tử cungTổ chức y tế thế giớiWorld Health Oganization

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Bảng 2 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 22

Bảng 2 2 Bệnh kèm theo 23

Bảng 2 3 Tiền sử phẫu thuật 23

Bảng 2 4 Thời gian cuộc phẫu thuật và chiều dài vết thương 23

Bảng 2 5 Thuốc giảm đau và phương pháp vô cảm 23

Bảng 2 6 Đặc điểm phẫu thuật 24

Bảng 2 7 Mức độ đau tại thời điểm đánh giá của ĐTNC 24

Bảng 2 8 Mức độ đau nhiều nhất của ĐTNC 25

Bảng 2 9 Mức độ đau ít nhất của ĐTNC 25

Bảng 2 10 Mức độ đau trung bình của ĐTNC 25

Hình 2.1 Bệnh viện Phụ sản trung ương……… 17

Hình 2.2 Khoa Phụ ngoại – Bệnh viện Phụ Sản trung ương ……… 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ tử cung là bệnh lý phụ khoa khá phổ biến của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản,ảnh hưởng đến khoảng 80% phụ nữ trên 50 tuổi Một người phụ nữ có thể có một hoặcnhiều u xơ với các kích cỡ khác nhau Một khối u xơ có thể rất nhỏ trong một thời giandài sau đó phát triển rất nhanh hoặc phát triển chậm trong nhiều năm Đây là loại khốiu thường gặp ở trong và xung quanh tử cung hay còn gọi là u cơ trơn Khối u hiếm khiphát triển thành ung thư nhưng nếu không được tầm soát và điều trị kịp thời có thể gâyra những biến chứng nguy hiểm Nếu u xơ không gây ra các triệu chứng bất thường,người bệnh chỉ cần theo dõi bằng cách khám phụ khoa theo hẹn của bác sĩ Ngược lại,cần được hướng dẫn điều trị, có thể phải mổ bóc tách u xơ tử cung [1], [14].

Theo các chuyên gia, nguyên nhân cốt lõi dẫn tới sự hình thành của u xơ tử cung đóchính là do tình trạng suy giảm năng lượng, mất hay giảm thông tin liên lạc giữa các tế bào.Từ đó dẫn tới quá trình chết tế bào không theo đúng như chương trình (apoptosis) Tình trạngnày diễn ra lâu ngày mà không được khắc phục sẽ khiến các tế bào tăng sinh bất thường vàhình thành khối u Rối loạn nội tiết tố và suy giảm hệ miễn dịch tế bào tử cung cũng là tácnhân gây u xơ tử cung Ngoài ra, có khá nhiều yếu tố gây u xơ tử cung khác như: Viêm nhiễmvùng kín lâu ngày, mang thai [2] [22]

U xơ tử cung nếu phát hiện muộn thì việc điều trị khó khăn và có thể gây các biếnchứng nguy hiểm như: Rong kinh, rong huyết kéo dài dẫn đến tình trạng thiếu máu cấptính hoặc mãn tính gây ra các vấn đề như sút cân, hụt hơi và choáng váng khi lao độnggắng sức U xơ tử cung biến chứng nguy hiểm trong thai kỳ như sinh non, ngôi bấtthường, nhau bong non , ảnh hưởng đến sinh sản như vô sinh, giảm

khả năng có thai… Về lâu dài hơn có thể gây ung thư hóa khối u ảnh hưởng đếntính mạng người bệnh [5].

Các phương pháp điều trị u xơ tử cung sẽ được chỉ định khi u xơ tử cung gây ra cáctriệu chứng phiền toái, ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng sống của người

bệnh Trong những trường hợp u xơ tử cung gây triệu chứng nặng nề mà điều trịnội khoa không mang lại hiệu quả, bác sĩ sẽ chỉ định phương pháp phẫu thuật loạibỏ khối u xơ ngay lập tức [11], [18].

Sau phẫu thuật u xơ tử cung, dù phẫu thuật nội soi hay mổ mở thì người bệnh vẫn sẽcó cảm giác đau, đây là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên nhân khácnhau Người bệnh đau ê ẩm, đau khắp vùng bụng kèm theo đó là cảm giác quặn ruột, đặcbiệt là vùng mổ những ngày đầu tiên chính Đau sau phẫu thuật thường biểu hiện lâm sàngbằng các dấu hiệu rối loạn tinh thần hoặc thay đổi tính cách của người bệnh cũng như sựbất thường của hệ thần kinh tự động Mức độ đau sau phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào tínhchất và mức độ của ca phẫu thuật cũng như kỹ thuật mổ, phương pháp vô cảm đã thựchiện và khả năng chịu đựng của người bệnh.Để giảm đau sau mổ cần tính đến những vấnđề này [20]

Giảm đau sau phẫu thuật sẽ giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ, giúp nhanhchóng hồi phục, giảm thiểu được thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị bệnh Bệnhnhân có thể nhanh chóng trở lại cuộc sống sinh hoạt ngày thường, đảm bảo chất lượng laođộng và cuộc sống sau khi hồi phục của người bệnh vì vậy ngoài việc bác sĩ sẽ kê đơnthuốc giảm đau thì điều dưỡng phải nhận định được mức độ đau cho người bệnh từ đógiúp người bệnh ổn định tâm lý, thực hiện các biện pháp chăm sóc giảm đau cho người

bệnh là hết sức quan trọng Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng đau của ngườibệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa phụ ngoại bệnh viện phụ sản trung ương năm2023” với 2 mục tiêu:

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cở sở lý luận[1]

1.1.1 Khái niệm u xơ tử cung

U xơ tử cung (UXTC) còn gọi là u xơ cơ tử cung (UXCTC) là khối u lành tính củatử cung phổ biến nhất ở phụ nữ Đa số các trường hợp UXTC không có biểu hiện lâmsàng, ước tính chỉ có khoảng 25% UXCTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổisinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị

1.1.2 Phân loại u xơ tử cung

UXTC được phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u.

