bài giảng xơ gan cirrhosis

Xơ gan là giai đoạn cuối của nhiều bệnh gan mạn khác nhau tiến triểnsau nhiều năm /nhiều chục năm, tạo sẹo gan không hồi phụcCăn nguyên XG liên quan chặt chẽ với tiên lượ

XƠ GAN(Cirrhosis)

YHHĐ

Chương 1

Đại cương

WHO: Xơ gan là tiến trình tạo mô xơ lan tỏa và làm thay đổi cấu trúc bình

thường của gan thành cấu trúc dạng nốt bất thường• Hiện diện quá trình viêm-hoại tử TB gan

• Tăng sinh mô liên kết xơ hóa

• Phá hủy cấu trúc mạch máu và ống mật• Hình thành các nốt tân sinh

Định nghĩa

Source:

Xơ gan là giai đoạn cuối của nhiều bệnh gan mạn khác nhau tiến triển

sau nhiều năm /nhiều chục năm, tạo sẹo gan không hồi phụcCăn nguyên XG liên quan chặt chẽ với tiên lượng

Hầu hết BGM gây XG thường tiến triển chậm & hiện có nhiều biện phápngăn ngừa & điều trị căn nguyên

Điều trị BGM

• Ngăn chặn XG & HCC

• Có thể đảo ngược tiến trình xơ hóa, có thể khỏi bệnh trong XG giai

Điểm chính

Gần một nửa số bệnh nhân XG không có triệu chứng

Một số có triệu chứng không đặc hiệu, không gợi ý gan là căn nguyên

Một số bệnh nhân, biểu hiện đầu tiên là biến chứng:

– Phù & báng bụng kháng trị

– Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát– Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

Viêm gan tự miễn Không rõ nguyên nhânViêm gan siêu vi

Tế bào gan bị tổn thươngTế bào sao

Tế bào nội mô

Tế bào gan bình thường

Tổn thương(bao gồm sự viêm)

Xơ hóa

Tế bào sinh sợi được hoạt hóaTế bào sợi/tế

bào gốcNguyên bào sợi

(khoảng cửa)Tế bào sao

Diễn tiến của bệnh gan mạn

Source: Wiegand, J., & Berg, T (2013) The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part 1 of a series on liver

cirrhosis Deutsches Arzteblatt international, 110(6), 85–91.

Diễn tiến của xơ gan

Biến chứng của xơ gan

Source: Wiegand, J., & Berg, T (2013) The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part 1 of a series on liver

cirrhosis Deutsches Arzteblatt international, 110(6), 85–91.

Đảo ngược sau 4-6 tuần ngưng90% uống >60g

cồn/ngày sau 2 tuần

Xơ hóa

Cơ chế bệnh sinh

Do rượu

Source:

Cơ chế bệnh sinh

Do HCV, HBV

Chương 3

Lâm sàng

16

Hội chứng tăng áp TM cửa

• Tuần hoàn bàng hệ• Báng bụng

Hội chứng suy tế bào gan

• Gầy sụt cân chán ăn• Thiếu máu

• Tiêu chảy, táo bón

• Vàng da, phù chân, báng bụng sao mạch, lòng bàn tay son

• Xuất huyết da niêm

• Rối loạn kinh nguyệt, mất khả năng tình dục

Bất thường chức năng gan

-Tăng bilirubin (trực tiếp) → tiên lượng nặng-Giảm albumin máu, tăng g-Globulin, A/G<1-TQ (PT) kéo dài, INR > 1.5

-AST, ALT tăng (hoặc bình thường)

• CTM: giảm tiểu cầu, thiếu máu, giảm bạch cầu• Rối loạn điện giải: hạ natri máu

• Rối loạn đường huyết (tăng hoặc hạ đường huyết)

• Dịch báng: SAAG > 11g/L , dịch thấm (Protein < 25g/L, TB < 250)

Cận lâm sàng

Source:

Phân độ xơ gan

TQ (%)INR

Điểm

MELD Score = 3.8 [Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2 [Ln INR] + 9.6 [Lnserum creatinine (mg/dL)] + 6.4

Được áp dụng để đánh giá tình trạng chức năng gan trước khi chuẩn bịghép gan

Điểm số: 6 - 40

Phân độ xơ gan

Source:

Đánh giá xơ hóa gan

Đánh giá xơ hóa gan

Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xơ gan →

• Đây là 1 thủ thuậttương đối an toàn, tuynhiên có đau (30%) cũng như tử vong(0.01-0.3%)

• Giá thành còn caocũng như cần thời giannằm bệnh viện

Đánh giá xơ hóa gan

Sinh thiết gan

Mẫu sinh thiết gan chỉ chiếm 1/50.000 thể tích toàn bộ gan

Đánh giá xơ hóa gan

Các phương pháp không xâm lấn

Đánh giá xơ hóa gan

Giá trị các phương pháp không xâm lấn

Source: EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines 2015

HCV, chronic hepatitis C; HBV, chronic hepatitis B; NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease; AUROC, area under ROC curve; Se, sensitivity; Sp, specificity; CC, correctly classified: true positive and negative; n.a., not available *F3F4 **HCV patients.

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thông thường như siêu âm, CT, MRI

không được sử dụng để chẩn đoán xơ hóa gan

FibroScan: Là thiết bị y tế dùng định lượng mức độ xơ hóa và nhiễm mỡ

của gan theo phương thức không đau và không xâm lấn

Tạo hình xung lưc bức xạ âm (Acoustic Radiation Force Impulse,

ARFI): Chỉ cần cài đặt phần mềm vào máy siêu âm, thực hiện được kể cảbáng bụng hay béo phì

Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography, SWE)

Đánh giá xơ hóa gan

Hình ảnh học

Đo ARFI với máy Acuson S2000

MRE

Đánh giá xơ hóa gan

So sánh các phương pháp

AUC/ NAFLD

Đánh giá xơ hóa gan

Hình ảnh học

Source:

Chương 4

Điều trị

Báng bụng là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan

Mỗi năm có 5-10% bệnh nhân xơ gan còn bù xuất hiện biến chứng bángbụng

10% bệnh nhân báng bụng do xơ gan khángtrị với điều trị lợi tiểu và chếđộ ăn hạn chế muối

Bệnh nhân báng bụng kháng trị có thời gian sống trung vị là 6 tháng

Báng bụng

Source: EASL CPG decompensated cirrhosis J Hepatol 2018

Báng bụng

Điều trị nội khoa: hạn chế sodium (sodium <2 g/ngày), sử dụng đến liều

tối đa lợi tiểu quai và lợi tiểu ống xa

Đảm bảo tuân thủ với hạn chế sodium là quan trọng, trước khi kết luận

là cổ chướng kháng trị với thuốc

Nếu Natri niệu 24 giờ >78 mEq và không giảm cân = không tuân thủ vớihạn chế sodium Điều trị bị thất bại do nhập nhiều sodium không xem làcổ chướng kháng trị

Báng bụng

Source: EASL CPG decompensated cirrhosis J Hepatol 2018

Báng bụng

Độ 1Cổ chướng nhẹ chỉ có thể phát hiện nhờ siêu âm

Cổ chướng trung bình lần đầu

Lợi tiểu kháng aldosterone như spironolactone 100 mg/ngày & tăng liềumỗi 7 ngày tối đa 400 mg/ngày

Nếu không đáp ứng (cân nặng giảm ít hơn 2 kg/tuần hoặc tăng kali máu),nên thêm furosemide từng bước từ 40 mg/ngày tối đa 160 mg/ngày

Điều trị lợi tiểu, giảm cân tối đa 0.5 kg/ngày ở người không phù chân và

1 kg/ngày có phù chân

Ngừng lợi tiểu nếu natri máu <120 mmol/L, suy thận tiến triển, bệnh nãogan nặng thêm hoặc chuột rút

Báng bụng

Source: EASL CPG decompensated cirrhosis J Hepatol 2018

Cổ chướng tái phát

Sử dụng hai lợi tiểu kháng aldosterone và lợi tiểu quai cùng lúc vì tácđộng hiệp đồng của chúng trên lợi niệu trong cổ chướng do xơ gan

Liều spironolactone 100 mg, furosemide 40 mg/ngày

Tăng liều spironolactone và furosemide theo tỉ lệ Spi/Fur = 5:2 mỗi 3 đến5 ngày

Theo dõi sát điện giải và cân nặng hàng ngày

Báng bụng

Chọc tháo dịch báng lượng lớn

Là trị liệu hàng đầu cho xơ gan cổ chướng độ 3

Truyền tĩnh mạch albumin 6-8 g/L dịch báng loại bỏ để tránh rối loạn chứcnăng tuần hoàn

