bài giảng viêm loét dạ dày tá tràng

Yếu tố ngoại sinh NSAIDs, rượu Acid và PepsinYếu tố nội sinh acid mật, lysolecithinBảo vệ hàng 1: hàng rào niêm mạc/bicarbonateBảo vệ hàng 2: cơ chế tế bào biểu mô; hàng rào kết nối của

Trang 1

VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

THS.BS Võ Thanh Phong

1

Trang 3

Chương 1

Đại cương

3

Trang 4

Viêm dạ dày cấp: hiếm gặp, tình trạng thấm nhập bạch cầu đa nhân

trung tính.

Viêm dạ dày cấp nhiễm khuẩn: là tình trạng nhiễm trùng niêm mạc và

lớp dưới niêm Tác nhân: vi khuẩn kỵ khí, gram (-), các cầu khuẩn gram (+), nấm

Viêm dạ dày mạn tính: tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc dạ dày,

nguyên nhân thường gặp do Hp

Loét tiêu hóa: là tình trạng mất cục bộ niêm mạc đường tiêu hóa, độ sâu có thể đến lớp cơ niêm mạc Chia thành loét dạ dày và loét tá tràng

Khái niệm

Source:

Trang 5

Cấu trúc dạ dày bình thường

Source:

Trang 6

Cấu trúc dạ dày bình thường

Source:

Trang 8

Chương 2

Nguyên nhân bệnh sinh

8

Trang 9

Cân bằng nội môi tại dạ dày

Chất nhầy

Tưới máu niêm mạc

Acid dạ dày (HCl)Pepsin

Yếu tố phá hủy

Yếu tố bảo vệ

Trang 10

Cơ chế trước niêm mạc

• Chất nhầy

• Bicarbonate (HCO3-)

Cơ chế tại niêm mạc

• Màng tế bào không cho acid loãng đi qua chỗ nối chặt• Bơm ion ở màng đáy bên: Na+/H+, Na+/HCO3-

• Quá trình phục hồi nhanh• Tái tạo

Cơ chế hậu niêm mạc: Dòng máu nuôi niêm mạc có nhiệm vụ

• Cung cấp năng lượng và chất cần thiết• Mang H+ ra khỏi vùng tổn thương

Cơ chế bảo vệ

Source:

Trang 11

Yếu tố ngoại sinh

NSAIDs, rượu Acid và Pepsin

Yếu tố nội sinh acid mật, lysolecithin

Bảo vệ hàng 1: hàng rào niêm mạc/bicarbonate

Bảo vệ hàng 2: cơ chế tế bào biểu mô; hàng rào kết nối của màng bào

tương ở đỉnh tế bào; cơ chế bảo vệ nội tế bào; thải trừ acid

Bảo vệ hàng 3: dòng máu nuôi niêm mạc; loại trừ H+ và cung cấp

năng lượng

Tổn thương tế bào biểu mô

Sửa chữa hàng 1: Phục hồi tổn thươngSửa chữa hàng 2: Tăng sinh tế bào

Hình thành vết thương

Sửa chữa hàng 3: sự lành vết thương và hình thành mô hạt; tăng sinh

mạch máu, tái cấu trúc màng đáy

LOÉT

Trang 13

Nguyên nhân thường gặp

Trang 14

Nguyên nhânhiếm gặp

• Tăng tiết acid

Utiết gastrin

Tăng số lượng tế bào mast, Basophiles

Tăng sản / tăng chức năng tế bào G ở hang vị

• Nhiễm trùng khác: Herpes simplex, CMV• Thiếu máu nuôi

Trang 16

Nguyên nhân

Helicobacter pylori

Trang 17

Hơn nửa dân số thế giới đã nhiễm H.p, chủ yếu ở các nước đang phát

Tần suất 50-90% ở người > 20t Hầu hết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi 2-8

Việt Nam: tỷ lệ nhiễm H.p ở người lớn > 70%

Ở các nước phát triển, tuổi bị nhiễm thường > 50t, chiếm > 50% dân số,tăng 10%/ năm

Nguyên nhân

Helicobacter pylori

Source:

Trang 18

Nguyên nhân

Source:

Trang 19

Đường lây nhiễm

• Đường ăn uống (phân-miệng)

• Đường trực tiếp (miệng-miệng) qua nước bọt• Nghề nghiệp (BS Nội soi)

Nguyên nhân

Source:

Trang 20

90% viêm dạ dày do H.p

50% khó tiêu không do loét

90% adenocarcinoma DD có liên quan H.p Nguy cơ K dạ dày cao gấp 2– 6 lần khi có nhiễm H.p ở dạ dày

U MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue): một loại lymphoma TB Bở DD xảy ra khi có nhiễm H.p Gần 75% U MALT có thể điều trị khỏi bằng

Nguyên nhân

Source:

Trang 21

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD):

• BN GERD bị nhiễm H.p có triệu chứng ợ nóng nhẹ hơn

• Nhiễm H.p gây viêm teo niêm mạc DD → giảm tiết acid, ít gây tổnthương thực quản

• Không bắt buộc phải tiệt trừ ngay H.p ở BN GERD bị ợ nóng nhiều

Banxuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP):

• Một số chủng H.p có biểu hiện KN Lewis

• KN này bám trên tiểu cầu → dễ bị phá hủy bởi KT kháng Lewis

Nguyên nhân

Source:

Trang 22

Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân

• Thiếu máu không đáp ứng với điều trị bổ sung sắt

• Cơ chế: viêm teo niêm mạc DD gây vô toan, giảm hấp thu sắt; mất

Trang 23

Nguyên nhân

23

Trang 24

Nguyên nhân

24

Trang 26

Chương 3

Lâm sàng

26

Trang 27

Vị trí

• Thường ở vùng thượng vị

• Đôi khi đau ở hạ sườn T, hạ sườn P, ngực dưới

Cường độ

• Có thể nhẹ, âm ỉ, chịu đựng được

• Có trường hợp đau dữ dội không chịu nổi

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng

Source:

Trang 29

Giải phẫu học

Source: Bickley, L., & Szilagyi, P G (2016) Bates' guide to physical examination and history-taking Lippincott Williams &

Wilkins.

Trang 30

Giải phẫu học

Source: Bickley, L., & Szilagyi, P G (2016) Bates' guide to physical examination and history-taking Lippincott Williams &

Wilkins.

Trang 31

Đau quy chiếu

Source:Pasricha, Pankaj J (2016), "Approach to the patient with abdominal pain", in Podolsky, Daniel K., et al., Editors,

Yamada's Textbook of Gastroenterology, John Wiley & Sons, pp 695-722.

Trang 32

• Phình bóc tách ĐMC• Nhồi máu mạc treo• Viêm túi mật

• Sỏi túi mật

• Viêm đường mật

• Viêm thực quản• Viêm dạ dày• Loét tiêu hoá

• Viêm tuỵ

Khác Thoát vị, HZV, Đau cơ, Tắc ruột, VPM, IBD,…

Trang 33

Cáctriệu chứng khác

• Đầy bụng• Ợ chua• Ói

Triệu chứng của biến chứng

• XHTH: Ói ra máu / đi cầu ra máu

• Thủng tạng rỗng: Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị lan ra khắpbụng

• Hẹp môn vị: ăn chậm tiêu, nôn đồ ăn cũ, sụt cân

Triệu chứng cơ năng

Source:

Trang 34

Bị triệu chứng tương tự tái đi tái lại nhiều lần.

Đã có lần được xác định chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng qua thăm

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

Tiền sử

Source:

Trang 35

Loét DD-TTchưa biến chứng

Trang 36

Biến chứng

Source:

Trang 37

Nội soi tiêu hóa trênQuangvị

Siêu âmbụngCTbụng

Cận lâm sàng

Source:

Trang 38

38

Trang 39

Nênđề nghị NS dạ dày / quang vị ở đối tượng nào?

• XHTH• Sụt cân• Thiếu máu• Ói thức ăn cũ

• Mới khởi phát ở tuổi > 35

• Không đáp ứng với điều trị thử (2-4 tuần)• Tái phát sau khi ổn định với điều trị thử

Nội soi tiêu hóa trên

Source:

Trang 40

Nênnội soi hay quang vị?

