đánh giá tình trạng viêm tĩnh mạch ngoại vi ở người bệnh ung thư điều trị hóa trị tại bệnh viện ung bướu nghệ an năm 2023

Trong chuyên ngành điều dưỡng nội khoa ung thư, kỹ thuật truyền hóa chất tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng nhiều nhất và là kỹ thuật cơ bản trong chăm sóc bệnh nhân ung thư được điều trị b

LỜI CẢM ƠN ……….………i

LỜI CAM ĐOAN ……….……ii

MỤC LỤC ……… ……….

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ……….…… iii

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH ……….……….… iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2

1.1 Cơ sở lý luận. 2

1.1.1 Cấu tạo chung của thành mạch 2

1.1.2 Giải phẫu vùng đầu cổ 3

1.1.3 Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư đầu cổ 5

1.1.4 Hóa chất trong điều trị bệnh ung thư đầu cổ 5

1.1.5 Các loại thuốc hóa chất thường được sử dụng tại Khoa Nội I. 8

1.1.6 Quy trình truyền hóa chất Error! Bookmark not defined 1.1.7 Viêm tĩnh mạch ngoại vi khi truyền hóa chất 10

CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 13

2.1.Giới thiệu về Bệnh viện Ung bướu Nghệ An. 14

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14

2.3 Kết quả nghiên cứu 14

Bảng 2 5 Tỷ lệ viêm tĩnh mạch theo chu kỳ hóa trị 17

Bảng 2 6 Mức độ viêm tĩnh mạch theo chu kỳ hóa trị 17

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Các tĩnh mạch ngoại vi cẳng tay và thần kinh bì 3

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua hầu [7] 4

Hình 1.3 Một số loại hoác chất 7

Hình 1.4 Dung dịch chuẩn bị pha hóa chất 8

Hình 1.5 Thuốc hóa chất đã pha 9

Hình 1.6 Bệnh nhân đang truyền hóa chất 10

Hình 1.7 Di chứng để lại sau viêm tĩnh mạch 112

Hình 1 8 Thang điểm VIP đánh giá và xử trí viêm tĩnh mạch ngoại biên 122

Hình 2.1 Bẹnh viện Ung bướu Nghệ An ………13

Hình 3.1 Sử dụng fim silicon cố định kim truyền……… 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch do hóa trị 19 Biểu đồ 2.2: Tỷ lệ viêm tĩnh mạch ngoại biên theo số chu kỳ hóa trị 20 Biểu đồ 2.3: Mức độ viêm tĩnh mạch ngoại biên do hóa trị theo chu kỳ hóa trị 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị bệnh ung thư, trong đó cơ bản vẫn là ba phương pháp chính: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị liệu Hóa trị liệu bao gồm: Truyền hóa chất tĩnh mạch, động mạch, nội màng bụng, nội tủy, bơm vào khoang màng phổi nhưng truyền hóa chất tĩnh mạch ngoại vi là phổ biến và được áp dụng rộng rãi nhất [1][2][3] Trong chuyên ngành điều dưỡng nội khoa ung thư, kỹ thuật truyền hóa chất tĩnh mạch ngoại vi được sử dụng nhiều nhất và là kỹ thuật cơ bản trong chăm sóc bệnh nhân ung thư được điều trị bằng hóa trị liệu.

Ở Việt Nam hiện nay, chủ yếu phải sử dụng tĩnh mạch ngoại vi để truyền hóa chất cho bệnh nhân ung thư có chỉ định điều trị bằng thuốc hóa chất Trong khi truyền hóa chất do nhiều yếu tố: chủ quan, khách quan, do đặc điểm tính chất của tĩnh mạch, vị trí cắm kim truyền, tư thế khi truyền, vận động, cử động của người bệnh dẫn đến bị viêm tĩnh mạch[4] Viêm tĩnh mạch ngoại vi là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân hóa trị Các nghiên cứu trước đây ghi nhận tình trạng viêm tĩnh mạch ngoại biên từ 20 - 80% các bệnh nhân có hóa trị nói chung[5].

Tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, tình trạng viêm tĩnh mạch chưa được đề cập nhiều trong các nghiên cứu Để có căn cứ xây dựng các giải pháp chăm sóc giúp cải thiện tình trạng viêm tĩnh mạch cho người bệnh ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện, học viên đã thực hiện chuyên đề "Đánh giá tình trạng viêm tĩnh mạch ngoại vi ở người bệnh ung thư điều trị hóa trị tại Bệnh viện ung bướu Nghệ An năm 2023" với mục tiêu:

1 Mô tả tình trạng viêm tĩnh mạch ngoại vi ở người bệnh ung thư điều trị hóa trị tại Bệnh viện ung bướu Nghệ An năm 2023.

2 Đề xuất một số giải pháp giảm thiểu viêm tĩnh mạch ngoại vi ở người bệnh ung thư điều trị hóa trị tại Bệnh viện ung bướu Nghệ An.

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Cấu tạo chung của thành mạch [6]

Thành động mạch và tĩnh mạch (TM) do ba lớp trong, giữa và ngoài tạo lên; thành mao mạch chỉ có lớp trong.

Lớp trong: là một lớp tế bào nội mô được giới hạn bên ngoài bởi màng ngăn chun trong.

Lớp giữa: dày nhất, do các sợi cơ trơn và các sợi chun tạo nên Lớp này dày ở động mạch, mỏng ở tĩnh mạch Tỷ lệ sợi cơ và sợi chun thay đổi theo đường kính động mạch: các động mạch lớn có nhiều sợi chun, ít cơ trơn; các động mạch càng nhỏ dần thì càng có nhiều cơ trơn, ít sợi chun Sợi chun ở lớp giữa làm cho thành mạch có tính đàn hồi; sợi cơ trơn giúp thành mạch có thể co lại dưới sự kích thích của thần kinh giao cảm.

Lớp ngoài: là mô liên kết giàu sợi collagen và sợi chun, có mạch nuôi dưỡng và có các sợi thần kinh giao cảm vận mạch.

Hình 1.1 Các tĩnh mạch ngoại vi cẳng tay và thần kinh bì

1.1.2 Giải phẫu vùng đầu cổ*Khoang miệng

Khoang miệng là phần đầu của hệ tiêu hoá, chứa đựng nhiều cơ quan có chức năng quan trọng về tiêu hoá và phát âm như răng, lưỡi, và tiếp nhận dịch tiết của các tuyến nước bọt Nó thông ở trước với bên ngoài qua khe miệng, thông ở sau với hầu qua eo họng, ngăn cách với hốc mũi ở trên bởi khẩu cái (vòm miệng), và ở dưới là nền miệng (chứa lưỡi và vùng dưới lưỡi), và môi- má ở phía trước-bên.

Các cung răng chia khoang miệng thành hai phần: phía trước là tiền đình miệng gồm môi, má và các cung răng ; phía sau là ổ miệng chính.

*Hầu (họng)

Hầu là một ống cơ - sợi đuợc phủ bởi niêm mạc, dài chừng 12-14 cm, đi từ nền sọ tới đầu trên thực quản ở ngang mức đốt sống cổ VI Hầu nằm trước cột sống cổ, nó mở thông ở phía trước vào ổ mũi, ổ miệng và thanh quản nên được

chia thành ba phần là phần mũi, phần miệng và phần thanh quản.

Phần mũi của hầu (tỵ hầu, họng mũi): Phần này nằm ngay sau lỗ mũi sau, trên họng miệng và được ngăn cách với họng miệng bằng khẩu cái mềm trong lúc nuốt Thành trên và sau là vòm hầu, ứng với vùng niêm mạc phủ mặt dưới của thân xương bướm, phần nền xuơng chẩm và cung trước đốt đội.

Phần miệng của hầu (khẩu hầu, họng miệng): Họng miệng thông ở dưới với hạ họng qua eo họng Eo họng được giới hạn ở trên bởi lưỡi gà và hai cung khẩu cái lưỡi và ở dưới bởi mặt lưng lưỡi Thành sau của họng miệng nằm trước các đốt sống cổ II, III Trên mỗi thành bên, họng miệng có hai nếp niêm mạc từ khẩu cái mềm đi xuống gọi là hai cung khẩu cái Giữa hai cung là một hố chứa hạnh nhân khẩu cái.

