(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Ngực Bụng Thay Thực Quản Bằng Dạ Dày Đặt Sau Xương Ức Điều Trị Ung Thư Thực Quản

PH¾M VN HIÞP

NGHIÊN CþU þNG DþNG PH¾U THU¾T NÞI SOI NGþC BþNG THAY THþC QU¾N B¾NG D¾ DÀY ¾T SAU X¯¡NG þC IÞU TRÞ UNG TH¯ THþC QU¾N

LU¾N ÁN TI¾N Sþ Y HÞC

HÀ NÞI - 2024

VIÞN NGHIÊN CþU KHOA HÞC Y D¯þC LÂM SÀNG 108

PH¾M VN HIÞP

NGHIÊN CþU þNG DþNG PH¾U THU¾T NÞI SOI NGþC BþNG THAY THþC QU¾N B¾NG D¾ DÀY ¾T SAU X¯¡NG þC IÞU TRÞ UNG TH¯ THþC QU¾N

Ngành/Chuyên ngành: Ngo¿i khoa/Ngo¿i tiêu hóa

LÞI C¾M ¡N

Tôi xin bày tß lòng bi¿t ¡n sâu s¿c tßi PGS.TS Nguyßn Anh Tu¿n, GS.TS Nguyßn C±ßng Thßnh, nhÿng ng±ßi th¿y ã t¿n tâm d¿y b¿o và trÿc ti¿p h±ßng d¿n tôi trong sußt quá trình nghiên cÿu và hoàn thành lu¿n án này

Tôi cing xin bày tß lòng bi¿t ¡n sâu s¿c tßi:

Các giáo s±, phó giáo s±, ti¿n sÿ trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan Các Th¿y ã t¿n tình d¿y b¿o, t¿o mßi ißu kißn thu¿n lÿi, óng góp ý ki¿n quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cÿu và hoàn thành lu¿n án

Tôi xin trân trßng c¿m ¡n:(

- Ban giám ßc, Phòng k¿ ho¿ch tßng hÿp, Phòng sau ¿i hßc, Bß môn Ngo¿i Tiêu hóa Bßnh vißn T¯Q 108 ã nhißt tình d¿y b¿o, t¿o mßi ißu kißn thu¿n lÿi và giúp ÿ tôi trong quá trình hßc t¿p và hoàn thành lu¿n án

- T¿p thß cán bß Bß môn – Vißn Ph¿u thu¿t Tiêu hóa, Khoa Gây mê hßi sÿc Bßnh vißn T¯Q 108 ã t¿o mßi ißu kißn thu¿n lÿi và giúp ÿ tôi trong quá trình nghiên cÿu và hoàn thành lu¿n án

- Xin ±ÿc bày tß lòng bi¿t ¡n ¿n bßnh nhân và gia ình bßnh nhân ã phßi hÿp, giúp ÿ, cho tôi có c¡ hßi ±ÿc thÿc hißn lu¿n án này

- Trân trßng bi¿t ¡n: nhÿng ng±ßi thân trong gia ình, các b¿n bè và ßng nghißp ã ßng viên, khích lß tôi trong sußt quá trình hßc t¿p, nghiên cÿu

Hà Nßi, ngày tháng nm 2024

LÞI CAM OAN

Tôi xin cam oan ây là công trình nghiên cÿu cÿa tôi vßi sÿ h±ßng d¿n khoa hßc cÿa t¿p thß cán bß h±ßng d¿n

Các k¿t qu¿ nghiên cÿu ±ÿc trình bày trong lu¿n án là trung thÿc và ±ÿc công bß mßt ph¿n trong các bài báo khoa hßc Lu¿n án ch±a tÿng ±ÿc công bß N¿u có ißu gì sau tôi xin hoàn toàn chßu trách nhißm

Tác gi¿

Ph¿m Vn Hißp

1.3 ¿c ißm kÿ thu¿t cÿa ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc 16

1.3.1 ß dài ±ßng h¿m 16

1.3.2 Kích cÿ cÿa lßi vào lßng ngÿc 17

1.3.3 C¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng òn mß rßng lßi vào lßng ngÿc 18

1.3.4 Vß trí làm mißng nßi 19

1.3.5 Mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày 20

1.3.6 Þng cußn d¿ dày thay th¿ thÿc qu¿n 20

1.3.7 Qu¿n m¿c nßi lßn quanh mißng nßi 22

1.3.8 ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày 23

1.3.9 Làm thÿ thu¿t Kocher 24

1.4 K¿t qu¿ ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n 24

1.4.1 Trong mß 24

1.4.2 K¿t qu¿ g¿n 27

1.4.3 K¿t qu¿ xa 28

CH¯¡NG 2 ÞI T¯þNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CþU 33

2.1 ßi t±ÿng nghiên cÿu 33

2.1.1 Tiêu chu¿n lÿa chßn 33

2.1.2 Tiêu chu¿n lo¿i trÿ 33

2.2 Ph±¡ng pháp nghiên cÿu 33

2.2.1 Thi¿t k¿ 33

2.2.2 Cÿ m¿u 33

2.2.3 Ph±¡ng tißn nghiên cÿu 34

2.2.4 Quy trình ph¿u thu¿t 35

2.2.5 Chß tiêu nghiên cÿu 43

3.2.5 ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc 67

3.2.6 Mißng nßi thÿc qu¿n-d¿ dày 68

3.2.7 ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày 69

4.2.6 Mißng nßi thÿc qu¿n-d¿ dày 98

4.2.7 ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày 100

DANH MþC CHþ VI¾T T¾T

AJCC

BN BCHH

American Joint Commitee Cancer Uÿ ban Ung th± Hoa Kÿ

Intensive Care Unit - Khoa hßi sÿc tích cÿc JSED Japanese Society for Esophageal Diseases

Hißp hßi Bßnh lý Thÿc qu¿n Nh¿t B¿n

National Comprehensive Cancer Network M¿ng l±ßi Ung th± toàn dißn Qußc gia

Positron emission tomography (PET)/ Computerized tomography (CT)- Chÿp c¿t lßp phát x¿ positron SANS Siêu âm nßi soi

TNM T (Tumor), N ( Nodes), M ( Metastasis)

Thanh qu¿n qu¿t ng±ÿc

UICC Union for International Cancer Control Hißp hßi Phòng chßng Ung th± Qußc t¿ UTTQ Ung th± thÿc qu¿n

VLTL V¿t lý trß lißu

DANH MþC CÁC B¾NG

B¿ng 1.1 Thßi gian ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng ±ßng h¿m sau x±¡ng

ÿc và ±ßng h¿m trung th¿t sau 25

B¿ng 1.2 Sß l±ÿng máu m¿t theo các nghiên cÿu 25

B¿ng 1.3 Sß l±ÿng h¿ch n¿o vét theo các nghiên cÿu 26

B¿ng 2.1 ánh giá áp ÿng khßi u theo Mandard 45

B¿ng 2.2 X¿p lo¿i giai o¿n ung th± thÿc qu¿n theo Hißp hßi Ung th± Hoa Kÿ 53

B¿ng 3.1 Bßnh lý k¿t hÿp 60

B¿ng 3.2 Chÿc nng hô h¿p 61

B¿ng 3.3 Mÿc ß xâm l¿n u qua chÿp c¿t lßp vi tính 61

B¿ng 3.4 ánh giá di cn h¿ch qua chÿp c¿t lßp vi tính 61

B¿ng 3.5 áp ÿng khßi u sau ißu trß bß trÿ 62

B¿ng 3.6 So sánh hißu qu¿ ch±¡ng trình v¿t lý trß lißu 63

B¿ng 3.7 So sánh hißu qu¿ vißc sÿ dÿng nßi khí qu¿n 1 nòng và 2 nòng 64

B¿ng 3.8 Kích th±ßc lßi vào lßng ngÿc 65

B¿ng 3.9 ánh giá sÿ liên quan giÿa kích th±ßc lßi vào lßng ngÿc và tình tr¿ng rò mißng nßi 65

B¿ng 3.10 So sánh hißu qu¿ cÿa d¿n l±u màng phßi nhß và thông th±ßng 66

B¿ng 3.11 Kÿ thu¿t t¿o ßng cußn d¿ dày 67

B¿ng 3.12 Liên quan bi¿n chÿng rò, h¿p mißng nßi và ph±¡ng pháp t¿o hình d¿ dày 67

