(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Ngoại Khoa Cường Tuyến Cận Giáp

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà QUàC PHÒNG VIÆN NGHIÊN CĆU KHOA HâC Y D£ĀC LÂM SÀNG 108

-

NGUYÄN ÁNH NGâC

VÀ K¾T QUÀ ĐIÀU TRà NGO¾I KHOA C£âNG TUY¾N CÂN GIÁP

Ngành/ Chuyên ngành: Ngo¿i khoa/ Ngo¿i lãng ngực Mã sá: 9 72 01 04

LUÂN ÁN TI¾N SĨ Y HâC

Hà Nßi – 2024

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà QUàC PHÒNG VIÆN NGHIÊN CĆU KHOA HâC Y D£ĀC LÂM SÀNG 108

-

NGUYÄN ÁNH NGâC

C£âNG TUY¾N CÂN GIÁP

Ngành/ Chuyên ngành: Ngo¿i khoa/ Ngo¿i lãng ngực

LâI CÀM ¡N

Vßi tÃt cÁ lòng kính trọng và biÁt ¢n, tôi xin gÿi lái cÁm ¢n đÁn:

Ban giám đác, Phòng Sau đ¿i học và Bá môn Ngo¿i lãng ngựcVián Nghiên cāu khoa học Y D¤āc lâm sàng 108, n¢i tôi học tÁp và nghiên cāu

PGS.TS Trần Ngọc L¤¢ng, ng¤ái thầy đ¤a tôi đÁn vßi chuyên ngành ph¿u thuÁt nái tiÁt, ng¤ái thầy tâm huyÁt và đá l¤āng, tÃm g¤¢ng sáng và chuyên môn cũng nh¤ đ¿o đāc và PGS.TS Mai Văn Vián, hai ng¤ái thầy đã tÁn tình h¤ßng d¿n và giúp đÿ tôi trong quá trình nghiên cāu và hoàn thành luÁn án này

PGS.TS Trần Trọng KiÅm, PGS.TS Ngô Văn Hoàng Linh và các thầy cô trong hái đãng thông qua đà c¤¢ng và hái đãng c¢ sã, đã cho tôi nhāng ý kiÁn quý báu giúp tôi hoàn thành luÁn án

Tôi xin cÁm ¢n ban lãnh đ¿o Bánh vián Nái tiÁt Trung £¢ng qua các thái kỳ đã đáng viên, giúp đÿ và t¿o điÃu kián cho tôi trong quá trình học tÁp

Tôi xin đ¤āc gÿi lái cÁm ¢n tßi các anh chá em đãng nghiáp khoa Ph¿u thuÁt tuyÁn giáp và mát sá khoa phòng khác t¿i Bánh vián Nái tiÁt Trung £¢ng đã t¿o điÃu kián thuÁn lāi giúp đÿ tôi trong quá trình nghiên cāu

Tôi xin đ¤āc gÿi lái tri ân đÁn nhāng bánh nhân đã tham gia trong nghiên cāu này, cũng nh¤ nhāng bánh nhân tôi đã may mÃn đ¤āc tham gia khám và điÃu trá trong suát nhāng năm qua, họ là nhāng ng¤ái thầy đã cho tôi vô vàn bài học, kinh nghiám quý báu

Và cuái cùng, tôi xin đ¤āc nói lái cÁm ¢n sâu sÃc đÁn gia đình, bá mẹ, anh chá em và đÁc biát là mẹ tôi, chãng và con cÿa tôi, nhāng ng¤ái đã luôn ÿng há, đáng viên tôi học tÁp, phÃn đÃu và tr¤ãng thành trong cuác sáng và sự nghiáp

NguyÅn Ánh Ngãc

LâI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cāu cÿa tôi vßi sự h¤ßng d¿n khoa học cÿa các thầy h¤ßng d¿n: PGS TS Trần Ngọc L¤¢ng và PGS TS Mai Văn Vián

Các kÁt quÁ nêu trong luÁn án là trung thực và đ¤āc công bá mát phần trong các bài báo khoa học LuÁn án ch¤a từng đ¤āc công bá NÁu có điÃu gì sai trái, tôi xin hoàn toàn cháu trách nhiám

Tác giÁ

Nguyßn Ánh Ngọc

1.1.2 GiÁi ph¿u tuyÁn cÁn giáp 4

1.1.3 GiÁi ph¿u āng dăng thành phần liên quan tuyÁn cÁn giáp 7

1.1.4 Chāc năng sinh lý tuyÁn cÁn giáp 9

1.2 Chẩn đoán và điÃu trá c¤áng tuyÁn cÁn giáp 11

1.2.1 C¤áng tuyÁn cÁn giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism) 11

1.2.2 C¤áng cÁn giáp thā phát (secondary hyperparathyroidism) 18

1.2.3 C¤áng cÁn giáp tam phát (tertiary hyperparathyroidism) 21

1.3 ĐiÃu trá ngo¿i khoa c¤áng tuyÁn cÁn giáp 22

1.3.1 C¤áng tuyÁn cÁn giáp nguyên phát 22

1.3.2 C¤áng tuyÁn cÁn giáp thā phát 26

1.3.3 C¤áng tuyÁn cÁn giáp tam phát 30

1.3.4 Tai biÁn và biÁn chāng sau må 30

1.4 Tình hình nghiên cāu và bánh c¤áng tuyÁn cÁn giáp và ph¿u thuÁt tuyÁn cÁn giáp hián nay: 32

1.4.1 Tình hình bánh c¤áng tuyÁn cÁn giáp 32

1.4.2 Lách sÿ ph¿u thuÁt tuyÁn cÁn giáp 36

1.4.3 Các vÃn đà còn tãn t¿i 37

CH£¡NG 2: ĐàI T£ĀNG VÀ PH£¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU &&&38 2.1 Đái t¤āng nghiên cāu 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 39

2.1.2 Tiêu chuẩn lo¿i trừ 41

2.2 Ph¤¢ng pháp nghiên cāu 41

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cāu 41

2.2.2 Quy trình ph¿u thuÁt t¿i bánh vián Nái tiÁt Trung ¤¢ng 41

2.2.3 Các chß tiêu nghiên cāu và cách đánh giá phăc vă măc tiêu 1 47

2.2.4 Các thông sá nghiên cāu và cách đánh giá phăc vă măc tiêu 2 55

3.2 KÁt quÁ ph¿u thuÁt 85

3.2.1 Thực hián ph¿u thuÁt 85

3.2.2 KÁt quÁ ph¿u thuÁt 90

4.2 Triáu chāng lâm sàng và cÁn lâm sàng bánh c¤áng tuyÁn cÁn giáp 102

4.2.1.Triáu chāng lâm sàng 102

4.2.2 Các triáu chāng cÁn lâm sàng 108

4.3 Đánh giá kÁt quÁ ph¿u thuÁt 109

4.3.1 ĐÁc điÅm khái bánh lý tuyÁn cÁn giáp 118

4.3.2 Cách thāc ph¿u thuÁt 120

4.3.3 ĐÁc điÅm giÁi ph¿u bánh 123

4.3.4 Đánh l¤āng PTH và Canxi sau må 125

4.3.5 Tình tr¿ng h¿ canxi máu sau må 126

4.3.6 Tai biÁn trong må và biÁn chāng sau må 127

4.3.7 Các triáu chāng lâm sàng sau må 131

4.3.8 Thái gian ph¿u thuÁt 131

4.3.9 Thái gian điÃu trá 131

4.3.10 Đánh giá kÁt quÁ chung sau ph¿u thuÁt 132

KÀT LUÀN 134 KHUYÀN NGHà &&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&136 TÀI LIàU THAM KHÀO

PHĂ LĂC 1: BàNH ÁN NGHIÊN CĀU C£àNG TUYÀN CÀN GIÁP PHĂ LĂC 2: PHIÀU THEO DÕI SAU Mä C£àNG CÀN GIÁP

PHĂ LĂC 3: MàT Sà HÌNH ÀNH BàNH C£àNG CÀN GIÁP

DANH SÁCH BàNH NHÂN C£àNG TUYÀN CÀN GIÁP NGHIÊN CĀU T¾I BàNH VIàN NàI TIÀT TRUNG £¡NG

DANH MĂC CHĀ VI¾T TÄT

PTH Parathyroid hormone (hooc-môn tuyÁn cÁn giáp) PTV Ph¿u thuÁt viên

DANH MĂC BÀNG

1 1 Phân biát các thÅ c¤áng tuyÁn cân giáp dựa trên các chß sá && 22

1.2 So sánh 2 ph¤¢ng pháp ph¿u thuÁt CTCG suy thÁn 30

2 1 Phân lo¿i các giai đo¿n bánh thÁn m¿n tính 48

2 2 Phân đá tăng huyÁt áp 49

Error! Bookmark not defined.3 1 Gißi tính theo nhóm bánh 64 3 2 Tuåi bánh nhân và nhóm bánh 65

3 3 Triáu chāng lâm sàng 66

3 4 Thái gian đau x¤¢ng và thái gian suy thÁn 67

3 5 Tình tr¿ng vÁn đáng cÿa bánh nhân 68

3 6 Tình tr¿ng bánh tăng huyÁt áp tr¤ßc må 68

3 7 Các triáu chāng lâm sàng liên quan đÁn thÁn, tiÁt niáu 69

3 8 Các bánh lý có liên quan khác kèm theo 70

3 9 Khám lâm sàng xác đánh khái bánh lý tuyÁn cÁn giáp 70

3 10 ĐÁc điÅm khái bánh lý tuyÁn cÁn giáp trên khám lâm sàng 71

3 11 Mát sá triáu chāng thăm khám X quang x¤¢ng há tháng 72

3 12 KÁt quÁ đo mÁt đá x¤¢ng tr¤ßc må 73

3 13 Sá l¤āng các khái bánh lý tuyÁn cÁn giáp 74

3 14 Фáng kính lßn cÿa khái bánh lý lßn nhÃt ã tuyÁn cÁn giáp cÿa từng bánh nhân xác đánh đ¤āc trên siêu âm tr¤ßc må 75