Theo tính chất: u xơ có 2 dạng: không triệu chứng và có triệu chứng cungTheo vị trí giải phẫu u xơ tử cung được phân thành 3 loại:

U xơ ở thân tử cung

Ở vì trí này hay gặp nhất, tuỳ theo vị trí của khối u trên thành tử cung mà người ta chia làm 3 loại :

- U dưới niêm mạc: phát triển từ lớp cơ tử cung, lớn lên về phía niêm mạc làmthay đổi hình dạng buồng tử cung Có khi u dưới niêm mạc phát triển thành u có cuống dài thò ra qua có tư cung ra âm đạo, trường hợp này dễ bị nhiễm khuẩn và chảy máu.

- U kẽ: phát triển trong lớp cơ tử cung, loại này phát triển tương đốinhanh, khối u có thể phát triển rất to làm biến dạng hình thể tử cung và gâychèn ép các tạng trong tiểu khung.

- U dưới phúc mạc: phát sinh từ lớp cơ tử cung, phát triển về phía phúc mạc, loại này thường phát triển chậm, có cuống dài hoặc nằm lọt vào giữa hai lá phúc mạc của dây chằng rộng khó khăn cho việc chẩn đoán và phẫu thuật.

U xơ ở eo tử cung

Phát triển trong tiểu khung và thường gây chèn ép các tạng xung quanh Khichuyển dạ u xơ ở eo tử cung sẽ trở thành khối U tiền đạo Cản trở quá trình lọt, xuống, quay, sổ của thai và là nguyên nhân gây đẻ khó

U xơ ở cổ tử cung

Khối u thường phát triển về phía âm đạo dưới dạng polyp 1.1.3 Triệu chứng u xơ tử cung [1], [7], [11]

Triệu chứng u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, số lượng và thể tích của nhân xơ.

*Triệu chứng cơ năng

- Ra huyết là triệu chứng quan trọng nhất, thường xuất hiện trước tiên Lúcđầu huyết ra dưới dạng rong kinh, sau đó là cường kinh và dần dần dẫn đến bănghuyết khi chu kì kinh bị rối loạn.

- Ra khí hư: khí hư loãng, có khi ra rất nhiều thành từng đợt, không hôi, khi khí hư lẫn mủ có mùi hôi lúc đó đã có nhiễm khuẩn.

- Các triệu chứng gây ra do sự chèn ép của khối u:

+ Nếu khối u phát triển to bệnh nhân sẽ có cảm giác tức nặng bụng dưới, đau tức vùng hạ vị.

+ Nếu khối u phát triển ra phía trước chèn ép vào bàng quang sẽ gây tiểu tiện nhiều lần hoặc bí tiêu tiện.

+ Nếu khối u phát triển ở eo tử cung hoặc trong dây chằng rộng sẽ chèn ép vào niệu quản gây tình trạng ứ nước bể thận.

+ Nếu u phát triển ra phía sau chèn ép vào trực tràng sẽ gây táo bón hoặc đaukhi đại tiện Chèn ép vào đám rối thần kinh thắt lưng sẽ làm bệnh nhân đau âm ỉvùng thắt lưng lan xuống đùi.

- Đau bụng: bệnh nhân thường đau theo kiểu thống kinh do tử cung tăng cobớp, ngoài ra có thể đau bụng cấp hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị khi khối u đã có biếnchứng xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.

*Triệu chứng toàn thân

- Giai đoạn đầu huyết ra ít thì toàn thân ít bị ảnh hưởng.

- Giai đoạn sau khi có rối loạn kinh nguyệt kéo dài sẽ gây cho bệnh nhân tình trạng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt

+ U kẽ: khám thấy tử cung to toàn bộ, mật độ chắc.

+ U dưới niêm mạc: thăm âm đạo thấy tử cung thường không to, nếu u dướiniêm mạc dạng có cuống thò ra ngoài cổ tử cung thì qua thăm khám bằng đặt mỏvịt thấy khối u được dễ dàng.

- Đo buồng tử cung: buồng tử cung thường sâu hơn bình thường.

- Xuất huyết tử cung bất thường: Xuất huyết tử cung bất thường là biến chứng

thường gặp nhất, do UXTC nằm trong buồng tử cung hay nhô ra làm biến dạngbuồng tử cung Xuất huyết tử cung bất thường là cường kinh (30%) rong kinh vàxuất huyết giữa chu kỳ kinh [1].