B¿ng 3.13 ¿c ißm kÿ thu¿t làm ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc 68

B¿ng 3.14 Kÿ thu¿t làm mißng nßi 68

B¿ng 3.15 ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày 69

B¿ng 3.16 So sánh hißu qu¿ vißc ¿t và không ¿t sonde d¿ dày 69

B¿ng 3.17 Mßt sß ¿c ißm kÿ thu¿t khác 70

B¿ng 3.18 Thßi gian ph¿u thu¿t 70

B¿ng 3.19 Thßi gian ißu trß 71

B¿ng 3.29 Bißn pháp ißu trß h¿p mißng nßi và k¿t qu¿ 77

B¿ng 3.30 Mßt sß y¿u tß liên quan tßi tình tr¿ng h¿p mißng nßi 77

B¿ng 3.31 Bi¿n chÿng tßn th±¡ng th¿n kinh thanh qu¿n qu¿t ng±ÿc 78

B¿ng 3.32 Tình tr¿ng tÿ vong 79

B¿ng 3.33 Tái phát t¿i chß 79

B¿ng 3.34 Di cn xa 80

B¿ng 4.1 Thßi gian ph¿u thu¿t theo các nghiên cÿu 103

B¿ng 4.2 Tÿ lß di cn h¿ch theo các nghiên cÿu 107

B¿ng 4.3 Bi¿n chÿng hô h¿p theo các nghiên cÿu 112

B¿ng 4.4 Tÿ lß rò mißng nßi theo các nghiên cÿu 114

B¿ng 4.5 Xác su¿t sßng thêm toàn bß theo các nghiên cÿu 121

DANH MþC CÁC BIÞU Þ

Bißu ß 3.1.Phân bß theo tußi 59

Bißu ß 3.2.Tißn sÿ hút thußc lá và ußng r±ÿu 59

Bißu ß 3.3 Trißu chÿng lâm sàng 60

Bißu ß 3.4 ißu trß bß trÿ 62

Bißu ß 3.5 Xác su¿t sßng thêm toàn bß 81

Bißu ß 3.6 Xác su¿t sßng không bßnh 82

Bißu ß 3.7 So sánh xác su¿t sßng thêm toàn bß (A) và xác su¿t sßng không bßnh (B) giÿa nhóm giai o¿n (0-I) và nhóm giai o¿n (II-III) 83

Bißu ß 3.8 So sánh xác su¿t sßng thêm toàn bß (A) và xác su¿t sßng không bßnh (B) giÿa nhóm bßnh nhân T0-1 và nhóm T2-4 83

Bißu ß 3.9 So sánh xác su¿t sßng thêm toàn bß (A) và xác su¿t sßng không bßnh (B) giÿa nhóm có di cn h¿ch và nhóm không có di cn h¿ch 84

Bißu ß 4.1 Xác su¿t sßng thêm toàn bß ß nhÿng bßnh nhân ung th± thÿc qu¿n giai o¿n sßm ±ÿc c¿t u qua nßi soi tiêu hoá 87

Bißu ß 4.2 Tình tr¿ng rò mißng nßi, nhißm khu¿n t¿i chß và viêm phßi 113

DANH MþC CÁC S¡ Þ

S¡ ß 2.1 S¡ ß nghiên cÿu 58

Hình 1.6 Các c¿u trúc liên quan m¿t sau cÿa ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc 7

Hình 1.7 Lßi vào lßng ngÿc và các thành ph¿n liên quan 8

Hình 1.8 Sÿ dÿng ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc ißu trß h¿p thÿc qu¿n 9

Hình 1.9 Ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n theo Akiyama 10

Hình 1.10 ±ßng mß bÿng t¿o ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc 12

Hình 1.11 Các mßc gi¿i ph¿u ß o chißu dài ±ßng h¿m 16

Hình 1.12 Kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-khí qu¿n 17

Hình 1.13 Kích th±ßc lßng ngÿc phía trên 18

Hình 1.14 C¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng òn mß rßng lßi vào lßng ngÿc 18

Hình 1.15 Vß trí mißng nßi so vßi hõm ÿc 19

Hình 1.16 Các lo¿i ßng cußn d¿ dày thay th¿ thÿc qu¿n 21

Hình 1.17 Vùng thi¿u máu t¿i ßng cußn d¿ dày 21

Hình 2.4 C¿t c¡ hoành t¿o ±ßng vào 40

Hình 2.5 Ph¿u tích theo khoang vô m¿ch tÿ d±ßi lên trên 41

Hình 2.6 Hoàn thành ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc 42

Hình 2.7 Các kích th±ßc lßi vào lßng ngÿc 47

Hình 4.1 Thanh dÿng cÿ hình chÿ T ß t¿o ±ßng h¿m 97

Hình 4.2 M¿ch vú trong-mßc gi¿i ph¿u t¿o ±ßng h¿m 98 Hình 4.3 Þng cußn d¿ dày bß giãn 111

¾T V¾N Þ

Ung th± thÿc qu¿n (UTTQ) là bßnh lý ác tính phß bi¿n thÿ tám trong tßng sß các lo¿i ung th± trên toàn th¿ gißi, ±ßc tính hàng nm có 604100 bßnh nhân (BN) mßi m¿c và 544076 bßnh nhân ch¿t theo GLOBACAN [1] T¿i Vißt Nam, ung th± thÿc qu¿n ÿng thÿ 13 trong sß các bßnh ung th±, có kho¿ng 3281 bßnh nhân mßi m¿c và 3080 bßnh nhân ch¿t [1] Bßnh th±ßng ±ÿc ch¿n oán ß giai o¿n ti¿n trißn vßi tÿ lß sßng sót sau 5 nm chß kho¿ng 31% [2]

ißu trß ung th± thÿc qu¿n theo a mô thÿc bao gßm: ph¿u thu¿t, hoá trß, x¿ trß và mißn dßch lißu pháp, trong ó ph¿u thu¿t óng vai trò chính Tÿ tr±ßc tßi nay, ã có nhißu tác gi¿ ti¿n hành c¿t thÿc qu¿n theo các ph±¡ng pháp nh±: Sweet, Ivor-Lewis, Akiyama, Mc Keown Cùng vßi sÿ ti¿n bß cÿa y hßc, ph¿u thu¿t nßi soi ißu trß ung th± thÿc qu¿n ã ±ÿc áp dÿng và trß nên phß bi¿n Nhißu nghiên cÿu g¿n ây trên th¿ gißi cho th¿y tính ±u vißt rõ ràng cÿa ph¿u thu¿t nßi soi ít xâm l¿n so vßi mß mß nh±: bi¿n chÿng ít h¡n, gi¿m m¿t máu, hßi phÿc nhanh sau mß [3]

Hißn nay, ph¿u thu¿t ißu trß ung th± thÿc qu¿n v¿n tßn t¿i nhißu v¿n ß còn tranh cãi nh±: ph¿m vi n¿o vét h¿ch, lo¿i hình ßng cußn d¿ dày, vß trí ¿t ßng cußn d¿ dày, cách thÿc làm mißng nßi Trong ó, vß trí ¿t ßng cußn t¿i ±ßng h¿m trung th¿t sau hay sau x±¡ng ÿc v¿n là chÿ ß cÿa nhißu nghiên cÿu Nm 1976, Akiyama là tác gi¿ ¿u tiên ph¿u thu¿t mß thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n [4] Cho tßi nay, ã có nhißu tác gi¿ ti¿n hành ph¿u thu¿t này b¿ng nßi soi, Nh¿t B¿n là n¡i áp dÿng rßng rãi nh¿t [5] Tuy nhiên, v¿n còn nhißu ý ki¿n khác nhau vß ±u, nh±ÿc ißm cÿa ph¿u thu¿t này [3], [5], [7] Þng d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ±ÿc cho là có ±u ißm vì tÿ lß trào ng±ÿc d¿ dày th¿p, không có hßi chÿng d¿ dày trong lßng ngÿc, tÿ lß rò mißng nßi th¿p, khi có tái phát t¿i chß không ¿nh h±ßng tßi ßng d¿ dày Tuy nhiên, nh±ÿc ißm ±ÿc chß ra là: ±ßng i dài, g¿p góc và có

tß lß rò mißng nßi cao h¡n ±ßng trung th¿t sau [8], [9] M¿t khác, ph±¡ng pháp làm ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc b¿ng mß mß v¿n phß bi¿n, có mßt sß nh±ÿc ißm: nguy c¡ tßn th±¡ng màng phßi, m¿ch máu, ±ßng h¿m không ÿ rßng Ph±¡ng pháp nßi soi làm ±ßng h¿m g¿n ây mßi ±ÿc áp dÿng và ch±a có báo cáo vß tính hißu qu¿, tính kh¿ thi và k¿t qu¿ cÿa ph¿u thu¿t [10]

