đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành tại bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an năm 2023

Đề xuất một số giải pháp nâng cao sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau can thiệp Động mạch vành tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.... và thường tuân thủ điều trị kém ở các bệnhmạn

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp,tôi đã nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồngnghiệp, anh chị và bạn bè.

Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, các giảng viênvà đ ặc biệt các các giảng viên trongBộ môn Nội, những người đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trongsuốt thời gian học tập và làm chuyên đề tốt nghiệp.

Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các bạn đồngnghiệp và toàn bộ nhân viên của bệnh viện đã tạo điều kiện tốt nhất chotôi trong thời gian thực hiện chuyên đề tốt nghiệp tại đây.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân

-người đã hướng dẫn, dìu dắt tôi vượt qua những khó khănvà tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.

Tôi cũng gửi lời cảm ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những người đãluôn quan tâm động viên, và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi hoànthành tốt nhiệm vụ của mình trong 2 năm học vừa qua.

Nam Định, ngàytháng 11 năm 2023

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dungtrong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa đượccông bố trong bất cứ một công trình nào khác.

Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáoviên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Nam Định, ngàythángnăm 2023

Học viên

Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 13

2.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An 13

2.2 Đối tượng nghiên cứu 14

2.3 Phương pháp nghiên cứu 15

2.4.Thực trạng tuân thủ điều trị sau can thiệp Động mạch vành tại phòng khámTim Mạch – bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An 16

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 16

2.4.2 Thực trạng tuân thủ thuốc điều trị sau can thiệp ĐMV của ĐTNC 21

2.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc không tuân thủ thuốc 23

Chương 3 BÀN LUẬN 24

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Thực trạng kiến thức về bệnh tật của bệnh nhân 25

3.3 Thực trạng tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu 25

3.4 Giải pháp để giải quyết/ khắc phục vấn đề 27

Nghiên cứu khoa họcNgưng kết tiểu cầuNhồi máu cơ tim

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 16

Bảng 2: Khả năng tiếp cận tới Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An 17

Bảng 3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh 18

Bảng 4: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh 19

Bảng 5: Kiến thức về phòng tránh bệnh tật của người bệnh 20

Bảng 6: Hướng dẫn của bác sỹ trước phẫu thuật và trước khi ra viện 20

Bảng 7: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 21

Bảng 8: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 22

Bảng 9: Các yếu tố không tuân thủ điều trị 23

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Hình 1: Biểu đồ tỷ lệ số lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn 18Hình 2: Kiến thức về sự tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh 21Hình 3: Sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu qua thời gian 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến vàcũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiệnnay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó cóViệt Nam [1], [2].

Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới600.000 người mỗi năm, chiếm 40% tử vong nói chung Tại Mỹ, theo thống kênăm 2006, số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người [2] Bệnh mạchvành là nguyên nhân tử vong hàng đầu với NMCT là biển hiện chính của bệnh.Tỉ lệ tử vong do NMCT cấp chiếm 7% trong một bệnh viện có đơn vị can thiệpĐMV, và 33% trong một bệnh viện không có đơn vị can thiệp mạch vành [5].

Theo thống kê của Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, trong 10 năm(từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim, tử vong 11%, nhưngchỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện vìNMCT cấp [6], [7] Theo thống kê của sở y tế Tp Hồ Chí Minh thì chỉ riêngnăm 2000 đã có 3222 bệnh nhân bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp.

BV Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An đã triển khai can thiệp mạch vànhtừ tháng 8 năm 2009 và đã góp phần cải thiện tỷ lệ tử vong cho các bệnhnhân của tỉnh nhà Việc đánh giá thành công lâu dài của kỹ thuật điều trịnày tại địa phương là cần thiết Góp phần cho thành công lâu dài của thủthuật, việc đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân đóng vai trò quantrọng Tuy nhiên đơn vị chưa thực hiện đánh giá sự tuân thủ điều trị của

bệnh nhân sau can thiệp Động mạch vành nên tôi tiến hành “Đánh giá sựtuân thủ điều trị của bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành tại bệnhviện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An năm 2023” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau can thiệp Động mạchv ành tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2023.

