Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Xử Trí Thai Chết Lưu Dưới 22 Tuần Tại Khoa Phụ Sản - Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN DUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI CHẾT LƯU DƯỚI 22 TUẦN TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN DUY

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI CHẾT LƯU DƯỚI 22 TUẦN TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: BS CKII PHẠM MỸ HOÀI

THÁI NGUYÊN – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Duy, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện khóa 13, trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của BSCKII Phạm Mỹ Hoài

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi tiến hành nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022

Học viên

Nguyễn Văn Duy

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập và thực hiện luận văn này, tôi luôn nhận được sự chỉ dẫn và giúp đỡ tận tình của các thầy cô Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và các bạn đồng nghiệp Với tất cả tình cảm, sự kính trọng và lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành, sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Bộ môn Phụ Sản, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học và Quý Thầy cô Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSCKII Phạm Mỹ Hoài là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này.Người cô đã dành nhiều thời gian quí báu để tận tình hướng dẫn, sửa chữa những sai sót trong luận văn cũng như giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban Giám đốc, các Phòng, Khoa của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn đồng nghiệp đã hỗ trợ giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành chương trình học tập và nghiên cứu này

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2022

Học viên

Nguyễn Văn Duy

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVTƯTN Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

CRL Crown Rump Length (Chiều dài đầu mông) ĐMRRTLM Đông máu rải rác trong lòng mạch

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và tỉ lệ thai chết lưu hiện nay 3

1.2 Sơ lược sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển phôi thai trong tử cung 5

1.3 Hình thái giải phẫu bệnh thai chết lưu 7

1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán thai chết lưu 7

1.5 Tiến triển và biến chứng khi xử trí thai chết lưu 12

1.6 Một vài tác động xấu của TCL tới tâm lý tình cảm và sức khỏe sau này của bà mẹ và gia đình 17

1.7 Các phương pháp xử trí thai chết lưu dưới 22 tuần 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thời gian nghiên cứu 24

2.4 Phương pháp nghiên cứu 24

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.6 Xử trí số liệu 31

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu 33

3.3 Đánh giá kết qủa xử trí thai chết lưu 38

3.4 Sơ đồ quá trình nghiên cứu 42

Chương 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 43

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu 45

4.3 Đánh gía kết quả xử trí thai chết lưu 53

KẾT LUẬN 60

KHUYẾN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các nhóm Prostaglandin được sử dụng 20

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Khu vực sinh sống của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 33

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần đẻ 33

Bảng 3.5 Phân bố tiền sử MĐC và tuổi thai chết lưu 34

Bảng 3.6 Phân bố tiền sử thai chết lưu với tuổi thai chết lưu 35

Bảng 3.7 Phân bố tiền sử nạo, hút thai với tuổi thai chết lưu 35

Bảng 3.8 Tỷ lệ thai chết lưu theo nhóm tuổi thai 36

Bảng 3.9 Triệu chứng lâm sàng thai chết lưu 36

Bảng 3.10 Dấu hiệu thai chết lưu trên siêu âm 37

Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân có thai chết lưu 37

Bảng 3.12 Cách thức thai chết lưu ra 38

Bảng 3.13 Các phương pháp can thiệp xử trí thai chết lưu 38

Bảng 3.14 Liều Misoprostol mỗi lần sử dụng 39

Bảng 3.15 Tổng liều Misoprostol sử dụng 39

Bảng 3.16 Thời gian xử trí thai chết lưu 40

Bảng 3.17 Kết quả xử trí thai chết lưu 40

Bảng 3.18 Tỉ lệ các tác dụng phụ xảy ra khi xử trí thai chết lưu 40

Bảng 3.19 Các thuốc dùng trong xử trí thai chết lưu 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thai dưới 12 tuần ngừng phát triển (sieuamvietnam.vn) 9 Hình 1.2: Thai dưới 20 tuần chết lưu (Webtretho.com) 9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1: Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 32 Biểu đồ 2: Phân bố số lần đẻ với tuổi TCL 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai chết lưu (TCL) là các trường hợp thai chết và còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ TCL là một bệnh lý sản khoa nguy hiểm, gặp với tần suất khá cao Theo tổ chức Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015 thế giới có khoảng 2,6 triệu trường hợp thai chết lưu, phần lớn xuất hiện ở các nước đang phát triển, thu nhập thấp và trung bình trong đó có Việt Nam [50]

Tại Việt Nam, thai chết lưu có thể gặp ở bất kỳ tuổi thai nào và khác nhau ở từng khu vực Theo Nguyễn Thị Xuân Thu (2016) tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Giang cho thấy tỉ lệ TCL dưới 12 tuần là 42,5%, từ 13-17 tuần là 12,4 %, từ 18-22 tuần là 11,1 %, lớn hơn 37 tuần là 7,6% [30]

Triệu chứng của thai chết lưu rất đa dạng, chẩn đoán thường khó khăn đặc biệt khi tuổi thai dưới 12 tuần Theo nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương (2011) thấy: tỉ lệ mất cử động thai là 94,1%, ra máu âm đạo 12,0%, siêu âm tim thai âm tính 97,3% Về giải phẫu bệnh: hình thái giải phẫu bệnh tổ chức rau thai chết lưu chưa biến đổi chiếm 68,9%, ủng, mục 27,7%, teo đét 3,4% [7]

Việc xử trí thai chết lưu dưới 22 tuần bao gồm các phương pháp nội khoa và ngoại khoa như: gây sảy thai bằng thuốc, nong cổ tử cung nạo hút thai…và điều trị những rối loạn, biến chứng do thai chết lưu gây ra như rối loạn động máu, chảy máu, nhiễm trùng….Nghiên cứu của Đặng Ngọc Thể và cộng sự cho thấy tỉ lệ sẩy thai ở tam cá nguyệt thứ 2 hoàn toàn là 87,59 % với liều dùng Misoprostol trung bình gây sẩy thai 4,59 ± 2,15 viên và thời gian trung bình gây sẩy thai: 19,01 ± 15,02 giờ [27] Nghiên cứu của Ninh Văn Minh và cộng sự cho thấy tỉ lệ sảy thai ≤ 12 tuần hoàn toàn khi sử dụng Misoprostol là 92,9% tập trung chủ yếu trong khoảng thời gian từ 4-24 giờ (79,7%) thời gian trung bình 9,4 giờ ± 2,4 giờ [8] Thai chết lưu có thể gây ra nhiều biến chứng phức tạp trong xử trí như: chảy máu, nhiễm trùng ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ, tương lai sản khoa và nguy hại đến tính mạng người

bệnh Nghiên cứu của Gold K.J và cộng sự trên 543 trường hợp thai chết lưu, có tỉ lệ mẹ bị tai biến là 6,07% [54]

Tại Khoa phụ sản Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên (BVTWTN) hàng năm cũng đã tiếp nhận và xử trí rất nhiều các trường hợp thai chết lưu Theo nghiên cứu của Đàm Bảo Lợi có 91% TCL có tuổi thai nhỏ hơn 20 tuần [20] Điều đó đặt ra nhiều thách thức đối với các bác sĩ sản phụ khoa làm sao để chẩn đoán sớm và đưa ra được hướng xử trí tốt nhất để tránh xảy ra những tai biến nguy hiểm Từ đó đến nay cũng chưa có nghiên cứu cụ thể nào đánh giá thực trạng này cũng như kết quả xử trí thai chết lưu hiện nay ra sao, do đó

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai chết lưu dưới 22 tuần tại Khoa phụ sản - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” Với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu dưới 22 tuần tại Khoa phụ sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 7 năm 2021 đến tháng 7 năm 2022

2 Nhận xét kết quả xử trí thai chết lưu dưới 22 tuần tại Khoa phụ sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian trên

