đánh giá kiến thức về tiền sản giật của thai phụ đang điều trị tại khoa phụ sản bệnh viện bạch mai năm 2023

Các Thầy, Cô giáo trong đã trực tiếp hướng dẫn, trang bị kiến thức cho tôi trongsuốt quá trình học tập tại trường.Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Ma

Các Thầy, Cô giáo trong đã trực tiếp hướng dẫn, trang bị kiến thức cho tôi trongsuốt quá trình học tập tại trường.

Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian tiến hành thu thập số liệu tại bệnh viện.

Đặc biệt tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn là Người Thầy đã định hướng học tập, nghiên cứu và tận tình chỉ bảo để tôi hoàn thành chuyên đề này.

Tôi xin trân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng thông qua ý tưởng đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện chuyên đề.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp và các đối tượng nghiên cứu đã nhiệt tình cộng tác để tôi có được số liệu cho nghiên cứu này.

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè cùng tập thể lớp chuyên khoa 1 Khóa 10 đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi Các số liệu trong chuyên đề là trung thực và chưa từng được công bố trong các công trình nghiên cứu khác Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Học viên

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Thuốc trong điều trị tiền sản giật 10

Bảng 2:Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 3:Đặc điểm liên quan đến thai nghén 24

Bảng 4: Kiến thức chung về tiền sản giật của đối tượng 26

Bảng 5:Kiến thức về triệu chứng tiền sản giật 26

Bảng 6: Kiến thức về Biện pháp phòng ngừa tiền sản giật 27

Bảng 7:Kiến thức về biến chứng tiền sản giật 28 Bảng 8: Phân loại kiến thức Tiền sản giật của đối tượng tham gia nghiên cứu

28

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1: Hình ảnh bệnh viện Bạch Mai………18 Hình 2 :Hình ảnh tổng thể Khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai 20 Biểu đồ 1:Thông tin về tiền sản giật 25 Biểu đồ 2:Mong muốn nhận thông tin Tiền Sản giật của đối tượng nghiên cứu

25

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ iv

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 18

2.1 Giới thiệu Khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai 18

2.2 Mô tả vấn đề cần giải quyết 18

2.3 Kết quả đánh giá 23

Chương 3 29

BÀN LUẬN 29

3.1 Thực trạng kiến thức về tiền sản giật của thai phụ đang điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bach Mai năm 2023 29

3.2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến kiến thức về tiền sản giật của thai

phụ đang điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bach Mai năm 2023 33

KẾT LUẬN 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 37

PHỤ LỤC: CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 37

DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU……….40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là căn nguyên dẫn đến sản giật – một tai biến sản khoa nghiêm trọng có thể gây nguy hiểm cho sức khỏe của mẹ và bé Tiền sản giật (tiếng Anh là Preeclampsia) là một biến chứng thai kỳ, đặc trưng bởi huyết áp cao và dễ gây tổn thương đến các cơ quan khác, thường là gan và thận [2] Hiện tượng này có thể xảy ra sớm sau tuần thai thứ 20, nhưng rất hiếm khi gặp trường hợp này Đa phần các triệu chứng chỉ xuất hiện sau tuần thai thứ 34 (khoảng 3 tháng cuối thai kỳ) Ở một vài thai phụ, triệu chứng lại xuất hiện sau khi chuyển dạ, thường là trong vòng 48 giờ sau sinh [2,13]

Tiền sản giật là một biến chứng sản khoa hay gặp với tỷ lệ khoảng 12-22% các phụ nữ mang thai Tỷ lệ này thay đổi khác nhau tuỳ từng khu vực trên thế giới Nguyên nhân cơ bản của tiền sản giật vẫn chưa được biết rõ ràng tuy nhiên hậu quả của tiền sản giật lại hết sức nguy hiển gây ảnh hưởng trực tiếp đến thai phụ và thai nhi Thậm chí, đây còn là nguyên nhân gây tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời Đối với mẹ, tiền sản giất có thể gây các biến chứng nặng : sản giật, hội chứng HELLP, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phổi cấp…Đối với thai nhi có thể gây chậm phát triển trong tử cung, suy thai cấp và mạn tính, thai chết lưu, đẻ non [2,16]

Trước những nguy cơ và hậu quả nặng nề của tiền sản giật thì việc chẩn đoán sớm, điều trị và chăm sóc hiệu quả là rất quan trọng Công tác chăm sóc và tư vấn của nhân viên y tế về việc tuân thủ điều trị, chế độ nghi ngơi, vận động, dinh dưỡng vệ sinh cho người bệnh có ý nghĩa lớn trong thành công của điều trị ca bệnh tiền sản giật Đặc biệt sự hiểu biết của thai phụ về quá trình mang thai nói chung, về bệnh tiền sản giật nói chung để giúp họ tự theo dõi, đến khám chuyên khoa sớm để có chẩn đoán sớm, điều trị chăm sóc phù hợp làm giảm tiến trình tăng nặng của bệnh cũng như giảm các biến chứng, hậu quả nặng nề cho mẹ và con.

