ung thư đại tràng

ĐẠI CƯƠNGUng thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới.Theo GLOBOCAN năm 2018, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc 10,2%ước tính 1,85 triệu ngư

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG1 ĐẠI CƯƠNG

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới.Theo GLOBOCAN năm 2018, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc (10,2%)ước tính 1,85 triệu người mắc và thứ 2 về tỷ lệ tử vong (9,2%) do ung thư với ước tínhgần 1 triệu trường hợp Chỉ tính riêng ung thư đại tràng, năm 2018 ước tính trên toànthế giới có gần 1,1 triệu trường hợp mới mắc (5,45%) và 550 nghìn trường hợp tửvong (5,75%).

Năm 2018, theo Globocan, ở Mỹ có khoảng 100 nghìn trường hợp ung thư đạitràng mắc mới và xấp xỉ 43 nghìn trường hợp tử vong do ung thư đại tràng Ở châuÂu, ước tính có 312 nghìn trường hợp ung thư đại tràng mắc mới và xấp xỉ 157 nghìntrường hợp tử vong do ung thư đại tràng

Cũng theo số liệu Globocan 2018, Trung Quốc ước tính có 285 nghìn trườnghợp ung thư đại tràng mắc mới và xấp xỉ 144 nghìn trường hợp tử vong do ung thưđại tràng Nhật Bản ước tính có 100 nghìn trường hợp mắc mới và xấp xỉ 40 nghìntrường hợp tử vong do ung thư đại tràng Hàn Quốc ước tính có 24 nghìn trường hợpmắc mới và xấp xỉ 6 nghìn trường hợp tử vong do ung thư đại tràng.

Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm trong số 5 bệnh ung thư thường gặp.Bệnh có xu hướng gia tăng, theo thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc ung thư đại trựctràng chuẩn hoá theo tuổi ở nam và nữ tương ứng là 11,4/100.000 và 8,3/100.000,đến năm 2010 các tỷ lệ này tăng rõ rệt, tương ứng là 19/100.000 và 14,5/100.000.Theo Globocan 2018, Việt Nam có 5457 ca mới mắc và 3183 ca tử vong do ungthư đại tràng

1.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng1.1.1 Yếu tố dinh dưỡng

Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật.Thực phẩm có nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng lượng axít mật, làm thay đổi và thúcđẩy sự phát triển của các vi khuẩn trong ruột, nhất là những vi khuẩn yếm khí nhưClostridia Các vi khuẩn này có thể biến đổi các axít mật thành các chất chuyển hoácó khả năng tác động tới sự sinh sản của các tế bào biểu mô ruột.

Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren,nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm khốilượng của phân và kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, tạo cơ hội cho sự sảnxuất các chất sinh ung thư nội sinh, làm niêm mạc ruột phải tiếp xúc lâu hơn vớ icác chất gây ung thư Chế độ ăn thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làmtăng nguy cơ ung thư.

1.1.2 Các thương tổn tiền ung thư

Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 20-25% bệnh nhân viêmđại trực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm.

Polyp đại trực tràng là những thương tổn tiền ung thư Có nhiều loại polyp:polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp).

Các polyp tuyến lại được chia làm ba loại theo đặc tính mô học: polyp ốngtuyến thường là những polyp có cuống, vi thể có cấu trúc nhung mao <25% Polypnhung mao thành phần có > 50% nhung mao Polyp tuyến ống nhung mao với 25-50% cấu trúc nhung mao.

Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học Loạipolyp tăng sản ít ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thưhoá 25 - 40% Những polyp có kích thước > 2 cm, nguy cơ ung thư cao.

1.1.3 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại trực tràng,với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trựctràng gia đình cổ điển (FAP: Familial Adenomatous Polyposis) hoặc không cổ điển(AFAP) và hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp (HNPCC:Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer).

Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng bao gồm:

Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng Lynch):tiền sử gia đình có nhiều người mắc ung thư đại trực tràng, hoặc những ung thưbiểu mô như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng…

Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP): di truyền gen trội nhiễm sắc thểthường, gồm rất nhiều polyp trong lòng đại trực tràng (>100), phần lớn ung thư hoátrước 40 tuổi.