T¿i Vißt Nam, ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n ã ±ÿc thÿc hißn th±ßng quy t¿i các bßnh vißn lßn nh±: Bßnh vißn Vißt ÿc, Bßnh vißn Chÿ R¿y, Bßnh vißn Trung ±¡ng Hu¿, Bßnh vißn Trung ¯¡ng Quân ßi 108 H¿u h¿t các tác gi¿ ang sÿ dÿng ±ßng h¿m trung th¿t sau ß ¿t ßng cußn d¿ dày Vißc áp dÿng ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc có phù hÿp vßi ng±ßi Vißt Nam không cing nh± tính hißu qu¿, an toàn, kh¿ thi, k¿t qu¿ cÿa ph±¡ng pháp này ra sao? Xu¿t

phát tÿ nhÿng v¿n ß nêu trên, chúng tôi thÿc hißn ß tài: “Nghiên cÿu ÿng dÿng ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n” vßi 2 mÿc tiêu:

1 Mô t¿ ¿c ißm k) thu¿t cÿa ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n

2 ánh giá k¿t qu¿ ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n

CH¯¡NG 1 TÞNG QUAN 1.1 Gi¿i ph¿u thÿc qu¿n và ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc

1.1.1 Thÿc qu¿n

1.1.1.1 Hình dáng, vß trí, kích th±ßc

Thÿc qu¿n là o¿n ¿u cÿa ßng tiêu hoá, nßi h¿u vßi d¿ dày Mißng thÿc qu¿n n¿m ngang bß d±ßi sÿn nh¿n ¿u d±ßi ß vào bß ph¿i phình vß lßn gßi là tâm vß Chißu dài thÿc qu¿n vào kho¿ng 25cm, và có 4 chß h¿p Tÿ trên xußng d±ßi, thÿc qu¿n i qua vùng cß tr±ßc, trung th¿t sau, lß c¡ hoành ß xußng bÿng Nh± v¿y thÿc qu¿n có 3 ph¿n chính, ph¿n cß dài 5 – 6 cm, ph¿n ngÿc dài 16 – 18 cm, ph¿n bÿng dài 2 – 3 cm

Theo þy ban Ung th± Hoa Kÿ (American Joint Committee on Cancer) [11], thÿc qu¿n chia thành 4 o¿n:

- Thÿc qu¿n cß: b¿t ¿u ß bß d±ßi sÿn nh¿n và k¿t thúc ß lß trên lßng ngÿc

ngang mÿc hõm ÿc Thÿc qu¿n cß n¿m c¿nh khí qu¿n, bao c¿nh và x±¡ng cßt sßng

- Thÿc qu¿n ngÿc (1/3) trên: b¿t ¿u ß lß vào cÿa lßng ngÿc và k¿t thúc ß

bß d±ßi t)nh m¿ch ¡n Qua nßi soi tiêu hóa, thÿc qu¿n ngÿc trên là o¿n cách cung rng 20 cm ¿n <25 cm

- Thÿc qu¿n ngÿc (1/3) giÿa: là o¿n tÿ bß d±ßi t)nh m¿ch ¡n ¿n

t)nh m¿ch phßi d±ßi Qua nßi soi tiêu hóa, thÿc qu¿n ngÿc giÿa là o¿n cách cung rng 25 cm ¿n <30 cm

- Thÿc qu¿n ngÿc (1/3) d±ßi và chß nßi thÿc qu¿n d¿ dày: là o¿n tÿ t)nh

m¿ch phßi d±ßi ¿n d¿ dày bao gßm c¿ chß nßi thÿc qu¿n d¿ dày Thÿc qu¿n ngÿc d±ßi liên quan phía tr±ßc là màng ngoài tim, phía sau là cßt sßng và bên trái là ßng m¿ch chÿ xußng Qua nßi soi tiêu hóa, thÿc qu¿n ngÿc d±ßi là o¿n cách cung rng 30 cm ¿n <40 cm

Hình 1.1 Gi¿i ph¿u thÿc qu¿n

( Ngußn: Menezes M (2020) [12]) 1.1.1.2 M¿ch máu và th¿n kinh chi phßi

- ßng m¿ch:

Ph¿n cß và ph¿n ngÿc trên quai ßng m¿ch chÿ, thÿc qu¿n ±ÿc c¿p máu bßi ßng m¿ch giáp d±ßi

Ph¿n thÿc qu¿n ngÿc d±ßi quai ßng m¿ch chÿ ±ÿc c¿p máu bßi 2 hß ßng m¿ch: ßng m¿ch ph¿ qu¿n ph¿i tách ra tÿ ßng m¿ch liên s±ßn mßt, ßng m¿ch ph¿ qu¿n trái cho mßt ho¿c nhißu nhánh bên c¿p máu cho m¿t sau bên trái thÿc qu¿n

Ph¿n thÿc qu¿n bÿng ±ÿc c¿p máu bßi ßng m¿ch hoành d±ßi trái, nhánh thÿc qu¿n tâm phình vß tr±ßc và sau cÿa ßng m¿ch vß trái, nhánh tâm vß thÿc qu¿n cÿa ßng m¿ch lách

Sau khi i vào thành thÿc qu¿n, các m¿ch máu chia nhánh theo kißu vuông góc ß t¿o nên ám rßi m¿ch máu dßc thÿc qu¿n ám rßi m¿ch máu này cung c¿p l±ÿng máu nuôi d±ÿng dßi dào và cho phép di ßng thÿc qu¿n tÿ d¿ dày ¿n quai ßng m¿ch chÿ mà không sÿ thi¿u máu

Hß thßng t)nh m¿ch thÿc qu¿n xu¿t phát tÿ các mao m¿ch, to¿ ra trên thành thÿc qu¿n 2 ám rßi t)nh m¿ch, ám rßi d±ßi niêm m¿c và ám rßi t)nh m¿ch c¿nh thÿc qu¿n

Các t)nh m¿ch d¿n l±u máu theo tÿng vùng vào các t)nh m¿ch giáp d±ßi, t)nh m¿ch ¡n Hai t)nh m¿ch này ß vào t)nh m¿ch chÿ trên Mßt sß t)nh m¿ch ß vào t)nh m¿ch hoành d±ßi Các t)nh m¿ch ¿u d±ßi thÿc qu¿n ß vß t)nh m¿ch vành vß, t)nh m¿ch lách ß vß t)nh m¿ch cÿa

- Th¿n kinh:

Thÿc qu¿n và các o¿n khác cÿa hß tiêu hoá ±ÿc 2 hß th¿n kinh ißu khißn, có ho¿t ßng ßi l¿p nhau, là hß giao c¿m và hß ßi giao c¿m Hß giao c¿m làm co m¿ch, co c¡ th¿t và dãn c¡ thành ßng tiêu hoá Hß ßi giao c¿m làm tng ti¿t các tuy¿n và tng nhu ßng ßng tiêu hoá

Hình 1.4 Dây th¿n kinh X

( Ngußn: Drake R.L (2008) [14])

1.1.2 ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc

1.1.2.1 Vß trí và các mßi liên quan

SXU là ±ßng h¿m không có th¿t, chß ±ÿc t¿o ra trong quá trình ph¿u thu¿t thay th¿ thÿc qu¿n b¿ng ßng d¿ dày, hßng tràng ho¿c ¿i tràng ây là