Theo tổ chức y tế thế giới, TCL bao gồm tất cả những trường hợp thai chết sau 22 tuần và trước khi sổ thai ra ngoài tử cung [50]

Tại Hoa Kỳ, quy định TCL với tuổi thai trên 20 tuần, một số bang của Hoa kỳ còn quy định thêm về trọng lượng của thai

Theo ACOG 2020: TCL là khi thai chết từ 20 tuần trở lên (nếu biết tuổi thai), hoặc trọng lượng lớn hơn hoặc bằng 350 gam nếu không biết tuổi thai Mức giới hạn 350 gram là phân vị thứ 50 cho cân nặng ở 20 tuần tuổi thai [34]

Ở nước ta, trước kia quy định TCL bao gồm tất cả các thai chết bất cứ giai đoạn nào trong thai kỳ và lưu lại trong tử cung trên 48 giờ [23], [28]

Hiện nay, theo chuẩn quốc gia Việt Nam:

Người ta có thể chia TCL làm 3 giai đoạn: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối theo 3 giai đoạn của thai kỳ bình thường, hoặc chia làm 2 giai đoạn của thai kỳ (lấy mốc là 20 tuần kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng)

Ở Việt Nam, theo quy định của Bộ Y Tế: thai chết trong tử cung là tất cả trường hợp thai chết và lưu lại trong buồng tử cung của người mẹ có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào khi chưa có chuyển dạ trên 48 giờ [28],[29]

1.1.2 Tỉ lệ thai chết lưu hiện nay

1.1.2.1 Tỉ lệ thai chết lưu trên thế giới

Theo WHO, trong năm 2015 có khoảng 2,6 triệu trường hợp TCL trên toàn thế giới, với hơn 7178 trường hợp TCL/01 ngày Phần lớn các trường hợp TCL xuất hiện ở các nước đang phát triển với 98,0% xuất hiện ở các nước thu nhập thấp và trung bình [50] Cũng theo Cochrane 55% TCL xuất hiện ở vùng nông thôn Châu Phi gần Sahara hay Nam Á [51]

Trong báo cáo tổng quan của Say Lale và cộng sự (cs) thấy tỉ lệ TCL thông qua tổng hợp các nghiên cứu là 0,84% Tỉ lệ này ở các nước phát triển là 0,5%, các nước kém phát triển là 1,17% [42] Năm 2017 tỉ lệ TCL ở Brazil là 14,82/1000 trẻ sinh ra [55]

Theo Fretts R (2010) thì có khoảng 3 - 4 triệu TCL được sinh hàng năm với 98,0% ở các nước đang phát triển [56] Theo Coletta J ở Mỹ tỉ lệ TCL là 6,2/1000 trẻ sinh năm 2005 [48] Trong khoảng 12 năm từ 2000-2011 ở Victoria, Úc có tỉ lệ TCL là 3,4/ 1000 trẻ sinh ra [59]

Nghiên cứu ở Đài Loan cho tỉ lệ TCL là 8481/tổng số 940 978 trẻ đẻ từ 2001-2004 chiếm 0.901% [41] Nghiên cứu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cho tỉ lệ TCL chung là 22,1/1.000 trẻ, dao động từ 7,9/1.000 trẻ đẻ ở Argentina đến 32,1/1.000 trẻ đẻ lại Pakistan [43]

1.1.2.2 Tỉ lệ thai chết lưu ở Việt Nam

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu TCL tại các bệnh viện/địa điểm khác nhau Tỉ lệ TCL cũng khác nhau tùy theo từng nghiên cứu

Theo các số liệu thống kê trước đây thì tỉ lệ TCL ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh vào khoảng 4,4% (giai đoạn 1990 - 1991) [10] và tăng lên 8,24% giai đoạn 2001-2002 [32]

Theo Nguyễn Bình Dương (2011) tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình tỉ lệ TCL trong 5 năm (2006 - 2011) là 375 trường hợp/39.388 tổng số đẻ, chiếm 0,95% [7]

Nghiên cứu của Đàm Bảo Lợi tại khoa sản Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên (BVTWTN) về TCL trong đó có 91% TCL dưới 20 tuần [20]

Sự chênh lệch tỉ lệ TCL giữa các tác giả nước ngoài và trong nước được cho là do những quy định về tiêu chuẩn TCL của các nước không thống nhất

1.2 Sơ lược sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển phôi thai trong tử cung

* Sự thụ tinh: Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực là tinh trùng và một giao tử cái là noãn để hình thành một tế bào mới gọi là trứng Sự thụ thai là sự thụ tinh và làm tổ của trứng

Thời điểm thụ tinh: Ngày thứ 14 của chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày - Vị trí thụ tinh: 1/3 ngoài của vòi trứng

- Quá trình thụ tinh: Tinh trùng và noãn gặp nhau Cực đầu của tinh trùng tiết ra men để phá hủy lớp tế bào hạt và đi qua lớp màng trong của noãn Khi cực đầu của tinh trùng đi qua màng trong thì màng trong thay đổi để không cho tinh trùng khác vào được nữa Vào tới màng bào tương của noãn, cực đầu của tinh trùng mất đi, nhân của tinh trùng nằm trong bào tương của noãn Nhân của tinh trùng trở thành tiền nhân đực và nhân của noãn trở thành tiền nhân cái Hai tiền nhân đực và cái tiếp tục phát triển riêng rẽ sau đó xích lại gần nhau rồi kết hợp thành một nhân Một tế bào mới được hình thành để phát triển thành thai và các phần phụ của thai, có đầy đủ bộ nhiễm sắc thể [13]

- Giới tính của thai được quyết định ngay khi thụ tinh Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y thì sẽ phát triển thành thai trai [13].

* Sự làm tổ: Trứng bắt đầu làm tổ từ ngày 6 - 8 sau khi thụ tinh, thời gian làm tổ kéo dài 7 - 10 ngày, kết thúc quá trình làm tổ vào ngày 13 - 14 sau khi thụ tinh

- Vị trí làm tổ của trứng thường ở đáy tử cung Nếu trứng làm tổ ở các vị trí thấp, đặc biệt là ở sát eo tử cung sẽ trở thành rau tiền đạo

- Niêm mạc tử cung khi trứng di chuyển vào buồng tử cung đang ở giai đoạn phát triển đầy đủ nhất để chuẩn bị cho trứng làm tổ

- Quá trình làm tổ: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả của lá nuôi bám vào niêm mạc, gọi là hiện tuợng bám rễ Các tế bào của lá nuôi phá huỷ lớp biểu mô niêm mạc tử cung và phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô Các tế bào của lá nuôi phá huỷ lớp biểu mô niêm mạc tử cung và phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô

Ngày 9 - 10 phôi nang chui qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được phủ kín

Ngày 11 - 12 phôi nang hoàn toàn nằm trong lớp đệm

Ngày 13 - 14 lớp biểu mô phát triển phủ kín vị trí trứng làm tổ [13] * Các giai đoạn phát triển phôi thai học:

Giai đoạn tiền phôi:

- Giai đoạn hợp tử: Tồn tại thời gian rất ngắn, sau khi tinh trùng xâm nhập vào trứng tạo thành bộ NST hoàn chỉnh, giai đoạn này có hiện tượng hợp tử chết sớm thường do trứng hoặc bất thường tinh trùng gây nên

- Giai đoạn phân bào: Hợp tử phân bào nguyên nhiễm thành 2 - 4 - 8 tế bào tạo thành “phôi bào” hay phôi dâu

Giai đoạn phôi:

- Bắt đầu từ tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8 Đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan Những tác nhân bất lợi tác động giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về hình thái

Giai đoạn thai

Bắt đầu từ tuần thứ 9 - 40 Đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiện chức năng Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thường dẫn đến TCL