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau can thiệp Động mạch vành tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

Chương I

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN1.1 Cơ sở lý luận

Cùng với sự phát triển của khoa học - kỹ thuật, kinh tế - xã hội, thì môhình bệnh tật trên thế giới đã có nhiều thay đổi rõ rệt Trong đó, bệnh tim mạchlà một vấn đề sức khoẻ được cộng đồng xã hội quan tâm nhiều nhất, đặc biệt là

ở các nước phát triển Nếu như tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch ở

đầu thế kỷ XX chỉ chiếm khoảng 10% tỷ lệ tử vong chung thì đến đầu thếkỷ XXI con số đó là gần 50% ở các nước phát triển và 25% ở các nướcđang phát triển [1]

1.1.1 Đại cương về nhồi máu cơ tim.* Định nghĩa.

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả củathiếu máu cục bộ cơ tim.

* Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT [1], [12]

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng vữaxơ ĐM tách ra và gây tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV Có rấtnhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự không ổn định của mảng vữa xơ như: đặctính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, các tế bào viêm, áp lựcthành mạch cao, tình trạng đông máu…Do sự không ổn định của mảng xơvữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu,giải phóng ra các chất trung gian hoá học hoạt hoá các thụ thể GlycoproteinIIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạohuyết khối tại vị trí tổn thương Nếu huyết khối được hình thành ồ ạt, lớn,gây lấp tắc hoàn toàn lòng ĐMV Cũng chính các hoá chất trung gian nàygây hiện tượng co mạch làm hẹp ĐMV Đồng thời khi mảng vữa xơ pháttriển lấn sâu vào lòng mạch cũng gây hẹp lòng ĐMV Phối hợp các yếu tố nàychính là nguyên nhân làm tắc ĐMV gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp.

Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương ĐMV do cácnguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm

nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai… 1.1.2 Chẩn đoán và điều trị NMCT

1.1.2.1 Chẩn đoán NMCT [1], [12].* Lâm sàng

Triệu chứng quan trọng và chủ yếu nhất là cơn đau thắt ngực điển hình.

+ Xảy ra đột ngột, thường lúc nghỉ ngơi.

+ Vị trí: thường ở ngay sau xương ức, ngang giữa ngực.

+ Cường độ: đau dữ dội làm bệnh nhân lo sợ, hoảng hốt hoặc đau

như bị bóp nghẹt sau xương ức.

+ Hướng lan: cánh tay, vai, cổ, hàm dưới.

+ Thời gian đau: kéo dài trên 30 phút, cũng có khi kéo dài nhiều giờ

và không đỡ khi dùng Nitroglycerin hay nghỉ ngơi.

+ Ngoài ra còn một số biểu hiện khác như: ngất, khó thở, vã mồ hôi,

mệt lả, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim hoặc đột tử.

+ Một số trường hợp không điển hình: đau bụng vùng thượng vị, rối

loạn tiêu hoá…

Khám thực thể giúp giúp cho chẩn đoán và đánh giá vị trí, mức độ và sự xuất hiện các biến chứng của NMCT cấp:

+ Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng (mạch, huyết áp, nhịp tim,

nhịp thở, tình trạng ý thức…).

+ Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không.+ Ran ở phổi.

+ Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không.+ Các dấu hiệu của đột quị.

+ Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh

tái) Phân độ suy tim trên lâm sàng theo Killip [1]:

+ Killip I: Không có triệu chứng của suy tim trái trên lâm sàng:

Không có tiếng ngựa phi.

Không có ran ẩm hai trường phổi.

+ Killip II: Có suy tim mức độ vừa với biểu hiện:

Nghe tim có tiếng ngựa phi và / hoặc

Có ran ẩm hai đáy phổi (chưa vượt quá 1/2 trường phổi).+ Killip III: Có suy tim mức độ nặng, phù phổi cấp:

Nghe phổi có ran ẩm vượt quá 1/2 trường phổi.

+ Killip IV: Có sốc tim với biểu hiện:

HA tâm thu < 80 mmHg khi chưa được dùng các thuốc vận mạch hoặc

< 90 mmHg khi đang dùng các thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài trên 30

phút Giảm tưới máu mô: Thiểu niệu (nước tiểu < 30 ml/giờ)Tinh thần: Lơ mơ, vật vã, kích thích…

Độ Killip càng cao thì tỷ lệ tử vong càng cao.

* Điện tâm đồ [1]

Cho đến nay mặc dù có nhiều phương pháp chẩn đoán hiện đại nhưngđiện tâm đồ (ĐTĐ) vẫn là một thăm dò cơ bản không thể thay thế trong chẩnđoán xác định, chẩn đoán định khu cũng như theo dõi NMCT Đây là mộtthăm dò được sử dụng rộng rãi nhất trong các phòng cấp cứu tim mạch.

