kết quả phẫu thuật điều trị bệnh nhân trật khớp cùng đòn da chấn thương bằng chỉ siêu bền tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Xuất phát từ lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật điều trị bệnh nhân trật khớp cùng đòn do chấn thương bằng chỉ siêu bền tại bệnh viện Trung ương Thái N

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN CHIẾN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Trần Chiến Các kết quả nghiên cứu và các kết luận trong luận văn này là trung thực không sao chép từ bất kỳ một nguồn nào và dưới bất cứ một hình thức nào

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2022

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Nguyễn Đức Diễn

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo và các Thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã quan tâm và tạo điêu kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thiện luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn tốt nghiệp của tôi

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tôi TS Trần Chiến – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã cùng hợp tác, giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này Tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với gia đình và những người thân yêu của tôi đã luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2022

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Nguyễn Đức Diễn

1.5 Kết quả điều trị phẫu thuật TKCĐ 14

1.6 Một số nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật TKCĐ 21

1.7 Biến chứng sau phẫu thuật 23

1.8 Ứng dụng chỉ siêu bền (FiberWire) trong phẫu thuật 24

1.9 Các thang điểm đánh giá kết quả phẫu thuật TKCĐ 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Chỉ số nghiên cứu 28

2.5 Kỹ thuật phẫu thuật 34

2.6 Thu thập và xử lý số liệu 37

2.7 Đạo đức nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39

3.2 Kết quả phẫu thuật 45

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 47

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 52

4.2 Kết quả phẫu thuật 59

KHUYẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

BỆNH ÁN MINH HỌA

Hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn 3

Hình 1.2: Các trục xoay xương bả vai - xương đòn 4

Hình 1.3: Dây chằng quạ đòn gồm 2 thành phần: nón và thang 5

Hình 1.4: Mặt dưới xương đòn bên trái 5

Hình 1.5: Hình chụp vai phải xác tươi cho thấy sự liên quan giữa mỏm quạ và thần kinh cơ bì, bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay và cơ quạ cánh tay 7

Hình 1.6: Tư thế chấn thương điển hình 8

Hình 1.7: X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên 10

Hình 1.8: Cách chụp phim theo Zanca 11

Hình 1.9: Phim nghiêng tư thế nách 11

Hình 1.10: Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rockwood 12

Hình 1.11: Cố định khớp cùng đòn bằng 2 kim Kirschner 15

Hình 1.12: X quang thẳng sau mổ kỹ thuật Bosworth 16

Hình 1.13: Phương pháp vòng chỉ quạ đòn 17

Hình 1.14: Chỉ siêu bền 24

Hình 2.1: Phim chụp X quang khớp cùng đòn thẳng 2 bên 30

Hình 2.2: Đường vẽ mốc giải phẫu và đường mổ 35

Hình 2.3: Bộc lộ đầu ngoài xương đòn, khớp cùng đòn và mỏm quạ 35

Hình 2.4: Khoan 2 đường hầm xương tại vị trí giải phẫu 2 bó dây chằng quạ đòn tại xương đòn và mỏm quạ (vai phải) 36

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.3 Thời gian từ khi tổn thương TKCĐ cho tới thời điểm được phẫu thuật 42

Bảng 3.4 Bên tổn thương và liên quan tay thuận 42

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng bên KCĐ bị tổn thương 43

Bảng 3.6 Phân độ TKCĐ theo Rockwood 43

Bảng 3.7 Thời gian phẫu thuật 44

Bảng 3.8 Thời gian nằm viện 44

Bảng 3.9 Thời gian mang đai vai sau phẫu thuật 44

Bảng 3.10 Kết quả phục hồi giải phẫu dựa vào Xquang 45

Bảng 3.11 Sự thay đổi điểm Constant - Murley theo thời gian 45

Bảng 3.12 Kết quả phục hồi chức năng KCĐ tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng theo thang điểm Constant-Murley 45

Bảng 3.13 Mức độ hài lòng sau điều trị tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng theo thang điểm Likert 46

Bảng 3.14 Biến chứng sau mổ 46

Bảng 3.15 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phục hồi chức năng KCĐ sau phẫu thuật (thang điểm Constant) 47

Bảng 3.16 Liên quan giữa BMI và kết quả phục hồi chức năng KCĐ sau phẫu thuật (thang điểm Constant) 47

Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian chấn thương và kết quả phục hồi chức năng KCĐ sau phẫu thuật (thang điểm Constant) 48

Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian chấn thương và kết quả phục hồi giải phẫu 48

Bảng 3.20 Liên quan giữa độ TKCĐ trên Xquang và kết quả phục hồi chức năng KCĐ sau phẫu thuật (thang điểm Constant) 49 Bảng 3.21 Liên quan giữa độ TKCĐ trên Xquang và kết quả phục hồi giải

phẫu 50 Bảng 3.22 Liên quan giữa độ TKCĐ trên Xquang và thời gian phẫu thuật 50 Bảng 3.23 Liên quan giữa nghề nghiệp bệnh nhân và kết quả phục hồi chức

năng KCĐ sau phẫu thuật (thang điểm Constant) 51 Bảng 3.24 Liên quan giữa thời gian mang đai vai sau phẫu thuật và kết quả

phục hồi giải phẫu 51

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nguyên nhân chấn thương 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) xảy ra do lực đập trực tiếp lên vai với cánh tay khép hoặc do gián tiếp ngã trên cánh tay duỗi vì vậy TKCĐ là loại chấn thương thường gặp, đặc biệt ở người trẻ do va chạm trong thể thao [48], [57] Tổn thương khớp cùng đòn chiếm khoảng 40% tới 50% toàn bộ tổn thương vai do thể thao [48].Theo một nghiên cứu năm 2020 tại Thụy Điển tỉ lệ bệnh nhân bị TKCĐ đơn thuần là 2 trên 10.000 dân mỗi năm [25] Tại Việt Nam TKCĐ thường gặp ở chấn thương do tai nạn giao thông, trên bệnh nhân trẻ tuổi trong độ tuổi lao động nên ảnh hưởng lớn đến nguồn nhân lực của xã hội [7] Một thời gian dài trước đây tổn thương khớp cùng đòn được phân làm 3 độ theo Tossy và cộng sự và Allman từ thập niên 60, rồi sau đó Rockwood (1989) mở rộng thành 6 độ, trong đó từ độ III trở lên, khớp cùng đòn bị trật hoàn toàn, đứt cả dây chằng quạ đòn và dây chằng cùng đòn được xem như đúng nghĩa là TKCĐ [44], [49]

TKCĐ dẫn tới mất thẩm mỹ vùng vai do đầu ngoài xương đòn nhô cao lên, đau, mỏi, yếu cơ, giảm chức năng vùng vai [44] Chức năng của khớp cùng đòn góp phần ổn định khớp vai, nâng đỡ trọng lượng của chi trên [8], [42] Vì lý do này nhiều bệnh nhân có nhiều mức độ mất vững khác nhau sau khi mất cấu trúc giải phẫu của khớp cùng đòn bình thường Do đó nguyên tắc điều trị là phục hồi giải phẫu bình thường mang lại cho bệnh nhân khả năng lấy lại chức năng bình thường của vai Điều trị bảo tồn cũng được ủng hộ tuy nhiên với TKCĐ độ III - VI thì kết quả kém, thường dẫn tới mất vững mãn tính, những trường hợp này nên can thiệp phẫu thuật [39]

Điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn được báo cáo đầu tiên của Cooper năm 1861 nắn và cố định khớp bằng chỉ bạc [54] Đến nay có hơn 60 phương pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ Nhiều phương pháp ban đầu là nắn và cố định bằng kim loại Năm 1940 Murray xuyên cố định khớp cùng đòn

bằng kim Kirschner [41] Những năm sau đó Bosworth sử dụng phương pháp bắt vít quạ đòn qua da [55] Tuy nhiên nhược điểm là những kỹ thuật này thường có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ, kết quả chức năng không cao và tỉ lệ thất bại trên X quang cao [27] Ngày nay cùng với sự phát triển của vật liệu mới, trong đó có chỉ siêu bền trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng Ưu điểm của chỉ siêu bền là cho phép phẫu thuật đặt lại khớp cùng đòn mà không cần phải phẫu thuật lấy bỏ dụng cụ, bệnh nhân tập luyện sớm ngay sau mổ mà vẫn đảm bảo sự ổn định vững chắc của khớp

Tại khoa Chấn thương chỉnh hình - bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã bắt đầu triển khai phẫu thuật điều trị TKCĐ bằng chỉ siêu bền từ năm 2017 tới nay Nhằm mục đích khôi phục giải phẫu, lấy lại chức năng sinh lý khớp cùng đòn cũng như nâng cao chất lượng điều trị cho những bệnh nhân TKCĐ Cũng như đưa ra cái nhìn tổng quan về sự thành công cũng như các vấn đề còn tồn tại của phương pháp phẫu thuật này, từ đó đưa ra biện pháp khắc phục để có kết quả phẫu thuật tốt hơn Xuất phát từ lí do trên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật điều trị bệnh nhân trật khớp cùng đòn do chấn thương bằng chỉ siêu bền tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh nhân trật khớp cùng đòn do chấn thương bằng chỉ siêu bền tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2018 đến tháng 03/2022

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật điều trị bệnh nhân trật khớp cùng đòn do chấn thương bằng chỉ siêu bền

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, cơ sinh học khớp cùng đòn và các cấu trúc

Khớp cùng đòn là một khớp động giữa đầu ngoài xương đòn và đầu trong của mỏm cùng vai Trong mặt phẳng trán, trục của khớp cùng đòn gần như thẳng đứng hoặc nghiêng theo hướng xuống dưới, vào trong; với góc nghiêng có thay đổi, có thể lên đến 50° [35]

Hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn [35]

Khớp cùng đòn có một đĩa sụn sợi và bắt đầu thoái hóa sau 40 tuổi Khớp cùng đòn chi phối bởi thần kinh ngực ngoài, thần kinh nách và thần kinh trên vai Nhiều nghiên cứu xác nhận rằng xương đòn xoay khoảng 400 - 450 khi vai dạng hoặc đưa ra trước hoàn toàn [18] Tuy nhiên xương đòn thực sự chỉ xoay 50 - 80 so với mỏm cùng bởi vì sự chuyển động đồng bộ của xương bả vai và xương đòn [61]

1.1.1 Sinh cơ học khớp cùng đòn

Khớp cùng đòn cùng với hệ thống dây chằng của nó cho phép xương bả vai vận động theo 3 trục:

- Theo trục dọc (trục 1) nhờ tác động của dây chằng nón chạy từ mỏm quạ tới lồi củ ở mặt dưới xương đòn

- Theo trục ngang mặt phẳng trán (trục 2) nhờ vào tác động của dây chằng thang, như bản lề cho cử động xoay xương bả vai

- Theo trục ngang mặt phẳng dọc (trục 3) dây chằng nón được kéo dài khi xương bả vai xoay ra sau

- Xương đòn xoay quanh trục dọc của bản thân nó một cung 40° trong khi thực hiện động tác dạng tay hoàn toàn Đĩa sụn chêm góp phần vào các chức năng của trục xoay Xoay quanh dây chằng nón là xoay giữa sụn chêm và mỏm cùng vai Bản lề của dây chằng thang là xoay giữa sụn chêm và xương đòn [35]

Hình 1.2: Các trục xoay xương bả vai - xương đòn [35] 1.1.2 Các yếu tố giữ vững tĩnh khớp cùng đòn

1.1.2.1 Dây chằng cùng đòn (bó trước, sau, trên và dưới) và bao khớp

Dây chằng này dính vào mặt ngoài bao khớp, là phần dày lên của bao khớp Các cấu trúc này chủ yếu giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang (chuyển động trước sau) Klimkiewicz và cs khi thực nghiệm trên xác chứng tỏ rằng bó trên và sau đóng vai trò chủ yếu, bó trên góp phần 56%, bó sau góp phần 25% cho sự vững phía sau [39] Sự mất vững trước sau có thể gây ra sự va chạm giữa xương đòn và gai vai phía sau

.1.2.2 Dây chằng quạ đòn

Giải phẫu: dây chằng quạ đòn gồm 2 bó nón ở trong và thang ở ngoài [5]

Hình 1.3: Dây chằng quạ đòn gồm 2 thành phần: nón và thang [18]

Katsumi Takase (2010) nghiên cứu chi tiết giải phẫu của dây chằng quạ đòn trên 40 vai của 20 xác rút ra kết luận sau:

- Bó thang bắt đầu tại vị trí cách giữa đỉnh mỏm quạ khoảng 2cm và hướng thẳng bám vào mặt dưới xương đòn và diện bám: 26mm x 13-15mm (chiều dọc x chiều ngang)

- Bó nón bắt đầu tại vị trí bờ sau trong của mỏm quạ hướng bám vào củ nón xương đòn và diện bám: 15-30mm x 3-6mm (chiều dọc x chiều

ngang) [29]

Hình 1.4: Mặt dưới xương đòn bên trái

(mũi tên đen: đầu ngoài xương đòn, mũi tên đen rời: diện bám bó thang, mũi tên trắng rời: diện bám bó nón, mũi tên trắng: củ nón) [29]

Cơ sinh học: dây chằng quạ đòn đóng vai trò chủ yếu trong việc giữ vững trên dưới của khớp cùng đòn, ngăn sự di chuyển xuống dưới của phức hợp vai cánh tay hoặc di chuyển lên trên của xương đòn Bó nón cung cấp 60% cho sự vững này Dây chằng quạ đòn cũng đóng vai trò giữ vững trước sau DeBerardino TM và cs chứng tỏ rằng khi dây chằng cùng đòn bị tổn thương, dây chằng quạ đòn tăng lực giữ trên xương khi đáp ứng với lực tác động trước sau [34]

Ngoài ra còn có dây chằng quạ - cùng vai: đi từ mỏm quạ tới mỏm cùng vai

1.1.2 Các yếu tố giữ vững động khớp cùng đòn

Cơ thang và cơ Delta bám ở 1/3 ngoài, mặt trước, mặt sau của xương đòn và bờ trước ngoài mỏm cùng vai Hai cơ này có hướng tác dụng lực ngược nhau, cùng với các dây chằng cùng đòn và quạ đòn giúp củng cố thêm độ vững chắc cho khớp cùng đòn Vai trò của các cơ này trong sự vững khớp cùng đòn cần phải được lưu ý trong bất cứ phẫu thuật tái tạo khớp cùng đòn nào Việc sửa chữa lại lớp cơ cân mạc thang - Delta cũng khá quan trọng trong khi xử lý vấn đề TKCĐ