3 15 Vá trí các khái bánh lý tuyÁn cÁn giáp ã 235 tr¤áng hāp 76

3 16 Tính chÃt vôi hóa cÿa khái bánh lý tuyÁn cÁn giáp 77

3 17 MÁt đá cÿa khái bánh lý tuyÁn cÁn giáp 77

3 18 KÁt quÁ x¿ hình tuyÁn cÁn giáp tr¤ßc må 78

3 19 KÁt quÁ siêu âm å băng kiÅm tra tr¤ßc må 79

3 20 Tình tr¿ng thiÁu máu 79

Sá bÁng Tên bÁng Trang

3 21 Nãng đá canxi máu toàn phần (mmol/l) 80

3 22 Nãng đá canxi máu ion hóa (mmol/l) 81

3 23 Nãng đá PTH máu trung bình (pmol/l) tr¤ßc må 82

3 24 T¤¢ng quan giāa nãng đá canxi máu (mmol/l) và PTH (pmol/l) tr¤ßc må 82

3 25 KÁt quÁ xét nghiám nãng đá ure, creatinin máu tr¤ßc må 83

3 26 KÁt quÁ đánh giá māc đá lọc cầu thÁn 84

3 29 Vá trí các tuyÁn cÁn giáp đ¤āc đÅ l¿i 87

3 30 Vá trí, sá l¤āng các khái bánh lý tuyÁn cÁn giáp đ¤āc cÃt bß 88

3 31 Tai biÁn và biÁn chāng ph¿u thuÁt 90

3 32 Tình tr¿ng h¿ canxi máu sau må 91

3 35 KÁt quÁ mô bánh học khái bánh lý tuyÁn cÁn giáp sau må 93

3 37 TiÁn triÅn cÿa triáu chāng đau x¤¢ng sau må 6 tháng 94

3 38 TiÁn triÅn cÿa triáu chāng mát mßi kéo dài sau må 94

3.39 TiÁn triÅn cÿa mát sá triáu chāng khác 95

3.40 Đánh giá thành công ph¿u thuÁt 98

DANH MĂC CÁC S¡ Đâ VÀ BIÂU Đâ

2 1 S¢ đã nghiên cāu 63

3 1 Nhóm bánh c¤áng tuyÁn cÁn giáp 64

3 2 Tß lá các khái TCG theo vá trí trên BN CTCG NP 89

3 3 Tß lá các khái TCG theo vá trí trên BN CTCG TP 89

3 4 Tß lá các khái TCG theo vá trí trên BN CTCG TaP 90

3 5 Dißn biÁn nãng đá canxi máu toàn phần theo thái gian điÃu trá 95

3 6 Dißn biÁn nãng đá canxi ion hóa theo thái gian điÃu trá 96

3 7 Dißn biÁn nãng đá PTH máu theo thái gian điÃu trá 97

DANH MĂC CÁC HÌNH ÀNH

1 1 Nguãn gác phôi thai và di chuyÅn tuyÁn cÁn giáp 3

1.2 GiÁi ph¿u tuyÁn cÁn giáp 5

1.3 Đo¿n đ¤áng di chuyÅn và vùng l¿c chß cÿa tuyÁn cÁn giáp trên 6

1.4 Đo¿n đ¤áng di chuyÅn và vùng l¿c chß cÿa tuyÁn cÁn giáp d¤ßi 6

1.5 Liên quan tuyÁn cÁn giáp vßi tuyÁn giáp, thần kinh quÁt ng¤āc 9

2 1 Các c¢ vùng cå 42

2 2 Фáng mã bên 43

2 3 Bác lá tuyÁn giáp và tuyÁn cÁn giáp 45

2 4 CÃt tuyÁn cÁn giáp quá sÁn 46

2.5 CÃt u tuyÁn cÁn giáp ã BN c¤áng cÁn giáp nguyên phát 47

Đ¾T VÂN ĐÀ

C¤áng tuyÁn cÁn giáp (CTCG) là bánh lý tăng quá māc l¤āng hormone tuyÁn cÁn giáp (parathyroid hormone: PTH) cÿa c¢ thÅ do tăng ho¿t đáng chāc năng cÿa tuyÁn cÁn giáp trong các tr¤áng hāp quá sÁn hoÁc u tuyÁn cÁn giáp, d¿n tßi tăng canxi máu, Ánh h¤ãng đÁn ho¿t đáng chāc năng cÿa nhiÃu lo¿i tÁ bào khác nhau trong c¢ thÅ C¤áng tuyÁn cÁn giáp bao gãm c¤áng tuyÁn cÁn giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism), c¤áng tuyÁn cÁn giáp thā phát (secondary hyperparathyroidism) và c¤áng tuyÁn cÁn giáp tam phát (tertiary hyperparathyroidism)

CTCG nguyên phát th¤áng do mát u lành tính tuyÁn cÁn giáp, tuy nhiên khoÁng 15-20% bánh nhân có nhiÃu h¢n mát u, bao gãm u tuyÁn đôi hoÁc tăng sÁn cÁ 4 tuyÁn cÁn giáp [1] Phần lßn các u tuyÁn cÁn giáp là lành tính và chß khoÁng d¤ßi 1% là ung th¤ [2] Nhāng u tuyÁn cÁn giáp đã tãn t¿i 10-20 năm, chāa nhiÃu tÁ bào u th¤áng có nãng đá PTH cao trên 200 pg/ml [3] CTCG thā phát th¤áng do suy thÁn m¿n, thiÁu vitamin D và biÅu hián bằng quá sÁn ã cÁ 4 tuyÁn cÁn giáp CTCG tam phát chÿ yÁu là từ các CTCG thā phát kéo dài làm tình tr¿ng quá sÁn cÿa tuyÁn cÁn giáp chuyÅn thành d¿ng nh¤ mát u tuyÁn ho¿t đáng tăng sÁn xuÃt hormone PTH mát cách tự đáng

Tß lá bá CTCG ã Hoa Kỳ là 28/100.000 ng¤ái hàng năm Trong đó CTCG nguyên phát là 1/800 Tuy nhiên 70% bánh nhân CTCG nguyên phát không đ¤āc phát hián cho đÁn khi có nhāng triáu chāng lâm sàng nÁng (sßi thÁn, gãy x¤¢ng, tăng huyÁt áp, viêm loét d¿ dày&) Tr¤ßc nhāng năm 1970, các bánh nhân bá CTCG nguyên phát th¤áng chß đ¤āc phát hián sau khi phát triÅn rõ các triáu chāng bánh Các triáu chāng cÿa CTCG nguyên phát cå điÅn th¤áng đ¤āc tóm tÃt là <x¤¢ng, sßi và tiÁng rên rß= bao gãm triáu chāng trên x¤¢ng, thÁn và thần kinh c¢, că thÅ là bánh viêm x¤¢ng x¢ nang, sßi thÁn và kích thích thần kinh c¢ Ngày nay, nhāng triáu chāng cå điÅn này không còn gÁp phå biÁn nāa [4]

Trong khi đó CTCG thā phát xÁy ra ã 40 - 80% sá bánh nhân bánh thÁn m¿n giai đo¿n cuái không đ¤āc chẩn đoán và điÃu trá káp thái Tình tr¿ng CTCG thā phát này kéo dài không đ¤āc điÃu trá hiáu quÁ s¿ d¿n đÁn CTCG tam phát â giai đo¿n muán cÿa CTCG thā phát và tam phát, bánh nhân có thÅ có nhāng triáu chāng nÁng nà trên các c¢ quan đích nh¤ x¤¢ng, thÁn, khßp, tim m¿ch, mô mÃm& ĐÁc biát là hái chāng calciphylaxis (chāng canxi hóa m¿ch máu và ho¿i tÿ da) vßi biÅu hián là tình tr¿ng ho¿i tÿ da và các mô ã các māc đá khác nhau Viác phát hián và điÃu trá sßm CTCG thā phát ã bánh nhân suy thÁn m¿n còn giúp cÁi thián đ¤āc các biÁn cá tim m¿ch th¤áng gÁp ã các bánh nhân này[5]

ĐiÃu trá CTCG hián nay bao gãm điÃu trá nái khoa và ngo¿i khoa Tuy nhiên đa sá các tr¤áng hāp CTCG điÃu trá nái khoa không đ¿t đ¤āc hiáu quÁ tát Đái vßi CTCG nguyên phát và CTCG tam phát thì ph¿u thuÁt là ph¤¢ng pháp tái ¤u Trong khi đó vßi CTCG thā phát thì ph¿u thuÁt có chß đánh trong mát sá tr¤áng hāp nhÃt đánh [6] Hián nay điÃu trá ngo¿i khoa bánh CTCG có nhiÃu ph¤¢ng pháp nh¤ng chß đánh và quy trình ph¿u thuÁt v¿n còn nhiÃu vÃn đà ch¤a đ¤āc hoàn toàn tháng nhÃt

â Viát Nam, đÁn nay đã có mát sá nghiên cāu và triáu chāng lâm sàng, cÁn lâm sàng cũng nh¤ điÃu trá ngo¿i khoa bánh CTCG nh¤ng các nghiên cāu này ch¤a có há tháng do sá l¤āng bánh nhân còn h¿n chÁ Vì vÁy chúng tôi tiÁn hành đà tài <Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả

điều trị ngoại khoa c°ờng tuyến cận giáp= nhằm 2 măc tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân cường tuyến cận giáp được điều trị phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị cường tuyến cận giáp tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