- Chèn ép: UXTC có thể to lên và chèn ép các cơ quan lân cận trong vùng

chậu Chèn ép niệu quản gây thận ứ nước, chèn ép bàng quang gây rối loạn đi tiểuhoặc chèn ép trực tràng gây nên táo bón

- Đau: Đau do UXTC ít gặp và thường liên quan đến thoái hóa Đa cũng có

thể do UXTC có cuống xoắn và có thể kết hợp với bệnh tuyến-cơ tử cung và/hoặclạc nội mạc tử cung Đau do UXTC không đáp ứng với điều trị nội khoa cũng làmột trong những chỉ định của điều trị ngoại khoa

- Thoái hoá: Thoái hóa là biến chứng cũng thường gặp của UXTC Thoái hóa

được phân chia thành nhiều dạng khác nhau như thoái hóa kính, thoái hóa nang,hoại sinh vô khuẩn hoặc hóa vôi

- Hiếm muộn: Ảnh hưởng của UXTC lên khả năng sinh sản luôn là vấn đề được

quan tâm nhưng chưa được hiểu biết rõ ràng UXTC đơn thuần không phải là nguyênnhân tuyệt đối gây hiếm muộn, nhiều người bệnh có UXTC vẫn có thai mà không cần canthiệp UXTC dưới niêm làm giảm khả năng có thai, tăng nguy cơ sẩy thai, UXTC dướiniêm phải được xử trí bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung

1.1.5 Phương pháp phẫu thuật mổ mở u xở tử cung

Trong điều trị u xơ tử cung, phẫu thuật là phương pháp được sử dụng để cắt bỏkhối u, một phần hoặc toàn bộ tử cung Phẫu thuật này chỉ bóc tách khối u, giữnguyên vẹn tử cung và bảo toàn khả năng sinh sản của người bệnh

Chỉ định phẫu thuật:

- Khối u vùng chậu to lên nhanh.

- Chảy máu tử cung tái phát không đáp ứng điều trị bằng thuốc.- Đau nhiều hoặc kéo dài hoặc áp lực nặng.

- Tử cung lớn tạo thành một khối u ở bụng, gây ra các triệu chứng về đường niệuhoặc đường ruột hoặc ép lên các cơ quan khác và gây ra rối loạn chức năng (ví dụ nhưchứng thận ứ nước, thường xuyên đi tiểu, đau khi quan hệ).

- Vô sinh (nếu muốn có thai).

- Sảy thai tự nhiên tái phát (nếu muốn có thai)

Các yếu tố khác thuận lợi cho phẫu thuật là bệnh nhân đã hoàn thành việc sinhcon và mong muốn của bệnh nhân điều trị dứt điểm

* Phẫu thuật bóc U xơ

Thường được áp dụng cho những trường hợp u xơ dưới thanh mạc, dễ bóctách, hạn chế chảy máu và tổn thương lớp cơ khi muốn bảo tồn tử cung Hiện naybóc u xơ thường được thực hiện qua nội soi ổ bụng

Chỉ định

Nhiều nhân xơ, to, trong cơ tử cung ở vị trí L2 đến L7.

UXTC có biến chứng nặng, không điều trị được bằng nội khoa.Bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung hoặc đang mong con.

Trong quá trình phẫu thuật: cần giảm lượng máu mất bằng cách tiêm thuốc

cầm máu Transamin hoặc truyền voluven 6%, tỷ lệ vỡ tử cung, mổ lấy thai thấphơn so với phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc u xơ.

Phẫu thuật bóc UXTC ngả bụng bằng đường rạch nhỏ là một lựa chọn nhằmgiảm sự xâm lấn trên người bệnh có UXTC lớn và nhiều khối.

Đường rạch da < 8 cm, cho phép phẫu thuật viên có thể sờ nắn các khối u xơnằm trong cơ tử cung và quá trình khâu phục hồi các lớp cơ của tử cung theo 3 lớptiêu chuẩn dễ dàng hơn.

Tai biến trong trong phẫu thuật: Thường là mất máu nhiều nên cần dự trù máu

cùng nhóm.

Tai biến sau phẫu thuật: Chảy máu trong vết khâu sau bóc nhân xơ nếu không

khâu phục hồi cơ tử cung kỹ Nhiễm trùng, nhất là khi có tụ máu nơi khâu phục hồicơ tử cung Vỡ tử cung trong lần mang thai sau, chiếm tỉ lệ 0 - 4% Dò bàng quang-âm đạo-trực tràng, tổn thương niệu quản.

* Phẫu thuật cắt tử cung

Phẫu thuật cắt tử cung vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất Cắt tử cung có thểđược thực hiện qua mổ mở hoặc mổ nội soi ổ bụng hoặc cắt tử cung qua đường âm đạo.Các phương pháp mổ nội soi giúp cho người bệnh hồi phục nhanh hơn sau mổ Có bacách thức phẫu thuật mổ mở cắt tử cung: Cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn để 2phần phụ, cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ Sự khác biệt lớn nhất giữa cắt tử cungbán phần và cắt tử cung toàn bộ là có giữ lại cổ tử cung hay không? Tùy theo từng trườnghợp cụ thể dựa trên độ tuổi, tình trạng bệnh (có kèm theo viêm cổ tử cung nhiều hay ít) vàmong muốn của người bệnh mà sẽ có chỉ định khác nhau Nếu cắt tử cung hoàn toàn sẽlàm mất vĩnh viễn khả năng có thai nên chỉ áp dụng đối với các trường hợp u quá to cóchảy máu nhiều trong lúc phẫu thuật và phụ nữ đã sinh đủ số con hoặc không mong muốncó con trong tương lai Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ là phương phápđiều trị tận gốc UXTC có biến chứng Cắt tử cung hiện nay là phẫu thuật thường gặp, chỉđứng sau phẫu thuật lấy thai tại các bệnh viện chuyên ngành Sản Phụ.

