ống động mạch ở trẻ sơ sinh

Máu đi từ động mạch phổi sẽ chỉ khoảng 20% máu chảy đến phổi, phần còn lại qua ống động mạch vào động mạch chủ xuống, hợp thành dòng chảy lớn, cấp máu cho cơ quan nội tạng và thân dưới c

Ống động mạch là cấu trúc quan trọng trong tuần hoàn thai nhi vì mạch máu phổi bị co thắt do phổi chưa hoạt động, dẫn đến sức cản thành mạch cao trong lòng phổi Máu đi từ động mạch phổi sẽ chỉ khoảng 20% máu chảy đến phổi, phần còn lại qua ống động mạch vào động mạch chủ xuống, hợp thành dòng chảy lớn, cấp máu cho cơ quan nội tạng và thân dưới cơ thể, rồi theo 2 động mạch rốn trở về tuần hoàn nhau thai.

Sau sinh, việc đóng ống động mạch là một phần thiết yếu Ở trẻ đủ tháng, ống động mạch thường đóng trong vài giờ đến 5 ngày sau sinh Ở trẻ sinh non, ống động mạch thường tồn tại do nhiều nguyên nhân: ngạt, suy hô hấp, dùng surfactant Tỷ lệ mắc bệnh thường liênquan đến tuổi thai và tình trạng hô hấp của trẻ, khoảng 40% trẻ cân nặng 500 - 1000g(1), so

với 80 – 90% ở trẻ tuổi thai dưới 26 tuần (2) Việc thất bại đóng ống động mạch ở trẻ đẻ non có thể gây tăng tỉ lệ bệnh phổi mạn tính, suy tim, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử

Các triệu chứng lâm sàng của ống động mạch ở trẻ đẻ non không đủ nhạy và không đủ đặc hiệu, nên các trẻ sinh non đều cần siêu âm tim để loại trừ ống động mạch và ảnh hưởng ống động mạch đến huyết động của trẻ.

Có thể đóng ống động mạch bằng các điều trị bảo tồn, điều trị bằng thuốc, hay các phẫu thuật và đóng dù Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về thời điểm sử dụng đóng ống động mạch, lựa chọn loại thuốc đóng ống và thời điểm phẫu thuật đóng ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng.

II.Sinh lý bệnh:

Trong bào thai, ống động mạch được giữ nhờ hàm lượng oxy trong máu thấp và có đường kính tương tự kích thước đường kính động mạch chủ xuống Ống động mạch cũng được duy trì nhờ ảnh hưởng bởi các chất giãn mạch, đặc biệt là prostaglandin và oxid nitric.

Sau sinh, phổi bắt đầu hoạt động, tăng PaO2, dẫn đến giãn mạch phổi, giảm sức cản mạch phổi, đồng thời sức cản mạch hệ thống tăng lên, làm giảm dòng máu qua ống động mạch và đảo ngược dòng chảy trong ống từ shunt phải trái sang shunt trái phải Sự tăng oxy máu toàn thân cũng làm co thắt ống động mạch Đồng thời, phổi là vị trí chủ chốt chuyển hóaPGE2 nên tăng tưới máu phổi làm tăng thoái biến PGE2 và giảm sản xuất PGE2 sau khi loại bỏ nhau thai nên có sự co thắt ống động mạch

Glucocorticoid làm giảm độ nhạy của ống động mạch với PGE2 Điều này giải thích tỷ lệ PDA giảm ở trẻ sơ sinh nhẹ cân (VLBW) có mẹ được điều trị glucocorticoid trước sinh(3)

Sự co thắt ống chính là bước đầu tiên trong quá trình đóng ống về mặt giải phẫu Sự đóng lại được cho là bắt đầu từ phía phổi tiền về phía cuối của động mạch chủ, có thể không hoàn toàn để lại một túi thừa nhỏ dính vào dây chằng động mạch Sự đóng ống động mạch sau sinh thường diễn ra theo 2 thì, thì 1 những sợi cơ của lớp trung mô co thắt, làm tăng bề dày thành ống động mạch và làm co ngắn lại dẫn đến sự tắc nghẽn cơ năng Thì 2 có sự hình thành những cục dày nội mô với sự vỡ xuất huyết của lớp dưới nội mô và hình thành mô xơ làm bít lòng ống động mạch trở thành dây chằng xơ hóa Trẻ đủ tháng, sự co thắt ống dẫn đếnđóng ống về chức năng ở 50% trẻ trong 24 giờ đầu, và hầu như tất cả đóng ống sau 72 giờ(4).