±ßng h¿m t¿o ra khi bóc tách khoang liên k¿t lßng l¿o ngay phía sau x±¡ng ÿc ±ßng h¿m n¿m ß trung th¿t tr±ßc và ±ÿc gißi h¿n bßi các m¿t nh± sau:

+ M¿t tr±ßc: chính giÿa là phía sau x±¡ng ÿc Vß m¿t gi¿i ph¿u, x±¡ng

ÿc là mßt x±¡ng d¿t, dài t¿o thành ph¿n giÿa cÿa thành tr±ßc ngÿc Nó bao gßm ba ph¿n: cán x±¡ng ÿc, thân x±¡ng ÿc và mßm ÿc Trên thân x±¡ng ÿc có các rãnh ß ti¿p xúc vßi x±¡ng s±ßn Nhìn nghiêng, x±¡ng ÿc có hình chÿ S, trong ó cán x±¡ng ÿc có chißu cong vß phía sau lßng ngÿc t¿i nßn cß

Hình 1.5 M¿t tr±ßc cÿa ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc

(Ngußn: Susan Standring (2020) [15])

M¿t sau cán x±¡ng ÿc chính là ißm bám cÿa 2 c¡: c¡ ÿc giáp và c¡ ÿc móng Trong quá trình t¿o ±ßng h¿m x±¡ng ÿc t¿i nßn cß, ph¿u thu¿t viên s¿ ph¿i c¿t 2 c¡ này ß làm rßng ±ßng h¿m

Hình 1.6 Các c¿u trúc liên quan m¿t sau cÿa ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc

(Ngußn: Susan Standring (2020) [15])

Hai bên cÿa m¿t tr±ßc SXU là khßp ÿc-s±ßn và bó m¿ch vú trong

ây cing chính là mßc gi¿i ph¿u bß chißu rßng khi t¿o ±ßng h¿m

+ Hai m¿t bên: Là lá thành màng phßi ph¿i và màng phßi trái

+ M¿t sau: Phía d±ßi là màng ngoài tim Phía trên là các m¿ch máu lßn

xu¿t phát tÿ quai ßng m¿ch chÿ và t)nh m¿ch chÿ trên nh±: Thân ßng m¿ch cánh tay ¿u, ßng m¿ch c¿nh chung trái, t)nh m¿ch cánh tay ¿u, t)nh m¿ch c¿nh gßc ph¿i Þ phía trên, mßt c¿u trúc quan trßng có thß g¿p ph¿i là tuy¿n ÿc C¿n c¿n th¿n trong quá trình ph¿u tích t¿o ±ßng h¿m tÿ nßn cß xußng d±ßi, tránh làm tßn th±¡ng các c¿u trúc này Mßt lo¿i u khá th±ßng g¿p ß trung th¿t tr±ßc là u lympho U t¿ bào lympho bao gßm c¿ Hodgkin hay non- Hogdkin có thß là u nguyên phát ß trung th¿t hay trong bßnh c¿nh toàn thân [16]

+ M¿t d±ßi: Là ph¿n c¡ hoành bám vào m¿t sau x±¡ng ÿc L±u ý màng

tim ß 2 bên Khi t¿o lß vào SXU có thß rách màng tim

Hình 1.7 Lßi vào lßng ngÿc và các thành ph¿n liên quan

(Ngußn: Susan Standring (2020) [15])

+ M¿t trên: Là lßi vào lßng ngÿc (Thoracic Inlet) Lßi vào lßng ngÿc

bao gßm: cán x±¡ng ÿc, x±¡ng s±ßn 1 ß 2 bên và x±¡ng cßt sßng phía sau Lßi vào này có góc nghiêng kho¿ng 45 ß so vßi trÿc ÿng th¿ng cÿa c¡ thß Vß m¿t lâm sàng, mßc gi¿i ph¿u ß phân chia ph¿n thÿc qu¿n cß và ph¿n thÿc qu¿n

ngÿc là màng phßi trung th¿t bao bßc 2 bên cÿa thÿc qu¿n ngÿc, trong khi ph¿n cß không có màng phßi bao bßc Trong lßi vào lßng ngÿc là các thành ph¿n quan trßng nh±: Khí qu¿n, thÿc qu¿n, bó m¿ch c¿nh Lßi vào này có kích th±ßc cß ßnh, ±ÿc xem nh± là nguyên nhân có thß d¿n tßi rò mißng nßi Mßt sß tác gi¿ ß xu¿t lí thuy¿t c¿t mßt ph¿n x±¡ng ÿc và x±¡ng òn ß mß rßng lßi vào lßng ngÿc [17]

1.2 Ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc

1.2.1 Lßch sÿ

Nm 1992, Dallemagne B và cßng sÿ mô t¿ ¿u tiên vß ph±¡ng pháp k¿t hÿp nßi soi ngÿc và nßi soi bÿng c¿t thÿc qu¿n ißu trß ung th± vßi mißng nßi giÿa ßng cußn d¿ dày và thÿc qu¿n ß cß [18] Cùng nm ó Azagra JS, Cuchieri và cßng sÿ cing ã mô t¿ nhÿng kinh nghißm ¿u tiên cÿa hß vßi mßt sß nhß bßnh nhân UTTQ ±ÿc thÿc hißn ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n và vét h¿ch trung th¿t qua nßi soi ngÿc ph¿i [19]

Hình 1.8 Sÿ dÿng ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc ißu trß h¿p thÿc qu¿n

(Ngußn: Nardi G.L (1957) [20])

SXU ±ÿc sÿ dÿng l¿n ¿u tiên khi ißu trß các bßnh lý nh±: h¿p thÿc qu¿n do bßng, sau ph¿u thu¿t c¿t thanh-thÿc qu¿n do ung th± xâm l¿n rßng George L Nardi công bß nm 1957, 2 tr±ßng hÿp ph¿u thu¿t dùng SXU ß ¿t ¿i tràng ißu trß bßnh lý h¿p thÿc qu¿n Tác gi¿ nh¿n th¿y ±ßng h¿m này ng¿n và phù hÿp nh¿t, dß ti¿n hành ß làm “thÿc qu¿n nhân t¿o” [20] Sau này, nhißu tác gi¿ ti¿p tÿc sÿ dÿng SXU ß ¿t d¿ dày, ¿i tràng, rußt non thay th¿ thÿc qu¿n

Vißc sÿ dÿng SXU ß ¿t ßng cußn d¿ dày ±ÿc tác gi¿ Akiyama báo cáo l¿n ¿u nm 1976 Tác gi¿ báo cáo 40 tr±ßng hÿp UTTQ ±ÿc ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n qua ±ßng mß ngÿc ph¿i [4]

Hình 1.9 Ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n theo Akiyama

(Ngußn: Akiyama (1976) [4])

Kß tÿ ó tßi nay, cùng vßi TTS thì vißc sÿ dÿng SXU ã ±ÿc nhißu tác gi¿ sÿ dÿng, cing nh± có r¿t nhißu nghiên cÿu so sánh k¿t qu¿ trong mß, k¿t qu¿ sau mß, ch¿t l±ÿng sßng cÿa bßnh nhân UTTQ ±ÿc ph¿u thu¿t sÿ dÿng 2 ±ßng h¿m này [3]

1.2.2 Chß ßnh

Chß ßnh cho ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n: - BN ung th± thÿc qu¿n 1/3 giÿa, 1/3 d±ßi - BN Giai o¿n I – III

- BN có ASA f 3 ho¿c PS score f 2 ( theo WHO)

