báo cáo ca lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp sau phản ứng phản vệ hội chứng kounis

Phòng Cấp Cứu – TT MedicHội chẩn tim mạchBáo động Code Blue liên việnBệnh Viện Nguyễn TrãiAdrenalin 0,1% 04 ống pha với 500 ml Natri Clorid 0,9% Truyền tĩnh mạch X giọt/ph... Phòng Cấp c

Báo cáo ca lâm sàng :

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP SAU PHẢN ỨNG PHẢN VỆ

BS.CK2.Lê Thanh Tùng

Phòng Cấp cứu- Trung tâm Medic Hòa Hảo

Ngày 04/05/2024

Bệnh án

Họ và tên: Nguyễn Xuân B Nam 68 tuổi

Nghề nghiệp: Hưu trí Quân đội

Địa chỉ: Chư sê Gia LaiID: 75524

Ngày khám: 10/10/2023

Lý do nhập viện:Ngứa, khó thở sau tiêm thuốc cản quang Ultravist

Phòng CT - TT Medic

Sáng nay BN đến khám tại PK Tổng quát – TT Medic với chẩn đóan sơbộ Trào ngược dạ dày thực quản Sau khi có kết quả siêu âm bụng Phìnhđộng mạch chủ bụng, BN được chỉ định chụp CT Động mạch chủ bụng có

tiêm thuốc cản quang

Sau khi tiêmUltravist10 phút BN than ngứa, khó thở, đau ngực, đượcphòng CT xử trí ngay tại chổ :

8:00: Adrenalin 0,1% ½ ống tiêm bắp

Solu Medrol 40mg 01 ống tiêm tĩnh mạch

Báo động Code Blue & chuyển xuống Cấp cứu

Phổi: nhịp thở nhanh nông, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ

: Phản ứng phản vệ độ III nghi do thuốc cản quang UltravistAdrenalin 0,1% ½ ống tiêm bắp (lần 2)

Natri Clorid 0,9% 500ml 01 chai truyền tĩnh mạch C giọt/phDimedrol 10mg 01 ống tiêm bắp

Thở Oxy 6 l/ph

Đo ECG

Phòng Cấp Cứu – TT Medic

Hội chẩn tim mạch

Báo động Code Blue liên việnBệnh Viện Nguyễn Trãi

Adrenalin 0,1% 04 ống pha với 500 ml Natri Clorid 0,9% Truyền tĩnh mạch X giọt/ph

ECG trước khi xảy ra phản ứng phản vệ

5:38:

Ghi nhận ST đẳng điện

Phòng Cấp cứu- TT Medic

ECG khi xảy ra Phản ứng Phản vệ

ECG:

ST chênh lên/DII, DIII, aVF

ST chênh xuống / DI,aVL và V1-V3 (soi gương)

STEMI vùng thành dưới

ST chênh lên/ DIII > DII :

Dấu gián tiếp của MI thất phải: Đo V3R,V4R ( 50% MI thành dưới có kèm MI thất phải-Thành dưới được máu nuôi 85% từ ĐMV (P) và 15% nhánh mũ của ĐMV (T) )

ST chênh xuống/ V1,V2,V3:

Dấu gián tiếp Nhồi máu thành sau : ĐoV7, V8, V9

Phòng Cấp cứu- TT Medic

ECG khi xảy ra Phản ứng Phản vệ

ECG:

ST chênh lên/DII, DIII, aVF

ST chênh xuống / DI,aVL và V1-V3 (soi gương)

STEMI vùng thành dưới chưa loạitrừ Nhồi máu cơ tim thất phải kèm theo

Đo ECG: V3R, V4R

Kết quả CLS

Kết quả CT Động mạch Chủ bụng

Phình ĐMC bụng đoạn dưới thận, chậu trong, đùi 2 bên – hẹp góc ĐM chậu 80-90%

Xe Cấp Cứu – TT Medic

8:13: HA: 83/59 M:76 NT: 24 SpO2: 98%Chẩn đoán: Phản ứng phản vệ độ III nghi do dị ứng Ultravist- Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng thành dưới + thất phải và sau thực/ Đái tháo đường type 2- Phình động mạch chủ bụng

