bài giảng tăng huyết áp hypertension

• Huyễn là hoa mắt, vựng là chóng mặt, hai triệu chứng này thường xuấthiện cùng nhau nên gọi là huyễn vựng.YHHĐ: tăng huyết áp, hạ huyết áp, hội chứng thiếu máu, xơ vữa độngmạch não, suy

Trang 1

TĂNG HUYẾT ÁPHypertension

ThS.BS Võ Thanh Phong

1

Trang 2

Nội dung

1 Đại cương2 Chẩn đoán

3 Điều trị THA mới chẩn đoán

4 Phòng ngừa nguy cơ tim mạch5 Kết luận

2

Trang 3

Chương 1

Đại cương

3

Trang 4

Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam (VSH/VNHA) 2022

- HA bìnhthường khi cả HATT < 130 mmHg và HATTr < 85mmHg

trương (HATTr) tương ứng lớn hơn hoặc bằng 140 hoặc 90 mmHg

- HA bìnhthường - cao hoặc tiền THA: HATT lớn hơn hoặc bằng 130

nhưng dưới 140 mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 85 nhưngdưới 90 mmHg

180 và/hoặc 120 mmHg

Định nghĩa

Trang 5

Source: https://www.paho.org/hipertension/

Dịch tễ học

Cứ mỗi 3 người trưởng thành có 1 người bị THA

Cứ mỗi 3 người bị THA có 1 người không biết mình bị bệnh

Cứ mỗi 3 bệnh nhân THA được điều trị, chỉ có 1

người không kiểm soát HA đạt mục tiêu

Trang 6

Source: 13 Int J Hypertens 2011;174135 14 J Hypertens 2009;27:190 15 J Hypertens 2008;26:191 16 Son PT, et al J Hum Hypertens 2012;26:268 17 Neupane D, et al Medicine 2014;93:e74

Dịch tễ học

Tần suấtSố bệnh

Tỷ lệ được chẩn đoán

Tỷ lệ được

điều trịKiểm soát

Tỉ lệ kiểm soát huyết áp còn THẤP

Trang 7

Chế độ ăn

Aldosterol cao

Renin caoRenin thấp

 Kháng lực ngoại biên

 Kháng lực hệ thống

Suy yếu phản xạ baro

Co mạch

Angiostensin II

Trang 8

Chương 2

Chẩn đoán

8

Trang 9

1 Có tăng huyết áp hay không?2 THA nguyên phát/thứ phát?

3 Phân loại tăng huyết áp độ I/II/III?4 Cần chỉ định xét nghiệm gì?

5 Nguy cơ tim mạch thấp/TB/cao?

Các câu hỏi khi tiếp cận THA

9

Trang 11

Sơ đồ tiếp cận THA

Source: VNHA 2022 11

Trang 12

Đo huyết áp đúng

Trang 13

Sàng lọc THA

Trang 14

THA nguyên phát/thứ phát?

Tầm soát THA thứ phát khi

Trang 15

THA nguyên phát/thứ phát?

Tầm soát THA thứ phát khi

Trang 16

Phân loại THA là gì?

Dựa vào HA đo tại phòng khám

Trang 17

Cần chỉ định xét nghiệm gì?

Trang 18

Nguy cơ tim mạch?

Trang 19

Các yếu tố nguy cơ

Trang 20

Trang 21

Trang 22

Chương 3

Điều trị THA mới chẩn đoán

22

Trang 23

• Giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung

• Kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đống mắc

• Cá nhân hóa đích HA cần đạt: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm tuổi

Mục tiêu điều trị

23

Trang 24

Source: OPIE 2012

Biến chứng

Tiểu albumine vi thểTăng creatinineBệnh thận mạn

Đột quỵ

Sa sút trí tuệ mạch máu

Cơ chế thần kinh thể dịch

Suy tim tâm thuSuy tim trái tiến triểnTử vongPhì đại thất trái

Rối loạn chức năng tâm trương

Suy tim

TĂNG HUYẾT ÁP

Trang 25

Điều trị khi nào?