1.3 Hình thái giải phẫu bệnh thai chết lưu

Tuỳ theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức hay hoàn chỉnh tổ chức) tuỳ theo ối còn hay vỡ mà có các hình thái sau đây:

- Thai bị tiêu: Trong những tuần đầu, ở giai đoạn rau toàn diện, nếu thai bị chết sẽ tiêu đi hoàn toàn chỉ để lại một bọc nước [11]

- Thai bị teo đét: Thai chết vào tháng thứ 3, thứ 4 sẽ bị teo đét, khô lại Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối đặc sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại một lớp sáp trắng bệch xung quanh thai [11]

- Thai bị ủng mục (thai chết lột): Sau 5 tháng thai chết sẽ bị ủng mục, lớp ngoại bì sẽ bị lột dần từ bàn chân lên đến mắt cá chân, chi dưới, bụng, lưng, chi trên và mặt, đầu Các tổ chức bị huỷ hoại, máu tan ra dần, lớp nội bì lột trần, thấm Hemoglobin nên có màu đỏ tím, các nội tạng rữa nát, đầu ọp ẹp, các xương sọ chồng lên nhau, ngực xẹp, bụng ỏng Bánh rau vàng úa, teo xơ cứng lại, màng rau úa Dây rốn teo nhỏ lại Dựa vào hiện tượng lột da để biết thời gian thai chết:

+ Ngày thứ 3: lột da bàn chân + Ngày thứ 4: lột da chi dưới + Ngày thứ 8: lột da toàn thân [11]

- Thai bị thối rữa: Nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trường vô cùng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển nhanh, các loại vi khuẩn kỵ khí có thể gây hoại thư sinh hơi ở tử cung, vi khuẩn sẽ lan tràn rất nhanh và gây nguy hiểm cho người mẹ [11]

1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán thai chết lưu

1.4.1 Đặc điểm của thai dưới 20 tuần bị chết

Nhiều trường hợp thai chết âm thầm, không có triệu chứng, làm cho chẩn đoán khó khăn, đặc biệt ở tuổi thai dưới 12 tuần

- Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai: chậm kinh, nôn, nghén triệu chứng

tăng rõ, song song với lượng beta hCG tăng cao, xét nghiệm hCG (+), siêu âm đã thấy hình ảnh thai và hoạt động tim thai

- Ra máu đen tự nhiên ít một ở âm đạo, không đau bụng, đây là dấu hiệu phổ biến của thai dưới 20 tuần chết lưu, hết nôn nghén, đau bụng

- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai

+ Bệnh nhân thấy bụng bé đi hay không thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu

+ Khi khám thấy thể tích tử cung bé hơn so với tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với tử cung có thai sống

- Xét nghiệm định tính hCG trong nước tiểu chỉ âm tính khi thai đã chết một thời gian Khoảng thời gian để cho hCG âm tính phụ thuộc chủ yếu vào ngưỡng phát hiện hCG của phản ứng với Galli-Manini cũng chỉ âm tính khi thai chết hàng tuần, tuy nhiên thai mới chết lúc đầu tế bào rau còn sống thì xét nghiệm hCG vẫn dương tính [11]

- Siêu âm thai có giá trị quan trọng chẩn đoán sớm và chính xác TCL: trên siêu âm có thể thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai Hoặc chỉ nhìn thấy túi ối, mà không thấy âm vang thai - còn gọi là hình ảnh túi ối rỗng Hình ảnh túi ối rỗng càng chắc chắn là thai lưu túi ối méo mó, không đều Trong trường hợp nghi ngờ cần phải siêu âm lại sau 1 tuần xem tiến triển của túi ối để có kết luận chính xác [11]

- Những tiêu chuẩn ACOG 2018 trên siêu âm chẩn đoán thai lưu giai đoạn sớm trong 3 tháng đầu [33], [52]

+ Phôi thai chiều dài đầu mông ( CRL) ≥7 mm mà không có hoạt động tim thai

+ Đường kính trung bình túi thai (MSD) ≥ 25mm mà không có phôi + Không thấy phôi và tim thai sau 7-13 ngày từ khi siêu âm đã thấy túi thai mà không có túi noãn hoàng ( yolk sac)

+ Phôi thai không có tim thai sau 7-10 ngày từ khi siêu âm thấy túi thai

có túi noãn hoàng ( yolk sac)

+ Hình ảnh túi ối trống (mà trước đó đã thấy túi noãn hoàng)

- Với những túi thai đã thấy tim thai rõ ràng qua siêu âm: Được chẩn đoán TCL khi hiện tại trên siêu âm không thấy hoạt động tim thai nữa

Hình 1.1: Thai dưới 12 tuần ngừng phát triển (sieuamvietnam.vn)

Hình 1.2: Thai dưới 20 tuần chết lưu (Webtretho.com)

* Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình về TCL dưới 12 tuần cho thấy ra máu âm đạo chiếm 70,7%, đau bụng 62,7%, không thấy tim thai 84,3%, trứng trống 2,2% [2]

1.4.2 Đặc điểm của thai trên 20 tuần bị chết

Triệu chứng của thai trên 20 tuần chết lưu thường rõ ràng, bệnh nhân phải đi khám bệnh ngay, chẩn đoán cũng dễ dàng hơn và vấn đề chẩn đoán

phân biệt cũng ít khi đặt ra

- Đã có các dấu hiệu thai sống rõ ràng: thai máy, người mẹ đã có thể nhận biết được cử động của thai; tim thai (+) đã xác định bằng ống nghe gỗ, qua máy nghe tim thai Doppler (mornitoring sản khoa) hoặc qua siêu âm

- Các dấu hiệu của thai chết: thai không cử động, là triệu chứng chủ quan làm cho người mẹ chủ động đi khám thai; cân nặng mẹ giữ nguyên hoặc giảm, bụng nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm do thai ngừng phát triển và không sản sinh nước ối Theo nghiên cứu của Lê Đức Sơn mất cử động thai là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 39,4% [25]

- Hai vú tiết sữa non tự nhiên bệnh nhân phải chú ý đến hiện tượng này Theo nghiên cứu của Phùng Quang Hùng TCL trền 20 tuần có 4% tiết sữa non [15]

- Ra máu âm đạo dấu hiệu hiếm gặp đối với thai trên 20 tuần bị chết Theo nghiên cứu của Phạm Huy Cường cho thấy ra máu âm đạo chiếm 7,8% [3]

- Nếu bệnh nhân có một số bệnh kèm theo như nhiễm độc thai nghén, bệnh tim thì bệnh tự thuyên giảm, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn

- Thăm khám thấy: tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua hai lần đo ở hai thời điểm khác nhau, do cùng một người đo Khó sờ nắn thấy phần thai Không nghe thấy tiếng tim thai bằng ống nghe sản khoa

- Tim thai âm tính: khi xác định máy Doppler hoặc theo dõi Monitoring sản khoa đường ghi tim thai là một đường thẳng

- Siêu âm cho kết quả chính xác: không quan sát thấy cử động của tim thai, đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu hai vòng của xương sọ thai do da đầu bị bong ra, nước ối có thể thấy ít hoặc thậm chí không còn Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp), dấu hiệu Halo (hai vòng đầu), dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động mạch lớn của thai có chứa hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dưới ), nhìn thấy buồng tim nhưng không thấy van

tim hoạt động, nước ối có thể giảm so với tuổi thai [24]

- Các phương pháp thăm dò Xquang như chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối ngày nay ít còn được sử dụng Người ta chỉ áp dụng các phương pháp này khi đã chẩn đoán là TCL, hay khi thai đã gần đủ tháng Trên phim chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy: Xương sọ bị chồng lên nhau, dấu hiệu Spalding I, xuất hiện khi thai chết khoảng 10 ngày; cột sống thai bị gấp khúc, dấu hiệu Spalding II; vòng sáng quanh đầu thai, dấu hiệu Devel; có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hay mạch máu lớn, dấu hiệu Robertson [24]