1.1.3 Các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan đến phẫu thuật

Khi phẫu thuật cố định khớp cùng đòn, tái tạo dây chằng cho khớp cùng đòn thì các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan đến mỏm quạ phải chú ý vì có thể gây tổn thương

Lo và cs (2004) nghiên cứu trên 5 vai xác tươi cho kết quả: Cấu trúc mạch thần kinh gần nhất đối với cạnh trước của mỏm quạ là các nhánh bên của đám rối thần kinh cánh tay, và cấu trúc mạch thần kinh gần nhất với đỉnh mỏm quạ là dây thần kinh nách Tất cả các cấu trúc mạch thần kinh liên quan

cách mỏm quạ 25 mm hoặc xa hơn, cho thấy rằng phẫu thuật vùng mỏm quạ là một thủ thuật tương đối an toàn [40]

Hình 1.5: Hình chụp vai phải xác tươi cho thấy sự liên quan giữa mỏm quạ và thần kinh cơ bì, bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay và cơ quạ cánh tay

Khoảng cách từ mặt trước trong đỉnh mỏm quạ tới bó ngoài (mũi tên 2 đầu màu đen) thì gần hơn so với tới thần kinh cơ bì (mũi tên 2 đầu màu trắng) (CT: đỉnh mỏm quạ, M: thần kinh cơ bì, L: bó ngoài đám rối thần kinh cánh

Tổn thương khớp cùng đòn bởi lực trực tiếp lên mỏm cùng với vai khép, dẫn đến mỏm cùng chuyển động xuống dưới và vào trong, trong khi xương

đòn thì được giữ bởi các dây chằng khớp ức đòn

Hình 1.6: Tư thế chấn thương điển hình [22]

Do sức mạnh và sự ổn định của khớp ức đòn, năng lượng của lực tác động được hấp thụ bởi các dây chằng cùng đòn và quạ đòn Độ lớn của lực xác định mức độ nghiêm trọng của chấn thương Cú va chạm ban đầu làm dây chằng cùng đòn bị tổn thương Với các lực lớn hơn, chấn thương tiến triển liên quan đến dây chằng quạ đòn và sau đó là cơ Delta [11]

1.2.2 Cơ chế gián tiếp

Khớp cùng đòn cũng có thể bị tổn thương do lực gián tiếp khi bệnh nhân bị ngã chống tay với tay ở tư thế dạng và duỗi thẳng Lực sẽ truyền dọc tay qua đầu trên xương cánh tay đi vào mỏm cùng vai; tạo ra một lực từ nhẹ đến mạnh làm mỏm cùng vai di lệch lên trên và gây ra tổn thương cho dây chằng cùng đòn [40] Dây chằng quạ đòn thường không bị tổn thương với cơ chế gián tiếp này

1.3 Dấu hiệu lâm sàng và X quang

1.3.1 Các dấu hiệu lâm sàng

Sau một chấn thương vùng vai, bệnh nhân đau, giới hạn vận động vai; đầu ngoài xương đòn có thể gồ lên, mất đường cong sinh lý của vai do mỏm cùng vai sụp xuống theo trọng lực, gợi ý trật khớp cùng đòn Cụ thể:

Độ I: Tăng nhạy cảm vùng khớp cùng đòn khi chạm Sưng nề, bầm tím cùng khớp

Đau nhẹ khi vận động tay

Thường không đau quanh vùng của dây chằng quạ-đòn

Độ II: Đau nhiều vùng khớp

Sưng phồng lộ rõ Đau khi vận động tay

Có điểm lồi lên trên đỉnh vai tương ứng với đầu tận của xương đòn.Nếu lấy tay sờ, ấn cảm giác như ấn phím đàn dương cầm, nên còn được gọi là “dấu hiệu phím dương cầm”

Vùng dây chằng quạ đòn đau nhiều khi chạm vào

Độ III, IV, V, VI:

Thường là những va chạm rất mạnh xảy ra khi tai nạn, sự tổn thương các tổ chức là rất nhiều, biểu hiện chung thường là:

Sau chấn thương, ngay lập tức cần phải có sự hỗ trợ của khuỷu tay để khép cánh tay

Hạn chế cử động dạng cánh tay do đau Sưng nề rõ rệt

Đau nhiều vùng khớp và vùng các dây chằng quạ- đòn Khi cử động khớp có thể nghe thấy tiếng “pốp”

Vai tổn thương bị biến dạng, hoặc nổi gồ lên phần đỉnh vai Khớp cùng đòn không còn vững chắc

1.3.2 Các dấu hiệu trên X quang

Phim X quang chuẩn để chẩn đoán và phân loại tổn thương khớp cùng đòn Các phim chuẩn để đánh giá khớp cùng đòn bao gồm phim thẳng trước sau khớp cùng đòn 2 bên, phim Zanca và phim nghiêng tư thế nách

1.3.2.1 Phim thẳng trước sau khớp cùng đòn 2 bên

Hình 1.7: X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên

(A: tư thế bệnh nhân và hướng đầu đèn chụp, B: Hình X quang, Khoảng cách quạ đòn (CC) là khoảng cách giữa vị trí cao nhất trên mặt lưng mỏm quạ và vị trí đối diện ở mặt dưới xương đòn (đường gạch màu trắng)) [29]

Chụp phim X-quang khớp vai thẳng tiêu chuẩn nên được tiến hành ở tư thế người bệnh ngồi hoặc đứng, cánh tay để dọc theo thân mình và so sánh hai bên Theo Trần Trung Dũng (2020) thường thì chụp X-quang khớp vai thẳng là đủ để xác định tổn thương của khớp cùng đòn [1]

Trên phim X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên sẽ đo khoảng cách quạ đòn 2 bên để so sánh Khoảng cách quạ đòn (CC) là khoảng cách giữa vị trí cao nhất trên mặt lưng mỏm quạ và vị trí đối diện ở mặt dưới xương đòn

1.3.2.2 Phim theo Zanca

Để tránh hiện tượng hình ảnh của đầu xa xương đòn và mỏm cùng vai nằm chồng lên gai vai, Zanca đề nghị chụp phim trước sau nhưng đầu đèn hướng về phía đầu 10-150 và đánh giá tình trạng viêm khớp và tổn thương xương tinh tế trong khớp cùng đòn [75]

Hình 1.8: Cách chụp phim theo Zanca

(A Đầu đèn hướng về phía đầu 10-150 để tránh hình ảnh xương đòn chồng

lên gai vai; B Phim X quang chụp theo Zanca, vai trái) [75]

1.3.2.3 Phim nghiêng tư thế nách

Giúp phát hiện di lệch ra sau của xương đòn Trên phim nghiêng tư thế nách đo sự di lệch cùng đòn là khoảng cách giữa bờ trước đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai, nếu di lệch ra sau có giá trị âm

Hình 1.9: Phim nghiêng tư thế nách

(A: Cách chụp phim nghiêng tư thế nách B: Sơ đồ phim X quang tư thế nách C: Phim X quang tư thế nách bình thường D: Sự di lệch cùng đòn (AC) là khoảng cách giữa bờ trước đầu ngoài xương đòn và bờ trước mỏm

cùng vai, nếu di lệch ra sau có giá trị âm) [39]

1.3.2.4 Phim thẳng trước sau với 2 tay mang vật nặng

Trong một số trường hợp dùng để phân biệt tổn thương khớp cùng đòn độ II và độ III Tuy nhiên, điều này ngày nay không được khuyến khích thường xuyên vì nó không làm thay đổi quá trình điều trị và gây khó chịu cho bệnh nhân [27]