Một trong những đóng góp lớn nhất của ĐTĐ là chẩn đoán NMCTcấp ĐTĐ là thăm dò đầu tiên được sử dụng đối với những trường hợp nghingờ NMCT Cần phải làm điện tâm đồ sớm kể từ khi xuất hiện cơn đau vàlàm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh.

* Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân [1],

[12] + Creatine Kinase (CK)

Có 3 iso-enzym của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB lần lượt đạidiện cho cơ tim, cơ vân và não Bình thường các men tim có một lượng rấtnhỏ trong huyết thanh, nồng độ các men tăng lên khi nó có các tế bào tổnthương giải phóng các men vào máu Bình thường CK-MB < 5% lượngCK toàn phần (bình thường CK toàn phần trong huyết thanh có giá trị từ24 - 190 U/L ở 370C và CK-MB < 24 U/L).

Men CK, CK-MB tăng trong vòng 3 - 6 giờ sau nhồi máu, đạt giá trị đỉnhcao vào khoảng 16 - 30 giờ Một điều đáng lưu ý là nồng độ CK-MB giảm nhanhtrong huyết tương hơn CK, CKMB trở về bình thường sau NMCT 24

-36 giờ trong khi đó CK vẫn còn tìm thấy trong huyết tương ở thời điểmsau NMCT 60 giờ Trong NMCT men CK có giá trị khi tăng lên ít nhấtgấp 2 lần giới hạn trên của bình thường.

Tuy nhiên, cũng cần phải chú ý tới một số trường hợp có sự tăngcủa CK và CK-MB nhưng không phải NMCT đó là: Viêm cơ tim, sau mổtim, sau sốc điện, chấn thương cơ tim, chấn thương đụng giập cơ nhiều…

+ Troponin

Bao gồm cả troponin T và I là hai loại men có giá trị chẩn đoán caodo khá đặc hiệu cho cơ tim Các men này tăng khá sớm 3-12 giờ sauNMCT đạt đỉnh cao 24-48 giờ và kéo dài 5-14 ngày.

Trong NMCT cấp, việc định lượng các men này ngay sau khi xuấthiện đau ngực và mỗi 6 giờ sau đó sẽ góp phần chẩn đoán xác định và tiênlượng bệnh một cách chính xác và kịp thời hơn.

+ Ngoài ra còn có sự tăng lên của các men khác nhưng không đặc

hiệu cho NMCT nên chỉ dùng để tham khảo, đánh giá thời gian NMCT đólà: Lactat Dehydrogenase (LDH), các transaminase SGOT và SGPT.

- Theo WHO: Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong3 triệu chứng sau [1]:

• Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vành không đỡ.

• Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ.

• Men tim tăng cao ít nhất gấp 2 lần giới hạn cao của bình thường.

1.1.2.2 Các phương pháp điều trị NMCTa Điều trị tái tưới máu

* Dùng thuốc tiêu sợi huyết: Chỉ định cho bệnh nhân đau ngực

trong vòng 12 giờ đầu kèm ST chênh lên và/hoặc biểu hiện blốc nhánh tráimới Thuốc tiêu sợi huyết được chia làm hai loại: Chọn lọc với fibrin(APSAC, r-PA) và không chọn lọc với fibrin (Streptokinase, Urokinase).Thuốc tiêu sợi huyết làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong NMCT cấp,nhất là khi dùng sớm trong những giờ đầu [1], [12].

* Điều trị can thiệp ĐMV:

Can thiệp ĐMV là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất trongnhững năm gần đây, với việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính khôi phục lạidòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương Có 3 chiến lược [1], [12]:

- Can thiệp ĐMV thì đầu:

+ Định nghĩa: Là can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của

NMCT mà không được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối.

+ Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angioplassyverous

Thrombolysis) cho thấy nong ĐMV bằng bóng qua da giảm được tỷ lệ tửvong sớm và lâu dài Đặc biệt khi bệnh nhân được đặt stent và điều trị kếthợp với Abciximab thì hạ thấp được tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm, tỷlệ nhồi máu lại và tỷ lệ tử vong Hiện nay, với những loại stent có bọcthuốc, hiệu quả của phương pháp này càng được nâng cao.