- Định lượng hCG giảm, sinh sợi huyết giảm hay gặp sau khi thai chết 4 - 6 tuần, đây là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu được trước khi can thiệp thai ra [24]

* Theo nghiên cứu của Lê Hoàng (2013) thấy đặc điểm cận lâm sàng của TCL từ 13 tuần đến đủ tháng: Dấu hiệu không có tim thai trên siêu âm chiếm tỉ lệ 100%, ở nhóm tuổi 13-22 tuần có tỷ lệ 5,5% dấu hiệu túi ối rỗng ; 5,5% có dấu hiệu Spalding I, nước ối giảm so với tuổi thai chiếm 6,3% Dấu hiệu Shalding I: ở TCL 18 - 22 tuần chiếm 7,7%; Không có trường hợp nào có sinh sợi huyết < 2 g/l Có 0,5% TCL có tỉ lệ Prothrombin < 70%; TCL có Prothrombin từ 70 140% chiếm tỉ lệ 76,8%; TCL có Prothrombin > 140% chiếm tỉ lệ 22,2% [12]

* Nghiên cứu năm 2014 của Nguyễn Thị Dung tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa cho kết quả: Triệu chứng lâm sàng phổ biến ở nhóm tuổi thai 13 - 22 tuần chết lưu là dấu hiệu ra máu âm đạo, chiếm 45,5%; nhóm tuổi thai ≥ 23 tuần chết lưu là dấu hiệu không thấy cử động của thai, chiếm 77,7% 100% các trường hợp TCL được siêu âm chẩn đoán Sinh sợi huyết < 2 g/l chiếm 23,9% [6]

* Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu (2016) về TCL tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho kết quả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TCL như sau: ra máu âm đạo 24,6%, mất cử động thai 82,4%, 100% các trường hợp

TCL được siêu âm chẩn đoán không thấy hoạt động của tim thai, sinh sợi huyết < 2g/l chiếm 17,1% [30]

* Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Anh về TCL từ 13 đến 22 tuần cho kết quả: ra máu âm đạo 23%, đau bụng 3,2 %, túi ối rỗng 5,5%, không có tim thai 100% [1]

1.5 Tiến triển và biến chứng khi xử trí thai chết lưu

1.5.1 Tiến triển

Theo Triconi Kohlsau khi thai chết từ 2 - 6 tuần thai được tống ra khỏi buồng tử cung một cách tự nhiên Một số tác giả có rằng thái độ xử trí TCL là chờ đợi, để sẩy, đẻ tự nhiên, có 2 lý do:

- TCL không gây nhiễm khuẩn cho người mẹ, khi màng ối và nút nhầy cổ tử cung ( CTC ) còn nguyên vẹn

- Các thủ thuật dễ gây nhiễm khuẩn và có thể gây những tổn thương tử cung (thủng, dính tử cung)

- Theo báo cáo của Bao Thị Kim Loan hơn 80% trường hợp TCL xảy ra trong vòng 12 tuần đầu của thai kỳ và có thể diễn tiến đến sẩy thai tự nhiên hay còn lưu lại trong tử cung cần phải xử trí Tỉ lệ sẩy thai tự nhiên ở các thai kỳ truớc 20 tuần tuổi chiếm 8-20% các thai kỳ nhận biết được trên lâm sàng [19]

Theo các tác giả:

- Nguyễn Thị Dung tỷ lệ sảy đẻ TCL tự nhiên là 9.8% [6]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu (2016) cho tỉ lệ TCL sẩy, đẻ tự

Những thai chết lưu có tuổi thai nhỏ hơn 8 tuần thường khó sẩy tự nhiên mà phải can thiệp để thai có thể sảy ra được

Những thai chết lưu trong tử cung có sẹo mổ cũ cũng khó sảy thai tự nhiên hơn so với những trường hợp tử cung không có sẹo mổ cũ, thường phải can thiệp cho thai sảy

Các tác giả cũng thông báo nếu TCL bị giữ lại trong buồng tử cung lâu quá 5 tuần thì người mẹ có thể bị đông máu rải rác trong lòng mạch (ĐMRRTLM) Theo Nguyễn Đức Hinh nếu thời gian tiềm tàng trên 4 tuần và thai càng to thì nguy cơ RLĐM càng cao [11]

1.5.2 Biến chứng

Thai chết lưu có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm trước trong và sau khi xử trí như rối loạn đông máu, chảy máu, nhiễm trùng, thủng tử cung, thậm chí phải cắt tử cung và tử vong

1.5.2.1 Biến chứng rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu (RLĐM) xảy ra là một biến chứng nặng của thai chết lưu Thromboplastin có nhiều trong nước ối, trong bánh rau và màng rụng đi vào tuần hoàn người mẹ, hoạt hoá quá trình đông máu, gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch và tiêu sợi huyết Một yếu tố nữa can thiệp vào quá trình rối loạn đông máu là các yếu tố hoạt hóa hệ thống tiêu sợi huyết có rất nhiều trong tổ chức thai chết Hiện tượng thromboplastin tràn ngập vào tuần hoàn người mẹ đặc biệt hay gặp khi tử cung có cơn co, khi có can thiệp vào buồng tử cung Đông máu rải rác trong lòng mạch này có đặc điểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết thứ phát chiếm ưu thế, dẫn đến biểu hiện lâm sàng là chảy máu, fibrinogen trong máu tụt thấp hay không có Nguy cơ bị rối loạn đông máu khi fibrinogen trong máu tụt xuống dưới 2 g/l, thường xuất hiện sau khi thai chết khoảng 5 tuần Nồng độ sản phẩm phân huỷ fibrin trong máu tăng dần lên Số lượng tiểu cầu có xu hướng giảm xuống, nhưng không phải lức nào cũng gặp hiện tượng này Quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra từ từ Nguyễn Đức Hinh thấy rằng nếu thời gian tiềm tàng trên 4 tuần và thai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao [10]

Theo Nahida.A Chakhtoura có một vài trường hợp khi TCL trên 4 tuần có xảy ra rối loạn đông máu mãn tính [40] Theo phác đồ điều trị sản phụ khoa Bệnh viện Từ Dũ thai chết lưu tồn tại trong tử cung trên 6 tuần có thể sẽ xảy ra rối loạn đông máu [4]

Bên cạnh đó, quá trình đông máu rải rác trong lòng mạch có thể diễn ra cấp tính khi các chất gây rối loạn đông máu có điều kiện ồ ạt tràn vào tuần hoàn người mẹ Đó là khi can thiệp vào buồng tử cung hay khi tử cung có cơn co Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông Chảy máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ Định lượng fibrinogen trong máu rất thấp hay không có, các sản phẩm phân huỷ của fibrin lúc này tăng cao,giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố anti-thrombin III, đôi khi có giảm tiểu cầu [10]

Trong thập niên 60 các thầy thuốc lâm sàng và huyết học "Hardaway Koller-Reid-Page-Mackay" đã thống nhất về cơ chế bệnh lý RLĐM trong TCL, chia làm 2 hội chứng

Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch Hội chứng tiêu sợi huyết nguyên phát

1.5.2.2 Chảy máu trong thai chết lưu

Từ nguyên nhân rối loạn động máu, dẫn đến biến chứng chảy máu Biểu hiện lâm sàng là chảy máu từ tử cung, máu không đông Chảy máu xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ Nếu không xử trí kịp thời chảy máu sẽ ồ ạt, bệnh nhân sẽ mất máu nhiều và có thể trụy mạch dẫn tới tử vong Nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương cho thấy tỉ lệ chảy máu chiếm 74,3% trong các tai biến

xảy ra [7]