Phần thanh quản của hầu (thanh hầu, hạ họng): Hạ họng liên tiếp với họng miệng ở trên và thực quản ở dưới, nằm trước các đốt sống cổ III, IV, V, ở trước hạ họng là thanh quản nhưng có thể phân biệt thành hai phần: Phần trên là lỗ vào thanh quản, phần dưới ngăn cách với ổ thanh quản bằng sụn phễu, sụn nhẫn và cơ gian phễu Khi nuốt, thượng thiệt hạ xuống đậy lỗ vào thanh quản.

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua hầu [7] *Thanh quản

Thanh quản là phần đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản, là cơ quan phát âm chính Thanh quản được cấu tạo bởi những sụn nối với nhau bằng dây

chằng, và các màng, khớp giữa các sụn được vận động bởi các cơ Thanh quản thông với hầu tại lỗ vào thanh quản Lỗ được giới hạn bởi bờ trên của thượng thiệt

ở trước, nếp gian phễu ở sau, và các nếp phễu-thượng thiệt ở hai bên Có hai cặp nếp niêm mạc từ thành ổ nhô vào lòng ổ: ở trên là hai nếp tiền đình giới hạn khe tiền đình, phía dưới là hai nếp thanh âm nằm ở hai bên củaphần trước khe thanh môn Các nếp và khe chia thanh quản thành ba phần: tiền đình thanh quản (thượng thanh môn), thanh quản trung gian (thanh môn), ổ dưới thanh môn (hạ thanh môn) [7].

1.1.3 Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư [1][2][3]

Do đặc tính của tổ chức và tế bào ung thư là phát triển mạnh tại chỗ và xâm lấn ra các vùng xung quanh, di căn xa vào hệ thống bạch huyết và các cơ quan.

Vì thế để điều trị có hiệu quả, thường phải phối hợp nhiều biện pháp điều trị: - Phẫu thuật.

- Tia xạ

- Hóa chất, nội tiết, miễn dịch.

Tất nhiên mỗi phương pháp đều có chỉ định điều trị riêng với mục đích riêng Trên thực tế, phần lớn bệnh nhân đến viện khi đã ở giai đoạn muộn Sự đáp ứng của mỗi loại ung thư với từng phương pháp điều trị (kể cả trong một loại bệnh ung thư cũng rất khác nhau Vì vậy, sự phối hợp nhiều phương pháp điều trị với nhau càng trở lên cần thiết.

1.1.4 Hóa chất trong điều trị bệnh ung thư [2]

Hiện nay, ngay tại các nước phát triển cũng có nhiều bệnh nhân ung thư khi đến khám bệnh đã ở giai đoạn muộn Khi các phương pháp điều trị tại chỗ trở lên ít hoặc không hiệu quả Ngay cả những bệnh nhân ở giai đoạn sớm, khi được điều trị triệt căn bằng các phương pháp tại chỗ, các ổ vi di căn tiềm ẩn vẫn tồn tại, sau sẽ phát triển thành các tổn thương di căn đại thể Để giải quyết những tình trạng này, điều trị hệ thống (systemic therapy) hay điều trị toàn thân bằng các thuốc hóa chất (HC) là phương pháp hữu hiệu Thuốc hóa chất ngày càng phát

triển không ngừng nhờ sự tiến bộ của khoa học trong việc tìm kiếm và phát minh những thuốc mới với những cơ chế mới.

* Phương pháp điều trị hóa chất trong bệnh ung thư

Điều trị hóa chất (Chemotherapy) là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư.

Điều trị hóa chất bắt đầu có từ những năm 1860 khi Asenitkali được sử dụng để điều trị bệnh bạch cầu, lúc đó kết quả điều trị chưa tới mức gây được sự chú ý.

Trong những năm 1940, cùng với sự phát triển của các thuốc như actinomycin, nitrogen mustard, các corticosteroid, điều trị hóa chất đã và đang trở thành một vũ khí quan trọng trong điều trị ung thư và cấu thành một bộ phận nội khoa [3].