Chỉ định

Nghi ngờ UXTC thoái hóa ác tính.

Đa nhân xơ cơ TC, không còn mô lành, không thể bóc được.

Trong khi bóc UXTC mà không kiểm soát được tình trạng chảy máu.Phụ nữ lớn tuổi và đủ con.

Có bệnh lý kèm theo như bệnh tuyến-cơ tử cung hoặc bệnh lý cổ tử cung.Nếu cuộc mổ khó khăn, có thể cắt tử cung bán phần và hai ống dẫn trứng.Nên cắt 2 buồng trứng nếu người bệnh trên 50 tuổi Tuy nhiên, cần sự đồngthuận của người bệnh bằng văn bản

Đối với mổ mở thành bụng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn và 2 phầnphụ: Chỉ định khi UXTC quá lớn, lan tỏa, nhiều nhân, hoặc các trường hợp chốngchỉ định phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo hoặc nội soi ổ bụng

1.1.4 Đau ở người bệnh u xở tử cung sau phẫu thuật mở [3], [8], [12]

* Khái niệm đau sau phẫu thuật

Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) năm 1994: “Đaulà một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổnthương tổ chức hoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai” [52] Đau làmột hiện tượng chủ quan của người bệnh, phức tạp, đa yếu tố, đa chiều mà chưa cóphương pháp đo khách quan nào có thể đo chính xác được cường độ đau của ngườibệnh.

Quản lý đau sau phẫu thuật là một vấn đề quan trọng trong chăm sóc sức khoẻcộng đồng Quản lý đau sau phẫu thuật là một trong những quyền lợi cơ bản củabệnh nhân Mục tiêu đầu tiên của quản lý đau là giảm đau cho bệnh nhân, và đểtránh nhiều tác động sinh lý bất lợi gây ra bởi đau sau phẫu thuật

*Vai trò của giảm đau sau phẫu thuật

Giảm đau sau phẫu thuật là một biện pháp điều trị mang lại nhiều lợi ích cho bệnhnhân như:

Giúp bệnh nhân dễ chịu về thể xác và tinh thần

Giúp người bệnh lấy lại trạng thái cân bằng tâm - sinh lý

Nâng cao chất lượng điều trị: Giúp vết thương chóng lành, giảm nguy cơ bộinhiễm vết thương sau mổ, vận động sớm hơn, giảm nguy cơ tắc mạch, rút ngắn thờigian nằm viện

Giúp bệnh nhân sớm hồi phục sau mổ, có thể tự chăm sóc bản thânNgười bệnh sớm tập phục hồi chức năng

Tránh diễn tiến thành đau mạn tínhMang ý nghĩa nhân đạo.

*Các phương pháp giảm đau

Có 2 phương pháp can thiệp dùng để giảm đau cho người bệnh đó là: Can thiệp bằng thuốc và can thiệp không dùng thuốc.

Phương pháp giảm đau có sử dụng thuốc

Khi người bệnh đau thì hầu hết đều được kê thuốc giảm đau, một số thuốc giảm đauhay được sử dụng: Nhóm thuốc morphin, nhóm thuốc giảm đau thông thường nhưParacetamol, các thuốc giảm đau chống viêm NSAID (Aspirin, Ibuprofen….) [9] Đây lànhững phương pháp giảm đau nhanh, hiệu quả nhưng sau

khi thuốc hết tác dụng, người bệnh vẫn phải tiếp tục chịu đựng những cơn đau.Morphin là thuốc giảm đau rất tốt, thường được sử dụng cho người bệnh khi có cơnđau mức độ trung bình và đau nhiều Morphin làm giảm các đáp ứng phản xạ với đauđồng thời làm mất đi mọi sự lo lắng, bồn chồn, căng thẳng cho người bệnh và có thểdùng bằng nhiều đường khác nhau như tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dán ngoài da… Tuynhiên phương pháp tiêm tĩnh mạch được áp dụng nhiều và

đem lại hiệu quả cao hơn cả Morphin là một trong những thuốc gây nghiện nếu dùng liềukéo dài Tác dụng giảm đau của morphin tăng theo liều Tuy nhiên, khi sử dụng có thể táchại hại không mong muốn như chóng mặt, buồn nôn, nôn, suy hô hấp, bí tiểu [9] Chínhvì vậy, ngày nay có khuynh hướng phối hợp các thuốc giảm đau khác nhau để giảm liềumorphin từ đó sẽ giảm được tác dụng phụ của thuốc.