1.5.2.2.1 Một số yếu tố gây chảy máu trong thái chết lưu

* Yếu tố về phía mẹ:

- Tuổi của mẹ: Đã có nhiều công trình khoa học nghiên cứu chứng minh mối liên quan giữa tuổi mẹ và sự chảy máu Kết quả nghiên cứu cho thấy các bà mẹ lớn tuổi có nguy cơ chảy máu cao hơn [6] Điều này có thể phối hợp

với một số yếu tố khác như sẩy, nạo, đẻ TCL, con rạ, mổ lấy thai, áp lực công việc do làm việc nhiều căng thẳng [10]

- Nghề nghiệp của mẹ, nơi ở, môi trường bị ô nhiễm và những thói quen xấu như nghiện hút thuốc lá, cà phê là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến chế độ dinh dưỡng, giảm sức đề kháng của cơ thể gây các rối loạn chức năng của cơ thể tăng nguy cơ chảy máu [10]

- Bệnh của mẹ: Theo các tài liệu trong y văn, hầu hết các triệu chứng, bệnh tật liên quan đến thai nghén như nhiễm độc thai nghén, sản giật, nhiễm khuẩn, nhiễm vius, thiếu máu, dùng thuốc đều làm cho rối loạn các chức năng của cơ thể làm cho quá trình chảy máu thêm nặng nề hơn Như báo cáo của Sarah D McDonald cho thấy tình trạng sử dụng và lệ thuộc chất kích thích liên quan tới rau bong non và gây thai chết lưu và có thể gây rối loạn đông máu ở mẹ [57]

- Tiền sử sản khoa: Số lần sẩy, đẻ, số lần nạo hút, tiền sử TCL, mổ ở tử cung đều có liên quan đến RLĐM và chảy máu vì đều làm tử cung bị tổn thương các quá trình làm thủ thuật có thể có những tai biến như nhiễm khuẩn, thủng tử cung, dính buồng tử cung đều làm cho cơ chế cầm máu của tử cung bị ảnh hưởng có thể chảy máu nghiêm trọn

* Yếu tố về phía thai

Tuổi thai càng nhỏ, được chẩn đoán sớm ít bị RLĐM hơn Theo các nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương, Nguyễn Đức Hinh đều cho thấy thai dưới 12 tuần RLĐM và chảy máu rất ít xảy ra, mặt khác cũng giúp cho người thầy thuốc dễ dàng hơn trong xử trí [10]

* Yếu tố về phía phần phụ của thai

Các trường hợp rau bong non, bánh rau xơ hóa gây thai chết lưu đều tăng nguy cơ chảy máu đôi khi làm cho thầy thuốc phải cân nhắc đến quyền lợi người mẹ

1.5.2.2.2 Chảy máu và thời gian tiềm tàng

Các nghiên cứu cho thấy thời gian tiềm tàng liên quan đến rối loạn đông máu thời gian tiềm tàng càng dài nguy cơ RLĐM càng cao Tuy nhiên, việc xác định thời gian tiềm tàng là rất khó khăn vì rất nhiều trường hợp không hề có biểu hiện lâm sàng, vô tình phát hiện ra thai chết khi siêu âm kiểm tra thai hoặc siêu âm vì mục đích khác các triệu chứng khiến thai phụ đi khám bệnh thường lại là các biểu hiện của dọa sẩy thai như ra máu âm đạo, đau bụng, hoặc sẩy thai cấp cứu, nhiều trường hợp chỉ mới ra máu âm đạo một ngày khi rau và thai đã mủn nát Với những thai trên 20 tuần đánh giá theo chủ quan của thai phụ (thai không máy, bụng nhỏ đi, vú tiết sữa non) cũng không hoàn toàn chính xác Những trường hợp xác định được thời gian tiềm tàng đều do thai phụ được theo dõi nội trú hoặc ngoại trú khi thai còn sống như điểu trị dọa sẩy, dọa đẻ non điều trị bệnh lý mẹ như nhiễm độc thai nghén Còn lại hầu như không xác định được thời gian tiềm tàng hoặc không chính xác thời gian tiềm tàng

1.5.2.2.3 Chảy máu và chỉ số sinh sợi huyết

Theo cơ chế trên giảm sinh sợi huyết dẫn đến chảy máu trong TCL thể hiện ở chỉ số xét nghiệm SSH Theo Ngô Văn Tài, Nguyễn Đức Hinh nguy cơ chảy máu hay gặp khi SSH <2 g/l [10], [11] Theo trường phái của Mỹ thì SSH< lg/l cũng chưa có dấu hiệu lâm sàng xuất hiện bệnh lý rối loạn đông máu có ý nghĩa

1.5.2.3 Biến chứng nhiễm khuẩn

- Sự ra máu âm đạo trong TCL tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập, đặc biệt khi ối bị vỡ nhiễm khuẩn xuất hiện nhanh và gây nên tình trạng nặng nề cho thai phụ Thường do những vi khuẩn như: tụ cầu, trực khuẩn, Ecoli còn có thể gặp vi khuẩn yếm khí gây nên nhiễm khuẩn nặng, lan rộng có thể làm cho người mẹ bị choáng nội độc tố, đặc biệt là do nhiễm vi trùng Gram âm [7], [24]

- Sự nhiễm khuẩn còn do can thiệp thủ thuật không tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn làm sót rau, sót màng rau nhiều và cuối cùng là do dùng kháng sinh không đúng loại theo kháng sinh đồ

Ngoài ra còn do yếu tố môi trường, thói quen vệ sinh của bệnh nhân không được sạch sẽ

1.5.2.4 Thủng tử cung do nạo hút thai chết lưu

Điều này cũng có thể xảy ra thường gặp trong những trường hợp tử cung có tư thế bất thường quá gập trước hoặc gập sau thầy thuốc không xác định đúng tư thế tử cung, hoặc quá trình gắp thai thô bạo khi thai to xương cứng

1.5.2.5 Cắt tử cung

Tổn thương tử cung trong quá trình làm thủ thuật, hoặc do chảy máu nhiều vì tử cung co kém cuối cùng dẫn đến cắt tử cung

1.5.2.6 Tử vong

Bệnh nhân chết do mất máu và rối loạn đông máu không được xử trí kịp thời và do nhiễm khuẩn nặng

Nghiên cứu của Gold K.J và cs (2014) trên 543 trường hợp thai chết lưu, có 33 trường hợp mẹ bị tai biến chiếm 6% , trong đó: 14 trường hợp chảy máu cần truyền máu, 5 trường hợp sốc/hạ áp, 8 trường hợp suy thận, 8 trường hợp suy hô hấp cần đặt nội khí quản, 4 trường hợp hôn mê do hạ đường huyết, 5 trường hợp nhiễm khuẩn huyết, 2 trường hợp vỡ tử cung, 2 trường hợp cần phẫu thuật cắt bỏ tử cung và 1 trường hợp tử vong mẹ [54]

1.6 Một vài tác động xấu của TCL tới tâm lý tình cảm và sức khỏe sau này của bà mẹ và gia đình

- Giai đoạn sau khi thai chết lưu có nhiều hậu quả đối với cha mẹ và gia đình của họ Phần lớn là những tác động tiêu cực của đau buồn,lo lắng, sợ hãi và đau đớn Hầu hết tất cả các bậc cha mẹ báo cáo các triệu chứng tâm lý tiêu cực sau khi thai chết lưu Trong nghiên cứu lắng nghe Cha mẹ ở Vương quốc Anh (n = 473), 68% bà mẹ và 44% bạn đời cho biết các triệu chứng tâm lý

tiêu cực xuất hiện sau 10 ngày, tới 9 tháng thì còn 35% các bà mẹ và 13% bạn đời xuất hiện các dấu hiệu tâm lý Có 9% các bà mẹ và 5% bạn đời nói rằng họ gặp khó khăn trong mối quan hệ của họ sau khi thai chết lưu [36]