Nội soi tiêu hóa trên

Source:

Trang 41

Chỉ định chính

• Loét dạ dày-tá tràng• Viêm teo dạ dày

• Sau phẫu thuật cắt dạ dày (giai đọan sớm)• U MALT

• Tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày

Trang 42

• BN sử dụng aspirin liều thấp dài hạn và tiền sử có XHTH → tiệt trừ H.p

Chỉ định tìm diệt H.pylori

Source:

Trang 44

-Cận lâm sàng

Các xét nghiệm tìm Helicobacter pylori

Source:

Trang 45

Các xét nghiệm tìm Helicobacter pylori

Source:

Trang 46

Chương 4

Điều trị

46

Trang 47

Điều trị nội khoa là căn bản

Điều trị ngoại khoa chỉ cần thiết khi:

• Loét có biến chứng cần can thiệp phẫu thuật

Hẹp môn vị

Thủng ổ loét DD – TT

XHTH không đáp ứng với điều trị bằng thuốc)

• Không đáp ứng điều trị nội khoa

Nguyên tắc điều trị

Source:

Trang 48

1.Cải thiện triệu chứng2.Làm lành ổ loét

3.Ngừa tái phát

Mục tiêu điều trị

Source:

Trang 49

1.Loétdạ dày / hay loét tá tràng?2.Nguyên nhân sinh loét là gì?

3.BN cóyếu tố nguy cơ dễ sinh loét không?

Vấn đề cần giải quyết

Source:

Trang 50

1.Loétdạ dày / hay loét tá tràng?

Loét dạ dàyCần tầm soát loại K dạ dày

Cần NS kiểm tra để đánh giá lành loét

Loét tá tràngKhông cần NS kiểm tra trừ trường hợp loét XH

Trang 51

2.Nguyên nhân sinh loét là gì?

Nguyên nhân loétGiải quyết

BN có dùng NSAIDsXem lại chỉ định sử dụng NSAIDs

Xem xét có ngưng NSAIDs được không?

H.pylori (+) Điều trị tiệt trừ Hp

Trang 52

3.BN cóyếu tố nguy cơ dễ sinh loét không?

YTNC sinh loétGiải quyết

Có dùng NSAIDs/AspirinXem lại chỉ định sử dụng

Xem xét có thể ngưng/thay thế thuốc khác?

Trang 53

Chế độ ăn

• Tránh thức ăn chua, cay (gây đau)

• Uống sữa, ăn thức ăn mềm: không tốt hơn ăn bình thường• Thức ăn trung hòa dịch vị 30-60 phút

• Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày• Bữa ăn tối không muộn & no quá

Thuốc lá: khuyên BN ngưng hút

Trang 55

Source: Kuna, L., Jakab, J., Smolic, R., Raguz-Lucic, N., Vcev, A., & Smolic, M (2019) Peptic ulcer disease: a brief review

of conventional therapy and herbal treatment options Journal of clinical medicine, 8(2), 179.

Trang 56

• Aluminum hydroxide – Al(OH)3

• Aluminum phosphate (Phosphalugel)• Magnesium hydroxide

Điều trị thuốc

Trung hòa acid dịch vị (antacid)

Source:

Trang 57

Tác dụng

• Trung hòa a-xít dạ dày

• Tăng trương lực cơ vòng thực quản dưới

• Ion Al ức chế sự co cơ trơn → ức chế làm trống dạ dày

Tác dụng phụ

• Antacid Mg gây tiêu chảy

• Antacid Al gây táo bón, loãng xương, tăng phosphate máu

Trung hòa acid dịch vị (antacid)

Source:

Trang 58

• 1960: Cimetidine 800-1200 mg/ ngày• 1981: Ranitidine 150-300 mg/ ngày• 1981: Famotidine 20-40 mg/ ngày• 1987: Nizatidine 150-300 mg/ ngày

Source:

Trang 59

• Giảm tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp• Nữ hóa vú, bất lực, giảm khoái cảm

Source:

Trang 60

Lưu ý:

(bữa ăn nên có đạm để kích thích sự bài tiết của tế bào thành)

thuốc trước bữa ăn sáng không thích hợp

Trang 61

61

Trang 62

Ức chế giai đoạn cuối sản xuất acidỨc chế không hồi phục bơm proton

Hấp thu nhanh, đạt nồng độ cao nhất /máu sau uống 1-3 giờChuyển hóa chủ yếu ở gan, thời gian bán hủy 60-90 phútTác động ức chế a-xít kéo dài >24 giờ

Tác động tăng khi dùng liều lặp lại

Source:

Trang 63

Bệnh nhân đã biết loãng xương vẫn có thể tiếp tục điều trị PPI Nguy cơ

định điều trị PPI lâu dài trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác của

Điều trị PPI là một yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng do C difficile, do đó

Điều trị ngắn hạn PPI có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi cộng đồng

Source:

Trang 64

Cơ chế tác động: bảo vệ ổ loét không bị tác động của pepsin, acid, mật;

kích thích sản xuất prostaglandin E2

Thời gian thuốc gắn kết ổ loét 6 giờ

Liều cấp: 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói Liều duy trì: 1g x 2 lần/ngàyTác dụng phụ: táo bón

