Đánh Giá Kết Quả Kiểm Soát Đường Máu Và Các Yếu Tố Liên Quan Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Típ 2 Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Kon Tum.pdf

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng là bệnh không lây nhiễm phổ biến toàn c u, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh lý về tim mạch, ung thƣ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh Alzheimer ở h u hết các nƣớc phát triển thu nhập cao, là bệnh dịch ở các nƣớc đang phát triển và nƣớc công nghiệp mới, trong đó có Việt Nam[64], [66]. Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh. Năm 2014, trên thế giới có 387 triệu ngƣời mắc bệnh và 4,9 triệu ngƣời chết vì đái tháo đƣờng, tƣơng đƣơng mỗi 7 giây có 1 ngƣời chết[45]. Năm 2015, trên thế giới tăng lên 415 triệu ngƣời trƣởng thành mắc bệnh, mất 673 - 1197 tỷ đô la Mỹ dành cho điều trị bệnh và dự đoán năm 2040 có 642 triệu ngƣời mắc bệnh[46]. Đặc biệt, 75% bệnh nhân thuộc các nƣớc thu nhập trung bình và thấp, trong đó có Việt Nam [46]. Đái tháo đƣờng típ 2 chiếm 90% đến 95% đái tháo đƣờng và gây ra nhiều biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ[34]. G n đây, cùng với sự bùng nổ dân số, gia tăng tuổi thọ, quá trình đô thị hóa và lối sống tĩnh tại, tỷ lệ mắc bệnh ở nƣớc ta ngày càng tăng. Năm 2011, tỷ lệ mắc bệnh ở nƣớc ta là 2,9%[64], năm 2014 tỷ lệ này là 5,33%[45] và năm 2015 là 5,6%[46]. Đây thực sự là gánh nặng cho xã hội và ngành y tế ở Việt Nam. Bệnh đái tháo đƣờng c n đƣợc phát hiện sớm, điều trị tích cực và lâu dài nhằm ngăn ngừa các biến chứng, làm chậm diễn tiến của bệnh. Hiện nay, điều trị đái tháo đƣờng típ 2 có nhiều phác đồ đơn trị và phối hợp thuốc để phù hợp cho từng cá nhân hóa nhằm nâng cao hiệu quả điều trị[34]. Để đạt đƣợc hiệu quả kiểm soát glucose máu, bệnh nhân phải tuân thủ sử dụng thuốc trong suốt quá trình điều trị, thƣờng là kéo dài suốt đời. Ngoài phác đồ điều trị cụ thể, để kiểm soát glucose máu bác sĩ c n tiếp cận đa yếu tố bao gồm kiếm soát các yếu tố nguy cơ phối hợp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 nhƣ là tăng huyết áp, thừa cân và béo phì, rối loạn lipid máu… Do đó, đánh giá các yếu tố nguy cơ và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân rất c n thiết và quan trọng để đƣa ra chiến lƣợc tƣ vấn và điều trị phù hợp, góp ph n nâng cao hiệu quả kiểm soát gluocse máu và làm chậm biến chứng bệnh. Tuân thủ điều trị đóng vai trò rất quan trọng trong kiểm soát glucose Theo nghiên cứu của Wong và cộng sự tại Trung Quốc (2015), có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị theo MMAS - 8 và kiểm soát glucose máu theo HbA1c, tỷ lệ tuân thủ điều trị kém ở nhóm HbA1c < 7% là 28,6% thấp hơn ở nhóm HbA1c ≥ 7% là 36,2% .Trong một số nghiên cứu đã chứng minh, thang đo MMAS - 8 là bộ công cụ đơn giản, tin cậy Cronbach’s Alpha = 0.83 , đánh giá có hiệu quả tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với độ nhạy và độ đặc hiệu chấp nhận đƣợc tại các phòng khám có số lƣợng bệnh nhân nhiều[53], [63] Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum là bệnh viện hạng 2 có nhiệm vụ khám, điều trị và theo dõi bệnh nhân đái tháo đƣờng trong toàn tỉnh. Hiện nay đã có nhiều thuốc mới trong điều trị đái tháo đƣờng tuy nhiên hiệu quả kiểm soát glucose máu tại Kon Tum còn nhiều hạn chế. Nhằm góp ph n nâng cao chất lƣợng điều trị và hiệu quả kiểm soát glucose máu, đồng thời góp ph n kiểm soát tốt hơn các yếu tố nguy cơ liên quan, từ đó giảm nguy cơ tiến triển các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng típ 2 trong địa bàn tỉnh Kon Tum, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả kiểm soát đƣờng máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Kon Tum” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kiểm soát glucose máu và sự tuân thủ điều trị theo MMAS - 8 ở bệnh nhân đái tháo đường típ2 điều trị ngoại trú. 2. Khảo sát mối liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose máu với sự tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở nhóm nghiên cứu trên.

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHAN THỊ MỸ THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN KON TUM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2020

AACE American Association of Clinical Endocrinologist Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ

ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể CDA

CDC

Canadian Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Canada

Centers for Disease Control and Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ DCCT Diabetes Control and Complications Trial

Thử nghiệm về biến chứng và kiểm soát bệnh đái tháo đường

HbA1c Hemoglobin glycosylat hóa HDL - C High Density Lipoprotein Cholesterol

Cholesterol của Lipoprotein tỉ trọng cao IDF International Diabetes Federation

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

JNC Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure

Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị Tăng huyết áp

LDL - C Low Density Lipoprotein Cholesterol Cholesterol của Lipoprotein tỉ trọng thấp MMAS Morisky Medication Adherence Scales

Thang đo Morisky về tuân thủ điều trị thuốc

Chương trình chuẩn hoá Glycohemoglobin Quốc Gia

Standard Deviation - Độ lệch chuẩn Thời gian phát hiện bệnh

Tiểu học

Trung học cơ sở Trung học phổ thông

Cao đẳng/Đại học/Sau đại học

TNF Tumor necrosis factor - Yếu tố hoại tử mô TZD Thiazolidinedione

WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về đái tháo đường 3

1.2 Tuân thủ điều trị 13

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 26

2.4 Y đức trong nghiên cứu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Kiểm soát glucose máu và tuân thủ điều trị theo MMAS -8 33

3.3 Liên quan giữa một số yếu tố với kiểm soát glucose máu 35

3.4 Liên quan giữa MMAS - 8 với kiểm soát glucose máu 46

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 50

4.2 Kiểm soát glucose máu và tuân thủ điều trị theo MMAS -8 57

4.3 Liên quan giữa một số yếu tố với kiểm soát glucose máu 60

4.4 Liên quan giữa MMAS - 8 với kiểm soát glucose máu 68

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát ĐTĐ theo khuyến cáo ADA 7

Bảng 1.2 Một số đặc điểm chính của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ 9

Bảng 2.1 Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á trưởng thành 23

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 29

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 29

Bảng 3.3 Phân bố theo trình độ học vấn 29

Bảng 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp 30

Bảng 3.5 Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh 30

Bảng 3.6 Đặc điểm về huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.7 Phân bố về BMI 31

Bảng 3.8 Phân bố theo rối loạn các thành ph n lipid máu 32

Bảng 3.9 Đặc điểm của các thành ph n lipid máu 32

Bảng 3.10 Đặc điểm của các thành ph n lipid máu 33

Bảng 3.11 Đặc điểm của glucose máu đói và HbA1c 33

Bảng 3.12 Phân bố theo kiểm soát glucose 33

Bảng 3.13 Phân bố và đặc điểm tuân thủ điều trị theo MMAS-8 34

Bảng 3.14 Liên quan giữa giới tính với kiểm soát Go mmol/L 35

Bảng 3.15 Liên quan giữa giới tính với kiểm soát HbA1c % 35

Bảng 3.16 Liên quan giữa nhóm tuổi với kiểm soát glucose máu đói mmol/L 35

Bảng 3.17 Liên quan giữa nhóm tuổi với kiểm soát HbA1c % 36

Bảng 3.18 Liên quan giữa nghề nghiệp với kiểm soát glucose máu đói mmol/L 36

Bảng 3.19 Liên quan giữa nghề nghiệp với kiểm soát HbA1c % 36

Bảng 3.20 Liên quan giữa TĐHV với kiểm soát glucose máu đói mmol/L 37

Bảng 3.21 Liên quan giữa TĐHV với kiểm soát HbA1c % 38

38 Bảng 3.23 Liên quan giữa TGPHB với kiểm soát HbA1c % 39 Bảng 3.24 Liên quan giữa THA với kiểm soát glucose máu đói mmol/L 39 Bảng 3.25 Liên quan giữa THA với kiểm soát HbA1c % 39 Bảng 3.26 Liên quan giữa BMI với kiểm soát glucose máu đói mmol/L 40 Bảng 3.27 Liên quan giữa BMI với kiểm soát HbA1c % 40 Bảng 3.28 Liên quan giữa Cholesterol toàn ph n với glucose máu đói mmol/L 41 Bảng 3.30 Liên quan giữa LDL-C máu với glucose máu đói mmol/L 41 Bảng 3.31 Liên quan giữa HDL-C máu với glucose máu đói mmol/L 42 Bảng 3.32 Liên quan giữa Cholesterol toàn ph n với kiểm soát HbA1c % 42 Bảng 3.33 Liên quan giữa Triglyceride máu với kiểm soát HbA1c % 42 Bảng 3.34 Liên quan giữa LDL-C với kiểm soát HbA1c % 43 Bảng 3.35 Liên quan giữa HDL-C với kiểm soát HbA1c % 43 Bảng 3.36 Tương quan giữa một số yếu tố với glucose máu đói mmol/L 43 Bảng 3.37 Tương quan giữa một số yếu tố với HbA1c % 44 Bảng 3.38 Liên quan giữa MMAS - 8 với kiểm soát glucose máu đói mmol/L 47 Bảng 3.39 Liên quan giữa MMAS - 8 với kiểm soát HbA1c % 47 Bảng 3.40 Tương quan giữa tổng điểm MMAS-8 với glucose máu đói và HbA1c 48

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ADA 10

Hình 1.2 Sơ đồ điều trị ĐTĐ típ 2 có insulin theo ADA 11

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 26

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo kiểm soát glucose 34

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa thời gian phát hiện bệnh và glucose máu đói 44

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa triglycerid máu và glucose máu đói 45

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa thời gian phát hiện bệnh và HbA1c 45

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa HATTr và HbA1c 46

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa triglycerid và HbA1c 46

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa MMAS-8 và glucose máu đói 48

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa MMAS-8 và HbA1c 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh không lây nhiễm phổ biến toàn c u, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh lý về tim mạch, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và bệnh Alzheimer ở h u hết các nước phát triển thu nhập cao, là bệnh dịch ở các nước đang phát triển và nước công nghiệp mới, trong đó có Việt Nam[64], [66]

Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh Năm 2014, trên thế giới có 387 triệu người mắc bệnh và 4,9 triệu người chết vì đái tháo đường, tương đương mỗi 7 giây có 1 người chết[45] Năm 2015, trên thế giới tăng lên 415 triệu người trưởng thành mắc bệnh, mất 673 - 1197 tỷ đô la Mỹ dành cho điều trị bệnh và dự đoán năm 2040 có 642 triệu người mắc bệnh[46] Đặc biệt, 75% bệnh nhân thuộc các nước thu nhập trung bình và thấp, trong đó có Việt Nam [46] Đái tháo đường típ 2 chiếm 90% đến 95% đái tháo đường và gây ra nhiều biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ[34] G n đây, cùng với sự bùng nổ dân số, gia tăng tuổi thọ, quá trình đô thị hóa và lối sống tĩnh tại, tỷ lệ mắc bệnh ở nước ta ngày càng tăng Năm 2011, tỷ lệ mắc bệnh ở nước ta là 2,9%[64], năm 2014 tỷ lệ này là 5,33%[45] và năm 2015 là 5,6%[46] Đây thực sự là gánh nặng cho xã hội và ngành y tế ở Việt Nam

Bệnh đái tháo đường c n được phát hiện sớm, điều trị tích cực và lâu dài nhằm ngăn ngừa các biến chứng, làm chậm diễn tiến của bệnh Hiện nay, điều trị đái tháo đường típ 2 có nhiều phác đồ đơn trị và phối hợp thuốc để phù hợp cho từng cá nhân hóa nhằm nâng cao hiệu quả điều trị[34] Để đạt được hiệu quả kiểm soát glucose máu, bệnh nhân phải tuân thủ sử dụng thuốc trong suốt quá trình điều trị, thường là kéo dài suốt đời Ngoài phác đồ điều trị cụ thể, để kiểm soát glucose máu bác sĩ c n tiếp cận đa yếu tố bao gồm kiếm soát các yếu tố nguy cơ phối hợp ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 như là

tăng huyết áp, thừa cân và béo phì, rối loạn lipid máu… Do đó, đánh giá các yếu tố nguy cơ và tuân thủ điều trị ở bệnh nhân rất c n thiết và quan trọng để đưa ra chiến lược tư vấn và điều trị phù hợp, góp ph n nâng cao hiệu quả kiểm soát gluocse máu và làm chậm biến chứng bệnh

Tuân thủ điều trị đóng vai trò rất quan trọng trong kiểm soát glucose Theo nghiên cứu của Wong và cộng sự tại Trung Quốc (2015), có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị theo MMAS - 8 và kiểm soát glucose máu theo HbA1c, tỷ lệ tuân thủ điều trị kém ở nhóm HbA1c < 7% là 28,6% thấp hơn ở nhóm HbA1c ≥ 7% là 36,2% Trong một số nghiên cứu đã chứng minh, thang đo MMAS - 8 là bộ công cụ đơn giản, tin cậy Cronbach’s Alpha = 0.83 , đánh giá có hiệu quả tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với độ nhạy và độ đặc hiệu chấp nhận được tại các phòng khám có số lượng bệnh nhân nhiều[53], [63]

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum là bệnh viện hạng 2 có nhiệm vụ khám, điều trị và theo dõi bệnh nhân đái tháo đường trong toàn tỉnh Hiện nay đã có nhiều thuốc mới trong điều trị đái tháo đường tuy nhiên hiệu quả kiểm soát glucose máu tại Kon Tum còn nhiều hạn chế

Nhằm góp ph n nâng cao chất lượng điều trị và hiệu quả kiểm soát glucose máu, đồng thời góp ph n kiểm soát tốt hơn các yếu tố nguy cơ liên quan, từ đó giảm nguy cơ tiến triển các biến chứng của bệnh đái tháo đường típ 2 trong địa bàn tỉnh Kon Tum, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Đánh giá kết quả kiểm soát đường máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Kon Tum”

với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kiểm soát glucose máu và sự tuân thủ điều trị theo MMAS - 8 ở bệnh nhân đái tháo đường típ2 điều trị ngoại trú

2 Khảo sát mối liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose máu với sự tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở nhóm nghiên cứu trên

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa

Theo Liên đoàn Đái tháo đường ĐTĐ Quốc tế năm 2015: “ĐTĐ là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng glucose máu và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai ĐTĐ típ 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ”[46]

Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2019, ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa với đặc trưng tăng glucose máu do hậu quả khiếm khuyết tiết insulin hoặc khiếm khuyết tác dụng insulin hoặc do cả hai[34] Tăng glucose máu mạn tính trong bệnh ĐTĐ phối hợp với thương tổn, rối loạn chức năng và suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, th n kinh, mạch máu[11]

1.1.2 Dịch tễ học

Hiện nay, ĐTĐ là một vấn đề nóng trên toàn thế giới, là bệnh có tốc độ phát triển chóng mặt Theo Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế, đến năm 2015, trên toàn thế giới đã có 415 triệu người từ độ tuổi 20 - 79 mắc bệnh ĐTĐ, bao gồm cả 193 triệu người chưa được chẩn đoán Ước tính có hơn 318 triệu người trưởng thành có glucose máu bất thường, điều này làm tăng nguy cơ tiến triển thành bệnh trên những đối tượng này Đến cuối năm 2015, ĐTĐ đã gây tử vong cho khoảng 5 triệu người mắc bệnh, cũng có nghĩa là cứ mỗi 6 giây sẽ có một

người tử vong vì bệnh ĐTĐ, tổng thiệt hại lên đến 673 - 1197 tỷ USD[46]

Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế đã lên tiếng báo động, nếu vẫn không có biện pháp ngăn chặn tiến triển bệnh một cách hiệu quả thì đến năm 2040, số người

mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ lên đến 642 triệu người, nghĩa là cứ 10 người trưởng thành, sẽ có 1 người mắc ĐTĐ Ngoài ra, cứ 7 đứa trẻ được sinh ra thì sẽ có 1 đứa trẻ chịu ảnh hưởng của ĐTĐ thai kỳ[46]

Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng và ngày càng tr m trọng Sau 10 năm, từ 2002 đến 2012, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng đã tăng gấp 2 l n, từ g n 3% dân số lên đến 5,4% Đến năm 2016, ước tính có khoảng 3 triệu người Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ Đặc biệt trong số đó có tới trên 60% số người mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện, khi phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguy hiểm: biến chứng tim mạch, th n kinh, suy thận, mù lòa, biến chứng bàn chân ĐTĐ[5]

1.1.3 Chẩn đoán và phân loại

1.1.3.1 Chẩn đoán

Theo ADA năm 2019, ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau (với tiêu chuẩn 1, 2, 3 nếu sự tăng glucose máu không chắc chắn, thì xét nghiệm nên được lặp lại một l n nữa)[34]:

Tiêu chuẩn 1: Glucose máu đói (Go) ≥ 7,0 mmol/L

Tiêu chuẩn 2: Glucose máu 2 giờ sau làm test dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL ≥11,1 mmol/L

Tiêu chuẩn 3: HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm được thực hiện tại phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩn đánh giá DCCT

Tiêu chuẩn 4: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng tăng glucose máu điển hình hoặc triệu chứng của cơn tăng glucose máu cấp

1.1.3.2 Phân loại

- ĐTĐ típ 1 đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào bêta của đảo Langherhans gây thiếu hụt g n như tuyệt đối insulin, chiếm 5 - 10% ĐTĐ Gồm: ĐTĐ típ 1 tự miễn có xu hướng đi kèm với bệnh nội tiết khác và ĐTĐ típ 1 vô căn

- ĐTĐ típ 2 chiếm tỷ lệ 90 - 95%, thường ở người lớn tuổi, kèm theo béo phì Bệnh có tình trạng đề kháng insulin gây thiếu insulin tương đối Tình trạng đề kháng insulin cải thiện nhờ vào giảm cân và/hoặc dùng thuốc nhưng hiếm khi về bình thường

- ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong quý hai hoặc quý ba của thai kỳ mà không được chẩn đoán xác định trước khi mang thai

- Các típ đặc biệt khác: giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý tụy ngoại tiết…[34]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ típ 2

Béo phì, THA và RLLP máu là 3 yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐ Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làm cho bệnh nặng lên

1.1.4.1 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu thường gặp ờ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và những người béo phì Rối loạn lipid máu liên quan đến đề kháng insulin hoặc rối loạn tiết insulin Kiểu rối loạn lipid máu thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là tăng triglyceride ≥ 2,82 mmol/1 250mg/dl và giảm HDL-C < 0,9 mmol/1 3,5mg/dl Đây là yếu tố nguy cơ có liên quan đến xơ vữa động mạch Là nguyên nhân chính của nhồi máu cơ tim, làm gia tăng tỷ lệ từ vong ở bệnh nhân ĐTĐ[7]

1.1.4.2 Tăng huyết áp

Trong tiền ĐTĐ có sự đề kháng insulin Chính sự tăng tiết insulin có thể làm tăng huyết áp do một hoặc nhiều cơ chế sau: Tăng insulin và gia tăng hoạt tính giao cảm kích thích sự hấp thu muối tại thận, dẫn đến gia tăng thể tích Làm gia tăng hoạt tính hệ thống th n kinh giao cảm Ức chế sản xuất 2 loại prostaglandine gây giãn mạch (PGI2, PGE2) Ức chế tác dụng của catecholamine lên sự sản xuất chất prostacyline (tổ chức mỡ , gây gia tăng sức cản ngoại[7]

1.1.4.3 Béo phì

Theo các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất tác động lên khả năng mắc bệnh là béo phì Tỷ lệ mắc béo phì trong cộng đồng dân cư và tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 luôn song hành Béo phì là một trong những nguy cơ có thể phòng tránh được của bệnh ĐTĐ típ 2[7]

1.1.4.4 Các yếu tố khác

- Stress

- Bệnh nhân có bệnh mạch vành đi kèm là nguy cơ tiền ĐTĐ

- Có tình trạng đề kháng insulin: hội chứng buồng trứng đa nang, chứng gai đen

- Lối sống phương tây hoá, thành thị hoá, hiện đại hoá

- Các yếu tố liên quan đến thai nghén (tình trạng sinh, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ, con cháu của những phụ nữ ĐTĐ khi mang thai, môi trường trong tử cung)[7]

1.1.5 Điều trị

1.1.5.1 Mục tiêu điều trị Gồm các mục tiêu sau:

- Làm mất hoặc giảm các triệu chứng tăng glucose máu và ngăn ngừa các biến chứng cấp do tăng glucose máu

- Phòng ngừa các biến chứng mạn tính do ĐTĐ

- Nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân - Kiểm soát tốt glucose máu, huyết áp và lipid máu làm giảm nguy cơ

các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ

1.1.5.2 Kiểm soát glucose máu

Là vấn đề trọng tâm trong điều trị bệnh ĐTĐ Mục tiêu kiểm soát glucose máu được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố như tuổi/tuổi thọ, thời gian bị bệnh, nguy cơ hạ glucose máu, ước muốn của người bệnh Theo ADA năm 2019, mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2 ở

người lớn không mang thai, trong đó HbA1c là xét nghiệm hàng đ u để đánh giá như sau[34]:

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát ĐTĐ theo khuyến cáo ADA[34]

HbA1c (%) Go (mmol/l) Glucose máu đỉnh sau ăn (mmol/l)

Giá trị < 7,0 4,4 - 7,2 < 10,0

- HbA1c

Từ thập niên 1970 khi HbA1c bắt đ u được đưa vào sử dụng trong việc đánh giá kiểm soát glucose máu đã nhanh chóng trở thành phương pháp được ưa chuộng và trở thành tiêu chuẩn vàng trong đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu trên bệnh nhân ĐTĐ không những trên lâm sàng mà cả trong nghiên cứu HbA1c giúp đánh giá kiểm soát glucose máu tổng quát 2 - 3 tháng vừa qua tạo thuận lợi cho việc đánh giá và thay đổi điều trị bệnh nhân ĐTĐ Nên làm xét nghiệm này mỗi 3 tháng

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA năm 2019 chọn ngưỡng HbA1c < 7% cho mục tiêu điều trị[34] Trong khi Hiệp hội ĐTĐ Canada CDA năm 2008 và Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ AACE năm 2013 chọn mức HbA1c mục tiêu là ≤ 6,5%[36], [47]

- Glucose máu

Mục tiêu điều trị theo ADA đặt ra là Go từ 4,4 - 7,2 mmol/l, glucose máu đỉnh sau ăn < 10 mmol/l[34] Theo CDA, Go kiểm soát tốt là 4,0 - 7,0 mmol/l, glucose máu đỉnh sau ăn 5,0 - 10 mmol/l[36]

1.1.5.3 Điều trị cụ thể

- Giáo dục bệnh nhân: điều trị ĐTĐ chỉ đạt kết quả tốt khi bệnh nhân hiểu về bệnh, thực hiện nghiêm túc các chế độ điều trị, biết cách điều trị một cách cơ bản, biết cảnh giác các tai biến nhất là các biến chứng cấp

- Chế độ vận động: vận động đều đặn hàng ngày với mức độ tương đương nhau Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn gắng sức trong thời gian

ngắn Bệnh nhân nên hoạt động 30 phút/ngày và trung bình 150 phút/tu n - Tiết thực: năng lượng:

Để tăng trọng cho 35 - 40 kcalo/kg người g y) Để duy trì thể trọng cho 30 kcalo/kg

Để giảm trọng lượng cho 20 - 25 kcalo/kg người béo)

Trong đó năng lượng: 50 - 55% từ glucide, 30 - 35% từ lipide, 15% từ protide

Trọng lượng lý tưởng tính theo công thức Lorentz: (N = 4 ở nam, N = 2 ở nữ)

- Carbohydrate[10], [34]

Khuyên bệnh nhân ăn carbohydrate từ rau, trái cây, ngũ cốc nguyên vỏ, đồ legume, và sản phẩm từ sữa Chọn loại carbohydrate có nhiều chất xơ: tối thiểu 130gram/ngày, tối đa không quá 60% tổng năng lượng

- Protein[10], [34]

Không nên sử dụng quá nhiều protein vì có thể làm thúc đẩy xuất hiện bệnh thận ĐTĐ, nên tiêu thụ 1g/kg cân nặng/ngày Nên tiêu thụ protein trong

thức ăn có hàm lượng chất béo bão hòa thấp

- Lipid[10], [34]

Chọn loại chất béo không bão hòa Không nên ăn chất béo bão hòa quá 7% tổng lượng calo, lượng cholesterol không nên quá 200mg/ngày Nên dùng các sterol thực vật thay cho cholesterol thay vì thêm sterol vào khẩu ph n ăn hằng ngày

- Vi chất[10], [34]

Việc bổ sung thêm hằng ngày là không c n thiết, một chế độ ăn lành mạnh có thể cung cấp đ y đủ các vi chất Các vi chất như: Crom, vanadi,

N

chiều cao - 150 P = chiều cao (cm) - 100 -

cao (cm) - 100 -

magie, vitamin A, C và E không được khuyến cáo sử dụng để kiểm soát glucose máu Bổ sung thêm các vitamin được khuyến cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu hoặc không đ y đủ các vitamin

- Thuốc: Bao gồm insulin và các loại thuốc uống để kiểm soát glucose máu Insulin được chỉ định bắt buộc trong ĐTĐ típ1, ĐTĐ thai kì, khi có biến chứng cấp và được chỉ định trong một số trường hợp khác trong ĐTĐ típ 2 Các thuốc uống bao gồm nhóm Sulphonylurea, glinid, biguanid, TZD, nhóm ức chế men alpha glucosidase và các thuốc tác dụng trên hệ incretin Các thuốc này được dùng đơn độc hoặc kết hợp nếu không đạt được mục tiêu điều

1.1.5.4 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ADA

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị ĐTĐ típ 2 ADA[34]

Hình 1.2 Sơ đồ điều trị ĐTĐ típ 2 có insulin theo ADA 1.1.5.5 Kiểm soát huyết áp

Theo Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp l n thứ VII JNC VII đƣa ra khuyến cáo huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ là < 130/80 mmHg Mục tiêu này cũng đƣợc sự đồng thuận của ADA năm 2010, IDF và WHO năm 2006, tuy nhiên theo ADA năm 2014 cũng nhƣ ADA năm 2019 lấy mốc huyết áp < 140/90 mmHg làm mục tiêu điều trị[31], [32], [33], [41], [50]

1.1.5.6 Kiểm soát lipid máu

Kiểm soát lipid máu theo ADA năm 2019[34] Cholesterol toàn ph n < 5,17 mmol/l

- LDL - cholesterol < 2,6 mmol/l

- HDL - cholesterol > 1,0 mmol/l nam , > 1,3 mmol/l nữ - Triglycerid < 1,7 mmol/l

Kiểm soát lipid máu với mục tiêu giảm LDL - cholesterol và Triglyceride, tăng HDL - cholesterol giúp làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

1.1.6 Biến chứng

ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính[2]

1.1.6.1 Các biến chứng cấp tính

Tăng thẩm thấu: khi độ thẩm thấu huyết thanh > 320 mOsm/kg nước do tăng glucose máu, không có nhiễm toan ceton Lâm sàng tiến triển nhanh, mất

nước, sốt, rối loạn ý thức và thở nhanh nông nhưng không có mùi ceton[18] Hạ glucose máu: hạ glucose máu là triệu chứng đáng ngại, nhất là ở

bệnh nhân nhiều tuổi ĐTĐ típ 2 đang điều trị bằng các Sulfonyurea và tỷ lệ tử

vong từ 3 - 7% ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1

Nhiễm toan acid lactic: xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 lớn tuổi, thường có tổn thương suy tế bào gan hoặc suy thận, điều trị bằng Biguanid

Nhiễm toan ceton ĐTĐ: là một tình trạng nhiễm toan chuyển hóa xảy ra

ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1, típ 2 hiếm, do tăng các thể ceton, các hormon chống điều hòa như glucagon, catecholamine, cortisol, và một số yếu tố tiền viêm

thương ở các nước công nghiệp Theo Phan Thị Tố Như và cộng sự, có khoảng 55,6% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có bệnh võng mạc, kiểm soát HbA1c kém làm gia tăng bệnh 7,7 l n[20]

Bệnh lý vi mạch thận là nguyên nhân hàng đ u gây suy thận mạn tiến triển Tỷ lệ biến chứng thận ĐTĐ tại các nước Bắc Âu là 16%, Úc 17%, Đức 34%, Việt Nam là 41,5%[21]

Biến chứng th n kinh ĐTĐ thường phối hợp với biến chứng thận và võng mạc tạo thành tam bệnh đặc hiệu của ĐTĐ

Biến chứng mạch máu lớn

Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cục bộ cơ tim im lặng, nhồi máu cơ tim, viêm tắc động mạch chi dưới gây hoại tử khô, viêm xương, tai biến mạch máu não, tắc mạch thận[18]

Biến chứng nhiễm trùng

Người bị ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng: lao, nhiễm virus và vi khuẩn, nhất là nhiễm trùng đường tiểu dai dẳng và tái phát nhiều l n[18]

- Các biến chứng khác: Bao gồm tăng huyết áp, biến chứng về da, bàn chân ĐTĐ, và các biến chứng chuyển hóa

1.2 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 1.2.1 Định nghĩa

Có nhiều định nghĩa như:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO , tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của một người - sử dụng thuốc, chế độ ăn, thay đổi lối sống - tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế[58] Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị được WHO chỉ ra là hệ thống chăm sóc sức khỏe, các yếu tố xã hội/ kinh tế, yếu tố liên quan điều trị, các yếu tố về bệnh nhân, yếu tố liên quan bệnh tật[58]

Theo trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), tuân thủ điều trị là sự phù hợp của bệnh nhân với khuyến cáo của nhân viên y

tế về thời gian, liều, t n suất sử dụng thuốc trong thời gian điều trị[39]

1.2.2 Đánh giá tuân thủ điều trị

Có nhiều phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân Theo CDC, có những phương pháp sau:

- Bảng tự đánh giá

- Hỏi bệnh nhân về tuân thủ điều trị trong mỗi l n đến khám - Xem số lượng thuốc còn lại của bệnh nhân

- Xét nghiệm sinh hóa - định lượng thuốc trong máu và nước tiểu - Sử dụng thang đo/bảng tự báo cáo về tuân thủ điều trị:

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003, tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính ở các nước phát triển trung bình 50%, ở các nước đang phát triển tỷ lệ này còn thấp hơn[58] Theo CDC, tỷ lệ tuân thủ điều trị giảm sau mỗi 6 tháng điều trị và chỉ có 51% người Mỹ tuân thủ điều trị tăng huyết áp Tuân thủ điều trị kém ảnh hưởng trực tiếp tới kinh tế ước tính từ 100 tỉ USD đến 289 tỉ USD, làm thất bại điều trị từ 30% tới 50%, tử vong 125 ngàn người và gia tăng tỷ lệ nhập viện[39]

ĐTĐ là nhóm bệnh lý mạn tính c n có chiến lược để kiểm soát glucose máu tốt Tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ dựa vào vai trò trung tâm tự điều trị của bệnh nhân nhằm giữ ổn định chuyển hóa và kiểm soát biến chứng[58] Một số báo cáo tuân thủ điều trị bệnh chỉ từ 40% đến 80%, đặc biệt tại các nước đang phát triển tỉ lệ này càng thấp, các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như nhóm tuổi, chủng tộc, kinh tế, nhận thức

1.2.4 Vai trò của tuân thủ điều trị đái tháo đường

Tuân thủ điều trị thuốc cho thấy cải thiện kiểm soát glucose máu, giúp tiên lượng lâu dài tốt cho bệnh [43] Một số nghiên cứu cho thấy tuân thủ điều trị có liên quan chặt chẽ với kiểm soát HbA1c, đồng thời kiểm soát HbA1c tốt giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, tàn phế và nguy cơ nhập viện do nhồi máu cơ tim[52] Tuân thủ điều trị thuốc giúp giảm chi phí[38]

Như vậy, vai trò của tuân thủ điều trị rất lớn đối với bệnh nhân để kiểm soát bệnh, các biến chứng và giảm chi phí điều trị Các nỗ lực để tăng cường tuân thủ điều trị yêu c u các biện pháp hợp lý và đáng tin cậy có thể dễ dàng tích hợp vào quy trình làm ở bối cảnh lâm sàng Và thang điểm MMAS - 8 thích hợp nhất trong bối cảnh lâm sàng giúp các bác sĩ đánh giá nhanh tuân thủ điều trị của bệnh nhân

1.2.5 Tổng quan về thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị thuốc theo MMAS - 8

Có nhiều thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân như MAQ hay được gọi thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị Morisky, MMAS: Morisky Medication Adherence Scales MMAS - 8), SEAMS, BMQ, Hill-Bone Compliance Scale… Trong đó bộ câu hỏi tuân thủ điều trị MAQ được Morisky, Green và Levine phát triển bắt đ u từ năm 1975 và đến năm 1986 thang đo gồm 4 mục được giới thiệu Thang đo 4 mục được sửa đổi và cập nhật trong năm 2008 dựa trên những thảo luận và phản hồi từ một số nghiên cứu để bao gồm các hành vi tuân thủ điều trị của người được hỏi Từ kết quả bản cập nhật này, hiện tại MMAS - 8 được phát triển như một công cụ đơn giản và tin cậy để cho các bác sĩ lâm sàng sử dụng để nhận biết tuân thủ điều trị của bệnh nhân với đơn thuốc được kê[56]

Trong một số nghiên cứu đã chứng minh, thang đo MMAS - 8 là bộ công cụ đơn giản, tin cậy Cronbach’s Alpha = 0.83 , đánh giá có hiệu quả tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với độ nhạy và độ đặc hiệu chấp

nhận được tại các phòng khám có số lượng bệnh nhân nhiều[53], [63]

Ban đ u, bộ câu hỏi có 4 câu, phiên bản cập nhật hiện tại có 8 câu nhằm đánh giá tốt hơn yếu tố ảnh hưởng[60] MMAS - 8: Gồm 8 câu, được dịch sang tiếng Việt Các câu hỏi số 1, 2, 3, 4, 6, 7 bệnh nhân trả lời “có” được cho 0 điểm, trả lời “không” cho 1 điểm Riêng câu hỏi số 5 bệnh nhân trả lời “có” được cho 1 điểm, trả lời “không” cho 0 điểm Câu hỏi số 8 là thang đo Likert 5 mức cho điểm theo thứ tự giảm d n 1 - 0,75 - 0,5 - 0,25 - 0 điểm cho mỗi lựa chọn

Bộ câu hỏi được dựa trên các yếu tố như bệnh nhân dừng thuốc khi quên, bỏ mặc bệnh, cảm thấy tốt hơn/tồi tệ hơn Từ khi được giới thiệu, MMAS - 8 đã được nghiên cứu trong các bệnh lý (bệnh tr m cảm, HIV/AIDS, Parkinson, suy tim, bệnh mạch vành và ĐTĐ… và được dịch ra nhiều ngôn ngữ khác nhau bao gồm Pháp[51], Bồ Đào Nha[42], [55], tiếng Ả Rập[29], Trung Quốc[67],…

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

Trong nghiên cứu trên 384 bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm 2013 qua thang đo MMAS - 8 đồng thời đánh giá kiến thức và niềm tin vào điều trị cho thấy có 69,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, trong đó nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị chủ yếu là quên Các yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị bao gồm thời gian điều trị, số loại thuốc điều trị, niềm tin của bệnh nhân[17]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bằng (2017) ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ glucose máu và tuân thủ điều trị theo thang điểm MMAS - 8 Nhóm kiểm soát tốt gluocse máu đói có tỷ lệ tuân thủ điều trị là 79,2% và cao hơn nhóm kiểm soát gluocse máu đói kém là 41,7%, sự khác biệt rất có ý nghĩa với p<0,0001 Nhóm kiểm soát tốt HbA1c cũng có tỷ lệ tuân thủ điều trị là 95,7% cao hơn nhóm kiểm soát không tốt HbA1c với tỷ lệ 37,0%, sự

khác biệt này cũng rất có ý nghĩa với p < 0,0001 Go và HbA1c có tương quan nghịch chặt chẽ với tổng điểm MMAS - 8, mối tương quan này rất có ý nghĩa thống kê với p<0,001[6]

Nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang năm 2013 trên 210 bệnh nhân cho thấy có 63,3% tuân thủ điều trị dùng thuốc, các yếu tố liên quan bao gồm không tự theo dõi glucose máu tại nhà và người bệnh ở xa bệnh viện[15]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyến (2017) trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Hà Nội cho thấy trung bình nồng độ Go và HbA1c ở nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị l n lượt là 9,88 ± 2,53 mmol/L và 8,02 ± 1,07%, cao hơn ở nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị l n lượt là 7,81 ± 2,22 mmol/L và 7,43 ± 0,89% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05[24]

Trong nghiên cứu của Lê Xuân Khởi và Nguyễn Kim Lương 2012 ghi nhận tỷ lệ kiểm soát tốt HbA1c thấp nhất với 6,3% ở nhóm làm ruộng và cao nhất ở nhóm cán bộ hưu trí, tỷ lệ kiểm soát kém HbA1c chiếm cao nhất ở nhóm làm ruộng với 71,1% và chiếm thấp nhất ở nhóm cán bộ hưu trí với 36,4% Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05[22]

1.3.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Abebe và cộng sự (2014) tại Ethiopia trên 391 bệnh nhân theo thang điểm MMAS - 8 cho thấy cho thấy tuân thủ điều trị có liên quan với kiểm soát tốt HbA1c, nhóm bệnh nhân kiểm soát tốt HbA1c có tỷ lệ tuân thủ điều trị tốt là 58,7% và cao hơn nhóm bệnh nhân kiểm soát không tốt HbA1c là 38,9% và sự liên qua này rất có ý nghĩa thống kê với p = 0,001[25]

Nghiên cứu của Nazir và cộng sự tại Pakistan (2016) trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ghi nhận HbA1c có tương quan nghịch với tuân thủ điều trị theo thang điểm MMAS - 8[57]

Theo nghiên cứu của Al Qazaz và cộng sự (2011), HbA1c có mối tương quan nghịch với tuân thủ điều trị theo MMAS - 8 với hệ số tương quan là r = - 0,505 và rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Tổng điểm trung bình MMAS - 8

ở nhóm kiểm soát tốt HbA1c là 8,0 và cao hơn nhóm kiểm soát kém HbA1c là 5,75 và sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê với p<0,001[30]

Theo Blackmon và cộng sự (2016) nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là người Mỹ gốc Phi tại tiểu ban Bắc Carolina ở Hoa Kỳ ghi nhận trung bình HbA1c ở nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị kém, trung bình và tốt theo MMAS - 8 giảm d n, l n lượt là 8,3%, 7,2% và 5,7%; tương tự đối với trung bình Go cũng giảm d n ở ba nhóm tuân thủ điều trị kém, trung bình và tốt là 134,9 mg/dL, 131,1 mg/dL và 122,0 mg/dL[37]

Theo nghiên cứu của Wong và cộng sự tại Trung Quốc (2015), có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị theo MMAS - 8 và kiểm soát glucose máu theo HbA1c, tỷ lệ tuân thủ điều trị kém ở nhóm HbA1c < 7% là 28,6% thấp hơn ở nhóm HbA1c ≥ 7% là 36,2% và ghi nhận HbA1c có mối tương quan nghịch với mức độ tuân thủ điều trị theo MMAS - 8 với hệ số tương quan r = - 0,087 có ý nghĩa thống kê với p = 0,038[65]

Nghiên cứu của Tandon và cộng sự (2015) ghi nhận có mối liên quan có ý nghĩa giữa kiểm soát Go và tuân thủ điều trị theo MMAS - 8, tỷ lệ kiểm soát tốt Go ở nhóm tuân thủ điều trị kém là thấp nhất với 32,0% và tăng hơn ở nhóm tuân thủ điều trị trung bình là 48,0%, cao nhất ở nhóm tuân thủ điều trị tốt là 77%, mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p = 0,002[62]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 dựa vào sổ khám chữa bệnh và những bệnh nhân mới chẩn đoán xác định ĐTĐ típ 2 khi đến khám và điều trị tại phòng khám ngoại trú tại khoa Nội Tổng hợp, bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ

2.1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường

- Theo ADA năm 2019, ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau (với tiêu chuẩn 1,2,3 nếu sự tăng glucose máu không chắc chắn, thì xét nghiệm nên được lặp lại một l n nữa)[34]:

Tiêu chuẩn 1: Go ≥ 7,0 mmol/L

Tiêu chuẩn 2: Glucose máu 2 giờ sau làm test dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL ≥11,1 mmol/L

Tiêu chuẩn 3: HbA1c ≥ 6,5%

Tiêu chuẩn 4: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng tăng glucose máu điển hình hoặc triệu chứng của cơn tăng glucose máu cấp

- Trong nghiên cứu này, chúng tôi chẩn đoán xác định ĐTĐ khi có 1 trong 3 tiểu chuẩn 1, 3 và 4 nêu trên

2.1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường típ 2

Do điều kiện nghiên cứu không làm được các xét nghiệm như kháng thể kháng đảo Islet Cell Cytoplamic Autoantibodies ICA , định lượng

insulin, tự kháng thể kháng insulin, Insulin Autoatibodies IAA , định lượng glucagon nên chúng tôi chẩn đoán ĐTĐ típ 2 dựa trên các đặc điểm lâm sàng sau[34]

- Tuổi khởi phát: ≥ 40 tuổi

- Trọng lượng ban đ u: thường béo phì

- Tiền sử gia đình: có người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ở thế hệ cận kề - Khởi bệnh: kín đáo, không có triệu chứng

- Ăn nhiều, sụt cân: thường không có

- Nhiễm toan ceton khi không điều trị: hiếm gặp - Đáp ứng với thuốc kích thích tiết insulin: có

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính nặng không thể hợp tác - Bệnh nhân có bệnh lý rối loạn tâm th n kèm theo

- Không theo dõi đ y đủ trong vòng 3 tháng vì không làm được HbA1C) - Bệnh nhân không tái khám định kỳ

- Phụ nữ mang thai

- Bệnh nhân bỏ nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám ngoại trú Nội Tổng Hợp, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Kon Tum từ tháng 05 năm 2019 đến tháng 07 năm 2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang Tại 2 thời điểm : Thời điểm nghiên cứu và sau 3 tháng

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu Từ đó,

chúng tôi chọn được 252 bệnh nhân đưa vào mẫu nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được bản thân tôi trực tiếp hỏi bệnh vào lúc bệnh nhân đến khám bệnh tại phòng khám Nội Tổng hợp

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Xác định nhóm bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nhóm nghiên cứu

Bước 2: Trên các đối tượng đã chọn, tiến hành:

- Khai thác thông tin hành chính, bệnh sử, tiền sử bệnh - Khám lâm sàng, lấy máu làm các xét nghiệm

- Đánh giá tuân thủ điều trị theo bộ câu hỏi MMAS - 8 Bước 3: Tổng hợp, xử lý số liệu và phân tích kết quả

2.2.5 Các biến số nghiên cứu

2.2.5.1 Tuổi: Tuổi chia thành 2 nhóm: < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi 2.2.5.2 Giới: Bệnh nhân được xác định giới tính nam hoặc nữ 2.2.5.3 Trình độ học vấn

Bệnh nhân được phân theo trình độ học vấn như sau: mù chữ, tiểu học và trung học cơ sở; trung học phổ thông; trung cấp và cao đẳng; đại học và sau đại học

2.2.5.4 Nghề nghiệp

Bệnh nhân được chia thành các nhóm: nông dân và công dân, cán bộ và

hưu trí, buôn bán và dịch vụ

2.2.5.5 Thời gi n phát hiện đái tháo đường

Tính từ thời điểm chẩn đoán bệnh ĐTĐ l n đ u cho tới khi được chọn làm đối tượng nghiên cứu Chia 3 nhóm: < 5 năm, 5 - 10 năm và > 10 năm

2.2.5.6 uyết áp động mạch cánh t y

- THA: có hoặc không Bệnh nhân được chẩn đoán THA nếu có tiền sử chẩn đoán, điều trị THA hoặc vào viện mới được chẩn đoán THA khi HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg[34]

- Cách tiến hành:

Dụng cụ: máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPK2 (Nhật Bản đã được chuẩn hóa bằng máy đo huyết áp thủy ngân

Tiến trình đo huyết áp: Để bệnh nhân ngồi 5 phút tại phòng, cởi bỏ qu n áo chật, cánh tay tựa trên bàn ở ngang mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện khi đo Dùng băng quấn tay theo tiêu chuẩn dành cho người lớn bình thường: bao cao su trong bao quấn có chiều dài nhân chiều rộng: 12 x 26 cm Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30 mmHg nữa, sau đó hạ từ từ (2 mm/giây) Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT Chọn HATTr ở thời điểm mất tiếng đập pha V Đo huyết áp cả hai tay trong l n đo đ u tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó giá trị bên cao hơn được sử dụng Đo huyết áp 2 l n cách nhau 5 phút

2.2.5.7 Ch số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index)

Đo chiều cao: Sử dụng thước đo chiều cao gắn liền với cân, bệnh nhân đứng thẳng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đ u thẳng, mắt nhìn thẳng Kéo thước đo thẳng đứng đến hết t m, sau đó kéo từ từ xuống đến khi chạm đúng đỉnh đ u, đọc kết quả trên vạch thước đo Kết quả tính bằng mét m , lấy 1 số lẻ và sai số không quá 0,5 cm

Tính cân nặng: Sử dụng loại cân do Việt Nam sản xuất Đặt cân ở vị trí ổn định Bệnh nhân mặc đồ vải thường, không đội mũ, chỉ mang dép, không mang dày, guốc, không c m nắm hoặc mang các vật nặng, khi kim đồng hồ báo trọng lượng hoàn toàn đứng yên thì mới đọc kết quả Kết quả được tính bằng kilogam kg , lấy 1 số lẻ và sai số không quá 100g Cân và thước đo chuẩn bị trước, được sử dụng cho tất cả các đối tượng nghiên cứu

BMI Body Mass Index được tính theo công thức và lấy 2 số lẻ[3]:

Bảng 2.1 Phân loại BMI áp dụng cho người châu Á trưởng thành [48]

BMI (kg/m2) < 18,5 18,5 - 22,9 23 - 24,9 ≥ 25

Cách đánh giá: g y - bình thường khi BMI < 23 kg/m2

, thừa cân khi BMI = 123 - 24,5 kg/m2 và béo phì khi BMI ≥ 23 kg/m2

2.2.5.8 Lipid máu

Lấy máu tĩnh mạch đói ít nhất 8 giờ làm xét nghiệm

Mẫu xét nghiệm được lấy 2ml qua đường tĩnh mạch với garrot không quá 2 phút Các mẫu xét nghiệm sau khi lấy được gửi đến khoa Sinh hóa bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum

Xét nghiệm lipid máu gồm: cholesterol toàn ph n (TC), HDL-C, LDL-C, TG Đơn vị: mmol/L

Cách đánh giá theo khuyến cáo của ADA[34]:

- Nồng độ TC được gọi là rối loạn khi ≥ 5,2 mmol/L - Nồng độ HDL-C được gọi là rối loạn khi < 1,0 mmol/L - Nồng độ LDL-C được gọi là rối loạn khi ≥ 2,6 mmol/L - Nồng độ TG được gọi là rối loạn khi ≥ 1,7 mmol/L

Và rối loạn lipid máu khi rối loạn một hoặc nhiều thành ph n lipid

2.2.5.9 Phương pháp điều trị đái tháo đường

Chia thành dùng thuốc viên đơn thu n, dùng insulin đơn thu n, dùng kết hợp insulin và thuốc viên

BMI (kg/m2)

Cân nặng (kg) =

Chiều cao (m)2

2.2.5.10 Nồng độ glucose máu đói

Bệnh nhân được điều dưỡng giải thích, căn dặn ăn đúng giờ, phù hợp với thời điểm lấy máu để định lượng loại glucose máu c n thiết

Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ, lấy máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có chứa chất chống đông Mẫu máu được đưa tới phòng xét nghiệm hóa sinh của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum, tách 0,5 ml huyết tương cho vào máy đo, đọc kết quả sau 10 phút Glucose huyết tương được định lượng bằng phương pháp so màu dùng enzyme Glucose Oxydase: GOD - PAP) trên máy sinh hoá tự động BM Hitachi 717, kit hoá chất của hãng BM

Bệnh nhân được làm gluocse máu đói tại 02 thời điểm: khám l n đ u

Lấy máu tĩnh mạch, định lượng theo phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao trên máy tự động Bio-rad VARIANT TM tại phòng xét nghiệm hóa sinh của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum, đơn vị tính: %

Đánh giá kiểm soát HbA1c theo ADA 2019 [34] - Đạt mục tiêu: HbA1c < 7%

- Không đạt mục tiêu: HbA1c ≥ 7%

2.2.5.12 Tuân thủ điều trị theo MMAS - 8

MMAS - 8: Gồm 8 câu, được dịch sang tiếng Việt Các câu hỏi số 1, 2, 3, 4, 6, 7 bệnh nhân trả lời “có” được cho 0 điểm, trả lời “không” cho 1 điểm Riêng câu hỏi số 5 bệnh nhân trả lời “có” được cho 1 điểm, trả lời “không”

cho 0 điểm Câu hỏi số 8 là thang đo Likert 5 mức cho điểm theo thứ tự giảm

d n 1 - 0,75 - 0,5 - 0,25 - 0 điểm cho mỗi lựa chọn

Các câu hỏi gồm:

Câu 1 Ông/bà có thỉnh thoảng quên uống thuốc ?

Câu 2 Mọi người thỉnh thoảng không dùng thuốc của họ vì một số lý do khác hơn là quên Ông/bà có một số ngày nào đó không dùng thuốc trong 2 tu n trước đó ?

Câu 3 Có khi nào Ông/bà bỏ bớt hoặc không dùng thuốc mà không nói cho bác sĩ điều trị vì cảm thấy tệ hơn khi dùng thuốc đó ?

Câu 4 Khi đi du lịch hoặc đi xa nhà, Ông/bà có thỉnh thoảng quên không mang theo thuốc ?

Câu 5 Ông/bà có dùng tất cả thuốc của mình ngày hôm qua ?

Câu 6 Khi cảm thấy khỏe hơn, Ông/bà có dừng uống thuốc không ? Câu 7 Dùng thuốc mỗi ngày thực sự là điều bất tiện cho một số người Ông/bà có khi nào cảm thấy phiền toái khi gắn bó với kế hoạch điều trị của mình ?

Câu 8 Ông/bà có thường thấy khó khăn khi nhớ phải dùng tất cả các thuốc của mình không ?

(a) Không bao giờ/hiếm khi (b) Một vài l n

(c) Thỉnh thoảng d Thường xuyên (e) Luôn luôn

Đánh giá tuân thủ điều trị theo MMAS - 8 như sau: - Mức độ tốt: 8 điểm,

- Mức độ trung bình: từ 6 đến < 8 điểm - Mức độ kém: < 6 điểm

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.3.1 Phương pháp

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học: - Thống kê đặc điểm chung qu n thể nghiên cứu

- Kết quả tính toán dựa trên giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, tỷ lệ ph n trăm

- Đánh giá mối liên quan và tương quan nếu có giữa các yếu tố nguy cơ với kiểm soát gluocse máu đói và HbA1c

Lựa chọn đối tượng

ĐTĐ týp 2 tham gia nghiên cứu - Ghi nhận: tuổi, giới, nghề nghiệp, TĐHV, TGPHB, - Khám lâm sàng: đo chiều cao, cân nặng, huyết áp - Ghi nhận phương pháp điều trị

- Phỏng vấn theo MMAS – 8

Các yếu tố (tuổi, giới, nghề nghiệp, TĐHV, TGPHB, BMI, THA, RLLP) Mức độ tuân thủ điều trị theo MMAS-8

- Mối liên quan giữa HbA1c, Go và các yếu tố nguy cơ - Mối liên quan giữa HbA1c, Go và tuân thủ điều trị MMAS-8 Xét nghiệm: Go, HbA1c, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol,

- Đánh giá mối liên quan và tương quan nếu có giữa mức độ tuân thủ điều trị theo MMAS - 8 với kiểm soát gluocse máu đói và HbA1c

2.3.2 Phần mềm thống kê

- Sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 20.0

- Số liệu định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ ph n trăm % , kiểm định sự khác biệt thống kê bằng test Chi - square (2

)

- Sử dụng independent T test để so sánh 2 giá trị trung bình, test ANOVA một chiều để so sánh nhiều giá trị trung bình của 2 hay nhiều nhóm độc lập khi thỏa mãn 2 điều kiện:

1 Các nhóm định lượng phân phối theo luật chuẩn 2 Có sự đồng nhất phương sai của các nhóm

- Các khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 và rất có ý nghĩa thống kê khi p < 0,01

- Sử dụng Mann - Whitney U test để so sánh 2 giá trị trung bình, Krukal - wallis test để so sánh nhiều giá trị trung bình của hai hay nhiều nhóm độc lập khi không đủ điều kiện để sử dụng independent T test hoặc test ANOVA một chiều các nhóm định lượng phân phối không theo luật chuẩn hoặc không có sự đồng nhất phương sai của các nhóm Các sự khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Kiểm định mối tương quan tuyến tính giữa 2 biến liên tục, sử dụng kiểm định Pearson đối với 2 biến liên tục có phân phối chuẩn và sử dụng kiếm định Spearman đối với 2 biến liên tục không có phân phối chuẩn

- Hệ số tương quan r:

r = 0 không có mối tương quan

r < │-0,1│ tương quan rất yếu, không đáng kể │-0,1│≤ r < │-0,3│ tương quan yếu

│-0,3│≤ r < │-0,5│ tương quan trung bình │-0,5│≤ r < │-0,7│ tương quan chặt

r ≥ │-0,7│ tương quan rất chặt

- Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến để dự đoán giá trị của biến phụ thuộc thường là biến kết quả dựa vào giá trị của biến độc lập thường là biến nguyên nhân Từ đó đưa ra phương trình hồi quy tuyến tính đơn biến y = ax + b

2.4 Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được sự chấp nhận của Ban giám hiệu và Ban chủ nhiệm trường Đại Học Y Dược Huế, Ban chủ nhiệm bộ môn Nội, Ban chủ nhiệm khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum và Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học của trường Đại học Y Dược Huế thông qua

- Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục đích nghiên cứu

- Khi được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứu mới được đưa đối tượng vào mẫu nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu mô tả, không có can thiệp do đó không ảnh hưởng

đến tiến trình điều trị của bệnh nhân

- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc - Các thông tin về bệnh nhân hoàn toàn được giữ kín

- Kết quả nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ học tập, nghiên cứu và công tác dự phòng, điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân, không dùng cho mục đích nào khác

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu trên 252 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Kon Tum từ tháng 05 năm 2019 đến tháng 07 năm 2020, chúng tôi rút ra được các kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

ảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Số lượng (n) 138 114 252 Tỷ lệ (%) 54,8 45,2 100,0 Tuổi trung bình 57,52 ± 7,08

Nhận xét: Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 40 tuổi, lớn nhất là 69 tuổi, tuổi trung

bình là 57,52 ± 7,08 Bệnh nhân dưới 60 tuổi với tỷ lệ 54,8%

ảng 3.2 Phân bố theo giới

ảng 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp

Nhận xét: Bệnh nhân ĐTĐ là nông dân và công nhân (43,7%) Không có ai

thất nghiệp Cán bộ và hưu trí chiếm 37,3%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

ảng 3.5 Phân bố theo thời gian phát hiện bệnh

ảng 3.6 Đặc điểm về huyết áp ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: G y - bình thường chiếm chủ yếu với 50,4% Nhóm béo phì

chiếm khoảng 1/5 Chỉ số BMI trung bình của nhóm nghiên cứu > 23 kg/m2 (thừa cân)

3.1.3 Đặc điểm các thành phần lipid máu

ảng 3.8 Phân bố theo rối loạn các thành phần lipid máu

Nhận xét: Ở ban đ u và sau 3 tháng, tỷ lệ kiểm soát không tốt LDL - C và

Triglycerid máu chiếm khá cao l n lƣợt với LDL - C là 82,1% và 84,9%; với Triglycerid máu là 62,7% và 67,5% Tỷ lệ kiểm soát không tốt TC và HDL-C sau 3 tháng giảm so với ban đ u có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

ảng 3.9 Đặc điểm của các thành phần lipid máu

Nhận xét: Trung vị và trung bình của TC, Triglycerid, LDL-C đều giảm sau 3

tháng, nhƣng sự khác biệt này không có ý nghĩa với p > 0,05

3.1.4 Đặc điểm phương pháp điều trị

ảng 3.10 Đặc điểm của thuôc điều trị

Số lượng n 229 8 15 252 Tỷ lệ % 90,9 3,2 6,0 100,0

Nhận xét: Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc viên (90,9%) Tỷ lệ bệnh nhân

điều trị bằng phối hợp thuốc viên và insulin còn thấp (6,0%)

3.2 KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THEO MMAS -8

3.2.1 Đặc điểm kiểm soát glucose máu

ảng 3.11 Đặc điểm củ glucose máu đói và bA1c

Go (mmol/L) 8,30 ± 3,38 7,21 7,76 ± 2,94 6,52 < 0,01 HbA1c (%) 7,86 ± 1,70 7,30 7,99 ± 3,87 7,20 < 0,01

Nhận xét: Trung vị của Go và HbA1c sau 3 tháng l n lượt là 6,52 mmol/L, 7,20% và giảm so với l n đ u có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

ảng 3.12 Phân bố theo kiểm soát glucose

Nhận xét: Tỷ lệ Go và HbA1c kiểm soát đạt l n đ u l n lượt là 48,4% và 27,8% Sau 3 tháng tỷ lệ Go và HbA1c kiểm soát đạt l n lượt là 59,5% và 40,9% và tăng hơn so với l n đ u Sự khác biệt này có ý nghĩa với p < 0,01