bài giảng trào ngược dạ dày thực quản gerd

Faculty of Traditional Medicine10Trào ngược sinh lý-Thoát hơi chọn lọc với TLESR-Trào ngược riêng biệt bởi TLESR-Trào ngược giớ hạn đoạn xa thực quản-Thanh thải acid nhanh chóngEGJ bình

Trang 1

Faculty of Traditional Medicine

University of Medicine and Pharmacy

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢNGERD

ThS Võ Thanh Phong

Trang 2

Trang 3

Đại cương

3

Trang 4

Định nghĩa

lượng cuộc sống,hoặctổn thương,hoặcbiến chứngdo tràongược chất chứa trong dạ dày vào thực quản, vòm họng,và/hoặc đường hô hấp

Hunt, Richard, et al (2015), "Global perspective on gastroesophageal reflux disease", World Gastroenterology Organisation.

Trang 5

Dịch tễ học

• GERD là bệnh lý toàn cầu

• Tần suất dao động 2.5% ở TQ cho đến 51.2% ở Hy Lạp

• Biến chứng viêm loét thực quản và adenocarcinoma thực quản thường gặp người da trắng, đặc biệt nếu có béo phì

• GERD không gây tử vong, nhưng biến chứng như K TQ, thủng TQ, viêm phổi hít, XHTH gây tử vong

• Tần suất tử vong hàng năm do GERD chiếm 0.20/100,000 dân, trong đó XH TQ 51,9%, VP hít 34,6%, loét TQ 9,6%, thủng TQ tự phát 3,9%

• Tại Hoa Kỳ, hàng năm 8,863,568 ca khám vì GERD, 65,634 nhập viện, và tiêu tốn 12,3 tỷ USD

Katzka, David A and Kahrilas, Peter J (2020), "Advances in the diagnosis and

management of gastroesophageal reflux disease", bmj 371.

Trang 6

Bệnh sinh

6

Trang 7

Vùng nối TQ-DD bình thường

• Hàng rào kháng trào ngược ở vùng nối TQ-DD bình thường: cơ vòng TQ dưới (LES) và cơ hoành

• Hai cấu trúc chồng lên nhau tạo thành hàng rào kháng trào ngược

• LES dạng chữ C không hoàn chỉnh, bao quanh nhau, tương tác sợi treo dạ dày

• Áp lực LES không đồng bộ, cao nhất ở nơi cơ dày nhất ở phía bờ cong lớn dạ dày, nơi các sợi treo dạ dày có mật độ lớn

• Cơ hoành phải, nơi TQ đi qua, tạo thành hàng rào phía ngoài

• Khi hít vào, cơ hoành gây tăng áp lực rõ rệt lên vùng nối TQ-DD phía bờ cong lớn dạ dày, 10-20 mmHg

Zachariah, R A., Goo, T., & Lee, R H (2020) Gastrointestinal Endoscopy Clinics, 30(2), 209-226.

Trang 8

Faculty of Traditional Medicine8

Trang 9

Cơ chế bệnh sinh

Source: Menezes, M A., & Herbella, F A (2017) Pathophysiology of gastroesophageal reflux

disease World journal of surgery, 41(7), 1666-1671.

Giảm áp lồng ngực:

Bệnh phổi mạn tính, ho mạn tính, ca sĩ

Rối loạn vận động thực quản

Suy yếu hàng rào bảo vệ:

Giảm co thắt cơ vòng thực quản dưới, thoát vị hoành

Tăng áp lực ổ bụng:

Béo phì, mang thai, chậm làm trống dạ dày

Trang 10

Trào ngược sinh lý

-Thoát hơi chọn lọc với TLESR-Trào ngược riêng biệt bởi TLESR

-Trào ngược giớ hạn đoạn xa thực quản-Thanh thải acid nhanh chóng

EGJ bình thường

-Đồng bộ LES-cơ hoành-Vòng chặt cơ hoành-Áp lực LES bình thường

Yếu tố thúc đẩy

-Béo phì-Chế độ ăn-Tuổi

-Di truyền-Mang thai-Chấn thương

Yếu tố gây kích phát & gây kéo

Giảm chức năng EGJ

-Giảm áp lực LES liên quan chế độ ăn-Tăng áp lực ổ bụng

-Tăng sự giãn & căng cơ hoành-Thoát vị hoành trượt không liên tục

Tăng trào ngược bệnh lý

-Tăng sự kiện trào ngược không có TLESR

-Tăng thể tích trào ngược/trào ngược đoạn gần

-Trào ngược dịch đi kèm TLESR

Triệu chứng trào ngược

-Ợ nóng-Nôn trớ-Đau ngực

Viêm thực quản mức độ thấp

Suy yếu nặng EGJ

-Giảm đồng bộ LES-cơ hoành-Giảm áp lực LES

-Tăng giãn cơ hoành và thoát vị-Acid từ túi acid đi qua vùng EGJ

Lower esophageal sphincter (LES); Transient LES relaxations (TLESRs);Esophagogastric junction (EGJ)