Albumin có thể truyền tĩnh mạch trước, trong lúc hoặc một thời gian ngắnsau chọc tháo

Sau chọc tháo, sử dụng lợi tiểu liều tối thiểu để tránh cổ chướng tái phát

Báng bụng

Source: EASL CPG decompensated cirrhosis J Hepatol 2018

Báng bụng được xem là kháng trị khi thỏa ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn

• Không đáp ứng điều trị mặc dù tuân thủ chế độ ăn lạt và sử dụng lợi

tiểu liều tối đa dung nạp được

• Tái lập dịch báng sớm sau khi điều trị mặc dù tuân thủ chế độ ăn lạt• Không thể khởi động lợi tiểu vì các biến chứng liên quan đến thuốc

Báng bụng kháng trị

Báng bụng kháng trị

Source: Arroyo, V et al Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in

cirrhosis International Ascites Club Hepatol Baltim Md 23, 164–176 (1996)

Bệnh gan tiến triển

Tăng đáp ứng thần kinh thể dịch

• Ung thư tế bào gan (HCC)• Huyết khối tĩnh mạch cửa

Tăng co mạch thận và tái hấp thu

muối nước

Báng bụng kháng trị lợi tiểu

Biến chứng

Báng bụng kháng trị

Thời gian điều trịBệnh nhân phải sử dụng lợi tiểu liều tối đa (400mg Spironolatone và 160 mg Furosemide) trong ít nhất 1 tuần và chế độ ăn hạn chế muối (< 90 mmol

Bệnh não gan: xuất hiện bệnh não gan mà không tìm thấy các

yếu tố thúc đẩy khác

Tổn thương thận: tăng creatinin 100% so với giá trị ban đầu

(baseline) và > 2mg/dl ở bệnh nhân báng bụng đáp ứng với lợi tiểu

Hạ Natri máu: giảm Natri máu > 10 mmol/l và Natri máu < 125

Tăng hoặc hạ Kali máu: Kali máu < 3mmol/l hoặc > 6 mmol/lVọp bẻ mà bệnh nhân không chịu đựng được

Tuân thủ chế độ ăn

Các biến chứng lợi

tiểu

Điều trị ban đầu

Ngưng các thuốc làm giảm huyết áp và tưới máu thận (NSAIDs, ACEi, ARB)

Cân nhắc ngưng lợi tiểu nếu Natri niệu < 30 mEqCân nhắc ngưng ức chế Bêta

Sử dụng ức chế beta trong báng bụng kháng trị thế nào?

Ức chế bêta có thể sử dụng nhưng tránh liều cao ( Propranolol tối đa80mg/ngày)

Có thể ngưng đột ngột ức chế bêta trên bệnh nhân xơ gan mà không ảnhhưởng chênh áp tĩnh mạch gan

Phương thức dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn TMTQ ở bệnh nhân báng bụng kháng trị nên chọn thắt thun tĩnh mạch thực quản

Báng bụng kháng trị

Source: Singh V, Singh A, Singh B, et al Midodrine and clonidine in patients with cirrhosis and refractory or

recurrent ascites: a randomized pilot study Am J Gastroenterol 2013; 108:560.

Chọc tháo dịch báng lượng lớn lặp lại

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) – cầu nối cửa chủtrong gan

Liver TransplantationAquaretic Drugs

Peritoneovenous ShuntsNhững biện pháp hỗ trợ

Báng bụng kháng trị

Tăng áp cửa

XHTH do vỡ dãn TMTQ

Xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạchHội chứng gan thận

Xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch

Xuất huyết cấp do vỡ giãn tĩnh mạch

2 mg mỗi 4 giờ

Giảm 1mg/4 giờ sau khi kiểm soát chảy máuCân nhắc ngừng sau 3 ngày; tránh sử dụng hơn 5 ngày

Tiêm tĩnh mạch 50 μg

Tiếp theo truyền tĩnh mạch 50 μg/giờ đến 5 ngày

Hội chứng gan thận

0.5-1 mg mỗi 4-6 giờ tăng đến 2 mg/4 giờĐiều chỉnh liều nhằm mục đích tăng áp lực động mạch trung bình 10% và/hoặc giảm creatinine ít nhất 88 μmol/L (1 mg/dL)