Với mục tiêu nâng cao chất lượng điều trị, chăm sóc, tư vấn giáo dục sức khoẻ cho người bệnh tiền sản giật, nhóm nghiên cứu đã tiến hành thực hiện chuyên

đề nghiên cứu “Đánh giá kiến thức về tiền sản giật của thai phụ đang điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bach Mai năm 2023” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng kiến thức về tiền sản giật của thai phụ đang điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bach Mai tháng 8 và 9 năm 2023.

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức về tiền sản giật của thai phụ đang điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bach Mai năm 2023.

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1 Cơ sở lý luận

1.1 Khái niệm

Tiền sản giật (TSG) là một rối loạn xảy ra ở phụ nữ có thai được đặc trưng bằng tăng huyết áp và có protein niệu, tình trạng điển hình xuất hiện sau tuần thứ

20 của thai kỳ Rối loạn này cũng có thể gặp ngay trong giai đoạn sớm sau khi đẻ [2].

TSG là một biến chứng sản khoa gặp khoảng 12%- 22% các phụ nữ mang thai và là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây ra tử vong cho khoảng 17% của mẹ.

1.2 Nguyên nhân [2,13]

Nguyên nhân gây TSG cho đến nay vẫn chưa tìm ra đươc một các chính xác Một số nguyên nhân cho rằng

TSG là bệnh lý nội mạc mạch máu của mẹ, bắt nguồn từ bánh rau TSG là hội chứng bệnh lý ở người, không quan sát thấy ở động vật Các bằng chúng chứng tỏ bệnh có nguồn gốc từ bánh rau

+ Chỉ xảy ra trong thai kỳ, biến mất sau khi lấy bỏ bánh rau.

+ Bệnh vẫn có thể xuất hiện ngay cả khi không có phôi (trong chửa trứng) + Bệnh vẫn có thể xuất hiện cả khi thai không có liên hệ với tử cung (trong chửa trong ổ bụng).

1.3.Yếu tố nguy cơ [1.2] + Sinh con lần đầu tiên.

+ Tuổi mẹ trên 35 tuổi hoặc dưới 20 tuổi khi mang thai + Tăng huyết áp mạn tính.

+ Bệnh thận, bệnh mô liên kết + Mang thai nhiều lần.

+ Có tiền sử gia đình về sản giật, tiền sản giật + Mẹ béo phì, hút thuốc lá.

+ Mẹ có bệnh lý về mạch máu (viêm mạch ) + Đái tháo đường.

1.4 Triệu chứng [1.2]

*Dấu hiệu và triệu chứng TSG

a) Thể nhẹ tiền sản giật:

- Protein niệu xuất hiện trên 300 mg/24 giờ (+) hoặc tăng thêm so với Protein niệu theo dõi trước đây (2+ hoặc 3+).

- Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, và hoặc tâm trương ≥ 90 mmHg.

- Triệu chứng co giật có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sinh: tỷ lệ của sản giật trước đẻ 25%, trong đẻ 50%, sau đẻ 25% Hầu hết xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.

- Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau: + Tăng phản xạ gân xương.

+ Đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, hoa mắt + Thiểu niệu (nước tiểu dưới 400ml/24 giờ) + Đau vùng thượng vị.

+ Phù phổi.

- Xét nghiệm hóa sinh: Ure, SGOT, SGPT, Acid uric, Bilirubin là các chất tăng cao trong máu, trong khi tiểu cầu và Albumin huyết thanh toàn phần giảm.

b) Thể nặng tiền sản giật: khi có một hoặc nhiều biểu hiện sau:

- Đo huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, hoặc tâm trương ≥ 110 mmHg (đo ít nhất 2 lần, cách nhau 6 giờ).

- Có biểu hiện tổn thương ở một trong các cơ quan đích:

+ Suy thận cấp, chức năng thận xấu đi nhanh chóng, đặc biệt khi protein niệu ≥ 3 gam/24 giờ, hoặc đột ngột thiểu niệu, creatinin máu tăng nhanh.

+ Thần kinh: đau đầu, nhìn mờ, mù vỏ tạm thời, co giật, chảy máu não + Thay đổi bất thường chức năng gan, tụ máu dưới bao gan, vỡ gan + Phù phổi huyết động (3% người bệnh).

+ Tim: cơn tăng huyết áp nguy kịch, suy tim, ngừng tuần hoàn.

+ Đau bụng thượng vị hoặc mạng sườn phải: tụ dịch, tụ máu dưới bao gan - Tiểu cầu dưới 100.000/mm3, đông máu nội quản rải rác trong lòng mạch - Hội chứng HELLP có thể biểu hiện (kể cả không có Protein niệu).

- Có biểu hiện suy thai: đa ối, thiểu ối, không đo được khi siêu âm tim thai, rau bong non, thai chết lưu, thai chậm phát triển.

c) Hội chứng HELLP: một thể của tiền sản giật.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP bao gồm: + Thiếu máu: hematocrit giảm.