Chuyển viện, Ê kíp vận chuyển: BS Tùng- ĐD Tâm, ĐD Đang, ĐD Ngân

8:18: Trên xe Cấp Cứu:

HA: 140/80 mmHg M: 72 l/ph

NT: 24 l/ph SpO2:97% Bn than nặng ngực

Ngưng truyền Adrenalin

Thở Oxy 6 l/ph

Natri Clorid 0,9% 500ml 01 chai truyền tỉnh mạch L giọt/ph

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

ECG (2) : ST bớt chênh

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

9:40: HA: 130/80 M:85 SpO2: 100% GS: 294 mg%Còn đau âm ỉ sau xương ức có thuyên giảm

ECG: ST bớt chênh lên so với lần 1Troponin T hs: 0.013 ( < 0.014)

Chờ ý kiến gia đình về can thiệpThở Oxy 2l/ph

Adrenalin 0,1% + NatriClorid tiếp tụctruyền X giọt/phNatriClorid 0,9% 500ml 01 chai truyền

tĩnh mạch XX giọt/phút

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

Phòng Cấp Cứu Bệnh Viện Nguyễn Trãi

10:25: Nhanh thất

10:45: HA: 100/70 mmHg M:125 SpO2:98%

Phòng Tim mạch can thiệpBệnh Viện Nguyễn Trãi

Kết quả chụp mạch vành: LAD: Hẹp 60% đoạn DII LCx: Hẹp 90% đoạn DII RCA: Tắc hoàn toàn từ DII

Can thiệp mạch vành cấp cứu nhánh RCA

RCA: Tắc hoàn toàn từ DII

Nong nhánh RCA

Guidewire

Nhánh RCA sau can thiệp

Phòng Cấp Cứu Tim Mạch BV Nguyễn Trãi

Dobutamin Cordarone

KaliClorid Magne Sulphate Heparin Lovenox

NatriBicarbonateThở máy

7:00 ngày 11/10/2023:Ngưng thở máy

8: 00 ngày 12/10/2023

Ngưng Dobutamin

Chẩn đoán: STEMI thành dưới đã can thiệp – Viêm phổi cộng đồng- Đái tháo đường type 2- Trào ngược dạ dày thực quản

Thay đổi men tim sau can thiệp cấp cứu

14:39 ngày 10/10/2023: Troponin T hs: 0.04 ( < 0.014 ng/ml)19:19 ngày 10/10/2023: Troponin T hs: 5.17

14:04 ngày 11/10/2023: Troponin T hs: 3.2511:34 ngày 13/10/2023: Troponin T hs: 2.15

Can thiệp mạch vànhChương Trình

Can thiệp mạch vành lần 2: Đặt stein phủ thuốc tại LAD II và LCx

Can thiệp Động mạch ChậuChương Trình

Xuất viện

Phản ứng phản vệ do thuốc cản quang

Tạp chí y dược lâm sàng 108 Tập 16 - Số đặc biệt 11/2021:

Hội nghị khoa học Dược bệnh viện năm 2021:

- Phân tích dữ liệu báo cáo ADR Quốc gia (2015 – 2019)+ 468/1305 (35,9%) trường hợp phản vệ / báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang chứa iod

+ 88,2% Phản ứng sau tiêm từ vài phút đến 1 giờ

+ Biểu hiện thường gặp là các rối loạn tim mạch, hô hấp, da/niêm mạc và tiêu hóa với :

• > 70% tim mạch và hô hấp.• 51,5% từ độ III trở lên

• 1,9% ca tử vong

Chú trọng Phản ứng phản vệ khi dùng thuốc cản quang và theo dõi sau tiêm thuốc 1 giờ