Tăng áp cửa

Phòng ngừa XHTH do vỡ dãn TMTQ

Propranolol40 mg320 mgĐiều chỉnh liều đến liều tối đa dung nạp được hoặc nhịp tim 50-55 lần/phút

Carvedilol6.25 mg12.5 mgIsosorbide-5-

HATT >95 mmHg

Nội soi mỗi 1 năm

Nhiễm trùng

Rối loạn miễn dịch trong XG

XG: nguy cơ cao nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, tử vong

Nhiễm trùng lúc nhập viện hoặc trong thời gian nằm viện khoảng 25% 35% bệnh nhân:

-– Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát– Nhiễm trùng tiểu

Lúc nhập viện & bất cứ khi nào trong thời gian nằm viện nếu tình trạngbệnh nhân xấu đi, để phát hiện nhiễm khuẩn cần thực hiện đầy đủ cácthử nghiệm:

– Chọc dịch báng– Cặn lắng nước tiểu– X quang phổi

– Cấy máu, dịch báng, nước tiểu

Dấu hiệu LS & CLS của nhiễm trùng trong XG bị hạn chế

Nhiễm trùng

Chẩn đoán

Carbapenem (để phủ ESBL-producing Enterobacteriaceae) + Glycopeptide (để phủ MRSA và VSE)

Nhiễm trùng tiểuKhông biến chứng: Nitrofurantoin (50 mg/6 giờ uống)

Có biến chứng (nhiễm trùng huyết hoặc sốc): Carbapenem + Glycopeptide

Viêm phổi Kháng sinh có hoạt tính kháng P aeruginosa

VPMNKNP là căn nguyên thường gặp nhất gây hội chứng gan thận

Nhiễm trùng

Dự phòng

Nhiễm trùngKháng sinh kinh nghiệm

Xuất huyết tiêu hóaNorfloxacin uống 400 mg/12 giờ

Ceftriaxone tiêm mạch 1 g/ngày trong xơ gan nặng (có ít nhất 2 vấn đề: báng bụng, vàng da, bệnh não gan,suy dinh dưỡng)Thời gian: 7 ngày

Báng bụng có protein thấp (<15 g/L) & xơ gan nặng

Norfloxacin uống 400 mg/ngày

• Rối loạn chức năng thận (creatinine máu ≥1.2 mg/dL, BUN ≥25 mg/dL hoặc Natri máu ≤130 mEq/L) và/hoặc

• Chức năng gan kém (điểm Child-Pugh ≥9 kèm bilirubin máu ≥3 mg/dL)

Thời gian: trong thời gian nằm việnPhòng ngừa

VPMNKNP tái phát

Norfloxacin uống 400 mg/ngày

Thời gian: đến khi ghép gan, tử vong

Theo Hội báng bụng quốc tế (ICA) 2015

Creatinine HT tăng ≥0,3 mg/dl trong 48 giờ

Tăng ≥50% so với giá trị cơ bản được biết hoặc giả định trong 7 ngày

Tổn thương thận cấp

Chẩn đoán

Tổn thương thận cấp

Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương thận cấp

Điều trị

Source:

Hội chứng gan thận

Chẩn đoán

HC gan thậnĐịnh nghĩa

Type 1Giảm chức năng thận tiến triển nhanh [được xác định khi tăng 100% nồng độ creatinine huyết thanh đến giá trị > 2.5 mg/dL (> 221 mmol/L) trong 2 tuần]

Biểu hiện lâm sàng thường là suy thận cấp

Thời gian sống còn trung vị chỉ 2 tuần nếu không điều trị

Type 2Giảm chức năng thận tiến triển chậm hoặc ổn định không đáp ứng với tiêu chuẩn HCGT týp 1