+ Tan máu: tìm thấy mảnh hồng cầu vỡ trên tiêu bản máu, tăng bilirubin huyết thanh, tăng LDH.

+ Tăng men gan: tăng hoạt độ các men SGOT, SGPT.

+ Giảm số lượng tiểu cầu là một đặc trưng của hội chứng HELLP - Sản giật: Có cơn giật với 4 giai đoạn điển hình:

+ Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút Có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm, sau đó cơn giật lan xuống 2 tay.

+ Giai đoạn giật cứng: khoảng 3 giây Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt lại làm cho người bệnh dễ ngạt thở vì thiếu oxy.

+ Giai đoạn giật giãn cách: kéo dài khoảng 1 phút Sau cơn giật cứng các cơ toàn thân và chi trên giãn ra trong chốc lát, rồi liên tiếp những cơn co giật toàn thân, dễ cắn vào lưỡi, miệng sùi bọt mép.

+ Giai đoạn hôn mê: co giật thưa dần rồi ngừng, đi vào hôn mê Tùy theo tình trạng nặng nhẹ có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu.

Nhẹ sau 5-7 phút sẽ tỉnh lại, nếu hôn mê sâu có thể kéo dài vài giờ Có thể kèm theo đồng tử giãn, rối loạn cơ vòng đại tiểu tiện không tự chủ.

Nặng có thể tử vong trong tình trạng hôn mê kéo dài Kèm theo một số dấu hiệu tiền sản giật nặng.

- Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có thể gặp là: + Suy chức năng gan và giảm tiểu cầu xuất hiện trên nền tiền sản giật.

+ Một số người bệnh có thể xuất hiện DIC.

+ Đau mạng sườn phải, tụ máu dưới bao gan, đôi khi gặp biến chứng vỡ bao gan.

1.5 Chẩn đoán [1, 2, 13] *Chẩn đoán xác định:

- Protein niệu > 300 mg/24 giờ (1+) hoặc nhiều hơn (+++).

- Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, tâm trương ≥ 90 mmHg, ở người bệnh trước không tăng huyết áp.

- Có thể phù ở mặt, chân.

- Thể nặng khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, và hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg.

- Thai phụ có thể mắc từ tuần 20 đến 6-12 tuần sau sinh.

- Có biểu hiện tổn thương ở các cơ quan khác như: thiểu niệu, phù phổi, đau mạng sườn phải, đau đầu, nhìn mờ, thay đổi chức năng gan, giảm tiểu cầu, thai chậm phát triển.

- Sản giật khi có co giật (loại trừ nguyên nhân khác).

- Chẩn đoán thể bệnh với hội chứng HELLP: tan máu thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng men gan.

*Chẩn đoán phân biệt:

- Đau bụng cấp: chấn thương ổ bụng, phình tách động mạch chủ bụng, viêm ruột thừa cấp, sỏi đường mật, cơn đau quặn mật.

- Suy tim ứ huyết, phù phổi huyết động - Rau bong non.

- Xảy thai sớm - Tăng huyết áp nặng.

- Đau đầu cấp, đau đầu do cơn Migraine.

- Tắc vi mạch, giảm tiểu cầu và nổi ban dưới da (TTP).

- Các bệnh lý mạch máu não cấp: tai biến mạch não thoáng qua, đột quỵ, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết dưới màng cứng.

- Nhiễm độc giáp, cơn cường giáp trạng.

- Ngộ độc thuốc, dẫn chất cường giao cảm, Amphetamin, hội chứng cai - Co giật do động kinh, khối u não.

- Rối loạn chuyển hóa.

a) Các biến chứng của thai nhi có thể xảy ra:

- Đẻ non, suy tử cung rau cấp tính: do có hiện tượng nhồi máu rau, rau bong non dẫn đến suy thai, thai chết lưu.

- Phù và tụ máu dưới bao gan.

- Đông máu nội quản rải rác trong lòng mạch (DIC).

- Giảm tiểu cầu: có thể đơn độc hoặc trong bệnh cảnh DIC - Phù phổi cấp huyết động.

- Hội chứng HELLP: có thể gặp khoảng 10% 1.6 Xử trí [2]

* Nguyên tắc xử trí:

- Phát hiện yếu tố nguy cơ, giải thích để người bệnh và gia đình hiểu biết về bệnh và cách điều trị, theo dõi và đề phòng biến chứng.

- Khi có triệu chứng dù là thể nhẹ cần điều trị tại các cơ sở y tế chuyên khoa và được quản lý, theo dõi thai và sản phụ chặt chẽ.

- Đối với thể nặng có biến chứng: cần cho người bệnh nhập bệnh viện và hội chẩn các chuyên khoa khi cần thiết, theo dõi và điều trị tại các phòng hồi sức sản khoa.