CH£¡NG 1: TäNG QUAN

1.1 S¢ l¤āc phôi thai hãc, giÁi phÁu và sinh lý tuy¿n cÃn giáp 1.1.1 Phôi thai hãc tuy¿n cÃn giáp

- Quá trình phát triÅn và di chuyÅn:

Các tuyÁn cÁn giáp (TCG) hình thành, di chuyÅn và phát triÅn từ tuần thā 5 đÁn tuần 12 cÿa thai kỳ [7] TCG d¤ßi và tuyÁn āc có cùng nguãn gác từ túi mang thā III TCG trên bÃt nguãn từ phần l¤ng cÿa túi mang thā IV, cùng vßi mầm phôi phần bên tuyÁn giáp t¿o thành thÅ mang cuái TCG từ vá trí ban đầu di chuyÅn xuáng d¤ßi cùng tuyÁn āc và phần bên tuyÁn giáp, sau đó tách

ra và nằm t¿i vá trí mÁt sau thùy bên tuyÁn giáp (Hình 1.1) Quá trình hình

thành đ¤āc Norris chia thành 5 giai đo¿n: tiÃn s¢ khai, s¢ khai, phāc hāp mang, tách rái và tr¤ãng thành [8]

Hình 1 1 Nguồn gốc phôi thai và di chuyển tuyến cận giáp

- BÃt th¤áng phôi thai học: Trong thái kỳ phôi thai, tuyÁn cÁn giáp có thÅ:

+ Dừng l¿i trên đ¤áng di chuyÅn: nằm vùng cå trên (góc hàm&) + Không tách rái, di chuyÅn cùng tuyÁn āc: nằm nÃn cå, trung thÃt + Chia tách thành hai, thÁm chí ba tuyÁn t¿o tuyÁn cÁn giáp phă

1.1.2 GiÁi phÁu ćng dăng trong phÁu thuÃt tuy¿n cÃn giáp

1.1.2.1 Đặc điểm chung

TuyÁn cÁn giáp là nhāng tuyÁn nái tiÁt nhß dẹt, hình bầu dăc, màu vàng nâu, nằm ã bá sau cÿa thuỳ tuyÁn giáp và trong bao tuyÁn Có từ 2 - 6 tuyÁn, th¤áng là 4 tuyÁn, mßi bên 2, mát trên và mát d¤ßi Sá l¤āng có thÅ nhiÃu h¢n 4 tuyÁn gọi là tuyÁn cÁn giáp phă TuyÁn cÁn giáp phă th¤áng nằm trong tuyÁn āc, hoÁc trong mô liên kÁt và mô mÿ quanh tuyÁn, chiÁm gần 5% [10]

- Kích th¤ßc: dài 4 - 6mm, ráng 2 - 4mm, dày 1 - 2mm - Trọng l¤āng: bình th¤áng từ 25 - 40 mg

- Màu sÃc: nâu hoÁc đß tùy vào tuåi, l¤āng mÿ, sá l¤āng tÁ bào ¤a a xít, māc đá t¤ßi máu

- Hình dáng: rÃt thay đåi, có hình bầu dăc, h¿t đÁu, giọt n¤ßc, hình dài hoÁc thùy múi, phă thuác vào vá trí giÁi ph¿u, tå chāc xung quanh đè ép

- Tỷ trọng: từ 0,96 - 1,06 g/ml, lßn h¢n mÿ, mô tuyÁn āc, h¿ch

1.1.2.2 Vị trí các tuyến cận giáp:

Ph¿m vi ráng cÿa các biÁn thÅ giÁi ph¿u tuyÁn cÁn giáp có thÅ gây khó khăn cho viác dự đoán giÁi ph¿u tr¤ßc ph¿u thuÁt

- TuyÁn cÁn giáp trên:

Bình th¤áng: nằm sau cực trên thùy bên TG, sau bình dián dây thần kinh quÁt ng¤āc (TKQN) TCG trên hai bên th¤áng nằm đái xāng nhau trong 80% tr¤áng hāp

L¿c chß: Trong 5% tr¤áng hāp, tuyÁn có thÅ nằm góc hàm, hoÁc sát vßi sừng trên săn giáp, c¢ nh¿n họng (Hình 1.2) [10]

Hình 1.2 Đoạn đ°ờng di chuyển và vùng lạc chỗ của TCG trên

* Nguồn: Wheeler MH (2010) [10]

- TuyÁn cÁn giáp d¤ßi:

Vùng phân bá TCG d¤ßi từ góc hàm tßi trung thÃt Vá trí tuyÁn hai bên đái xāng nhau trong 70% tr¤áng hāp Bình th¤áng: nằm sau cực d¤ßi thùy bên tuyÁn giáp trong 61% tr¤áng hāp, ngang māc đát săn khí quÁn thā 4 và thā 5 [10]

L¿c chß: rÃt thay đåi TuyÁn có thÅ nằm giāa các nhánh cÿa đáng m¿ch (ĐM) giáp d¤ßi, chß chia đôi ĐM cÁnh gác, trong tuyÁn āc, trung thÃt, thÁm chí trong lòng tuyÁn giáp (Hình 1.3)

Hình 1.3 Đoạn đ°ờng di chuyển và vùng lạc chỗ của TCG d°ới

* Nguồn: Wheeler MH (2010) [10]

1.1.2.3 Mạch máu và bạch huyết của tuyến cận giáp

TuyÁn giáp và tuyÁn cÁn giáp có cùng nguãn cung cÃp máu Các tuyÁn cÁn giáp đ¤āc cÃp huyÁt bãi các nhánh nhß cÿa đáng m¿ch giáp d¤ßi hoÁc trên, hoÁc các nhánh từ vòng nái giāa hai đáng m¿ch giáp trên và d¤ßi Các đáng m¿ch giáp d¤ßi cung cÃp máu cho tuyÁn cÁn giáp thông qua các nhánh cÿa nó TuyÁn cÁn giáp đ¤āc cÃp máu thông qua đáng m¿ch giáp trên, đáng m¿ch giáp giāa, thanh quÁn, khí quÁn và đáng m¿ch thực quÁn Các tĩnh m¿ch tuyÁn cÁn giáp s¿ chÁy vào đám rái tĩnh m¿ch tuyÁn giáp

Sự tiÁp nái giāa hai đáng m¿ch giáp trên và giáp d¤ßi nằm dọc theo bá sau thuỳ bên tuyÁn giáp có liên quan mÁt thiÁt vßi các tuyÁn cÁn giáp, và là mác đÅ tìm tuyÁn cÁn giáp [11]

M¿ch b¿ch huyÁt tuyÁn cÁn giáp đå vào các h¿ch b¿ch huyÁt vùng cå và h¿ch b¿ch huyÁt sâu tr¤ßc khí quÁn

1.1.2.4 Thần kinh của tuyến cận giáp

Nguãn cung cÃp thần kinh cÿa tuyÁn cÁn giáp xuÃt phát từ các nhánh cÿa h¿ch cå giáng nh¤ cÿa tuyÁn giáp Các h¿ch b¿ch huyÁt đi theo m¿ch máu Có sāi giao cÁm và phó giao cÁm đi vào và ra khßi tuyÁn N¢i m¿ch máu và thần kinh đi vào và đi ra khßi tuyÁn tÁp trung thành bó m¿ch thần kinh T¿i đây, tuyÁn bá lõm l¿i t¿o rán tuyÁn [14]

1.1.2.5 Một số bất th°ờng giải phẫu tuyến cận giáp:

- BÃt th¤áng và sá l¤āng:

Bình th¤áng, có bán tuyÁn: 2 TCG trên và 2 TCG d¤ßi Tuy nhiên có nhiÃu tr¤áng hāp có trên 4 tuyÁn KhoÁng 5% tr¤áng hāp có tuyÁn cÁn giáp phă, th¤áng nằm trong tuyÁn āc [10]

- BÃt th¤áng và vá trí u:

+ Bẩm sinh: U xuÃt phát từ TCG bá l¿c chß, th¤áng gÁp ã TCG d¤ßi Nguyên nhân do bÃt th¤áng quá trình di chuyÅn, tách rái trong thái kỳ phôi thai

+ MÃc phÁi: Do u di chuyÅn thā phát, th¤áng gÁp u TCG trên Nguyên nhân u di chuyÅn do trọng lực khái u, lực đẩy c¢ vùng cå, lực hút cÿa trung thÃt

1.1.2.5 Giải phẫu các thành phần liên quan tuyến cận giáp a) Tuyến giáp

TuyÁn giáp liên quan chÁt ch¿ vßi các tuyÁn cÁn giáp TCG trên bình th¤áng nằm mÁt sau trong thùy bên tuyÁn giáp, gần rãnh giāa khí quÁn và thực quÁn, đ¤āc bao bọc xung quanh bãi tå chāc mÿ TCG d¤ßi th¤áng áp sát mÁt sau ngoài cực d¤ßi thùy bên tuyÁn giáp, d¤ßi đáng m¿ch giáp d¤ßi TuyÁn có thÅ nằm d¤ßi, hoÁc phía ngoài cực d¤ßi tuyÁn giáp, trong tuyÁn āc, thÁm chí trong tuyÁn giáp [14] Mßi thuỳ tuyÁn giáp có 3 mÁt, 2 bá và 2 cực

- Các mÁt:

+ MÁt ngoài hay mÁt nông: lãi đ¤āc phÿ bãi c¢ āc giáp, và nông h¢n là c¢ āc móng và băng trên cÿa c¢ vai móng

+ MÁt trong liên quan thanh quÁn, khí quÁn, thực quÁn, c¢ khít hầu d¤ßi, nhánh ngoài thần kinh thanh quÁn trên, thần kinh thanh quÁn quÁt

+ Bá sau tròn, ã d¤ßi liên quan vßi đáng m¿ch giáp d¤ßi và ngành nái giāa đáng m¿ch này vßi nhánh sau cÿa đáng m¿ch giáp trên â bá sau còn có các tuyÁn cÁn giáp

- Các cực:

+ Cực trên hay đßnh cÿa thuỳ tuyÁn liên quan vßi đáng m¿ch giáp trên

+ Cực d¤ßi hay đáy cÿa thuỳ tuyÁn nằm trên bá trên cán āc đá 1-2 cm, liên quan vßi bó m¿ch giáp d¤ßi [15]

b) Thần kinh thanh quản quặt ng°ợc

Có 2 dây thần kinh quÁt ng¤āc nằm ã 2 bên vùng cå: bên phÁi và bên trái Nguyên ÿy và đ¤áng đi cÿa dây thần kinh thanh quÁn quÁt ng¤āc khác nhau giāa 2 bên â bên phÁi, nó tách ra từ thần kinh lang thang (dây thần kinh X) ã tr¤ßc đo¿n thā nhÃt cÿa đáng m¿ch d¤ßi đòn, ch¿y vòng trã l¿i ã d¤ßi rãi ã sau đáng m¿ch đÅ đi chÁch lên trên tßi bá bên khí quÁn ã sau đáng m¿ch cÁnh chung â gần cực d¤ßi cÿa thùy bên tuyÁn giáp, nó tiÁn sát đáng m¿ch giáp d¤ßi, bÃt chéo đáng m¿ch hoÁc ã tr¤ßc hoÁc ã sau, hay đi giāa các nhánh cÿa đáng m¿ch â bên trái, thần kinh phát sinh từ thần kinh lang thang trên s¤án trái cÿa cung đáng m¿ch chÿ, uán cong d¤ßi đáng m¿ch ã ngay sau chß bám cÿa dây chằng đáng m¿ch tßi chß lõm cÿa cung và ch¿y lên tßi c¿nh bên cÿa khí quÁn â cÁ hai bên, thần kinh thanh quÁn quÁt ng¤āc đi lên ã trong hoÁc ã gần rãnh giāa khí quÁn và thực quÁn và liên há mÁt thiÁt vßi mÁt trong cÿa tuyÁn giáp tr¤ßc khi đi d¤ßi bá d¤ßi c¢ khít hầu d¤ßi đÅ đi vào thanh quÁn ã sau khßp cÿa sừng

d¤ßi săn giáp vßi săn nh¿n [16] (Hình 1.4)

Hình 1 4 Vị trí các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng)

* Nguồn: Frank H N (2019) [12]

Khi đi lên trong rãnh khí quÁn – thực quÁn, thần kinh thanh quÁn quÁt ng¤āc tách ra các nhánh khí quÁn, nhánh thực quÁn và nhánh hầu

Các dây thần kinh quÁt ng¤āc có liên quan giÁi ph¿u rÃt quan trọng vßi các TCG vì chúng luôn có nguy c¢ bá th¤¢ng tån trong quá trình can thiáp ph¿u thuÁt các TCG: TCG trên nằm sau bình dián đāng ngang qua dây thần kinh quÁt ng¤āc, trong khi đó TCG d¤ßi nằm phía tr¤ßc bình dián này, cách dây thần kinh khoÁng 1cm (Hình 1.5) Dây thần kinh quÁt

ng¤āc là mát mác đÅ tìm TCG và ng¤āc l¿i

Hình 1.2 Liên quan tuyến cận giáp với tuyến giáp, thần kinh quặt ng°ợc

*Nguồn: Perrier N.D (2009) [16]

c) Tuyến ức

TCG d¤ßi có liên quan chÁt ch¿ vßi tuyÁn āc và nguãn gác phôi thai TCG l¿c chß trong trung thÃt có thÅ nằm trong hoÁc ngoài tuyÁn āc

HiÅu biÁt và các vá trí giÁi ph¿u bÃt th¤áng cho tuyÁn cÁn giáp là rÃt quan trọng đÅ thành công trong ph¿u thuÁt tuyÁn cÁn giáp

1.1.3 Chćc năng sinh lý tuy¿n cÃn giáp

1.1.3.1 Chức năng

Các tuyÁn cÁn giáp th¤áng nằm sát nh¤ng ho¿t đáng đác lÁp vßi tuyÁn giáp Các tuyÁn cÁn giáp sÁn xuÃt hormone tuyÁn cÁn giáp (PTH), đây là mát trong hai hormone chính điÃu chßnh cân bằng nái môi canxi và phospho; hormone khác là calcitriol (1,25-dihydroxy vitamin D) PTH cũng kích thích sự chuyÅn đåi calcidiol (25-hydroxy vitamin D) thành calcitriol trong tÁ bào áng thÁn, do đó kích thích hÃp thu canxi ã ruát [17]

T¿i các tuyÁn cÁn giáp hormone tuyÁn cÁn giáp (PTH) ban đầu đ¤āc sÁn xuÃt d¤ßi d¿ng hormone polypeptide, hình thành d¤ßi d¿ng hormone tiÃn proparathyroid (115 axit amin), sau đó trã thành hormone proparathyoid (90 axit amin) và đÁn d¿ng cuái cùng bao gãm 84 axit amin Khi đ¤āc tiÁt ra, PTH s¿ theo máu đÁn tác đáng vào các c¢ quan đích: thÁn, ruát và há x¤¢ng

- ThÁn: PTH giúp tăng tái hÃp thu canxi và bài tiÁt phospho Sự tái hÃp thu đ¤āc thúc đẩy ã vòng tăng dần cÿa quai Henle, áng l¤ān xa Phòng ngừa tái hÃp thu phospho ã áng l¤ān gần PTH cũng thúc đẩy chuyÅn đåi 25-hydroxy vitamin D thành d¿ng ho¿t đáng cÿa nó (1,25-dihydroxy vitamin D-3) thông qua kích ho¿t 1-hydroxylase trong áng l¤ān gần [18]

- Ruát: Vitamin D đ¤āc kích ho¿t thúc đẩy sự hÃp thă canxi vì sự hình thành cÿa protein liên kÁt vßi canxi trong các tÁ bào biÅu mô ruát

- X¤¢ng: Giai đo¿n nhanh, PTH Ánh h¤ãng đÁn các tÁ bào nguyên bào x¤¢ng Khi PTH liên kÁt vßi các thă thÅ tÁ bào, nó cho phép b¢m canxi từ màng tÁ bào x¤¢ng ĐiÃu này gây tác dăng ngay lÁp tāc và sự gia tăng canxi xÁy ra trong vài phút Giai đo¿n chÁm: Giai đo¿n chÁm mÃt vài ngày đÅ kÁt tÿa sự gia tăng canxi huyÁt thanh Quá trình này xÁy ra thông qua các nguyên bào x¤¢ng, vì các nguyên bào x¤¢ng tr¤ãng thành không có thă thÅ cho PTH Sự kích ho¿t các tÁ bào x¤¢ng tr¤ãng thành bãi các nguyên bào x¤¢ng là thông qua các cytokine

1.1.3.2 Điều hòa bài tiết PTH

ĐiÃu tiÁt PTH là do chu trình phÁn hãi âm thông qua thă thÅ canxi G- protein duy nhÃt cÿa tÁ bào chính ĐiÃu hòa bài tiÁt PTH máu do nãng đá canxi máu chi phái

- Tăng canxi máu cho phép canxi liên kÁt vßi protein G và tăng sÁn xuÃt các phân tÿ phosphoinositide Phân tÿ này ngăn chÁn sự tiÁt PTH Vitamin D cũng điÃu chßnh PTH Vitamin D cũng tác đáng trực tiÁp lên tuyÁn đÅ làm giÁm sự phiên mã cÿa gen PTH d¿n đÁn giÁm tång hāp PTH

- GiÁm canxi máu: Khi có sự giÁm canxi đ¤āc phát hián, có ít canxi liên kÁt vßi protein G cÿa các tÁ bào chính Sự giÁm liên kÁt này sau đó d¿n đÁn viác giÁm sÁn xuÃt phân tÿ phosphoinositide cho phép tiÁt ra nhiÃu PTH h¢n Viác giÁm vitamin D cho phép tăng tång hāp PTH do sự kích ho¿t phiên mã cÿa gen PTH [19]

1.2 Ch¿n đoán và điÁu trá c¤ãng tuy¿n cÃn giáp

C¤áng tuyÁn cÁn giáp th¤áng đ¤āc chẩn đoán tr¤ßc khi các dÃu hiáu hoÁc triáu chāng cÿa rái lo¿n này rõ ràng Khi triáu chāng xÁy ra, chúng là kÁt quÁ cÿa tån th¤¢ng hoÁc rái lo¿n chāc năng trong các c¢ quan khác hoÁc các mô do māc canxi cao trong máu hoÁc quá ít canxi trong x¤¢ng

1.2.1 C¤ãng tuy¿n cÃn giáp nguyên phát

1.2.1.1 Nguyên nhân

C¤áng tuyÁn cÁn giáp nguyên phát là tình tr¿ng tuyÁn cÁn giáp tiÁt quá nhiÃu hormone tuyÁn cÁn giáp do u tuyÁn hay ung th¤ tuyÁn cÁn giáp Do chẩn đoán sßm gÁp khó khăn nên bánh nhân th¤áng đÁn khi đã có các triáu chāng muán [20] Các lo¿i u tuyÁn cÁn giáp gây CTCG nguyên phát có thÅ gÁp là:

- U lành tuyÁn cÁn giáp: Phần lßn (khoÁng 85 – 99%) là u tuyÁn cÁn giáp đ¢n đác, chß gÁp đa u tuyÁn cÁn giáp trong khoÁng 2 - 4%

- Ung th¤ biÅu mô tuyÁn cÁn giáp: Là mát d¿ng CTCG nguyên phát (pHPT: primary hyperparathyroidism) rÃt hiÁm gÁp Ung th¤ biÅu mô

tuyÁn cÁn giáp chß chiÁm 0,5 - 1% các tr¤áng hāp CTCG ĐÁc biát trong thÅ bánh c¤áng cÁn giáp - u hàm (HPT-JT: Hyperparathyroidism - jaw tumor syndrome) là mát hái chāng ung th¤ gia đình trái trên nhißm sÃc thÅ th¤áng hiÁm gÁp do đát biÁn dòng mầm bÃt ho¿t cÿa gen 73 (CDC73) thuác chu kỳ phân chia tÁ bào Bánh nhân HPT-JT tăng nguy c¢ phát triÅn ung th¤ biÅu mô tuyÁn cÁn giáp, dao đáng từ 15% đÁn 37,5% trong các tr¤áng hāp khác nhau Đát biÁn CDC73 bÃt ho¿t cũng có liên quan m¿nh m¿ đÁn ung th¤ biÅu mô tuyÁn cÁn giáp lẻ tẻ và đã đ¤āc tìm thÃy ã 70% các tr¤áng hāp ung th¤ nh¤ vÁy [29]

1.2.1.2 Triệu chứng lâm sàng

- Các triáu chāng ã x¤¢ng:

Đau các x¤¢ng dài, gãy x¤¢ng tự nhiên, răng răng sßm, biÁn d¿ng x¤¢ng Có thÅ gây h¿n chÁ vÁn đáng, thÁm chí không đi l¿i đ¤āc Do tăng hÿy x¤¢ng làm giÁm mÁt đá x¤¢ng gây đau x¤¢ng và tăng nguy c¢ gãy x¤¢ng Viêm x¢ nang x¤¢ng th¤áng gÁp trong tr¤áng hāp CCG nÁng [21]

- Các triáu chāng ã thÁn:

Sßi thÁn gÁp tß lá 15-20% Nhißm canxi thÁn Canxi hóa cầu thÁn do tăng canxi niáu Suy thÁn [22]

- Các triáu chāng há tiêu hóa:

+ Chán ăn, táo bón Buãn nôn, nôn Hái chāng d¿ dày – tá tràng + Viêm tăy cÃp hoÁc m¿n tính gây đau băng

- Triáu chāng toàn thân: Mát mßi, gày sút ThiÁu máu Khát n¤ßc, tiÅu nhiÃu

- Triáu chāng tim m¿ch: Tăng huyÁt áp Rái lo¿n nháp tim - Triáu chāng thần kinh: YÁu c¢ Trầm cÁm Rái lo¿n tâm thần - Triáu chāng canxi hóa ã các mô:

+ Canxi hóa các khßp, thành đáng m¿ch, phần mÃm, mÃt, da

+ Chāng canxi hóa m¿ch máu và ho¿i tÿ da (calciphylaxis): Là hái chāng hiÁm gÁp và có tß lá tÿ vong cao Th¤áng gÁp ã bánh nhân bánh thÁn m¿n giai đo¿n cuái có lọc máu hay bánh nhân có các yÁu tá nguy c¢ nh¤: thiÁu hăt protein C hoÁc S, tăng phospho máu, tăng canxi máu hoÁc h¿ albumin máu Ngoài ra hái chāng này còn gÁp trên nhāng bánh nhân sÿ dăng warfarin mà không có bánh lý thÁn [23]

1.2.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng

- Sinh hóa:

+ Canxi máu tăng > 2,75 mmol/l + PTH máu tăng

+ Phospho máu tăng

+ Canxi niáu tăng > 250mg/24h vßi chÁ đá ăn 600mg canxi

+ Thanh thÁi phospho > 150ml/mm, chß sá tái hÃp thu phospho < 82% + Clo máu tăng, tß lá Cl/P tăng > 3,3

+ Phosphatase kiÃm tăng + Hydroxyprolin niáu tăng + Magie máu tăng

- Siêu âm tuyÁn cÁn giáp:

Siêu âm tuyÁn cÁn giáp đ¤āc tiÁn hành đãng thái vßi viác siêu âm toàn bá vùng cå từ góc hàm đÁn nÃn cå, bao gãm cÁ tuyÁn giáp bằng đầu dò phẳng tần sá cao từ 5 đÁn 12 MHz Siêu âm đ¤āc tiÁn hành bằng các lát cÃt ngang hoÁc cÃt dọc Viác phát hián tån th¤¢ng tuyÁn cÁn giáp trên siêu âm dựa vào sự thay đåi cÃu trúc khu trú biÅu hián bằng tăng âm, giÁm âm, tráng âm hay đãng âm và dựa vào thay đåi hình thái học cÿa các cÃu trúc nằm tách biát vßi tuyÁn giáp và th¤áng ã thành bên sau tuyÁn giáp (vá trí bình th¤áng các tuyÁn cÁn giáp)

Siêu âm tuyÁn cÁn giáp có đá tin cÁy cao trong chẩn đoán u tuyÁn cÁn giáp cÁ nguyên phát và thā phát Tuy nhiên phă thuác vào kinh nghiám

cÿa bác sỹ chẩn đoán hình Ánh Đá nh¿y 72-89% trong xác đánh u lành tính cÁn giáp đ¢n đác nh¤ng đá nh¿y kém trong tăng sÁn nhiÃu tuyÁn cÁn

Có giá trá cao trong chẩn đoán nh¤ng giá thành cao, hóa chÃt hiÁm nên không đ¤āc thực hián phå biÁn Thông th¤áng tiÁn hành chăp x¿ hình tuyÁn giáp và tuyÁn cÁn giáp theo quy trình 2 thuác 24 mCi Tc04 và 15 mCi Tc99m

Căn cā vào mÁt đá phân bá phóng x¿ theo đÁc điÅm sinh lý tuyÁn giáp và tuyÁn n¤ßc bọt có thÅ xác đánh đ¤āc hình Ánh cÿa u tuyÁn cÁn giáp Đá nh¿y đ¿t 68-95% t¤¢ng tự siêu âm trong xác đánh u tuyÁn cÁn giáp đ¢n đác, đá nh¿y kém trong xác đánh tuyÁn cÁn giáp ã các tr¤áng hāp tăng sÁn nhiÃu tuyÁn cÁn giáp £u điÅm là có thÅ xác đánh đ¤āc tuyÁn cÁn giáp l¿c chß ngoài vùng cå Có thÅ d¤¢ng tính giÁ do x¿ hình cÁ nhu mô giáp [26]

- Chăp cáng h¤ãng từ:

Hình Ánh u trên chăp cáng h¤ãng từ biÅu hián điÅn hình là khái đãng tín hiáu trên T1W, tăng tín hiáu trên T2W Mát sá tr¤áng hāp biÅu hián không điÅn hình Khái u ngÃm thuác đái quang từ m¿nh Chăp cáng h¤ãng từ có thÅ phát hián khái u trong trung thÃt, nÃn cå hoÁc u nằm sâu trong cå [27] Tuy nhiên kÁt quÁ dß nhầm vßi nhân tuyÁn giáp, h¿ch b¿ch huyÁt Đá nh¿y cÿa chăp cáng h¤ãng từ là từ 50 - 88%, đÁc biát rÃt nh¿y khi tìm u trong trung thÃt (có thÅ phát hián 100% tr¤áng hāp) [27]

- Chăp cÃt lßp vi tính:

Thăm khám đ¤āc thực hián theo hai thì tr¤ßc khi tiêm và sau khi tiêm chÃt cÁn quang vào tĩnh m¿ch bằng các lßp cÃt ngang từ nÃn cå đÁn góc

hàm vßi măc đích đánh giá tuyÁn giáp, tuyÁn cÁn giáp và các thành phần liên quan Trên phim chăp cÃt lßp vi tính có thÅ xác đánh đ¤āc hình Ánh u nằm sau thùy bên tuyÁn giáp, ã nÃn cå hoÁc trong tuyÁn āc U th¤áng giÁm tỷ trọng nhẹ so vßi tuyÁn giáp, đãng tỷ trọng vßi mô c¢, gißi h¿n rõ, ngÃm thuác cÁn quang Trên phim chăp cÃt lßp vi tính cần phân biát u tuyÁn cÁn giáp vßi nhân tuyÁn giáp, h¿ch cå, u tuyÁn āc& Đá nh¿y là 46 - 87% và đá đÁc hiáu là 90% [28]

- Đo mÁt đá x¤¢ng:

Xác đánh có tình tr¿ng giÁm mÁt đá x¤¢ng, đÁc biát là ã nhāng x¤¢ng dài Th¤a x¤¢ng, loãng x¤¢ng ã các x¤¢ng dài là biÅu hián hay gÁp ã c¤áng tuyÁn cÁn giáp nguyên phát Tuy nhiên kỹ thuÁt này còn đ¤āc chß đánh h¿n chÁ do đòi hßi ph¤¢ng tián kỹ thuÁt tát, giá thành cao

- Chọc hút tÁ bào tuyÁn cÁn giáp bằng kim nhß:

Chß đánh h¿n chÁ vì kỹ thuÁt thực hián th¤áng khó khăn do tuyÁn cÁn giáp nằm ã mÁt sau tuyÁn giáp

- Siêu âm thÁn: Th¤áng xác đánh đ¤āc các tình tr¿ng:

+ Sßi thÁn: th¤áng gÁp sßi đài, bÅ thÁn ã cÁ hai bên Sßi di chuyÅn xuáng d¤ßi gây sßi niáu quÁn, bàng quang

+ Vôi hóa thÁn: Vôi hóa thÁn th¤áng gÁp, lan tßa cÁ hai bên và toàn bá nhu mô, tÁp trung nhiÃu t¿i các đài thÁn

1.2.1.4 Chẩn đoán xác định

- TiÃn sÿ: sßi thÁn, suy thÁn, loãng x¤¢ng, gãy x¤¢ng, viêm tăy - Triáu chāng lâm sàng:

+ Triáu chāng c¢ năng: Có thÅ có hoÁc không có triáu chāng c¢ năng * Triáu chāng không đÁc hiáu: mát mßi, sút cân, khát nhiÃu, chán ăn * Triáu chāng thÁn tiÁt niáu: tiÅu nhiÃu, tiÅu buát, tiÅu máu

* Triáu chāng c¢ x¤¢ng khßp: đau x¤¢ng khßp, mßi c¢, đi l¿i khó khăn

* Triáu chāng tâm thần kinh: mÃt ngÿ, run tay, giÁm trí nhß

+ Khám thực thÅ t¿i tuyÁn giáp: Có thÅ sá thÃy khái u, mÁt đá th¤áng chÃc, di đáng theo đáng tác nuát, không đau

- Triáu chāng cÁn lâm sàng:

+ Tăng canxi máu, tăng PTH máu: rÃt có giá trá chẩn đoán xác đánh + Phospho máu giÁm, vitamin D tăng

+ X¿ hình, siêu âm, chăp cáng h¤ãng từ, chăp cÃt lßp vi tính tuyÁn giáp và cÁn giáp: Xác đánh sá l¤āng, vá trí u tuyÁn cÁn giáp

- Chẩn đoán trong khi ph¿u thuÁt: Tìm thÃy u trong khi các tuyÁn cÁn giáp khác bình th¤áng

- Chẩn đoán giÁi ph¿u bánh khái bánh lý sau må: Có giá trá chẩn đoán xác đánh và đánh lo¿i mô bánh

1.2.1.5 Chẩn đoán phân biệt

Mát sá tình tr¿ng bánh lý cần chẩn đoán phân biát vßi c¤áng tuyÁn cÁn giáp nguyên phát là:

- Tăng sÁn tuyÁn cÁn giáp:

CÁ bán tuyÁn đÃu to ra và tăng tiÁt PTH Bánh có tính gia đình, th¤áng đ¤āc phát hián qua xét nghiám canxi máu Triáu chāng th¤áng có biÅu hián mát mßi, tiÅu nhiÃu, khát nhiÃu, sßi thÁn, ít có triáu chāng x¤¢ng khßp Khẳng đánh chẩn đoán bằng giÁi ph¿u bánh sau ph¿u thuÁt Trên đ¿i thÅ thÃy cÁ bán tuyÁn to ra, mÁt đá mÃm Hình Ánh vi thÅ cho thÃy nhu mô tuyÁn tăng sá l¤āng cÁ tÁ bào chính và tÁ bào ¤a axít, giÁm tÁ bào mÿ [29] - Tăng canxi máu h¿ canxi niáu gia đình (FHH: familial hypocalciuric hypercalceamia):

Bánh nhân bá bánh lý này có thÅ có nãng đá canxi và PTH cao (t¤¢ng tự nh¤ CTCG nguyên phát), tuy nhiên viác bài tiÁt canxi trong n¤ßc tiÅu 24 giá thÃp h¢n so vßi māc canxi huyÁt thanh Tỷ lá canxi trong suát 24 giá đÁn đá thanh thÁi creatinin th¤áng thÃp h¢n 0,01 ã nhāng bánh nhân

này, trong khi đó th¤áng cao h¢n 0,01 ã nhāng bánh nhân c¤áng cÁn giáp nguyên phát Ngoài ra, bánh nhân th¤áng có māc PTH bình th¤áng hoÁc tăng nhẹ L¤āng canxi bài tiÁt trong 24 giá ít h¢n 100 mg ã 75% các bánh nhân này trong khi th¤áng cao h¢n 200 mg ã nhāng bánh nhân bá CTCG nguyên phát [31] Bánh này chÿ yÁu đ¤āc điÃu trá nái khoa và không có chß đánh điÃu trá ph¿u thuÁt

- GiÁ c¤áng cÁn giáp cÁn ung th¤:

Có tình tr¿ng tăng canxi và giÁm phospho máu, tuy nhiên không tăng PTH mà tăng PTHrP (parathyroid hormone-related protein) máu kèm theo các triáu chāng lâm sàng và cÁn lâm sàng cÿa khái ung th¤ nguyên phát Chẩn đoán dựa vào không có di căn x¤¢ng, không có tån th¤¢ng tuyÁn cÁn giáp và canxi máu trã và bình th¤áng ngay sau khi cÃt bß khái u NÁu khái u tái phát thì canxi máu l¿i tăng trã l¿i

- Ngoài ra viác dùng thuác lāi tiÅu thiazide và d¤ thừa lithium trong c¢ thÅ cũng có thÅ làm tăng PTH và canxi máu giáng CCG nguyên phát

1.2.1.6 Điều trị

Có ba bián pháp c¢ bÁn: Theo dõi đánh kỳ, điÃu trá nái khoa và điÃu trá ph¿u thuÁt

- Theo dõi đánh kỳ:

+ Chß đánh: Các u tuyÁn cÁn giáp không triáu chāng

+ Cách theo dõi: Đánh kỳ 12 tháng/1 lần, bánh nhân đ¤āc khám lâm sàng, xét nghiám canxi, creatinin máu, đo mÁt đá x¤¢ng, siêu âm thÁn [32]

+ ChÁ đá sinh ho¿t: Tránh nằm bÃt đáng lâu, không đ¤āc dùng thuác lāi tiÅu nhóm thiazid Uáng nhiÃu n¤ßc, tránh chÁ đá ăn nhiÃu canxi, vitamin D

- ĐiÃu trá nái khoa: Măc đích làm h¿ canxi máu t¿m thái

+ TruyÃn dách pha loãng máu: TruyÃn dách n¤ßc muái đẳng tr¤¢ng, trung bình khoÁng 3 - 4l/ngày hoÁc h¢n tùy theo māc đá tăng canximáu

+ Sÿ dăng Phosphate: TruyÃn phosphate theo đ¤áng tĩnh m¿ch làm giÁm nãng đá calcitriol qua đó làm giÁm canxi máu Ph¤¢ng pháp này có mát sá tác dăng phă: giÁm canxi máu, tăng creatinine máu, lÃng đọng canxi t¿i mô mÃm Ngày nay hầu nh¤ không sÿ dăng ph¤¢ng pháp này

+ Các thuác nhóm Bisphosphonates: Theo đ¤áng uáng hoÁc truyÃn tĩnh m¿ch Thuác đ¤āc sÿ dăng khi các bián pháp điÃu trá khác thÃt b¿i Thuác có tác dăng h¿ canxi chÁm sau 4 ngày và nhiÃu tác dăng phă [33]

+ Calcitonin: Dùng theo đ¤áng truyÃn tĩnh m¿ch hoÁc tiêm bÃp vßi liÃu 4 - 6UI/kg mßi 6 - 12h kÁt hāp vßi truyÃn dách, bài niáu c¤ÿng bāc Tác dăng h¿ canxi máu nhanh sau 2h và kéo dài 1-2 ngày [33]

- Ph¿u thuÁt:

Ph¿u thuÁt cÃt bß các u tuyÁn cÁn giáp c¤áng chāc năng là bián pháp điÃu trá c¢ bÁn, triát đÅ nhÃt trong điÃu trá CTCG nguyên phát [35] ĐÁc biát trong các tr¤áng hāp ung th¤ biÅu mô tuyÁn cÁn giáp

- Ngoài ra còn có các bián pháp hÿy mô u tuyÁn cÁn giáp bằng ph¤¢ng pháp nút m¿ch nuôi u hoÁc tiêm cãn trực tiÁp vào khái u qua da Tuy nhiên kÁt quÁ điÃu trá cÿa các ph¤¢ng pháp này còn nhiÃu h¿n chÁ, tß lá tái phát cao [34]

1.2.2 C¤ãng tuy¿n cÃn giáp thć phát

1.2.2.1 Nguyên nhân

- Suy thÁn m¿n tính: nguyên nhân chÿ yÁu

- ThiÁu hăt canxi và vitamin D trong thāc ăn hoÁc do thiÁu hÃp thu ã ruát, bánh bẩm sinh ã áng thÁn

CTCG thā phát trã thành th¤áng xuyên khi đá thanh thÁi creatinin thÃp h¢n 30ml/mm khiÁn cho phospho máu tăng và thÁn mÃt khÁ năng ho¿t hóa

vitamin D Ngoài nhāng triáu chāng cÿa CTCG, các bánh nhân bá CTCG thā phát còn có kèm theo các triáu chāng cÿa bánh nguyên nhân

CTCG thā phát là mát biÁn chāng phå biÁn, đ¤āc xem nh¤ trực tiÁp gây ra bánh x¤¢ng, rái lo¿n chuyÅn hóa chÃt khoáng và làm nÁng thêmbánh tim m¿ch ã bánh nhân suy thÁn m¿n giai đo¿n cuái

1.2.2.2 C¡ chế bệnh sinh

Khi có suy thÁn, phospho ā trá gây giÁm nãng đá canxi từ đó gây kích thíchtuyÁn cÁn giáp tăng bài tiÁt PTH Phospho ā đọng còn gây giÁm men 1-alphahydroxylase d¿n tßi giÁm sự t¿o thành 1,25- dihydroxy vitamin D3 (calcitriol)-chÃtchuyÅn hóa m¿nh nhÃt cÿa vtamin D Calcitriol kích thích hÃp thu canxi ã ruát và huy đáng canxi từ x¤¢ng Calcitriol còn trực tiÁp ngăn chÁn giÁi phóng PTH, đác lÁp vßi tác dăng huy đáng canxi từ x¤¢ng cÿa nó Nãng đá calcitriol thÃpd¿n đÁn giÁm hÃp thu canxi, canxi máu giÁm kích thích bài tiÁt PTH.

Nh¤ vÁy các yÁu tá gây ra canxi máu thÃp và CTCG thā phát bao gãm ā tráphospho, giÁm chuyÅn hóa vitamin D, x¤¢ng đà kháng tác dăng huy đángcanxi cÿa PTH, biÁn đåi bài tiÁt PTH có liên quan tßi điÃu hòa canxi và giÁm tßlá giáng hóa cÿa PTH.

1.2.2.3 Triệu chứng chẩn đoán

Ngoài các triáu chāng lâm sàng t¤¢ng tự CTCG nguyên phát, chẩn đoán CTCG thā phát chÿ yÁu dựa vào:

- Các triáu chāng sinh hóa: + Tăng PTH máu

+ Canxi máu giÁm hoÁc bình th¤áng + Phospho máu tăng

- Chẩn đoán hình Ánh: Siêu âm có thÅ phát hián phì đ¿i tÃt cÁ các tuyÁn cÁn giáp

- X¿ hình tuyÁn cÁn giáp: Ít có ý nghĩa trong chẩn đoán c¤áng tuyÁn cÁn giáp thā phát

1.2.2.3 Điều trị

- ĐiÃu trá nái khoa:

+ ChÁ đá ăn ít phospho và chÃt kÁt dính phosphat:

Duy trì canxi và phát pho huyÁt thanh ã māc bình th¤áng thông qua chÁ đá ăn uáng cân bằng và / hoÁc quÁn lý chÃt kÁt dính phosphat Viác sÿ dăng các sÁn phẩm chay cũng nh¤ h¿n chÁ protein đÅ h¿n chÁ phosphat Ph¤¢ng pháp nÃu ăn nh¤ đun sôi cũng đ¤āc đà xuÃt đÅ h¿n chÁ (20% - 70%) l¤āng phosphat có trong các lo¿i thực phẩm khác nhau

+ Calcimimetics:

Calcimimetics là mát nhóm tác nhân mßi đÅ điÃu trá CTCG thā phát ã bánh nhân đang điÃu trá thay thÁ thÁn Nhóm tác nhân này liên kÁt và kích ho¿t thă cÁm thÅ canxi (chÃt chÿ vÁn chßnh hình), tăng phÁn āng cÿa thă thÅ vßi canxi huyÁt thanh [37]

Nghiên cāu còn cho thÃy có xu h¤ßng giÁm tiÁn triÅn vôi hóa m¿ch máu ã nhāng đái t¤āng sÿ dăng vitamin D và cinacalcet liÃu thÃp so vßi liÃu vitamin D cao đÅ kiÅm soát CTCG thā phát [38]

+ Vitamin D:

â nhāng bánh nhân mÃc bánh thÁn mãn tính giai đo¿n 3 - 5, cÁ dinh d¤ÿng (cholecalciferol, ergocalciferol, calcifediol) và chÃt kích ho¿t thă cÁm thÅ vitamin D (VDRA: vitamin D receptor activator) nh¤ calcitriol và chÃt t¤¢ng tự cÿa nó đÃu có thÅ cÁi thián cân bằng nái môi bÃt th¤áng Do đó, cholecalciferol và ergocalciferol đã đ¤āc đ¤a vào điÃu trá từ năm 2012 và cho thÃy sự v¤āt trái cÿa cholecalciferol so vßi ergocalciferol trong viác bå sung thiÁu hăt 25-hydroxy vitamin D

- ĐiÃu trá ngo¿i khoa:

Nhāng tiÁn bá trong điÃu trá nái khoa có thÅ làm giÁm vai trò cÿa ph¿u thuÁt cÃt bß tuyÁn cÁn giáp điÃu trá CTCG thā phát Tuy nhiên, mát sá nghiên cāu đã cho thÃy ph¿u thuÁt cÃt bß tuyÁn cÁn giáp có hiáu quÁ h¢n so vßi cinacalcet ã mát sá bánh nhân bá bánh thÁn m¿n tính giai đo¿n cuái và bá CTCG thā phát không kiÅm soát đ¤āc Viác ph¿u thuÁt cÃt bß tuyÁn cÁn giáp thành công ã nhāng bánh nhân này có thÅ làm giÁm đáng kÅ māc đá PTH máu và cÁi thián rõ rát, nhanh chóng các triáu chāng lâm sàng, các biÁn chāng tim phåi và tß lá tÿ vong so vßi bánh nhân bá bánh thÁn m¿n tính giai đo¿n cuái không ch¿y thÁn nhân t¿o [39]

1.2.3 C¤ãng tuy¿n cÃn giáp tam phát

C¤áng tuyÁn cÁn giáp tam phát xÁy ra khi d¤ thừa hormone tuyÁn cÁn giáp (PTH) đ¤āc tiÁt ra bãi tuyÁn cÁn giáp sau CTCG thā phát kéo dài Mát sá tác giÁ dành thuÁt ngā này đÅ chß các tr¤áng hāp CTCG thā phát v¿n tãn t¿i sau ghép thÁn thành công Bánh thÁn m¿n tính lâu năm (chronic kidney disease:CKD) có liên quan đÁn mát sá rái lo¿n chuyÅn hóa d¿n đÁn tăng bài tiÁt PTH, bao gãm tăng phosphate máu, thiÁu hăt calcitriol và h¿ canxi máu Tăng phosphate máu có Ánh h¤ãng trực tiÁp tác dăng kích thích trên tÁ bào tuyÁn cÁn giáp d¿n đÁn tăng sÁn d¿ng nát và tăng tiÁt PTH H¿ canxi máu kéo dài cũng gây tăng sÁn tÁ bào chính tuyÁn cÁn giáp và thừa PTH Sau khi điÃu chßnh rái lo¿n bánh thÁn m¿n tính nguyên phát bằng ghép thÁn, mô tuyÁn cÁn giáp phì đ¿i v¿n tãn t¿i và tiÁp tăc tiÁt quá nhiÃu PTH, mÁc dù nãng đá canxi máu trong ph¿m vi bình th¤áng hoÁc tăng lên và có thÅ trã thành đà kháng vßi điÃu trá calcimimetic

+ Siêu âm: th¤áng thÃy hình Ánh phì đ¿i nhiÃu tuyÁn cÁn giáp

+ Chăp X-Quang x¤¢ng: hình Ánh canxi hóa các māc đá khác nhau ã mô, phần mÃm và đầu các x¤¢ng dài gây biÁn d¿ng x¤¢ng

- Chẩn đoán phân biát 3 nhóm bánh c¤áng tuyÁn cÁn giáp dựa vào [40]:

BÁng 1 1 Phân biÇt các thà c¤ãng tuy¿n cÃn giáp dựa trên các chß sá

Phosphate GiÁm Tăng hoÁc giÁm Tăng

X- Quang x¤¢ng,

Nguyên nhân Adenoma,

Carcinoma ThiÁu vitamin D,

Suy thÁn m¿n Sau ghép thÁn, Suy thÁn m¿n kéo dài

1.2.3.2 Điều trị

Bián pháp điÃu trá chÿ yÁu là ph¿u thuÁt cÃt bß tuyÁn cÁn giáp Chß đánh ph¿u thuÁt khi có tăng canxi máu kéo dài và/hoÁc tăng PTH [41]

1.3 ĐiÁu trá ngo¿i khoa c¤ãng tuy¿n cÃn giáp 1.3.1 C¤ãng tuy¿n cÃn giáp nguyên phát

1.3.1.1 Chỉ định phẫu thuật

NhiÃu tác giÁ đ¤a ra chß đánh ph¿u thuÁt CTCG nguyên phát nh¤ng hầu hÁt công nhÁn 2 khuyÁn cáo sau:

a, Theo Hội Phẫu thuật Nội tiết Mỹ (AAES - 2016): chß đánh ph¿u

thuÁt khi [42]:

- Bánh nhân có biÅu hián triáu chāng lâm sàng

- Bánh nhân không có biÅu hián triáu chāng, nh¤ng có ít nhÃt mát trong các tiêu chí sau:

1 Canxi máu cao trên 0,25mmol/l trên gißi h¿n bình th¤áng 2 Đá thanh thÁi creatinin <60ml/phút

3 GiÁm tỷ trọng x¤¢ng trên 2,5 lần đá lách chuẩn (Tscore < -2,5) 4 Tuåi < 50 tuåi

5 Bánh nhân không thÅ theo dõi đánh kỳ hoÁc muán ph¿u thuÁt

b, Theo Viện Y tế Quốc gia Anh (NICE - 2019): chß đánh ph¿u thuÁt

khi [43]:

- Bánh nhân có triáu chāng bao gãm tån th¤¢ng c¢ quan đích nh¤ sßi thÁn hoÁc giÁm mÁt đá khoáng x¤¢ng

- Bánh nhân không có triáu chāng lâm sàng nh¤ng có:

1 Canxi huyÁt thanh (>gißi h¿n trên cÿa māc bình th¤áng): 1,0 mg/dL (0,25 mmol/L)

2 GiÁm tỷ trọng x¤¢ng: T-score f2,5 ã cát sáng thÃt l¤ng, toàn bá hông, cå x¤¢ng đùi hoÁc 1/3 xa cÿa bán kính

3 Gãy đát sáng bằng chăp X-quang, cÃt lßp vi tính, cáng h¤ãng từ 4 Đá thanh thÁi creatinin < 60 ml/phút

5 N¤ßc tiÅu 24 giá có canxi >400 mg/ngày (>10 mmol/ngày)

6 Sự xuÃt hián cÿa sßi thÁn hoÁc nhißm canxi thÁn qua chăp X-quang,

- Khó khăn khi ph¿u thuÁt: + U nhß, không sá thÃy

+ Dß nhầm vßi nhân tuyÁn giáp, h¿ch cå

+ U hay bá l¿c chß do tuyÁn l¿c chß hoÁc u di chuyÅn + Có thÅ hai hoÁc nhiÃu u trên cùng mát bánh nhân [35] - Ph¤¢ng pháp can thiáp tái thiÅu tìm và cÃt u [44]

+ Chß đánh: U tuyÁn đ¢n đác và xác đánh đ¤āc vá trí u tr¤ßc ph¿u thuÁt

- Ph¿u thuÁt thăm dò mát bên cå tìm và cÃt u

Ph¤¢ng pháp giáng nh¤ PT kinh điÅn nh¤ng chß tiÁn hành mát bên cå đ¤āc xác đánh tr¤ßc [45]

+ Chß đánh: CTCG xác đánh đ¤āc vá trí u tr¤ßc ph¿u thuÁt nh¤ng * Các kÁt quÁ thăm khám hình Ánh không tháng nhÃt

* Ph¤¢ng pháp can thiáp tái thiÅu thÃt b¿i + Cháng chß đánh:

* Bánh lý đa u tuyÁn

* Không xác đánh đ¤āc bên nghi ngá + £u điÅm:

* GiÁm nguy c¢ bá h¿ canxi máu

* GiÁm tß lá liát dây thần kinh quÁt ng¤āc

* GiÁm đau sau PT, thái gian nằm vián ngÃn h¢n, chi phí ít h¢n + Nh¤āc điÅm:

* Dß bß sót u thā hai bên đái dián

* Ph¿u tr¤áng ráng, nguy c¢ chÁy máu cao h¢n - Ph¤¢ng pháp thăm dò hai bên cå tìm và cÃt u [46]

* Ph¿u tr¤áng ráng, thao tác thuÁn lāi * Dß thực hián, dß đào t¿o

+ Nh¤āc điÅm:

* Фáng r¿ch da ráng Sẹo dài Ánh h¤ãng thẩm mĩ

* Ph¿u tr¤áng ráng, nguy c¢ chÁy máu cao h¢n thăm dò 1 bên - Mát sá ph¤¢ng pháp ph¿u thuÁt khác: [47]

+ Ph¿u thuÁt nái soi cÃt u: t¤¢ng tự ph¿u thuÁt nái soi tuyÁn giáp Tuy nhiên chi phí cao, cần có ph¿u thuÁt viên kinh nghiám

+ Ph¿u thuÁt bằng robot: Trang thiÁt bá đÃt tiÃn, chi phí lßn

+ Ph¿u thuÁt d¤ßi h¤ßng d¿n đầu dò phóng x¿: Nguy c¢ gây ph¢i nhißm phóng x¿ cho ph¿u thuÁt viên, nhân viên y tÁ và bánh nhân

1.3.2 C¤ãng tuy¿n cÃn giáp thć phát

1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật

Chß đánh ph¿u thuÁt CTCG thā phát hián nay còn ch¤a tháng nhÃt nh¤ng phần lßn tác giÁ thực hián theo h¤ßng d¿n cÿa Hái thÁn học Mỹ đ¤āc chß đánh cho CTCG do suy thÁn m¿n vßi sự thay đåi qua mát sá năm nh¤ sau:

a) Theo Hội thận học Mỹ (K/DOQUI - 2003): chß đánh ph¿u thuÁt ã

bánh nhân CTCG do suy thÁn m¿n khi:

- Calciphylasis: Tăng canxi trong đáng m¿ch và mao m¿ch ngăn không cho máu đÁn mô Tình tr¿ng vôi hóa gây ra căc máu đông, loét da đau đßn và có thÅ gây nhißm trùng nghiêm trọng d¿n đÁn tÿ vong

- ThÃt b¿i trong viác quÁn lý sāc khoẻ vßi mát trong các tiêu chí: + Tăng canxi máu

+ Tăng canxi niáu + PTH > 800 pg / mL + Tăng phospho máu + Loãng x¤¢ng

- Triáu chāng: viêm x¤¢ng, đau x¤¢ng, gãy x¤¢ng bánh lý, ngāa, vôi hóa mô mÃm và m¿ch máu [39]

â bánh nhân CTCG do suy thÁn m¿n, ph¿m vi măc tiêu cho PTH là 60–240 pg/mL Ph¿u thuÁt cÃt tuyÁn cÁn giáp đ¤āc khuyÁn nghá khi [48]:

- PTH > 500 pg/mL

- HoÁc māc PTH < 500 pg/mL nh¤ng có mát trong các tình tr¿ng sau mà không đáp āng vßi điÃu trá nái khoa:

+ Tăng phospho máu + Tăng canxi máu

+ Có tån th¤¢ng x¤¢ng rõ rang trên X-Quang + Vôi hóa mô mÃm và m¿ch máu (calciphylaxis)

CTCG do suy thÁn m¿n đ¤āc chß đánh ph¿u thuÁt khi điÃu trá nái khoa thÃt b¿i vßi mát trong các tiêu chuẩn sau [49]:

- Tăng canxi máu - Tăng phospho máu

- Ph¿u thuÁt cÃt toàn bá các tuyÁn cÁn giáp đ¢n thuần

- Ph¿u thuÁt cÃt toàn bá các tuyÁn cÁn giáp kÁt hāp cÃy ghép mô tuyÁn cÁn giáp tự thân

- Ph¿u thuÁt cÃt gần toàn bá các tuyÁn cÁn giáp, đÅ l¿i 1 phần nhß TCG NhiÃu tác giÁ ÿng há 2 ph¤¢ng pháp cÃt gần toàn bá các tuyÁn cÁn giáp hoÁc cÃt toàn bá các tuyÁn cÁn giáp kÁt hāp cÃy ghép mô tuyÁn cÁn giáp tự thân ã tÃt cÁ bánh nhân CTCG suy thÁn cần ph¿u thuÁt cÃt tuyÁn cÁn giáp mißn là họ không bá calciphylaxis đe dọa tính m¿ng Bác sĩ ph¿u thuÁt lựa chọn giāa hai ph¤¢ng pháp vì mßi ph¤¢ng pháp đÃu có ¤u và nh¤āc điÅm riêng [50]

a) Phẫu thuật cắt gần toàn bộ các tuyến cận giáp

- Chuẩn bá tr¤ßc må: tát nhÃt nên ph¿u thuÁt sau khi bánh nhân đ¤āc lọc máu 1 ngày

- Quy trình ph¿u thuÁt:

+ Фáng tiÁp cÁn các tuyÁn cÁn giáp giáng nh¤ må tuyÁn giáp thông th¤áng

+ Xác đánh rõ dây thần kinh quÁt ng¤āc và đáng m¿ch giáp d¤ßi: rÃt quan trọng vì các tuyÁn cÁn giáp th¤áng nằm gần điÅm giao nhau cÿa 2 thành phần này

+ Bác lá đầy đÿ ít nhÃt 4 tuyÁn cÁn giáp cũng nh¤ các tuyÁn khác (nÁu bánh nhân có h¢n 4 tuyÁn)

+ Trong tr¤áng hāp không xác đánh đ¤āc đÿ 4 tuyÁn, ph¿u thuÁt viên nên tìm kiÁm các tuyÁn cÁn giáp ã sau thực quÁn, trung thÃt trên, cực trên tuyÁn giáp, trong tuyÁn āc và tuyÁn giáp Chính vì lí do này nên có mát sá ph¿u thuÁt viên có quan điÅm nên cÃt 1 phần tuyÁn āc hoÁc 1 phần tuyÁn giáp khi không tìm thÃy đÿ 4 tuyÁn cÁn giáp do xác suÃt khá lßn cÿa tuyÁn cÁn giáp l¿c chß nằm trong các tå chāc này Tuy nhiên, ph¿u thuÁt mã x¤¢ng āc đÅ tìm kiÁm tuyÁn cÁn giáp l¿c chß trong trung thÃt trên không đ¤āc khuyÁn cáo trong lần đầu tiên ph¿u thuÁt cho bánh nhân CTCG

+ Khi đã tìm đÿ 4 tuyÁn cÁn giáp: tiÁn hành cÃt các tuyÁn cÁn giáp, đÅ l¿i 30- 50mg mô tuyÁn cÁn giáp giáng nhu mô tuyÁn lành nhÃt

Theo Yeh, trọng l¤āng tuyÁn cÁn giáp liên quan đÁn kích th¤ßc cÿa nó đ¤āc tính theo công thāc [51]:

Trọng lượng(mg) = 1mg/mm³ × dài(mm) × rộng(mm) × cao(mm) ×π/6

+ BÁo tãn m¿ch nuôi tuyÁn cÁn giáp đÅ l¿i là b¤ßc cực kì quan trọng trong PT này Tominaga và các đãng nghiáp gāi ý viác chọn tuyÁn đÅ l¿i nh¤ phần còn l¿i hoÁc đÅ cÃy tự thân, nên chọn tuyÁn ít nát nhÃt vì các tuyÁn bá tăng sÁn d¿ng nát có nhiÃu khÁ năng phát triÅn h¢n [52]

+ TÃt cÁ các tuyÁn cÁn giáp bá cÃt bß nên đ¤āc khẳng đánh bằng xét nghiám cÃt l¿nh hoÁc đánh l¤āng PTH trong må (thái gian bán hÿy cÿa PTH chß khoÁng 4 phút nên sau khi cÃt đÿ sá tuyÁn cÁn giáp PTH huyÁt thanh s¿ giÁm rÃt nhanh)