Ở trẻ đẻ non, việc đóng ống bị chậm hơn vì nhiều nguyên nhân do ảnh hưởng của việc sinh non tới các cơ quan điều hòa trương lực ống như oxy, PGE2, oxid nitric, bơm surfactant

Ngoài ra, nguồn dinh dưỡng chính của ống là qua lòng ống và một lượng đáng kể được cung cấp qua các mạch máu cho thành ngoài ống Khoảng cách giữa lòng mạch và mạch máu được gọi là vùng vô mạch của mạch Độ dày của vùng vô mạch xác định bởi khoảng cách xa nhất mà hai nguồn dinh dưỡng có thể tách rời nhau mà vẫn duy trì cân bằng nội môi oxy và dinh dưỡng trong mô Ở trẻ đủ tháng, áp lực mô tăng lên xảy ra trong quá trình co thắt ống làm tắc mạch máu và ngăn cản bất kỳ dùng chảy, chất dinh dưỡng nào đến và đi qua thành ngoài của mạch Điều này làm trung tâm của thành ống trở ên thiếu máu cục bộ nghiêm trọng Ở trẻ đẻ non, thành mạch máu mỏng, chưa được hình thành đầy đủ Ống chưa trường thành không cần mạch máu cung cấp chất dinh dưỡng vì nó có thể nhận tất cả các dòng chất dinh dưỡng từ lòng ống của nó Kết quả là trong quá trình đóng ống non tháng, không có vùng dễ bị tổn thương nào của thành ống có nguy cơ bị mất lưu lượng mạch máu Kết quả, ống động mạch non tháng ít có nguy cơ phát triển mức độ thiếu oxy nghiệm trọng cần thiết cho việc tái tạo ống động mạch.

Ở trẻ đẻ non, ống động mạch đã đóng có thể mở lại một cách tự nhiên hoặc sau điều trị có thể do các tác động của việc đẻ non làm giảm phản ứng của ống động mạch với các yếutố thúc đẩy co thắt ban đầu tại thời điểm sinh(5)

III Hậu quả của ống động mạch với sơ sinh:

Ở trẻ sơ sinh, dòng máu qua ống động mạch về bản chất là dòng máu chuyển từ trái sang phải từ động mạch chủ vào động mạch phổi Kết quả có “sự ăn cắp” máu từ động mạch chủ vào động mạch phổi làm tăng lưu lượng lên phổi, gây tăng áp động mạch phổi và làm giảm dòng máu qua tuần hoàn hệ thống, làm giảm tưới máu toàn thân Trong trường hợp có tăng áp động mạch phổi dai dẳng, chiều shunt qua ống có thể đảo chiều từ phải sang trái Ngoài ra, trong các trường hợp tim bẩm sinh phụ thuộc ống, ống động mạch rất quan trọng đểhỗ trợ tuần hoàn và giảm hậu tải thất phải

Vì vậy, bản chất của PDA có ý nghĩa về huyết động chính là biểu hiện của việc tăng tưới máu phổi và giảm tưới máu toàn thân.

1 Tăng tưới máu phổi:

- Phù phổi: cơ chế cơ bản là tăng dịch phổi vào khoang giữa do tăng lưu lượng máu phổi và/hoặc tăng tải áp lực tâm nhĩ trái với tăng áp lực tĩnh mạch phổi thứ phát.

- Xuất huyết phổi: Xuất huyết phổi ở trẻ sinh non có liên quan đến kích thước ống động mạch và lưu lượng máu qua phổi cao(6).

- Loạn sản phế quản phổi: PDA ảnh hưởng huyết động có liên quan đến sự phát triển của loạn sản phế quản phổi giai đoạn sau(7).

2 Giảm tưới máu toàn thân:

- Xuất huyết não: xuất huyết não muộn (xảy ra sau 24 giờ) được cho là do dao độngdòng máu trong não do ống động mạch.

- Viêm ruột hoại tử: do dòng máu động mạch chủ xuống bị “ăn cắp” qua ống động mạch dẫn đến giảm tưới máu ruột.

- Hạ huyết áp: ống động mạch ảnh hưởng huyết động có thể làm hạ huyết áp cần can thiệp thuốc vận mạch.

- Thiểu niệu, suy thận

IV Lâm sàng:

Các đặc điểm lâm sàng của ống động mạch phụ thuộc vào độ lớn của ống và dòng chảy qua ống, biểu hiện các dấu hiệu của việc quá tải tuần hoàn phổi, quá tải tim trái và giảm

tưới máu tuần hoàn hệ thống Thường các triệu chứng sẽ xuất hiện trong 2 đến 3 ngày đầu sausinh, hoặc đến sớm hơn, sau khi sử dụng surfactant do giảm sức cản mạch phổi, làm tăng shunt trái phải Tuy nhiên, có những bệnh nhân ống động mạch không ảnh hưởng huyết động và sẽ dần tự đóng ống.