- Đối với sản phụ khi chuyển dạ hoặc khi có dấu hiệu nặng, biến chứng: tiên lượng kịp thời để can thiệp phẫu thuật bảo tồn tính mạng mẹ, lấy thai khi có chỉ định.

*Xử trí ban đầu và quản lý thai nghén:

- Sản phụ có tiền sử tiền sản giật hoặc sản giật cần được theo dõi, quản lý thai theo kế hoạch cụ thể tại các phòng khám thai khu vực với các trang thiết bị chuyên khoa, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, có phương tiện để cấp cứu và vận chuyển cấp cứu.

- Sản phụ có các triệu chứng sản giật, tiền sản giật phải được nằm điều trị, dự kiến sinh trong bệnh viện có chuyên khoa sản, chuyên khoa hồi sức, có phòng phẫu thuật.

- Vận chuyển sản phụ được chẩn đoán tiền sản giật, sản giật lên tuyến cao hơn: phải đảm bảo xử trí cấp cứu ban đầu:

+ Chế độ chăm sóc, hộ lý cấp I.

+ Kiểm soát cơn co giật: Trước khi chuyển tiêm bắp Diazepam 10mg x 1 ống, sau đó tiêm bắp chậm Magnesi sulfat 15% 4g.

+ Kiểm soát hô hấp: đặt Canun mayo đề phòng cắn vào lưỡi, thở oxy đảm bảo SPO2> 92%, hút đờm khai thông đường hô hấp nếu có biểu hiện tắc nghẽn đường thở.

+ Kiểm soát huyết áp: duy trì HA tâm thu < 150 mmHg, hoặc giảm 10-15% trong vài giờ đầu.

+ Cấp cứu cơ bản ban đầu tại chỗ nếu có các biến chứng hoặc triệu chứng nặng.

+ Sản phụ có triệu chứng chảy máu, suy thai phải hội chẩn và phối hợp chuyên khoa ngay.

*Xử trí chuyên khoa: tại bệnh viện tuyến tỉnh:

a) Thể nhẹ của tiền sản giật:

- Thai đã đủ tháng hoặc thai non nhưng tình trạng thai nhi không ổn định, các biểu hiện của thể bệnh tiến triển dẫn đến mẹ có nguy cơ tử vong cao:

+ Cho đẻ đường dưới khi phổi đã phát triển đủ (28 tuần), cần cho thuốc tăng trưởng thành phổi trước khi sinh.

+ Thai non tình trạng ổn định: nghỉ ngơi tại giường, điều trị bảo tồn, theo dõi thai.

+ Thuốc chống co giật: Magie sulfat 15% liều khởi đầu 2-4gam tiêm tĩnh mạch thật chậm với tốc độ 1gam/phút, hoặc pha loãng trong dung dịch Glucose truyền tĩnh mạch chậm Sau đó tiêm bắp sâu hoặc tiêm, truyền tĩnh mạch 1 gam mỗi giờ Phải theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày, đề phòng dùng quá liều Magnesi sulfat Duy trì 24 giờ sau cơn giật cuối cùng.

b) Thể nặng của tiền sản giật:

- Mục tiêu: phòng sản giật, kiểm soát huyết áp, và cho đẻ hoặc mổ lấy thai -Tiêm truyền tĩnh mạch Magie sulfat dự phòng co giật: liều như trên - Hạ huyết áp bằng Hydralazine, Nitroglycerin, Nicardipin loại truyền tĩnh mạch duy trì, liều truyền phụ thuộc vào huyết áp đo được và loại thuốc sẵn có.

-Khi tình trạng người bệnh ổn định nên lấy thai ra ngay.

c) Sản giật:

- Magie sulfat:

+ Chỉ định: ngăn ngừa sản giật và có thể giảm nguy cơ tử vong mẹ Điều trị dự phòng cho tất cả thai phụ tiền sản giật nặng.

+ Cơ chế tác dụng của Magie sulfat: kích hoạt giãn mạch máu não, làm giảm thiếu máu cục bộ bởi sự co thắt mạch máu não trong cơn sản giật Magie sulfat là một thuốc ức chế Canxi làm thay đổi dẫn truyền thần kinh cơ.

* Phác đồ khuyến cáo Magie sulfat khi có co giật như sau:

- Liều tấn công: 4- 6 gam tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 15 đến 20 phút + Duy trì 1-2 gam/giờ truyền tĩnh mạch liên tục.

+ Magie sulfat tiêm tĩnh mạch lúc khởi đầu giai đoạn có triệu chứng, sau đó tiếp tục trong suốt quá trình chuyển dạ và ít nhất 24 giờ sau sinh.

+Sản phụ có chức năng thận giảm (thiểu niệu hoặc creatinin ≥ 1,2 mg/dl), phải giảm liều Magie sulphat, thậm chí ngừng sử dụng.

+ Nồng độ điều trị của Magie sulphat trong huyết tương khoảng từ 4-8 mg/dl (nếu xét nghiệm được).