- Can thiệp ĐMV được tạo thuận: Can thiệp thường quy cấp cứu nhánhĐMV gây NMCT càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu huyết khối.

- Can thiệp ĐMV cứu vãn: Can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối thất bại.

b Điều trị nội khoa [1], [12].* Chống ngưng tập tiểu cầu:

- Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu(Abciximab, eptifibatide…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắnvới các thụ thể đặc biệt được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chếquá trình ngưng tập tiểu cầu Thuốc có tác dụng rất tốt, đặc biệt ở nhữngbệnh nhân được can thiệp ĐMV.

- Aspirin là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu, thuốc có tácdụng ức chế không hồi phục men acetylating cyclo-oxygenase trên tiểucầu Nên sử dụng càng sớm càng tốt (100 - 300 mg), có thể dùng đườngtĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (≥ 500 mg) để có thể tạo ra hiệu quả điềutrị nhanh chóng Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75 - 325mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định.

- Clopidogrel là dẫn chất của Thienopyridine, là thuốc ức chế ngưngtập tiểu cầu bằng cách ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP.Nên dùng trước khi can thiệp từ 24 - 48 giờ với liều khởi đầu 300 - 450 mg.Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt stent nào.

- Heparin thường và Heparin trọng lượng phân tử thấp: Được dùngđể ngăn chặn huyết khối lan rộng, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới,huyết khối đại tuần hoàn và phòng tắc lại ĐMV Một số thuốc tiêu sợi huyết(r-PA, rt-PA…) cần dùng Heparin kèm theo Phối hợp Heparin với các thuốcchống ngưng tập tiểu cầu trong 48 - 72 giờ đầu cho thấy có nhiều lợi ích.

* Điều trị ngăn ngừa tái cấu trúc gây giãn thất trái:

- Thuốc chẹn thụ thể Beta giao cảm: Là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh

với cathecholamine, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp của cơ tim, do đó làmgiảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim Thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong 23%.

- Thuốc ức chế men chuyển: Thuốc có tác dụng bảo vệ đối với nội

mạc mạch máu và phòng bệnh thứ phát Làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vongvà tỷ lệ suy tim ứ huyết Tuy nhiên thuốc có thể làm tụt huyết áp và suygiảm chức năng thận.

- Nhóm thuốc nitrate: Thuốc có tác dụng gây giãn ĐMV thông qua tế bàonội mạc, làm giảm tiền gánh, tăng cường cấp máu cho cơ tim do giãn các ĐMVvà cải thiện dòng chảy ở các mạch bàng hệ Nitroglycerin là thuốc chống đauthắt ngực rất tốt song không vì thế mà sử dụng thường quy dài ngày.

Nitroglycerin truyền tĩnh mạch, liều khởi đầu 15µg/phút, tăng dần5-10 µg/phút sau 5-10 phút/lần cho đến khi hết đau ngực hoặc có biểu hiệntụt áp Nitroglycerin có hiệu quả trong 48 giờ đầu NMCT cấp.

* Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu: Ngoài tác dụng hạ lipid máu ra thìnhiều nghiên cứu cho thấy nhóm statin có vai trò rất quan trọng trong chốngviêm và làm ổn định mảng xơ vữa, đặc biệt trong giai đoạn đầu của NMCT.Điều trị hạ lipid máu sớm giảm được tỷ lệ tử vong, đặc biệt là nhóm statin.

c Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành cấp cứu được chỉ định khi bệnh nhân

đau ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc khi ĐMV khôngthích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung,tổn thương phức tạp…), hoặc can thiệp thất bại…

1.1.3 Tuân thủ điều trị sau can thiệp động mạch vành

1.1.3.1 Khái niệm tuân thủ điều trị sau can thiệp động mạch vành

Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêmtúc toàn bộ các chỉ định của thầy thuốc [12] Bệnh nhân thực hiện đúngcác hướng dẫn của cán bộ y tế sau khi ra viện góp phần rất lớn vào khảnăng hồi phục bệnh, giảm thiểu các biến chứng và các tác dụng khôngmong muốn Trong can thiệp động mạch vành, tỷ lệ tái hẹp sau nongĐMV bằng bóng từ 30 60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16 -44% [10] Đặc biệt nếu bệnh nhân không tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫncủa cán bộ y tế trong vòng 6 tháng thì tỷ lệ này còn tăng lên.