Trang 26

Ngưỡng HA cần khởi trị?

* THA không cóbệnh đồng mắc; ** ≥ 85mmHg cho bệnh nhân 18-69 tuổi có THA nguy cơ cao, Đáitháo đường, Bệnh thận mạn, Bệnh mạch vành, Đột quỵ/TIA Bệnh đồng mắc: Bệnh mạch vành(BMV);Đái tháo đường (ĐTĐ); Suy tim; Bệnh thận mạn (BTM); TIA: Thiếu máu não thoáng qua.

Trang 27

HA tối ưu cần đạt được với điều trị?

*THA +ĐTĐ týp 2 / BMV: Mục tiêu HATTr ở bệnh nhân > 65 tuổi không điều trị tái tưới máu là 70 – 79mmHg Bệnh đồng mắc: Bệnh mạch vành; Đái tháo đường; Suy tim; Bệnh thận mạn; TIA: Thiếu máunão thoáng qua.

Trang 28

PHÁC ĐỒ CẬP NHẬT VNHA 2022

THA: Tăng huyết áp; HABTC: Huyết áp bình thường cao; A: ƯCMC: ức chế men chuyển hoặc CTTA:chẹn thụ thể angiotensin II; B: chẹn beta; C: chẹn kênh canxi; D: lợi tiểu; YTNC: Yếu tố nguy cơ; HATT:Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; ĐTĐ: đái tháo đường; TB: trung bình; TTCQĐ: tổn thươngcơ quan đích; TĐLS: Thay đổi lối sống; BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa; BTM: bệnh thận mạn NMCT:nhồi máu cơ tim

Source: VNHA 2022

Trang 30

Không dùng thuốc

Trang 31

Trang 32

Trang 33

Source: Opie 2012

Các thuốc hạ áp

33Tác động trung ương

Dãn mạchỨc chế

Chẹn thụ thể AT-1

Lợi tiểuKháng aldosterone

Dãn mạch

UCMC

Trang 34

Các thuốc hạ áp chính

Trang 35

Trang 36

Trang 37

Trang 38

Trang 39

Trang 40

Trang 41

Trang 42

Tăng liều gấp đôi: tác dụng hạ áp tăng 20-30%

Phối hợp thêm thuốc khác: tác dụng hạ áp tăng 100%4 lý do nên phối hợp thuốc ngay từ đầu

1 Phối hợp thuốc giúp giảm HA mạnh hơn, nhanh hơn về đích

2 Khi BN có nguy cơ cao, các biến cố có thể xảy ra trong thời gian ngắn → hạ HA phải được thực hiện nhanh chóng

3 Trong một số NC, hiệu quả bảo vệ cơ quan đích của điều trị THA cóthể xuất hiện nhanh sau khi đạt mức HA mục tiêu

4 Việc phối hợp thuốc từ đầu làm tăng độ tuân trị

Ưu tiên kết hợp thuốc

Source: Mancia G, et al J Hypertens 2009;27:2121-2158. 42

Trang 43

Chiến lược phối hợp thuốc

*Lợi tiểu Thiazide – like được ưu tiên hơn lợi tiểu Thiazide;

**ƯCMC ưu tiên hơn CTTA ở bệnh nhân THA kèm suy tim hoặc THA sau nhồi máu cơ tim

Trang 44

Khuyến cáo trên các đối tượng đặc biệt

Người cao tuổi

Trang 45

THA + ĐTĐ type 2

Source: VNHA 2022

45

Trang 46

THA + Bệnh mạch vành

Source: VNHA 2022

46

Trang 47

THA + Suy tim/Phì đại thất trái

Source: VNHA 2022

47

Trang 48

THA + Suy tim/Phì đại thất trái

Source: VNHA 2022

48

Trang 49

THA + Bệnh thận mạn

Trang 50

THA + Bệnh thận mạn

Source: VNHA 2022

50

Trang 51

THA + Xuất huyết não

Source: VNHA 2022

51

Trang 52

THA + Nhồi máu não

Trang 53

THA + Nhồi máu não

Source: VNHA 2022

53

Trang 54

Chương 5

Kết luận

54

Trang 55

Chẩn đoán và phân loại THA khi HA phòng khám ≥140/90mmHg

Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA cho chiến lược chẩn đoánvà điều trị là rất quan trọng