*Phương pháp giảm đau không dùng thuốc

Trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng ngoài việc sử dụng thuốc giảmđau cho người bệnh, thì phương pháp giảm đau không sử dụng thuốc cũng được sửdụng rộng rãi Đây là phương pháp giảm đau tự nhiên giúp cho người bệnh không cầnsử dụng thuốc giảm đau cũng như không chịu tác dụng không mong muốn của thuốc.Việc sử dụng phương pháp giảm đau không sử dụng thuốc không thể thay thể phươngpháp giảm đau sử dụng thuốc, tuy nhiên nhân viên y tế có thể kết hợp 2 phương phápvới nhau để tăng hiệu quả giảm đau cho người bệnh [36] Các phương pháp giảm đaukhông dùng thuốc chia làm 2 loại:

Biện pháp giảm đau không xâm lấn: Sử dụng các liệu pháp hành vi nhận thức nhưphân tâm, miếng dán Emal giảm đau được chiết xuất từ thiên nhiên, liệu pháp

thư giãn (hít thở sâu, thiền…), thôi miên, hình ảnh, kỹ thuật tập thở, thiền, liệu pháp âmnhạc Đây là những biện pháp nhằm mục đích thay đổi hành vi, nhận thức và cảm xúc củangười bệnh bằng cách tấn công quy trình tâm sinh lý tác động đến nhận thức và phản ứngcủa đau Hay sử dụng những phương pháp tác động vào da như chườm nóng, chườm lạnh,kích thích thần kinh bằng dòng điện qua da [25].….

Nhiệt trị liệu chườm nóng, chườm lạnh là phương pháp rất phổ biến được dùng đểgiảm đau hàng ngày Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém và íttác dụng phụ nhất Vận động nhẹ: Hormone endorphin, một chất giảm đau nhức tựnhiên trong cở thể dược sinh ra khi con người vận động Hormone này có tác dụngtương tự như thuốc giảm đau Phản xạ đau được kìm hãm không chạy lên não Căngthẳng, lo âu, trầm cảm vì vậy cũng được làm dịu bớt Vận động tay chân, đi lại nhiềuhơn Việc lưu thông máu lên não cũng đều có tác dụng kích thích sự giải phónghormone endorphin trong cơ thể.

Biện pháp giảm đau không sử dụng thuốc có xâm lấn: Phương pháp phổ biến và nổitiếng nhất trong các phương pháp xâm lấn đó là châm cứu Phương pháp đòi hỏi phải cókỹ thuật và có kiến thức chuyên môn về các huyệt đạo nên thường chỉ có các điều dưỡngchuyên khoa về y học cổ truyền mới có thể áp dụng phương pháp này Phương pháp giảmđau không sử dụng thuốc không gây độc hại cho cơ thể người bệnh, an toàn, ít để lại biếnchứng… Vì vậy, điều dưỡng nên có kiến thức về sử dụng các phương pháp giảm đau nàyđể hỗ trợ người bệnh và gia đình người bệnh trong giảm đau Dù những phương pháp nàykhông làm giảm đau nhanh chóng giống như phương pháp giảm đau có sử dụng thuốcnhưng có thể giúp người bệnh bớt lo lắng, ngủ ngon và hỗ trợ tinh thần người bênh.

1.1.5 Vai trò của Điều dưỡng trong quản lý đau cho người bệnh [13], [14]

Đau sau mổ là điều làm nhiều người bệnh lo sợ từ trước khi thực hiện phẫu thuật, là vấnđề ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh trước và sau phẫu thuật Nó có thể

ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, nội tiết, gây ức chế hệ miễndịch của cơ thể con người.

Việc điều trị giảm đau sau phẫu thuật không chỉ là việc giúp bệnh nhân giảm bớtnhững đau đớn trên cơ thể sau khi trải qua một buổi phẫu thuật mà còn liên quan đếnvấn đề đạo đức nghề nghiệp, bác sĩ không thể thờ ơ trước việc bệnh nhân có biểu hiệnđau đớn và phải tìm ra phương pháp giúp đỡ người bệnh.

Nếu người bệnh không được điều trị giảm đau sau mổ sẽ gây ra nhiều biếnchứng nguy hiểm, có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời Nếu đauchuyển sang đau mạn tính thì người bệnh sẽ phải chịu những cơn đau dai dẵng kéodài làm giảm chất lượng sống Vì vậy, việc giảm đau sau phẫu thuật là điều cầnthiết và quan trọng trong điều trị cứu chữa người bệnh.

Điều dưỡng là người trực tiếp chăm sóc người bệnh, nên quản lý đau chongười bệnh là nhiệm vụ quan trọng của người Điều dưỡng để giảm đau cho ngườibệnh Một quá trình có hệ thống gồm đánh gía đau, đo lường, đánh giá lại của Điềudưỡng chăm sóc nhằm đạt được: tăng sự thoải mái, cải thiện chức năng sinh lý, tâmlý và thể chất, tăng sự hài lòng cho người bệnh.

*Giảm đau cho người bệnh

Giảm đau là một quyền cơ bản của bệnh nhân Trong những giờ sau phẫu thuật,có khoảng 80% bệnh nhân bị 1 cơn đau cấp tính mức độ từ trung bình đến nặng Bêncạnh cảm giác đau, đau sau phẫu thuật nếu không được kiểm soát tốt có tác động xấutrên sinh lý và làm tăng nguy cơ chuyển thành đau mạn tính.