Các định nghĩa không tuân thủ :

- Ngừng thuốc: bệnh nhân ngừng 2 thuốc theo y lệnh do BS nghĩ rằng

không cần thiết phải điều trị nữa.

- Gián đoạn: bệnh nhân gián đoạn dùng 2 thuốc do tự nguyện và dưới sự

hướng dẫn và khuyến cáo của BS do cần phải phẫu thuật Hai thuốc đượcsử dụng lại sau 14 ngày.

- Bỏ thuốc: bệnh nhân ngừng hoàn toàn 2 thuốc do xuất huyết hay không

tuân thủ Bao gồm dùng thuốc với liều thấp hơn kê toa.

1.1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đế sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Do thuốc điều trị

- Số lần uống thuốc quá nhiều, không tiện cho bệnh nhân, bệnh nhân sợ

đau do tiêm thuốc

- Do tác dụng phụ của thuốc quá nặng nề Đây là vấn đề mà các bác sĩ

thường không đánh giá đúng mức.

- Do giá quá đắt.

- Do các kết quả do thuốc mang lại không phải là những kết quả mà bệnh

nhân mong muốn, dù cho các kết quả này rất quan trọng.

Tình trạng bệnh:

- Bệnh nhân thường tuân thủ điều trị tốt khi bệnh gây đau nhiều, bệnh

quá nặng nề (đau khớp ) và thường tuân thủ điều trị kém ở các bệnhmạn tính hay có triệu chứng không rõ ràng (tăng huyết áp, tiểu đường ).

Đặc điểm của bệnh nhân: tuổi, giới, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế,…

- Bệnh nhân quá già thường hay quên uống thuốc trong khi những người

trẻ lại không thích uống thuốc.

- Bệnh nhân nam thường tuân thủ điều trị kém hơn bệnh nhân nữ.- Bệnh nhân tật nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc

tuân thủ điều trị.

- Do bệnh nhân kém tin tưởng vào thuốc

- Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả của

việc tuân thủ điều trị, theo thống kê ngay cả các bệnh nhân vốn là bác sĩcũng thường không tuân thủ điều trị thật nghiêm túc.

Do bác sĩ và mối quan hệ với bệnh nhân:

- Khi bác sĩ giao tiếp tốt với bệnh nhân, chỉ rõ ích lợi của các biện pháp

điều trị, nhắc lại nhiều lần và thật rõ ràng cho bệnh nhân rõ, báo trướccác tác dụng phụ có thể có cho bệnh nhân biết thì việc tuân thủ điều trịcủa bệnh nhân tốt hơn nhiều.

- Khi bệnh nhân tin tưởng vào bác sĩ.

- Khi có sự giúp đỡ của những người xung quanh bệnh nhân.- Khi bác sĩ khích lệ bệnh nhân.

- Khi bác sĩ có thể nhờ đến các phương tiện giúp đỡ khác như chuông báogiờ, hộp thuốc điện tử hay sự giúp đỡ và nhắc nhở lẫn nhau của các nhómhay cặp bệnh nhân cùng mắc một bệnh (VD: hội chứng đái tháo đường ).

Hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Hệ thống chăm sóc sức khỏe có thuận tiện cho bệnh nhân không?

(khoảng cách và thời gian tiếp cận)

- Giờ giấc cung cấp thuốc và các dịch vụ y tế có thuận tiện cho bệnh nhân

không? (VD: hệ thống chăm sóc sức khỏe chỉ làm việc theo giờ hành chínhmà trong thời gian đó bệnh nhân phải làm việc).

Các yếu tố khác: việc sử dụng tràn lan các loại thuốc bắc, thuốc nam

không rõ nguồn gốc cũng làm cản trở đến vấn đề tuân thủ điều trị.1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vongdo bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là: Trung Quốc:8,6%, Ấn Độ: 12,5%, các nước châu Á khác: 8,3% [12].

Khuynh hướng trong tương lai tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ởnhững nước đang phát triển tăng lên đáng kể Từ năm 1990 - 2020, dựđoán tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước đang phát triển sẽ tăng120% đối với nữ và 137% đối với nam [8].

Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủđiều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vànhqua da sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm2012 cho thấy trong 634 bệnh nhân trong nghiên cứu này thì có 5,4%bệnh nhân không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% bệnh nhânkhông tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và cóđến 49,1% bệnh nhân không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp [11].

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czarny MJ và cộngsự về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầucho thấy các yếu tố trình độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáodục về thuốc chống ngưng kết tiểu cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốccủa bệnh nhân [9].