1 Tiếng thổi ở tim:

- Vị trí nghe: có thể nghe ở toàn bộ vùng trước tim, nhưng nghe tốt nhất ở vùng dưới đòn trái và cạnh ức trái

- Thời điểm nghe: khi phổi vẫn còn kháng lực cao, chỉ có thể nghe thấy tiếng thổi trong thì tâm thu vì áp lực động mạch chủ chỉ cao hơn áp lực phổi trong tâm thu chứ không phải trong tâm trương Khi kháng lực phổi và áp lực động mạch phổi giảm, áp lực động mạch chủ sẽ cao hơn áp lực phổi trong cả tâm thu và tâm trương, tạo ra dòng chảy liên tục qua ống.

- Khi ống động mạch nhỏ, có thể không phát hiện tiếng thổi, và ngay cả ống động mạch lớn cũng có thể không có tiếng thổi, đặc biệt trong 3 ngày đầu sau sinh Trong trường hợp này, cần đánh giá huyết động của ống động mạch qua các dấu hiệu quá tải thể tích phổi và quá tải thất trái.

2 Dấu hiệu ống động mạch ảnh hưởng huyết động:

- Dấu hiệu tăng tuần hoàn phổi: thở nhanh, ngưng thở, giữ CO2, và/ hoặc tăng hỗ trợ về hô hấp XQ: dấu hiệu phù phổi hoặc tăng gánh phổi.

- Dấu hiệu quá tải thất trái: tim to, tăng động thất trái.

- Các dấu hiệu giảm tưới máu tuần hoàn hệ thống:

+ Mạch bắt yếu, chênh huyết áp tâm thu và tâm trương lớn hơn 25mmHg hoặc vượt quá nửa giá trị huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương thường thấp.+ Nhiễm toan.

+ Thiểu niệu.+ Bụng chướng.

Tuy nhiên, không có dấu hiệu đặc trưng của còn ống động mạch, các dấu hiệu này có thể gặp trong nhiều tổn thương tim khác, như cửa sổ phế chủ hoặc rò động mạch.

3 Biến chứng:- Phù phổi.

- Viêm ruột hoại tử.

- Suy tim.

- Xuất huyết não.

- Thở máy kéo dài hoặc hỗ trợ oxy.

- Loạn sản phế quản phổi.

1 Siêu âm tim:

Siêu âm tim toàn diện nên được thực hiện, để loại trừ các bệnh tim bẩm sinh cấu trúc và đo chức năng thất, kiểm tra tuần hoàn chuyển tiếp sau sinh, sau đó mới siêu âm tập trung vào ống động mạch

a Tính chất ống:

Đánh giá chính xác nhất để đo kích thước ống động mạch là cửa sổ trục ngắn cạnh tráicao, còn được gọi là “ductal view” Mặt cắt này tập trung vào động mạch phổi chính, chia nhánh động mạch phổi phải và động mạch phổi trái Ống động mạch thường thấy ở bên trái của động mạch phổi trái Không nên dùng mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái vì không phải lúc nào cũng có thể phân biệt được động mạch phổi trái với ống động mạch Ống động mạch nên được đo ở điểm hẹp nhất của nó trước khi nó đi vào động mạch phổi chính.

Kích thướcDòng ch yảHướng dòng ch yảMô hình doppler

Tính chấất ôấng

Dòng ch y ngả ượ c trong đ ng m ch ch cũng nh não ộ ạ ủ ưtrước và đ ng m ch m c treo tràng trênộ ạ ạ

Gi m tả ưới máu toàn

thấn

Việc đo kích thước ống không chính xác lắm, không nên sử dụng Doppler màu vì có thể phóng đại kích thước ống Các phép đo luôn phải được thực hiện bằng một kỹ thuật nhất quán.

Ngoài ra, còn mặt cắt trục dài trên hõm ức và mặt cắt trục ngắn cung động mạch chủ để xác định ống động mạch.

Một ống động mạch nhỏ có thể bị bỏ sót trên 2D, do đó Doppler xung và Doppler màu rất hữu ích Khi cho Doppler xung qua động mạch phổi chính, nếu không có ống động mạch thì

thấy dòng chảy yên tĩnh, nếu còn ống động mạch thì dòng chảy tâm thu và tâm trương rối loạn.