Hội chứng Peutz-Jeghers (AFAP): di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường Bệnhnhân có nhiều polyp trong ống tiêu hoá kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng

Hội chứng Gardner (AFAP): gồm đa polyp kèm theo u bó sợi (desmoidtumor)

Hội chứng Turcot (AFAP): là một hội chứng do rối loạn gen, tổn thương baogồm đa polyp tuyến đường tiêu hóa, u não nguyên phát bao gồm glioma,medulloblastoma.

1.2 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng

Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gensinh ung thư Quá trình sinh bệnh của ung thư đại trực tràng trải qua nhiều giai đoạn,liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ungthư Những nghiên cứu còn cho thấy, gen hMSH và hMLH là những gen kiểm soát2 1

sửa chữa ADN, khi bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững, trở nên dễbị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư.

Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng

Nguồồn; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra08045882 SÀNG LỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

2.1 Khái niệm

Sàng lọc ung thư đại trực tràng là tiến hành khám, phát hiện các thương tổntiền ung thư và các ung thư sớm để có thể điều trị khỏi nhằm giảm tỷ lệ tử vong doung thư đại trực tràng.

Nhóm có nguy cơ rất cao

Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (HNPCC) Hội chứng Lynch

Hội chứng đa polyp đại trực tràng có tính gia đình cổ điển (FAP) hoặc khôngcổ điển (AFAP)

Nhóm có nguy cơ trung bìnhTuổi ≥ 50

Không có yếu tố nguy cơ cao và rất cao

Bước 2: Tiến hành làm xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (Fecal OccultBlood Test) cho nhóm đối tượng nguy cơ trung bình tại tuyến cơ sở hoặc tại cộngđồng.

Bước 3: Tiến hành nội soi đại trực tràng cho những trường hợp xét nghiệm FOBT(+) và/ hoặc nhóm nguy cơ cao tại tuyến huyện hoặc tại bệnh viện.

Bước 4: Xác định và điều trị các tổn thương tiền ung thư được phát hiện qua nội soivà sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học Trường hợp phát hiện ung thư, bệnh nhân cầnđược điều trị tại cơ sở y tế có đủ điều kiện hoặc tuyến trung ương.

Hình 1 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1 Triệu chứng cơ năng

Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng hay bịbỏ qua Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc

đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến hàng chục lần trong ngày Bệnh nhân có khibị táo bón, bị đi ngoài phân lỏng, hoặc xen kẽ cả táo bón và đi ngoài phân lỏng.

Đi ngoài nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực tràng.Đây là triệu chứng quan trọng báo hiệu ung thư trực tràng Bệnh nhân có thể đingoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài

Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân là nhữngdấu hiệu hay gặp đối với khối u ở đoạn cuối của đại tràng.

Hội chứng Koenig gặp với ung thư đại tràng phảiỈa lỏng hay gặp ung thư đại tràng phải

Táo bón tắc ruột gặp ở đại tràng trái

Một số bệnh nhân ung thư đại tràng đến khám vì những biến chứng của unhư bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.

3.2 Triệu chứng toàn thân

Thiếu máu: thường gặp ở bệnh nhân ung thư đại tràng phải do chảy máu từ ukéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt, xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, huyết sắc tố.

Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn.

3.3 Triệu chứng thực thể

Thăm trực tràng: là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ để chẩnđoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng Thăm trực tràngđánh giá tính chất phân đối với bệnh nhân ung thư đại tràng.

Thăm khám bụng có thể sờ thấy khổi u đại tràng phải và đại tràng sigma.Ngoài ra, có thể phát hiện các biến chứng của ung thư đại trực tràng: các dấu hiệutắc ruột, viêm phúc mạc.