Tác giả Bird GC và cộng sự đã tiến hành đánh giá các yếu tố liên quanđến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố chi phímua thuốc lớn, sự thiếu hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng bệnh hoặc giá trịcủa tuân thủ điều trị là những yếu tố quan trọng liên quan tới sự không tuân thủđiều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người thường xuyên không tuânthủ điều trị thường là dân tộc thiểu số và người cao tuổi [10].

Nghiên cứu của Chrzanowska A, Batko B và cộng sự cho thấynhững bệnh nhân không tuân thủ điều trị chủ yếu là do tác dụng phụ củathuốc, điều trị không hiệu quả, lý do tài chính Nghiên cứu chỉ ra tuổi, giớitính, trình độ học vấn không ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Trong khitác dụng phụ là nguyên nhân chính của sự thay đổi hoặc ngưng điều trị[7] Một nghiên cứu khác cũng về sự tuân thủ thuốc điều trị bệnh này trên228 bệnh nhân cho thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và thờigian điều trị, sự cảm nhận tác dụng phụ, niềm tin việc dùng thuốc [9].

Nghiên cứu về ảnh hưởng của việc dùng thuốc thảo dược và tuânthủ thuốc của bệnh nhân tim mạch của tác giả Açıkgöz SK, Açıkgöz E, vàcộng sự cho thấy trong 390 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 29,7%bệnh nhân sử dụng thảo dược, qua phân tích mô hình hồi quy logistic đabiến kết quả sử dụng thảo dược có liên quan đáng kể tới tuân thủ thuốcthấp (OR 3,76; 95% CI: 2,36-6,09) [10].

1.2.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây bệnh NMCT có xu hướng ngàycàng tăng lên rõ rệt và trở thành vấn đề thời sự rất được xã hội quan tâm.

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trường hợpdo các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinhcác nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đếnĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá[14]

Theo thống kê của Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, trong 10 năm(từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim, tử vong 11%, nhưngchỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện vìNMCT cấp [6], [7] Theo thống kê của sở y tế Tp Hồ Chí Minh thì chỉ riêngnăm 2000 đã có 3222 bệnh nhân bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp.Trong 6 tháng đầu năm 2001, đã có 1725 bệnh nhân NMCT [8].

Nghiên cứu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở bệnhnhân sau mổ thay van tim cơ học tại Khoa Phẫu thuật tim mạch - lồng ngực,Bệnh viện Việt Đức năm 2013 của tác giả Đinh Thị Tú Anh cho thấy có53,5% bệnh nhân uống thuốc đều đặn, đầy đủ và đúng liều theo hướng dẫncủa nhân viên y tế; 54,2% bệnh nhân khám lại thường xuyên theo định kỳ và45,8% bệnh nhân không khám lại thường xuyên theo định kỳ [9].

Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Hồ Thượng Dũng về vấn đề tuân thủthuốc kháng tiểu cầu ở bệnh nhân can thiệp mạch vành cho thấy mức độ tuânthủ giữa các nhóm có trình độ học vấn khác nhau khác biệt có ý nghĩa thống kêvề với p < 0,05[12] Nhóm có trình độ học vấn cao (THCN và Đại học) tuân thủtốt (chiếm 86,6%), trung học phổ thông (70,0%), trung học cơ sở (63,4%) và tiểuhọc (22,2%) Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt và có kiến thức tốt: 75,9%; tuânthủ tốt và có kiến thức trung bình, hạn chế: 61,8%, sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p< 0,05.).ỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt và thực hành tốt: 69,1%; tuânthủ tốt và thực hành trung bình: 66,6% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt có thái độtích cực với bệnh và điều trị: 68,4% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ kém, thái độ bịkỳ thị trong cuộc sống: 11,0%, thái độ không kỳ thị trong cuộc sống: 2,6% khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [12].

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An được thành lập và chínhthức hoạt động vào năm 18/09/1918 với tên gọi là nhà thương Vinh, trảiqua kháng chiến trường kỳ và 105 năm không ngừng đổi mới và pháttriển, đến nay bệnh viện đã được công nhận là bệnh viện tuyến cuối khuvực Bắc Trung Bộ trực thuộc Sở Y Tế Nghệ An và đang phấn đấu trởthành bệnh viện hạng đặc biệt trong những năm tới, đóng trên Km số 5,V.I Lê Nin, xóm 14, xã Nghi Phú, TP Vinh, tỉnh Nghệ An.