- Không có bßnh lý toàn thân n¿ng: suy gan, suy th¿n, suy hô h¿p, suy

tim, x¡ gan m¿t bù…

- BN không có tißn sÿ ph¿u thu¿t mß vùng ngÿc ph¿i

Chß ßnh cho ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU ¿t ßng cußn d¿ dày là mßt v¿n ß còn gây nhißu tranh cãi ¯u ißm cÿa SXU ±ÿc nhißu tác gi¿ ß c¿p nhißu nh¿t là tránh tßn th±¡ng ßng cußn d¿ dày trong tr±ßng hÿp x¿ trß bß sung vào chß thÿc qu¿n vÿa c¿t bß và tránh nguy c¡ tái phát vào ßng cußn Theo nghiên cÿu cÿa Gawad và cßng sÿ nm 1999, các tr±ßng hÿp ung th± thÿc qu¿n nói chung nên sÿ dÿng TTS, tuy nhiên trong tr±ßng hÿp không ¿t ±ÿc dißn c¿t s¿ch khßi u thì nên sÿ dÿng SXU [22] Cùng quan ißm nh± trên, Kunisaki và cßng sÿ cho r¿ng nên lÿa chßn SXU sau ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n trong các tr±ßng hÿp không c¿t h¿t u ph¿i x¿ trß bß sung sau mß [17] Nh± v¿y, chß ßnh rõ ràng ±ÿc ßng thu¿n cho vißc sÿ dÿng SXU là trong các tr±ßng hÿp ung th± thÿc qu¿n ph¿u thu¿t không ¿t ±ÿc dißn c¿t R0 Tuy nhiên, trong các tr±ßng hÿp còn l¿i, cing không ph¿i là chßng chß ßnh cÿa vißc sÿ dÿng SXU Theo thßng kê cÿa C¡ sß dÿ lißu qußc gia Nh¿t B¿n công bß nm 2021 thì 40.1% sß BN ±ÿc c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng HSXU so vßi 40.2% sß BN sÿ dÿng TTS [5]

1.2.3 Kÿ thu¿t

Ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng d¿ dày ¿t sau

x±¡ng ÿc bao gßm các b±ßc: thì ngÿc: gi¿i phóng thÿc qu¿n ngÿc và vét h¿ch ngÿc; thì bÿng: gi¿i phóng t¿o hình ßng cußn d¿ dày và vét h¿ch bÿng; thì cß:

vét h¿ch cß và làm mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày Khác vßi TTS, ph¿u thu¿t này ph¿i làm thêm SXU SXU ±ÿc ti¿n hành trong thì bÿng, sau khi k¿t thúc vißc t¿o hình ßng cußn d¿ dày Kÿ thu¿t t¿o SXU có thß ti¿n hành b¿ng mß mß ho¿c nßi soi

+ Mß mß: kÿ thu¿t này ã ±ÿc nhißu tác gi¿ báo cáo, hißn nay v¿n ±ÿc

áp dÿng phß bi¿n và rßng rãi [23] Các b±ßc ti¿n hành nh± sau:

- Mß bÿng ±ßng tr¿ng giÿa sát d±ßi mii ÿc

- C¿t c¡ hoành t¿i chß bám vào x±¡ng ÿc t¿o ±ßng vào

- Ph¿u tích mù dßc theo m¿t sau x±¡ng ÿc tÿ d±ßi lên t¿n nßn cß

- T¿i cß, c¿t chß bám cÿa c¡ ÿc òn chim vào x±¡ng ÿc t¿o ±ßng vào - Ph¿u tích ti¿p xußng d±ßi tßi khi 2 ±ßng ti¿p c¿n tÿ d±ßi lên và tÿ trên

Thÿ hai, do không quan sát ±ÿc rõ ràng nên không t¿o ±ÿc ±ßng

h¿m ÿ rßng d¿n tßi khó ±a ßng cußn d¿ dày lên cß ho¿c gây chèn ép vào ßng

cußn d¿ dày

Thÿ ba, nguy c¡ tßn th±¡ng các c¿u trúc vùng ngÿc nh± m¿ch máu, ¿c

bißt là màng phßi Khi rách màng phßi có nguy c¡ gây thoát vß ßng cußn d¿ dày

vào khoang màng phßi

Hình 1.10 ±ßng mß bÿng t¿o ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc

(Ngußn: Kim T (2007) [24])

ß tránh các nh±ÿc ißm trên, nhißu bißn pháp ã ±ÿc ±a ra.Tác gi¿ Lee Chul ã sÿ dÿng dÿng cÿ tÿ t¿o, hình trÿ tròn có ¿u tù ß tránh tßn th±¡ng màng phßi và nong rßng ±ßng h¿m Tuy nhiên, ây v¿n c¿n ±ßng mß bÿng ß t¿o ±ßng h¿m [25] M¿t khác, khi ph¿u tích mù vßi dÿng cÿ cÿng, không thay ßi chißu cong ±ÿc d¿n tßi r¿t khó thao tác, do ó dÿng cÿ này cing không ±ÿc phß bi¿n rßng rãi

+ Ph¿u thu¿t nßi soi t¿o ±ßng h¿m: Vßi sÿ ti¿n bß cÿa ph¿u thu¿t nßi

soi, vißc t¿o ±ßng h¿m sau x±¡ng ÿc g¿n ây ±ÿc báo cáo bßi nhißu tác gi¿, mang l¿i các ±u ißm so vßi mß mß nh±: Sÿ dÿng chính các lß trocar trong thì bÿng gi¿i phóng d¿ dày, không c¿n ±ßng mß bÿng d±ßi mii ÿc, cho phép quan sát rõ ràng khoang sau x±¡ng ÿc, tÿ ó có thß t¿o ±ßng h¿m ÿ rßng ß ¿t ßng cußn và tránh bi¿n chÿng rách màng phßi Các b±ßc ti¿n hành nh± sau:

- C¿t dây ch¿ng tròn

- ánh d¿u vß trí t¿o cÿa vào ±ßng h¿m b¿ng tay ho¿c b¿ng kim nhßn - Mß phúc m¿c thành C¿t ißm bám cÿa c¡ hoành vào m¿t sau x±¡ng ÿc t¿o ±ßng vào

- Ph¿u tích vào khoang vô m¿ch phía sau x±¡ng ÿc tÿ d±ßi lên trên nßn cß Nong rßng ±ßng h¿m sang 2 bên

- Phßi hÿp vßi ph¿u tích b¿ng tay t¿i nßn cß, mß rßng ±ßng vào lßng ngÿc t¿i nßn cß Hoàn thành vißc t¿o ±ßng h¿m

Tác gi¿ Admit Javed nm 2013 miêu t¿ k) thu¿t nßi soi hoàn toàn c¿t thÿc qu¿n, t¿o hình b¿ng ßng cußn d¿ dày và ¿i tràng ißu trß h¿p thÿc qu¿n do hoá ch¿t Tác gi¿ mô t¿ chi ti¿t k) thu¿t làm SXU b¿ng ph¿u thu¿t nßi soi L±ÿng máu m¿t trung bình trong c¿ cußc mß là 100 ml [10]

Tác gi¿ Petrov, nm 2019, báo cáo k) thu¿t làm ±ßng h¿m b¿ng ph¿u thu¿t robot Tác gi¿ sÿ dÿng kim to ß xác ßnh ißm c¿t c¡ hoành chß bám vào

x±¡ng ÿc, sau ó ti¿p tÿc ph¿u tích lên trên t¿o ±ßng h¿m Nhß quan sát rõ ràng nên không làm tßn th±¡ng màng phßi và t¿o ±ßng h¿m ÿ rßng [26]

1.2.4 ¯u, nh±ÿc ißm

So vßi TTS, SXU không sinh lý, chß ±ÿc t¿o ra khi ph¿u tích khoang tß chÿc lßng l¿o phía sau x±¡ng ÿc tÿ mii ÿc lên nßn cß ±ßng h¿m này ph¿i i qua 2 chß g¿p: chß g¿p thÿ nh¿t là qua cán x±¡ng ÿc vào lßng ngÿc, chß g¿p thÿ 2 khi i qua c¡ hoành vào ß bÿng

* ¯u ißm:

+ Tránh ±ÿc nguy c¡ tái phát u vào ßng cußn d¿ dày d¿n tßi khó nußt sau ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n

Nghiên cÿu cÿa Van Lanschot cho th¿y: 35% BN bß tái phát t¿i chß, trong ó 22% BN bß khó nußt do khßi u xâm l¿n vào ßng d¿ dày Trißu chÿng khó nußt kéo dài trung bình 5.3 tháng tr±ßc khi BN ch¿t Trong sß BN bß khó nußt, 27 BN (13%) có thß dÿ phòng b¿ng cách sÿ dÿng SXU [27]

+ H¿n ch¿ nguy c¡ tßn th±¡ng ßng cußn d¿ dày khi ph¿i ti¿n hành x¿ trß bß sung trong các tr±ßng hÿp không ¿t dißn c¿t R0