+ Dấu hiệu ngộ độc Magie sulphat: bắt đầu bằng mất phản xạ gân xương bánh chè, suy nhược, hoa mắt, loạn vận ngôn Ức chế hô hấp hoặc ngừng thở có thể xảy ra khi nồng độ Magie sulphat trong huyết tương > 14 mg/dl.

- Hạ huyết áp:

+ Thuốc lựa chọn: Dopegyt, Adalat LA, Nicardipin, Nifedipin T 20 mg,có thể cho các thuốc chẹn kênh calci khác.

+ Khi tăng huyết áp cấp cứu hoặc bệnh não tăng huyết áp cần truyền tĩnh mạch duy trì thuốc một trong các thuốc trên: dùng Dopedyt hoặc Nifedipin, Nicardipin.

+Mục tiêu: huyết áp 140-155/90-95 mmHg, hoặc huyết áp trung bình 105-125 mmHg

- Corticoid: cho mục đích làm trưởng thành phổi của thai nhi, giảm mức độ tổn thương gan Chỉ định ở tuổi thai 28-34 tuần, thuốc sử dụng là:

Dipropan 5+2mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ, hoặc cho Dexamethason 8 mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12 giờ.

Bảng 1: Tóm tắt các thuốc điều trị cao huyết áp trong tiền sản giật

lần/ngày trong 2 ngày đầu Trống ngực, Viêm tuỵ, đau Dopegyt Sau đó tăng liều hoặc khớp nhẹ hoặc đau cơ.

giảm liều (liều buổi tối) với khoảng cách mỗi lần

chỉnh không dưới 2 ngày, duy trì liều dùng 500-2000mg/ngày, chia 2-4 lần sử dụng.

Nếu huyết áp không giảm thỏa đáng với liều 2g/ngày Trường hợp bệnh nhân bị tăng huyết áp: Uống 1 viên/lần

nên uống khởi đầu với Rối loạn tri giác có thể đưa đến liều 1 viên/ngày Tùy hôn mê, tụt huyết áp, rối loạn

Adalat LA nhịp tim nhanh/chậm, tăng thuộc vào tình trạng bệnh đường huyết, toan chuyển hoá, mà có thể tăng liều lên

mg/giờ mỗi 5 phút cho nhức đầu đến liều tối đa là 10mg/giờ

* Chỉ định lấy thai khi có các diễn biến nặng hoặc khi đã ổn định Các triệu chứng biểu hiện diễn biến đang nặng lên:

- Tăng huyết áp nặng không đáp ứng điều trị kéo dài > 24 giờ.

- Suy thận không đáp ứng điều trị thuốc lợi tiểu - Phù phổi cấp huyết động.

- Giảm tiểu cầu khó kiểm soát, DIC.

- Rối loạn chức năng gan, tụ máu bao gan, rách bao gan - Sản giật với các biểu hiện thần kinh trung ương.

- Bong rau, đa ối, thiểu ối - Suy thai.

Trong quá trình mổ lấy thai đảm bảo truyền tiểu cầu, các yếu tố đông máu, hồng cầu, tối thiểu đưa tiều cầu trên 50.000/mm3, PT trên 50% giây, Hb trên 70g/lít Liên tục xét nghiệm theo dõi.

d) Hội chứng HELLP:

- Nhập viện theo dõi, làm các xét nghiệm mỗi 12-24 giờ/lần, đề phòng giảm tiểu cầu nặng, chảy máu, thiếu máu Điều trị hồi sức kết hợp theo dõi thai.

- Khi có dấu hiệu diễn biến nặng, đe doạ tử vong cho mẹ cần có kế hoạch đình chỉ hoặc mổ lấy thai ngay.

-Cho thuốc tăng trưởng phổi cho thai nhi.

- Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX): được chỉ định trong trường hợp nặng.

-Tiên lượng xấu với thai nhỏ < 28 tuần * Theo dõi mẹ và thai:

- TSG xảy ra sớm trước tuần thứ 34 tiên lượng nặng, vì trong các trường hợp này nguyên nhân có liên quan tới bất thường của động mạch xoắn tử cung và dễ ảnh hưởng tới bánh rau Tiên lượng không tốt cho thai nhi.

-Tỷ lệ tái phát khá cao 25-33%, nếu có tăng huyết áp mạn nguy cơ tái phát của tiền sản giật lên đến 70%.

- Dự phòng và điều trị khi đã xảy ra tiền sản giật (sau điều trị ổn định): ATPirin liều nhỏ có tác dụng dự phòng tái phát, Calcium 1-2 gam/ngày.

- Theo dõi siêu âm dopper động mạch tử cung: sức cản mạch để có tiên lượng.

-Theo dõi siêu âm tình trạng bánh rau, nước ối.

- Theo dõi đường máu, các men của gan, chức năng thận, tiểu cầu, nước tiểu cho thai phụ định kỳ.

1.7 Tiên lượng và biến chứng

-Thai chậm phát triển, đẻ non, rau bong non, thai lưu.