Không dùng trong suy thận Không phối hợp với antacid nhôm

Source:

Trang 65

Cơ chế tác động: Là prostaglandin E1 tổng hợp; ức chế sự tiết a-xít dạ

dày; tăng tiết nhầy & bicarbonate; tăng kích thích mô hạt

Liều cấp: 100 – 200 μg X 4 lần/ngày lúc ăn

Tác dụng phụ: đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, gây quái thai trong 3

tháng đầu thai kì, tăng co thắt cơ tử cung

Không dùng: dị ứng prostaglandin, có thai

Source:

Trang 66

Thuốc chống co thắt

• Atropin

• Spasmaverin, Nospa• Buscopan

Thuốc an thần

• Chống trần cảm 3 vòng• Diazepam

Trang 67

Dùng thuốc ức chế toan mạnh qua cơ chế → thường chọn PPI

Kháng sinh: ít nhất 2 loại trở lên

• Chọn KS ít bị phá hủy trong acid/dạ dày• Có tác dụng hiệp đồng

• Lưu lại trong dạ dày càng lâu càng tốt• Có khả năng kháng thuốc thấp

Tiệt trừ Hp

Source:

Trang 68

Phác đồ chọn hàng đầu

• Phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc

• PPI, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole

Khi phác đồ hàng đầu thất bại

• Phác đồ cứu hộ tránh kháng sinh trước đó đã sử dụng

• Nếu đã điều trị hàng đầu có clarithromycin → phác đồ bốn thuốc cóbismuth hoặc phác đồ cứu hộ levofloxacin

• Nếu đã điều trị hàng đầu bốn thuốc có bismuth → phác đồ cứu hộ cóclarithromycin hoặc levofloxacin

Tiệt trừ Hp

Source:

Trang 69

Tiệt trừ Hp

PAMC (4 thuốc không bismuth

PPI 2 lần/ngày

Amoxicillin 1000mg 2 lần/ngàyMetronidazole 500mg 2 lần/ngàyClarithromycin 500mg 2 lần/ngày

14 ngày

PBMT (4 thuốc có bismuth)

PPI 2 lần/ngàyBismuth 4 lần/ngày

Amoxicillin 1000mg 2 lần/ngàyMetronidazole 500mg 3 lần/ngày

PPI 2 lần/ngày

Amoxicillin 1000mg 2 lần/ngàyLevofloxacin 500mg 1 lần/ngày

14 ngày

Trang 70

Tiệt trừ Hp

HDDT (2 thuốc liều cao)Rabeprazole 20mg 4 lần/ngàyAmoxicillin 750 mg 4 lần/ngày

14 ngày

PAR (phác đồ có rifabutin)

PPI 2 lần/ngày

Amoxicillin 1000mg 2 lần/ngàyRifabutin 150mg 2 lần/ngày

10 ngày

Trang 71

71

Trang 73

Thời gian dùng kháng sinh tiệt trừ H.pylori: 10 ngày – 14 ngàyThời gian điều trị thuốc ức chế acid

• Loét dạ dày: 12 tuần• Loét tá tràng: 8 tuần

Tiệt trừ Hp

Source:

Trang 74

Clarithromycin: Đắng miệng là tác dụng phụ thường gặp Tỷ lệ kháng

thuốc đang tăng cao

Metronidazole: Tác dụng phụ trên tiêu hoá, hội chứng cai rượuTetracycline: Không dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai

Bismuth: Bị cấm lưu hành ở một số quốc gia, làm cho phân có màu xám

Trang 75

Test có thể chỉ định: Test urease nhanh (CLO test), test hơi thởYêu cầu

• Ngừng kháng sinh: 4 tuần• Ngừng PPI: 2 tuần

Kiểm tra tiệt trừ Hp

Source:

Trang 76

Sự tuân thủ của bệnh nhân chưa tốtSử dụng kháng sinh không phù hợpỨc chế toan chưa tốt

Thất bại tiệt trừ Hp?