Trong nghiên cÿu cÿa Bartels và cßng sÿ, tác gi¿ cho r¿ng trong tr±ßng hÿp ¿t dißn c¿t R0 thì nên sÿ dÿng TTS Ng±ÿc l¿i, nên sÿ dÿng SXU vì còn ph¿i x¿ trß bß sung sau mß và nguy c¡ ßng cußn bß xâm l¿n khi ¿t vào gi±ßng thÿc qu¿n ci [28] Urchels cing cùng quan ißm khi cho r¿ng sÿ dÿng SXU thì ßng d¿ dày không bß ¿nh h±ßng khi x¿ trß [29]

+ Tß lß trào ng±ÿc d¿ dày-thÿc qu¿n ít h¡n so vßi TTS

Nghiên cÿu cÿa Katsoulis cho th¿y: sÿ dÿng TTS làm tng thßi gian trào ng±ÿc, tng sß l±ÿng dßch trào ng±ÿc so vßi nhóm sÿ dÿng SXU Thßi gian trào ng±ÿc l¿n sß l±ÿng dßch trào ng±ÿc không liên quan tßi t± th¿ BN và

lo¿i thÿc n [7]

+ Ít bi¿n chÿng vß hô h¿p h¡n do không bß hißn t±ÿng ßng cußn d¿ dày

cng giãn è ép vào khoang màng phßi

Tác gi¿ Bartels cho th¿y vißc sÿ dÿng TTS thì phßi bß è ép nhißu h¡n, b¿ng chÿng là sß l±ÿng shunt trong nhu mô phßi ph¿i và phßi trái tng lên sau khi ¿t ßng cußn d¿ dày ß trung th¿t sau [28]

+ Mßt sß ±u ißm khác:

Dß dàng xÿ lí hißu qu¿ trong tr±ßng hÿp rò mißng nßi x¿y ra Dß ph¿u thu¿t l¿i trong tr±ßng hÿp h¿p mißng nßi sau mß Hi¿m khi x¿y ra thoát vß hoành

* Nh±ÿc ißm:

+ ±ßng h¿m dài h¡n so vßi TTS Nghiên cÿu cÿa Coral, nm 2003,

ti¿n hành so sánh chißu dài cÿa TTS và SX¯ trên 50 tÿ thi Tác gi¿ ßnh ngh)a ±ßng h¿m gi¿i ph¿u là chißu dài ±ÿc o giÿa sÿn nh¿n và gßc m¿ch thân t¿ng, ±ßng h¿m ph¿u thu¿t là chißu dài ±ÿc do giÿa sÿn nh¿n và gßc ßng m¿ch vß-tá tràng C¿ ±ßng h¿m gi¿i ph¿u và ±ßng h¿m ph¿u thu¿t này khi i qua TTS ßu ng¿n h¡n SX¯ [30]

+ Ph¿i ti¿n hành làm ±ßng h¿m, làm tng thßi gian ph¿u thu¿t và l±ÿng máu m¿t [31]

+ ±ßng i cÿa SXU không sinh lý, có 2 chß g¿p: t¿i nßn cß và khi i

qua c¡ hoành xußng ß bÿng Do ó, chÿc nng sinh lý cÿa ßng d¿ dày kém h¡n, thßi gian làm rßng d¿ dày dài h¡n [32]

+ Có tß lß rò mißng nßi và h¿p mißng nßi cao h¡n do sÿ chèn ép cÿa cán

x±¡ng ÿc vào ßng cußn d¿n tßi tình tr¿ng thi¿u máu t¿i ßng cußn [33], [1] Hißn nay, còn nhißu v¿n ß còn tranh cãi trong ph¿u thu¿t ißu trß ung th± thÿc qu¿n: cách thÿc ph¿u thu¿t (Ivor Lewis hay McKeown, cách làm mißng nßi (Khâu tay, sÿ dÿng máy nßi tròn hay mißng nßi hình tam giác), ph¿m vi vét h¿ch (2 vùng ho¿c 3 vùng), vß trí ¿t ßng cußn d¿ dày (Trung th¿t sau ho¿c sau x±¡ng ÿc) Trong mßt nghiên cÿu g¿n ây cho th¿y, các tác gi¿ ph±¡ng Tây ±a thích ph¿u thu¿t Ivor Lewis do bßnh nhân ung th± bißu mô

tuy¿n ß vß trí 1/3 d±ßi thÿc qu¿n chi¿m tÿ lß cao, trong khi các tác gi¿ châu Á th±ßng ti¿n hành ph¿u thu¿t McKeown [35] T±¡ng tÿ, ã có nhißu nghiên cÿu so sánh k¿t qu¿ ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU vßi TTS Tuy nhiên, k¿t qu¿ cÿa các tác gi¿ là khác nhau [36], [3] Các tác gi¿ ph±¡ng Tây v¿n có xu h±ßng dùng TTS trong khi các tác gi¿ châu Á v¿n dùng 2 ±ßng h¿m này Nh¿t B¿n hißn t¿i là qußc gia sÿ dÿng SXU nhißu nh¿t vßi tÿ lß t±¡ng ±¡ng TTS [5] Mßi ±ßng h¿m ßu có ±u, nh±ÿc ißm riêng Vißc lÿa chßn ±ßng h¿m phÿ thußc r¿t lßn vào kinh nghißm cÿa ph¿u thu¿t viên, tình tr¿ng cÿ thß cÿa mßi BN

1.3 ¿c ißm kÿ thu¿t cÿa ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc

1.3.1 ß dài ±ßng h¿m

Nghiên cÿu cÿa Yingrong Yang và cßng sÿ so sánh chißu dài TTS và SXU ngay trong mß Mßc gi¿i ph¿u phía trên là hõm ÿc, mßc d±ßi là giao ißm ±ßng th¿ng dßc bß cong nhß và ±ßng th¿ng qua môn vß Tác gi¿ cho r¿ng ây là cách o thÿc t¿ sát vßi lâm sàng nh¿t Þ mßc gi¿i ph¿u này, chißu

Nghiên cÿu mßi nh¿t cÿa Takushi Yasuda nm 2021 ti¿n hành so sánh chißu dài cÿa TTS, SXU và ±ßng h¿m d±ßi da trên 112 BN ±ÿc ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n Mßc gi¿i ph¿u ±ÿc sÿ dÿng là sÿn nh¿n-môn vß chß xu¿t phát tÿ ¿u tuÿ K¿t qu¿ cing cho th¿y TTS dài h¡n có ý ngh)a thßng kê so vßi SXU Theo tác gi¿, SXU ±ÿc sÿ dÿng th±ßng qui t¿i Nh¿t B¿n [38]

1.3.2 Kích cÿ cÿa lßi vào lßng ngÿc

Nghiên cÿu cÿa Seiya Inoue nm 2019 trên 221 BN ±ÿc ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n [39] K¿t qu¿ cho th¿y:nhóm BN kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-khí qu¿n <13mm có tß lß rò cao h¡n nhóm kho¿ng cách này >13mm Tác gi¿ cho r¿ng n¿u BN có kho¿ng cách x±¡ng ÿc-khí qu¿n > 13mm thì ±u tiên sÿ dÿng SXU, ây chính là y¿u tß có giá trß tiên l±ÿng ßc l¿p vßi tình tr¿ng rò mißng nßi

Hình 1.12 Kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-khí qu¿n

(Ngußn: S Inoue (2019) [39])

A: kho¿ng cách h¿p (4mm); B: kho¿ng cách rßng (26mm)

Nh¿m ánh giá khách quan h¡n kích cÿ cÿa lßi vào lßng ngÿc, tác gi¿ Shinji Mine dùng khái nißm “kích th±ßc lßng ngÿc phía trên” là hißu sß giÿa kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-bß tr±ßc cßt sßng và ±ßng kính khí qu¿n.Trong nghiên cÿu cÿa tác gi¿ bao gßm 326 BN ±ÿc ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n, thì “kích th±ßc lßng ngÿc phía trên” là y¿u tß tiên l±ÿng ßc l¿p liên quan tßi tß lß

rò mißng nßi Vßi trung vß là 16mm, nhóm BN “kích th±ßc lßng ngÿc phía trên” >16mm có tß lß rò th¿p h¡n nhóm <16mm, tuy nhiên không có ý ngh)a thßng kê (p>0,05) Tác gi¿ khuy¿n cáo ß nhÿng BN có “kích th±ßc lßng ngÿc phía trên” nhß, nên ti¿n hành làm mißng nßi trong lßng ngÿc [40]