4 CẬN LÂM SÀNG4.1 Nội soi

Lĩnh vực nội soi tiêu hóa có phát triển trong 50 năm qua là kết quả của tiến bộđáng kể trong kỹ thuật, vật lý, hóa học, và sinh học phân tử Một trong những mụctiêu quan trọng nhất của nội soi là phát hiện và mô tả đặc điểm tổn thương loạn sảnhoặc ung thư sớm để có thể phù điều trị khỏi Sự phát triển trong lĩnh vực quanghọc, nội soi cắt ngang, và phương pháp phân tử cho phép chúng ta nhận ra tổnthương sớm có thể bị bỏ sót, thêm vào đó dự đoán mô học và hướng dẫn điều trịnội soi Sự phát triển của công nghệ cáp quang là một bước quyết định cho phépgiới thiệu nội soi tiêu hóa ống mềm vào năm 1957, thay thế nội soi ống cứng Nộisoi video sau đó được phát triển vào năm 1993 bằng cách sử dụng các thiết bị ghépđiện tích (CCD), cho phép hiển thị hình ảnh thời gian thực trên màn hình Trongthập kỷ qua, nâng cao độ phân giải của camera nội soi ghĩa màn hình đã dẫn đếnsự ra đời của nội soi ánh sáng trắng độ nét cao (HDWLE), hiện được coi là tiêuchuẩn trong chẩn đoán nội soi [3] Mặc dù có những tiến bộ to lớn trong nội soivideo, tổn thương rất sớm vẫn có thể bỏ sót Do đó, các kỹ thuật quang học khác,nội soi cắt ngang (cross-sectional), và phương pháp phân tử đã nhanh chóng pháttriển như một bổ sung cho HDWLE Công nghệ quang học như nội soi nhuộm màuthông thường và ảo đã thực hiện trong vài năm Ngược lại, phương pháp nội soicắt ngang với khả năng cung cấp hình ảnh mô bệnh học theo thời gian thực nhưnội soi laser đồng tiêu cự (CLE), nội soi laser thể tích (VLE) vẫn đang đượcđánh giá về hiệu quả Gần đây nhất, nội soi hình ảnh phân tử đã xuất hiện để ápdụng với các mục tiêu đặc biệt và hướng dẫn phương pháp điều trị cá thể hóa,nhưng nó đang ở giai đoạn đầu và chỉ có sẵn cho mục đích nghiên cứu

Phân loại tổn thương đại tràng trên nội soi4.2 Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang

X-quang phổi giúp xác định di căn phổi hay chưa

Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruộthoặc thủng ruột do u.

Chụp khung đại tràng cản quang trước đây là một trong những phương phápquan trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng Tuy nhiên, với sự phát triển mạnh mẽcủa nội soi Chụp khung đại tràng hầu như không còn vai trò trong chẩn đoán ungthư đại tràng Một số trường hợp ung thư thể thâm nhiễm rất khó được chẩn đoánbằng nội soi, do lòng ruột chít hẹp nên khó đặt được máy nội soi Trong những

trường hợp này chụp khung đại tràng cản quang là phương pháp quan trọng So vớinội soi tỷ lệ biến chứng của chụp khung đại tràng ít hơn, kinh tế hơn, ngoài ra chụpkhung đại tràng giúp cho phẫu thuật viên thêm những thông tin về giải phẫu địnhkhu.

Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng đánh giá các tổn thương nguyên phát, hạch vùng vàdi căn xa ở phúc mạc, gan, buồng trứng… với độ chính xác về khối u từ 50% đến90%, di căn hạch là 70% đến 80% Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính đểđánh giá giai đoạn đối với ung thư đại tràng.

4.3 Xét nghiệm Xét nghiệm CEA:

CEA là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi, một trong những chất chỉ điểmkhối u chính của ung thư đại trực tràng.

Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy nồngđộ CEA huyết thanh 5ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường Hiện nayxét nghiệm CEA huyết thanh đã mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trịung thư đại tràng Trong ung thư đại tràng có sự tương quan giữa tỉ lệ CEA vàphân loại giai đoạn

CEA rất có giá trị để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi và chẩn đoán ung thưtái phát, di căn sau điều trị.

Công thức máu

Đánh giá tình trạng thiếu máu, cũng như loại trừ các bất thường khác về máuHóa sinh máu

Giúp đánh giá chức năng gan, thận,…

Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: Test FOB (Faecal occult blood)

Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân đã trở thành một test sàng lọc có giá trịlớn trong phòng chống ung thư đại tràng Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xemtrong phân người bệnh có chứa Hemoglobin không Cho đến nay có 3 phương phápthử test FOB

- Test thử giấy thấm bão hòa Guanac (Test Hemocult II)- Phương pháp hóa mô miễn dịch

- Thử nghiệm Pocphyryn – Hem: Hemoquant test4.4 Giải phẫu bệnh

Chẩn đoán giải phẫu bệnh là phương pháp quyết định nhất để khẳng địnhbệnh ung thư.