Ngoài sử dụng thuốc giảm đau cho người bệnh theo y lệnh của thầy thuốc, tuỳ vào mứcđộ đau từng người bệnh mà Điều dưỡng cần thực hiện giảm đau không dùng thuốc cho ngườibệnh hợp lý: Chăm sóc tâm lý là giảm đau an toàn và hiệu quả Với vai trò của người điềudưỡng phải tiếp xúc chăm sóc người bệnh hàng ngày chia sẻ, trò chuyện với người bệnh cũnglà một biện pháp giảm đau không dùng thuốc đem lại hiệu quả cao Nghe nhạc có tác dụnggiảm đau vô cùng hiệu quả, âm nhạc đem

đến cho người bệnh cảm giác thư thái, dễ chịu, giúp người bệnh quên đi cảm giácthực thể Tuỳ vào sở thích từng người bệnh để lựa chọn những thể loại nhạc màngười bệnh ưa thích [12]

Không chỉ lợi ích đáng kể cho bệnh nhân và gia đình, điều trị đau đầy đủ sauphẫu thuật còn có lợi cho toàn bộ hệ thống y tế và các nhân viên y tế Nhìn chung,về mặt tổ chức và kinh tế, quản lý đau sau phẫu thuật đầy đủ làm giảm thời giannằm viện và do đó giảm chi phí chăm sóc.

- Lợi ích cho bệnh nhân:

+ Giảm thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh+ Phục hồi nhanh hơn

+ Giảm thời gian nằm viện

+ Giảm nhu cầu phục hồi chức năng- Lợi ích cho điều dưỡng:

+ Mang lại sự hài lòng tổng thể cao hơn

+ Tăng cường vài trò trong điều trị đau, đặc biệt với vai trò của mộtngười hỗ trợ tinh thần cho bệnh nhân

+ Tự chủ nhiều hơn

- Lợi ích cho hệ thống y tế:

+ Tăng sự hài lòng của bệnh nhân+ Giảm chi phí

+ Giảm quy vòng điều dưỡng, cải thiện về mặt tuyển dụng

*Người bệnh tham gia vào kế hoạch điều trị đau

Nói chung, bệnh nhân tham gia vào chương trình chăm sóc hợp tác (có nghĩa là

cùng với nhân viên y tế chia sẻ trách nhiệm ra quyết định và, trong trường hợp bệnh mạntính, chịu trách nhiệm tự chăm sóc) có kết quả lâm sàng tốt hơn Điều trị đau nên theo liệtrình này và nên được điều chỉnh để đáp ứng các nhu cầu và mong muốn cụ thể của mỗi bệnhnhân Bệnh nhân cần có quyền đối với tình trạng đau của họ, và

các nhân viên y tế nên tin vào kết quả đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân Bác sĩtham gia cũng nên trao đổi với bệnh nhân và gia đình theo cách mà bệnh nhân cóthể hiểu để lựa chọn các phương thức điều trị đau có sẵn, cách sử dụng và cách đạtđược kết quả tốt nhất.

1.2 Cơ sở thực tiễn:

1.2.1 Các nghiên cứu trong nước

Đau sau phẫu thuật là một trạng thái khó chịu về cảm giác và cảm xúc, có liênquan đến những tổn thương thực sự hay tiềm tàng của cơ thể Đau sau mổ là một phảnứng sinh bệnh lý phức tạp và do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường biểu hiện trênlâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạntâm thần, hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng năm 2022 về Thực trạng đau củangười bệnh sau phẫu thuật mở bụng vì u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chokết quả Điểm trung bình đau 24h giờ đau sau phẫu thuật của người bệnh cao hơn so với

thời điểm 48h và thời điểm 72h sau phẫu thuật: Mức độ đau tại thời điểm đánh giá: Điểmtrung bình mức độ đau tại thời điểm đánh giá của người bệnh giảm dần tại các thời điểm

24h đầu, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 Trong đó, điểm đau trung bình tại thời điểm đánh giá24h đầu 6,95 ± 0,35 (6-8); ngày thứ 2: 6,81 ± 0,43 (5-7); ngày thứ 3: 6,59 ± 0,69 (4-8).

Mức độ đau nhiều nhất: Điểm trung bình của mức độ đau nhiều nhất của người bệnh 24h

đầu sau phẫu thuật đạt cao nhất Trong đó, điểm đau nhiều nhất tại thời điểm đánh giá 24h

đầu 8,16 ± 0,49 (7-9); ngày thứ 2: 7,22 ± 0,43 (6-8); ngày thứ 3: 6,21 ± 0,42 (5-7) Mứcđộ đau trung bình: Điểm trung bình mức độ đau trung bình ngày thứ 3 thấp nhất so với

24h đầu và ngày thứ 2 sau phẫu thuật Trong đó, điểm đau trung bình tại thời điểm đánhgiá 24h đầu 5,70 ± 0,51 (4-7); ngày thứ 2: 4,71 ± 0,52 (3-6); ngày thứ 3: 3,69 ± 0,57 [11]

Một nghiên cứu khác về “Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật uxơ tử cung tại Khoa phụ Bệnh viện sản nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020” của

Nguyễn Thị Thu Huyền: Qua kết quả nghiên cứu trên 50 người bệnh về thực hiệnnhiệm vụ chăm sóc người bệnh phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa Phụ bệnh viện SảnNhi tỉnh Vĩnh Phúc nhóm nghiên cứu thấy có những việc làm được và chưa làmđược như sau: Những ngày sau phẫu thuật cần có phối hợp nhiều hơn giữa bác sỹvà điều dưỡng chăm sóc, cần bổ sung thêm các biện pháp khác để giảm đau chongười bệnh, cần có sự phối hợp chuyên môn cùng chuyên khoa gây mê hồi sứctrong 24h đầu sau phẫu thuật [9]