Xác định mục tiêu điều trị THA là giảm bệnh suất và tử suất TM và tử vong chung

Đích HA cần đạt chung là <140/90mmHg nhưng dung nạp tốt cần đích

<130/80mmHg, xem xét ranh giới đích bảo đảm hạ HA thấp ở mức an

Trang 56

Chiến lược điều trị một viên thuốc cố định liều với kết hợp hai hoặc ba thuốc để cải thiện kiểm soát HA với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc cố định liều ngay trong đa số bệnh nhân THA

Phác đồ điều trị đơn giản hóa với ưu tiên dùng ƯCMC/CTTA + CKCa và/hoặc lợi tiểu thiazide/thiazides like cố định liều như là chiến lược cốt lõiđiều trị cho hầu hết bệnh nhân

Phát hiện sự tuân thủ kém, chú ý các rào cản và các chiến lược cải thiệnkiểm soát theo dõi HA

Kết luận

56

Trang 59

Chương 1

Định nghĩa và tổng quan

59

Trang 60

Theo YHCT các triệu chứng trong bệnh Tăng huyết áp thuộc phạm trù chứng:

• Đầu thống• Huyễn vựng

• Khi THA gây Đột quỵ có biểu hiện giống chứng Trúng phong

Định nghĩa

Source: Trần Quốc Bảo (2012), Bệnh học y học cổ truyền, NXB Quân Đội Nhân Dân

Trang 61

• Huyễn là hoa mắt, vựng là chóng mặt, hai triệu chứng này thường xuấthiện cùng nhau nên gọi là huyễn vựng.

YHHĐ: tăng huyết áp, hạ huyết áp, hội chứng thiếu máu, xơ vữa độngmạch não, suy nhược thần kinh, các bệnh não có thất điều có thể thamkhảo chứng này.

Định nghĩa

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Huyễn vựng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh

Xuất Bản Xã, tr 264-274.

Trang 62

Tiền ngất xỉu (presyncope)

Cảm giác choáng váng, cảm giác trải nghiệm trước khi mất ý thức hoặc

ngất xỉu, hoặc “chóng mặt thoáng qua”, thời gian kéo dài vài giây, ít khi

hơn 1 phút.

Mặc dù có thể cảm thấy chóng mặt, nhưng không có cảm giác người haymôi trường xung quanh đang di chuyển.

Triệu chứng này thường biến mất hoặc cải thiện khi nằm xuống.

Bệnh nhân có thể miêu tả như nhìn nhòe, “mắt tối sầm lại”, hoặc “gần nhưngất xỉu” Cơn tiền ngất xỉu hiếm khi dẫn đến té, không có cảm giác quênsau cơn và chóng mặt thật sự.

Phân biệt các thuật ngữ

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Hoàng đản", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh

Trang 63

Chóng mặt tâm lý (Psychophysiologic)

Cảm giác phân ly, cơ thể như trải qua sự hụt hẫng, lo lắng, sợ hãi Bệnhnhân sử dụng các thuật ngữ như “bập bềnh”, hay “như bơi” Các triệuchứng liên quan đến lo âu cấp tính và mãn tính.

Mất thăng bằng (Disequilibrium)

Bệnh nhân có thể sử dụng thuật ngữ như “chóng mặt”, “loạng choạng”,“bập bềnh” để mô tả cảm giác của sự mất thăng bằng chỉ xảy ra khi họđang đứng hoặc đi bộ và không liên quan đến một cảm giác bất thườngnào ở đầu.