Trào ngược bệnh lý khi nằm

Rối loạn thanh thải acid

Viêm loét thực quản mức độ cao

Katzka, David A., Pandolfino, John E., and Kahrilas, Peter J (2020), Clinical Gastroenterology and Hepatology 18(4), pp 767-776.

Trang 11

H+ phá vỡ các cầu nối glycoprotein giữa các tế bào thượng bì, làm giãn khoảng cách giữa các tế bào H+ xâm nhập lớp dưới niêm mạc, kích thích thần kinh hướng tâm truyền về tuỷ sống và vỏ não

hình thành triệu chứng trào ngược

Trang 12

Tăng nhạy cảm thực

quảnTiếp xúc

chất gây hại trong dạ dày

Koop, Herbert (2018), "Medical therapy of gastroesophageal reflux disease beyond proton

pump inhibitors: where are we heading", Visceral medicine 34(2), pp 110-115.

Trang 13

Béo phì và lối sống phương Tây

• Đã chứng minh mối liên quan béo phì và GERD

• Liên quan mạnh giửa béo phì trung tâm và biến chứng K TQ của GERD, RR = 1.87 (95%CI 1.51 to 2.31)

• BP làm tăng 1,98 lần biến chứng TQ Barret, ngày cả khi BMI đã được điều chỉnh

• BP trung tâm làm tăng áp lực ổ bụng, tăng áp lực trong dạ dày làm gia tăng áp lực lên hàng rào kháng trào ngược, thúc đẩy hình thành thoát vị hoành

• BP liên quan đến ăn quá mức gây dãn dạ dày dẫn đến giãn cơ vòng TQ thoáng qua

• Ngay cả khi không có trào ngược, biều mô đoạn xa TQ ở người BP có sự tăng tính thấm, chỉ dấu xáo trộn trong hàng rào biểu mô TQ

Trang 14

Helicobacter pylori

• H pylori liên quan mạnh đến loét dạ dày, K dạ dày• H pylori là yếu tố “bảo vệ” đối với GERD

• Viêm loét TQ, TQ Barret, EAC liên quan nghịch với nhiễm HP

• Viêm DD mạn do HP dẫn đến viêm teo dạ dày làm giảm tiết HCl, làm giảm trào ngược acid

• Tuy nhiên, 2 RCT lớn so sánh tiệt trừ HP vs placebo cho thấy không làm tăng triệu chứng GERD sau 2 năm theo dõi

Trang 15

Vùng nối TQ-DD trong GERD

• GERD xảy ra khi áp lực trong dạ dày > áp lực của LES• Giảm áp lực LES có liên quan đến GERD

• Chỉ số lượng rất ít bn GERD có giảm áp lực LES

• Dãn LES thoáng qua (TLESR): dãn không thích hợp LES, kéo dài 30s

5-• TLESR liên quan mạnh hơn với GERD

• TLESR xảy ra thông qua phản xạ dây Phế vị khi đoạn gần dạ dày bị giãn

• Tần suất TLESR ở bn GERD thường xuyên hơn người bình thường

Trang 16

Thoát vị hoành

• Thoát vị hoành làm thay đổi vị trí túi acid dạ dày

• Túi acid dạ dày hình thành sau ăn, là lớp acid mới tiết ra, nằm ở trên lớp thức ăn, là hồ chứa acid trào ngược sau ăn

• Khi thoát vị hoành, túi acid ở vùng thoát vị tạo thuận lợi cho acid tiếp xúc TQ đoạn xa khi LES dãn, khi nuốt hoặc nhu động thứ phát

• Đồng thuận Lyon xem thoát vị hoành liên quan đáng kể đến GERD, đặc biệt khi >3cm

Trang 17

Túi acid

A: ĐóiB: 3’ sau ănC: 17’

D: 43.5’E: 47.5’F: 73.5’

Túi acid dịch vị giữ vai trò dự trữ acid cho hiện tượng trào ngược

Source: Clarke, A T., Wirz, A A., Seenan, J P., Manning, J J., Gillen, D., & McColl, K E

(2009) Gut, 58(7), 904-909.