- Tiên lượng lâu dài cho các sản phụ sau sinh: tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu, đột quỵ, tắc tĩnh mạch, đái đường, tổn thương thận mạn, suy giáp…

- Khả năng tái phát cho những lần mang thai sau: 25-65% nếu mẹ có tiền sử tiền sản giật, sản giật nặng và dễ xuất hiện sớm trong quá trình mang thai Nguy cơ này chỉ khoảng 5% -7% nếu lần mang thai trước bị tiền sản giật nhẹ Trong khi đó nguy cơ chỉ 1% ở các thai phụ thai lần một có huyết áp bình thường.

1.8 Phòng bệnh

-Mẹ phải hiểu biết về các biến chứng nói chung và các triệu chứng của tiền sản giật, sản giật nói riêng trong từng thời kỳ mang thai.

- Khám và quản lý thai sớm: theo dõi huyết áp, nước tiểu, triệu chứng phù

+Uống đủ nước: 6-8 cốc 200 ml/ngày +Giảm ăn đồ rán, thịt muối.

+Đảm bảo thời gian nghỉ ngơi.

+Tập thể dục chế độ cho phụ nữ có thai +Để cao chân nhiều lần mỗi ngày +Không uống rượu, bia, chất có Cafein.

1.9 Vai trò của người Điều dưỡng, hộ sinh trong chăm sóc người bệnh [13] Trong chiến lược phát triển công tác điều dưỡng (ĐD), hộ sinh (HS) 2002-2008, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã khẳng định: dịch vụ ĐD, HS là một

trong những trụ cột của hệ thống chăm sóc y tế Nghị quyết chăm sóc sức khỏe ban đầu trong sự tăng cường hệ thống y tế của TCYTTG (WHO) cũng đã ghi nhận điều dưỡng viên (ĐDV), hộ sinh viên (HSV) có mặt ở mọi tuyến của hệ thống y tế và có vai trò quan trọng trong việc thực hiện các mục tiêu của hệ thống y tế như tăng cường sự tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản, bảo đảm tính phổ cập, công bằng, hiệu quả trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

ĐDV, HSV là lực lượng trực tiếp chăm sóc sức khỏe cho người dân ở cộng đồng và trong các cơ sở y tế với chi phí hợp lý và hiệu quả; đóng góp tích cực vào việc phòng và kiểm soát bệnh tật thông qua truyền thông, giáo dục nâng cao sức khỏe, khuyến khích lối sống lành mạnh cho người dân trong cộng đồng; duy trì và tăng cường sức khỏe, chất lượng cuộc sống của người cao tuổi, đồng thời đóng góp vai trò to lớn làm giảm tử vong sơ sinh, tử vong trẻ dưới một tuổi, tử vong mẹ trong vai trò của người đỡ đẻ có kỹ năng và người cung cấp các dịch vụ an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh.

ĐDV, HSV cung cấp các dịch vụ y tế trong môi trường làm việc rất rộng bao gồm các bệnh viện (BV), các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến cơ sở và cộng đồng, xử trí từ các cấp cứu, tai nạn cho đến các chăm sóc giảm nhẹ lúc cuối đời ĐDV, HSV không những cung cấp dịch vụ chủ yếu trong các thảm họa và sau thảm họa mà còn đóng góp tích cực vào truyền thông cho cộng đồng về nguy cơ thảm họa, chịu trách nhiệm lập kế hoạch và tham gia liên ngành trong chuẩn bị ứng phó với thảm họa dịch bệnh.

Trong những năm qua, ngành y tế đã tăng cường ứng dụng kỹ thuật cao trong chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh (CSNB) Các chuyên khoa theo hệ nội, ngoại, sản, nhi, truyền nhiễm nay đã có sự phân hóa thành các lĩnh vực chuyên môn sâu Sự phát triển đó đòi hỏi ngành ĐD, HS cũng cần có sự phát triển tương xứng với sự phát triển của y học và bảo đảm cho các kíp chuyên môn đa thành phần hoạt động nhịp nhàng và hiệu quả.

Kinh tế ngày càng phát triển, nhận thức và thái độ về sức khỏe của người dân thay đổi, đồng thời đòi hỏi chuẩn mực chăm sóc sức khỏe cao hơn cả về số

lượng, chất lượng, thời gian, không gian, địa điểm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung và chăm sóc ĐD, HS nói riêng Điều này, đòi hỏi phải tăng cường chuẩn mực chăm sóc ĐD và HS.

Nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc người bệnh của ĐD, HS

- Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe - Chăm sóc về tinh thần

- Chăm sóc vệ sinh cá nhân - Chăm sóc dinh dưỡng

- Chăm sóc phục hồi chức năng

- Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật - Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh

- Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong - Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng

- Theo dõi, đánh giá người bệnh

- Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh

- Ghi chép hồ sơ bệnh án 2 Cơ sở thực tiễn

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới thì tỷ lệ TSG thay đổi khoảng từ 2 đến 10% trong tổng số thai phụ Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phát triển như hoa kỳ châu Âu khoảng từ 2 đến 5% Tỷ lệ TSG ở các nước đang phát triển dao động từ 1,8 đến 16,7% và bệnh có xu hướng tăng về tỉ lệ cũng như biến chứng ở một số nước châu Phi [16,17].