- Như theo báo cáo của Lancet: Thai chết lưu ở các nước có thu nhập thấp khiến người mẹ phải đối mặt với nhiều thách thức như sức khỏe, nỗi buồn hay sự chấp nhận của cộng đồng Người cha cũng gặp nhiều khó khắn và cần nhiều thời gian để trở về bình thường [49]

- Theo báo cáo của Berhanu Elfu Feleke và cộng sự về TCL cho thấy tăng huyết áp khi mang thai là biến chứng hay gặp nhất của TCL cho bà mẹ ở lần mang thai tiếp theo [37]

1.7 Các phương pháp xử trí thai chết lưu dưới 22 tuần

1.7.1 Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu (nếu có) trước khi can thiệp lấy thai

- Fibrinogen truyền tĩnh mạch - Máu tươi toàn phần

- Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết: transamine

- Heparin: liều 5.000 - 10.000 UI/ngày, cần nghiên cứu thêm để áp dụng liều điều trị an toàn cho người bệnh [24]

1.7.2 Nong cổ tử cung, nạo, hút buồng tử cung

Nong cổ tử cung và hút buồng tử cung để xử trí những trường hợp TCL trong tử cung dưới 12 tuần (hay chiều cao tử cung dưới 8 cm) hoặc những trường hợp TCL có trọng lượng nhỏ gây sẩy thất bại và trường hợp TCL chảy máu, ối vỡ Thủ thuật nạo buồng tử cung có thể được thực hiện sau khi hút thai to để làm sạch buồng tử cung, hay ở những thai chết lưu lâu ngày vì rau thai lưu xơ hóa, bám chặt vào tử cung không hút sạch được Chú ý giảm đau tốt vì thủ thuật khó, chủ động dùng thuốc co hồi tử cung và kháng sinh sau nạo và theo dõi chảy máu [24]

Bệnh viện Từ Dũ chỉ định hút buồng tử cung cho TCL đến hết 12 tuần Chú trọng việc tư vấn trước thủ thuật về quy trình, theo dõi sau thủ thuật và khả năng

sinh sản sau thủ thuật [4]

1.7.3 Gây sảy thai

Các phương pháp gây sẩy nhằm mục đích gây được cơn co tử cung đều đặn, làm cho CTC xóa và mở, cuối cùng thai nhi được sẩy một cách an toàn

- Phương pháp xử trí bằng thuốc Prostaglandin:

Prostaglandin tự nhiên gây kích thích cơ tử cung, cơ trơn và làm mềm cổ tử cung nhưng có thể gây một số tác dụng phụ Để hạn chế tác dụng phụ người ta đã sử dụng Prostaglandin tổng hợp như Sulprostone Nhiều tác giả nêu lên tính ưu việt Prostaglandin trong điều trị TCL như: Wierrani F [45] , Moc.N [53]

Các nhóm Prostaglandin được sử dụng là PGE1, PGE2 dưới dạng viên, kem, hay gel đặt trong âm đạo, trong cổ tử cung, ngoài màng ối, tiêm bắp hay đường tĩnh mạch [24] Theo Đỗ Thị Ngọc Mỹ xử lý TCL dưới 12 tuần bằng Misoprostol giúp gây sẩy thai nhanh hơn, liều dùng có thể 400mcg hoặc 800mcg [21] Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Dung sử dụng phác đồ dùng phối hợp mifepristone và misoprostol xử trí TCL ≤ 12 tuần cho tỉ lệ thành công 94% [5]

Nghiên cứu của K.Bodner khi xử trí 18 trường hợp thai chết lưu sử dụng PGE2 đặt âm đạo cho thành công ở 94% bệnh nhân [38] Theo báo cáo của Nahida.A Chakhtoura hướng dẫn xử trí thai chết lưu từ 13 đến 22 tuần dùng Misoprostol 200mcg sử dụng mỗi 4h [40]

Theo ACOG 2020 xử trí thai chết lưu ở 3 tháng giữa đặc biệt trước 28 tuần thì Misoprostol đặt âm đạo vẫn là phương pháp hiệu quả nhất kết hợp đánh giá cổ tử cung theo Bishop [35]

Theo nghiên cứu của Lê Kim Bá Liêm sử dụng Misoprostol 200mcg ngậm cạnh má trong xử trí TCL từ 13 đến 20 tuần cho kết quả gây sảy thành công là 91,4% [18]

PGE1 Misoprostol (Cytotec, alsoben ) Viên Uống, đặt âm đạo

PGE2α 15 Methyl PGE2α (Prostin 15M) Ống Tiêm bắp

Vai trò sinh lý của Prostaglandin: + Làm chín muồi cổ tử cung: Prostaglandin (đặc biệt là PGE2) có vai trò

quan trọng trong việc làm chín muồi cổ tử cung Theo Szalay và cộng sự (1989) sau khi làm tăng PGE ở cổ tử cung sẽ làm men collagenase tăng hoạt, làm tan rã collagen Ngoài ra Prostaglandin làm thay đổi kết hợp phức hợp Proteoglycan làm thay đổi tính giữ nước của mô và sự gắn các collagen (Jhonston và cộng sự 1993) dẫn đến CTC dể dàng xoá và mở

+ Khởi động chuyển dạ: Prostaglandin có thể gây cơn co tử cung và khởi phát chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào Theo PDR Generic thì Misoprostol là một dẫn chất tương tự PGE có tác dụng gây sẩy thai ở mọi tuổi thai, Prostaglandin có tác dụng lên các tổ chức liên kết ở cổ tử cung làm cổ tử cung chín muồi thuận lợi cho cuộc chuyển

+Mặc dù Prostaglandin có nhiều ưu việt trong xử trí TCL song cũng có chống chỉ định trong các trường hợp sau:

 Các nguyên nhân sản khoa: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất thường, tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, thiếu máu nặng

 Tiền sử nhạy cảm với PG, rối loạn chức năng gan thận

 Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, glaucome, basedow

Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2016 phác đồ điều trị TCL như sau [29]

- Xét nghiệm các yếu tố đông máu: Nếu SSH < 2g/l : dự trù máu tươi cùng nhóm; Transamin 500mg x 2 ống /ngày

- Kháng sinh: Dùng kháng sinh uống trong 7 ngày Khi có nguy cơ nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh tiêm từ 5 - 7 ngày

- Thai chết trong tử cung, tuổi thai đến dưới 12 tuần : Hút thai Kết hợp dùng thuốc: Trước khi hút phải giảm đau cho bệnh nhân, dùng thuốc co tử cung sau thủ thuật

- Thai chết trong tử cung, tuổi thai từ 12 tuần:

+ Gây sảy bằng Misoprostol 200 mcg, cứ 4 - 6 giờ/lần, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo

+ PGE2 dinoprostone (prospess, cerviprime) gây chuyển dạ thuận lợi và an toàn hơn

+ Kiểm tra lại buồng tử cung nếu còn sót rau Nếu cần dùng thêm Oxytocin + Hỗ trợ tinh thần cho bệnh nhân

1.7.4 Các nghiên cứu về xử trí thai chết lưu

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung về TCL trên 12 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa cho kết quả: Tỉ lệ TCL sẩy, đẻ tự nhiên là 9,8%, phải can thiệp là 90,2% Trong đó gây sẩy bằng Misoprostol là 87,6%, trong đó: sử dụng Misoprostol đơn thuần là 47,3% (thành công là 88,5%) Liều Misoprostol gây sẩy thành công phổ biến là 400 μg ở nhóm tuổi thai 13-22 (p< 0,05) Các trường hợp gây sẩy TCL thất bại được xử trí bằng phương pháp nong gắp thai Tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu là 4,7%, trong đó: biến chứng chảy máu là 2,5%, tương ứng 4/8 trường hợp phải truyền máu; biến chứng nhiễm khuẩn là 2,2% [6]