Trang 18

Faculty of Traditional Medicine 18

Trào ngược acid và vị trí túi acid

Koop, Herbert (2018), "Medical therapy of gastroesophageal reflux disease beyond proton

pump inhibitors: where are we heading", Visceral medicine 34(2), pp 110-115.

Trang 19

Giả thuyết viêm

• Giả thuyết HCl và pepsin làm loét biểu mô thực quản và ăn sâu vào bên trong

• Tuy nhiên, hiện nay mô hình thực nghiệm cho thấy tổn thương là mạn tính và trung gian qua chemokin

• Sự thấm nhập lymphocyte từ lớp dưới niêm lên đến lớp biểu mô

• Viêm do lymphocyte liên quan với tiết ra các IL-8, IL-1β, kéo dài vài tuần

• Trong viêm TQ nặng đã lành với PPI, sau đó thấy tái phát viêm khi ngưng PPI → cần tiếp cận khác hơn là ức chế tiết acid

Trang 20

Vi sinh vật

Acid dạ dày(HCl)

Acid mật

Giải phóng ROSMất các protein stressIL-8, INF-γ, PAF

Giải phóng ROS

Hoạt hoá acid mật và pepsin

Tổn thương bào quanGiải phóng ROSMất các protein stress

TNF-α, IL-8, IL-6, COX-2Giải phóng ROS

Mất tính toàn vẹn niêm mạcGây độc tế bào thượng bìTổn thương DNA và đột biến gen

Rối loạn vận động thực quản

Sharma, Priya and Yadlapati, Rena (2021), "Pathophysiology and treatment options for

gastroesophageal reflux disease: looking beyond acid", Annals of the New York Academy of Sciences 1486(1), pp 3-14.

Trang 21

Chẩn đoán

21

Trang 22

Triệu chứng

Vakil et al Can J Gastroenterol 2005

Triệu chứng trào ngược

Triệu chứng tổn thương thực quản

Triệu chứng liên quan đã được xác

Triệu chứng có thể liên quan

1.Hội chứng trào ngược điển hình2.Hội chứng đau ngực do trào ngược

1.Viêm thực quản do trào ngược

2.Hẹp thực quản do trào ngược

3.Thực quản Barrett4.Ung thư thực quản

1.Ho do trào ngược

2.Viêm thanh quản do trào ngược

3.Hen do trào ngược

4.Bào mòn rang do trào ngược

1.Viêm họng2.Viêm xoang3.Xơ hoá phổi vô căn

4.Viêm tai giữa tái phát

Trang 23

Triệu chứng trào ngược

Ợ nóng (ngày hoặc đêm)Ợ hơi (ngày hoặc đêm)Tăng tiết nước bọt

Nôn, ợ nấc

Chậm tiêu, mau noĐau thượng vị

Đầy bụngÓi

Trang 24

Các phenotype của GERD

Hội chứng GERDĐặc trưng

Bệnh trào ngược không có loét (NERD)

Dân số không đồng nhất

Khi được xác định bằng pH-metry, viêm TQ mức độ rất thấp đến thấp, khi xác định bằng triệu chứng, có chồng lấp với GERD tăng nhạy cảm và ợ nóng chức năng

Trào ngược tăng nhạy cảm

Ợ nóng chức năng

Tăng nhạy cảm thực quản

Phân biệt bằng cách dùng pH-metry hoặc pH impedance, trên lâm sàng không thể phân biệt được

Viêm TQ với loét mức độ thấp (LA mức A/B)

Chức năng hàng rào vùng nối TQ-DD kém với trào ngược quá mức và triệu chứng trào ngược điển hình (ợ nóng và nôn trớ)Viêm TQ mức A theo LA tìm thấy khoảng 6% người không triệu chứng và khiến nó trở thành chỉ dấu không đặc hiệu

Viêm TQ với loét mức độ cao (LA mức C/D)

Sự thanh thải acid của thực quản kéo dài với chức năng bất thường rõ rệt của vùng nối TQ-DD và ưu thế trào ngược về đêm/khi nằm