Biểu hiện lâm sàng

Phản ứng phản vệ do thuốc cản quang

Hệ Tuần hoàn (75%): HA tụt, mạch nhanh, châm, loạn nhịp

Hô hấp (70,7%): Ho khan, khó thở, khò khè, khan giọng, thở rít, co thắt phế quản

Da, niêm (43,4%): Ban đỏ, mề đay, phù mạch, ngứa, đỏ mắt

Tiêu hóa (36,1%): Đau bụng, nôn ói, tiêu chảy

Biểu hiện khác (47,2%): Rét run*, sốt cao, vã mồ hôi, , đauđầu, chóng mặt, co cứng cơ

( * Dấu hiệu thường gặp tại TT Medic)

Hội chứng KounisĐịnh nghĩa

- Hội chứng mạch vành cấp tính kết hợp với sự hoạt hóacủa tế bào mast do phản ứng phản vệ được mô tả như Nhồi máu cơ tim do dị ứngbởi Kounis và Zavras vào năm 1991

- Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Kounis liên quan đến giải phóng các cytokines thông qua việc hoạt hóa các tế bào mast, dẫn đến co thắt mạch vành hoặc làm không ổn định hay vỡ ra của các mảng xơ vữa của mạch vành.

Hội chứng KounisPhân loại

- Type 1: Biểu hiện dị ứng cấp tính do co thắt động mạch

vành đơn thuần không tăng men tim hoặc co thắt động mạchvành kéo dài dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp tính kèm tăng mentim mà có động mạch vành bình thường và không có yếu tốnguy cơ bệnh mạch vành.

- Type 2:.Bệnh xơ vữa động mạch đã tồn tại từ trước

Dị ứng cấp tính có thể gây raco thắt động mạchvành, hoặc xói mòn mảng xơ vữa,vỡ mảng xơ vữagây nhồimáu cơ tim cấp tính.

Hội chứng Kounis

-Thiếu máu/dị ứng xảy ra thứ phát do quá trình phóng thích các chất trung gian gây viêm bao gồm: Histamine, Tryptase, Chymase, hệ hoạt hoá tiểu cầu, cytokin và

prostaglandins, sự tổng hợp leukotriene, những yếu tố này dẫn đến sự co thắt mạch vành

Ca lâm sàng thuộc type II ?

+ Bệnh nền: Xơ vữa động mạch/ CT bụng+ ECG trước chụp CT bình thường

+ Cơn đau thắt ngực và biến đội điện tim điển hình xảyra khi phản ứng phản vệ

đúng Thông tư 51/2017/TT-BYT đã cứu sống Bệnh nhân

3 Việc theo dõi thường quy ECG tại phòng Cấp cứu khi vừa xử trí phản ứng phản vệ đã giúp phát hiện sớm Hội

chứng mạch vành cấp tính, thứ phát sau phản ứng dị ứng

1 Ê kíp Phòng CT & Phòng Cấp cứu đã phốihợp vận hành quy trình báo động Code Blue2 Ths BS Đinh Phi Sơn PK Tim mạch

3 Khoa Cấp cứu và Tim mạch can thiệp BV Nguyễn Trãi

Xin chân thành cảm ơn

Tài liệu tham khảo

1 Tạp chí y dược lâm sàng 108 số 16- số đặc biệt tháng 11/2021

2 Thông tư 51/2017/TT-BYT Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí phản ứng phản vệ3 Kounis NG, Zavras GM Histamine-induced coronary artery spasm: the concept

of allergic angina Br J Clin Pract 1991;45(2):121–128.

4 Kounis NG Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction):a natural paradigm? Int J Cardiol 2006;110(1):7–14.

5 Kounis NG Coronary hypersensitivity disorder: the Kounis syndrome ClinTher2013;35:563.

6 Kumar A, Qureshi A Possible link between apical ballooning syndrome duringanaphylaxis and inappropriate administration of epinephrine-1 Mayo Clin Proc 85,397–398 (2010).

Xin chân thành cảm ơn Quý vị đã lắng nghe !