bài giảng hen phế quản asthma

Kiểm soát hen• Kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua• Các yếu tố nguy cơ đợt cấp, tắc nghẽn cố định hoặc TDP• Chức năng phổi thời điểm chẩn đoán, 3-6 tháng sau điều trị, và định kỳ.

HEN PHẾ QUẢN

ThS.BS Võ Thanh Phong

1

Nội dung

1 Định nghĩa và tổng quan2 Cơ chế bệnh sinh

3 Chẩn đoán và đánh giá ban đầu4 Điều trị kiểm soát hen

5 Kết luận

Chương 1

Định nghĩa và tổng quan

3

GINA 2020

Henphế quản là bệnh lý không đồng nhất (heterogeneous), thường đặc

trưng bởi hiện tượng viêm đường thở mạn tính

Bệnh được xác định bằng tiền sử xuất hiện các triệu chứng hô hấp nhưthở khò khè, hơi thở ngắn, ho và nặng ngực diễn biến thay đổi theo thờigian và về mức độ kèm theo sự giới hạn luồng khí thở ra có tính biếnthiên.

Định nghĩa

Tần suất

• NHIS 2012: Tần suất mắc HPQ trong toàn bộ đời sống 13%, tần suất hiện mắc 8.3%

• Trẻ em (9.3%) > người trưởng thành (8.0%)• Nữ (9.5%) > Nam (7.0%)

Dịch tễ học:

Tần suất HPQ

Dịch tễ học:

Tần suất HPQ chưa KS

Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen trong 7 ngày trước đó

Dịch tễ học:

Tần suất HPQ chưa KS

Source: Price D et al NPJ Prim Care Respir Med 2014; 2 Price D et al Journal of Asthma and Allergy 2015:8

Nguy cơ cơn kịch phát ở bệnh nhân hen nhẹ

Dịch tễ học:

Tần suất HPQ chưa KS

Hen nhẹ không kiểm soát ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân

• Dị ứng• Hệ vi sinh

• Nhiễm virus hô hấp

• Vi khuẩn không điển hình• Ô nhiễm không khí

• Các yếu tố nguy cơ khác giai đoạn đầu đời• Tiếp xúc nghề nghiệp

Các yếu tố nguy cơ HPQ

Source: Woodruff, Prescott G., Bhakta, Nirav R., and Fahy, John V (2016), "Asthma: Pathogenesis and Phenotypes", in

Broaddus, V Courtney, et al., Editors, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunders, pp 713-730.

11

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế phân tử và tế bào:

Hoạt hóa thần kinh

Source: Fahy JV, Locksley RM: The airway epithelium as a regulator of Th2 responses in asthma Am J Respir Crit Care

Med 184(4):390–392, 2011

Thay đổi tế bào biểu mô

• Bong tróc tế bào biểu mô/hen cấp nặng

• Dị sản và tăng nhiết nhầy của tế bào tiết nhầy

Thay đổi chất nhầy

• Tăng eosinophil, tinh thể Charcot-Leyden• Nồng độ mucin cao hơn

• Sự hiện diện albumin → phản ánh sự tăng tính thấm thành mạch

Xơ hóa dưới biểu mô

• Tích tụ collagen type I, III, V, fibronectin và tenascin bên dưới biểu mô• Gây kích hoạt liên tục tế bào biểu mô, nguyên bào sợi, tế bào cơ trơn• Thúc đẩy sự nhạy cảm với các dị ứng nguyên từ không khí

Thay đổi đường hô hấp trong hen

Cơ trơn

• Tăng sản cơ trơn → tăng đáp ứng cây phế quản• Không chứng minh sự tăng co thắt trong hen• Tuy nhiên có sự co đẳng trương

Mạch máu

• Tăng số lượng, kích thước

• Tăng tính thấm → thoát huyết tương → phù nề

Thay đổi đường hô hấp trong hen

Source: Woodruff, Prescott G., Bhakta, Nirav R., and Fahy, John V (2016), "Asthma: Pathogenesis and Phenotypes", in

Broaddus, V Courtney, et al., Editors, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunders, pp 713-730.