Hình 1.13 Kích th±ßc lßng ngÿc phía trên

(Ngußn: Mine S.(2017) [40])

(a): kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-bß tr±ßc cßt sßng; (ß): ±ßng kính tr±ßc sau cÿa khí qu¿n; Kích th±ßc lßng ngÿc phía trên là hißu sß 2 kho¿ng cách này

1.3.3 C¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng òn mß rßng lßi vào lßng ngÿc

Vßi ý ngh)a làm mß rßng lßi vào lßng ngÿc, tránh è ép vào mißng nßi, mßt sß tác gi¿ ã ti¿n hành c¿t mßt nÿa cán x±¡ng ÿc và mßt nÿa x±¡ng òn [41], [42]

Hình 1.14 C¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng òn mß rßng lßi vào lßng ngÿc

(Ngußn: Abdelkader (2016) [41])

Nghiên cÿu cÿa Abdelkader và cßng sÿ ti¿n hành nh¿m so sánh k¿t qu¿ ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng ¿i tràng ¿t ß SXU giÿa 2 nhóm: Có c¿t cán x±¡ng ÿc k¿t hÿp c¿t x±¡ng òn (38 BN) và nhóm không c¿t (40 BN) K¿t qu¿ cho th¿y tß lß rò mißng nßi ß nhóm có c¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng òn th¿p h¡n có ý ngh)a thßng kê so vßi nhóm không c¿t (10,5% so vßi 15%, p=0.04) Tác gi¿ cing cho r¿ng ph¿u thu¿t này không làm tng thßi gian n¿m vißn, tß lß máu m¿t [41] Tuy nhiên, c¿n ph¿i th¿y rõ r¿ng c¿t x±¡ng ÿc và x±¡ng òn là mßt ph¿u thu¿t xâm l¿n, có nhißu nh±ÿc ißm nh±: Gây au ßn, gi¿m tính th¿m m), th¿m chí ¿nh h±ßng tßi v¿n ßng cÿa cánh tay trái nh± trong nghiên cÿu cÿa Yamagata nm 2013 [42] Do v¿y, ph±¡ng pháp này không ±ÿc áp dÿng mßt cách rßng rãi

1.3.4 Vß trí làm mißng nßi

T¿i vß trí lßi vào lßng ngÿc là ißm h¿p nh¿t, ßng cußn bß chèn ép nhißu nh¿t, mßt sß tác gi¿ ã ß xu¿t thay ßi vß trí ¿t mißng nßi nh¿m làm gi¿m tß lß rò mißng nßi sau ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU Theo nghiên cÿu cÿa Nishikawa và cßng sÿ trên 154 BN, tß lß rò mißng nßi là 13% và h¿p mißng

Nh¿m ánh giá các y¿u tß k) thu¿t ¿nh h±ßng tßi rò mißng nßi, tác gi¿ ã nghiên cÿu các y¿u tß: tình tr¿ng dinh d±ÿng, cách làm mißng nßi, vß trí ¿t mißng nßi, kho¿ng cách bß sau x±¡ng ÿc-khí qu¿n Vß trí ¿t mißng nßi là y¿u tß tiên l±ÿng ßc l¿p ¿nh h±ßng tßi rò mißng nßi, nhóm BN có vß trí mißng nßi >1,5cm phía trên hõm ÿc thì tß lß rò cao h¡n có ý ngh)a thßng kê so vßi nhóm còn l¿i

1.3.5 Mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày

Trong ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n, vißc làm mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày là vô cùng quan trßng, thi¿t l¿p l¿i sÿ liên tÿc cÿa ßng tiêu hoá Các nghiên cÿu ã chß ra r¿ng kÿ thu¿t làm mißng nßi óng vai trò quy¿t ßnh, là y¿u tß tiên l±ÿng ßc l¿p ¿nh h±ßng tßi tß lß rò mißng nßi và h¿p mißng nßi sau mß [44] Các ph±¡ng pháp thÿc hißn nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày có thß b¿ng tay, máy nßi tròn ho¿c máy nßi th¿ng

So sánh vßi mißng nßi b¿ng tay, mißng nßi b¿ng máy có tß lß rò th¿p h¡n Vißc thÿc hißn mißng nßi b¿ng máy ±ÿc chÿng minh có sÿ t±ßi máu tßt h¡n, an toàn và áng tin c¿y h¡n so vßi mißng nßi b¿ng tay [45] Nghiên cÿu phân tích tßng hÿp cÿa Deng và cßng sÿ cho th¿y: mißng nßi b¿ng máy nßi th¿ng có tß lß rò và h¿p mißng nßi th¿p h¡n so vßi mißng nßi b¿ng tay [46] Tuy nhiên, mßt sß tác gi¿ ã nghiên cÿu c¿i ti¿n vißc thÿc hißn mißng nßi b¿ng tay, mißng nßi 1 lßp ±ÿc thay b¿ng mißng nßi 2 lßp Do ó, c¿i thißn ±ÿc tß lß rò mißng nßi Thÿc hißn mißng nßi tam giác b¿ng máy nßi th¿ng ã chÿng minh ±ÿc hißu qu¿ so vßi máy nßi tròn, gi¿m tß lß rò và h¿p mißng nßi Hißn nay, vißc thÿc hißn mißng nßi b¿ng máy ±ÿc khuy¿n cáo cho các trung tâm có sß l±ÿng mß thÿc qu¿n ít, do tính an toàn và ¡n gi¿n cÿa nó

1.3.6 Þng cußn d¿ dày thay th¿ thÿc qu¿n

Các lo¿i ßng cußn d¿ dày ±ÿc sÿ dÿng thay th¿ thÿc qu¿n là: ßng cußn d¿ dày lßn, ßng cußn d¿ dày nhß và toàn bß d¿ dày

Hình 1.17 Các lo¿i ßng cußn d¿ dày thay th¿ thÿc qu¿n

(Ngußn: Pierie (1998) [47] )

A: Toàn bß d¿ dày; B: ßng cußn d¿ dày lßn; C: ßng cußn d¿ dày nhß

Theo ßnh ngh)a cÿa Pierie, sÿ dÿng toàn bß d¿ dày là bß c¿t phía d±ßi tâm vß, b¿o tßn ±ÿc t¿t c¿ sÿ nuôi d±ÿng cÿa hß thßng m¿ch bß cong nhß và bß cong lßn Trong khi ó, sÿ dÿng ßng cußn d¿ dày lßn là dißn c¿t phía bß cong nhß b¿t ¿u tÿ nhánh t¿n vào thành d¿ dày cÿa ßng m¿ch vß trái tßi ßnh cÿa áy vß, ßng cußn d¿ dày nhß b¿t ¿u tÿ các nhánh ¿u tiên cÿa ßng m¿ch vß ph¿i dßc theo bß cong lßn lên áy vß, kích th±ßc kho¿ng 4 cm [47]

Hình 1.18 Vùng thi¿u máu t¿i ßng cußn d¿ dày

(Ngußn: Jean Marie Collard (2006) [48])

Nghiên cÿu cÿa Jean Marie Collard, nm 1995, so sánh hißu qu¿ vißc sÿ dÿng toàn bß d¿ dày hay làm ßng cußn K¿t qu¿: nhóm dùng ßng cußn tß lß h¿p mißng nßi cao h¡n (22.3 % so vßi 6%), rò mißng nßi cao h¡n (7.9% so vßi 1%),

nhÿng bi¿n chÿng liên quan tßi k) thu¿t: ch¿y máu, thÿng ßng cußn… cing cao h¡n so vßi sÿ dÿng toàn bß d¿ dày (29.4% so vßi 11%, p<0.0001) [48]