+ Ngoài ra có thể tính tỷ lệ đường kính ống động mạch so với đường kính động mạch phổi trái (PDA/LPA) Ống động mạch lớn khi tỷ lệ này ≥1, trung bình khi <1 nhưng ≥ 0,5 và nhỏ khi < 0,5(8).

-Mô hình ống động mạch:

+ Mô hình đóng ống (D): tốc độ qua ống cao thuần túy (thường > 2m/s cả ở thời kỳ tâm thu và cuối tâm trương) shunt trái phải liên tục, chỉ ra rằng PDA nói chung nhỏ hoặc đang đóng ống.

+ Mô hình không ổn định (C): tất cả chuyển động từ trái sang phải với vận tốc đỉnh thấp trong tâm thu và với vận tốc giảm nhanh trong thời kỳ tâm trương (thường về đường cơ sở ở cuối tâm trương) Nếu PDA có ý nghĩa về mặt huyết động vừa phải, thì dạng dòng chảy Doppler có vận tốc tâm trương tối đa nhỏ hơn 2m/s.

+ Mô hình phát triển (B): shunt phải trái chỉ trong một thời gian ngắn trong thời kỳ tâm thu và shunt trái phải tăng lên Shunt phải trái tâm thu cũng có thể thấy như một phần trong sinh lý chuyển tiếp trong giai đoạn đầu sau sinh (đặc biệt với các shunt ngắn).

+ Mô hình tăng áp động mạch phổi (A): shunt hai chiều với shunt phải sang trái trong tâm thu và shunt từ trái sang phải nhỏ trong tâm trương.

+ Khi có Eisenmenger, nhìn thấy một shunt từ phải sang trái qua ống động mạch: Doppler màu sẽ cho thấy một dòng chảy từ động mạch phổi về động mạch chủ xuống Do đó, cả động mạch phổi và ống động mạch đều sẽ xuất hiện màu xanh trên Doppler màu.

Như vậy, Doppler trong bốn ngày đầu tiên có thể dự đoán sự phát triển của ống động mạch có ý nghĩa (mẫu Doppler mô hình phát triển hoặc không ổn định có thể cho thấy nguy cơ tiếp tục phát triển ống động mạch có ý nghĩa huyết động).

b Tăng tưới máu phổi:-LA/AO > 1,5

- Giãn thất phải

- Di động nghịch thường vách liên thất- Di động dạng tăng áp của van động mạch phổi:

+ không thấy sóng a

+ đóng sớm của van động mạch phổi trong thời kỳ tâm thu.

- Doppler liên tục: Tính ALDMP qua dòng hở phổi và hở ba lá.

Qp (l/ph) = VTI RVOT x (RVOT/2) x HR x 3,142

- Lưu lượng máu qua đại tuần hoàn (Qs):

Qp (l/ph) = VTI RVOT x (RVOT/2) x HR x 3,142

Qp/Qs

- - Đo sức cản mạch phổi PVR:

c Giảm tưới máu toàn thân:

- Dòng chảy tâm trương không có hoặc dòng chảy ngược dòng trong động mạch chủ xuống Trong ống động mạch có ảnh hưởng huyết động, dòng chảy cuối tâm trương sẽkhông có, và nếu tỷ lệ Qp/Qs tăng hơn nữa, dòng chảy ngược trong toàn bộ tâm trương, xuất hiện trên đường nền Đây là phép đo cụ thể nhất để đánh giá ý nghĩa huyết động của PDA.

Đo đường kình LVOTĐo VTI LVOT

- PVR = TRV/TVI RVOT x 10

- TRV: vận tốc tối đa của dòng hở qua van ba lá (m/s)

B.Dòng chảy bình thườngC Không có dòng chảy cuối tâm trươngD Dòng ngược dòng trong tâm trương

- Tương tự, đo lưu lượng tâm trương trong động mạch mạc treo tràng trên và nếu lưu lượng tâm trượng ngược dòng thì ống động mạch có ý nghĩa huyết động Trong trường hợp này, sự tưới máu của ruột non bị tổn thương.

A.Thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên trên 2DB.Trên Doppler màu

C Dòng chảy bình thườngD Không có dòng chảy cuối tâm trươngE.Dòng chảy ngược trong tâm trương

4 Dấu ấn sinh học:

- BNP và troponin T được đề xuất là hữu ích trong chẩn đoán và quản lý ống động mạch (9-11) Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm này khác nhau ở các quần thể khác nhau nên cần nghiên cứu thêm trước khi sử dụng để chẩn đoán ống động mạch ảnh hưởng huyết động ở trẻ sơ sinh.