Thay đổi đường hô hấp trong hen

Cơn hen cấp:

Yếu tố khởi phát

Source: Woodruff, Prescott G., Bhakta, Nirav R., and Fahy, John V (2016), "Asthma: Pathogenesis and Phenotypes", in

Broaddus, V Courtney, et al., Editors, Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Elsevier Saunders, pp 713-730.

nhang, bếp,…)

Cơn hen cấp:

Yếu tố khởi phát

Yếu tố khởi phát

cơn hen

• Co cơ trơn• Tăng tiết nhày

• Phù nề do tăng tính thấm thành mạch

Hẹp: tắc nghẽn

Cơn hen cấp tính

Chương 3

Chẩn đoán

19

Chẩn đoán hen

Các câu hỏi cần trả lời

Tiếp cận chẩn đoán

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Tiền căn

• Bản thân và / hoặc gia đình

• Có bệnh dị ứng ví dụ hen, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, viêmda tiếp xúc, dị ứng thức ăn

Triệu chứng cơ năng gợi ý hen

• Nhiều hơn một triệu chứng sau: ho khan, khó thở, khò khè, nặng ngực.• Triệu chứng thay đổi về thời gian và cường độ

Ban đêm về sáng, theo mùa

Tăng khi có yếu tố khởi phát: nhiễm siêu vi, gắng sức, dị nguyên

Lâm sàng

Triệu chứng thực thể trong cơn cấp

• Ran rít, ran ngáy: một/hai thì

• Tắc nghẽn nặng: ít/không có ran (phổi câm)

• Tần số thờ tăng, co kéo cơ HH phụ, nói khó, nói ngắt quãng• RRPN giảm/không nghe, xanh tím

• Cơn cấp nặng: mạch nghịch (pulsus paradoxus)

Lâm sàng

Source: Hội lao và bệnh phổi Việt Nam (2015), Hướng dẫn quốc gia xử trí hen và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,NXB YHọc.

Tắc nghẽn: FEV1/FVC giảm (ít nhất 1 lần <LLN hoặc 70%) FEV1 /FVC

bình thường là 75-80% ở người lớn và 90% ở trẻ em

Có hồi phục

• Tăng đáng kể khi hít 200-400µg salbutamol (FEV1 >12% và >200mL; PEF tăng ≥60 l/ph, tăng ≥20%)

• Thay đổi đáng kể PEF trong ngày >20%

• Tăng đáng kể khi dùng thuốc kiểm soát ICS vài ngày đến 4 tuần

Lưu ý

• Càng thay đổi nhiều càng nghĩ hen (>400ml và 15%)

• Lập lại xn khi bn có triệu chứng hoặc sau khi ngưng thuốc dãn phếquản

Cận lâm sàng:

Spirometry

C: Hồi phục không hoàn toàn với dãn phế quản

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Nghi ngờ HPQ nhưng CN phổi bình thường

Test kích thích cây phế quản bằng thuốc (histamin, methacholine, nước muối ưu trương), hoặc không dùng thuốc (vận động, hít khí lạnh).

Xác định eosin trong đờm:

• Ít giá trị chẩn đoán• Giúp lựa chọn điều trị• Đánh giá kiểm soát hen

Test kích thích phế quản bằng dị nguyên

• Giúp xác định dị nguyên nghề nghiệp

• Không thực hiện thường quy vì ít giá trị chẩn đoán

Cận lâm sàng:

Tình trạng dị ứng

Kiểm soát hen

• Kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua

• Các yếu tố nguy cơ đợt cấp, tắc nghẽn cố định hoặc TDP

• Chức năng phổi thời điểm chẩn đoán, 3-6 tháng sau điều trị, và định kỳ

Đánh giá hen:

Kiểm soát triệu chứng hen

◼Tần suất dung SABA được đưa vào xem xét đánh giá kiểm soát triệu chứng

▪Dùng SABA nhiều lieu quan đến kết cục xấu, thậm chí khi có dung ICS

◼Tần suất dung ICS-formoterol không nên đưa vào đánh giá kiểm soát triệu chứng, đặc biệt trên bệnh nhân không dung ICS duy trì

▪ICS-formoterol khi cần đang được xem như là liệu pháp kiểm soát hen

▪Dữ liệu khác đang chờ đợi: vấn đề này sẽ được xem xét lại vào năm tới

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Đánh giá hen:

Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu

Đánh giá yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kì, đặc biệt với bn từng có đợt cấp.

Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị thuốc ks 3-6 tháng để ghi nhận CN phổi tốt nhất của bn, sau đó định kì đánh giá nguy cơ đang tiến diễn

Có triệu chứng hen không kiểm soát là yếu tố nguy cơ đợt cấp quan trọng

Yếu tố nguy cơ độc lập tiềm tàng thay đổi được đối với đợt cấp, thậm chí trên bn

• Chức năng phổi: FEV1 thấp, đặc biệt <60% dự báo; hồi phục cao với DPQ

• Khác: viêm type Th2: eosin, FeNo tăng (trên người lớn có hen dị ứng có dùng ICS)

Có ≥1 các yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ đợt cấp cho dù bn có ít triệu chứngYếu tố nguy cơ độc lập chủ yếu khác cho đợt cấp

• Từng đặt NKQ hoặc điều trị HSTC vì hen• ≥1 đợt cấp nặng trong 12 tháng qua

Đánh giá hen:

Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu

Đánh giá yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kì, đặc biệt với bn từng có đợt cấp.

Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị thuốc ks 3-6 tháng để ghi nhận CN phổi tốt nhất của bn, sau đó định kì đánh giá nguy cơ đang tiến diễn

Yếu tố nguy cơ dẫn đến tắc nghẽn lưu lượng cố định:

• Tiền sử: sinh non, cân nặng lúc sinh thấp và tăng căn sơ sinh lớn; tăng tiết đàm nhầy mạn tính• Thuốc: thiếu ICS

• Tiếp xúc: thuốc lá, hóa chất, nghề nghiệp

• CLS: FEV1 khởi đầu thấp, có eosin trong đàm và máu cao

Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc:

• Toàn thân: uống corticoid thường xuyên; dùng ICS kéo dài, liều cao/tác dụng mạnh; sử dụng ức chế P450

• Tại chỗ: ICS liều cao hoặc tác dụng mạnh; kỹ thuật hít kém

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Chẩn đoán phân biệt

Không có tắc nghẽn đường thởCó tắc nghẽn đường thở

Hội chứng tăng thông khíDãn phế quản

Chẩn đoán phân biệt

Source: Hội lao và bệnh phổi Việt Nam (2015), Hướng dẫn quốc gia xử trí hen và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,NXB YHọc.

Tuổi khởi phát Bất kì tuổi nào (thường từ nhỏ)

Thường trung niên

Tiền sử dị ứng gia đình và bản thân

Dấu hiệu lâm sàng

Khó thở Thành cơn, ngắt quãngDai dẳng, tiến triển

Triệu chứng về đêm Ho, thở rít, khó thởKhó thở

Triệu chứng thay đổi Phổ biếnÍt phổ biến

Tế bào viêm ưu thế Eosin, T CD4Neutropil

Tác nghẽn đường thở Hồi phục và thay đổiCố định

Đáp ứng điều trị corticoid TốtĐáp ứng kém

Chương 4

Điều trị kiểm soát

Kiểm soát triệu chứng và duy trì hoạt động tích cực bình thường

Giảm nguy cơ: nguy cơ đợt cấp, tắc nghẽn cố định và tác dụng phụ

Điều trị hen theo chu trình kín: đánh giá, hiệu chỉnh điều trị, xem lại đápứng

Dạy và nhấn mạnh các kỹ năng thiết yếu

• Kỹ năng sử dụng bình hít• Tuân thủ

• Giáo dục tự quản lý hen có định hướng Kế hoạch hành động hen

Tự theo dõi

Xem lại thuốc hen

Thiết lập quan hệ tốt thầy thuốc-bệnh nhân

Bác sĩ cùng bệnh nhân/cha mẹ/người chăm sóc cùng chia sẻ quyết địnhđiều trị:

• Chọn lựa ưu tiên nhất để kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ• Kiểu hình bn (các đặc tính riêng bn: hút thuốc, tăng eosinophil)• Các ưu tiên của bn: mục tiêu/quan ngại về Hen

• Các vấn đề thực hành

Kỹ thuật hít: sau khi hướng dẫn bn có thực hiện được chưa Tuân thủ: liệu bn có dùng thuốc thường xuyên không?

Giá thành: Bệnh nhân có mua được thuốc không?

