Ứ NG DỤ NG KỸ THUẬT GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI, THẦN KINH HÔNG TO DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM BẰNG LEVOBUPIVACAINE ĐỂ GIẢM ĐAU CHO BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG DƯỚI CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2022

Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Y dược - Sinh học BỘ Y TẾ TRƯỜ NG ĐẠ I HỌ C Y DƯỢ C THÁ I BÌ NH BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI KHOA HỌ C VÀ CÔNG NGHỆ Tên đề tà i: øNG DôNG Kü THUËT G¢Y Tª THÇN KINH ïI, THÇN KINH H«NG TO D¦íI H¦íNG DÉN CñA SIªU ¢M B»NG LEVOBUPIVACAINE Ó GI¶M AU CHO BÖNH NH¢N G·Y X¦¥NG DμI CHI D¦íI T¹I BÖNH VIÖN A KHOA TØNH TH¸I B×NH N¡M 2022 Mã số đề tài: TB-CTYD0522 Đơn vị chủ trì thự c hiệ n: Trườ ng Đạ i họ c Y Dượ c Thá i Bì nh Đị a chỉ : Số 373, Lý Bôn, thà nh phố Thá i Bì nh, tỉ nh Thá i Bì nh Điệ n thoạ i: 0227.3838.545 Fax: 0227.3847.509 Email: dhydtbtbump.edu.vn Chủ nhiệ m đề tài: ThS.BS Vũ Đì nh Lượ ng Đồ ng chủ nhiệ m: ThS.BSCK2 Bù i Ngọ c Chí nh Thái Bình, tháng 06 năm 2023 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC TỪ VIẾT TẮT Chữ viế t tắ t Chữ tiế ng Anh Chữ tiế ng Việ t APTT Activated partial thromboplastin time Thời gian Thrombin toàn phần hoạt hóa ASA American Society of anesthesiologist Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương Hb Hemoglobin Huyết sắ c tố Hct Hematocrite Tỷ lệ hồ ng cầu trong thể tí ch máu toà n phần INR International Normalized Ratio Xé t nghiệm đánh giá mứ c độ hì nh thà nh các cụ c máu đông PCA Patient controlled analgesia Giả m đau bệnh nhân tự điều khiển PT Prothrombine time Thời gian prothrombin SLTC Số lượng tiểu cầu SpO2 Độ bã o hò a ô xy máu mao mạch VAS Visual Analoge Scale Thang điểm đánh giá đau nhì n đồ ng dạng MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC TỪ VIẾ T TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢ NG, BIỂ U 1. Mở đầu .........................................................................................................................1 1.1. Sự cần thiết phải triển khai thực hiện đề tài: .......................................................1 1.2. Mục tiêu của đề tài:..............................................................................................2 2. Tổng quan tình hình nghiên cứ u, ứ ng dụ ng trong nước và nư ớc ngoài ......................3 2.1. Sơ lượ c giải phẫ u thần kinh đù i và thần kinh hông to ứ ng dụng trong gây tê .........3 2.1.1. Thần kinh đù i .....................................................................................................3 2.1.2. Thần kinh hông to ..............................................................................................4 2.2.1. Đạ i cương về đau trong chấ n thương ...............................................................7 2.2.2 Công cụ đá nh giá đau trên lâm sà ng .................................................................7 2.3. Triệu chứ ng lâm sà ng, cậ n lâm sà ng của gã y xương.........................................10 2.3.1. Mộ t số khá i niệm .............................................................................................10 2.3.2. Triệu chứ ng lâm sà ng của gã y xương ............................................................10 2.3.3 Triệu chứ ng cậ n lâm sà ng của gã y xương ......................................................11 2.4. Tổ ng quan về ứ ng dụng siêu âm trong gây tê vù ng ...........................................11 2.5. Về thuố c sử dụng trong nghiên cứ u ...................................................................13 2.5.1. Levobupivacain ...............................................................................................13 2.5.2. Morphine .........................................................................................................14 2.6. Tổ ng quan tì nh hì nh nghiên cứ u gây tê thần kinh đù i và thần kinh hông to ..........15 3. Nội dung của đề tài ....................................................................................................18 4. Cách tiếp cận, đối tượng, phương pháp nghiên cứ u, kỹ thuật đã s ử dụ ng đối với đề tài ..19 4.1. Cách tiếp cậ n ......................................................................................................19 4.2. Đố i tượ ng nghiên cứ u.........................................................................................20 4.3. Phương pháp nghiên cứ u, kỹ thuậ t sử dụng: ....................................................21 4.3.1. Thiết kế nghiên cứ u .........................................................................................21 4.3.2. Cỡ mẫ u ...........................................................................................................21 4.3.3. Các bư ớc tiến hành nghiên cứ u ......................................................................22 5. Kết quả và bàn luận ...................................................................................................37 5.1. Kết quả thực hiện các nộ i dung của đề tài .........................................................37 5.1.1. Đặ c điểm lâm sà ng và cậ n lâm sà ng đố i tượ ng nghiên cứ u .............................37 5.1.2. Hiệu quả giảm đau của gây tê thần kinh đù i, thần kinh hông to dưới hướng dẫ n của siêu âm. ...............................................................................................................44 5.1.3. Bà n luậ n ...........................................................................................................48 5.2. Tác độ ng và lợ i ích do kết quả nghiên cứ u, triển khai của đề tài mang lạ i .......61 5.2.1. Đố i với lĩ nh vực KHCN có liên quan ...........................................................61 5.2.3. Đố i với kinh tế xã hộ i và môi trườ ng ..............................................................61 5.3. Các sản phẩm của đề tàidự á nđ ề án ................................................................62 6. Kết luận và kiến nghị .................................................................................................63 6.1. Kết luậ n ..............................................................................................................63 6.2. Kiến nghị ............................................................................................................64 TÀI LIỆU THAM KHẢ O ...............................................................................................1 PHỤ LỤC ....................................................Lỗi Thẻ đá nh dấ u không đượ c xá c đị nh. DANH MỤC BẢNG Bả ng 5. 1 Bả ng thống kê phương pháp giả m đau và nhó m tuổi trong nghiên cứ u .......38 Bả ng 5. 2 Phân bố về giới tí nh của bệnh nhân trong nghiên cứ u ..................................38 Bả ng 5. 3 Nghề nghiệp của bệnh nhân tham gia nghiên cứ u ........................................39 Bả ng 5. 4 Nơi ở của bệnh nhân trong nghiên cứ u .........................................................39 Bả ng 5. 5 Địa điểm và nguyên nhân tai nạn ..................................................................40 Bả ng 5. 6 Khoả ng thời gian nhập viện của bệnh nhân trong nghiên cứ u......................40 Bả ng 5. 7 Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập viện ...................................................41 Bả ng 5. 8 Tì nh trạng sơ cấ p cứ u trước viện ..................................................................41 Bả ng 5. 9 Chẩ n đoán các loại tổn thương......................................................................42 Bả ng 5. 10 Đặ c điểm tổn thương theo vị trí ..................................................................42 Bả ng 5. 11 Triệu chứ ng lâm sà ng khi và o viện .............................................................43 Bả ng 5. 12 Xé t nghiệm cận lâm sà ng đã thực hiện .......................................................43 Bả ng 5. 13 Một số chỉ số cận lâm sà ng .........................................................................44 Bả ng 5. 14 Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê ............................................................44 Bả ng 5. 15 Độ sâu từ mặ t da đến vị trí tiêm thuốc gây tê .............................................45 Bả ng 5. 16 Thay đổi tần số thở của 2 nhó m trong nghiên cứ u......................................45 Bả ng 5. 17 Thay đổi trao bã o hò a ô xy mao mạch trong nghiên cứ u............................46 Bả ng 5. 18 Thay đổi điểm đau VAS trong nghiên cứ u .................................................46 Bả ng 5. 19 Thay đổi về nhịp mạch trong nghiên cứ u ...................................................47 Bả ng 5. 20 Thay đổi huyết áp trung bì nh trong nghiên cứ u ..........................................48 DANH MỤC BIỂ U ĐỒ Biểu đồ 5. 1 Phân bố về tuổi trong nghiên cứ u .............................................................37 Biểu đồ 5. 2 Thay đổi điểm đau VAS trong nghiên cứ u ...............................................47 DANH MỤC HÌ NH Hì nh 2. 1 Giải phẫ u thần kinh đù i .................................................................................3 Hì nh 2. 2 Giải phẫ u và đườ ng đi dây thần kinh hông to ................................................5 Hì nh 2. 3 Thước đánh giá đau nhìn hình đ ồng dạ ng VAS ............................................8 Hì nh 2. 4 Thang điểm đánh giá đau b ằng số (NRS) ......................................................9 Hì nh 2. 5 Hình ảnh giải phẫ u thần kinh đùi qua siêu âm ............................................12 Hì nh 2. 6 Hình ảnh giải phẫ u thần kinh hông to qua siêu âm .....................................13 Hì nh 3. 1 Kim gây tê thân thần kinh ..............................................................................24 Hì nh 3. 2 Má y siêu âm sử dụng trong nghiên cứ u ........................................................24 Hì nh 3. 3 Gây tê thần kinh đù i dưới hướng dẫ n của siêu âm 37 ..................................27 Hì nh 3. 4 Gây tê thần kinh hông to đườ ng trước dưới hướng dẫ n của siêu âm 38 ......28 Hì nh 3. 5 Sơ đồ nghiên cứ u ...........................................................................................31 1 NỘ I DUNG CHÍ NH CỦ A BÁ O CÁ O 1. Mở đầu 1.1. Sự cần thiết phải triển khai thực hiện đề tài: Gẫy xương dài chi dư ới là một tổn thương dẫn đến đau nặ ng và rấ t nặ ng có thể ả nh hưởng đến chứ c năng sinh tồ n thậm chí nguy hiểm đến tí nh mạng. 1 Mô tả đặ c điểm người bệnh và tổn thương, thực hiện kĩ thuật giả m đau cho người bệnh trước khi làm các thăm dò cận lâm sà ng, chẩ n đoán thậm chí chuẩ n bị mổ cấ p cứ u mang ý nghĩ a thực tiễ n và nhân văn sâu sắ c. Việc ứ ng dụ ng hì nh ả nh siêu âm thần kinh cho kỹ thuật gây tê vùng là một xu thế mới trong gây mê hồ i sứ c và chống đau. Kỹ thuật này giúp giả m liều thuốc tê, tránh nguy cơ tiêm thuốc tê vào mạch máu, tránh nguy cơ ngộ độc thuốc tê; hiệu quả giả m đau nhanh chóng và an toàn v ới người bệnh. 2,3 Nghiên cứ u được kỳ vọng là có thêm một phương pháp điều trị nhằm giả m đau hiệu quả , an toàn cho bệnh nhân khi điều trị, giả m liều thuốc gây mê, gây tê khi mổ. Hiện nay phương pháp gây tê thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm được triển khai tại các bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến huyện. Gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm đã đư ợc triển khai và ứ ng dụ ng để giả m đau và vô cả m cho phẫu thuật chi trên, phẫu thuật chi dưới; giả m đau cho các triệu chứ ng đau cấ p và mạn tí nh... Ở vù ng chi dưới, việc vô cả m và giả m đau cho các bệnh nhân chấ n thương gã y xương đã được nhiều nơi trên thế giới nghiên cứ u áp dụ ng. Trong đó gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm tăng độ chí nh xác, tăng tí nh an toà n có thể thực hiện dễ dà ng và hiệu quả giả m đau nhanh chó ng. Gây tê thần kinh đù i và thần kinh hông to tư thế nằm ngửa dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật có thể thực hiện dễ dà ng, do tư thế bệnh nhân nằm ngửa thuận lợi và dễ xác định được thần kinh thần kinh đù i và thần kinh hông to và 2 các mốc giả i phẫu liên quan, tránh được tổn thương thứ phát do sự thay đổi tư thế gây ra khi bệnh nhân nằm nghiêng hoặ c nằm sấ p để gây tê thần kinh hông to theo tư thế cổ điển. Gây tê thần kinh đù i và thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm được các tác giả nghiên cứ u trong nước và nước ngoà i đánh giá là phương pháp giả m đau nhanh, hiệu quả và an toàn. 2,3,4,5 Các nghiên cứ u trên thế giới và Việt Nam khẳ ng định: Gây tê thần kinh đù i hoặ c gây tê thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm có hiệu quả giả m đau trong chấ n thương chi dưới. 6,7,8,9 Tuy nhiên, thần kinh đù i hoặ c thần kinh hông to không chi phối vận động và cả m giác cho toà n bộ chi dưới. Việc phối hợp gây tê thần kinh đù i và thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm để giả m đau cho bệnh nhân gẫy xương dà i chi dưới là rấ t cần thiết. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bì nh bước đầu áp dụ ng kỹ thuật gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn hì nh ả nh siêu âm để giả m đau cho các bệnh nhân cấ p cứ u được chẩ n đoán có gã y xương dà i chi dưới. Kỹ thuật nà y có ý nghĩa th ực tiễ n và nhân văn vì giúp giả m đau nhanh cho bệnh nhân khi vào cấ p cứ u, tránh nguy cơ sốc chấ n thương. Thực hiện đề tà i nà y gó p phần và o kết quả điều trị, giả m đau cho bệnh nhân chấ n thương tránh được các stress do đau; giả m thiểu chi phí điều trị; người bệnh được hưởng dịch vụ kỹ thuật cao ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh. 1.2. Mục tiêu của đề tài: Mục tiêu 1: Mô tả đặ c điểm lâm sà ng, cậ n lâm sà ng của bệnh nhân cấ p cứ u gã y xương dà i chi dưới tạ i bệnh viện đa khoa tỉ nh Thá i Bì nh năm 2022. Mục tiêu 2: Đá nh giá hiệu quả phương phá p gây tê thần kinh đù i và thần kinh hông to bằng levobupivacaine dưới hướng dẫ n của siêu âm để giảm đau cho bệnh nhân gã y xương dà i chi dưới. 3 2. Tổng quan tình hình nghiên cứu, ứng dụng trong nước và nư ớc ngoài 2.1. Sơ lượ c giải phẫ u thần kinh đù i và thần kinh hông to ứ ng dụng trong gây tê 2.1.1. Thần kinh đù i Là dây thần kinh lớn của cơ thể được tạo nên từ các nhánh sau của ngà nh trước các dây thần kinh thắ t lưng II, II và IV. Thần kinh đùi đi trong rãnh c ủa cơ thắ t lưng và cơ ch ậu, rồ i đi dưới và ngay giữa dây chằng bẹn để đến tam giác Sparca, ở phiá ngoài đ ộng mạch đùi, trong đ ộng mạch đùi là tĩnh m ạch đùi. Thần kinh đùi chia làm ba nhánh ở ngay dưới dây chằng bẹn. Hì nh 2. 1 Giải phẫ u thần kinh đù i 10 4 Thần kinh đùi tách ra nhánh t ới cơ chậu và cơ lư ợc trước khi vào đùi. Ở đùi, nó chia thành ph ần trước và phần sau; phần trước chia thành các nhánh bì trước và nhánh tới cơ may, phần sau chia thành thần kinh hiển và các nhánh tới đầu của cơ tứ đầu. Các nhánh cơ của phần sau thần kinh đùi đi t ới các đầu của cơ tứ đầu đùi và các khớp: nhánh tới cơ thẳ ng đùi đi vào đ ầu gần của cơ và phân nhánh vào khớp hông; nhánh tới cơ rộng ngoài cũng chi ph ối cả khớp gối; nhánh tới cơ rộng trong đi xuống qua phần gần của ống cơ khép ở bên ngoài các mạch đùi . 2.1.2. Thần kinh hông to Thần kinh hông to là thần kinh lớn nhấ t cơ thể, rộng tới 2 cm tại nguyên uỷ của nó. Nó rời khỏi chậu hông qua lỗ đùi l ớn ở dưới cơ hình quả lê, đi xuống qua các vùng mông và đùi sau và c hia ra ở đỉnh hố khoeo thành các thần kinh chày và mác chung.Ở mông, nó nằm giữa củ đùi và mấ u chuyển lớn, ở trước cơ mông to và bắ t chéo sau cơ b ịt trong, các cơ sinh đôi và cơ vuông đùi; th ần kinh bì đùi sau và đ ộng mạch mông dưới nằm trong thần kinh đùi. Ở đùi sau, nó đi sau cơ khép lớn và bị bắ t chéo sau bởi đầu dài cơ nh ị đầu đùi. Hình chi ếu của thần kinh hông to lên bề mặ t tương ứ ng với một đường kẻ từ ngay phía trong đi ểm giữa củ ngồ i và mấ u chuyển lớn đến đỉnh hố khoeo. Thần kinh hông to tách ra các nhánh khớp tới khớp hông, các nhánh cơ tới cơ nhị đầu đùi, cơ bán màng, cơ bán gân và phần bám vào củ ngồ i của cơ khép l ớn. Nguyên ủy Dây mác chung: các sợi sau, ngành trư ớc của L4 – L5 – S1 – S2 Dây chày: các sợi trước, ngành trư ớc của L4 – L5 – S1 – S2 – S3 5 Hì nh 2. 2 Giải phẫ u và đườ ng đi dây thần kinh hông to 10 Tấ t cả các rễ thần kinh này đ ều thuộc đám rối thần kinh thắ t lưng cùng và trả i dài từ phần thắ t lưng xuống tới ngón chân. Đường đi Tại khung chậu nhỏ dây thần kinh tọa nằm trước cơ lề rồ i chui xuống dưới cơ lên qua lỗ mẻ hông to và vào mông. Trong khung chậu, dây thần kinh nằm trước các khớp cùng chậu. Ra khỏi khung chậu dây thần kinh đi qua khoả ng giữa của mấ u chuyển lớn của xương đùi và ụ ngồ i để đi xương vùng đùi. 6 Khi xuống vùng đùi dây th ần kinh tọa sẽ chạy dọc theo mặ t sau đùi đi xương khoeo chân rồ i được chia thành hai nhánh hông khoeo là dây thần kinh hông khoeo trong và dây thần kinh hông khoeo ngoài ở phần đỉnh trám khoe. Dây thần kinh hông khoeo ngoài (dây thần kinh mác chung) sẽ chạy thẳ ng xuống dưới cẳ ng chân, đi xen giữa 2 lớp cơ cẳ ng chân sau tới đỉnh mắ t cá trong và chui dư ới mặ t hãm các gân gấ p. Dây thần kinh hông khoeo trong (dây thần kinh chà y) sẽ đi xuống mu bàn chân và đ ến tận cùng của ngón chân cái. Hai nhánh dây thần kinh này cùng nằm trong một bao xơ, khi 2 dây này đến đỉnh trám khoeo mới chia đôi hoặ c cũng có th ể bị chia đôi khi đến trám khoeo hoặ c không dính vào nhau. Chứ c năng của các dây thần kinh tọa Chứ c năng của dây thần kinh tọa là chi phối vận động ở chân, giúp chân thực hiện được các động tác như duỗi, gập đầu gối, ngồ i, gập bàn chân hoặ c phối hợp thực hiện việc di chuyển của 2 chân. Ngoài ra dây thần kinh cũng có tác dụ ng chi phối cả m giác ở hai chân. Với mỗi nhánh của dây thần kinh hông khoeo đều có một nhiệm vụ . Dây thần kinh hông khoeo ngoài có tác dụ ng chi phối vận động các cơ ở cẳ ng chân trước và ngoài. Đồ ng thời cũng chi phối cả m giác ở phía sau đùi, cẳ ng chân, ngón chân… Dây thần kinh hông trong lại có rác dụ ng chi phối việc vận động các cơ ở cẳ ng sau chân như gập chân, duỗi bàn chân và có chứ c năng chi phối cả m giác ở phía sau đùi, mặ t sau cẳ ng chân và khoả ng 23 gan bàn chân phía bên ngoài. 7 2.2. Đạ i cương về đau trong chấ n thương và phương phá p đá nh giá đau 2.2.1. Đạ i cương về đau trong chấ n thương Chấ n thương được cho là một tổn thương thực thể hoặ c gây tổn thương tới cơ thể bởi sự thay đổi lý, hóa, nhiệt, môi trường năng lượng vượt quá sứ c chịu đựng của con người. Ngay sau chấ n thương, các chấ t trung gian gây viêm tại chỗ tăng nhanh gây viêm, giãn m ạch, ban đỏ, sưng tại vùng chấ n thương. Các chấ t trung gian này gây đau và gây tăng trương l ực, bao gồ m: bradykinin, K, tiểu đơn vị P, các cytokine, histamine, H+ và các dẫn xuấ t acid arachidonic (leukotrien, prostaglandin…). Có th ể gây đau trực tiếp như bradykinin, serotonin, K+, H+… hoặ c có thể gây tăng cả m thụ đau như histamine; hay gây hoạt hóa quá trình đau kéo dài… Trụ c dưới đồ i, yên, thượng thận gây tăng sả n xuấ t cortisol, và tăng giả i phóng các endorphin. Biểu hiện lâm sàng của đáp ứ ng đau bao gồ m tăng HA, mạch nhanh, loạn nhịp, chuyển hóa protein, ứ c chế đáp ứ ng miễ n dịch, tăng đường máu, tăng tiêu thụ oxy... Tác động cộng gộp của đáp ứ ng hormone, miễ n dịch, tuần hoàn, chuyển hóa và đáp ứ ng viêm xả y ra sau khi bị chấ n thương nặ ng tạo thành phả n ứ ng kích thích với phẫu thuật Đau do tổn thương da, niêm mạc, tổ chứ c dưới da…là đau nông. Thư ờng rấ t khu trú, dễ dàng xác đ ịnh vị trí đau, đau không lan. Đau của xương, khớp, cân cơ là đau sâu, đau khu trú, cả m giác tứ c nặ ng, nhấ m nhói, đau tăng khi v ận động. Bệnh nhân cần giả m đau thật tốt để tránh hiện tượng tăng đau và ổn định cơ thể. 11 2.2.2 Công cụ đá nh giá đau trên lâm sà ng Có nhiều phương pháp lâm sàng đ ể đánh giá đau và đáp ứ ng của nó với điều trị. Phương pháp tốt nhấ t là đ ể bệnh nhân tự đánh giá mứ c độ đau của mình hay hơn là s ự đánh giá của người thầy thuốc quan sát. Người ta thấ y việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấ u hiệu sống không nên sử dụ ng để đánh giá trừ khi người bệnh không có khả năng giao tiếp. Biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá của họ cũng không luôn nhấ t quán với nhau có thể do sự khác 8 nhau về khả năng chịu đựng đối với đau. Một số thang điểm được sử dụ ng để đánh giá đau trên lâm sà ng như: 2.2.2.1. Thang điểm nhìn hình đ ồng dạ ng VAS (Visual Analog Scale) Đây là thang đi ểm được sử dụ ng phổ biến nhấ t trên lâm sàng. Thư ớc VAS được cấ u tạo gồ m hai mặ t (Hình 2.3). Mặ t dành cho BN đánh giá ở phía trái ghi chữ “không đau” và phía phả i ghi chữ “đau không chịu nổi”. Để BN có thể xác nhận dễ hơn mứ c độ đau, sau này ngư ời ta đã gắ n thêm vào mặ t này hình ả nh thể hiện nét mặ t tương ứ ng với các mứ c độ đau khác nhau. BN tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứ ng với mứ c độ đau của mình. Mặ t dành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặ c chia vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứ ng với mứ c độ đau của họ, người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoả ng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ. Dựa vào thang đi ểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mứ c độ; đau í t tương ứ ng với VAS ≤ 3 cm, đau vừ a hay đau trung bình khi VAS trong khoả ng từ 4 đến 7 cm và đau nặ ng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm. Hì nh 2. 3 Thước đánh giá đau nhìn hình đ ồng dạ ng VAS 12 9 Trong giai đoạn hồ i tỉnh, BN diễ n đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được cho là thang đi ểm thích hợp để đánh giá đau và đa s ố tác giả thống nhấ t khi VAS từ 4 cm trở lên là tương ứ ng với mứ c độ đau cần điều trị. Ngoài ra, khi một phương pháp giả m đau có VAS ≤ 3 cm lúc n ằm yên và ≤ 5 cm lúc vận động được coi là giả m đau hiệu quả . Giả m trung bình 30 mm trên thang điểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng v ề mứ c độ đau tương ứ ng với cả m nhận giả m đau có hi ệu quả của BN. 2.2.2.2. Thang điểm lượ ng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay Numeric Rating Scale - NRS) Đây là thang đi ểm đơn giả n cũng thường được sử dụ ng để lượng giá mứ c độ đau trên lâm sàng. Vi ệc đánh giá dựa trên một thước thẳ ng gồ m 11 điểm đánh số từ 0 đến 10 trên đó các đi ểm 0, 5 và 10 tương ứ ng với các mứ c độ; “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhi ều” và “đau không ch ịu nổi”. BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặ c khoanh tròn số tương ứ ng với mứ c độ đau hiện tại của mình. Thang điểm nhạy cả m với thay đổi về mứ c độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mứ c độ đau khi nằm yên và lúc vận động. Giá trị và đ ộ tin cậy của thang điểm cũng được chứ ng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi. Đây cũng là thang đi ểm đánh giá đau được sử dụ ng phổ biến trong điều kiện cấ p cứ u. Hì nh 2. 4 Thang điểm đánh giá đau b ằng số (NRS) 13 2.2.2.3. Thang điểm lượ ng giá bằng lờ i nói (Verbal Rating Scale) Còn gọi là thang đi ểm mô tả bằng lời nói hoặ c thang điểm mô tả đơn giả n (Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giả n và dễ hiểu trên 10 lâm sàng. Thang đi ểm VRS điển hình sử dụ ng 4 - 6 tính từ mô tả mứ c độ đau tăng dần; đầu phía bên trái của thước đánh giá là từ "không đau" tiếp theo là “đau nhẹ”, “đau trung bình” (khó ch ịu), “đau nặ ng” (severe, distressing), “đau rấ t nhiều” (khủng khiếp) và “đau không th ể tồ i tệ hơn” (the worst possible) là điểm ở phía bên phả i của thước. BN được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mứ c độ đau hiện tại của họ. Thước VRS mô tả 4 mứ c độ đau (gồ m không đau, đau nhẹ, đau trung bình và đau nhi ều) trong đó m ỗi từ mô tả tương ứ ng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3) cũng thường được áp dụ ng. BN được yêu cầu trả lời con số mô tả chính xác nhấ t mứ c độ đau hiện tại của họ. 2.3. Triệu chứ ng lâm sà ng, cậ n lâm sà ng của gã y xương 2.3.1. Mộ t số khá i niệm Gãy xương là tình tr ạng thương tổn làm mấ t tính liên tụ c của xương do nguyên nhân có thể do chấ n thương hoặ c do bệnh lý. Mấ t tính liên tụ c hoàn toàn gọi là gãy xương hoàn toàn, mấ t tính liên tụ c không hoàn toàn gọi là gãy xương không hoàn toàn Xương dài: cấ u trúc hình ống, có mô xương x ốp ở hai đầu xương, giữa chứ a tủy đỏ ở trẻ em và chứ a mỡ vàng ở người trưởng thành. Xương dà i chi dưới bao gồ m xương đùi và xương cẳ ng chân. 2.3.2. Triệu chứ ng lâm sà ng của gã y xương 14 - Đau: đau nhiều, giả m đau nhanh khi bấ t động tốt, đây là tri ệu chứ ng chính, thư ờng gặ p đầu tiên và là triệu chứ ng phàn nàn nhiều nhấ t của bệnh nhân với thầy thuốc. Triệu chứ ng nhẹ, vừ a, nặ ng có thể phụ thuộc vào đ ộ rách của màng xương (nơi có nh ững tận cùng thần kinh), tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh, … 11 - Giả m hoặ c mấ t cơ năng chi bị gãy: bấ t lực vận động hoàn toàn hoặ c không hoàn toàn phần chi gãy, ngọn chi xoay theo trọng lực, đây cũng là tri ệu chứ ng thường được bệnh nhân phàn nàn với nhân viên y tế. - Sưng nề, bầm tím: triệu chứ ng sưng nề, bầm tím phụ thuộc vào tổn thương phần mềm, chả y máu từ tủy xương, sự điều hòa quá trình đông c ầm máu. Sưng nề là triệu chứ ng rấ t thường gặ p trong gãy xương. - Biến dạng trụ c chi: bệnh nhân gãy xương có di l ệch thường gây ra biến dạng, lệch trụ c, ngắ n chi ở vùng chi gãy. - Cử động bấ t thường: cử động bấ t thường giữa hai đầu xương gãy là dấ u hiệu chắ c chắ n của gãy xương, không đư ợc cố ý tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương phần mềm. - Tiếng cọ xát hai đầu gãy, lạo xạo xương. 2.3.3 Triệu chứ ng cậ n lâm sà ng của gã y xương 15 Đa phần gãy xương v ới tì nh trạng mấ t máu, tổn thương mạch máu lớn giai đoạn đầu có thể chưa có sự thay đổi công thứ c huyết học; sau có thể có dấ u hiệu thiếu máu trên xé t nghiệm. Các xé t nghiệm sinh hó a nếu bấ t thường cũng biểu hiện ở giai đoạn muộn ở những bệnh nhân không có bệnh lý nền trước đó . Chẩ n đoán hì nh ả nh gồ m: siêu âm, chụ p XQ, chụ p cắ t lớp vi tí nh CT, cộng hưởng từ MRI… là các thăm dò cho phé p chẩ n đoán xác định vị trí , hì nh thái tổn thương ổ gã y để định hướng chẩ n đoán và điều trị đúng. 2.4. Tổ ng quan về ứ ng dụng siêu âm trong gây tê vù ng Về bả n chấ t sóng âm là sóng cơ h ọc, vì thế có thể tạo sóng âm bằng cách tác động một lực cơ học vào môi trư ờng truyền âm. Sóng siêu âm là những rung động cơ học có cùng bả n chấ t với âm thanh nhưng có t ần số cao mà tai ngư ời không nghe thấ y được. Sóng âm có tần số 12 20000 Hz hoặ c cao hơn, đầu dò sử dụ ng nhiều nhấ t trong gây tê vùng có tần số từ 7- 15 MHz. 16 Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được nghiên cứ u kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụ ng. Các nghiên cứ u của siêu âm chẩ n đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âm không có hại, không gây đau và là m ột phương pháp chẩ n đoán nhanh, mấ t ít thời gian, có thể sử dụ ng nhiều lần. Hiện nay trên thế giới, siêu âm được ứ ng dụ ng rộng rãi trong gây tê vùng như tê đám rối thần kinh cánh tay, tê thần kinh đùi, th ần kinh hiển, tê đám, gây tê phong bế thần kinh vùng bụ ng (TAP block) đem lại hiệu quả giả m đau cao và an toàn cho ngư ời bệnh. Tại Việt Nam những năm về trước, việc gây tê thân thần kinh thường dùng kỹ thuật gây tê mò. Phương pháp này d ựa vào mốc giả i phẫu hoặ c phối hợp với bệnh nhân tìm dị cả m có thể có các biến chứ ng và cả m giác khó chịu cho bệnh nhân. Gần đây, máy kích thích th ần kinh cũng được áp dụ ng trong gây tê vùng. Nguyên lý của máy là dùng dòng đi ện để dò tìm thân thần kinh. Tuy nhiên, phương pháp này v ẫn được coi là phương pháp mò, vì ngư ời thầy thuốc không thể nhìn đư ợc thân thần kinh. 9 Hì nh 2. 5 Hình ảnh giải phẫ u thần kinh đùi qua siêu âm 17 13 Hì nh 2. 6 Hình ảnh giải phẫ u thần kinh hông to qua siêu âm 18 Việc ứ ng dụ ng máy siêu âm trong gây tê vùng đã m ở ra một bước phát triển mới trong chuyên ngành Gây mê hồ i sứ c và chống đau. Dưới hướng dẫn của siêu âm, khi gây tê có thể quan sát rõ các mốc giả i phẫu quan trọng như mạch máu, thần kinh và tránh không tiêm thuốc tê trực tiếp và o thần kinh và mạch máu dẫn đến tổn thương thần kinh hoặ c ngộ độc thuốc tê. 2.5. Về thuố c sử dụng trong nghiên cứ u 2.5.1. Levobupivacain Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứ a một đối hình đơn c ủa bupivacain có công thứ c hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride. Thời gian bán hủy là 3,3 giờ; chuyển hó a mạnh và 95 liều dù ng được tì m thấ y trong nước tiểu và phân trong vò ng 48 giờ. Levobupivacain phong bế việc sinh ra và dẫn truyền các xung thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích đi ện trong tế bao thần kinh, là m chậm sự lan tỏa của các xung thần kinh và là m giả m tốc độ tăng của điện thế hoạt động. 19 Bằng chứ ng y văn trong các nghiên cứ u cho thấ y levobupivacain được lựa chọn để gây tê vì tác dụ ng ứ c chế cả m giác và vận động thì tương đương mà các bấ t lợi của thuốc so với bupivacain về tim mạch, thần kinh và ngộ độc đều thấ p thấ p hơn đáng kể. 20 Với các đặ c tí nh í t độc thần kinh và tim mạch, levobupivacain được ứ ng dụ ng để gây tê trong nhiều chuyên khoa 19 bao gồ m các kỹ thuật như gây tê tủy 14 sống, gây tê ngoà i mà ng cứ ng, gây tê đám rối thần kinh, gây tê ngoại vi, phẫu thuật mắ t và gây tê thấ m. Thuốc cũng được sử dụ ng để gây tê tủy sống để mổ lấ y thai, giả m đau trong chuyển dạ, giả m đau sau phẫu thuật và kiểm soát cơn đau cấ p và mạn tí nh. Thuốc levobupivacain có thể phối hợp với các thuốc khác như sufentanyl, fentanyl hoặ c clonidin 21 có tác dụ ng giả m liều thuốc gây tê hạn chế các tác dụ ng không mong muốn, tăng cường tác dụ ng giả m đau và ké o dà i thời gian gây tê. Levobupivacain được chống chỉ định cho bệnh nhân quá mẫn với thà nh phần của thuốc hoặ c bấ t kỳ thuốc gây tê cụ c bộ nào khác thuộc nhó m amide. Nó cũng chống chỉ định tiêm tĩ nh mạch hoặ c gây tê tĩ nh mạch; chống chỉ định cho các bệnh nhân bị hạ huyết áp nghiêm trọng như sốc tim hoặ c sốc giả m thể tích tuần hoà n. 2.5.2. Morphine Morphin là thuốc giả m đau trung ương, tác dụ ng giả m đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cả m đau và giả m các đáp ứ ng phả n xạ với đau. Morphin làm giả m hoạt động tinh thần và gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mấ t tri giác. Được chỉ định kiểm soát đau từ vừ a tới nặ ng. Không dù ng với bệnh nhân có suy hô hấ p, chấ n thương sọ não hay tăng áp l ực nội sọ, đau bụ ng cấ p chưa rõ nguyên nhân, bệnh nhân hen phế quả n hoặ c phù phổi cấ p nặ ng… Morphin dù ng toà n thân theo đường tiêm tĩnh m ạch, chuẩ n độ theo từ ng bệnh nhân; với mụ c tiêu giả m được đau tới mứ c có thể chịu được (VAS 18 tuổi. ASA I, II. Các bệnh nhân gã y xương dà i chi dưới 1 bên, không có hội chứ ng khoang, đã khám lo ại trừ được chấ n thương sọ não, chấ n thương bụ ng. Có VAS ≥ 7 bao gồ m: gã y thân xương đù i, gã y đầu dưới xương đù i, gã y mâm chà y, gã y thân xương chà y, gã y thân 2 xương cẳ ng chân, gã y đầu dưới xương chà y. Bệnh nhân đồ ng ý tham gia và hợp tác với thầy thuốc. + Tiê u chuẩn loạ i trừ : Bệnh nhân có bệnh lý đau chi dư ới mạn tính. Bệnh nhân tiền sử rối loạn tâm thần. Bệnh nhân có phối hợp chấ n thương sọ não, tổn thương tủy sống, sốc mấ t máu, suy gan, suy thận. Bệnh nhân có chống chỉ định của gây tê: nhiễ m trùng vùng chọc, mẫn cả m với thuốc, rối loạn đông máu. Bệnh nhân có tiền sử dị ứ ng thuốc tê, sử dụ ng ma túy. Phụ nữ mang thai và phụ nữ cho con bú. + Địa điểm, thời gian nghiên cứ u: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bì nh là bệnh viện đa khoa hạng I đầu ngành của tỉnh Thái Bì nh; với đội ngũ hà ng ngà n cán bộ công nhân viên có trì nh độ 21 chuyên môn cao: Tiến sĩ , bác sĩ chuyên khoa cấ p 2, thạc sĩ , bác sĩ chuyên khoa cấ p 1... cơ sở vật chấ t khang trang, ứ ng dụ ng các tiến bộ khoa học kỹ thuật tiên tiến, hiện đại; trang thiết bị y tế đồ ng bộ đáp ứ ng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm só c sứ c khỏe cho nhân dân trong và ngoà i tỉnh. Bên cạnh nhiệm vụ khám chữa bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bì nh còn là cơ s ở đào t ạo và thực hành chính của trường Đại học Y Dược Thái Bình, trường Cao đẳ ng Y tế Thái Bình, góp phần đào t ạo lực lượng cán bộ y tế cho đấ t nước và hai nư ớc Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào và Vương quốc Campuchia. Thời gian nghiên cứ u: từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 06 năm 2023. 4.3. Phương pháp nghiên cứ u, kỹ thuậ t sử dụng: 4.3.1. Thiết kế nghiên cứ u Mụ c tiêu 1: Nghiên cứ u quan sát lâm sà ng (Dịch tễ học mô tả ). Mụ c tiêu 2: Tiến cứ u, can thiệp lâm sà ng có đ ối chứ ng 4.3.2. Cỡ mẫ u Mụ c tiêu 1: Chọn thuận tiện các bệnh nhân đủ tiêu chuẩ n, đồ ng ý tham gia nghiên cứ u. Mụ c tiêu 2: Sử dụ ng công thứ c tí nh cỡ mẫu cho kiểm định sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ: Trong đó : (n) cỡ mẫu cho mỗi nhó m p1 và p2 là tỷ lệ phần trăm của nhó m 1 và nhó m 2 tương ứ ng. C: giá trị tiêu chuẩ n dựa và o mứ c chọn sai số α và β trong nghiên cứ u dựa theo bả ng sau: 22 Z1-α2 Z1-β 0,05 0,01 0,8 7,85 11,68 0,9 10,51 14,88 Theo nghiên cứ u của tác giả Trần Thị Hồ ng Quyên (2019) so sánh hiệu quả giả m đau khi sử dụ ng gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm so sánh với giả m đau toà n thân bằng morphine cho thấ y tại thời điểm 30 phút sau mổ tỷ lệ kiểm soát cơn đau thà nh công với (điểm VAS < 4) là 73 so với nhó m sử dụ ng morphine là 56,0. 35 p1 = 73 = 0,73 p2 = 56 = 0,56 C = 7,85 ( với 95 CI và 80 power) (n) = 7,85x15,346 → (n) = 120,466 + 12,046 (thêm 10 đối tượng bỏ cuộc) Như vậy, tí nh được cỡ mẫu trong nghiên cứ u gồ m 266 bệnh nhân được chia thà nh 2 nhó m (mỗi nhó m 133 bệnh nhân). Chia nhó m ngẫu nhiên bằng phần mềm máy tí nh “Random Lists – Random Team generator”. 4.3.3. Các bư ớc tiến hành nghiên cứ u 4.3.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Khám lâm sàng + Bệnh nhân (BN) được khám ngay sau khi và o viện, giả i thích rõ cho bệnh nhân về phương pháp vô cả m và giả m đau sẽ tiến hành đ ể bệnh nhân hiểu, hợp tác trong quá trình đi ều trị. + Ghi nhận các thông số, đặ c điểm nhân trắ c của BN: Họ tên, tuổi, giới, chiều cao, cân nặ ng, nghề nghiệp. + Kiểm tra tiền sử bệnh tật, đánh giá các bệnh lý về hô hấ p, tuần hoàn, các bệnh mạn tính như tăng huy ết áp, đái tháo đường, suy tim, bệnh lý van tim, hen phế quả n, bệnh phổi tắ c nghẽn mạn tính. 23 + Kiểm tra chẩ n đoán, nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp. + Đánh giá, tiên lượng các yếu tố liên quan đến gây mê hồ i sứ c như: dấ u hiệu đặ t nội khí quả n khó, phân loại ASA, da định thực hiện kĩ thu ật vô cả m. + Tiền sử đã dùng thu ốc chống đau, các thói quen, cơ đ ịa dị ứ ng... - Kiểm tra các xét nghiệm lâm sàng + Xét nghiệm cơ bả n: công thứ c máu, đông máu, sinh hóa, đi ện giả i đồ . + X Quang, điện tâm đồ , siêu âm tim (nếu có từ tuyến trước). - Hướng dẫn bệnh nhân cách đọc và xác đ ịnh được các mứ c độ đau theo thang điểm VAS, mứ c điểm yêu cầu giả m đau thêm nếu cần thiết. - Đặ t đường truyền tĩnh m ạch ngoại vi, thông thường bằng kim luồ n 18G, truyền dung dịch natriclorua 0.9. - Đặ t monitoring theo dõi các thông số nhịp tim, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy. - Cho bệnh nhân thở oxy 3 lítphút. 4.3.3.2. Chuẩn bị phương tiện nghiên cứ u Các phương tiện theo dõi: - Monitoring với ít nhấ t 3 thông số nhịp tim, huyết áp (HA), độ bão hòa oxy (SpO2). Các phương tiện gây tê - Kim gây tê: Sử dụ ng kim gây tê thần kinh ngoại biên Stimuplex Công ty TNHH B. Braun Việt Nam. 24 Hì nh 3. 1 Kim gây tê thân thần kinh (Nguồn: nhó m NC) Kim có các vạch đánh dấ u độ dài, mỗi vạch cách nhau 1cm. Ngoài ra còn có đánh dấ u 1 vòng tròn tại 5cm và 2 vòng tròn tại 10cm; kim được thiết kế mặ t vát 30 độ; vạch đánh dấ u trên thân kim giúp cả m nhận tốt khi thao tác, giúp xác định mứ c độ đâm kim, lớp phủ bên ngoài giúp kim trư ợt nhẹ nhàng qua các lớp mô. Dưới siêu âm, hiển thị rõ thiết kế đặ c trưng của đầu và thân kim; giúp ư ớc lượng khoả ng cách của đầu kim và dây thần kinh. Hì nh 3. 2 Má y siêu âm sử dụng trong nghiên cứ u (Nguồn: nhó m NC) 25 - Máy siêu âm xách tay 2D doppler mà u SonoScape E2Pro sả n xuấ t năm 2021 mà n hì nh 15,6 inch với 2 đầu dò Convex array C361 và Linear array L741. Máy có có chế độ ví t kim và pin tí ch hợp với kiểu qué t mả ng điện tử cho cả 2 đầu dò . Ổ cứ ng 500Gb với chế độ hì nh ả nh B 2B 4B M CFM PDI DirPDI PW. - 01 khay vô trùng, khăn l ỗ. - 01 bộ túi nilon dài vô khuẩ n bọc đầu dò. - 02 mà ng bọc đầu dò - Dung dịch sát khuẩ n Betadin, thuốc tê lidocain 2. - Thuốc tê levobupivacain 0.5 (50mg10ml) của hãng CPCP1 Hà Nội. - Bơm tiêm các loại, kim lấ y thuốc, kim luồ n các cỡ 16G, 18G, 20G. - Găng tay vô khuẩ n, bông, gạc, panh sát khuẩ n, opsite, băng dính. Các phương tiện máy móc khác - Nguồ n Oxy, bóng ambu, mask, canuyn Mayo. - Đèn soi thanh quả n, ống nội khí quả n, ống hút, máy hút, panh Magille. - Bơm tiêm điện, dịch truyền các loại. - Các thuốc gây mê, hồ i sứ c như atropin, ephedrin, adrenalin v.v.. Phương tiện cấ p cứ u: bóng ambu, mask, đèn và ống nội khí quả n; hộp thuốc chống sốc, hộp thuốc chống ngộ độc thuốc tê (intralipid 20). - Thuốc giả m đau: Morphin clohydrat 10mg ống. Paracetamol 1g lọ. 26 4.3.3.3. Gây tê thần kinh đù i và thần kinh hông to Tại thời điểm T0 là thời điểm bắ t đầu tê, lấ y các chỉ số: mạch, bão hòa O2, huyết áp, nhịp thở, điểm đau VAS. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, chân duỗi thẳ ng ở tư thế trung gian. Bộc lộ vùng bẹn bên có tổn thương gẫy xương chi dưới. Bác sỹ rửa tay, mặ c áo, đi găng vô khuẩ n. Sát trùng vùng chọc kim bằng 2 lầndung dịch betadine và 1 lần cồ n trắ ng 70 độ, trả i toan vô khuẩ n có lỗ. Dùng đ ầu dò siêu âm thẳ ng, tần số cao 10-15 MHz, đầu dò đặ t ở vùng nếp gấ p bẹn, vuông góc với động mạch đùi. Xác định Động mạch đùi (FA), cơ may (sart) và cơ thắ t lưng chậu (ilio psoas), mạc đùi (Fascia L), m ạc chậu. Nhận biết: Thần kinh đùi n ằm trong tam giác phía ngoài đ ộng mạch đùi, phía trư ớc cơ thắ t lưng chậu và phía sau mạc chậu. Chọc kim dưới mặ t phẳ ng siêu âm tránh nguy cơ chọc kim vào dây thần kinh. Hút và bơm 5 ml dung d ịch glucose 5, kiểm tra sự lan toả dung dịch quanh thần kinh đùi. Khi hoàn tấ t việc tìm dây thần kinh thì tiến hành bơm thu ốc tê theo nguyên tắ c: hút ngược bơm tiêm trước khi bơm thuốc tê để kiểm tra xem có máu trào ngư ợc vào bơm tiêm không, tránh bơm thu ốc tê vào trong mạch máu. Tiêm 20ml levobupivacaine 0,25 cứ bơm 5 ml dung dịch thuốc tê thì dừ ng lại và hút ngược bơm tiêm để kiểm tra lại, nếu có máu thì ngừ ng bơm thuốc tê. Trong khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân kêu đau chói thì phả i ngừ ng lại và kiểm tra lại vị trí đầu kim tê rồ i tiếp tụ c bơm thuốc tê. 27 Hì nh 3. 3 Gây tê thần kinh đù i dưới hướng dẫ n của siêu âm 37 Giữ nguyên tư thế bệnh nhân nằm ngửa, dù ng đ ầu dò siêu âm thẳ ng, tần số cao 10-15 MHz hoặ c đầu dò cong để tì m thần kinh hông to. Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, khé p đù i để thuận lợi cho việc đặ t đầu dò và kim, bộc lộ toà n bộ vù ng chi để đánh giá vù ng gã y. Kim được đưa và o da từ mặ t giữa của đù i hướng ra ngoà i mặ t phẳ ng và tiến về phí a dây thần kinh hông to. Khi đầu kim ở vị trí thí ch hợp tiêm 1 - 2ml dung dịch glucose 5 để xác nhận sự phân phối và lan đầy đủ của dịch tiêm. Tiêm 20ml levobupivacaine 0,25 theo nguyên tắ c hút trước khi bơm để kiểm tra kim có và o mạch máu không, bơm 5ml thuốc sau đó dừ ng bơm và hút ngược kiểm để tránh bơm thuốc và o mạch máu. Trong khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân kêu đau chói thì phả i ngừ ng lại và kiểm tra lại vị trí đ ầu kim tê rồ i tiếp tụ c bơm thuốc tê. 28 Hì nh 3. 4 Gây tê thần kinh hông to đườ ng trước dưới hướng dẫ n của siêu âm 38 Đánh giá các chỉ số: mạch, bão hòa O2, huyết áp, độ an thần mỗi 5 phút trong 15 phút đầu và các thời điểm sau: T0, T5, T10, T15, T30, T45, T60, T2h, T4h, T6h, T8h, T12h hoặ c tới khi bệnh nhân được đi mổ cấ p cứ u trước 12h. 4.3.3.4. Sử dụng morphine để giảm đau Tiến hà nh chuẩ n độ morphin tĩ nh mạch bằng cách: tiêm 2mg tĩ nh mạch mỗi 5 phút, đánh giá và là m lại nếu VAS > 4 cho đến khi đạt tác dụ ng giả m đau VAS < 4. Liều không quá 10mg. Giả i cứ u đau: Paracetamol nếu 4 < VAS < 7 và bằng morphin 12 tổng liều chuẩ n độ tiêm bắ p nếu VAS  7 khi nằm yên. 29Ở cả hai nhó m sau khi đạt được tác dụ ng giả m đau bệnh nhân đều được nẹp cố định chân bằng nẹp chống xoay để di chuyển là m các xé t nghiệm (nếu có chỉ định). 4.3.3.5. Xử trí mộ t số tá c dụng không mong muố n Quá liều morphin Chẩ n đoán xác định dựa và o triệu chứ ng lâm sà ng tam chứ ng ứ c chế thần kinh trung ương, đồ ng tử co nhỏ, ứ c chế hô hấ p và xé t nghiệm opiat nước tiểu. Điều trị quá liều morphine theo phác đồ của Bộ y tế: 39 Nguyên tắ c: Hồ i sứ c hô hấ p và sử dụ ng thuốc giả i độc đặ c hiệu naloxon. Thở ô xy, bó p bó ng hỗ trợ, đặ t NKQ thở máy. Naloxon 1 đến 5 ống (0,4 – 2mg) tĩ nh mạch. Đánh giá điểm glassgow, nhịp thở, tì nh trạng suy hô hấ p. Nếu không tác dụ ng, dù ng thêm 1 liều 2mg tĩ nh mạch (dù ng cách 2-3 phút cho tới tổng liều 10mg). Nếu có đáp ứ ng 1 phần, tiêm tĩ nh mạch cách 15 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở được hoặ c không có cả i thiện thêm. Nếu có đáp ứ ng bắ t đầu truyền tĩ nh mạch naloxon. Phác đồ liều tĩ nh mạch liên tụ c để hồ i phụ c tác dụ ng giả m đau gây ngủ đã được Goldfrank và cộng sự đề xuấ t. 39,40 Truyền tĩ nh mạch 4mg naloxonlí t với tốc độ 400μggiờ (0,4mggiờ). Ở người lớn, dù ng 4mg1000ml glucose 5 truyền tốc độ 100mlgiờ. Ngộ độ c thuố c tê Điều trị ngộ độc thuốc tê theo phác đồ của Hội gây tê vùng và giả m đau của Hoa Kỳ năm 2018: 41 1. Dừ ng tiêm thuốc tê 2. Gọi giúp đỡ: Xem xét liệu pháp truyền lipid khi có các dấ u hiệu đầu tiên của ngộ độc thuốc tê. Chuẩ n bị bộ dụ ng cụ dành cho đi ều trị ngộ độc thuốc tê. Báo động đội cấ p cứ u ngưng tim ngưng thở. 3. Kiểm soát đường thở: Thở ô xy 100, tránh tăng thông khí, sẵ n sàng các dụ ng cụ hỗ trợ đường thở khi cần. 30 4. Kiểm soát co giật: Sử dụ ng thuốc nhóm benzodiazepin và tránh sử dụ ng quá nhiều propofol, đặ c biệt trường hợp đang có r ối loạn huyết động. 5. Điều trị hạ huyết áp và chậm tần số tim, chuẩ n bị tiến hành cấ p cứ u ngưng tim ngưng thở nếu trụ y tim mạch. Truyền lipid 20: Nếu người bệnh có trọng lượng cơ thể < 70 kg: Tiêm TM nhanh dung dịch lipid 20 liều 1,5mlkg trong 2 - 3phút, sau đó truy ền duy trì 0,25mlkgphút. Nếu người bệnh có trọng lượng cơ thể > 70 kg: Tiêm TM nhanh 100ml dung dịch lipid 20 trong 2 phút, sau đó truy ền duy trì 200 - 250 ml trong 15 - 20 phút Nếu người bệnh chưa ổn định: + Lặ p lại liều hay gấ p đôi liều ban đầu truyền tĩnh m ạchlipid 20, từ 1 - 2 lần, liều giới hạn cho phép là 12 mlkg. + Tổng thể tích dung dịch lipid 20 có thể sử dụ ng 1 lít t

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

Tên đề tài:

øNG DôNG Kü THUËT G¢Y Tª THÇN KINH §ïI, THÇN KINH H«NG TO D¦íI H¦íNG DÉN CñA SIªU ¢M B»NG LEVOBUPIVACAINE §Ó GI¶M §AU CHO BÖNH NH¢N G·Y X¦¥NG DµI CHI D¦íI

T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH TH¸I B×NH N¡M 2022

Mã số đề tài: TB-CT/YD05/22

Đơn vị chủ trì thực hiện: Trường Đại học Y Dược Thái Bình Địa chỉ: Số 373, Lý Bôn, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình

Điện thoại: 0227.3838.545 Fax: 0227.3847.509 Email: dhydtb@tbump.edu.vn Chủ nhiệm đề tài: ThS.BS Vũ Đình Lượng

Đồng chủ nhiệm: ThS.BSCK2 Bùi Ngọc Chính

Thái Bình, tháng 06 năm 2023

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC TỪ VIẾT TẮT Chữ

viết tắt Chữ tiếng Anh Chữ tiếng Việt

APTT Activated partial thromboplastin time Thời gian Thrombin toàn phần hoạt hóa

ASA American Society of anesthesiologist Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

Hct Hematocrite Tỷ lệ hồng cầu trong thể tích máu toàn phần

INR International Normalized Ratio Xét nghiệm đánh giá mức độ hình thành các cục máu đông

PCA Patient controlled analgesia Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển PT Prothrombine time Thời gian prothrombin

VAS Visual Analoge Scale Thang điểm đánh giá đau nhìn đồng dạng

1.1 Sự cần thiết phải triển khai thực hiện đề tài: 1

1.2 Mục tiêu của đề tài: 2

2 Tổng quan tình hình nghiên cứu, ứng dụng trong nước và nước ngoài 3

2.1 Sơ lược giải phẫu thần kinh đùi và thần kinh hông to ứng dụng trong gây tê 3

2.1.1 Thần kinh đùi 3

2.1.2 Thần kinh hông to 4

2.2.1 Đại cương về đau trong chấn thương 7

2.2.2 Công cụ đánh giá đau trên lâm sàng 7

2.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương 10

2.3.1 Một số khái niệm 10

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng của gãy xương 10

2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng của gãy xương 11

2.4 Tổng quan về ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng 11

2.5 Về thuốc sử dụng trong nghiên cứu 13

2.5.1 Levobupivacain 13

2.5.2 Morphine 14

2.6 Tổng quan tình hình nghiên cứu gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to 15

3 Nội dung của đề tài 18

4 Cách tiếp cận, đối tượng, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật đã sử dụng đối với đề tài 19

4.1 Cách tiếp cận 19

4.2 Đối tượng nghiên cứu 20

4.3 Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng: 21

4.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

4.3.2 Cỡ mẫu 21

4.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

5 Kết quả và bàn luận 37

5.1 Kết quả thực hiện các nội dung của đề tài 37

5.1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 37

5.1.2 Hiệu quả giảm đau của gây tê thần kinh đùi, thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm 44

5.1.3 Bàn luận 48

5.2 Tác động và lợi ích do kết quả nghiên cứu, triển khai của đề tài mang lại 61

5.2.1 Đối với lĩnh vực KH&CN có liên quan 61

5.2.3 Đối với kinh tế xã hội và môi trường 61

5.3 Các sản phẩm của đề tài/dự án/đề án 62

6 Kết luận và kiến nghị 63

6.1 Kết luận 63

6.2 Kiến nghị 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC Lỗi! Thẻ đánh dấu không được xác định.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 5 1 Bảng thống kê phương pháp giảm đau và nhóm tuổi trong nghiên cứu 38

Bảng 5 2 Phân bố về giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 38

Bảng 5 3 Nghề nghiệp của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 39

Bảng 5 4 Nơi ở của bệnh nhân trong nghiên cứu 39

Bảng 5 5 Địa điểm và nguyên nhân tai nạn 40

Bảng 5 6 Khoảng thời gian nhập viện của bệnh nhân trong nghiên cứu 40

Bảng 5 7 Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập viện 41

Bảng 5 8 Tình trạng sơ cấp cứu trước viện 41

Bảng 5 9 Chẩn đoán các loại tổn thương 42

Bảng 5 10 Đặc điểm tổn thương theo vị trí 42

Bảng 5 11 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 43

Bảng 5 12 Xét nghiệm cận lâm sàng đã thực hiện 43

Bảng 5 13 Một số chỉ số cận lâm sàng 44

Bảng 5 14 Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê 44

Bảng 5 15 Độ sâu từ mặt da đến vị trí tiêm thuốc gây tê 45

Bảng 5 16 Thay đổi tần số thở của 2 nhóm trong nghiên cứu 45

Bảng 5 17 Thay đổi trao bão hòa ô xy mao mạch trong nghiên cứu 46

Bảng 5 18 Thay đổi điểm đau VAS trong nghiên cứu 46

Bảng 5 19 Thay đổi về nhịp mạch trong nghiên cứu 47

Bảng 5 20 Thay đổi huyết áp trung bình trong nghiên cứu 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 5 1 Phân bố về tuổi trong nghiên cứu 37

Biểu đồ 5 2 Thay đổi điểm đau VAS trong nghiên cứu 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 2 1 Giải phẫu thần kinh đùi 3

Hình 2 2 Giải phẫu và đường đi dây thần kinh hông to 5

Hình 2 3 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 8

Hình 2 4 Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS) 9

Hình 2 5 Hình ảnh giải phẫu thần kinh đùi qua siêu âm 12

Hình 2 6 Hình ảnh giải phẫu thần kinh hông to qua siêu âm 13

Hình 3 1 Kim gây tê thân thần kinh 24

Hình 3 2 Máy siêu âm sử dụng trong nghiên cứu 24

Hình 3 3 Gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm 37 27

Hình 3 4 Gây tê thần kinh hông to đường trước dưới hướng dẫn của siêu âm 38 28

Hình 3 5 Sơ đồ nghiên cứu 31

NỘI DUNG CHÍNH CỦA BÁO CÁO 1 Mở đầu

1.1 Sự cần thiết phải triển khai thực hiện đề tài:

Gẫy xương dài chi dưới là một tổn thương dẫn đến đau nặng và rất nặng có thể ảnh hưởng đến chức năng sinh tồn thậm chí nguy hiểm đến tính mạng 1 Mô tả đặc điểm người bệnh và tổn thương, thực hiện kĩ thuật giảm đau cho người bệnh trước khi làm các thăm dò cận lâm sàng, chẩn đoán thậm chí chuẩn bị mổ cấp cứu mang ý nghĩa thực tiễn và nhân văn sâu sắc

Việc ứng dụng hình ảnh siêu âm thần kinh cho kỹ thuật gây tê vùng là một xu thế mới trong gây mê hồi sức và chống đau Kỹ thuật này giúp giảm liều thuốc tê, tránh nguy cơ tiêm thuốc tê vào mạch máu, tránh nguy cơ ngộ độc thuốc tê; hiệu quả giảm đau nhanh chóng và an toàn với người bệnh 2,3 Nghiên cứu được kỳ vọng là có thêm một phương pháp điều trị nhằm giảm đau hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân khi điều trị, giảm liều thuốc gây mê, gây tê khi mổ

Hiện nay phương pháp gây tê thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm được triển khai tại các bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến huyện Gây tê dưới hướng dẫn của siêu âm đã được triển khai và ứng dụng để giảm đau và vô cảm cho phẫu thuật chi trên, phẫu thuật chi dưới; giảm đau cho các triệu chứng đau cấp và mạn tính

Ở vùng chi dưới, việc vô cảm và giảm đau cho các bệnh nhân chấn thương gãy xương đã được nhiều nơi trên thế giới nghiên cứu áp dụng Trong đó gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm tăng độ chính xác, tăng tính an toàn có thể thực hiện dễ dàng và hiệu quả giảm đau nhanh chóng

Gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to tư thế nằm ngửa dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật có thể thực hiện dễ dàng, do tư thế bệnh nhân nằm ngửa thuận lợi và dễ xác định được thần kinh thần kinh đùi và thần kinh hông to và

các mốc giải phẫu liên quan, tránh được tổn thương thứ phát do sự thay đổi tư thế gây ra khi bệnh nhân nằm nghiêng hoặc nằm sấp để gây tê thần kinh hông to theo tư thế cổ điển Gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm được các tác giả nghiên cứu trong nước và nước ngoài đánh giá là phương pháp giảm đau nhanh, hiệu quả và an toàn 2,3,4,5

Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam khẳng định: Gây tê thần kinh đùi hoặc gây tê thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm có hiệu quả giảm đau trong chấn thương chi dưới 6,7,8,9 Tuy nhiên, thần kinh đùi hoặc thần kinh hông to không chi phối vận động và cảm giác cho toàn bộ chi dưới Việc phối hợp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm để giảm đau cho bệnh nhân gẫy xương dài chi dưới là rất cần thiết

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình bước đầu áp dụng kỹ thuật gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn hình ảnh siêu âm để giảm đau cho các bệnh nhân cấp cứu được chẩn đoán có gãy xương dài chi dưới Kỹ thuật này có ý nghĩa thực tiễn và nhân văn vì giúp giảm đau nhanh cho bệnh nhân khi vào cấp cứu, tránh nguy cơ sốc chấn thương

Thực hiện đề tài này góp phần vào kết quả điều trị, giảm đau cho bệnh nhân chấn thương tránh được các stress do đau; giảm thiểu chi phí điều trị; người bệnh được hưởng dịch vụ kỹ thuật cao ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh

1.2 Mục tiêu của đề tài:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cấp cứu gãy xương dài chi dưới tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2022

Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to bằng levobupivacaine dưới hướng dẫn của siêu âm để giảm đau cho bệnh nhân gãy xương dài chi dưới

2 Tổng quan tình hình nghiên cứu, ứng dụng trong nước và nước ngoài

2.1 Sơ lược giải phẫu thần kinh đùi và thần kinh hông to ứng dụng trong gây tê

2.1.1 Thần kinh đùi

Là dây thần kinh lớn của cơ thể được tạo nên từ các nhánh sau của ngành trước các dây thần kinh thắt lưng II, II và IV Thần kinh đùi đi trong rãnh của cơ thắt lưng và cơ chậu, rồi đi dưới và ngay giữa dây chằng bẹn để đến tam giác Sparca, ở phiá ngoài động mạch đùi, trong động mạch đùi là tĩnh mạch đùi Thần kinh đùi chia làm ba nhánh ở ngay dưới dây chằng bẹn

Hình 2 1 Giải phẫu thần kinh đùi 10

Thần kinh đùi tách ra nhánh tới cơ chậu và cơ lược trước khi vào đùi Ở đùi, nó chia thành phần trước và phần sau; phần trước chia thành các nhánh bì trước và nhánh tới cơ may, phần sau chia thành thần kinh hiển và các nhánh tới đầu của cơ tứ đầu

Các nhánh cơ của phần sau thần kinh đùi đi tới các đầu của cơ tứ đầu đùi và các khớp: nhánh tới cơ thẳng đùi đi vào đầu gần của cơ và phân nhánh vào khớp hông; nhánh tới cơ rộng ngoài cũng chi phối cả khớp gối; nhánh tới cơ rộng trong đi xuống qua phần gần của ống cơ khép ở bên ngoài các mạch đùi

2.1.2 Thần kinh hông to

Thần kinh hông to là thần kinh lớn nhất cơ thể, rộng tới 2 cm tại nguyên uỷ của nó Nó rời khỏi chậu hông qua lỗ đùi lớn ở dưới cơ hình quả lê, đi xuống qua các vùng mông và đùi sau và chia ra ở đỉnh hố khoeo thành các thần kinh chày và mác chung

Ở mông, nó nằm giữa củ đùi và mấu chuyển lớn, ở trước cơ mông to và bắt chéo sau cơ bịt trong, các cơ sinh đôi và cơ vuông đùi; thần kinh bì đùi sau và động mạch mông dưới nằm trong thần kinh đùi Ở đùi sau, nó đi sau cơ khép lớn và bị bắt chéo sau bởi đầu dài cơ nhị đầu đùi Hình chiếu của thần kinh hông to lên bề mặt tương ứng với một đường kẻ từ ngay phía trong điểm giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn đến đỉnh hố khoeo Thần kinh hông to tách ra các nhánh khớp tới khớp hông, các nhánh cơ tới cơ nhị đầu đùi, cơ bán màng, cơ bán gân và phần bám vào củ ngồi của cơ khép lớn

Nguyên ủy

Dây mác chung: các sợi sau, ngành trước của L4 – L5 – S1 – S2 Dây chày: các sợi trước, ngành trước của L4 – L5 – S1 – S2 – S3

Hình 2 2 Giải phẫu và đường đi dây thần kinh hông to 10

Tất cả các rễ thần kinh này đều thuộc đám rối thần kinh thắt lưng cùng và trải dài từ phần thắt lưng xuống tới ngón chân

Đường đi

Tại khung chậu nhỏ dây thần kinh tọa nằm trước cơ lề rồi chui xuống dưới cơ lên qua lỗ mẻ hông to và vào mông

Trong khung chậu, dây thần kinh nằm trước các khớp cùng chậu Ra khỏi khung chậu dây thần kinh đi qua khoảng giữa của mấu chuyển lớn của xương đùi và ụ ngồi để đi xương vùng đùi

Khi xuống vùng đùi dây thần kinh tọa sẽ chạy dọc theo mặt sau đùi đi xương khoeo chân rồi được chia thành hai nhánh hông khoeo là dây thần kinh hông khoeo trong và dây thần kinh hông khoeo ngoài ở phần đỉnh trám khoe

Dây thần kinh hông khoeo ngoài (dây thần kinh mác chung) sẽ chạy thẳng xuống dưới cẳng chân, đi xen giữa 2 lớp cơ cẳng chân sau tới đỉnh mắt cá trong và chui dưới mặt hãm các gân gấp

Dây thần kinh hông khoeo trong (dây thần kinh chày) sẽ đi xuống mu bàn chân và đến tận cùng của ngón chân cái

Hai nhánh dây thần kinh này cùng nằm trong một bao xơ, khi 2 dây này đến đỉnh trám khoeo mới chia đôi hoặc cũng có thể bị chia đôi khi đến trám khoeo hoặc không dính vào nhau

Chức năng của các dây thần kinh tọa

Chức năng của dây thần kinh tọa là chi phối vận động ở chân, giúp chân thực hiện được các động tác như duỗi, gập đầu gối, ngồi, gập bàn chân hoặc phối hợp thực hiện việc di chuyển của 2 chân Ngoài ra dây thần kinh cũng có tác dụng chi phối cảm giác ở hai chân

Với mỗi nhánh của dây thần kinh hông khoeo đều có một nhiệm vụ

Dây thần kinh hông khoeo ngoài có tác dụng chi phối vận động các cơ ở cẳng chân trước và ngoài Đồng thời cũng chi phối cảm giác ở phía sau đùi, cẳng chân, ngón chân…

Dây thần kinh hông trong lại có rác dụng chi phối việc vận động các cơ ở cẳng sau chân như gập chân, duỗi bàn chân và có chức năng chi phối cảm giác ở phía sau đùi, mặt sau cẳng chân và khoảng 2/3 gan bàn chân phía bên ngoài

2.2 Đại cương về đau trong chấn thương và phương pháp đánh giá đau

2.2.1 Đại cương về đau trong chấn thương

Chấn thương được cho là một tổn thương thực thể hoặc gây tổn thương tới cơ thể bởi sự thay đổi lý, hóa, nhiệt, môi trường năng lượng vượt quá sức chịu đựng của con người Ngay sau chấn thương, các chất trung gian gây viêm tại chỗ tăng nhanh gây viêm, giãn mạch, ban đỏ, sưng tại vùng chấn thương Các chất trung gian này gây đau và gây tăng trương lực, bao gồm: bradykinin, K, tiểu đơn vị P, các cytokine, histamine, H+ và các dẫn xuất acid arachidonic (leukotrien, prostaglandin…) Có thể gây đau trực tiếp như bradykinin, serotonin, K+, H+… hoặc có thể gây tăng cảm thụ đau như histamine; hay gây hoạt hóa quá trình đau kéo dài… Trục dưới đồi, yên, thượng thận gây tăng sản xuất cortisol, và tăng giải phóng các endorphin

Biểu hiện lâm sàng của đáp ứng đau bao gồm tăng HA, mạch nhanh, loạn nhịp, chuyển hóa protein, ức chế đáp ứng miễn dịch, tăng đường máu, tăng tiêu thụ oxy Tác động cộng gộp của đáp ứng hormone, miễn dịch, tuần hoàn, chuyển hóa và đáp ứng viêm xảy ra sau khi bị chấn thương nặng tạo thành phản ứng kích thích với phẫu thuật Đau do tổn thương da, niêm mạc, tổ chức dưới da…là đau nông Thường rất khu trú, dễ dàng xác định vị trí đau, đau không lan Đau của xương, khớp, cân cơ là đau sâu, đau khu trú, cảm giác tức nặng, nhấm nhói, đau tăng khi vận động Bệnh nhân cần giảm đau thật tốt để tránh hiện tượng tăng đau và ổn định cơ thể 11

2.2.2 Công cụ đánh giá đau trên lâm sàng

Có nhiều phương pháp lâm sàng để đánh giá đau và đáp ứng của nó với điều trị Phương pháp tốt nhất là để bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau của mình hay hơn là sự đánh giá của người thầy thuốc quan sát Người ta thấy việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống không nên sử dụng để đánh giá trừ khi người bệnh không có khả năng giao tiếp Biểu hiện đau của bệnh nhân và sự tự đánh giá của họ cũng không luôn nhất quán với nhau có thể do sự khác

nhau về khả năng chịu đựng đối với đau Một số thang điểm được sử dụng để đánh giá đau trên lâm sàng như:

2.2.2.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)

Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng Thước VAS được cấu tạo gồm hai mặt (Hình 2.3) Mặt dành cho BN đánh giá ở phía trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi” Để BN có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau BN tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình Mặt dành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ, người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ; đau ít tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trong khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm

Hình 2 3 Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS 12

Trong giai đoạn hồi tỉnh, BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được cho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi VAS từ 4 cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị

Ngoài ra, khi một phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận động được coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của BN

2.2.2.2 Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay Numeric Rating Scale - NRS)

Đây là thang điểm đơn giản cũng thường được sử dụng để lượng giá mức độ đau trên lâm sàng Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với các mức độ; “không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu nổi” BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tương ứng với mức độ đau hiện tại của mình

Thang điểm nhạy cảm với thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đau khi nằm yên và lúc vận động Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng được chứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi Đây cũng là thang điểm đánh giá đau được sử dụng phổ biến trong điều kiện cấp cứu

Hình 2 4 Thang điểm đánh giá đau bằng số (NRS) 13

2.2.2.3 Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)

Còn gọi là thang điểm mô tả bằng lời nói hoặc thang điểm mô tả đơn giản (Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên

lâm sàng Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4 - 6 tính từ mô tả mức độ đau tăng dần; đầu phía bên trái của thước đánh giá là từ "không đau" tiếp theo là “đau nhẹ”, “đau trung bình” (khó chịu), “đau nặng” (severe, distressing), “đau rất nhiều” (khủng khiếp) và “đau không thể tồi tệ hơn” (the worst possible) là điểm ở phía bên phải của thước BN được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tại của họ

Thước VRS mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ, đau trung bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng BN được yêu cầu trả lời con số mô tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ

2.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy xương

2.3.1 Một số khái niệm

Gãy xương là tình trạng thương tổn làm mất tính liên tục của xương do nguyên nhân có thể do chấn thương hoặc do bệnh lý Mất tính liên tục hoàn toàn gọi là gãy xương hoàn toàn, mất tính liên tục không hoàn toàn gọi là gãy xương không hoàn toàn

Xương dài: cấu trúc hình ống, có mô xương xốp ở hai đầu xương, giữa chứa tủy đỏ ở trẻ em và chứa mỡ vàng ở người trưởng thành

Xương dài chi dưới bao gồm xương đùi và xương cẳng chân

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng của gãy xương 14

- Đau: đau nhiều, giảm đau nhanh khi bất động tốt, đây là triệu chứng chính, thường gặp đầu tiên và là triệu chứng phàn nàn nhiều nhất của bệnh nhân với thầy thuốc

Triệu chứng nhẹ, vừa, nặng có thể phụ thuộc vào độ rách của màng xương (nơi có những tận cùng thần kinh), tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh, …

- Giảm hoặc mất cơ năng chi bị gãy: bất lực vận động hoàn toàn hoặc không hoàn toàn phần chi gãy, ngọn chi xoay theo trọng lực, đây cũng là triệu chứng thường được bệnh nhân phàn nàn với nhân viên y tế

- Sưng nề, bầm tím: triệu chứng sưng nề, bầm tím phụ thuộc vào tổn thương phần mềm, chảy máu từ tủy xương, sự điều hòa quá trình đông cầm máu Sưng nề là triệu chứng rất thường gặp trong gãy xương

- Biến dạng trục chi: bệnh nhân gãy xương có di lệch thường gây ra biến dạng, lệch trục, ngắn chi ở vùng chi gãy

- Cử động bất thường: cử động bất thường giữa hai đầu xương gãy là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương, không được cố ý tìm dễ làm bệnh nhân sốc và tổn thương phần mềm

- Tiếng cọ xát hai đầu gãy, lạo xạo xương

2.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng của gãy xương 15

Đa phần gãy xương với tình trạng mất máu, tổn thương mạch máu lớn giai đoạn đầu có thể chưa có sự thay đổi công thức huyết học; sau có thể có dấu hiệu thiếu máu trên xét nghiệm

Các xét nghiệm sinh hóa nếu bất thường cũng biểu hiện ở giai đoạn muộn ở những bệnh nhân không có bệnh lý nền trước đó

Chẩn đoán hình ảnh gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp cắt lớp vi tính CT, cộng hưởng từ MRI… là các thăm dò cho phép chẩn đoán xác định vị trí, hình thái tổn thương ổ gãy để định hướng chẩn đoán và điều trị đúng

2.4 Tổng quan về ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng

Về bản chất sóng âm là sóng cơ học, vì thế có thể tạo sóng âm bằng cách tác động một lực cơ học vào môi trường truyền âm

Sóng siêu âm là những rung động cơ học có cùng bản chất với âm thanh nhưng có tần số cao mà tai người không nghe thấy được Sóng âm có tần số

20000 Hz hoặc cao hơn, đầu dò sử dụng nhiều nhất trong gây tê vùng có tần số từ 7- 15 MHz 16 Tác động sinh học của siêu âm đối với cơ thể con người đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng.

Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âm không có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ít thời gian, có thể sử dụng nhiều lần

Hiện nay trên thế giới, siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong gây tê vùng như tê đám rối thần kinh cánh tay, tê thần kinh đùi, thần kinh hiển, tê đám, gây tê phong bế thần kinh vùng bụng (TAP block) đem lại hiệu quả giảm đau cao và an toàn cho người bệnh

Tại Việt Nam những năm về trước, việc gây tê thân thần kinh thường dùng kỹ thuật gây tê mò Phương pháp này dựa vào mốc giải phẫu hoặc phối hợp với bệnh nhân tìm dị cảm có thể có các biến chứng và cảm giác khó chịu cho bệnh nhân

Gần đây, máy kích thích thần kinh cũng được áp dụng trong gây tê vùng Nguyên lý của máy là dùng dòng điện để dò tìm thân thần kinh Tuy nhiên, phương pháp này vẫn được coi là phương pháp mò, vì người thầy thuốc không thể nhìn được thân thần kinh 9

Hình 2 5 Hình ảnh giải phẫu thần kinh đùi qua siêu âm 17

Hình 2 6 Hình ảnh giải phẫu thần kinh hông to qua siêu âm18

Việc ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng đã mở ra một bước phát triển mới trong chuyên ngành Gây mê hồi sức và chống đau Dưới hướng dẫn của siêu âm, khi gây tê có thể quan sát rõ các mốc giải phẫu quan trọng như mạch máu, thần kinh và tránh không tiêm thuốc tê trực tiếp vào thần kinh và mạch máu dẫn đến tổn thương thần kinh hoặc ngộ độc thuốc tê

2.5 Về thuốc sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Levobupivacain

Levobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơn của bupivacain có công thức hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride Thời gian bán hủy là 3,3 giờ; chuyển hóa mạnh và 95% liều dùng được tìm thấy trong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ

Levobupivacain phong bế việc sinh ra và dẫn truyền các xung thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bao thần kinh, làm chậm sự lan tỏa của các xung thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động 19

Bằng chứng y văn trong các nghiên cứu cho thấy levobupivacain được lựa chọn để gây tê vì tác dụng ức chế cảm giác và vận động thì tương đương mà các bất lợi của thuốc so với bupivacain về tim mạch, thần kinh và ngộ độc đều thấp thấp hơn đáng kể 20

Với các đặc tính ít độc thần kinh và tim mạch, levobupivacain được ứng dụng để gây tê trong nhiều chuyên khoa 19 bao gồm các kỹ thuật như gây tê tủy

sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê đám rối thần kinh, gây tê ngoại vi, phẫu thuật mắt và gây tê thấm Thuốc cũng được sử dụng để gây tê tủy sống để mổ lấy thai, giảm đau trong chuyển dạ, giảm đau sau phẫu thuật và kiểm soát cơn đau cấp và mạn tính Thuốc levobupivacain có thể phối hợp với các thuốc khác như sufentanyl, fentanyl hoặc clonidin 21 có tác dụng giảm liều thuốc gây tê hạn chế các tác dụng không mong muốn, tăng cường tác dụng giảm đau và kéo dài thời gian gây tê

Levobupivacain được chống chỉ định cho bệnh nhân quá mẫn với thành phần của thuốc hoặc bất kỳ thuốc gây tê cục bộ nào khác thuộc nhóm amide Nó cũng chống chỉ định tiêm tĩnh mạch hoặc gây tê tĩnh mạch; chống chỉ định cho các bệnh nhân bị hạ huyết áp nghiêm trọng như sốc tim hoặc sốc giảm thể tích tuần hoàn

2.5.2 Morphine

Morphin là thuốc giảm đau trung ương, tác dụng giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm đau và giảm các đáp ứng phản xạ với đau Morphin làm giảm hoạt động tinh thần và gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác Được chỉ định kiểm soát đau từ vừa tới nặng Không dùng với bệnh nhân có suy hô hấp, chấn thương sọ não hay tăng áp lực nội sọ, đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân, bệnh nhân hen phế quản hoặc phù phổi cấp nặng…

Morphin dùng toàn thân theo đường tiêm tĩnh mạch, chuẩn độ theo từng bệnh nhân; với mục tiêu giảm được đau tới mức có thể chịu được (VAS<4) Hoặc tiêm bắp để hấp thu chậm và tác dụng lâu dài Cần thận trọng khi dùng morphine ở người già, người có bệnh mạn tính: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận, suy gan, shock…

Sử dụng morphin toàn thân có thể xuất hiện một số tác dụng không mong muốn như buồn nôn, nôn; ngứa; tác động lên thần kinh trung ương gây ức chế hô hấp gây thở nông, thở chậm và bí tiểu

2.6 Tổng quan tình hình nghiên cứu gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to

Gãy xương dài chi dưới là tổn thương thường gặp biểu hiện bằng triệu chứng sưng, đau, biến dạng và hạn chế vận động của chi Là tổn thương cấp tính gặp ở mọi lứa tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt

Bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng cấp cứu; các động tác cấp cứu như cố định thích hợp, giảm đau và các biện pháp điều trị thích hợp khác giúp bệnh nhân thoải mái về tinh thần và nâng cao kết quả điều trị

Các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân có gãy xương dài chi dưới có thể sử dụng như thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDS), paracetamol, thuốc giảm đau toàn thân họ morphine, gây tê trục thần kinh, gây tê phong bế ổ gãy, gây tê thân thần kinh

Mục đích của gây tê thần kinh ngoại vi là ức chế sự dẫn truyền xung động đi xa đến đầu dây thần kinh ngoại vi, do đó cắt đứt tín hiệu đau do vỏ não cảm nhận.22 Kỹ thuật này được sử dụng để điều trịcơn đau cấp và mãn tính, vô cảm trong phẫu thuật Gây tê ngoại vi giảm đau hiệu quả hơn, kéo dài hơn gây tê tại chỗ và an toàn hơn so với gây tê trục thần kinh.23

Gây tê thần kinh ngoại vi để giảm đau cho bệnh nhân gãy xương trong cấp cứu được một số tác giả trong nước và nước ngoài đề cập là phương pháp giảm đau an toàn hiệu quả M Dauri (2003) đã so sánh 2 phương pháp giảm đau: gây tê ngoài màng cứng và gây tê thần kinh đùi liên tục phối hợp gây tê thần kinh hông to để giảm đau sau phẫu thuật dây chằng chéo trước Kết quả cho thấy hai phương pháp trên có hiệu quả giảm đau tương đương (điểm VAS đạt 3,1 ± 0,64 và 2,8 ± 0,59 tại thời điểm 6 giờ sau mổ) Tuy nhiên nhóm ngoài màng cứng có tỷ lệ tác dụng không mong muốn cao hơn (nhóm ngoài màng cứng gặp 40% bệnh nhân bí tiểu, 25% bệnh nhân ngứa và 20% buồn nôn, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây tê thần kinh) 24

Nghiên cứu của các tác giả Davies (2004), Shanthanna (2012), Patel (2015), Sang J Park (2016) nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối đều chỉ ra rằng phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to cho tác dụng giảm đau tương đương so với phương pháp ngoài màng cứng với ít tác dụng không mong muốn hơn 25,26,27,28

Các tác giả Harbell (2016), Taha (2016) chỉ ra rằng việc kết hợp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to mang lại hiệu quả giảm đau tối ưu sau phẫu thuật nội soi khớp gối 29,30

Tác giả Hongzhi Liu và cộng sự (2023) trong nghiên cứu phân tích tổng hợp năm 2023 từ các nguồn tài liệu khác nhau PubMed, Embase, Cochrane Library và Web of Science đến ngày 31 tháng 12 năm 2020 cho các bệnh nhân phẫu thuật dây chằng chéo trước đưa ra kết luận: gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to có thể là phương pháp giảm đau số 1 cho phẫu thuật này, tiếp đến là gây tê thần kinh đùi và thuốc giảm đau khác 31

Cũng trong năm 2023 tác giả Di Bella Caterina và cộng sự tiến hành nghiên cứu thực nghiệm trên chó thí nghiệm nhận định việc bổ sung dexmedetomidine như một chất bổ trợ cho bupivacain trong phong bế thần kinh đùi và thần kinh hông to, có thể kéo dài thời gian phong bế cảm giác và đảm bảo giảm đau đủ trong 24 giờ ở chó được phẫu thuật xương mâm chày 32

Trong một nghiên cứu khác so sánh các biện pháp vô cảm cho phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước và phẫu thuật vùng gối Hussain và cộng sự (2023) phân tích tổng hợp từ 57 nghiên cứu với 4069 người bệnh đã đưa ra kết luận gây tê vùng giảm đau tốt hơn so với thuốc giảm đau toàn thân Đặc biệt, gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to liều duy nhất có thể là phương pháp vô cảm phù hợp nhất cho phẫu thuật vùng gối vì tác dụng giảm đau tốt và ít tác dụng phụ không mong muốn 33

Trong nước, tác giả Nguyễn Quang Huệ và Nguyễn Hữu Tú (2008) đã nghiên cứu gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 với thể tích lớn làm cải thiện tác dụng giảm đau sau mổ vùng đùi và khớp gối Kết quả cho thấy gây tê thần kinh đùi có tác dụng giảm đau sau mổ khi nghỉ kéo dài đến 24 giờ với thể tích 40 hay 50 ml, 36 - 48 giờ với thể tích 60 ml, giảm đau khi vận động kéo dài đến 12 giờ với thể tích lớn hay 6 giờ với thể tích nhỏ hơn Gây tê thần kinh đùi để giảm đau sau mổ chi dưới là biện pháp an toàn và hiệu quả 8

Bùi Thị Minh Huệ (2008) đã nghiên cứu gây tê thần kinh đùi liên tục bằng catheter để giảm đau sau mổ chấn thương đùi và khớp gối có so sánh với phương pháp PCA Kết quả cho thấy phương pháp gây tê thần kinh đùi liên tục có điểm VAS thấp hơn 2 khi nghỉ, thấp hơn 3,5 khi vận động tại hầu hết thời điểm và duy trì liên tục sau 24 giờ ngừng truyền thuốc Điểm VAS của nhóm gây tê thần kinh đùi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với phương pháp PCA cả khi nghỉ và khi vận động tại tất cả các thời điểm nghiên cứu Đồng thời tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê liên tục thần kinh đùi ít hơn so với nhóm sử dụng PCA 7

Vũ Nguyễn Hà Ngân (2017) nghiên cứu giảm đau sau mổ cho 60 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối bằng phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to một lần dưới hướng dẫn của siêu âm so với phương pháp gây tê ngoài màng cứng kết luận: Phương pháp truyền liên tục thuốc tê thần kinh đùi và gây tê thần kinh hông to một lần dưới hướng dẫn siêu âm là phương pháp giảm đau hiệu quả cho các phẫu thuật nội soi khớp gối Tỷ lệ gây tê thành công đạt 100% và điểm VAS tương đương với phương pháp giảm đau ngoài màng cứng tại hầu hết thời điểm nghiên cứu khi nghỉ cũng như khi vận động 34

Trần Thị Hồng Quyên (2019) nghiên cứu giảm đau cho 60 bệnh nhân chấn thương chi dưới, trước khi bệnh nhân được thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật bằng gây tê thân thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm so với tiêm bắp morphin Nhận thấy khi gây tê thần kinh đùi thời gian khởi phát giảm đau nhanh

7,5 ± 3,4 phút, mức độ giảm đau tốt, thời gian trung bình kéo dài và bệnh nhân hài lòng là 63,3% và rút ra kết luận: Gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm cho bệnh nhân cấp cứu chấn thương chi dưới là một phương pháp giảm đau nhanh chóng, an toàn, hiệu quả 35

Tác giả Nguyễn Xuân Trường và cộng sự (2023) phối hơp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to cho phẫu thuật cắt cụt cẳng, bàn chân trên 30 bệnh nhân có nguy cơ cao bằng hồn hợp bupivacain 0,25% phối hợp dexamethasone 4mg dưới hướng dẫn của siêu âm Kết luận phối hợp gây tê thần kinh đùi-thần kinh hông to bằng hỗn hợp bupivacaine-dexamethasone đạt ức chế cảm giác sau 19,4 phút, hiệu quả vô cảm tốt, an toàn cho phẫu thuật cắt cụt cẳng bàn chân và có tác dụng giảm đau tới 15,73 giờ sau tê 36

3 Nội dung của đề tài

Nội dung 1: Nghiên cứu tổng quan, xây dựng thuyết minh

CÔNG VIỆC: Chuẩn bị tài liệu tổng quan, xây dựng thuyết minh chi tiết đề tài theo mục tiêu nghiên cứu

Nội dung 2: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cấp cứu gãy xương dài chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2022

CÔNG VIỆC 1: Khám sàng lọc lựa chọn đối tượng nghiên cứu

CÔNG VIỆC 2: Khám lâm sàng các đối tượng tham gia nghiên cứu

CÔNG VIỆC 3: Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng và ghi nhận kết quả CÔNG VIỆC 4: Tổng hợp báo cáo kết quả lâm sàng và cận lâm sàng

CÔNG VIỆC 5: Hội thảo “Các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân cấp cứu chấn thương chi dưới”

Đi học tập, trao đổi kinh nghiệm tại một bệnh viện Hà Nội

Nội dung 3: Đánh giá hiệu quả phương pháp gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to bằng levobupivacaine dưới hướng dẫn của siêu âm để giảm đau cho bệnh nhân gãy xương dài chi dưới

CÔNG VIỆC 1: Xây dựng hoàn thiện quy trình thực hiện kỹ thuật gây tê thần kinh đùi, gây tê thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm

CÔNG VIỆC 2: Thực hiện gây tê thần kinh đùi, thần kinh hông to dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc Thực hiện tiêm thuốc giảm đau morphine

CÔNG VIỆC 3: Theo dõi người bệnh, ghi nhận chỉ số lâm sàng và đánh giá tác dụng giảm đau

CÔNG VIỆC 4: Tổng hợp báo cáo kết quả giảm đau

CÔNG VIỆC 5: Hội thảo “Ứng dụng gây tê vùng để giảm đau cho bệnh nhân cấp cứu gẫy xương dài chi dưới”

Nội dung 4: Tổng kết, đánh giá kết quả thực hiện đề tài

CÔNG VIỆC: Tổng hợp, xử lý số liệu và phân tích số liệu

4 Cách tiếp cận, đối tượng, phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật đã sử dụng đối với đề tài

4.1 Cách tiếp cận

Nghiên cứu các tài liệu trong nước và nước ngoài về vấn đề nghiên cứu Xây dựng quy trình nghiên cứu và đề xuất quy trình thực hiện kỹ thuật Lựa chọn đối tượng theo tiêu chuẩn

Thực hiện kỹ thuật và thu thập số liệu

Sử dụng các tiêu chuẩn đánh giá khách quan

4.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân cấp cữu gãy xương dài chi dưới được tiếp nhận vào khoa cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

+ Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Tuổi > 18 tuổi ASA I, II

Các bệnh nhân gãy xương dài chi dưới 1 bên, không có hội chứng khoang, đã khám loại trừ được chấn thương sọ não, chấn thương bụng

Có VAS ≥ 7 bao gồm: gãy thân xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy thân xương chày, gãy thân 2 xương cẳng chân, gãy đầu dưới xương chày

Bệnh nhân đồng ý tham gia và hợp tác với thầy thuốc

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có bệnh lý đau chi dưới mạn tính Bệnh nhân tiền sử rối loạn tâm thần

Bệnh nhân có phối hợp chấn thương sọ não, tổn thương tủy sống, sốc mất máu, suy gan, suy thận

Bệnh nhân có chống chỉ định của gây tê: nhiễm trùng vùng chọc, mẫn cảm với thuốc, rối loạn đông máu

Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê, sử dụng ma túy Phụ nữ mang thai và phụ nữ cho con bú

+ Địa điểm, thời gian nghiên cứu:

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình là bệnh viện đa khoa hạng I đầu ngành của tỉnh Thái Bình; với đội ngũ hàng ngàn cán bộ công nhân viên có trình độ

chuyên môn cao: Tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp 2, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp 1 cơ sở vật chất khang trang, ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật tiên tiến, hiện đại; trang thiết bị y tế đồng bộ đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong và ngoài tỉnh

Bên cạnh nhiệm vụ khám chữa bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình còn là cơ sở đào tạo và thực hành chính của trường Đại học Y Dược Thái Bình, trường Cao đẳng Y tế Thái Bình, góp phần đào tạo lực lượng cán bộ y tế cho đất nước và hai nước Cộng hòa dân chủ nhân dân Lào và Vương quốc Campuchia

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 06 năm 2023

4.3 Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng:

4.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1: Nghiên cứu quan sát lâm sàng (Dịch tễ học mô tả) Mục tiêu 2: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng có đối chứng

Trong đó: (n) cỡ mẫu cho mỗi nhóm

p1 và p2 là tỷ lệ phần trăm của nhóm 1 và nhóm 2 tương ứng

C: giá trị tiêu chuẩn dựa vào mức chọn sai số α và β trong nghiên cứu dựa theo bảng sau:

Z1-α/2

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hồng Quyên(2019) so sánh hiệu quả giảm đau khi sử dụng gây tê thân thần kinh dưới hướng dẫn của siêu âm so sánh với giảm đau toàn thân bằng morphine cho thấy tại thời điểm 30 phút sau mổ tỷ lệ kiểm soát cơn đau thành công với (điểm VAS < 4) là 73% so với nhóm sử dụng morphine là 56,0% 35

p1 = 73% = 0,73 p2 = 56% = 0,56 C = 7,85 ( với 95% CI và 80% power) (n) = 7,85x15,346 → (n) = 120,466 + 12,046 (thêm 10% đối tượng bỏ cuộc)

Như vậy, tính được cỡ mẫu trong nghiên cứu gồm 266 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm (mỗi nhóm 133 bệnh nhân) Chia nhóm ngẫu nhiên bằng phần mềm máy tính “Random Lists – Random Team generator”

4.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 4.3.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Khám lâm sàng

+ Bệnh nhân (BN) được khám ngay sau khi vào viện, giải thích rõ cho bệnh nhân về phương pháp vô cảm và giảm đau sẽ tiến hành để bệnh nhân hiểu, hợp tác trong quá trình điều trị

+ Ghi nhận các thông số, đặc điểm nhân trắc của BN: Họ tên, tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, nghề nghiệp

+ Kiểm tra tiền sử bệnh tật, đánh giá các bệnh lý về hô hấp, tuần hoàn, các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, bệnh lý van tim, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

+ Kiểm tra chẩn đoán, nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp

+ Đánh giá, tiên lượng các yếu tố liên quan đến gây mê hồi sức như: dấu hiệu đặt nội khí quản khó, phân loại ASA, da định thực hiện kĩ thuật vô cảm

+ Tiền sử đã dùng thuốc chống đau, các thói quen, cơ địa dị ứng - Kiểm tra các xét nghiệm lâm sàng

+ Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu, sinh hóa, điện giải đồ + X Quang, điện tâm đồ, siêu âm tim (nếu có từ tuyến trước)

- Hướng dẫn bệnh nhân cách đọc và xác định được các mức độ đau theo thang điểm VAS, mức điểm yêu cầu giảm đau thêm nếu cần thiết

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, thông thường bằng kim luồn 18G, truyền dung dịch natriclorua 0.9%

- Đặt monitoring theo dõi các thông số nhịp tim, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy

- Cho bệnh nhân thở oxy 3 lít/phút

4.3.3.2 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu

* Các phương tiện theo dõi:

- Monitoring với ít nhất 3 thông số nhịp tim, huyết áp (HA), độ bão hòa oxy (SpO2)

* Các phương tiện gây tê

- Kim gây tê: Sử dụng kim gây tê thần kinh ngoại biên Stimuplex® Công ty TNHH B Braun Việt Nam

Hình 3 1 Kim gây tê thân thần kinh (Nguồn: nhóm NC)

Kim có các vạch đánh dấu độ dài, mỗi vạch cách nhau 1cm Ngoài ra còn có đánh dấu 1 vòng tròn tại 5cm và 2 vòng tròn tại 10cm; kim được thiết kế mặt vát 30 độ; vạch đánh dấu trên thân kim giúp cảm nhận tốt khi thao tác, giúp xác định mức độ đâm kim, lớp phủ bên ngoài giúp kim trượt nhẹ nhàng qua các lớp mô Dưới siêu âm, hiển thị rõ thiết kế đặc trưng của đầu và thân kim; giúp ước lượng khoảng cách của đầu kim và dây thần kinh

Hình 3 2 Máy siêu âm sử dụng trong nghiên cứu (Nguồn: nhóm NC)

- Máy siêu âm xách tay 2D doppler màu SonoScape E2Pro sản xuất năm 2021 màn hình 15,6 inch với 2 đầu dò Convex array C361 và Linear array L741

Máy có có chế độ vít kim và pin tích hợp với kiểu quét mảng điện tử cho cả 2 đầu dò Ổ cứng 500Gb với chế độ hình ảnh B/ 2B/ 4B/ M/ CFM/ PDI/ DirPDI/ PW

- 01 khay vô trùng, khăn lỗ

- 01 bộ túi nilon dài vô khuẩn bọc đầu dò - 02 màng bọc đầu dò

- Dung dịch sát khuẩn Betadin, thuốc tê lidocain 2%

- Thuốc tê levobupivacain 0.5% (50mg/10ml) của hãng CPCP1 Hà Nội - Bơm tiêm các loại, kim lấy thuốc, kim luồn các cỡ 16G, 18G, 20G - Găng tay vô khuẩn, bông, gạc, panh sát khuẩn, opsite, băng dính * Các phương tiện máy móc khác

- Nguồn Oxy, bóng ambu, mask, canuyn Mayo

- Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, ống hút, máy hút, panh Magille - Bơm tiêm điện, dịch truyền các loại

- Các thuốc gây mê, hồi sức như atropin, ephedrin, adrenalin v.v

Phương tiện cấp cứu: bóng ambu, mask, đèn và ống nội khí quản; hộp thuốc chống sốc, hộp thuốc chống ngộ độc thuốc tê (intralipid 20%)

- Thuốc giảm đau:

Morphin clohydrat 10mg/ ống Paracetamol 1g/ lọ

4.3.3.3 Gây tê thần kinh đùi và thần kinh hông to

Tại thời điểm T0 là thời điểm bắt đầu tê, lấy các chỉ số: mạch, bão hòa O2, huyết áp, nhịp thở, điểm đau VAS

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, chân duỗi thẳng ở tư thế trung gian Bộc lộ vùng bẹn bên có tổn thương gẫy xương chi dưới

Bác sỹ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn

Sát trùng vùng chọc kim bằng 2 lầndung dịch betadine và 1 lần cồn trắng 70 độ, trải toan vô khuẩn có lỗ

Dùng đầu dò siêu âm thẳng, tần số cao 10-15 MHz, đầu dò đặt ở vùng nếp gấp bẹn, vuông góc với động mạch đùi

Xác định Động mạch đùi (FA), cơ may (sart) và cơ thắt lưng chậu (ilio psoas), mạc đùi (Fascia L), mạc chậu

Nhận biết: Thần kinh đùi nằm trong tam giác phía ngoài động mạch đùi, phía trước cơ thắt lưng chậu và phía sau mạc chậu

Chọc kim dưới mặt phẳng siêu âm tránh nguy cơ chọc kim vào dây thần kinh Hút và bơm 5 ml dung dịch glucose 5%, kiểm tra sự lan toả dung dịch quanh thần kinh đùi

Khi hoàn tất việc tìm dây thần kinh thì tiến hành bơm thuốc tê theo nguyên tắc: hút ngược bơm tiêm trước khi bơm thuốc tê để kiểm tra xem có máu trào ngược vào bơm tiêm không, tránh bơm thuốc tê vào trong mạch máu Tiêm 20ml levobupivacaine 0,25% cứ bơm 5 ml dung dịch thuốc tê thì dừng lại và hút ngược bơm tiêm để kiểm tra lại, nếu có máu thì ngừng bơm thuốc tê Trong khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân kêu đau chói thì phải ngừng lại và kiểm tra lại vị trí đầu kim tê rồi tiếp tục bơm thuốc tê

Hình 3 3 Gây tê thần kinh đùi dưới hướng dẫn của siêu âm 37

Giữ nguyên tư thế bệnh nhân nằm ngửa, dùng đầu dò siêu âm thẳng, tần số cao 10-15 MHz hoặc đầu dò cong để tìm thần kinh hông to Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, khép đùi để thuận lợi cho việc đặt đầu dò và kim, bộc lộ toàn bộ vùng chi để đánh giá vùng gãy Kim được đưa vào da từ mặt giữa của đùi hướng ra ngoài mặt phẳng và tiến về phía dây thần kinh hông to

Khi đầu kim ở vị trí thích hợp tiêm 1 - 2ml dung dịch glucose 5% để xác nhận sự phân phối và lan đầy đủ của dịch tiêm Tiêm 20ml levobupivacaine 0,25% theo nguyên tắc hút trước khi bơm để kiểm tra kim có vào mạch máu không, bơm 5ml thuốc sau đó dừng bơm và hút ngược kiểm để tránh bơm thuốc vào mạch máu Trong khi bơm thuốc tê mà bệnh nhân kêu đau chói thì phải ngừng lại và kiểm tra lại vị trí đầu kim tê rồi tiếp tục bơm thuốc tê

Hình 3 4 Gây tê thần kinh hông to đường trước dưới hướng dẫn của siêu âm 38

Đánh giá các chỉ số: mạch, bão hòa O2, huyết áp, độ an thần mỗi 5 phút trong 15 phút đầu và các thời điểm sau: T0, T5, T10, T15, T30, T45, T60, T2h, T4h, T6h, T8h, T12h hoặc tới khi bệnh nhân được đi mổ cấp cứu trước 12h

4.3.3.4 Sử dụng morphine để giảm đau

Tiến hành chuẩn độ morphin tĩnh mạch bằng cách: tiêm 2mg tĩnh mạch mỗi 5 phút, đánh giá và làm lại nếu VAS > 4 cho đến khi đạt tác dụng giảm đau VAS < 4 Liều không quá 10mg

Giải cứu đau:

Paracetamol nếu 4 < VAS < 7 và bằng morphin 1/2 tổng liều chuẩn độ tiêm bắp nếu VAS  7 khi nằm yên

Ở cả hai nhóm sau khi đạt được tác dụng giảm đau bệnh nhân đều được nẹp cố định chân bằng nẹp chống xoay để di chuyển làm các xét nghiệm (nếu có chỉ định)

4.3.3.5 Xử trí một số tác dụng không mong muốn * Quá liều morphin

Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng tam chứng ức chế thần kinh trung ương, đồng tử co nhỏ, ức chế hô hấp và xét nghiệm opiat nước tiểu Điều trị quá liều morphine theo phác đồ của Bộ y tế: 39

Nguyên tắc: Hồi sức hô hấp và sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu naloxon Thở ô xy, bóp bóng hỗ trợ, đặt NKQ thở máy

Naloxon 1 đến 5 ống (0,4 – 2mg) tĩnh mạch Đánh giá điểm glassgow, nhịp thở, tình trạng suy hô hấp Nếu không tác dụng, dùng thêm 1 liều 2mg tĩnh mạch (dùng cách 2-3 phút cho tới tổng liều 10mg) Nếu có đáp ứng 1 phần, tiêm tĩnh mạch cách 15 phút cho tới khi bệnh nhân tỉnh, thở được hoặc không có cải thiện thêm Nếu có đáp ứng bắt đầu truyền tĩnh mạch naloxon

Phác đồ liều tĩnh mạch liên tục để hồi phục tác dụng giảm đau gây ngủ đã được Goldfrank và cộng sự đề xuất 39,40 Truyền tĩnh mạch 4mg naloxon/lít với tốc độ 400μg/giờ (0,4mg/giờ) Ở người lớn, dùng 4mg/1000ml glucose 5% truyền tốc độ 100ml/giờ

** Ngộ độc thuốc tê

Điều trị ngộ độc thuốc tê theo phác đồ của Hội gây tê vùng và giảm đau của Hoa Kỳ năm 2018: 41

1 Dừng tiêm thuốc tê

2 Gọi giúp đỡ: Xem xét liệu pháp truyền lipid khi có các dấu hiệu đầu tiên của ngộ độc thuốc tê Chuẩn bị bộ dụng cụ dành cho điều trị ngộ độc thuốc tê Báo động đội cấp cứu ngưng tim ngưng thở

3 Kiểm soát đường thở: Thở ô xy 100%, tránh tăng thông khí, sẵn sàng các dụng cụ hỗ trợ đường thở khi cần

4 Kiểm soát co giật: Sử dụng thuốc nhóm benzodiazepin và tránh sử dụng quá nhiều propofol, đặc biệt trường hợp đang có rối loạn huyết động

5 Điều trị hạ huyết áp và chậm tần số tim, chuẩn bị tiến hành cấp cứu ngưng tim ngưng thở nếu trụy tim mạch

Truyền lipid 20%:

Nếu người bệnh có trọng lượng cơ thể < 70 kg: Tiêm TM nhanh dung dịch lipid 20% liều 1,5ml/kg trong 2 - 3phút, sau đó truyền duy trì 0,25ml/kg/phút

Nếu người bệnh có trọng lượng cơ thể > 70 kg: Tiêm TM nhanh 100ml dung dịch lipid 20% trong 2 phút, sau đó truyền duy trì 200 - 250 ml trong 15 - 20 phút

Nếu người bệnh chưa ổn định:

+ Lặp lại liều hay gấp đôi liều ban đầu truyền tĩnh mạchlipid 20%, từ 1 - 2 lần, liều giới hạn cho phép là 12 ml/kg

+ Tổng thể tích dung dịch lipid 20% có thể sử dụng 1 lít trong tình huống kéo dài cấp cứu ngưng tim, ngưng thở

Tiếp tục theo dõi liên tục M, HA, ECG, nhiệt độ, tần số thở và SpO2 trên monitor ít nhất 4 đến 6 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng tim mạch hoặc ít nhất 2 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng thần kinh trung ương

*** Xử trí một số tác dụng không mong muốn khác

Xử trí hạ huyết áp bằng ephedrin tiêm tĩnh mạch, liều 3-6mg/lần Điều trị tần số tim chậm bằng atropin 0,01 -0,02 mg/kg

Xử trí ức chế hô hấp: thở oxy qua mặt nạ mặt 6-10 lít/phút, sau 15 phút nếu vẫn không cải thiện có thể tiến hành đặt nội khí quản

Điều trị triệu chứng nôn bằng ondansetron 4mg tiêm tĩnh mạch

Hình 3 5 Sơ đồ nghiên cứu

4.3.3.6 Các biến số, chỉ số, kỹ thuật và công cụ nghiên cứu Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi (năm), giới (nam, nữ) - Phân độ ASA: I hoặc II

- Nghề nghiệp: hưu trí, cán bộ, sinh viên, tự do, công nhân, nông dân - Chẩn đoán

- Đặc điểm cấp cứu trước viện

- Thời gian lưu (phút): tính từ lúc gây tê xong đến chuyển mổ hoặc nhập khoa điều trị

- Lượng máu mất (ml), lượng dịch phải truyền (ml) gồm dịch tinh thể và dịch keo, lượng máu phải truyền (ml) trong mổ

- Lượng thuốc phải dùng trong mổ như atropin, ephedrin khi có dấu hiệu tụt mạch > 20%, hạ HA > 20% so với mức nền, dolargan khi có run

- Các xét nghiệm công thức máu, đông máu trước và sau mổ

Các biến số đánh giá hiệu quả giảm đau:

- Thời gian thực hiện thủ thuật gây tê: thời gian từ khi đặt đầu dò đến khi tiêm hết thuốc tê

- Thời gian khởi phát hiệu quả giảm đau (onset time): Đánh giá thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc VAS < 4

- Đánh giá sự thay đổi VAS khi nằm yên và khi có vận động (vận chuyển bệnh nhân hay chuyển cáng xuống giường, thay đổi tư thế để vệ sinh…)

- Thời gian giảm đau: là thời gian kéo dài giảm đau cho tới khi VAS > 4 khi nằm yên

- Tổng lượng thuốc tê levobupivacain

- Thời gian từ lúc tiêm liều thuốc tê levobupivacain đầu tiên đến khi có yêu cầu thêm thuốc giảm đau paracetamol, morphin

Các biến số đánh giá khác:

- Đo HATB tại các thời điểm nghiên cứu

- Đo nhịp tim, tần số thở, SpO2 tại các thời điểm - Bí đái: theo dõi theo các mức độ

- Tê bì chân: có dị cảm, giảm cảm giác ở chi khi gây đau - Khó vận động ở 5 mức độ

- Chướng bụng: bụng chướng, gõ vang, không có nhu động ruột khi nghe - Nôn, buồn nôn, sốt, đau đầu, ngứa, run

- Thời gian chuẩn bị gây tê (phút), thời gian thực hiện kĩ thuật gây tê (phút) tính từ lúc chọc kim cho tới khi tiêm xong thuốc

- Chiều sâu của kim gây tê (cm) từ bề mặt da đến cạnh dây thần kinh - Đánh giá các tai biến:

Chọc vào mạch máu: khi hút ngược bơm tiêm có máu trào vào bơm Xử trí: điều chỉnh kim cho đến khi không hút được ra máu, tiêm 1-2 ml Glucose 5% và đảm bảo nhìn thấy thuốc tê được lan bên ngoài mạch máu

Chọc vào dây thần kinh: bệnh nhân đau nhói, dị cảm Xử trí: rút lại kim cho đến khi bệnh nhân hết cảm giác đau nhói

Ngộ độc thuốc tê: Biểu hiện trên lâm sàng là các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh trung ương và ức chế hệ tim mạch

Các công cụ sử dụng trong nghiên cứu:

- Phân loại ASA theo tiêu chuẩn xếp loại của Hội gây mê Hoa Kỳ: + ASA I: là các bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo

+ ASA II: là các bệnh nhân có thể có bệnh ở các cơ quan nội tạng nhưng không gây ảnh hưởng tới các chức năng sống

- Mức độ đau VAS (Visual Analoge Scale): Đánh giá mức độ giảm đau sau mổ bằng thước đo độ đau tương đương VAS theo thang điểm từ 0 đến 10, theo đó:

0-1: không đau, 2-4: đau ít, 5-6: đau vừa, 7-8: đau nhiều, 9-10: rất đau - Thời gian onset: là thời gian chờ tác dụng của thuốc, được tính từ lúc bắt đầu bơm thuốc tê levobupivacain qua catheter khi bệnh nhân xuất hiện đau với VAS ≥ 4 cho đến khi bệnh nhân thấy hết đau

- Mức độ an thần S (Somnolence): + S=0: tỉnh hoàn toàn

+ S=1: lơ mơ nhưng gọi tỉnh ngay

+ S=2: ngủ nhưng đập vào người thì tỉnh

+ S=3: ngủ và không đáp ứng với các kích thích trên - Mức độ bí tiểu

- Mức độ tê bì chân

- Mức độ phong bế vận động