Trang 64

Chóng mặt (vertigo)

Cảm giác bệnh nhân hay môi trường xung quanh đang di chuyển khikhông có chuyển động thực tế Bệnh nhân cảm thấy như quay cuồng, rơixuống, hoặc nghiêng Bệnh nhân có thể kèm buồn nôn, nôn, gặp khókhăn khi đi bộ hoặc đứng, mất khả năng điều chỉnh thăng bằng và té ngã.

Trang 65

Tố vấn - Chí chân yếu đại luận cho rằng: “Chư phong điêu huyễn, giới

thuộc vu can”.

Linh khu - Vệ khí lại cho rằng: “Thượng hư tắc huyễn”.

Linh khu – Khẩu vấn cho rằng do “Thượng khí bất túc, não vi chi bất

mãn, nhĩ vi chi khổ minh, đầu vi chi khổ khuynh, mục vi chi huyễn”.

Linh khu – Hải luận cho rằng do “Tủy hải bất túc, tắc não chuyển nhĩ

minh, hĩnh toan huyễn mạo, mục vô sở kiến, giải đãi an ngọa”.

Lược sử chứng trạng

Trang 66

Trương Trọng Cảnh cho rằng đàm ẩm là một trong những nguyên nhân

gây huyễn vựng, dùng Trạch tả thang và Tiểu bán hạ gia phục linh thang.

Trọng đính Nghiêm thị tế sinh phương - Huyễn vựng môn lập luận

huyễn vựng do lục dâm và thất tình nội thương gây ra.

Chu Đan Khê cổ xướng học thuyết đàm hỏa gây huyễn vựng.

Cảnh Nhạc toàn thư - Huyễn vựng chia hai nhóm nguyên nhân do lao

quyện quá độ, đói no thất thường, nôn ói tổn thương thượng, tiết tả tổnthương hạ, đại hãn vong dương, kinh sợ, suy nghĩ buồn nhiều, hoặc bị

uất ức đều có thể tổn thương dương trung chi dương Thổ huyết, tiện

huyết, băng lậu, máu cam, túng dục đều có thể tổn thương âm trung chidương

Lược sử chứng trạng

Trang 67

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

67

Trang 68

Thất tình nội thươngẨm thực bất tiết

Lao dục quá độLão mại thân suyCửu bệnh thất huyếtBệnh nhân

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Huyễn vựng", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh

Trang 69

Can dương thượng kháng

Bình thường cơ thể dương thịnh, khi can dương thượng kháng sẽ phátthành huyễn vựng.

Hoặc nguyên nhân do u uất, buồn tức lâu ngày, khí uất hóa hỏa, sẽ làmcho can âm tổn thương một cách âm thầm, phong dương thăng động,thượng nhiễu thanh khiếu phát bệnh huyễn vựng.

Hoặc do thận âm tổn thương sẽ gây ra can âm thất dưỡng dẫn đến canâm bất túc, can dương thượng kháng mà phát bệnh.

Bệnh nhân

Trang 70

Khí huyết hư suy

Bệnh lâu ngày không khỏi, hao tổn khí huyết

Hoặc do sau mất máu cơ thể suy nhược không phục hồi được

Hoặc do tỳ vị hư nhược, không kiện vận thủy cốc, sinh hóa khí huyết bấttúc

→ Khí huyết lưỡng suy, khi khí suy tắc thanh dương bất chấn, huyết hưtắc não bất sở dưỡng dẫn đến huyễn vựng.

Bệnh nhân

Trang 71

Thận tinh bất túc

Thận vi tiên thiên chi bản, là nơi tàng tinh sinh tủy.• Tiên thiên không đủ, thận âm không sung mãn• Hoặc ở người già thận hư

• Hoặc do bệnh lâu tổn thương thận• Hoặc do phòng lao quá độ

→ Thận tinh hư hao, không thể sinh tủy, mà não vi tủy chi hải, não tủy bấttúc, thượng hạ đều hư suy mà phát sinh bệnh.