- Nghiên cứu của Ninh Văn Minh và cộng sự (2013) về TCL ≤ 12 tuần cho

thấy tỉ lệ sảy thai hoàn toàn khi sử dụng Misoprostol là 92,9% tập trung chủ yếu trong khoảng thời gian từ 4-24 giờ (79,7%) thời gian trung bình 9,4 giờ ± 2,4 giờ, liều dùng 600 mcg lặp lại sau 4 giờ Các tác dụng không mong muốn thấp, tỉ lệ ra máu nhiều thấp, thời gian ra máu sau sảy thai trung bình 6,4 ngày [8]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu (2016) cho kết quả: Tỉ lệ TCL sẩy, đẻ tự nhiên là 6,8%, phải can thiệp là 93,2%, trong đó: gây sẩy, gây chuyển dạ bằng thuốc chiếm tỉ lệ 85.1%; nong gắp thai 8,1% Gây sẩy, gây chuyển dạ TCL bằng Misoprostol là 92,0%, trong đó sử dụng Misoprostol đơn thuần là 58,1% (thành công là 88,1%); kết hợp Misoprostol và Oxytocin là 33,1% (thành công là 98,1%) Liều Misoprostol gây sẩy thành công phổ biến là 600µg ở nhóm tuổi thai < 22 tuần (p < 0,05); các trường hợp gây sẩy thất bại được xử trí bằngphương pháp nong, gắp thai Không có trường hợp nào TCL phải mổ cũng như phải truyền máu [30]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Trang, Trịnh Hồng Hạnh (2017) về TCL ≤ 12 tuần cho kết quả: Tỉ lệ thành công là 94,17% Thời gian ra thai trung bình là 9,87 ± 2,54 giờ Liều thuốc ra thai trung bình là 2,87 ± 0,98 Tác dụng phụ gồm: tiêu chảy (6,67%), buồn nôn (5,00%), nôn (4,17%), sốt (4,17%), rét run (1,33%) Biến chứng:băng huyết (0,83%), nhiễm trùng (0%) [22]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án được chẩn đoán thai chết lưu có tuổi thai dưới 22 tuần vào điều trị tại Khoa phụ sản – BVTWTN

- Siêu âm chẩn đoán là thai chết lưu trong tử cung:

* Với những thai sớm chưa thấy tim thai trong 3 tháng đầu:

+ Phôi thai chiều dài đầu mông ( CRL) ≥7 mm mà không có hoạt động tim thai

+ Đường kính trung bình túi thai (MSD) ≥ 25mm mà không có phôi + Không thấy phôi và tim thai sau 7-13 ngày từ khi siêu âm đã thấy túi thai mà không có túi noãn hoàng ( yolk sac)

+ Phôi thai không có tim thai sau 7-10 ngày từ khi siêu âm thấy túi thai có túi noãn hoàng ( yolk sac)

+ Hình ảnh túi ối trống (mà trước đó đã thấy túi noãn hoàng) * Với những thai đã thấy hoạt động tim thai rõ ràng qua siêu âm: + Siêu âm thấy tim thai âm tính thì chẩn đoán là TCL

- Tuổi thai được tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng với kinh nguyệt đều hoặc theo dự kiến sinh của siêu âm 3 tháng đầu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai đôi chết lưu ( chết lưu 1 thai 1 thai sống hoặc cả hai thai chết lưu) - Thai chết lưu vào viện đã sẩy hoặc đang sảy ở nơi khác chuyển đến - Thai chết lưu trên bà mẹ đang có bệnh lý rối loạn động máu, bệnh ký gây chảy máu, bệnh lý viêm, có tình trạng nhiễm trùng…)

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu này được tiến hành tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên (BVTƯTN)

2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ ngày 1 tháng 7 năm 2021 đến ngày 1 tháng 7 năm 2022

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả

2.4.2 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.4.3 Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu

* Kỹ thuật chọn mẫu: áp dụng kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ có chủ

đích Tất cả các bệnh nhân có thai chết lưu được điều trị tại Khoa phụ Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ ngày 1 tháng 7 năm 2021 đến ngày 1 tháng 7 năm 2022, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ

* Cỡ mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ, có chủ đích

2.4.4 Các chỉ số, biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của các biến số

2.4.4.1 Các chỉ số nghiên cứu

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo tuổi - Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo dân tộc

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp - Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo khu vực sinh sống - Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số lần đẻ

- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử mổ đẻ cũ, tiền sử thai chết lưu, tiền sử nạo, hút thai

- Tỷ lệ thai chết lưu theo nhóm tuổi thai

- Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, lý do bệnh nhân nghiên cứu đi khám - Tỷ lệ các đặc điểm trên siêu âm chẩn đoán thai chết lưu

- Tỷ lệ giảm sinh sợi huyết theo nhóm tuổi thai chết lưu

- Tỷ lệ giảm Prothrombin theo nhóm tuổi thai chết lưu - Tỷ lệ thiếu máu theo nhóm tuổi thai chết lưu

- Hình thái giải phẫu tổ chức thai chết lưu theo nhóm tuổi thai chết lưu - Tỷ lệ thai chết lưu được xử trí sớm ≤ 6h từ khi được chẩn đoán TCL - Tỷ lệ các phương thức xử trí thai chết lưu theo nhóm tuổi thai

- Tỷ lệ các phương pháp ngoại khoa xử trí thai chết lưu theo nhóm tuổi thai - Tỷ lệ thời gian thai ra khi dùng Misoprostol theo nhóm tuổi thai - Tổng liều Misoprostol đã dùng để xử trí thai lưu theo nhóm tuổi thai - Tỷ lệ xử trí thai lưu bằng Misoprostol thành công theo nhóm tuổi thai - Tỷ lệ các tác dụng phụ xảy ra

- Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu được dùng Transamin theo nhóm tuổi thai chết lưu

- Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu được dùng kháng sinh theo nhóm tuổi thai - Tỷ lệ bệnh nhân được dùng kháng sinh tiêm theo nhóm tuổi thai chết lưu - Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu theo nhóm tuổi thai chết lưu

2.4.4.2 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của các biến số * Tuổi sản phụ (tính theo năm dương lịch):

- <18 tuổi - 18-34 tuổi - ≥35 tuổi

* Nghề nghiệp (nghề nghiệp đem lại thu nhập chính cho sản phụ)

- Cán bộ, viên chức: là công dân Việt Nam, được bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo nhiệm kỳ trong cơ quan của Đảng Cộng sản Việt Nam, Nhà nước, tổ chức chính trị – xã hội ở trung ương, tỉnh, huyện, xã…trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước

- Công nhân: Là những người làm nghề lao động chân tay, bỏ sức lao động tạo ra sản phẩm và nhận tiền lương từ chủ doanh nghiệp, chủ cơ sở sản xuất,…theo hợp đồng làm việc

- Nông dân: Là những người lao động cư trú ở nông thôn, tham gia sản xuất nông nghiệp

- Khác ( nội trợ, buôn bán, kinh doanh…)

* Dân tộc

- Kinh - Khác

* Khu vực sinh sống: nơi sản phụ sinh sống

- Thành thị: Là một trung tâm dân cư đông đúc, có thể là thành phố, thị xã, quận, phường hay thị trấn, là một khu vực có mật độ gia tăng các công trình kiến trúc do con người xây dựng so với các khu vực xung quanh nó.