Thường liên quan đến thoát vị hoành và suy yếu vận động thực quản

Trang 25

Hội chứng GERD Đặc trưng

Thực quản Barrett Nguy cơ cao nhất của adenocarcinoma TQ

-Phổ nội soi từ chuyển sản ruột ở vùng nối TQ-DD đến đoạn Berret ngắn đến đoạn Barrett dài (>3 cm)

-Phổ sinh hoá từ chuyển sản không loạn sản đến loạn sản mức độ thấp đến loạn sản mức độ cao

-Trào ngược cả acid và dịch mật

-YTNC độc lập: béo phì trung tâm, nam giới, da trắng, hút thuốc lá, di truyền

HC đau ngực do trào ngược

Đau ngực có thể không phân biệt được với cơn đau thắt ngực-Trào ngược là nguyên nhân thường gặp nhất gây đau ngực do thực quản

-Nghiên về GERD hơn khi pH-metry (+), viêm TQ, hoặc triệu chứng trào ngược điển hình

-Triệu chứng giải quyết một phần thường gặp hơn là khỏi hoàn toàn với điều trị

Trang 26

Hội chứng GERDĐặc trưng

Trào ngược với nôn trớ là ưu thế

Suy yếu rõ rệt hàng rào vùng nốt TQ-DD với trào ngược thể tích lớn thường xuyên khi thay đổi tư thế hoặc căng bụng

-Ít đáp ứng với thuốc hơn ợ nóng

-Cần phân biệt với co thắt thực quản và nôn trớ trẻ emTrào ngược thực

quản họngHo mạn tính

Thường đa yếu tố với ưu thế và các yếu tố ngoài thực quản bị kích phát bởi trào ngược

-Liên quan mạnh đến sự tăng nhạy cảm thần kinh

-Thiên về điều trị GERD khi liên quan đến bất thường pH-metry, viêm TQ, hoặc triệu chứng trào ngược điển hình

Trang 27

Hội chứng GERDTrào

Viêm thanh quản

Katzka, David A., Pandolfino, John E., and Kahrilas, Peter J (2020), Clinical Gastroenterology and Hepatology 18(4), pp 767-776.

Trang 28

Chỉ định CLS

Viêm loét thực quản

Bệnh trào ngược có loét (ERD)

Nội soi bình thường

Tets trào ngược lưu động

Có trào ngược bất thường

Trào ngược bình thường

Bệnh trào ngược không có loét (NERD)

Triệu chứng trào ngược dương tính

Triệu chứng trào ngược âm tính

Trang 29

On PPI

pH hoặc pH-impedance monitoring

off PPI (7-10 ngày)

Kandulski, Arne, Moleda, Lukas, and Müller-Schilling, Martina (2018), "Diagnostic investigations of gastroesophageal reflux disease: who and when to refer and for

what test", Visceral medicine 34(2), pp 97-100.

Trang 30

Nội soi DDTQ

có thể sinh thiết, các dấu hiệu liên quan khác

Trang 31

Phân độ viêm TQ theo Los Angeles

A Vết xước trợt <5 mm

B Vết xước trợt >5 mm

C Vết xước trợt liên tục nối giữa 2 nếp niêm mạc

D Vết xước trợt >75% chu vị thực quản

Trang 32

• Xác định các triệu chứng của Bn có liên quan đến trào ngược

• Xác định trào ngược acid hoặc acid yếu đã được điều trị kiểm soát• Giúp đánh giá GERD kháng trị hoặc tái phát

• Giúp xác định cơ chế bệnh sinh để tiến hành phẫu thuật can thiệp

Trang 33

Manometry độ phân giải cao

• Giúp xác định: chỉ số co thắt vùng nối dạ dày thực quản, thoát vị hoành, nhu động không có/yếu

• Không hữu ích cho điều trị

• Được chỉ định khi muốn xác định co thắt tâm vị không rõ hoặc khi muốn chắc chắn chức năng nhu động được bảo tồn đầy đủ để can thiệp

Trang 34

Thực quản Barrett và EAC

• Biến chứng nặng nhất của GERD là ung thư adenomacarcinoma thực quản (EAC)

• Bn trào ngược nặng, > 3 lần/tuần trong 5 năm, tăng 16 lần nguy cơ EAC

• Hầu hết EAC tiên lượng sống 5 năm kém, thường phát hiện giai đoạn trễ

• 40% EAC không có tiền sử có triệu chứng trào ngược đáng kể• 80-95% EAC không được phát hiện trước đó