Cá thể hóa điều trị hen

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Khởi đầu điều trị kiểm soát sớm, ngay sau chẩn đoán

• ICS (coticoid hít) liều thấp đều đặn nếu có một• Triệu chứng hen > 2 lần/tháng

• Thức giấc do hen > 1 lần/tháng

• Có hen kèm bất kỳ yếu tố nguy cơ đợt kịch phát nào

Khởi đầu bậc cao hơn nếu:

• Triệu chứng hen ảnh hưởng hoạt động thường ngày hoặc hầu hết các ngày

• Thức giấc do hen một lần tuần hay hơn; đặc biệt khi có nguy cơ đợt kịch phát

Khởi đầu điều trị hen

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Khởi đầu điều trị hen

Các thuốc kiểm soát hen

Kháng leukotriene

Montelukast (Singulair, Montiget)

HPQ nênđược đánh giá lại sau bao lâu?

• 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-12 tháng.• Trong thời gian mang thai: mỗi 4-6 tuần

• Sau 1 đợt kịch phát: trong vòng 1 tuần

Đánh giá đáp ứng điều trị

Tăng dài hạn (ít nhất là 2 – 3 tháng)

Nếu bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với điều trị ban đầu, có thể nângbước nếu:

• Khẳng định triệu chứng là do hen• Kỹ thuật hít đúng

• Tuân thủ đúng

• Giải quyết được các yếu tố nguy cơ

Tăng bước điều trị luôn phải xem là điều trị thử và phải xem lại đáp ứngsau 2 – 3 tháng

Nếu không đáp ứng: về lại bước cũ, điều trị cách khác hoặc chuyển tuyếntrên

Tăng bậc điều trị

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Điều chỉnh theo ngày

• Với bệnh nhân sử dụng budesonide/formoterol hay beclometasone/formoterol như ngừa cơn và cắt cơn

• Bệnh nhân có thể điều chỉnh số nhát trong ngày tùy triệu chứng• Vẫn tiếp tục liều duy trì

Tăng bậc điều trị

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Mục đích:

• Để tìm liều điều trị thấp nhất đủ để duy trì kiểm soát triệu chứng và đợtkịch phát

• Giảm thiểu chi phí điều trị và nguy cơ tác dụng phụ

• Để khuyến khích người bệnh duy trì dùng thuốc kiểm soát hen đều đặn

• Mỗi lần giảm 25-50% ICS mỗi 3 tháng là khả thi và an toàn cho hầuhết người bệnh

• Ngưng hoàn toàn ICS làm tăng nguy cơ đợt kịch phát (Evidence A)

Giảm bậc điều trị

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

•Thay OCS với liều cao ICS

- ICS/ LABA liều cao + các thuốc khác

•Chuyển chuyên gia để có lời khuyên

bình để ngừa cơn và cắt cơn

•Giảm ICS/ formoterol xuống liều thấp•Duy trì ICS/ formoterol liều thấp để cắt cơn

- ICS liều cao + thuốc ngừa cơn khác

•Giảm 50% ICS + tiếp tục thuốc ngừa cơn thứ hai

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Giảm bậc điều trị

- ICS/LABA liều thấp •Giảm ICS/LABA về ngày 1 lần•Cắt LABA dễ dẫn đến xấu đi- ICS/ formoterol liều thấp để

ngừa cơn và cắt cơn

•Giảm ICS/ formoterol về ngày 1 lần•Duy trì ICS/ formoterol liều thấp để cắt cơn

- ICS trung bình hoặc cao •Giảm 50% liều ICS

Hướng dẫn kỹ năng và hỗ trợ tự xử trí hen

• Điều này bao gồm việc tự theo dõi triệu chứng và/ hoặc PEF, viết bảnkế hoạch hành động

Chỉ định các thuốc hoặc liệu pháp giảm thiểu nguy cơ đợt kịch phát

• Phác đồ chứa ICS giúp giảm thiểu nguy cơ đợt kịch phát

• Với bệnh nhân có ≥ 1 đợt kịch phát trong năm qua, cân nhắc liệu phápSMART

Xử trí các yếu tố nguy cơ

Khuyến khích tránh khói thuốc

• Khuyên và hướng dẫn người bệnh cai thuốc ở mỗi lần khám

Với người bệnh hen nặng

• Khám tại các cơ sở chuyên khoa, nếu có thể, để cân nhắc điều trị phốihợp

Với người bệnh dị ứng thức ăn

• Tránh thức ăn bị dị ứng

• Đảm bảo có sẵn adrenalin dạng tiêm

Xử trí các yếu tố nguy cơ

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

Tránh khóithuốc lá

• Khuyên và hướng dẫn người bệnh cai thuốc ở mỗi lần khám• Khuyên tránh để trẻ tiếp xúc với khói thuốc (trong nhà, xe)

Hoạt động thể lực

• Khuyến khích vì có lợi cho sức khỏe.