- Nông thôn: là một khái niệm chung dùng để chỉ những vùng đất trên lãnh thổ Việt Nam, nơi người dân sinh sống chủ yếu bằng nông nghiệp

* Tuổi thai theo ngày đầu kì kinh cuối cùng (KCC)

- < 12 tuần - 12≤ - <22 tuần

* Thai lần này là con so hay con rạ

- Con so: là con ở sản phụ mà trước đó chưa từng đẻ lần nào - Con rạ: là con ở sản phụ mà trước đó đã từng đẻ ít nhất 1 lần

* Sự chệnh lệch tuổi TCL trên siêu âm so với tuổi thai theo KCC

- Tương đương nhau (tuổi TCL theo siêu âm trùng với tuổi thai theo KCC) - Tuổi TCL trên siêu âm < 1 tuần so với tuổi thai theo KCC

- Tuổi TCL trên siêu âm ≥ 2 tuần so với tuổi thai theo KCC

- Đi khám thai định kì và không co triệu chứng gì do

* Hình ảnh siêu âm

- Túi thai: hay còn gọi là khoang màng đệm, là bằng chứng đầu tiên của thai trên siêu âm Túi thai nằm hơi lệch tâm trong màng rụng, hay còn gọi là "dấu hiệu túi thai trong màng rụng", nằm vùi vào trong niêm mạc Ban đầu túi thai có dạng hình tròn với bờ viền là vòng phản âm dày nhưng với sự xuất hiện của túi noãn hoàng và phôi thai, túi thành trở thành dạng elip

- Túi noãn hoàng: Được nhìn thấy lúc thai 5 tuần (theo ngày kinh cuối) trên siêu âm ngã âm đạo, là một vòng nhỏ nằm trong túi thai với viền bờ dày sáng

- Túi ối: là một đường viền phản âm dày bao quanh phôi Túi ối xuất hiện sau túi noãn hoàng và trước khi phôi thai được nhìn thấy

- Phôi thai: được nhìn thấy lần đầu qua siêu âm ngã âm đạo là một điểm sự dày lên ở đỉnh túi noãn hoàng, tương tự như hình ảnh “nhẫn kim cương” ở thời điểm khoảng 5 tuần Phôi thai kích thước 2-3 mm có thể nhìn thấy bằng đầu dò siêu âm ngã âm đạo có độ phân giải cao

- Không thấy hoạt động tim thai: tim thai âm tính mà trước đó đã có hoạt động tim thai

- Túi ối trống: Hay hình ảnh trứng trống, là hình ảnh túi thai bên trong không có các hình ảnh túi noãn hoàng, phôi thai, tim thai do đã bị tiêu đi trong TCL

- Túi ối méo mó: Là hình ảnh túi ối có viền nguyên bào nuôi méo mó - Hình ảnh bất thường khác: Tụ dịch dưới màng nuôi, chồng khớp, hai vòng đầu, thiểu ối

* Sinh sợi huyết (SSH)-Fibrinogen

- Fibrinogen bình thường: ≥2g/ L - Fibrinogen giảm: < 2g/ L

* Prothrombin

- Bình thường: 70-140%

- Sảy thai tự nhiên: Sẩy tự nhiên là các trường hợp: thai < 22 tuần chết lưu, sẩy thai mà trước đó không can thiệp gì, sau đó nạo kiểm tra buồng tử cung, cho thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ecgotamin và kháng sinh

- Nội khoa: là phương pháp làm chín muồi cổ tử cung và gây sẩy thai bằng cách dùng Prostaglandine E1 ( misoprostol 200 g-Alsoben ): ngậm dưới lưỡi, ngậm áp má, đặt âm đạo… Misoprostol có thể gây co bóp tử cung, gây sẩy thai

- Hút thai: là phương pháp đình chỉ thai nghén bằng cách dùng bơm Karmann để hút thai đến hết tuần thứ 12 kể từ ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng

- Nong, gắp thai: là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng Misoprostol để chuẩn bị cổ tử cung, sau đó non cổ tử cung và dùng bơm Karmann kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng cho tuổi thai từ 13 đến hết tuần thứ 18

- Nạo buồng tử cung: là phương pháp áp dụng cho những trường hợp sảy thai không hoàn toàn, sót thai, sót rau sau sảy Sử dụng dụng cụ để nạo sạch tổ chức thai sót, niêm mạc tử cung, hạn chế nguy cơ chảy máu băng huyết sau

- Chưa biến đổi

* Liều Misoprostol mỗi lần đặt gây sảy thai:

- 200 µg ( Tương đương 1 viên thuốc Misoprostol) - 400 µg ( Tương đương 2 viên thuốc Misoprostol)

* Tổng liều Misoprostol: là tổng số viên thuốc Misoprostol dùng cho bệnh nhân tính từ viên đầu tiên đến khi quan sát thấy thai ra

- 200 ≤ - < 400 µg - 400 ≤ - < 600 µg - ≥ 600 µg

* Thời gian thai ra khi dùng Misoprostol: Là khoảng thời gian tính từ khi bắt đầu cho bệnh nhân dùng thuốc đến khi quan sát thấy thai ra

- <6h - 6≤ - <24h - ≥24h

* Các tai biến, biến chứng trong xử trí thai chết trong tử cung

- Nhiễm trùng: Sốt trên 38°C, bạch cầu > 10.000/mm3 ,CRP (+)

- Rối loạn động máu: Là biến chứng nguy hiểm trong thai chết lưu Thường xảy ra khi Fibrinogen <2 g/l, thường xuất hiện sau khi thai chết khoảng 5 tuần

- Sót thai, sót rau: Là tình trạng sảy thai không hoàn toàn hay sau sảy thai còn sót tổ chức rau thai trong buồng tử cung

- Chảy máu: Lượng máu mất > 500ml hoặc phải truyền máu

- Thủng tử cung: Là trường hợp trong khi nong, canuyn hoặc nến nong đi sâu quá kích thước của tử cung Trong khi hút chân không, dụng cụ đi sâu quá kích thước tử cung, áp lực chân không trong bơm giảm xuống, chảy máu nhiều Có thể hút ra cả mạc nối lớn, tổn thương đường tiêu hóa

* Các thuốc dùng trong sử trí thai chết lưu

- Transamin

* Kết quả xử trí thai chết lưu bằng Misoprostol

- Thành công: Đánh giá thành công khi phát động được chuyển dạ gây sảy thai chết lưu hoàn toàn hay không hoàn toàn và không có biến chứng xảy ra

- Thất bại: Đánh giá thất bại khi dùng thuốc cổ tử cung vẫn đóng kín, không gây được sẩy thai, phải chuyển phương pháp khác như: nong, nạo, hút, gắp thai hay thai chưa ra sau khi ngừng thuốc 24 giờ hoặc có các biến chứng phải xử trí bằng phương pháp khác

* Kết quả xử trí thai chết lưu bằng bơm hút chân không

- Thành công: Khi hút được sạch tổ chức thai chết lưu và không xảy ra tai biến nào

- Thất bại: Khi không hút được thai chết lưu, gây sót thai sót rau hoặc gây ra tai biến trong quá trình thực hiện thủ thuật

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin theo mục tiêu nghiên cứu

- Bằng tiến cứu các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán thai chết lưu và được xử trí tại phòng đẻ tại khoa phụ sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế thành phiếu theo mục tiêu nghiên cứu,

trong thời gian nghiên cứu từ tháng 7 năm 2021 đến hết tháng 7 năm 2022

2.6 Xử trí số liệu

Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp toán thống kê y học với phần mềm thống kê y học SPSS 26.0

Các thuật toán sử dụng:

Sử dụng phương pháp thống kê y học và tính các tỷ lệ %

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu mô tả tiến cứu,và luôn đảm bảo tính chính xác khoa học

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật - Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích bảo vệ, nâng cao sức khoẻ cho người bệnh và hướng tới một tương lai sản khoa tốt hơn, không nhằm mục đích nào khác

- Đề tài được tiến hành sau khi thông qua Hội đồng chấm đề cương và được Hội đồng đạo đức bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên phê duyệt