Trang 35

Thực quản Barrett và EAC

Hiệp hộiTầm soátGiám sát

ESGE 2017

-Không khuyến cáo tầm soát TQ Barrett

-Tầm soát được xem xét khi triệu chứng trào ngược >5 năm và có đa yếu tố nguy cơ (tuổi >50, da trắng, nam giới, béo phì, quan hệ bậc một với người có BE hoặc EAC)

-Nghi ngờ Barrett <1cm, không sinh thiết hoặc giám sát

-1-3cm, mỗi 5 năm-3-10 cm, mỗi 3 năm

≥10cm, tham khảo ý kiến chuyên gia-Ngừng giám sát khi kỳ vọng sống thấp và tuổi cao

ASGE 2019

-Không đủ bằng chứng về hiệu quả

-Nếu thực hiện, giới hạn ở dân số nguy cơ-Nguy cơ cao: tiền sử gia đình có BE hoặc EAC-Nguy cơ trung bình: trào ngược và kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ khác

-BE không kèm loạn sản, giám sát trong khoảng thời gian không xác định

ACG 2015

-Xem xét ở nam giới, trào ngược mạn tính (>5 năm) và/hoặc triệu chứng trào ngược thường xuyên và >2 YTNC (tuổi>50, da trắng, béo phì trung tâm, hút thuốc lá, có quan hệ bậc 1 với người BE hoặc EAC)

-Không khuyến cáo ở nữ

-Xem xét khi có đa yếu tố nguy cơ (tuổi>50, da trắng, triệu chứng trào ngược mạn tính và/hoặc thường xuyên, béo phì trung tâm, hút thuốc lá, quan hệ bậc 1 với người BE hoặc EAC)

-BE không kèm loạn sản, 3-5 năm-Sau khi đã bắt đầu tầm soát, không lặp lại nội soi trong 1 năm

Trang 36

Chẩn đoán triệu chứng ngoài TQ

Nội soi TQ-DD-TTNếu có dấu hiệu báo động (sụt cân, tuổi>50, thiếu máu)pH monitoring 24hKhuyến cáo khi có ho mạn tính, hen, viêm thanh quản, tổn

thương khoang miệng, đau ngực không do tim, viêm phổi hít

pH impedance monitoringKhuyến cáo cho hen, viêm thanh quản

Điều trị thử PPIKhuyến cáo cho ho mạn tính, hen, viêm thanh quản, viêm phổi hít, tổn thương khoang miệng

Nội soi thanh quảnKhuyến cáo khi có viêm thanh quảnNội soi phế quảnKhuyến cáo khi có ho mạn tính

Durazzo, Marilena, et al (2020), "Extra-esophageal presentation of gastroesophageal reflux disease:

2020 Update", Journal of Clinical Medicine 9(8), p 2559.

Trang 37

Điều trị

37

Trang 38

Mục tiêu điều trị

Trang 39

Triệu chứng điển hình

Thay đổi lối sống

Điều trị thử PPI(Liều chuẩn PPI 6 tuần)Điều trị duy trì

Giảm cân, ngưng hút thuốc lá nếu có

Chen, Jingtao and Brady, Patrick (2019), "Gastroesophageal reflux disease: Pathophysiology,

diagnosis, and treatment", Gastroenterology Nursing 42(1), pp 20-28.

Trang 40

Cá thể hoá điều trị

Yếu tố hình thành GERDCông cụ chẩn đoánĐiều trị

Thành phần trào ngược

(Ambulatory reflux monitoring)

PPI, H2RA, PCAB

Hàng rào thực quản

Giảm tính toàn vẹn của thượng bì thực quản

Giãn khoảng gian bào trên sinh thiết

Trở kháng/tính toàn vẹn niêm mạc

Tăng nhận cảm đau theo TK hướng tâm

Thuốc tác động thần kinhLiệu pháp hành vi nhận thứcGiảm khả năng thanh

thải của thực quản

Manometry độ phân giải cao kèm trở kháng

MII-pH monitoringChụp TQ với barium

Đảo ngược gradient thực quản dạ dày

Manometry thực quảnChụp TQ với barium

Đồng vận GABAPhẫu thuật

Sharma, Priya and Yadlapati, Rena (2021), "Pathophysiology and treatment options for

gastroesophageal reflux disease: looking beyond acid", Annals of the New York Academy of Sciences 1486(1), pp 3-14.