1.4 Phân độ TKCĐ

Mức độ tổn thương của các cấu trúc giữ vững khớp như dây chằng cùng đòn và dây chằng quạ đòn, cùng với sự di lệch tương đối của xương đòn so với mỏm cùng vai, là những tiêu chuẩn cơ bản để phân loại tổn thương khớp cùng đòn Tossy và cộng sự Allman đầu tiên phân loại tổn thương khớp cùng đòn làm 3 loại Hệ thống phân loại này sau đó được Rockwood phân thành 6 độ, là phân loại được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, từ độ III trở lên được xem như TKCĐ [71]

Hình 1.10: Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rockwood

(A: độ I, B: độ II, C: độ III, D: độ IV, E: độ V, F: độ VI) [71]

Độ I: Không thấy biến dạng, có thể sưng đau trên khớp cùng đòn nhưng

không đau ở khoảng giữa quạ đòn X quang khớp cùng đòn bình thường

Độ II: Phần ngoài xương đòn không vững trên mặt phẳng ngang và có

thể di lệnh ra trước hoặc ra sau Mặc dù có thể mất vững trên mặt phẳng thẳng đứng nhưng thường không có hoặc tối thiểu Ngược với độ I, có đau ở khoảng giữa quạ đòn Trên X quang thấy khớp cùng đòn bán trật, khoảng cách quạ đòn tăng nhưng mức độ tăng < 25% so với bên lành

Độ III: Phần ngoài xương đòn mất vững cả 2 mặt phẳng ngang và thẳng

đứng Trên X quang thấy TKCĐ với mỏm cùng vai di lệnh xuống dưới đầu ngoài xương đòn, có đau ở khoảng giữa quạ đòn, khoảng cách quạ đòn tăng, mức độ tăng từ 25% đến 100% so với bên lành Khớp cùng đòn có thể nắn được bằng cách nâng khuỷu cùng bên lên Biến thể của độ III: khớp cùng đòn trật hoàn toàn kết hợp với mỏm quạ bị gãy và dây chằng quạ đòn còn nguyên

Độ IV: Đầu ngoài xương đòn trật ra sau, nằm ở trong hoặc xuyên qua cơ

thang Trên lâm sàng phần trước mỏm cùng có thể nhô ra Trên X quang khoảng cách quạ đòn tăng trên phim thẳng và đầu ngoài xương đòn di lệch ra sau trên phim tư thế nách, khớp cùng đòn không nắn được khi thăm khám lâm sàng Khớp ức đòn và đám rối thần kinh cánh tay nên được đánh giá trong tất cả các tổn thương khớp cùng đòn nhưng đặc biệt là một phần quan trọng trong trật khớp cùng đòn độ IV, có những báo cáo trật cả 2 cực xương đòn (trật đồng thời cả 2 khớp ức đòn và cùng đòn cùng bên)

Độ V: Dạng giống tổn thương độ III, nhưng mức độ nặng hơn nhiều Đầu

ngoài của xương đòn bị bóc tách tất cả mô mềm bám vào nó (kể cả cơ Delta và cơ thang) và bị đẩy ra nằm ra ngay dưới da Di lệch xuống dưới quá nhiều của vai có thể tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do bị kéo căng Khoảng cách quạ đòn tang > 100% so với bên lành KCĐ không thể nắn được

Độ VI: Là một tổn thương cực kỳ hiếm Do lực chấn thương nặng với

vai xoay ngoài và dạng quá mức Đầu ngoài xương đòn di lệch xuống dưới

nằm dưới mỏm cùng hoặc mỏm quạ Do chấn thương mạnh nên thường đi kèm với gãy nhiều xương như xương đòn, xương sườn Khoảng cách quạ đòn giảm Di lệch xuống dưới mỏm quạ có thể có tổn thương đám rối thần kinh cánh tay hoặc mạch máu đi kèm [71]

1.5 Kết quả điều trị phẫu thuật TKCĐ

Chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho các bệnh nhân TKCĐ độ IV, V, VI Điều trị độ III còn nhiều bàn cãi, việc thống nhất về phương diện điều trị tối ưu cho tổn thương độ III vẫn chưa đạt sự đồng thuận Tuy nhiên, càng về sau một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân phẫu thuật trở lại hoạt động sớm hơn, tỉ lệ biến dạng thấp hơn Một số nghiên cứu cho rằng những bệnh nhân có nhu cầu cao hoặc chơi thể thao cấp độ cao với vai, điều trị phẫu thuật có thể là lựa chọn tốt nhất, ngược lại những bệnh nhân có cuộc sống ít vận động hơn có thể chọn phương pháp điều trị bảo tồn [33]

Theo Umile Giuseppe Longo (2017) tiến hành nghiên cứu so sánh giữa điều trị bằng phẫu thuật so với điều trị bảo tồn ở bệnh nhân có TKCĐ loại III, nhận xét thấy cơn đau kéo dài ít xảy ra hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật đối với TKCĐ loại III [21] Theo Gilbert Moatshe (2020) trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng nên sớm phẫu thuật và phục hồi chức năng sớm đối với trật khớp cùng đòn cấp độ cao [24]

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Có hơn 60 phương pháp phẫu thuật khác nhau đã được ghi nhận trong y văn trong hơn 1 thế kỷ qua Các phẫu thuật có thể chia làm 4 nhóm:

Nhóm 1: Phương pháp cố định khớp cùng đòn

Đây là kỹ thuật nắn chỉnh khớp cùng đòn và phục hồi mối tương quan

giữa mỏm quạ và xương đòn đủ lâu để dây chằng quạ đòn có thể tự hồi phục

Nắn và cố định khớp cùng đòn bằng đinh Kirschner xuyên từ mỏm cùng vai qua khớp cùng đòn vào đầu ngoài xương đòn có thể kèm néo ép số 8 bằng chỉ thép hay không có Có thể cố định bằng đinh Steinmann, nẹp móc, vít và

cột chỉ tan hay không tan xuyên qua khớp cùng đòn, mỗi cách có thể kèm tái tạo dây chằng cùng đòn hay không

Hình 1.11: Cố định khớp cùng đòn bằng 2 kim Kirschner [54]

Kienast và cs (2011) báo cáo 313 bệnh nhân trật khớp cùng đòn từ độ III-V theo phân loại Rockwood được điều trị bằng nẹp móc Thời gian phẫu thuật trung bình là 42 phút ở nhóm thông thường và 47 phút ở nhóm xâm lấn tối thiểu Trong đó kết quả rất tốt và tốt ở 189 bệnh nhân (84%) Tỉ lệ biến chứng chung là 10,6% Có 6 ca nhiễm trùng mô mềm bề ngoài, 1 ca gãy xương, 7 ca trật lại sau khi tháo bỏ nẹp [38]

K Muthukumar và cs (2017) báo cáo 30 ca dùng phương pháp xuyên đinh khoá khớp cùng đòn, kết hợp néo ép số 8 bằng chỉ thép Tác giả kết luận mặc dù có nguy cơ gãy đinh và cần phải loại bỏ đinh nhưng nó có ưu điểm là tiết kiệm chi phí và là phương pháp tiêu chuẩn vàng [70]