Bệnh viện hoạt động với quy mô 1700 giường bệnh nội trú, hàngngày Bệnh viện đang điều trị cho trung bình trên 2200 - 2700 bệnh nhânnội trú Số lượng bệnh nhân đến khám từ 1600 – 2000 người mỗi ngày,bệnh viện đã trở thành nơi quản lý và chăm sóc sức khỏe của nhân dântoàn khu vực Bắc Trung Bộ Bệnh viện chịu trách nhiệm khám, chẩn đoánvà điều trị cho tất cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An có 58 khoa phòng và trungtâm trực thuộc Bệnh viện có 1728 cán bộ viên chức và người lao động.

Trung tâm Tim mạch trực thuộc Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa NghệAn thành lập ngày 14/05/2018 gồm 4 khoa phòng: Nội Tim mạch 1, nội Timmạch 2, phẫu thuật Tim mạch – lồng ngực và đơn vị Can thiệp Tim mạch.

Tổng số cán bộ công chức, lao động có: 84 người, 81 biên chế, 3 hợpđồng

Trung tâm có 19 BS sau đại học, 1 Tiến sỹ, 1 BS Chuyên khoa II, 13Thạc sĩ, 2 BS nội trú và 6 Chuyên khoa I và 26 Đại học.

Tổng số giường bệnh được Bộ Y tế giao là 240 giường bệnh, giườngthực kê 290 giường.

Nhiệm vụ khám chữa bệnh, cấp cứu bệnh nhân cho nhân dân trong khuvực và các tỉnh Bắc Trung Bộ với nhiệm vụ cụ thể: 1 Khám bệnh chữa bệnh-2.Phòng bệnh- 3 Đào tạo- 4 Nghiên cứu khoa học - 5 Chỉ đạo tuyến - 6.Hợp

tác quốc tế - 7 Quản lý kinh tế trong y tế.

Trung tâm đã trang bị các máy móc, thiết bị hiện đại giúp cho chẩnđoán, điều trị đáp ứng cho công tác khám chữa bệnh của một Trung tâmtrực thuộc Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An.

Bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành được quản lý theo dõi thườngxuyên thông qua sổ hẹn của bệnh nhân và phần mềm His pro Bệnh nhân đếnkhám được Bác sĩ và nhân viên y tế tư vấn về dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu,thuốc mỡ máu, chế độ ăn uống luyện tập và phát hiện những dấu hiệu bấtthường khi ở nhà, và lịch tái khám định kỳ theo hẹn ghi sổ hẹn hoặc giấy hẹn.

Hình ảnh: Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân đã có tiền sửđược chẩn đoán NMCT và đã được can thiệp động mạch vành qua da,được tái khám tại Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An từ tháng 4 năm2023 đến tháng 9 năm 2023.

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Là các bệnh nhân đã có tiền sử được chẩn đoán NMCT và đã đượccan thiệp động mạch vành qua da, được tái khám tại phòng khám Timmạch - Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

Bệnh nhân đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.* Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân có một trong những đặc điểm sau được loại khỏi nghiên cứu:Bệnh nhân bị tâm thần, rối loạn trí nhớ…

Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

Không đến tái khám hoặc không liên lạc được.Không trả lời bảng phỏng vấn được.

2.3 Phương pháp nghiên cứu* Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiếncứu Các bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu theo trình tự thời gian khôngphân biệt tuổi, giới.

* Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Tim mạch và khoa Khám bệnhBệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An

* Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 4/2023 đếntháng 9/2023.

* Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính cho chỉ số chính của nghiên cứu là tỷ lệ một sốyếu tố nguy cơ tim mạch chính và theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiêncứu mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:Z21- /2 p(1-p)

- Với p là tỷ lệ ước đoán bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị đầy đủ

thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép

- d là sai số tuyệt đối của nghiên cứu lấy bằng 0,05.- Z1-± /2 là hệ số tin cậy, bằng 1,96 với độ tin cậy 95%.

Dựa vào công thức trên thì cỡ mẫu theo thứ tự được tính là 250 ngườitrưởng thành

* Phương pháp lấy số liệu

Danh sách bệnh nhân can thiệp mạch vành được xác định tại khoaTim mạch – Can thiệp.