• Đưa ra lời khuyên về vấn đề co thắt phế quản sau vận động

Tránh cácthuốc có thể làm nặng hen

• Luôn hỏi tiền sử hen trước khi kê thuốc NSAIDs hoặc chẹn beta giaocảm

Giải quyết tình trạng ẩm mốc trong nhà

• Giúp giảm triệu chứng hen và giảm dùng thuốc ở người trưởng thành

Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu dưới lưỡi (SLIT)

• Cân nhắc điều trị phối hợp ở các bệnh nhân hen nhạy cảm mạt bọ nhàcó mắc kèm VMDU, vẫn có đợt cấp dù điều trị ICS, FEV1 >70% GTLT

Không dùng thuốc

Source: Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update).

HEN PHẾ QUẢN

Kết luận

Hen: bệnh mãn tính thường gặp nhất ngày nay có thể kiểm soát tốt vớiICS.

Đánh giá đầy đủ, điều trị thích hợp, cải thiện kết cục.

Kỹ thuật hít kém, tuân thủ kém: nguyên nhân hàng đầu hen kém kiểmsoát.

Điều trị hen cấp ngay ở nhà với kế hoạch hành động.

Kết luận

59

HEN PHẾ QUẢN

ThS.BS Võ Thanh Phong

Chương 1

Định nghĩa và tổng quan

HPQ không có bệnh danh tương đương trong YHCT Tùy theo triệu

chứng có thể tham khảo các chứng Háo, Suyễn, Khái thấu, Đàm ẩm.

Bệnh háo là do đàm phục sẵn tại phế, khi gặp yếu tố thuận lợi hoặc cảm phải tà khí sẽ phát tác dẫn đến hiện tượng đàm tắc khí đạo, phế khí mất chức năng túc giáng, khí đạo co thắt mà gây ra Khi phát bệnh trong họng có tiếng khò khè, cò cử hoặc rít, khó thở, thở chậm thậm chí thành suyễn, không thể nằm được.

Định nghĩa

Source: Vương Vĩnh Viêm và Lỗ Triệu Lân (2011), “Háo bệnh", Trung y nội khoa học, Nhân Dân Vệ Sinh Xuất Bản Xã, tr 187-197.

Nội kinh tuy không có bệnh háo nhưng có “Suyễn minh”.Kim quỹ yếu lược gọi là “Thượng khí”

Chu Đan Khê sáng tạo bệnh danh là “Háo suyễn” và ghi rõ nguyên nhân

phát bệnh chính là do đàm và đã đề ra “Mạt phát dĩ phục chính khí vi chủ, tức phát dĩ công tà khí vi cấp”.

Ngu Bác Lịnh tiến hành một bước phân định “Háo và suyễn” một cách rạch ròi.

Lược sử chứng trạng

Chương 2

Cơ chế bệnh sinh

65

Ngoại tà xâm tập: Ngoại cảm phong hàn tà hoặc phong nhiệt mà chưa

giải được biểu chứng thì tà khí sẽ tập tụ tại phế gây úng trở phế khí, khí không thể phân bố tân dịch được, tân dịch tụ tập sinh đàm, hoặc do hít phải khí tác nhân gây dị ứng hoa phấn, khói bụi sẽ ảnh hưởng phế khí tuyên phát dẫn đến tân dịch ngưng tập, đàm trọc nội uẩn.

Ẩm thực thất điều: Do thích ăn uống đồ sống lạnh, hàn ẩm ngưng trệ ở

trong hoặc thường xuyên ăn đồ chua mặn ngọt béo sẽ tích đàm chưng nhiệt, hoặc do ăn đồ hải sản, thức ăn dễ gây dị ứng dẫn đến tỳ mất kiện vận, đồ ăn không được tiêu hóa bình thường - đàm trọc nội sinh sẽ lên trên phạm phế Do mỗi cá thể tố chất khác nhau do đó đối với đồ ăn khác nhau thì hiện tượng dị ứng cũng khác nhau.

Bệnh nhân