Bệnh nhân

Trang 73

Bệnh cơ

HUYỄN VỰNG

Can dương thượng kháng

Tình chí uất ức

Ẩm thực bất tiếtTỳ thất kiện vậnĐàm trọc trung trở

Lao quyện quá độ

Niên mại thân suy Tỳ thất vận hóa Khí huyết lưỡng hư

Can thất sơ tiết

Thượng nhiễu thanh khiếuTrở trệ

thanh khiếu

Cửu bệnh thất huyết

Phòng sự bất tiết

Can thận đều hưThận tinh bất túc Não thất sở dưỡng

Trang 74

Bệnh tính

• Bản hư tiêu thực, hư thực thác tạp.

• Bản hư: khí huyết bất túc, Can thận âm hư• Tiêu thực: phong, hỏa, đàm, ứ.

Bệnh cơ

Trang 75

Não nằm trong hộp sọ, do tủy hội tụ mà thành, nên gọi là “tủy hải”.

Thận tàng tinh, tinh sinh tủy, do đó sự đầy đủ của não có quan hệ mậtthiết với thận tinh.

Não đồng thời cũng chịu sự nuôi dưỡng của khí huyết.

Tai, mắt, mũi thông với não, nhận sự nuôi dưỡng từ não, vì vậy mà nãocó liên quan đến chức năng nhìn, nghe, ngửi.

Bệnh cơ

Trang 76

Chương 3

Chẩn đoán phân biệt

76

Trang 77

Trúng phong

Trúng phong biểu hiện chủ yếu là đột nhiên hôn mê, mắt tối sầm, té ngã,bất tỉnh nhân sự, kèm theo miệng lưỡi méo xệch, khó nói, hoặc có thểkhông có hôn mê mà chỉ có biểu hiện miệng méo, liệt nửa người.

Trúng phong có hôn mê giống như huyễn vựng có ngất xỉu và nhiều khihuyễn vựng là triệu chứng báo trước của trúng phong.

Nhưng huyễn vựng có ngất xỉu thì bệnh nhân không có liệt nửa người,không có miệng méo, nói khó.

Trang 78

Quyết chứng

Quyết chứng cũng có biểu hiện đột ngột hôn mê, bất tỉnh nhân sự, hoặckèm theo tứ chi quyết lãnh Thường sẽ chỉ trong một thời gian ngắn sẽtỉnh lại, và không có liệt, không nói khó, miệng méo Nhưng cũng cótrường hợp nặng thì cũng có biểu hiện té ngã, vào hôn mê không tỉnh.

Huyễn vựng nặng cũng có thể có biểu hiện lảo đảo, xoay vòng muốn ngã,giống quyết chứng nhưng không có biểu hiện hôn mê.

Trang 79

Giản bệnh

Giản bệnh có biểu hiện đột nhiên té ngã, bất tỉnh, sùi bọt mép, hai mắttrợn ngược, tứ chi co giật, hoặc miệng phát ra tiếng kêu như dê kêu, rấtnhanh tỉnh lại và sau khi tỉnh người như bình thường.

Giống như huyễn vựng (có ngất xỉu) nhưng ở giản bệnh thường có triệuchứng báo trước cơn như: chóng mặt, hoa mắt, mệt lả, tức ngực Huyễnvựng không có co giật.

Trang 80

Chương 4

Biện chứng luận trị

80

Trang 81

hỏa thịnh

• Bệnh lâu ngày

• Thể trạng suy nhược• Ốm yếu, mệt mỏi, ù tai

• Thời kỳ ngoài bệnh thuộc hư• Sắc mặt trắng, thể trạng mập

mạp là khí hư, đàm nhiều