VI Chẩn đoán:

1 Chẩn đoán phân biệt:

- Dù rất hiếm gặp, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh tim gây ra tiếng thổi liên tục như dị dạng động mạch hệ thống, cửa sổ phế chủ

VII Điều trị:

1 Trẻ sinh non:

- Nhiều tranh cãi về việc điều trị nào là tốt nhất cho trẻ đẻ non, vì chưa có thử nghiệm đối chứng so sánh ngẫu nhiên lớn cho các chiến lược này Các câu hỏi đặt ra gồm:+ Có cần phải đóng ống động mạch không? Có nhiều bằng chứng chỉ ra rằng, ống động mạchhoàn toàn có thể tự đóng ở tỷ lệ đáng kể trẻ có ống động mạch có triệu chứng.

- Hỗ trợ hô hấp tối thiểu để đảm bảo đủ oxy, duy trì spO2 90 – 95% và cho phép tăng PaCO2 lên 50 – 55mmHg, nhưng duy trì pH 7,3 – 7,4 Trẻ thở máy nên được hỗ trợ

thể tích thông khí nhỏ để giảm thiểu tổn thương phổi và áp lực dương cuối thì thở ra PEEP từ 5 – 7cmH2O để ngăn xẹp phổi.

- Lợi tiểu được sử dụng để điều trị ở trẻ có quá tải chất lỏng hoặc có dấu hiệu tăng dịch phổi kẽ Thường sử dụng lợi tiểu thiazid hơn là furosemid trong 1 – 2 tuần đầu sau sinh vì furosemid làm kích thích thận tổng hợp PGE2, một thuốc giãn mạch mạnh để duy trì ống động mạch(13).

- Duy trì HCT trên 35% - 40%, có thể làm tăng sức cản mạch máu phổi và giảm dòng máu từ trái sang phải Tuy nhiên, chưa có thử nghiệm nào đánh giá tác dụng của truyền máu với quá trình đóng ống động mạch.

b Điều trị thuốc:

Các thuốc được sử dụng thường là các chất ức chế cyclooxygenase (COX) không chọn lọc (ibuprofen và indomethacin) và acetaminophen Tuy nhiên, các trung tâm lựa chọn các loại thuốc khác nhau.

+ Chống chỉ định:Nhiễm trùng

Chảy máu: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nãoGiảm tiểu cầu, rối loạn đông máu

Viêm ruột hoại tửSuy thận

Tim bẩm sinh phụ thuộc ống- Ibuprofen:

+ Liều:

Liều đầu 10mg/kg, 2 liều tiếp theo 5mg/kg mỗi 24 giờ, uống hoặc tiêm.Ibuprofen liều cao được dùng bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch với liều ban đầu 15 – 20mg/kg sau đó là 2 liều bổ sung 7,5 – 10mg/kg được dùng cứ sau 12 đến 24 giờ.

+ Hiệu quả tương tự như indomethacin trong việc đóng ống.+ Ít tác dụng phụ hơn Indomethacin.

+ Chống chỉ định: nhiễm trùng, chảy máu, giảm tiểu cầu và/ hoặc các khiếm khuyết về đông máu, viêm ruột hoại tử, suy thận, bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống.

+ Ống động mạch có ảnh hưởng huyết động sau 2 đợt điều trị thuốc.

- Tăng nguy cơ: nhiễm trùng, xuất huyết não, suy hô hấp nặng hơn, loạn sản phổi, bệnhvõng mạc, chậm phát triển về tinh thần vận động so với đóng ống động mạch bằng thuốc, HA dao động, liệt dây thanh quản quặt ngược

- Điều trị sau phẫu thuật: bù dịch, thuốc vận mạch

- Đáng lưu ý là rút nội khí quản sớm hơn có liên quan đến đường kính ống động mạch lớn hơn và giãn thất trái từ trung bình đến nặng cho thấy những trẻ này tổn thương hô hấp do ống động mạch có ảnh hưởng huyết động.

d Đóng dù:

- Can thiệp này vẫn chưa rõ có hiệu quả và an toàn như phẫu thuật thắt ống không, đặc biệt ở trẻ rất non tháng Hiện tại, chỉ nên dùng phương pháp này ở những cơ sở có chuyên môn và kinh nghiệm cần thiết về các kỹ thuật can thiệp ở trẻ trẻ sinh non cho đến khi có thêm dữ liệu cho thấy nó tương đương với thắt ống về hiệu quả và an toàn.