Bệnh lý giải phẫu không chỉ giúp cho chẩn đoán xác định mà còn cho biết thểmô bệnh học, độ biệt hóa để giúp điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh.

Phân tích bệnh phẩm sau mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh để quyếtđịnh phác đồ điều trị bổ trợ.

Các nghiên cứu về gene dựa trên mẫu mô bệnh học giúp cho việc áp dụng cácđiều trị trúng đích

Phân loại mô bệnh học của ung thư đại trực tràng (WHO-2010)Ung thư biểu mô chiếm 85-90%, gồm các loại sau:

Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàngUng thư biểu mô tủy

Ung thư vi nhú

Ung thư biểu mô dạng keoUng thư biểu mô tuyến răng cưaUng thư tế bào nhẫn

Ung thư biểu mô tuyến vảyUng thư biểu mô tế bào hình thoiUng thư biểu mô vảy

Ung thư biểu mô không biệt hóa

Ngoài ra còn có thể gặp các loại mô bệnh học khác như u thần kinh nội tiết, ulympho, các u trung mô…

Phân độ mô học

+ Biệt hoá cao: >95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.+ Biệt hoá vừa: 50-95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.+ Kém biệt hoá: 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.+ Không biệt hoá: <5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.

Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn được xếploại như ung thư biểu mô kém biệt hóa, ung thư biểu mô thể tủy có MSI-H đượcxếp loại ung thư biểu mô không biệt hóa.

4.5 Xét nghiệm gen

Xét nghiệm gen được chỉ định cho các đối tượng có hội chứng di truyền giađình như: xét nghiệm gen APC trong hội chứng đa polyp đại tràng gia đình (FAP),xét nghiệm gen DNA mismatch repair (dMMR) (MLH, MSH2, MSH6, PMS2)trong hội chứng ung thư đại tràng di truyền không polyp (HNPCC), hội chứngLynch cung cấp nhiều thông tin trong tiên lượng cũng như lựa chọn phác đồ điềutrị

Các xét nghiệm về gen như KRAS, NRAS, BRAF, Her-2/Neu đang dần đượcđưa vào thực hành lâm sàng ở Việt Nam.

5 CHẨN ĐOÁN5.1 Chẩn đoán xác định

- Dựa vào lâm sàng- Tổn thương nội soi

- Giải phẫu bệnh: là xét nghiệm quyết định chẩn đoán bệnh ung thư5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh Crohn

- Viêm túi thừa hồi manh tràng- Viêm loét đại tràng

- Lao manh tràng- Polyp đại tràng

- Các loại ung thư khác biểu hiện tại đại tràng như GIST, u lympho5.3 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại Dukes: đơn giản, dễ áp dụng, tuy nhiên hiện nay ít sử dụng trong thựchành lâm sàng

Dukes A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa di căn hạch.Dukes B: u xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng chưa di cănhạch.

Dukes C: có di căn hạch Theo Dukes biến đổi (Astler - Coller)

Dukes A: khối u còn giới hạn ở niêm mạc ruột.

Dukes B1: khối u xâm lấn vượt qua lớp cơ niêm và xâm lấn lớp cơ Dukes B2: khối u xâm lấn vượt quá lớp cơ thành ruột

Dukes C1: ung thư giai đoạn B1 có hạch vùng bị di cănDukes C2: ung thư giai đoạn B2 có hạch vùng bị di cănDukes D: di căn xa

Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM phiên bản 8 (2017)- Khối u nguyên phát (T)

TX: không thể đánh giá khối u nguyên phátT0: không có bằng chứng về khối u nguyên phátTis: ung thư tại chỗ

T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạcT2: khối u xâm lấn lớp cơ

T3: khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng môquanh đại tràng không được phủ phúc mạc

T4: khối u xâm lấn trực tiếp vào cơ quan khác hoặc cấu trúc kế cận vàhoặc qua thanh mạc

T4a: u xâm lấn qua thanh mạc (gồm cả trường hợp u xâm lấn làmthủng đại tràng)

T4b: u xâm lấn cơ quan kế cận- Hạch vùng (N)