Nghiên cứu “Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cungtại Khoa phụ ngoại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2018” của Nguyễn Thị Hòa:Những ngày sau phẫu thuật cần có phối hợp nhiều hơn giữa bác sỹ và điều dưỡng chămsóc, cần bổ sung thêm các biện pháp khác để giảm đau cho các người bệnh , cần lên quytrình chăm sóc chuẩn, bắt buộc và có sự phối hợp chuyên môn cùng chuyên khoa gây mêhồi sức trong 24h đầu sau phẫu thuật

1.2.2 Các nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu Chris Kliethermes và cs: Nghiên cứu so sánh cơn đau sau phẫuthuật trong phẫu thuật nội soi một chỗ với đau trong phẫu thuật cắt tử cung nhiềuđường truyền thống Bảy mươi người bệnh đã được chọn cho nghiên cứu thuần tậptiền cứu, với 35 người được rạch nhiều lần và 35 người được cắt bỏ tử cung nội soi.Tất cả các người bệnh đều được phẫu thuật cắt bỏ tử cung với bác sĩ phẫu thuật chính.Bệnh nhân ghi nhận mức độ đau trong 3 tuần sau khi phẫu thuật bằng nhiều biện pháp,bao gồm cả đau tổng thể và vết mổ Nhìn chung, trên tất cả các thời điểm, mức độ đau

trung bình giảm 1,26 (SD 0,69) trong nhóm điều trị tại một cơ sở (P = 0,06) Ngày thứ3 và ngày 14 có sự giảm đau nhẹ đáng kể (P = 0,06 và 0,058, tương ứng) Vào ngàythứ 4 và ngày thứ 7, cơn đau tổng thể giảm đáng kể (P = 04 và 0,04, tương ứng) Dựa

trên các kết quả, có khả năng là cắt tử cung tại chỗ ít gây đau sau phẫu thuật hơn vàđạt được số điểm đau thấp hơn nhanh hơn so với phẫu thuật nhiều lỗ [17].

Chương 2

THỰC TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT U XƠ TỬ CUNG TẠI KHOA PHỤ NGOẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 20232.1 Giới thiệu khái quát về bệnh viện Phụ sản trung ương

Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (Viện C) " là cơ sở đầu ngành của Hà Nội và cảmiền Bắc về chăm sóc sức khỏe sản phụ, sinh đẻ kế hoạch và hộ sinh Bệnh viện là 1trong những lựa chọn hàng đầu khi muốn lựa chọn nơi vượt cạn của các sản phụ Bệnhviện có quy mô 700 giường bệnh nội trú; 07 phòng chức năng; 14 khoa lâm sàng; 09khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm Bệnh viện Phụ – Sản Trung ương hiện nay không chỉlà cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn làcơ sở đào tạo đại học, sau đại học; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giaocông nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước Bệnh viện có bềdày truyền thống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ bản ở trong nướcvà được học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa vàchăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển (Châu Âu, Mỹ …) có tay nghề cao, được rènluyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp Hệ thống trang thiết bị phục vụ khámbệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại, chuyên sâu Cáckhoa, phòng, trung tâm của bệnh viện được trang bị đầy đủ các hệ thống máy xétnghiệm sinh hoá; huyết học; miễn dịch … trong đó có nhiều hệ thống xét nghiệm mớiđược các quốc gia có nền y học tiên tiến trên thế giới đưa vào sử dụng như hệ thốngAutodelfia (xét nghiệm sàng lọc trước sinh và sơ sinh); hệ thống Tendem Mass (sànglọc các bệnh rối loạn chuyển hoá); hệ thống Sequensing (xét nghiệm QF-PCR) đã giúpthầy thuốc của bệnh viện chẩn đoán, xử trí chính xác các trường hợp bệnh.

Là một bệnh viện lớn vì vậy luôn thường xuyên nâng cao chất lượng phục vụ ngườibệnh Tạo các đơn vị chăm sóc chuyên sâu để phục vụ tốt hơn Cùng với các tổ chức chữthập đỏ, tổ chức phi lợi nhuận bệnh viện đã thực hiện rất nhiều các

buổi tư vấn hội thảo cho các bà mẹ trong thời gian thai kỳ để đảm bảo cho đứa trẻ được rađởi thuận lợi nhất Bệnh viện luôn có các chế độ chăm sóc đặc biệt cho bé phải hỗ trợtrong lồng kính trước khi được trả về với gia đình bình thường.

Bệnh viện thành lập trung tâm tế bào gốc máu cuống rốn Tế bào gốc máu cuống rốnđược lưu trữ dùng để trị khoảng 80 bệnh lý liên quan bao gồm: bệnh ung thư máu, rốiloạn máu không ác tính, rối loạn chuyển hóa (tiểu đường), khối u đặc, rối loạn hệ miễndịch, tiềm năng trong liệu pháp tế bào và y học tái tạo Trong tương lai có thể sử dụng tếbào gốc để điều trị những bệnh hay gặp như bệnh lý tim mạch, đột quỵ và bệnh não.Từtrước tới nay, rất nhiều ca bệnh cần điều trị bằng liệu pháp tế bảo gốc phải hầu hết đi ranước ngoài điều trị với chi phí rất cao Vì vậy, cha mẹ nên cầm lấy cơ hội duy nhất là lưutrữ tế bào gốc máu cuống rốn của trẻ ngay sau khi sinh để đề phòng nhưng trường hợp khicần điều trị bệnh cho trẻ sau này nếu có.