Theo Jian Yin và cs (2018) nghiên cứu bao gồm 62 bệnh nhân cấp tính (trong vòng 6 tuần sau chấn thương) trật khớp cùng đòn Rockwood loại III và V Các bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm tái tạo dây chằng kết hợp nẹp móc (nhóm LR, n = 31) và nhóm sử dụng nẹp móc đơn (HP nhóm, n = 31) Đưa ra kết luận: Hiệu quả phẫu thuật tổng thể của việc sử dụng nẹp móc kết hợp với tái tạo dây chằng CC đường hầm đôi vượt trội hơn so với

phẫu thuật nẹp móc đơn thuần cho bệnh nhân TKCĐ Rockwood loại III và V [31]

Tất cả các kỹ thuật trên đều cần theo dõi kĩ lưỡng và đặc biệt phải phẫu thuật lấy dụng cụ Nếu không lấy dụng cụ, có thể xuất hiện thêm cử động bất thường của khớp cùng đòn, rộng lỗ đặt móc ở mỏm cùng vai xuất hiện ở đại đa số các bệnh nhân [50] Do các hệ quả đó mà phương pháp này cũng ít khi được sử dụng

Nhóm 2: Phương pháp cố định giữa mỏm quạ và xương đòn

Cố định quạ đòn bằng bắt vít từ xương đòn xuống nền mỏm quạ (như vít Bosworth); có thể qua xâm lấn tối thiểu hay mô mở, kèm cố định khớp CĐ và tái tạo dây chằng CĐ Bosworth (1941) giới thiệu kỹ thuật dùng vít có mũ cố định xương đòn với mỏm quạ [55] Sau đó Tsou (1989) báo cáo phương pháp cải biên dùng vít rỗng ruột bắt xuyên da dưới hướng dẫn màn tăng sáng, kết

quả 17/53 (32%) ca thất bại [72]

Hình 1.12: X quang thẳng sau mổ kỹ thuật Bosworth [64]

Các vòng chỉ tổng hợp giữa mỏm quạ và xương đòn được mô tả bởi nhiều tác giả, phần lớn có phối hợp tái tạo dây chằng quạ đòn Ưu điểm chính của kỹ thuật này là không cần phải tháo vít như trong trường hợp bắt vít quạ - đòn Chỉ tiêu hoặc không tiêu có thể được sử dụng Morrison và Lemos trình bày sự quan trọng của vị trí đặt vòng chỉ chính xác cho phép nắn chỉnh giải phẫu tốt nhất có thể đạt được [68]

Hình 1.13: Phương pháp vòng chỉ quạ đòn [64]

Biến chứng tiềm ẩn của kỹ thuật này là chỉ cắt xương mỏm quạ hoặc xương đòn

Mohamed T El Shewy (2011) báo cáo 21 bệnh nhân TKCĐ độ IV, V và VI sử dụng kĩ thuật néo ép xương đòn xuống mỏm quạ bằng chỉ không tiêu Bệnh nhân được theo dõi trong khoảng thời gian 6 - 9 năm Ở lần theo dõi cuối cùng, tất cả các bệnh nhân đã trở lại mức độ hoạt động như trước khi bị chấn thương [16]

Kaywan Izadpanah (2015) đưa ra một kỹ thuật nội soi khớp hỗ trợ để điều trị trật khớp xương đòn cấp tính kết hợp sử dụng chỉ không tiêu được trình bày cho kết quả tốt [58]

D Lu và cs (2016) nghiên cứu đánh giá kết quả của những bệnh nhân được điều trị bằng vòng treo đôi hoặc vòng treo ba để điều trị trật khớp xương đòn cấp tính: 80 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên Rút ra nhận xét: Kỹ thuật vòng treo ba không cho thấy lợi thế lâm sàng đáng kể so với kỹ thuật vòng treo đôi [22]

Tao Liu và cs (2020) báo cáo 29 ca dùng phương pháp sửa chữa dây chằng cùng đòn, quạ đòn bằng chỉ siêu bền néo ép từ xương đòn xuống mỏm quạ Thời gian theo dõi 12 tháng, trong đó điểm Constant - Murley trung bình là 93+/-2.4 điểm [65]

Ngày nay, với sự phát triển phương pháp này bắt đầu được thực hiện dưới nôi soi cho nhiều ưu điểm Theo Marco Spoliti (2014) cho rằng kỹ thuật nội soi khớp điều trị trật khớp AC cấp tính với việc sử dụng thiết bị TightRope® là phương pháp xâm lấn tối thiểu và nó cho phép phục hồi giải phẫu khớp Tác giả tin rằng đây là một thủ thuật an toàn và hiệu quả, và là một lựa chọn hợp lệ để ổn định KCĐ với một kết quả thẩm mỹ tốt [47]

Nhóm 3: Cắt đầu ngoài xương đòn đơn thuần

Vấn đề cắt đầu ngoài xương đòn sớm hay muộn ở bệnh nhân mà khớp cùng đòn có triệu chứng sau trật khớp thu hút nhiều mối quan tâm Mặc dù kỹ thuật này có thể được thực hiện thành công qua nội soi cũng như mổ mở, phương pháp này phải được để dành cho các bệnh nhân mà dây chằng quạ đòn còn nguyên vẹn và không có mất vững kèm theo Khi mất vững theo hướng mặt phẳng dọc, mặt phẳng ngang, phương pháp này cho kết quả xấu bởi vì không không khắc phục được mất vững mà còn làm nặng thêm tình trạng này

Nhóm 4: Tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mảnh ghép gân tự do

Các tác giả thường lấy nguồn gân ghép tự thân cho tái tạo dây chằng khớp cùng đòn là gân cơ bán gân hoặc gân gan tay dài Mỗi gân ghép vẫn còn tồn tại một số khuyết điểm Gân cơ bán gân bị lấy đi sẽ làm yếu cơ chế gấp gối Đối với những trường hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng được (không đáp ứng về kích thước hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những trường hợp phải tái tạo lại dây chằng đã tái tạo trước đó bị hỏng thì đòi hỏi

thêm nguồn lấy ghép

Takase và cs (2016) nghiên cứu 22 bệnh nhân TKCĐ được tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu dùng cả gân gan tay dài tự thân và dây chằng nhân tạo: Có 22 bệnh nhân, tuổi trung bình khi phẫu thuật là 38,1 tuổi Kết quả Xquang sau mổ: có 2 bệnh nhân TKCĐ lại [30]

Choi NH và cs (2017) nghiên cứu hồi cứu 20 ca TKCĐ độ III và 10 ca độ V cấp tính, dùng phương pháp tái tạo dây chằng CC chỉ với một đường hầm xương bằng cách sử dụng mô ghép gân tự thân có tỉ lệ mất nắn khớp là 47% và tỉ lệ biến chứng là 20% Tác giả thấy rằng sự phát triển của các biến chứng ảnh hưởng xấu đến kết quả lâm sàng [43]

Theo Michele Fosser và cs (2021) điều trị phẫu thuật TKCĐ cấp tính được xếp loại Rockwood III-V: một nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa ba kỹ thuật phẫu thuật khác nhau: nẹp móc, xuyên kim néo ép và vòng treo TightRope® Đưa ra kết luân: Cả 3 kỹ thuật đều phù hợp để xử trí phẫu thuật trong bối cảnh TKCĐ cấp tính Trong đó kỹ thuật TightRope® có một số lợi thế so với hai cái còn lại Nó yêu cầu quy trình đơn giản và có thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ vết thương, ít biến chứng cấp tính [17]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, chỉ định phẫu thuật từ độ III trở lên ứng dụng khá nhiều phương pháp phẫu thuật, phần lớn dùng phương pháp xuyên đinh + néo ép chỉ thép số 8, nhưng có rất ít tổng kết báo cáo