Tại Việt Nam loạt nghiên cứu từ năm 2012 đến năm 2016 tại Huế cho thấy tỷ lệ TSG khoảng 2,8 đến 5,5% một số các nghiên cứu tại trung tâm khác công bố tỷ lệ TSG ở khoảng 3,1 đến 4,1% [2]

Trần Thị Thu Hường và Cộng Sự năm 2012 nghiên cứu về xử trí Sản Khoa và biến chứng của TP SG tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy SG xảy ra trước chuyển dạ xử lý sản khoa chủ yếu là mổ lấy thai chủ động chiếm 96,6% Có 85,7%

số bệnh nhân SG trong chuyển dạ tỷ lệ mổ lấy thai trong SG tăng từ 88,9% năm 2008 lên 100% năm 2010 sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với (p>0,05) Thời gian can thiệp sản khoa trước 24h chiếm 76,2%, can thiệp sau 24 giờ chiếm 23,8% số tự nhiên sản giật biến chứng khá cao 56,8% biến chứng suy thận chiếm 25,9% cao nhất là biến chứng suy gan chiếm 32,1%, biến chứng nhiệt nửa người có một trên 81 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,2% [7].

Nghiên cứu của Hoàng Xuân Sơn năm 2013 trên 67 TP TSG điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn cho kết quả: TSG chiếm 1,88% so với TP nhóm tuổi 25 đến 29 có tỉ lệ TSG cao nhất chiếm 40,35%, biến chứng cho mẹ rối loạn đông máu chiếm tỉ lệ 4,5%, chảy máu sau đẻ sau mổ chiếm tỉ lệ 12% sản giật; 7,5% viêm thận mãn; 7,5% cao huyết áp mãn; 6,0% biến chứng cho con thai suy dinh dưỡng nhẹ cân; tử vong sơ sinh chiếm tỷ lệ 6,0% ; thai bị chết lưu chiếm tỉ lệ 3,8%, kết quả điều trị khỏi bệnh là 94,0% tỷ lệ phẫu thuật lấy thai chiếm tỷ lệ cao 70 3% , còn lại tỷ lệ đẻ thường là 27% có 6% trường hợp và TSG nặng đã được điều trị tích cực nhưng không có kết quả chuyển tuyến trên 3% còn lại 3% tử vong (do rối loạn đông máu và SG nặng) [11].

Nghiên cứu của Đặng Minh Nguyệt và Cộng Sự năm 2013 trên 244 trường hợp mổ lấy thai ở các TP bị TSG nặng ở bệnh viện Phụ sản Trung ương cho kết quả chỉ định mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao nhất là TSG nặng 85,2% mổ lấy thai ở nhóm TP chưa có dấu hiệu chuyển dạ chiếm tỷ lệ cao 84%, can thiệp trong cuộc mổ chiếm tỷ lệ nhiều nhất là dùng bổ sung các thuốc tăng co chiếm 56,8%, thấp động mạch tử cung 32,4% các biến chứng gây ra cho mẹ là suy gan rối loạn đông máu là 20,5% suy thận 9% hội chứng hẹp 6,98% phù phổi cấp và sản giật là hai biến chứng có tỉ lệ thấp 2,5% và 3,7% đối với con biến chứng đẻ non chiếm tỷ lệ cao nhất là 81,7% thay đổi thai chậm phát triển là 52,1%, chết ngay sau đây ạ 11,9% [10]

Nghiên cứu của Đỗ Xuân Vinh năm 2019 về TP TSG tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy: triệu chứng phù gặp ở 40,7% số TP TSG; có 97,5% Sản phụ có tăng huyết áp protein liệu trên 3 g/ lít chiếm 69,1% Các triệu chứng lâm sàng

gặp phải là triệu chứng thần kinh 40,7%, triệu chứng thị giác là 17,3% Có 93,8% Sản phụ có thai suy theo dõi bằng Monitoring có chỉ định mổ lấy thai; 95,1% trên siêu âm có chỉ số não rốn > 1 Nhóm TSG nặng hầu như có sự thay đổi về xét nghiệm: Tăng Urê huyết nhanh, tăng số lượng tiểu cầu và tăng men gan [15].

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VỀ TIỀN SẢN GIẬTCỦA THAI PHỤ ĐANG ĐIỀU TRỊTẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2023 2.1 Giới thiệu Khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh viện Bạch mai là một trong những bệnh viện lớn nhất cả nước, hàng ngày tiếp đón hàng nghìn bệnh nhân đến khám bệnh, đây là Bệnh viện Đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt đầu tiên của Việt Nam là tuyến cao nhất trong bậc thang điều trị của ngành y tế Bệnh viện hiện có 56 đơn vị với quy mô 3200 giường bệnh và hơn 4000 cán bộ và nhân viên y tế đang phục vụ công tác.