Hình 2.1 Bệnh viện Phụ sản trung ương

Khoa Phụ ngoại Bệnh viện phụ sản Trung ương

Cơ cấu tổ chức - nhân sự: Tổng số 37 CBVC, trong đó:9 Bác sĩ (02 bác sĩ bộ môn; 01 bác sĩ 50%);

26 Điều dưỡng, nữ hộ sinh;02 hộ lý

Quá trình hình thành

Từ 1955 đến cuối năm 1969 nằm trong khoa Phụ chung.

Năm 1970 tách ra một bộ phận để thành lập phòng A1 do bác sĩ Xuyến phụ trách.Phòng có nhiệm vụ điều trị các bệnh phụ khoa (u xơ tử cung, u nang buồng trứng,chửa ngoài tử cung, sa sinh dục, vô sinh, viêm nhiễm sinh dục).

Từ 1971 đến 1975 gọi là phòng Phụ II do bác sĩ An phụ trách, bổ xung thêmđiều trị dò bàng quang sinh dục.

Từ năm 1975 đến nay lấy tên là khoa Phụ Ngoại.Chức năng nhiệm vụ hiện nay

- Khám nhận điều trị, phẫu thuật theo lịch trình các bệnh lý phụ khoa lành tính: u xơ tử cung, u buồng trứng, polyp buồng tử cung

- Tiếp nhận điều trị, phẫu thuật các bệnh lý cấp cứu: chửa ngoài tử cung, chửatại sẹo vết mổ, u buồng trứng xoắn, chảy máu trong nang, u xơ tử cung, polypbuồng tử cung băng kinh, băng huyết, thiếu máu

- Phẫu thuật nội soi như cắt tử cung, bóc u xơ, soi buồng tử cung, phẫu thuậtđường âm đạo, cắt tử cung đường âm đạo, các phẫu thuật trong dị dạng sinh dục, sasinh dục.

- Là cơ sở đào tạo phẫu thuật nội soi và mổ mở cho các bác sĩ trẻ trong bệnh viện, bác sĩ nội trú, bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ các tỉnh.

- Phẫu thuật mũi nhọn : Phẫu thuật đặt mảnh ghép nâng sàn chậu điều trị són tiểu và sa sinh dục Phẫu thuật nam học.

-Tham gia các đề tài nghiên cứu khoa học, đào tạo sau đại học, hợp tác quốc tế

Hình 2.2 Khoa Phụ ngoại – Bệnh viện Phụ Sản trung ương 2.2 Mô tả vấn đề cần giải quyết

Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh phẫu thuật mổ mở u xơ tử cung đang điềutrị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Tiêu chuẩn lựa chọn: Sản phụ nghe nói tốt, trên 18 tuổi

Tiêu chuẩn loại trừ: người bệnh không hợp tác, người bệnh sử dụng gói dịchvụ giảm đau sau phẫu thuật bằng phương pháp gây tê màng cứng Người bệnhkhông có khả năng trả lời câu hỏi của phỏng vấn viên Người bệnh không đồng ýtham gia vào nghiên cứu.

Thời gian: Từ tháng 27/07/2023 đến 27/09/2023.

Địa điểm: khoa Phụ ngoại – Bệnh viện Phụ sản trung ươngMẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ: chọn toàn bộ những người bệnh phẫu thuật mổ mở u xơtử cung đang nằm điều trị tại khoa phụ ngoại Bệnh viện Phụ sản trung ương trongthời gian từ 27/07/2023 đến 27/09/2023 tổng có 82 người bệnh.

Phương Pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu được nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0- Tính tỷ lệ % đơn thuần

+ Bước 1: Lựa chọn những đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.

+ Bước 2: Những đối tượng đủ tiêu chuẩn được giới thiệu mục đích, nội dung,phương pháp và quyền lợi của người tham gia vào nghiên cứu sau đó được hướngdẫn trả lời các thông tin trong phiếu điều tra Quy trình thu thập số liệu về đau củangười bệnh sẽ được tiến hành tại 3 thời điểm trong vòng 24 giờ đầu, ngày thứ 2 vàngày thứ 3 sau phẫu thuật

+ Bước 3: Những đối tượng tham gia nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp bằng phiếu điều tra được thiết kế.

+ Bước 4: Người thu thập dữ liệu tham khảo hồ sơ bệnh án, sử dụng mã số quản lý để tìm bệnh án và tham khảo thêm thông tin cần thiết của người bệnh.Bộ công cụ đánh giá

Phần A: Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi, trình độ học vấn, số lần sinh con, tình

trạng hôn nhân.

Phần B: Thông tin chung về lâm sàng: Chẩn đoán, bệnh kèm theo, tiền sử phẫu

thuật, thời gian cuộc phẫu thuật, chiều dài vết phẫu thuật, thuốc giảm đau.

Phần C: Bộ công cụ đánh giá đau sau phẫu thuật của người bệnh tại 03 thời điểm:

trong 24h đầu, trong 48h đầu, 72 giờ đầu: Sử dụng bảng kiểm đau rút gọn (Brief PainInventory-BPI) của Cleeland Gồm 4 câu hỏi về mức độ đau (điểm đau)