Với hơn 60 năm được sử dụng trong lâm sàng, việc áp dụng điều trị hóa chất trong ung thư trên thế giới đã có nhiều tiến bộ đáng kể, ngày càng được các nhà khoa học quan tâm, nghiên cứu Nhiều thuốc mới được ra đời với các tác dụng chống ung thư ngày càng hiệu quả và tác dụng phụ được hạn chế tới mức tối đa, cùng với nhiều phác đồ phối hợp các thuốc có hiệu quả được xây dựng để điều trị đặc hiệu cho từng loại bệnh ung thư cụ thể [3].

- Các thuốc điều trị này thường gọi là “thuốc hóa chất” và thường là thuốc độc bảng A có độc tính cao.

- Mỗi loại bệnh ung thư có một phác đồ điều trị riêng gồm một hay nhiều hóa chất kết hợp lại.

- Thuốc hóa chất thường được điều trị theo đợt (chu kỳ) - Thuốc hóa chất được dùng qua:

+ Tiêm truyền tĩnh mạch là chủ yếu + Tiêm bắp hay dưới da.

+ Uống.

+ Dùng tại chỗ (ví dụ: bơm 5FU vào màng phổi, Cisplatin vào ổ bụng…) - Phác đồ điều trị ung thư thường kéo dài nhiều đợt, thời gian dài gây cho bệnh nhân mệt mỏi, đi lại nhiều dễ gây chán nản, bỏ dở điều trị.

- Thuốc hóa chất gây nhiều tác dụng phụ ảnh hưởng tới thể chất và tinh thần của bệnh nhân.

- Thuốc hóa chất thường đắt tiền và phải tính liều chính xác, nên yêu cầu điều dưỡng có tinh thần trách nhiệm cao, cẩn thận, chuẩn xác trong thực hiện y lệnh và kỹ thuật chuyên môn.

- Bệnh nhân điều trị hóa chất cũng thường được điều trị kết hợp với các phương pháp điều trị khác như: phẫu thuật, tia xạ, giảm đau trước, trong hoặc sau khi điều trị hóa chất.

+ Táo bón.

+ Thay đổi tình trạng dinh dưỡng + Suy tủy do hóa trị liệu.

1.1.5 Các loại thuốc hóa chất thường được sử dụng tại Bệnh viện Ung bướuNghệ An

Các thuốc hóa chất gây viêm tĩnh mạch ngoại vi thường gặp trong khi truyền hóa chất gồm: Bocartin, Gemcitabin, Bigemax, Docetaxel, Paclitaxel, Cisplatin, 5FU khi truyền với nồng độ cao và dài ngày Mỗi bệnh nhân sẽ được chỉ định theo phác đồ khác nhau, điều trị đơn chất hoặc kết hợp nhiều loại hóa chất với nhau.

Hình 1.4 Dung dịch chuẩn bị pha hóa chất

Hình 1.5 Thuốc hóa chất đã pha

Hình 1.6 Bệnh nhân đang truyền hóa chất

1.1.6 Viêm tĩnh mạch ngoại vi khi truyền hóa chất

Viêm tĩnh mạch là tình trạng viêm trong tĩnh mạch Tĩnh mạch là các mạch máu trong cơ thể mạng máu từ các cơ quan và chân tay trở lại tim Viêm tĩnh mạch ngoại biên là một biến chứng thường gặp ở người bệnh hóa trị.

Viêm tĩnh mạch ngoại biên có thể do nhiều nguyên nhân: cơ học, hóa học, nhiễm trùng Đây là tình trạng nội mô mạch máu bị tổn thương do tiếp xúc với các tác nhân gây độc tế bào liều cao, kéo dài, có độ PH và thẩm thấu cao, thời gian lưu kim kéo dài[9]

Viêm tĩnh mạch thường có các dấu hiệu sau:

+ Giai đoạn đầu người bệnh không cảm thấy đau nên dễ bỏ qua.

+ Cảm giác nóng, đau tại chỗ, đau châm chích dọc theo đường đi theo tĩnh mạch đặt đường truyền.