Source:

Trang 77

Sự tuân thủ của bệnh nhân chưa tốt

• Ý thức tuân thủ của bệnh nhân kém, ngưng thuốc khi giảm triệu chứng• Phác đồ nhiều loại thuốc → sợ uống thuốc

• Nhiều tác dụng phụ → dễ bỏ thuốc

• Cách sử dụng thuốc phức tạp, không tiện dụng → dễ quên

• Không được hướng dẫn về cách sử dụng và các thông tin liên quan• Chi phí điều trị cao, không được bảo hiểm y tế

Source:

Trang 78

Sử dụng kháng sinh chưa phù hợp

• Khó khăn trong việc chọn lựa kháng sinh• Sử dụng kháng sinh không đúng cách:

đơn trị liệu

chất lượng kém

hàm lượng, liều lượng không đủ

không đúng dược lý và cơ chế tác dụng

• Tình hình kháng thuốc gia tăng do lạm dụng kháng sinh, đề khángchéo

Source:

Trang 79

Ức chế toan không tốt

• Sử dụng PPI không đúng cách

• Ảnh hưởng trên tác dụng của kháng sinh• Ảnh hưởng do tính đa hình gen CYP2C19

Source:

Trang 80

Cân nhắc ngưng hoặc giảm liều NSAIDs đang dùngNếu không thể ngưng NSAIDs, nên kết hợp PPI

Tìm và diệt Hp trên bệnh nhân cần điều trị NSAIDs lâu dài

Trang 81

ACG 2009 chia thành 3 mức nguy cơ:

Điều trị

Do NSAIDs

Source:Lanza, Frank L., Chan, Francis K L., and Quigley, Eamonn M M (2009), "Guidelines for Prevention of

NSAID-Related Ulcer Complications", The American Journal Of Gastroenterology 104, p 728.

Mức nguy cơYếu tố nguy cơ

Nguy cơ cao Có tiểu sử loét có biến chứng, đặc biệt trong thời gian gần đâyCó >2 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ trung bình(1-2 yếu tố nguy cơ)

Tuổi trên 65

Sử dụng NSAIDs liều cao

Tiền sử loét không có biến chứng

Đồng sử dụng aspirin (kể cả liều thấp) với corticosteroid hoặc kháng đông

Nguy cơ thấp Không có yếu tố nguy cơ nào

Trang 82

Điều trị

Do NSAIDs

Source:Lanza, Frank L., Chan, Francis K L., and Quigley, Eamonn M M (2009), "Guidelines for Prevention of

NSAID-Related Ulcer Complications", The American Journal Of Gastroenterology 104, p 728.

Nguy cơ tiêu hóa

Nguy cơ tim mạch thấp

NSAIDs đơn độc (sử dụng NSAIDs ít gây loét nhất ở liều thấp nhất có hiệu quả)

NSAIDs+PPI/misoprostolĐiều trị thay thế nếu có thể hoặc ức chế COX-2 +

Nguy cơ tim mạch cao

Naproxen+ PPI/misoprostol

Chống chỉ định

NSAIDs hoặc ức chế COX-2 Sử dụng điều trị thay thế.

Nguy cơ tim mạch cao được xác định là khi cần phải dùng aspirin liều thấp để ngăn ngừa biến cố tim mạch.

Tất cả các bệnh nhân có tiền sử loét nếu cầu phải điều trị NSAIDs thì nên được kiểm tra H pylori và nếu dương tính thì cần tiệt trừ trước khi điều trị NSAIDs

Trang 83

Trục não – ruột

Source:Pasricha, Pankaj J (2016), "Approach to the patient with abdominal pain", in Podolsky, Daniel K., et al., Editors,

Yamada's Textbook of Gastroenterology, John Wiley & Sons, pp 695-722.

Trang 84

VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNGYHCT

THS.BS Võ Thanh Phong

84

Trang 86

Chương 1

Đại cương

86

Trang 87

Vị quản thống

- Đau vùng dưới mũi kiếm xương ức và giữa 2 cung sườn

ẩm thực, tình chí hoặc do chức năng tạng phủ suy kém

Khái niệm

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Đầu thống", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr 491-504.

Peilin, Sun (2010), "Aetiology and pathology of pain", The Treatment of Pain with Chinese Herbs and Acupuncture,

Elsevier Health Sciences, pp 10-31.

Trang 88

Vị quản thốngChân tâm thốngPhúc thống

Hiếp thống

Các chứng liên quan vùng vị quản

Source: Peilin, Sun (2010), "Aetiology and pathology of pain", The Treatment of Pain with Chinese Herbs and Acupuncture,

Trang 89

Giải phẫu theo YHCT

Trang 90

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

90

Trang 91

Trang 92

Lục dâm xâm tậpLưu phục kinh mạch Khí huyết bất sướng

Can khí phạm vịThất tình nội thương

Thực trệ nội đình

Vị thất dưỡng