Gọi điện, liên hệ khoa Khám bệnh để xác định ngày bệnh nhân tái khám.Chú trọng thời điểm 1, 6 tháng sau can thiệp.

Khi bệnh đến tái khám phỏng vấn bệnh theo bảng câu hỏi, ghi nhậntoa thuốc trong bệnh án ngoại trú.

Số liệu thu thập được ghi nhận theo mẫu

Xử lý số liệu: Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS16.0.

* Đạo đức nghiên cứu

Được sự đồng ý giúp đỡ của lãnh đạo Bệnh viện.

Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đíchnghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính trung thực, phản ánh đúng thực trạngvà sẽ phản hồi lại cho ngành y tế và cho bệnh viện khi kết thúc nghiên cứu.2.4 Thực trạng tuân thủ điều trị sau can thiệp Động mạch vành tại phòngkhám Tim Mạch – bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An

Sau khi phỏng vấn 250 bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành đangđược quản lý, điều trị tại phòng khám Tim mạch – bệnh viện Hữu nghị đakhoa Nghệ An, thu được kết quả như sau:

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ±

quân/người/tháng> 1.500.000 đồng 19377,2

Nhận xét: Bảng 1 cho thấy phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 60 tuổi

(82,4%), là nam 71,2%), dân tộc Kinh chiếm 98,8% Về trình độ học vấn,có 84,4% bệnh nhân có trình độ từ phổ thông trung học trở xuống, tỷ lệ từtrung cấp, cao đẳng hay đại học chiếm tỷ lệ nhỏ (4,8% và 10,8%) Về nghềnghiệp: Tỷ lệ bệnh nhân là hưu trí chiếm khá cao (>50%), tiếp theo là làmruộng, chiếm 24,8% Trong tổng số người được phỏng vấn, đa phần cóthu nhập bình quân hơn 1.500.000 đồng/ tháng, chiếm tỷ lệ 77,2%.

Bảng 2: Khả năng tiếp cận tới Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An

cận từ nhà tới bệnh viện HNĐKMinMax(Maxvị

Khoảng cách tiếp cận từ nhà tới351300299

bệnh viện HNĐK Nghệ An (km)

Thời gian từ nhà tới bệnh viện5510470460HNĐK Nghệ An (phút)

Nhận xét: Theo bảng 2, đa số bệnh nhân ở xa bệnh viện, khoảng cách từ nhà

BN đến Viện có trung vị là 35 km (khoảng biến thiên là 299 km) và thời giantrung vị từ nhà tới Viện là 55 phút (khoảng biến thiên là 460 phút).

Bảng 3: Kiến thức về bệnh tật của bệnh nhân

Nhận xét: Bảng 3 cho thấy phần lớn bệnh nhân có tìm hiểu về bệnh

NMCT cấp trước khi đến viện (66,8%), tuy vậy vẫn có (49,6%) bệnh nhâncho rằng bệnh của mình là do di truyền tức là gia đình người thân đã có

Nhận xét: Theo hình 1, phần lớn bệnh nhân tái khám lần thứ nhất (89,71%),

trong khi chỉ có một tỷ lệ nhỏ (khoảng 10%) BN đến tái khám lần 2 và 3.

Bảng 4: Kiến thức về bệnh tật của bệnh nhân

Nhận xét: Bảng 4 cho thấy hầu hết bệnh nhân được hỏi đã tìm hiểu các thông tin

liên quan đến bệnh NMCT Khoảng 17% bệnh nhân không biết về phương

pháp điều trị bệnh của bản thân Trên 15% bệnh nhân không biết sốlượng nhánh động mạch can thiệp Trong số bệnh nhân được hỏi có rất ítbệnh nhân biết loại stent được đặt và cần uống thuốc gì sau mổ.

Bảng 5: Kiến thức về phòng tránh bệnh tật của bệnh nhân

Nhận xét: Về kiến thức phòng tránh bệnh, bảng 5 cho thấy đa số bệnh

nhân cho rằng có thể phòng tránh được và tỷ lệ bệnh nhân cho rằngphòng tránh theo chỉ dẫn của bác sĩ là cao nhất Tất cả bệnh nhân đượchỏi đều cho biết sẽ đến các cơ sở y tế để khám bệnh khi bị đau thắt ngựcvà phần lớn bệnh nhân chọn bệnh viện là nơi đến khám.

Bảng 6: Hướng dẫn của bác sỹ trước phẫu thuật và trước khi ra viện