+ Đỏ da, sưng nề vùng tiêm, tĩnh mạch xơ cứng sờ được.

Nếu viêm kéo dài có thể dẫn đến viêm huyết khối tĩnh mạch tiến triển Do mức độ thường gặp trên lâm sàng bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi cần được theo dõi và chăm sóc đúng cách

Hình 1.7 Di chứng để lại sau viêm tĩnh mạch - Phân loại mức độ viêm tĩnh mạch:

Viêm tĩnh mạch có nhiều thang điểm được đề nghị sử dụng Từ năm 1998, bảng điểm đánh giá bằng mắt tình trạng viêm tĩnh mạch (visual infusion phlebitis score-VIP score) với 5 mức độ được Jackson đề xuất [10] và hiện nay được nhiều hiệp hội điều dưỡng của Anh, Hoa Kỳ sử dụng [11], [12]

Thang điểm VIP cho phép đánh giá được mức viêm một cách độ cụ thể và rõ ràng nhất Thang điểm này được thiết kế dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng do điều dưỡng ghi nhận Các triệu chứng có thể xuất hiện trong lúc hóa trị, hoặc sau khi ngừng hóa trị.

Hình 1.8 Thang điểm VIP đánh giá và xử trí viêm tĩnh mạch ngoại biên[10]

CHƯƠNG 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1 Sơ lược về Bệnh viện ung bướu Nghệ An

Hình ảnh 2.1 Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Bệnh viện có chức năng tiếp nhận khám, chẩn đoán, điều trị có hiệu quả mọi bệnh lý ung thư Thực hiện công tác dự phòng bệnh ung thư cho nhân dân tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ.

Bệnh viện có 4 Phòng chức năng gồm: Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tổ chức hành chính, Phòng Tài chính kế toán, Phòng Điều dưỡng.

Bệnh viện có 26 khoa phòng và 1 trung tâm gồm: Khoa Nội Lồng ngực, Khoa Nội tiêu hóa, Khoa Nội đầu mặt cổ, Khoa Nội vú phụ khoa, Khoa Khám bệnh, Khoa Ngoại đầu mặt cổ, Khoa bệnh máu ghép tủy, Khoa Cấp cứu – Hồi sức tích cực, Khoa điều trị giảm nhẹ, Khoa ngoại chung, Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức, Khoa Dinh dưỡng, Khoa Ngoại Vú phụ khoa, Khoa Y học hạt nhân, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Khoa dược – hóa chất, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa xét nghiệm, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, Khoa Nội soi – Thăm dò chức năng, phòng Hành chính Quản trị, phòng Điều dưỡng, phòng Quản lý chất lượng & Công tác xã hội, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Tài chính – Kế toán, phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm dịch vụ tổng hợp.

Bệnh viện đã, đang và sẽ triển khai các kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư với mục tiêu chẩn đoán sớm và chính xác, điều trị toàn diện và hiệu quả mọi bệnh lý ung thư Các kỹ thuật chẩn đoán chính là khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, xét nghiệm giải phẫu bệnh tế bào Các xét nghiệm cao cấp hơn như: Hóa mô miễn dịch, giải trình tự Gen, xét nghiệm vi sinh, công nghệ tế bào gốc,…

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Người bệnh được chẩn đoán xác định ung thư vùng đầu cổ có chỉ định điều trị hóa chất đáp ứng tiêu chuẩn sau:

*Tiêu chuẩn lựa chọn

- Người bệnh ung thư đầu cổ đã được chẩn đoán xác định

- Có chỉ định điều trị hóa chất bằng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên đủ 6 chu kỳ.

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Người bệnh đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên cứu *Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh sử dụng buồng tiêm truyền dưới da hay catheter tĩnh mạch trung tâm.

- Bệnh nhân có tiền sử hóa trị trước đây, - Có bệnh lý về hệ mạch máu ngoại biên.

*Phương pháp nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu

- Cách lấy mẫu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư vùng đầu cổ được tiến hành điều trị hóa chất tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 8 năm 2023 đến tháng 10 năm 2023.

*Công cụ nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu mẫu.

- Khám, quan sát tại chỗ, toàn thân.