Nguyễn Ngọc Tuấn (2009) điều trị TKCĐ bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ dây chằng cùng đòn Qua nghiên cứu 16 trường hợp, đánh giá theo thang điểm Kawabe, 14 ca đạt kết quả rất tốt, 2 ca đạt kết quả tốt [10]

Phan Văn Ngọc (2014) điều trị 21 bệnh nhân TKCĐ bằng nẹp móc tại BV SAIGON- ITO Kết luận: dùng nẹp móc trong điều trị trật khớp cùng đòn mới có nhiều tiện lợi, đường mổ nhỏ, phẫu thuật dễ dàng, thời gian mổ ngắn, ít ảnh hưởng đến chức năng khớp vai, cố định khớp vững chắc và phục hồi chức năng sau phẫu thuật sớm [6]

Đoàn Đình Hà (2016) nghiên cứu sử dụng gân cơ Hamstring để tái tạo dây chằng quạ đòn bị đứt Kết quả: Điều trị 4 bệnh nhân bị trật khớp cùng đòn (TKCĐ) độ III trở lên bằng sử dụng gân cơ Hamstring để tái tạo dây chằng

quạ đòn bị đứt Kiểm tra Xquang hậu phẫu xương nắn vào khớp tốt trong tất cả các bệnh nhân đã mổ, không có biến chứng [2]

Nguyễn Ngọc Hân (2018) nghiên cứu lâm sàng trên 37 bệnh nhân sai khớp cùng đòn được điều trị phẫu thuật đặt lại khớp và thực hiện cố định bằng hai phương pháp kết xương néo ép và nẹp vít Kết quả: kỹ thuật cố định hiện còn chưa được thống nhất, tuy nhiên, kết quả của phẫu thuật tương đối tốt với tỉ lệ rất tốt: 32 BN (86,5%), tốt: 5 BN (13,5%) [3]

Vũ Xuân Thành (2020) báo cáo kết quả tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón III, xuyên đinh khoá KCĐ và rút đinh sau 8 - 12 tuần 154 ca với thời gian theo dõi tối thiểu 17 tháng, trung bình 54,2 ± 24,0 tháng Kết quả: thang điểm chức năng Constant score tăng từ trước mổ 60 điểm lên 93 điểm tại thời điểm cuối cùng, có ý nghĩa thống kê Mức độ CS: 94,8 % rất tốt, 5,2 % tốt [7]

Lê Gia Ánh Thỳ (2020) báo cáo 58 bệnh nhân với tổn thương TKCĐ cấp tính (=< 6 tuần) điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mổ mở nắn khớp, cố định đầu ngoài xương đòn xuống mỏm quạ bằng chỉ siêu bền Về mặt chức năng đánh giá theo thang điểm Constant- Murley có sự cải thiện rõ rệt trước mổ 58,73 điểm, lần khám cuối đạt trung bình 92,93 điểm Trong đó có 91,3 % đạt kết quả từ tốt đến rất tốt, 3,4 % có kết quả khá, và 5,3 % có kết quả xấu Về mặt giải phẫu, kết quả theo dõi cuối cùng cho thấy 79,3 % BN vẫn duy trì được kết quả nắn tốt, 15,5 % BN có bán trật chấp nhận được, chỉ có 5,2% BN trật lại hoàn toàn [8]

Dương Đình Triết và cs (2022) nghiên cứu 64 bệnh nhân (tuổi trung bình 40) bị trật khớp cùng đòn được phẫu thuật tái tạo lại dây chằng quạ đòn bằng mảnh ghép gân bán gân và khâu phục hồi lại dây chằng bao khớp cùng đòn bằng chỉ bện không tan Thang điểm đau VAS giảm từ 2,88 xuống còn 1,22 điểm, thang điểm Constant cải thiện từ 50,86 lên 92,53 Tất cả các bệnh nhân đều hài lòng về kết quả điều trị và thẫm mỹ [9]

1.6 Một số nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật TKCĐ

1.6.1 Tuổi bệnh nhân

Khớp cùng đòn có một đĩa sụn sợi và bắt đầu thoái hóa sau 40 tuổi Do đó một số tác giả nhận thấy rằng phẫu thuật điều trị TKCĐ cho nhóm bệnh nhân sau 40 tuổi cho kết quả kém hơn nhóm bệnh nhân trẻ tuổi [17]

Theo Gowd và cs (2018), tiến hành nghiên cứu đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp tất cả báo cáo tái tạo cho trật khớp cùng đòn từ năm 2000-2018 có 1704 bệnh nhân được mổ tái tạo dây chằng Tuổi trung bình là 37,1 tuổi (từ 15-80 tuổi), thời gian theo dõi trung bình là 34,3 tháng (từ 1,5-186 tháng) Nhóm tác giả cho rằng tuổi bệnh nhân nhỏ hơn 50 cho kết quả phục hồi chức năng sau mổ tốt hơn lứa tuổi khác [18]

Theo Vũ Xuân Thành nhận thấy rằng tuổi bệnh nhân lớn hơn 60 có kết quả chức năng VAS, thang điểm Constant và mức độ hài lòng thấp hơn các lứa tuổi khác (p < 0,05) Tác giả đưa ra khuyến nghị nên cân nhắc hơn trong tương lai khi chỉ định mổ cho bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi [7]

1.6.2 Phân độ theo Rockwood

Theo Lê Gia Ánh Thỳ, kết quả thu thập được 3 nhóm độ tổn thương theo phân loại Rockwood: 42 bệnh nhân bị độ III (72,4%), 2 bệnh nhân bị độ IV (3,4%), 14 bệnh nhân bị độ V (24,2%), chưa ghi nhận tổn thương độ VI Tác giả nhận xét rằng bệnh nhân có độ TKCĐ cao thì kết quả PHCN xấu hơn [8]

Trong nghiên cứu của Chunyan gồm 38 trường hợp, trong đó độ III 12/38 (31,6%), độ IV 5/38 (13,1%), độ V 21/38 (55,3%) Kết quả PHCN ở những bệnh nhân độ III, IV tốt hơn so với những bệnh nhân độ V [60]

Tuy nhiên tác giả Vũ Xuân Thành lại nhận thấy rằng nếu phân độ các ca đã mổ các phương pháp khác thất bại (mổ lại) thì độ trật khớp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả chức năng VAS, thang điểm Constant và mức độ hài lòng (p>0,05) Nhưng tác giả nghĩ rằng những ca này có sự co rút của mô mềm, cơ xung quanh, mô xơ chèn vào khoảng quạ đòn

nên sự phục hồi sẽ khó khăn hơn so với những ca mổ lần đầu có cùng độ trật khớp [7]

1.6.3 Thời gian từ khi bị chấn thương tới khi được phẫu thuật

Thời gian kể từ khi bệnh nhân gặp chấn thương tới khi phẫu thuật cũng quyết định rất lớn tới kết quả phẫu thuật Tình trạng chấn thương khớp cùng đòn kéo dài nguy cơ làm cho các mô sợi co kéo, chèn vào ổ khớp, càng làm hạn chế vận động chức năng khớp vai Hơn nữa việc hạn chế vận động vai bên tổn thương lâu ngày khiến cho sức căng cơ vùng vai càng yếu, cơ càng càng teo nhão, khả năng phục hồi chức năng vận động sau phẫu thuật càng khó khăn