Biểu hiện lâm sàng điển hình là báng bụng khó chữa

ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI

Điều trị hàng đầu

Ghép gan

Terlipressin kèm Albumin

Điều trị hàng thứ hai

Các thuốc co mạch khác + Albumin Noradrenaline

MidodrineTIPS

Điều trị thay thế thận

Hội chứng gan thận

Điều trị

ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI

Terlipressin truyền liên tục Terlipressin sau TIPS

Hệ thống hỗ trợ gan ngoài cơ thể

Bệnh não gan (BNG) là rối loạn chức năng não do suy gan và/hoặc

thông nối cửa chủ

Biểu hiện lâm sàng gồm những bất thường về thần kinh hoặc tâm thần

với mức độ khác nhau từ những thay đổi cận lâm sàng đến hôn mêTần suất BNG

– 10%–14% dân số chung

– 16%–21% bệnh nhân xơ gan mất bù

– 10%–50% bệnh nhân thông nối cửa-chủ trong gan– Tần số tích lũy BNG 30%–40%

Bệnh não gan

Tùy theo bệnh nền, bệnh não gan

• Type A do suy gan cấp

• Type B chủ yếu do bypass hoặc thông nối cửa-chủ

• Type C do xơ gan

Biểu hiện lâm sàng của type B và C tương tự nhau, trong khi type A cóđặc điểm riêng và nhất là có thể đi kèm với tăng áp nội sọ và có nguy cơthoát vị não

Tùy theo sự hiện diện của yếu tố thúc đẩy, bệnh não gan được phân loạicó và không có yếu tố thúc đẩy.

BNG type Chầu như có yếu tố thúc đẩy Do đó nên tích cực tìm và điều

trị yếu tố thúc đẩy

Bệnh não gan

Phân loại

Source:

Những biện pháp chung trong điều trị BNG type C

– Điều trị tích cực BNG– Dự phòng thứ phát

– Dự phòng tiên phát không cần thiết

– BNG tái phát khó chữa kèm suy gan có chỉ định ghép gan

Điều trị cụ thể BNG

– Chăm sóc những bệnh nhân có thay đổi ý thức– Tìm & điều trị nguyên nhân làm thay đổi ý thức– Nhận biết & điều trị các yếu tố thúc đẩy

– Điều trị BNG theo kinh nghiệm

Bệnh não gan

Điều trị

Nhận biết & điều trị yếu tố thúc đẩy

Lactulose là thuốc được chọn hàng đầu

25 ml mỗi 12 giờ → đi tiêu ≥ 2 lần/ngày phân mềm hoặc lỏng Tiếp theo điều chỉnh liều để duy trì đi tiêu 2 đến 3 lần mỗi ngày

Rifaximin có hiệu quả khi kèm với lactulose để phòng ngừa BNG tái phát Liều 550 mg uống 2 lần/ngày

Hiệu quả đối với bệnh não gan độ 1-3

Bệnh não gan

Điều trị

Source:

BCAAs dạng uống: trị liệu thay thế hoặc bổ sung đối với bệnh nhânkhông đáp ứng với trị liệu thông thường

LOLA tĩnh mạch: trị liệu thay thế hoặc bổ sung đối với bệnh nhân khôngđáp ứng với trị liệu thông thường

Neomycin là chọn lựa thay thế Liều 0.5-1 g/6 giờ X 5-7 ngày

Metronidazole là chọn lựa thay thế Được sử dụng điều trị ngắn hạn Dùng lâu dài độc tai, độc thận, độc tính trên thần kinh

Bệnh não gan

Điều trị

Điều chỉnh chuyển hóa nitơ rất quan trọng trong điều trị bệnh não gan

Nên chia thức ăn hoặc chất bổ sung dinh dưỡng thành nhiều bữa nhỏ vàbữa tối nhẹ, tránh nhịn đói

Liệu pháp dinh dưỡng nên bắt đầu ngay và giám sát trong khi điều trị duytrì

Tránh chế độ dinh dưỡng ít đạm

Trong những ngày đầu điều trị bệnh não gan, hạn chế protein, nhưngkhông nên kéo dài

Bệnh não gan

Chế độ ăn

Source:

Sử dụng protein thực vật hoặc từ sữa hoặc bổ sung BCAAs thích hợp đểgiảm lượng protein nhập.

Năng lượng hàng ngày 35-40 kcal/kg cân nặngProtein 1.2-1.5 g/kg/ngày

Bệnh não gan

Chế độ ăn

Xơ gan còn bù

PEG-IFN có thể điều trị cho xơ gan còn bù tốt

Đơn trị liệu với Tenofovir hoặc Entecavir được ưa chọn vì hiệu lực cao &nguy cơ kháng thuốc rất thấp

Theo dõi sát nồng độ HBV DNA mỗi 3 tháng ít nhất trong năm đầu tiên vàcho đến khi không phát hiện

Cần điều trị lâu dài, theo dõi kháng thuốc, bùng phát

Điều trị nguyên nhân

Source: