kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng đầu tụy tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Điều trị ung thư vùng đầu tụy theo đa mô thức, trong đó phẫu thuật cắt khối tá tuỵ kinh điển phẫu thuật Whipple hay cắt khối tá tràng đầu tụy có bảo tồn môn vị phẫu thuật Longmire là c

TĂNG VĂN HUY

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TĂNG VĂN HUY

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÙNG ĐẦU TỤY

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Chuyên nghành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1 TS LÊ VĂN THÀNH 2 TS VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Tăng Văn Huy, học viên lớp bác sĩ nội trú khoá 13, chuyên ngành Ngoại khoa, khoá học 2019 – 2022, Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Lê Văn Thành và TS Vũ Thị Hồng Anh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 12 năm 2022

Người viết cam đoan

Tăng Văn Huy

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới: Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa phẫu thuật Gan-Mật-Tuỵ (B3-B); Phòng Đào tạo và Bộ môn Ngoại trường Đại học Y-Dược, Đại học Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Lê Văn Thành và TS Vũ Thị Hồng Anh là những người thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu tới các Thầy trong chuyên nghành và các chuyên nghành liên quan đã tận tình dạy bảo, đóng góp ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn

Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã hợp tác, giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Trân trọng biết ơn: những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 12 năm 2022

Tăng Văn Huy

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu vùng đầu tụy 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng của ung thư vùng đầu tuỵ 8

1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của ung thư vùng đầu tuỵ 9

1.4 Chẩn đoán giai đoạn của ung thư vùng đầu tuỵ 17

1.5 Điều trị ung thư vùng đầu tuỵ 17

1.6 Kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng đầu tụy 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 28

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 45

2.6 Đạo đức nghiên cứu y học 46

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vùng đầu tuỵ 64

4.3 Kết quả phẫu thuật cắt khối tá tuỵ điều trị ung thư vùng đầu tuỵ 71

KẾT LUẬN 82

KHUYẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

(Hội gây mê Hoa Kỳ)

(Chụp mật tụy ngược dòng nội soi)

(Hội nghiên cứu phẫu thuật tuỵ quốc tế)

(Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia)

Tomography (Chụp cắt lớp phát xạ Positron)

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Hình thể và liên quan của tụy 3

Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho tá tụy 5

Hình 1.3 Tĩnh mạch tá tụy 7

Hình 1.4 Hình ảnh u tụy trên cắt lớp vi tính ổ bụng 11

Hình 1.5 Các kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng 19

Hình 1.6 Sơ đồ vét hạch tiêu chuẩn trong cắt khối tá tụy theo ISGPS 21

Hình 2.1 Thủ thuật Kocher 37

Hình 2.2 Phẫu tích vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy 38

Hình 2.3 Phẫu tích động mạch gan và cuống gan 39

Hình 2.4 Cắt hang vị 40

Hình 2.5 Cắt quai hỗng tràng đầu tiên 40

Hình 2.6 Cắt ngang cổ tụy 41

Hình 2.7 Thắt động mạch tá tụy dưới 42

Hình 2.8 Hình minh hoạ kỹ thuật tạo miệng nối tuỵ - hỗng tràng theo Blumgart cải biên 43

Hình 2.9 Miệng nối mật – hỗng tràng 44

Hình 2.10 Các miệng nối hoàn thiện sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ 44

Hình 4.1 Hình ảnh u đầu tuỵ trên CLVT 67

Hình 4.2 Hình ảnh u bóng vater trên CLVT 68

Hình 4.3 Hình ảnh u đoạn cuối OMC trên CLVT 68

Hình 4.4 Miệng nối tuỵ - hỗng tràng kiểu Blumgart 71

Hình 4.5 Khối bệnh phẩm u bóng Vater 75

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Đánh giá khả năng cắt bỏ khối u trên phim cắt lớp vi tính 13

Bảng 2.1 Biến chứng sau phẫu thuật theo phân độ Dindo – Clavien 31

Bảng 2.2 Phân loại chảy máu sau phẫu thuật theo ISGPS 32

Bảng 2.3 Phân độ chảy máu theo ISGPS 32

Bảng 2.4 Phân độ rò tụy theo ISGPS 34

Bảng 2.5 Phân độ chậm lưu thông dạ dày – hỗng tràng theo ISGPS 34

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh 48

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng 49

Bảng 3.3.Kết quả một số xét nghiệm huyết học và sinh hóa trước phẫu thuật.49 Bảng 3.4 Vị trí khối u được xác định trên hình ảnh CLVT 50

Bảng 3.5 Mức độ xâm lấn tĩnh mạch của khối u trên hình ảnh CLVT 50

Bảng 3.6 Tình trạng giãn ống tuỵ, giãn OMC và di căn hạch trên CLVT 51

Bảng 3.7 Phân loại khối u trên CLVT (AJCC 2018) 51

Bảng 3.8 Tính chất nhu mô tuỵ, tình trạng ống tuỵ và OMC được ghi nhận trong phẫu thuật 53

Bảng 3.9 Kết quả một số xét nghiệm huyết học và sinh hóa ngày thứ nhất sau phẫu thuật 54

Bảng 3.10 Vị trí khối u theo kết quả GPB sau phẫu thuật 55

Bảng 3.11 Kích thước khối u, số lượng hạch phẫu tích được và số hạch di căn 56

Bảng 3.12 Phân loại giai đoạn của khối u theo kết quả GPB (AJCC 2018) 56

Bảng 3.13 Đặc điểm hạch của bệnh nhân theo kết quả GPB (AJCC 2018) 56

Bảng 3.14 Biến chứng sau phẫu thuật 57

Bảng 3.15 Mức độ rò tụy của bệnh nhân theo ISGPS 58

Bảng 3.16 Mối liên quan của một số yếu tố với rò tụy 58

Bảng 3.17 Phân độ chảy máu sau phẫu thuật theo ISGPS 59

Bảng 3.18 Biến chứng chung theo Dindo 59

Bảng 3.19.Mối liên quan của một số yếu tố với biến chứng chung theo Dindo.60 Bảng 3.20 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 60

Bảng 4.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới của bệnh nhân 48

Biểu đồ 3.3 Phân loại giai đoạn bệnh trước phẫu thuật trên CLVT (AJCC 2018) 52

Biểu đồ 3.4 Độ biệt hóa tế bào 55

Biểu đồ 3.5 Phân loại giai đoạn bệnh theo GPB (AJCC 2018) 57

Biểu đồ 3.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật 61

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vùng đầu tụy chiếm khoảng 5% các tổn thương ác tính của đường tiêu hóa, bao gồm ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn thấp ống mật chủ và ung thư tá tràng quanh bóng Vater Theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước, ung thư đầu tụy chiếm khoảng 50% - 70%, ung thư bóng Vater chiếm khoảng 15% - 25%, ung thư đoạn thấp ống mật chủ và ung thư tá tràng quanh bóng Vater chiếm khoảng 10% các trường hợp ung thư vùng đầu tuỵ được phẫu thuật cắt khối tá tuỵ [6], [25], [43]

Khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và đến khám thường bệnh đã ở giai đoạn tương đối muộn, chỉ khoảng 20% bệnh nhân ung thư vùng đầu tuỵ ở giai đoạn bệnh còn chỉ định phẫu thuật [13] Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã góp phần đáng kể trong chẩn đoán sớm và chính xác ung thư vùng đầu tụy, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp [12], [28]

Điều trị ung thư vùng đầu tụy theo đa mô thức, trong đó phẫu thuật cắt khối tá tuỵ kinh điển (phẫu thuật Whipple) hay cắt khối tá tràng đầu tụy có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire) là cơ bản và hiệu quả nhất Dù vậy, từ khi ra đời đến nay phẫu thuật cắt khối tá tuỵ vẫn được xem là phẫu thuật phức tạp, có nhiều tai biến, biến chứng và tỷ lệ tử vong khá cao [24] Hiện nay, phẫu thuật này được xem là an toàn và thực hiện thường quy ở những trung tâm lớn với kết quả tốt, tỷ lệ tử vong giảm xuống thấp chỉ còn từ 1% - 6% [59] Các biến chứng sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ có thể gặp như: chảy máu, rò tuỵ, rò mật, rò dưỡng chấp, chậm lưu thông dạ dày - ruột, áp xe tồn dư, viêm phổi… đã được kiểm soát và xử trí khá tốt, trong đó rò tụy không còn là biến chứng đáng sợ sau phẫu thuật như

2

trước đây nhưng vẫn là biến chứng thường gặp với tỷ lệ thay đổi từ 3% - 45% tuỳ theo các nghiên cứu [1], [5], [6], [14]

Bên cạnh kỹ thuật phẫu thuật phức tạp, thời gian sống sau mổ của bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy còn hạn chế Trước đây, tỷ lệ sống sau mổ 5 năm khoảng 25% – 30% và thậm chí chỉ 10% khi đã di căn hạch Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của ung thư vùng đầu tụy đạt khoảng 40% [24], [26], [33]

Những năm gần đây Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã thực hiện phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng đầu tuỵ thường quy và cho kết quả ngày càng tốt Việc tiến hành một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư vùng đầu tuỵ cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tuỵ, tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật là cần thiết nhằm nâng cao hơn nữa hiệu quả điều

trị Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng đầu tụy tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tuỵ do ung thư vùng đầu tuỵ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 6 năm 2020 đến hết tháng 6 năm 2022

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng đầu tụy tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu vùng đầu tụy

1.1.1 Hình thể, liên quan của tá tràng và tụy

Tá tràng hình chữ C ôm lấy đầu tụy nằm sát thành bụng sau, trước cột sống, các mạch máu lớn và thận phải Dựa vào hình thể có thể chia tá tràng thành 4 đoạn:

Hình 1.1 Hình thể và liên quan của tụy

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H.Netter [3])

Khúc I tá tràng (D1): Dài khoảng 5cm hơi chếch lên trên và ra sau sang

phải, ngang mức đốt sống thắt lưng L1

4

Phần xuống hay khúc II tá tràng (D2): Dài khoảng 7,5cm chạy dọc thẳng

xuống ở phần trước trong thận phải, dọc bờ phải cột sống thắt lưng, từ đốt thắt lưng L1 đến ngang mức bờ dưới L3

Phần ngang hay khúc III tá tràng (D3): Dài 5 - 10cm, vắt ngang trước cột

sống thắt lưng từ phải sang trái, ngang mức sụn gian đốt thắt lưng L3 - L4

Phần lên hay khúc IV tá tràng (D4): Dài khoảng 2,5cm chạy chếch lên

trên và hơi sang trái, ở trước và bên trái động mạch (ĐM) chủ bụng [2]

Tụy là một tuyến tiêu hóa vừa có chức năng ngoại tiết vừa có chức năng nội tiết, có màu trắng hồng, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách, dài 12 - 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70 – 80g Xét về hình thể có thể chia tuỵ thành các phần:

Đầu tụy: dẹt từ trước ra sau, nằm trong khung tá tràng, mặt trước đầu tụy

dính vào môn vị và đại tràng ngang, mặt sau đầu tụy liên quan tới rốn thận phải, tĩnh mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới

Mỏm móc tuỵ: hơi đi xuống dưới, sang trái, đi ra sau bó mạch mạc treo tràng,

trước tĩnh mạch và ĐM chủ

Cổ tụy: là vị trí đi qua của bó mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa

Đoạn này có độ dài 1,5 đến 2cm và thường được môn vị che một phần ở mặt trước, phía sau cổ tụy là vị trí hội lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tỳ mạc treo tràng tạo thành thân tĩnh mạch cửa

Thân tụy: chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, 3 bờ

Mặt trước hay trước trên ở trên của rễ mạc treo đại tràng ngang, hơi lõm được che phủ bở 2 lá phúc mạc

Đuôi tụy: là phần thu hẹp ở cuối thân tụy, nằm trong 2 lá của mạc nối tụy -

lách, có các mạch lách đi qua

5

Ống tuyến của tụy: ống tụy chính chạy theo trục của tụy, lớn nhất ở đầu tụy (3 – 4 mm) và nhỏ dần về phía đuôi tụy Ống tụy phụ: tách ra từ ống tụy chính, đi chếch lên trên đến nhú tá bé ở phần D2 tá tràng Kích thước của ống tuỵ có liên quan trực tiếp đến kỹ thuật nối tuỵ-niêm mạc hỗng tràng trong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ

Bóng Vater: ống mật chủ sau khi đi qua nhu mô tụy và các lớp cơ của tá tràng kết hợp với ống tụy chính tạo thành kênh chung mật tụy, lồi vào trong lòng tá tràng gọi là bóng Vater [2]

1.1.2 Động mạch cấp máu tá tràng và tụy

Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho tá tụy

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, Frank H.Netter [3])

6

Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên

Các nhánh từ động mạch thân tạng:

Các nhánh từ động mạch vị tá tràng: là nhánh của động mạch gan chung

xuất phát từ động mạch thân tạng, chia ra 2 nhánh:

Động mạch tá tụy trên trước: xuất phát từ động mạch vị tá tràng (97,5%) và từ động mạch thân tạng (2,5%), ngay eo tụy, chạy ở mặt trước của đầu tụy, sang phải và đi xuống dưới đến ngang mức nhú tá lớn của tá tràng D2 thì nối với động mạch tá tụy dưới trước tạo nên cung mạch trước tá tụy

Động mạch tá tụy trên sau: xuất phát từ động mạch vị tá tràng (92,5%), động mạch thân tạng (2,5%), động mạch gan riêng (2,5%) hoặc không có động mạch (2,5%), ngay phía sau dưới phần trên của tá tràng thì động mạch ở bên phải ống mật chủ, sau đó bắt chéo ống mật chủ đi sang bên trái nối với động mạch tá tụy sau dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy

Động mạch vị tá tràng có nhiều vị trí xuất phát bất thường khác nhau từ động mạch mạc treo tràng trên (2 – 2,5%), động mạch gan trái (11%), ĐM gan phải (8%), động mạch chủ bụng (0,33%), động mạch thân tạng (0,2 – 6,74%) [19] Chính những biến đổi giải phẫu này là khó khăn trong quá trình phẫu thuật cắt khối tá tuỵ, vét hạch

Các nhánh từ động mạch mạc treo tràng trên:

ĐM tá tụy dưới: nguyên ủy ở ngang mức khuyết tụy, cho hai nhánh tận:

ĐM tá tụy sau dưới, ĐM tá tụy trước dưới

ĐM tụy dưới: phát sinh từ ĐM mạc treo tràng trên, ngay ở chỗ ĐM này

thoát ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc bờ dưới thân tụy, tiếp nối với các nhánh tụy của ĐM lách [2]

7

1.1.3 Tĩnh mạch tá tụy

Tĩnh mạch của tá tràng và tụy đều đổ trực tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa, gồm có:

Các tĩnh mạch tá tụy từ tá tràng và đầu tụy, đi theo các ĐM cùng tên đổ vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Các tĩnh mạch tụy dẫn lưu máu từ thân và đuôi tụy, đổ vào tĩnh mạch lách

Hình 1.3 Tĩnh mạch tá tụy

(Nguồn: Theo Kimura W và cộng sự [29])

Trong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ, TM tá tụy trên trước và TM vị mạc nối phải có thể cắt bỏ mà vẫn bảo tồn được TM đại tràng phải trên nếu vùng này không bị ung thư xâm lấn TM tá tụy trên trước và TM tá tụy dưới trước nối với nhau hình thành nên cung TM ở mặt trước đầu tụy TM tá tụy trên sau và TM tá tụy dưới sau ìt khi nối với nhau để thành cung TM ở mặt sau đầu tụy [29]

1.1.4 Bạch huyết tá tụy

Các tác giả Nhật Bản đã có những đóng góp lớn trong việc phân chia, đánh số các hạch bạch huyết của tá tụy Theo đó có 2 nhóm bạch huyết lớn: một nhóm

8

là các bạch huyết quanh tụy, một nhóm là các hạch liên quan đến ĐM chủ và các

nhánh của nó (Phụ lục 2) [36]

Vùng đầu tụy dính vào thành bụng phía sau bởi mạc dính tá tụy, bao gồm hạch bạch huyết và đám rối thần kinh còn gọi là mạc treo đầu tụy Đám rối này có thể là nơi các tế bào ung thư đầu tụy di căn đến (tới 67% với ung thư tụy giai đoạn I, II và lên tới 88% ở giai đoạn III và IV) Trong phẫu thuật cắt khối tá tuỵ, bóc tách khối u và nạo vét hạch hệ thống thành một khối (enbloc) với tỷ lệ diện cắt hết u phụ thuộc một phần vào việc có lấy hết các tổ chức mạc treo tụy quanh bó mạch mạc treo tràng trên hay không [38], [60]

1.2 Đặc điểm lâm sàng của ung thư vùng đầu tuỵ

Biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy có nhiều điểm tương đồng và thường không đặc hiệu:

Triệu chứng của ung thư đầu tụy thường gặp đau bụng thượng vị, vàng da và gầy sút cân Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất, dù kích thước u nhỏ (<2cm), đau âm ỉ vùng thượng vị, có thể lan ra sau lưng; người bệnh thường xuất hiện đau 1-2 tháng trước khi phát hiện bệnh Vàng da do u chèn vào ống mật chủ, thường kèm theo ngứa, nước tiểu vàng đậm và phân bạc màu Theo Đoàn Tiến Mỹ (2020), triệu chứng đau bụng và vàng da đều gặp 62,5%, sút cân gặp 43,8% các trường hợp [6] [41]

Ung thư bóng Vater được định nghĩa là những khối u nằm trong phạm vi 2cm từ nhú tá lớn Triệu chứng hay gặp nhất là vàng da (70%), sau đó là đau bụng và gầy sút cân (50% các trường hợp), ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như: buồn nôn, nôn, phù, thiếu máu Triệu chứng lâm sàng của ung thư bóng Vater thường bao gồm: vàng da không kèm đau bụng, thiếu máu có thể kèm hoặc không kèm theo chảy máu tiêu hóa và sờ thấy túi mật to Tuy nhiên, các triệu chứng này

9

ít được ghi nhận đầy đủ [35], [41] Theo Đoàn Tiến Mỹ (2020), trong nhóm ung thư bóng Vater, vàng da chiếm 78,2% các trường hợp [6] Nghiên cứu của Hồ Văn Linh (2016) cho thấy vàng da chiếm 88,6% các trường hợp [5]

Trong ung thư đoạn thấp ống mật chủ, vàng da ở 100% các trường hợp, các triệu chứng đau bụng, chán ăn, gầy sút ít gặp hơn Đây cũng là tổn thương có tiên lượng tốt hơn về khả năng cắt bỏ cũng như thời gian sống so với ung thư tụy [13], [35] Theo Đoàn Tiến Mỹ, trong nhóm ung thư đoạn thấp OMC, các triệu chứng vàng da, đau bụng, gầy sút chiếm lần lượt là 80%, 70% và 10% các trường hợp [6]

Triệu chứng hay gặp nhất của ung thư tá tràng là gầy sút cân, sau đó là buồn nôn, nôn, chán ăn, đại tiện phân đen, vàng da chỉ gặp khi khối u xâm lấn núm Vater [39]

1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng của ung thư vùng đầu tuỵ

1.3.1 Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm sinh hóa máu không đặc hiệu, thường thấy tăng men gan kèm theo tăng Bilirubin biểu hiện của tình trạng tắc mật Đôi khi xuất hiện giảm Prothrombin do tắc mật kéo dài làm giảm hấp thu vitamin K, có thể thiếu máu nhẹ đến trung bình do chảy máu tiêu hóa kết hợp với tình trạng thiếu vitamin Khi người bệnh đến viện ở giai đoạn muộn có thể gặp tình trạng suy dinh dưỡng thể hiện ở xét nghiệm Protein, Albumin giảm [63]

Có nhiều marker được sử dụng trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy, tuy nhiên CA 19-9 là xét nghiệm được sử dụng phổ biến và tỏ ra có hiệu quả nhất Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư tụy khoảng từ 70 - 92% và 68 - 92% Tuy nhiên, độ nhạy liên quan mật thiết với kích thước u, với những u kích thước nhỏ độ nhậy của CA 19-9 giảm đáng kể

10

Có nghiên cứu thấy rằng CA 19-9 chỉ tăng ở 50% các trường hợp khối u có kích thước nhỏ hơn 2cm [31], [46]

1.3.2 Siêu âm

Siêu âm ổ bụng thường là cận lâm sàng đầu tay và có giá trị cao trong khảo sát tìnhh trạng giãn của đường mật, ống tụy Thông thường ống tụy chính có đường kính khoảng 2mm, ống mật chủ khoảng 6mm, khi ống tụy, ống mật chủ giãn là dấu hiệu gián tiếp của một tổn thương chèn ép ở cuối dòng [55]

Siêu âm nội soi có ưu điểm là tiếp cận tụy gần nhất qua thành dạ dày hoặc

tá tràng nên cho hình ảnh rõ hơn siêu âm ổ bụng qua thành bụng đặc biệt trong chẩn đoán các tổn thương có kích thước nhỏ Ngoài ra, siêu âm nội soi còn giúp xác định sự di căn các hạch quanh tụy và xâm lấn mạch máu Tuy nhiên, trong đánh giá di căn hạch xa hoặc di căn xa tỏ ra ít hiệu quả, đồng thời kết quả phụ thuộc nhiều vào kỹ năng nội soi và siêu âm của kỹ thuật viên Trong thực tế siêu âm nội soi là một biện pháp bổ sung hiệu quả cho các chẩn đoán hình ảnh khác, nhất là hình ảnh khối u không rõ trên CLVT [32], [53]

1.3.4 Chụp cắt lớp vi tính

Với sự phát triển của CLVT đã cho phép khảo sát chính xác hơn hình ảnh khối phát triển quanh tụy Hình ảnh ung thư vùng đầu tụy trên CLVT bao gồm u của đầu tụy, u bóng Vater, u đoạn thấp ống mật chủ và khối u của tá tràng Hình ảnh phổ biến là những khối phát triển trong nhu mô tụy, đôi khi gặp hình ảnh tụy to

Hình ảnh ung thư đầu tụy trên CLVT thường là một khối giảm tỷ trọng so với

nhu mô tụy Hình ảnh thứ hai của ung thư tụy trên CLVT là hình ảnh cắt cụt ống tụy, giãn ống tụy hoặc ống mật chủ, hình ảnh giãn cả ống mật chủ và ống tụy được gọi là dấu hiệu “Double duct” Dấu hiệu này thấy ở 62% - 77% các trường hợp ung thư đầu tụy, tuy nhiên không phải là dấu hiệu chẩn đoán ung thư đầu tụy vì đôi khi dấu hiệu này gặp ở các tổn thương lành tính và viêm tụy tự miễn [11], [16], [47]

11

Ung thư bóng Vater có hình ảnh thường gặp trên cắt lớp vi tính là giãn

đường mật tới thành tá tràng, không có khối u ở đầu tụy Hình ảnh giãn ống mật chủ đoạn trong đầu tụy là hình ảnh gợi ý đến u của bóng Vater hoặc u đoạn thấp

ống mật chủ Hình ảnh ung thư đoạn thấp ống mật chủ điển hình là những tổn

thương hình nhẫn, tăng tỉ trọng so với đường mật gây giãn toàn bộ đường mật phía trên Tuy nhiên, khi khối u xâm lấn thành tá tràng rất khó phân biệt với u bóng

Vater Ung thư tá tràng ít gặp hơn và thường chỉ được phát hiện trên CLVT khi

khối u có kích thước lớn, là những tổn thương của thành tá tràng thường giảm ngấm thuốc so với thành tá tràng Hơn một nửa các trường hợp u tá tràng đã có hình ảnh di căn xa trên CLVT tại thời điểm được chẩn đoán [25]

Ưu điểm của CLVT không những giúp đánh giá xâm lấn của khối u với mạch máu như tĩnh mạch chủ bụng, động mạch thân tạng, bó mạch mạch treo tràng trên mà còn giúp đánh giá các biến đổi giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật từ đó có tiên lượng và chuẩn bị tốt hơn cho phẫu thuật [32],[55]

Hình 1.4 Hình ảnh u tụy trên cắt lớp vi tính ổ bụng

(Nguồn: Theo Balachandran A và cộng sự [11])

12

Đánh giá khối u nguyên phát (T):

Cắt lớp vi tính đa dãy có thể phát hiện các khối u vùng đầu tụy với độ nhạy từ 75 - 100% và độ đặc hiệu từ 70 - 100%, tuy nhiên với những khối u kích thước nhỏ hơn 2 cm độ nhạy chỉ từ 68 - 77% và mức độ chẩn đoán phù hợp đạt 77%, với khối u kích thước trên 2cm độ nhạy có thể đạt cao hơn 98% Hình ảnh CLVT khối u vùng đầu tụy thường là các tổn thương giảm tỷ trọng khu trú ở thì động mạch, mặc dù vậy vẫn có khoảng 11% các trường hợp khối u đồng tỷ trọng, hiếm khi tăng tỷ trọng và thường là u thần kinh nội tiết Hình ảnh gián tiếp kèm theo là các dấu hiệu giãn ống tụy, giãn đường mật do chèn ép Nhu mô tụy trên phim rõ nhất ở thì chụp nhu mô (thì động mạch muộn) hoặc thì tĩnh mạch cửa, do đó nó giúp phát hiện khối u vùng đầu tụy tốt hơn là thì động mạch sớm Tuy nhiên, để đánh giá xâm lấn mạch máu của khối u cần quan tâm tới thì tĩnh mạch cửa vì ở thì nhu mô tụy hình ảnh tĩnh mạch mạc treo tràng trên không rõ bằng thì tĩnh mạch cửa [48], [53]

Đánh giá di căn hạch (N):

Di căn hạch được xem là một yếu tố tiên lượng xấu với thời gian sống sau mổ, trong nghiên cứu của Maithel S.K và cộng sự (2007), các tác giả nhận thấy di căn hạch là yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến thời gian sống sau mổ ở những bệnh nhân ung thư đầu tụy Các tác giả còn nhận thấy di căn hạch vị tá tràng có tiên lượng xấu tương tự như di căn gan hoặc di căn phúc mạc [34]

Cho đến nay, dù đã có rất nhiều tiến bộ trong kỹ thuật CLVT chẩn đoán, việc đánh giá, tiên lượng di căn hạch trước mổ vẫn là một thử thách Roche và cộng sự (2003) nhận thấy những hình ảnh CLVT nghĩ tới hạch di căn như có hình ô van, hạch dính với nhau tạo đám, và mất tổ chức mỡ rốn hạch không có nhiều giá trị trong chẩn đoán di căn hạch Các tác giả nhận thấy chỉ số kích thước hạch >10mm có độ nhạy 14%, độ đặc hiệu 85%, giá trị chẩn đoán dương

13

tính 17% Một số trường hợp hạch tạo thành đám và một trường hợp mất tổ chức mỡ rốn hạch trong nghiên cứu đều có kết quả giải phẫu bệnh lành tính [42]

Đánh giá di căn xa (M):

CLVT tụy tiêm thuốc cản quang là biện pháp hiệu quả chẩn đoán di căn, với di căn gan CLVT có độ nhạy cao Dấu hiệu di căn phúc mạc trên hình ảnh CLVT thường thấy là dày thành phúc mạc, các nốt nhỏ kèm cổ chướng, hình ảnh khác có thể thấy nhưng ít hơn là khối di căn phúc mạc hay mạc nối lớn Trong một nghiên cứu của Satoi và cộng sự (2007), CLVT tụy có độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 89%, giá trị tiên đoán dương tính 92% và tiên đoán âm tính 84% trong chẩn đoán di căn gan [45]

Đánh giá xâm lấn mạch máu:

Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u với tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên trên hình ảnh CLVT hiện nay được áp dụng nhiều tại các trung tâm lớn gồm 4 độ [28]:

- Độ 0: khối u không dính mạch máu - Độ I: khối u tiếp xúc với mạch máu ≤ 90o

- Độ II: khối u tiếp xúc với mạch máu > 90o và ≤ 180o

- Độ III: khối u tiếp xúc với mạch máu > 180o

Bảng 1.1 Đánh giá khả năng cắt bỏ khối u trên phim cắt lớp vi tính [37]

U không dính vào TM cửa hay TM mạc treo tràng trên, hoặc dính vào TM ≤ 180o không làm thay đổi thành mạch

14

Ranh giới cắt bỏ

- U dính với ĐM gan chưa dính ĐM thân tạng và chưa tới chỗ phân chia ĐM gan (cho khối u ảnh hưởng tới kế hoạch phẫu thuật

- Khối u dính TM cửa hoặc TM mạc treo tràng trên >180o , hoặc

Ở Việt Nam, CLVT đa dãy đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng để đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật các khối u vùng đầu tụy Cũng có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của biện pháp này trong đánh giá giai đoạn trước mổ:

Theo Hồ Văn Linh (2016), chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang phát hiện tình trạng ống mật chủ giãn (63,6%), ống tụy giãn (38,6%) và túi mật căng to (54,5%) Hình ảnh CLVT có giá trị lớn trong việc đánh giá hình thái mức độ xấm lấn các tổ chức xung quanh, chẩn đoán giai đoạn làm cơ sở tiên lượng về khả năng cắt bỏ triệt để khối u [5]

15

Nghiên cứu của Đoàn Tiến Mỹ (2020) nhận thấy CLVT phát hiện khối u vùng đầu tụy với tỷ lệ 61,7% Trong số đó, hay gặp nhất là u bóng Vater (37%), sau đó là u đầu tụy (19,8%), u đoạn thấp ống mật chủ (4,9%), u tá tràng (1,2%) Tác giả nhận thấy, CLVT giúp phát hiện dấu hiệu gián tiếp của khối u là hình ảnh đường mật và ống tụy giãn với tỷ lệ 90%, tuy nhiên nó ít ý nghĩa trong chẩn đoán di căn hạch với độ nhạy 14,8% Trong nghiên cứu của mình, tác giả sử dụng tiêu chuẩn hình ảnh nghĩ tới di căn hạch khi có 1 trong 3 đặc điểm sau: đường kính trên phim cắt ngang của hạch bạch huyết ≥ 10 mm, hạch có hình ảnh hoại tử trung tâm bất kể kích thước hay hạch có đậm độ cản quang cao hơn nhu mô gan trong thì tĩnh mạch cửa Hình ảnh CLVT ghi nhận 12/81 trường hợp (14,8%) có di căn hạch trước mổ, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ lại cho thấy có đến 40/81 bệnh nhân (39,5%) có di căn hạch Theo tác giả hình ảnh CLVT trước mổ đánh giá di căn hạch chỉ mang tính chất tham khảo [6]

Theo Trần Quế Sơn (2021), nghiên cứu phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy điều trị ung thư bóng Vater nhận thấy: CLVT phát hiện khối u với tỷ lệ 85,7%, hạch ổ bụng nghi ngờ di căn ở 19,04% các trường hợp Cũng theo tác giả chụp cộng hưởng từ (1.5 Tesla trở lên) có thể dựng hình được đường mật và ống tụy, xâm lấn mạch máu, thậm chí có thể phát hiện được những khối u tụy nội tiết dù rất nhỏ, là sự bổ xung cho chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán [7]

Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước chỉ xem hình ảnh CLVT đa dãy là một xét nghiệm mang tính chất tham khảo cho phẫu thuật, chưa đi sâu vào phân tích giá trị của nó trong đánh giá giai đoạn và tiên lượng cuộc phẫu thuật

1.3.5 Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ (CHT) tốt hơn CLVT trong xác định giải phẫu đường mật, ống tụy, giúp khảo sát đường mật trên và dưới chỗ tắc Với những phần mềm mới của CHT cũng có thể dựng hình hệ mạch máu tạng để đánh giá các biến đổi giải

16

phẫu cũng như sự xâm lấn của u với các mạch máu lớn Chụp cộng hưởng từ rất có giá trị trong chẩn đoán những bất thường đường mật, ống tụy và mức độ xâm lấn của khối u, phát hiện được những khối u còn rất nhỏ với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán nguyên nhân tắc mật lần lượt là 94%, 82% và 90% Trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy, CHT mật tụy có độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 99% Hạn chế của CHT là thời gian chụp phim kéo dài và không thể tiến hành ở người bệnh có dị vật kim khí nên trong thực hành lâm sàng ít được dùng hơn CLVT [49]

1.3.6 Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP)

Đây là biện pháp chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao trong khảo sát đường mật và hệ thống ống tụy ERCP có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 96% trong chẩn đoán ung thư vùng đầu tụy Hình ảnh nghĩ tới khối u trên ERCP là chít hẹp, tắc của ống tụy, ống mật chủ gây giãn ống tụy và ống mật chủ (dấu hiệu “Double duct”) Trong thực hành lâm sàng, ERCP được áp dụng trong chẩn đoán trước can thiệp đặt stent đường mật hoặc ống tụy, ít được sử dụng như một biện pháp chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật [44]

1.3.7 PET/CT

PET/CT là sự kết hợp giữa CLVT và xạ hình với chất phát xạ là phân tử 18-flourodeoxyglucose (FDG), những tổn thương ác tính thường tăng chuyển hóa FDG nên bắt giữ nhiều trong tổ chức còn tổn thương lành tính thì không (trừ trường hợp viêm cấp tính) Nhiều nghiên cứu cho thấy PET/CT không tỏ ra ưu việt hơn CLVT đa dãy trong chẩn đoán cũng như đánh giá giai đoạn bệnh với ung thư vùng đầu tụy Có điều này là do PET/CT sử dụng CLVT liều thấp nên có độ phân giải kém, mô tả hình ảnh kém hơn CLVT đa dãy Ưu điểm của nó là nhờ hình ảnh ngấm 18-FDG nên đánh giá di căn xa, di căn hạch tốt hơn Vì vậy, trong thực

17

hành lâm sàng hiện nay, PET/CT không được xem là xét nghiệm thường quy đánh giá giai đoạn ung thư vùng đầu tụy [50], [11]

1.3.8 Chọc hút tế bào, sinh thiết trước mổ

Với các khối u vùng đầu tụy có chỉ định phẫu thuật, không cần thiết phải chờ chẩn đoán xác định của mô bệnh học mới tiến hành phẫu thuật Sinh thiết chỉ đặt ra khi chẩn đoán hình ảnh chưa rõ ràng, nghi ngờ viêm tụy mạn hoặc hoặc các bệnh lý lành tính khác Giá trị tiên đoán dương tính của sinh thiết trước mổ chỉ đạt khoảng 60% do đó dễ bỏ sót những trường hợp bệnh lý ung thư, hơn thế nữa sinh thiết có nguy cơ cấy tế bào ung thư trên đường kim đi (hiếm gặp trong thực hành lâm sàng) [35], [43]

1.4 Chẩn đoán giai đoạn của ung thư vùng đầu tuỵ

Chẩn đoán giai đoạn theo Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC 2018) được chấp thuận và ứng dụng rộng trên toàn thế giới Ở nhóm bệnh ung thư vùng đầu tụy có những sự khác nhau trong đánh giá giai đoạn của ung thư đầu tụy, ung thư bóng

Vater, ung thư đoạn thấp ống mật chủ và ung thư tá tràng (Phụ lục 1) [8]

1.5 Điều trị ung thư vùng đầu tuỵ

1.5.1 Cắt khối tá tụy

Cắt khối tá tụy được chỉ định cho cho những tổn thương ung thư hay tiền ung

thư vùng đầu tụy Các chỉ định hay gặp bao gồm [18]:

- Ung thư tụy: khối u khu trú ở đầu tụy - Ung thư bóng Vater

- Ung thư đường mật: u đoạn thấp ống mật chủ - Ung thư tá tràng

- U thần kinh nội tiết ở đầu tụy

- U tuyến bóng Vater hoặc tá tràng kích thước lớn không thể cắt tại chỗ

18

- U nhầy nhú nội ống tuyến vùng đầu tụy

Kỹ thuật phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa:

Phẫu thuật Whipple bao gồm cắt đường mật ngoài gan, đầu tụy, khung tá tràng cùng hang vị và quai đầu hỗng tràng đã được chuẩn hóa ở tất cả các trung tâm ngoại khoa Trong đó, kỹ thuật phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa đang được nhiều tác giả quan tâm

Miệng nối tụy – tiêu hóa được xem là “gót chân Achille” trong cắt khối tá tụy, do đó các kỹ thuật thực hiện miệng nối cũng được nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu phát triển Có thể thực hiện miệng nối tụy với dạ dày hoặc với hỗng tràng Tuy nhiên, ở đa số các trung tâm, tụy được nối với hỗng tràng và miệng nối ống tụy với niêm mạc hỗng tràng (duct to mucosa anastomosis) được cho là giúp làm giảm nguy cơ rò tụy sau mổ

Trong y văn có khoảng 80 cách tiến hành miệng nối tụy – hỗng tràng được mô tả, tổng hợp lại có thể chia thành 3 kỹ thuật sau: 1) Nối lồng tận – tận của Child (1941); 2) Nối lồng tận – bên của Cattell (1943); 3) Nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng tận bên được mô tả bởi Varco (1945) và Whipple (1946) [24] Một số báo cáo tiêu biểu về kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng có thể kể dưới đây:

Kakita và cộng sự (2001) đã vận dụng và cải tiến kỹ thuật khâu nối của Cattell, thực hiện miệng nối ống tụy - niêm mạc hỗng tràng tận - bên gồm 2 lớp với lớp ngoài là mối chỉ xuyên toàn bộ nhu mô tụy từ mặt sau ra mặt trước với mục đích lấy nhiều nhu mô tụy nhất có thể giúp triệt tiêu khoang ảo giữa mỏm tụy và thành hỗng tràng [24]

19

Hình 1.5 Các kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng

A Miệng nối lồng tận - tận; B Miệng nối lồng tận – bên; C Miệng nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng tận – bên

(Nguồn: Theo Kakita A và cộng sự [24])

Năm 2000, Giáo sư Blumgart đã đưa ra kỹ thuật khâu nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng với các mối khâu chữ U xuyên toàn bộ tụy nhằm lấy nhu mô tụy dày nhất kết hợp với ép mỏm cắt tụy vào thành hỗng tràng Các phiên bản sửa đổi của nó đã được áp dụng khá phổ biến gần đây và được nhiều tác giả ở cả Âu – Mỹ và Nhật Bản khuyến nghị sử dụng Miệng nối Blumgart được báo cáo là có tỉ lệ rò tuỵ thấp hơn hẳn các miệng nối tụy cổ điển, miệng nối tụy dạ dày và một số miệng nối khác như Cattell-Warren anastomosis (CWA), Kakita anastomosis (KA) [30] Năm 2011, Azumi và cộng sự thực hiện nối ống tụy – niêm mạc hỗng tràng sử dụng kính Loop phẫu thuật Tác giả sử dụng chỉ tiêu chậm cỡ nhỏ để nối ống

20

tụy, lớp ngoài cố định mỏm tụy vào thanh mạc hỗng tràng (tương tự kỹ thuật mô tả bởi Cattell) [10]

Katsaragakis và cộng sự (2013) đề xuất miệng nối ống tụy niêm mạc hỗng tràng sử dụng 1 vạt thanh mạc hỗng tràng ép vào diện cắt tụy Miệng nối gồm 3 lớp để tăng cường sự chắc chắn cho miệng nối [27]

1.5.2 Vét hạch trong cắt khối tá tụy

Năm 2014, Hội nghiên cứu phẫu thuật tụy quốc tế (ISGPS) đã vận dụng

cách đặt tên hạch của Hội tụy học Nhật Bản (Phụ lục 2) và đưa ra định nghĩa “vét

hạch tiêu chuẩn” trong cắt khối tá tụy là lấy bỏ các nhóm hạch 5, 6, 8a, 12b1, 12b2,

12c, 13a, 13b, 14a và 14b ở bờ phải, 17a, 17b “Vét hạch mở rộng” gồm vét hạch

tiêu chuẩn cộng thêm vét toàn bộ nhóm 8, 9, 12, 14, 16a2, 16b1 (vét hạch vùng thêm vào đó vét hạch cạnh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới cùng tổ chức mỡ quanh thận (cân Gerota)) Sau khi nghiên cứu y văn và lấy ý kiến đồng thuận của Hội nghị, ISGPS đã khuyến cáo không nên vét hạch mở rộng trong cắt khối tá tụy vì không đem lại lợi ích về thời gian sống sau mổ Thêm vào đó việc lấy hạch nhóm 8p và 16b1 cũng không được khuyến cáo tiến hành thường quy [56]

21

Hình 1.6 Sơ đồ vét hạch tiêu chuẩn trong cắt khối tá tụy theo ISGPS

Hạch được tô đậm là những nhóm hạch cần lấy bỏ

(Nguồn: Theo Tol T A và cộng sự [56])

Sperling và cộng sự (2016), so sánh lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện với 66 bệnh nhân (34 vét hạch tiêu chuẩn và 32 vét hạch mở rộng) Các tác giả nhận thấy nhóm bệnh nhân vét hạch mở rộng có số hạch lấy được nhiều hơn (25 ± 12 so với 14 ± 8; p < 0.001) Tỷ lệ sống sau 9 tháng và 18 tháng lần lượt ở nhóm vét hạch tiêu chuẩn là 76,5% và 55,6%; ở nhóm vét hạch mở rộng là 68,8% và 46,9% [52]

1.5.3 Điều trị đa mô thức ung thư vùng đầu tụy

Bên cạnh điều trị phẫu thuật triệt căn, hóa trị bổ trợ trước hoặc sau mổ có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư vùng đầu tụy Theo hướng dẫn của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN 2019), tùy vào đánh giá giai đoạn trước phẫu

22

thuật mà có thể có lựa chọn phẫu thuật trước sau đó hóa trị bổ trợ, hóa xạ trị tiền phẫu hay hóa xạ trị đơn thuần [37]

Đánh giá này dựa vào sự xâm lấn của khối u với các động mạch và tĩnh mạch lớn trên hình ảnh CLVT Từ đó chia ra khối u có thể cắt bỏ, khối u giai đoạn

ranh giới có thể cắt bỏ, hay khối u không thể cắt bỏ (Bảng 1.1):

Với khối u ở giai đoạn có thể cắt bỏ có hai lựa chọn là: phẫu thuật triệt căn sau đó hóa trị bổ trợ hoặc hóa trị bổ trợ trước sau đó phẫu thuật rồi tiếp tục hóa trị bổ trợ sau Tuy nhiên, lựa chọn thứ hai không được khuyến cáo, chỉ nên áp dụng ở những trung tâm lớn hoặc trong các thử nghiệm lâm sàng

Với trường hợp khối u giai đoạn ranh giới có thể cắt bỏ, tân hóa trị trước mổ là chỉ định bắt buộc, có thể kết hợp xạ trị Phẫu thuật chỉ nên tiến hành sau khi đánh giá đáp ứng sau 6 - 8 tuần điều trị mà khối u không tiến triển hơn Nếu sau hóa xạ trị khối u tiếp tục tiến triển xâm lấn, di căn, bệnh nhân sẽ được điều trị hóa xạ trị giảm nhẹ (những trường hợp này phẫu thuật triệt căn không làm thay đổi thời gian sống thêm)

Trong trường hợp khối u không thể cắt bỏ (xâm lấn, di căn) lựa chọn duy nhất là điều trị, chăm sóc giảm nhẹ [37]

1.6 Kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng đầu tụy

1.6.1 Thế giới

Cắt khối tá tụy là một phẫu thuật lớn với nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng Trong vài thập niên trở lại đây, kết quả phẫu thuật đã có nhiều bước tiến lớn, tỷ lệ tử vong phẫu thuật đã giảm từ 30% xuống dưới 5%, nhiều báo cáo không có tử vong trong thời gian hậu phẫu Tuy nhiên, các biến chứng sau mổ còn cao, khoảng từ 25% đến 55% ở các trung tâm phẫu thuật lớn Các biến chứng hay gặp nhất bao gồm: chảy máu, rò tụy và chậm lưu thông dạ dày – ruột Ngoài ra, còn phải kể đến

23

các biến chứng khác như áp xe tồn dư, rò dưỡng chấp và nhiễm khuẩn vết mổ Các biến chứng này không chỉ làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị mà còn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [9]

Trong nghiên cứu của Pitchaimuthu M và cộng sự (2016), với 79 trường hợp cắt khối tá tụy tại Anh có độ tuổi trung bình là 66 (26 ÷86 tuổi) gồm 60 trường hợp phẫu thuật Whipple kinh điển và 19 trường hợp bảo tồn môn vị Ở nhóm phẫu thuật Whipple có thời gian nằm viện sau mổ trung bình 11 ngày, tỷ lệ tử vong phẫu thuật 12%, biến chứng chung sau mổ theo Dindo là 55% Tuy nhiên, đa số các trường hợp biến chứng nhẹ (35% biến chứng độ I, II), biến chứng độ III trở lên là 20%, rò miệng nối tụy gặp với tỷ lệ 33% [39]

Lubrano và cộng sự (2018), công bố một nghiên cứu đa trung tâm tại Pháp với 942 trường hợp cắt khối tá tụy từ năm 2004 đến 2009 Các tác giả nhận thấy, tỷ lệ tử vong phẫu thuật là 3,85%, biến chứng sau mổ xuất hiện với tỷ lệ 47%, trong đó biến chứng nặng (từ độ 3 trở lên) gặp với tỷ lệ 18,3% Tác giả nhận thấy biến chứng sớm sau mổ mức độ nặng là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới thời gian sống sau mổ của bệnh nhân [33]

Một nghiên cứu ở Trung Quốc được thực hiện trên 1056 bệnh nhân cắt khối tá tụy bởi Wei-Guo Wang và cộng sự (2018), kết quả nghiên cứu cho thấy tử vong phẫu thuật gặp 3,1%, biến chứng sau mổ theo Dindo là 45% trong đó 15,9% gặp các biến chứng từ độ 3 trở lên Các tác giả nhận thấy yếu tố nguy cơ của biến chứng sau mổ mức độ nặng gồm tuổi (≥ 75), tình trạng tắc mật nặng, phẫu thuật nội soi và truyền máu trong mổ [58]

Jian-Shu Chen và cộng sự (2019), nghiên cứu phẫu thuật cắt khối tá tụy qua 301 trường hợp tại Bệnh viện Trung ương Quân đội Trung Quốc, từ năm 2011 đến năm 2017 Kết quả cho thấy, thời gian phẫu thuật trung bình 320 phút, tỷ lệ tử vong phẫu thuật là 2,33%, các biến chứng sớm sau mổ được mô tả gồm: rò tụy

24

(10,9%), chậm lưu thông dạ dày ruột (22,92%), chảy máu sau mổ (4,64%), áp xe tồn dư (6,98%), tỷ lệ phải phẫu thuật lại (4,98%) Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả, nhu mô tụy mềm, ống tụy <4mm và miệng nối lồng tận-tận là yếu tố nguy cơ của rò tụy sau mổ, đồng thời việc đặt stent trong và sử dụng somatostatin không có ý nghĩa cải thiện tình trạng rò tụy sau mổ [17]

Ryan J Ellis và cộng sự (2019), tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm ở Mỹ nhằm xác định các yếu tố nguy cơ của rò tụy sau mổ cắt khối tá tụy Kết quả nghiên cứu qua 15033 trường hợp thấy tỷ lệ rò tụy 16,7% Kết quả kiểm định đa biến cho thấy, người bệnh là nam giới, thừa cân béo phì, ống tụy không giãn, không điều trị hóa chất trước mổ là các yếu tố nguy cơ [21]

Snyder R A và cộng sự (2020), công bố một nghiên cứu về biến chứng chậm lưu thông dạ dày-ruột sau mổ cắt khối tá tụy Kết quả cho thấy: với 10249 trường hợp cắt khối tá tụy tại Mỹ, tỷ lệ biến chứng chung 37,1%, chậm lưu thông dạ dày ruột 16,6%, hay gặp hơn ở bệnh nhân >65 tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam, béo phì và hút thuốc cũng được xem là yếu tố nguy cơ Các yếu tố trong mổ được xem là làm tăng chậm lưu thông dạ dày ruột gồm bảo tồn môn vị và thời gian phẫu thuật kéo dài [51]

1.6.2 Việt Nam

Trong nước cũng đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật mở cắt khối tá tụy, phẫu thuật nội soi hỗ trợ hay nội soi hoàn toàn cắt khối tá tuỵ cho kết quả tốt, trong đó có thể kể đến một số nghiên cứu:

Hồ Văn Linh (2016), nghiên cứu phẫu thuật Whipple điều trị ung thư bóng Vater tại Bệnh viện Trung ương Huế qua 44 trường hợp Tác giả nhận thấy, phẫu thuật an toàn, tỷ lệ biến chứng chung 31,8% trong đó chỉ gặp 1 trường hợp rò tụy [5]

Đoàn Tiến Mỹ (2020), nghiên cứu kết quả cắt khối tá tụy ở Bệnh viện Chợ Rẫy với 81 bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy, nhận thấy ung thư bóng Vater hay gặp

25

nhất (67,9%), thứ hai là ung thư đầu tụy (19,8%), ung thư đoạn thấp ống mật chủ gặp 12,3%, tỷ lệ di căn hạch là 39,5% Thời gian phẫu thuật trung bình 410 phút, tỷ lệ biến chứng chung 48,1%, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 17 ngày, tử vong phẫu thuật 1,2% Theo tác giả, các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống gồm mức độ xâm lấn của u, di căn hạch, xâm, lấn thần kinh vi thế và hóa trị bổ trợ sau mổ [6]

Trần Quế Sơn (2021), nghiên cứu 30 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt khối tá tụy tại Bệnh viện Bạch Mai: thời gian nằm viện trung bình 19,5 ngày, ăn lại đường miệng sau 5,6 ngày, mổ lại (16,6%) và 2 trường hợp tử vong (8,3%); tỷ lệ biến chứng chung (50%), rò tụy 25%, rò mật (4,2%), chảy máu ổ bụng (4,2%), chảy máu miệng nối tụy – ruột (4,2%), chậm lưu thông dạ dày (8,3%) Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ được cải thiện đáng kể, tái hòa nhập cộng đồng với 81% tốt và khá [7]

Có thể thấy rằng nhờ sự tiến bộ vượt bậc của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán sớm, trang thiết bị, gây mê hồi sức và trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên đã giúp cho kết quả phẫu thuật cắt khối tá tuỵ ngày càng tốt hơn, kiểm soát tối đa các tai biến, biến chứng

26

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu bệnh nhân ung thư vùng đầu tụy được phẫu thuật cắt khối tá tụy, vét hạch chuẩn

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có chỉ số ASA ≤ 3 và ở mọi độ tuổi (Phụ lục 3)

- Được chụp CLVT trước phẫu thuật, kết quả hình ảnh khối u ở giai đoạn

có thể cắt bỏ theo NCCN 2019 (Bảng 1.1)

- Bệnh nhân được phẫu thuật mở cắt khối tá tụy, vét hạch tiêu chuẩn với quy trình phẫu thuật thống nhất

- Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là ung thư vùng đầu tụy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư vùng đầu tụy thứ phát do xâm lấn, di căn từ cơ quan khác

- Ung thư vùng đầu tụy vượt quá giai đoạn có thể cắt bỏ được chẩn đoán trong phẫu thuật (khối u di căn gan, phúc mạc hay di căn xa; xâm lấn bó mạch MTTT hay các mạch máu lớn trong ổ bụng)

- Không đủ thông tin trong hồ sơ bệnh án phục vụ nghiên cứu Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2020 đến tháng 6/2022

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy, Viện Phẫu thuật tiêu hoá, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu cắt ngang

27

2.3.3 Chọn mẫu nghiên cứu: phương pháp chọn mẫu thuận tiện (chọn tất cả

những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn trong thời gian nghiên cứu)

2.3.4 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đã được cắt khối tá tuỵ do ung thu vùng đầu tuỵ nằm trong

tiêu chuẩn nghiên cứu

28

2.4 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: tính bằng năm, chúng tôi chia thành các nhóm tuổi gồm: ≤ 50 tuổi; 51 - 60 tuổi; 61 - 70 tuổi và >70 tuổi [6]

- Giới: được phân loại dựa trên đặc điểm sinh học gồm nam và nữ

- Tiền sử: nghiện rượu, đái tháo đường, viêm tụy mạn, phẫu thuật ổ bụng, đặt stent ống mật chủ, dẫn lưu mật qua da

- Tiền sử gia đình: có người trong gia đình bị ung thư vùng đầu tụy hay không - Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính dựa vào chiều cao và cân năng theo công thức: BMI = cân nặng (kg) / ((chiều cao (m) x chiều cao (m)) Theo Hiệp hội Đái tháo đường Châu Á chỉ số khối được chia ra các mức độ:

+ Đau bụng thượng vị: có đau, không đau + Chán ăn: có chán ăn, không chán ăn + Gầy sút cân: có gầy sút, không gầy sút

+ Nước tiểu màu vàng đậm (có, không), phân bạc màu (có, không) + Da vàng: khám xét da, củng mạc mắt

+ Ngứa ngoài da: có, không

* Cận lâm sàng:

- Huyết học: số lượng hồng cầu giảm (< 3,5 T/L), tiểu cầu giảm (<150 G/L), bạch cầu máu tăng (> 10 G/L), prothrombin máu giảm (< 70 %)

29

- Sinh hóa máu: đường máu tăng (> 7,0 mmol/l), bilirubin TP tăng (> 17,1 µmol/l), SGOT tăng (> 37 U/L), SGPT tăng (> 41 U/L), protein giảm (< 60 g/l), albumin giảm (< 35 g/l)

- Chất chỉ điểm CA 19-9 tăng (> 37 U/L)

Đặc điểm của CLVT trong chẩn doán ung thư vùng đầu tuỵ:

- Vị trí u: đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ hay tá tràng

- Ông mật chủ giãn (> 6 mm): có, không; ống tụy giãn (> 3mm): có, không - Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u với tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên trên hình ảnh CLVT gồm 4 độ [28]:

+ Độ 0: khối u không dính mạch máu + Độ I: khối u tiếp xúc với mạch máu ≤ 90o

+ Độ II: khối u tiếp xúc với mạch máu > 90o và ≤ 180o

+ Độ III: khối u tiếp xúc với mạch máu > 180o

- Phân loại T dựa vào kích thước khối u và sự xâm lấn tổ chức lân cận được

mô tả trên hình ảnh CLVT (Phục lục 1)

- Chẩn đoán di căn hạch: Các hạch hình tròn hoặc bầu dục, hình nhiều thuỳ, múi, có cùng tỷ trọng với khối u vùng đầu tụy rất gợi ý tới hạch di căn [42]

- Phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT theo AJCC 2018 (Phục lục 1) [8]

2.4.3 Kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng đầu tuỵ

* Kết quả trong mổ:

- Tính chất nhu mô tụy: mật độ mềm, chắc dựa vào đánh giá của phẫu thuật viên trong mổ kết hợp với giải phẫu bệnh sau mổ

- Ông mật chủ giãn (> 6 mm): có, không; ống tụy giãn (> 3mm): có, không (đường kính ống mật chủ, ống tuỵ tại vị trí cắt ngang được đo bằng thước chuyên dụng dùng trong phẫu thuật)

30

- Thời gian phẫu thuật được tính từ khi bắt đầu rạch da cho tới khi kết thúc mũi khâu da cuối cùng (tính bằng phút)

- Lượng máu mất trong mổ (ml): được tính bằng số dịch trong bình hút + lượng máu thấm trong gạc (tính bằng cân gạc sau mổ 1g tương đương 1ml) – (thể tích dịch rửa + dịch ổ bụng hút ra khi mở bụng)

- Tai biến ghi nhận trong phẫu thuật (có, không): là những tổn thương các tạng hoặc mạch máu lớn lân cận như tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, hội lưu tĩnh mạch, động mạch gan hay động mạch mạc treo tràng trên…

- Truyền máu trong mổ: có (số lượng ml), không

* Kết quả sau phẫu thuật:

- Xét nghiệm sau phẫu thuật: trong 24h đầu sau phẫu thuật

+ Huyết học: số lượng hồng cầu giảm (< 3,5 T/L), tiểu cầu giảm (<150 G/L), bạch cầu máu tăng (> 10 G/L), prothrombin máu giảm (< 70 %)

+ Sinh hóa máu: đường máu tăng (> 7,0 mmol/l), bilirubin TP tăng (> 17,1 µmol/l), SGOT tăng (> 37 U/L), SGPT tăng (> 41 U/L), amylase tăng (>300 U/L), protein giảm (< 60 g/l), albumin giảm (< 35 g/l)

Mô bệnh học sau phẫu thuật (GPB): Tại phòng mổ, phẫu thuật viên lấy các nhóm hạch nghi ngờ di căn bao gồm: hạch cạnh môn vị nhóm 5,6; hạch cuống gan nhóm 12, hạch dọc động mạch gan nhóm 8, hạch trước đầu tụy nhóm 17, sau đầu tụy nhóm 13 và dọc bờ phải động mạch mạc treo tràng trên nhóm 14 và diện cắt nghi ngờ cho vào từng lọ riêng biệt Tại trung tâm giải phẫu bệnh: khối tá tụy được phẫu tích theo một quy trình chuẩn, xác định:

- Vị trí u: đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ hay u tá tràng - Kích thước u: được đo bằng thước chuyên dụng (đường kính lớn nhất của khối u tính bằng mm)

- Xâm lấn khối u với tổ chức xung quanh (phân loại T) (Phục lục 1)

31

- Số hạch phẫu tích được - Số hạch di căn (phân loại N):

+ N0: Không có hạch di căn trong số các hạch phẫu tích được + N1: Di căn 1-3 hạch phẫu tích được

+ N2: Di căn từ 4 hạch trở lên

- Độ biệt hóa tế bào được chia làm 3 mức độ: kém biệt hóa, biệt hóa vừa, biệt hóa cao

- Phân loại giai đoạn bệnh theo kết quả giải phẫu bệnh (Phục lục 1) [8]

- Biến chứng chung theo Dindo: gồm 5 độ

Bảng 2.1 Biến chứng sau phẫu thuật theo phân độ Dindo – Clavien [20]

I

Bất kỳ diễn biến sai lệch so với quá trình hậu phẫu bình thường mà không cần thuốc điều trị hoặc phẫu thuật, các biện pháp can thiệp Cho phép phác đồ điều trị là thuốc như thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, điện giải, và vật lý trị liệu Mức độ này cũng bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ

II

Biến chứng đòi hỏi phải được điều trị bằng các thuốc khác ngoài các thuốc được sử dụng trong biến chứng độ I Cần thiết phải truyền máu và dinh dưỡng toàn phần đường tĩnh mạch

III

IIIa Biến chứng đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc X-quang can thiệp (không cần gây mê toàn thân)

IIIb Đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc X-quang can thiệp (cần gây mê toàn thân)

IV

Biến chứng có đe dọa tính mạng (bao gồm các biến chứng hệ thần kinh trung ương) đòi hỏi phải chăm sóc đặc biệt (tại khu hồi sức tích cực)

IVa Một tạng bị rối loạn chức năng (cần lọc máu)