Theo Brian K Lee (2018), việc tái tạo trật KCĐ cấp tính đã được cho là mang lại kết quả tốt hơn so với trật khớp mãn tính [20]

Theo Vũ Xuân Thành thấy rằng không có sự khác biệt kết quả chức năng giữa các trường hợp cấp tính và mãn tính (p > 0,05) [7]

Tuy nhiên không nên phẫu thuật ngay sau khi tổn thương do khớp còn sưng nề gấp duỗi khó ảnh hưởng tới việc khám, dễ bỏ sót tổn thương Ngoài ra, tình trạng phù nề xung huyết xung quanh và trong khớp làm tăng nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng sau phẫu thuật [3] Ngày nay với trang thiết bị hiện đại, dụng cụ phẫu thuật đầy đủ việc cầm máu trong phẫu thuật không còn là vấn đề đáng lo ngại, kiểm soát nhiễm khuẩn được đảm bảo tốt hơn vì thế nên nên phẫu thuật sớm khôi phục vận động cho bệnh nhân là cần thiết và cũng hạn chế những tổn thương thứ phát không đáng có

1.6.4 Bên tổn thương và liên quan tay thuận

Nhìn chung các nghiên cứu cho rằng do tổn thương tay thuận có ảnh hưởng nhiều đến hoạt động lao động và hoạt động sinh hoạt, thể dục thể thao nên bệnh nhân dễ dàng chấp nhận chỉ định mổ hơn, với mong muốn hồi phục tốt hơn [15], [19]

Theo nghiên cứu của tác giả Chunyan Jiang có 20/38 bệnh nhân là tổn thương bên tay thuận, tác giải nhận thấy rằng tổn thương tay bên thuận cho khả năng phục hồi chức năng sau mổ tốt hơn so với bên không thuận [19]

Theo Lê Gia Ánh Thỳ báo cáo trong nghiên cứu của mình, tay thuận chiếm ưu thế hơn hẳn (72,3%), trong đó tổn thương tay thuận là tay phải chiếm đến 69,3%, sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [8]

1.7 Biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng sau phẫu thuật TKCĐ phụ thuộc vào việc tái tạo được thực hiện trong bối cảnh cấp tính hoặc mãn tính,về loại phương tiện cố định được sử dụng và việc phẫu thuật được thực hiện bằng cách sử dụng nội soi khớp hỗ trợ hay mổ mở [13]

Trong các phương pháp có thể gặp 5 biến chứng phổ biến nhất: mất nắn KCĐ, nhiễm trùng, gãy xương xương đòn, gãy mỏm quạ, thoái hóa khớp cùng đòn

Theo Sang-Jin Shin (2015) các biến chứng phẫu thuật xảy ra ở 8 bệnh nhân, trong đó có 1 trường hợp viêm KCĐ, 1 trường hợp gãy xương đòn đoạn xa ở gần vị trí khoan, 3 trường hợp hỏng nút treo xương đòn vào mỏm quạ, và 3 trường hợp mòn xương đòn [46]

Một nghiên cứu so sánh kết quả của 3 phương pháp khác nhau cho tái tạo TKCĐ mãn tính, tất cả kỹ thuật cho thấy tỉ lệ biến chứng tương tự Với nghiên cứu cấp II, tái tạo KCĐ với phương pháp ghép gân cho kết quả vượt trội [12]

Theo Hai-Feng Wei (2010) sử dụng kỹ thuật vòng treo để điều trị trật khớp cùng đòn cấp tính kết quả sơ bộ 02 bệnh nhân (13%) bị đau vai hạn chế tầm vận động Một trong số họ có chút khó chịu với các hoạt động sinh hoạt hàng ngày Người còn lại phàn nàn về cơn đau nhẹ khi vai chịu lực [37]

1.8 Ứng dụng chỉ siêu bền (FiberWire) trong phẫu thuật

Là chỉ phẫu thuật đa sợi không tiêu, có lực tải rất lớn, được chế tạo đặc biệt dùng cho phẫu thuật chấn thương chỉnh hình FiberWire có lõi gồm những sợi nhỏ được làm bằng polyetylen tương thích sinh học được phủ bằng vật liệu khâu polyester bện [42] Loại chỉ này thường được ứng dụng làm neo chỉ khâu gân chóp xoay, gân gót…Có nhiều loại chỉ siêu bền khác nhau được dùng trên lâm sàng Mỗi loại chỉ tùy từng hãng sản xuất, kích thước…mà có đặc tính cơ sinh học khác nhau Thông dụng là chỉ Fiberwire, Hi-fi, Ethibond Excel

Cụ thể chỉ hay được sử dụng Hi-fi 2-0 của công ty Conmed, Mỹ Một gói có 2 sợi, liền kim, dài 100 cm, đường kính 5 metric (0,5 mm), lực kéo căng tối đa 310 N Lực kéo căng tối đa của dây chằng qụa đòn tự nhiên là 815 N Do đó trong phẫu thuật cần dùng 3 - 4 sợi chỉ chập lại

Hình 1.14: Chỉ siêu bền [42]

Phẫu thuật điểu trị trật khớp cùng đòn là phẫu thuật phổ biến tại các bệnh viện, với các kĩ thuật cố điển như cố đinh bằng K-wire, nẹp khóa móc, vít xốp… đòi hỏi phải đường mổ rộng rãi hơn, đế lại sẹo lớn, hơn thế nữa sau 6- 12 tháng bệnh nhân phải mổ tháo dụng cụ, điều này khiến bệnh nhân thêm 1

lần mổ tháo bỏ dụng cụ [49] Với sự phát triển của của vật liệu mới trong chấn thương chỉnh hình thì chỉ siêu bền ngày càng được sử dụng rộng rãi

Kỹ thuật cố định khớp cùng đòn sử dụng chỉ siêu bền với đường mổ nhỏ ít xâm lấn nhanh chóng giúp bệnh nhân hồi phục và không phải phẫu thuật lấy bỏ dụng cụ Chỉ siêu bền cố định khớp cùng đòn dựa trên nguyên tắc khi khớp cùng đòn đã được nắn chỉnh thì dây chằng cùng đòn sẽ liền tự nhiên trong vòng 1 năm cho nên bất kì sự gián đoạn nào trong thời gian này đều ảnh hưởng đến liền dây chằng 1 phần hoặc hoàn toàn Sức mạnh, độ chịu tải lực của dây chẳng liền không bao giờ tốt được như dây chằng tự nhiên thậm chí cho đến 1 năm Nếu dây chẳng không liền được sẽ dẫn đến mất vững khớp hoặc trật khớp [25], [33]

1.9 Các thang điểm đánh giá kết quả phẫu thuật TKCĐ

* Kết quả phục hồi chức năng:

Thang điểm Constant được Hiệp hội Phẫu thuật khớp vai và khớp khuỷu châu Âu bắt đầu sử dụng từ năm 1992 trong các bài báo cáo có giá trị và trở thành công cụ đánh giá khớp vai được chấp thuận rộng rãi nhất ở châu Âu Thang điểm này lần đầu tiên được Constant và Murley mô tả vào năm 1986, dựa trên các thông số chức năng khớp vai, bao gồm các yếu tố chủ quan và khách quan để đánh giá BN có thực hiện được các động tác vận động của khớp vai hay không (ví dụ như đưa trước, xoay ngoài, xoay trong…) [14] Theo thang điểm này, tổng 100 điểm: Đau chiếm 15 điểm, hoạt động hàng ngày 20 điểm, tầm vận động vai 40 điểm, sức cơ vùng vai 25 điểm Được chia làm 4 mức: Rất tốt (90 – 100 điểm), tốt (80 - 89 điểm), trung bình (70 - 79 điểm), xấu (< 70 điểm) Theo Constant – Murley:

- Nếu bệnh nhân loại rất tốt, tốt và trung bình thì xếp loại vào điều trị thành công

- Nếu bệnh nhân thuộc loại xấu thì xem là điều trị thất bại

Tuy nhiên, mục đo sức cơ vai (SCV) trong thang điểm này lại không phù hợp và đòi hỏi phải được chuẩn hóa để áp dụng cho người Việt Nam SCV tối đa trong thang điểm Constant là 25 điểm, chiếm 1/4 tổng số điểm Constant [14] Việc đánh giá đúng về tương quan giữa SCV và việc cho điểm sẽ ảnh hưởng tới việc đánh giá chung khớp vai Qua các nghiên cứu đã chỉ ra rằng SCV trung bình của người Việt Nam bình thường là 11,2 pound, không thể đạt 25 pound như Constant đã quy định cho một vai bình thường [7] Do đó, các tác giả Việt Nam đã chuẩn hóa lại thang điểm Constant như sau: giữ nguyên các phần khác và thay đổi phần đo SCV, cụ thể lấy điểm SCV trung bình bình thường là 11,2 pound [7], [8]

* Kết quả phục hồi giải phẫu:

Dựa trên kết quả phim chụp Xquang KCĐ 2 bên tư thế thẳng ở những lần tái khám Đánh gíá chỉ số quạ đòn (CC) trên phim thẳng Khoảng cách quạ đòn (CC) là khoảng cách tính từ điểm cao nhất của mỏm quạ đến điểm đối diện mặt dưới xương đòn trên phim thẳng Tiêu chuẩn đánh giá theo tác giả Greiner:

- Không trật: Khoảng cách quạ đòn (CC) bằng so với bên lành - Bán trật: Khoảng cách quạ đòn (CC) tăng < 100 % so với bên lành - Trật hoàn toàn: Khoảng cách quạ đòn (CC) tăng ≥ 100 % so với bên lành [56]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

32 bệnh nhân được chẩn đoán xác định trật khớp cùng đòn và được phẫu thuật bằng chỉ siêu bền, tại khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2018 đến tháng 03/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán TKCĐ dựa vào:

+ Lâm sàng: Đau vùng khớp cùng đòn, hạn chế vận động vai cánh tay do đau, cần phải có sự hỗ trợ của khuỷu tay để khép cánh tay Khám thấy vai tổn thương bị biến dạng, có điểm lồi lên trên đỉnh vai tương ứng với đầu tận của xương đòn Khám có dấu hiệu “phím dương cầm”

+ Xquang KCĐ 2 bên tư thế thẳng: Đánh gíá chỉ số quạ đòn (CC) trên phim thẳng Khoảng cách quạ đòn (CC) là khoảng cách tính từ điểm cao nhất của mỏm quạ đến điểm đối diện mặt dưới xương đòn trên phim thẳng

- Có hồ sơ bệnh án rõ ràng, đầy đủ thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu - Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Phân độ TKCĐ từ độ III đến độ VI (theo phân độ của Rockwood): Khoảng cách quạ đòn (CC) tăng, mức độ tăng > 25% so với bên lành

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- TKCĐ có gãy xương đòn, xương mỏm cùng vai, xương cánh tay kèm theo

- Bệnh nhân có biểu hiện thưa loãng xương, thoái hoá khớp cùng vai đòn

- Bệnh nhân có giới hạn chức năng khớp vai trước đó do: liệt, thoái hoá khớp vai, viêm dính bao khớp vai

- Bệnh nhân không đến khám định kỳ, không tái khám, không liên lạc được, từ chối phẫu thuật hoặc không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2018 đến tháng 03/2022

- Địa điểm: Khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả - Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang - Cỡ mẫu: mẫu toàn bộ

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

- Chọn được 32 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn, trong đó: + Hồi cứu: 28 bệnh nhân

+ Tiến cứu: 5 bệnh nhân

2.4 Chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số nghiên cứu kết quả phẫu thuật

2.4.1.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: Được xác định dựa vào hồ sơ bệnh án Để có sự so sánh với các nghiên cứu khác, nhóm tuổi chúng tôi xây dựng dựa trên cách xây dựng của một số tác giả như Vũ Xuân Thành có điều chỉnh để phù hợp với nghiên cứu Chúng tôi phân thành 3 nhóm tuổi: 18 – 40, 41 – 60 và lớn hơn 60 tuổi [7]

Theo nhiều tác giả ở mỗi nhóm tuổi khác nhau đặc điểm sinh lí, nhu cầu vận động, khả năng phục hồi tái tạo cơ thể khác nhau [9] Trong đó, những bệnh nhân có độ tuổi trên 60 thuộc nhóm nguy cơ có loãng xương và thoái hóa khớp ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật Để đánh giá kết quả vận động sau phẫu thuật chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm: < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi

- Giới: Nam, nữ

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Chia làm 4 nhóm gầy < 18,5; bình thường 18,5 - 22,9; thừa cân 23 - 24,9; béo phì ≥ 25 Phân loại theo Hiệp hội đái tháo đường các nước châu á (IDI & WPRO) [74] Để đánh giá liên quan với kết

quả PHCN sau phẫu thuật chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm: BMI < 23 và BMI ≥ 23

- Nghề nghiệp: Lao động thủ công, nhân viên văn phòng, nghỉ hưu, vận động viên Để đánh giá liên quan với kết quả PHCN sau phẫu thuật chúng tôi chia bệnh nhân thành 2 nhóm theo cường độ lao động: nhóm lao động thủ công, vận động viên và nhóm nhân viên văn phòng, nghỉ hưu

- Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao

- Thời gian từ lúc chấn thương TKCĐ tới thời điểm được phẫu thuật

(tính theo tuần) và chia thành các khảng thời gian: < 3 tuần một số bệnh nhân còn sưng nề đau nhiều KCĐ, ≥ 3 tuần trở lên các triệu chứng sưng nề đau khớp giảm [7] Một số nghiên cứu nhận thấy các dây chằng KCĐ mất khả năng chữa lành sau 3 tuần sau chấn thương [60]

- Vị trí tổn thương: bên phải, bên trái

- Tay bên thuận của bệnh nhân: tay thuận, tay không thuận

2.4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và Xquang * Lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: + Đau vùng KCĐ

+ Hạn chế vận động vai cánh tay do đau, cần phải có sự hỗ trợ của khuỷu tay để khép cánh tay

- Triệu chứng thực thể:

+ Vai tổn thương bị biến dạng: Có điểm lồi lên trên đỉnh vai tương ứng với đầu tận của xương đòn

+ Có dấu hiệu “phím dương cầm”: Dấu hiệu “phím dương cầm” xuất hiện trong TKCĐ do co kéo cơ ức đòn chũm nên đầu ngoài xương đòn được kéo lên, lộ rõ ra ngoài, ấn xuống lại bật trở lại giống như ấn vào phím đàn