Tuy nhiên, vß m¿t gi¿i ph¿u, ßng cußn d¿ dày ±ÿc xem là gißng vßi kích th±ßc cÿa thÿc qu¿n, do ó sinh lý h¡n M¿t khác, tr±ßng hÿp khßi u th¿p, sÿ dÿng toàn bß d¿ dày có nguy c¡ còn t¿ bào ung th± t¿i dißn c¿t Nghiên cÿu cÿa Shu, nm 2013, nh¿m so sánh k¿t qu¿ ißu trß giÿa nhóm sÿ dÿng toàn bß d¿ dày (397 BN) và nhóm sÿ dÿng ßng cußn d¿ dày (453 BN) cho th¿y nhóm sÿ dÿng ßng cußn d¿ dày cho k¿t qu¿ tßt h¡n: tß lß rò mißng nßi th¿p h¡n, ít bißu hißn cÿa hßi chÿng lßng ngÿc h¡n, ít bißu hißn viêm thÿc qu¿n trào ng±ÿc h¡n Không có sÿ khác nhau có ý ngh)a thßng kê vß tß lß h¿p mißng nßi [49]

1.3.7 Qu¿n m¿c nßi lßn quanh mißng nßi

Rò mißng nßi sau mß c¿t thÿc qu¿n luôn là v¿n ß nan gi¿i tÿ tr±ßc tßi nay Nghiên cÿu g¿n ây cho th¿y m¿c nßi lßn có thß sinh ra y¿u tß tng tr±ßng nßi m¿c m¿ch máu, tÿ ó kích thích quá trình tân t¿o mô, gi¿m các ph¿n ÿng viêm ác tính Trong nghiên cÿu cÿa mßt sß tác gi¿ cho r¿ng m¿c nßi lßn qu¿n quanh mißng nßi óng vai trò nh± t¿m l±ßi sinh hßc, là ngußn ß hình thành mô tân t¿o và m¿ch máu tân sinh [50] Xu¿t phát tÿ c¡ sß khoa hßc nh± trên, ã có nhißu nghiên cÿu qu¿n m¿c nßi lßn quanh mißng nßi

Nghiên cÿu cÿa Dong Zhou và cßng sÿ, nm 2018, so sánh k¿t qu¿ ph¿u thu¿t giÿa nhóm qu¿n m¿c nßi lßn quanh mißng nßi (87 BN) và nhóm không qu¿n (73 BN) cho th¿y: tß lß rò mißng nßi ß nhóm có qu¿n m¿c nßi th¿p h¡n có ý ngh)a thßng kê (4,6% so vßi 15,1%, p=0.023) Không có sÿ khác nhau vß tß lß h¿p mißng nßi cing nh± các bi¿n chÿng sau mß [50] Nghiên cÿu phân tích tßng hÿp cÿa Tuo, nm 2020, nh¿m ánh giá hißu qu¿ cÿa vißc sÿ dÿng v¿t m¿c nßi lßn qu¿n quanh mißng nßi vßi 1608 BN K¿t qu¿: vißc qu¿n m¿c nßi lßn làm tß lß rò mißng nßi và thßi gian n¿m vißn ng¿n h¡n áng kß so vßi vißc không qu¿n m¿c nßi Không có sÿ khác nhau giÿa 2 nhóm vß tß lß h¿p mißng nßi và tß

lß tÿ vong trong thßi gian n¿m vißn [51]

Hình 1.19 V¿t m¿c nßi lßn

(Ngußn: Zhou D (2018) [50])

1.3.8 ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n-ßng cußn d¿ dày

Trong ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n, ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi thÿc qu¿n- ßng cußn d¿ dày v¿n còn là v¿n ß tranh cãi Nm 1998, Choi và cßng sÿ ã ti¿n hành nghiên cÿu vai trò cÿa vißc ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi Nghiên cÿu cÿa ông có 40 bßnh nhân UTTQ, mßt nÿa trong sß này ±ÿc ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi Thßi gian ¿t d¿n l±u trung bình là 46 giß L±ÿng dßch d¿n l±u trung bình là 63ml K¿t lu¿n ±ÿc ±a ra: Vißc ¿t d¿n l±u c¿nh mißng nßi th±ßng quy là không c¿n thi¿t [52]

Nghiên cÿu khác cÿa Fujiwara, nm 2022, nh¿m ánh giá hißu qu¿ cÿa vißc ¿t d¿n l±u dÿ phòng c¿nh mißng nßi trong ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU Nghiên cÿu cÿa ông gßm 293 BN ±ÿc ti¿n hành ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU, so sánh sß ngày ¿t d¿n l±u, l±ÿng dßch d¿n l±u và ¿c tính dßch d¿n l±u giÿa nhóm rò mißng nßi và nhóm không rò mißng nßi K¿t qu¿: Không có sÿ khác nhau vß sß l±ÿng dßch d¿n l±u ß 2 nhóm Không phát hißn ±ÿc dßch rò qua d¿n l±u ß nhóm có rò mißng nßi Không có sÿ khác nhau vß thßi gian ¿t d¿n l±u giÿa 2 nhóm Nh± v¿y, vißc ¿t d¿n l±u c¿nh

mißng nßi th±ßng quy là không c¿n thi¿t, tßn kém vß chi phí và gây au ßn, khó chßu cho BN [53]

1.3.9 Làm thÿ thu¿t Kocher

Vai trò cÿa thÿ thu¿t Kocher nh¿m gi¿i phóng tá tràng, làm tng ß dài cÿa ßng cußn d¿ dày ã ±ÿc nghiên cÿu bßi Kenichi, nm 2018 [54] Tác gi¿ so sánh giÿa nhóm không làm thÿ thu¿t Kocher (14 BN) và có làm thÿ thu¿t Kocher (29 BN) trong ph¿u thu¿t nßi soi c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU Nghiên cÿu cho th¿y tß lß rò mißng nßi th¿p h¡n có ý ngh)a thßng kê ß nhóm có làm thÿ thu¿t Kocher (3,4% so vßi 35,7%, p=0,01) Chißu dài ßng cußn d¿ dày dài h¡n có ý ngh)a thßng kê ß nhóm có làm thÿ thu¿t Kocher so vßi nhóm còn l¿i M¿t khác, sÿ dÿng ph±¡ng pháp ánh giá t±ßi máu mißng nßi b¿ng ch¿t phát quang Indocyanin Green cho th¿y: t±ßi máu ß ¿u ßng cußn d¿ dày trong nhóm có làm thÿ thu¿t Kocher cing tßt h¡n nhóm còn l¿i

1.4 K¿t qu¿ ph¿u thu¿t nßi soi ngÿc-bÿng thay thÿc qu¿n b¿ng ßng cußn d¿ dày ¿t sau x±¡ng ÿc ißu trß ung th± thÿc qu¿n

1.4.1 Trong mß

+ Thßi gian ph¿u thu¿t: Thßi gian ph¿u thu¿t trung bình ã ±ÿc nhißu

tác gi¿ báo cáo Trong h¿u h¿t các nghiên cÿu, thßi gian ph¿u thu¿t trung bình ß nhóm TTS ßu ng¿n h¡n có ý ngh)a thßng kê so vßi nhóm còn l¿i, do nhóm SXU ph¿i ti¿n hành ph¿u thu¿t làm ±ßng h¿m Tuy nhiên, khi ti¿n hành k) thu¿t thành th¿o thì thßi gian ph¿u thu¿t s¿ ±ÿc rút ng¿n Trong nghiên cÿu cÿa Kikuchi dÿa trên sß l±ÿng lßn BN thì thßi gian ph¿u thu¿t trung bình cÿa nhóm SXU l¿i ng¿n h¡n nhóm TTS, do g¿n ây các tác gi¿ Nh¿t B¿n có xu h±ßng sÿ dÿng SXU, sÿ thành th¿o vß k) thu¿t d¿n tßi thßi gian ph¿u thu¿t ±ÿc rút ng¿n áng kß

B¿ng 1.1 Thßi gian ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng ±ßng h¿m sau

Nh± v¿y, trong h¿u h¿t các nghiên cÿu, sß l±ÿng máu m¿t trong ph¿u thu¿t c¿t thÿc qu¿n sÿ dÿng SXU t±¡ng ±¡ng vßi TTS Vißc t¿o ±ßng h¿m dßc theo m¿t sau x±¡ng ÿc dÿa vào lßp tß chÿc liên k¿t lßng l¿o không làm tng sß l±ÿng máu m¿t