Với sự nỗ lực và cố gắng của mình trong suốt chặng đường phát triển, BV Bạch Mai đã tạo được uy tín và thương hiệu riêng, là địa chỉ khám chữa bệnh tin cậy của nhân dân cả nước Hàng năm BV tiếp nhận khám chữa bệnh và điều trị cho gần 2 triệu bệnh nhân ngoại trú và 165.000 bệnh nhân nội trú.Nhờ phát triển đội ngũ nhân lực chất lượng cao, cùng với việc chú trọng đầu tư phát triển các kỹ thuật y học chuyên sâu gắn với đầu từ trang thiết bị hiện đại, BV Bạch Mai đã thực hiện được nhiều kỹ thuật tiên tiến hiện đại sánh ngang tầm các nước trong khu vực và trên thế giới.Rất nhiều kỹ thuật cao được triển khai thường quy tại BV đã cứu sống được nhiều ca bệnh nguy kịch đem lại niềm vui khôn xiết cho người bệnh và gia đình cũng như các y bác sĩ.

Với quan điểm coi người bệnh là trung tâm và mong muốn người dân khi tới khám cảm nhận được sự thoải mái, thuận tiện trong khi sử dụng dịch vụ, Ban lãnh đạo Bệnh viện, đặc biệt là Giám đốc Bệnh viện luôn chỉ đạo sát sao để triển khai các hoạt động nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Từ tháng 3-2020 dịch Covid-19 bắt đầu bùng phát thì Bệnh viện Bạch tiến hành hạn chế người nhà vào chăm sóc người bệnh trọng phòng bệnh và tiến hành lộ trình chăm sóc toàn diện cho người bệnh.Khi đó, ở bệnh viện chỉ còn bệnh nhân và nhân viên y tế và đây chính là cơ hội rất tốt để tiến hành chăm sóc toàn diện cho người bệnh Thời gian này, người bệnh được trải qua một giai đoạn tiếp xúc trực tiếp với nhân viên y tế

mà không phải người nhà của mình Về phía ngược lại, nhân viên y tế cũng là người gần gũi, chăm sóc bệnh nhân, qua đó hiểu được tâm tư, tình cảm, sự cảm thông, chia sẻ Từ đó thay đổi mạnh mẽ tư duy, tình cảm của nhân viên y tế đối với người bệnh và ngược lại Đây chính là động lực để nhân viên BV Bạch Mai tiếp tục duy trì mô hình chăm sóc toàn diện người bệnh trong hiện tại và cả tương lai sau này.Tuy nhiên, tâm lý của người Việt Nam vẫn muốn có sự hiện diện của người thân khi người nhà phải nằm viện, mặc dù đã được chăm sóc toàn diện Chính vì thế, BV cũng đang nghiên cứu để làm sao giải quyết được vấn đề này, đó là có thể quy định ra những giờ cụ thể để người nhà vào chăm sóc và gặp bệnh nhân.

Hình 1 Bệnh viện Bạch Mai

Khoa Phụ Sản - Bệnh viện Bạch Mai Cơ cấu tổ chức - nhân sự:

Khoa Phụ sản - Bệnh viện Bạch Mai gồm 88 CBNV: 79 cán bộ nhân viên bệnh viện, 07 nhân viên nhà trường ĐHY Hà nội và 02 bác sỹ nội trú.

Khoa Phụ sản, Bệnh viện Bạch Mai được thành lập năm 1929 nhưng do yêu cầu của ngành, năm 1960 toàn bộ nhân viên và thiết bị được chuyển lên Viện C để thành lập Bệnh viện chuyên ngành phụ sản nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tới năm 1969, để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đa khoa trọng yếu của thủ đô, Khoa Phụ sản được tái thành lập Trải qua 50 năm xây dựng và phát triển, tới nay, Khoa Phụ sản có 88 nhân viên, được chia thành 5 đơn nguyên: Phòng đẻ, phòng Sản bệnh-sơ sinh, Phòng khám- tái khám, Phòng điều trị phụ khoa – hậu phẫu, Đơn vị Hỗ trợ sinh sản.

Mỗi năm, Khoa Sản hỗ trợ khoảng 8000 sản phụ sinh con, thực hiện gần 1000 ca mổ phụ khoa, trong đó trên 50% số ca được thực hiện mổ nội soi, mổ nội soi cắt tử cung Phòng Sản bệnh thường xuyên tiếp nhận các bệnh nhân nặng, các tai biến sản khoa có phối hợp với bệnh lý phức tạp, kèm nhiều biến chứng nặng nề từ các khoa lâm sàng trong bệnh viện cũng như từ các bệnh viện chuyên khoa, tuyến dưới và không ít các bệnh nhân được chuyển đến từ các bệnh viện tuyến trung ương khác.