luận án tiến sĩ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não và kết quả điều trị bằng albendazol và praziquantel

Chính vì vậy, việc tìm mát phác đồ đi cùng cần thiÁt, nhĀt là việc sư뀉 dāng hình ¿nh chāp cáng hưáng tư뀀 để đánh giá kÁt qu¿ đi ATSL á não bằng hình ¿nh MRI có rĀt ít tác gi¿ đ nhữn

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

VIàN SÞT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ¯¡NG

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

VIàN SÞT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG

LâI CÀM ¡N

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận đưÿc sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của quý thầy cô, các anh chị, em và các b¿n Với lòng kính trọng và biÁt ơn sâu sắc tôi xin đưÿc bày tỏ lßi c¿m ơn chân thành tới:

PGS.TS T¿ Thị Tĩnh và PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, đã d¿y cho tôi sự nghiêm túc trong khoa học Thầy/ Cô đã luôn quan tâm nhắc nhá, đáng viên tôi sớm hoàn thành luận án

Tôi xin gư뀉i lßi c¿m ơn chân thành nhĀt tới PGS TS Trần Thanh Dương, nguyên Viện trưáng, TS Hoàng Đình C¿nh, Viện trưáng; Ban Lãnh đ¿o Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương và các cán bá, các đồng nghiệp của các khoa, phòng của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương đã t¿o đi

Tôi xin chân thành c¿m ơn TS Trần Huy Thọ, Phó Giám đốc thưßng trực, Ban giám đốc, các anh chị em đồng nghiệp á Bệnh viện Đặng Vn Ngữ, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương Bác sỹ, cán bá Trung tâm chẩn đoán hình ¿nh 178 Thái Hà đã giúp đỡ tôi khi thực hiện các công việc thu mẫu, thực hiện các xét nghiệm, thu thập số liệu, bệnh án cho nghiên cứu

Xin chân thành c¿m PGS.TS Cao Bá Lÿi, Trưáng Phòng Khoa học và Đào t¿o, các cán bá của Phòng Khoa học và Đào t¿o, Viện Sốt rét - Ký sinh

tôi trong suốt thßi gian nghiên cứu, học tập và b¿o vệ luận án

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biÁt ơn sâu sắc đÁn tới toàn thể gia đình, chồng và các con tôi đã luôn luôn khuyÁn khích đáng viên, giúp đỡ cũng như

học tập và nghiên cứu của mình

Tác gik

LâI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kÁt qu¿ trong luận án là hoàn toàn trung thực, chính xác và chưa tư뀀ng đưÿc công bố á bĀt k礃 hoàn toàn chịu trách nhiệm

Giáo viên h°áng d¿n khoa hãc Tác gik

PGS.TS T¿ Thá Tĩnh PGS.TS Nguyßn Qußc Dũng Đ¿ng Thá Thanh

DANH MĀC CÁC CHĀ VI¾T TÂT

CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events

GPT Glutamic pyruvic transaminase

MRI Magnetic Resonance Imaging Chāp cáng hưáng tư뀀

NIMPE National Instutte of Malariology Parasitology and Entomology Viện Sốt rét-Ký sinh

S stercoralis Strongyloides stercoralis Giun lươn

T solium Teania solium Sán dây lÿn

T saginata Teania saginata Sán dây bò

T aciatica Teania asiatica Sán dây Châu Á

bình thưßng

WHO World Health Oganization Tổ chức Y tÁ thÁ giới

MĀC LĀC

LâI CÀM ¡N iii

LâI CAM ĐOAN iii

DANH MĀC CÁC CHĀ VI¾T TÂT iii

MĀC LĀC iv

Đ¾T V¾N ĐÀ 1

CH¯¡NG I TàNG QUAN TÀI LIàU 2

1 Lịch sư뀉 nghiên cứu bệnh Āu trùng sán lÿn 3

2 Đặc điểm sinh học sán dây lÿn T.solium và nang Āu trùng sán lÿn 4

2.1 Hình thể sán dây lợn và nang Áu trùng sán lợn 4

2.2 Vị trí ký sinh nang Áu trùng sán lợn 4

2.3 Chu kỳ phát triển Áu trùng sán lợn 5

2.4 Đáp ứng miễn dịch của vật chủ 7

3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Āu trùng sán lÿn 7

3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh Áu trùng sán lợn 7

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 9

3.2.1 Sinh thiết 9

3.2.2 Chẩn đoán huyết thanh miễn dịch 10

3.2.3 Xét nghiệm dịch não tuỷ 11

3.2.4 Chẩn đoán hình ¿nh 11

4 Hình ¿nh nang Āu trùng sán lÿn trên phim chāp cáng hưáng tư뀀 sọ não 14

4.1 Một số mô t¿ nang Áu trùng sán lợn trên cộng h°ởng từ sọ não 15

4.2 Phân biệt nang Áu trùng sán lợn trên phim cộng h°ởng từ sọ não 21

5 Chẩn đoán bệnh Āu trùng sán lÿn á não 23

5.1 Tiêu chí chẩn đoán bệnh Áu trùng sán lợn 23

5.2 Tiêu chí chẩn đoán bệnh Áu trùng sán lợn ở não tham kh¿o một số tác gi¿ 24

6 Đi

6.1 Điều trị 26

6.1.1 Điều trị ngoại khoa 26

6.1.2 Điều trị nội khoa 26

6.2 Phòng bệnh Áu trùng sán lợn 34

7 Tình hình nghiên cứu bệnh Āu trùng sán lÿn 34

7.1 Trên thế giới 34

7.2 Tại Việt Nam 38

CH¯¡NG 2 ĐÞI T¯þNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĄU 41

2.1 Đối tưÿng và phương pháp nghiên cứu māc tiêu 1 41

2.1.1 Đối t°ợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 41

2.1.2 Ph°¡ng pháp nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu māc tiêu 2 49

2.2.1 Đối t°ợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 49

2.2.2 Ph°¡ng pháp nghiên cứu 50

2.2.3 Các b°ớc tiến hành nghiên cứu 50

2.2.4 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 50

2.2.5 Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 53

2.3 Phương pháp nghiên cứu māc tiêu 3 54

2.3.1 Đối t°ợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 54

2.3.3 Ph°¡ng pháp nghiên cứu 54

2.4 Xư뀉 lý và phân tích số liệu 60

2.5 Sai số và cách h¿n chÁ sai số trong nghiên cứu 60

2.5.1 Sai số nhớ lại 61

2.5.2 Biện pháp khắc phục sai số 61

2.6 Y đức trong nghiên cứu 62

CH¯¡NG 3 K¾T QUÀ NGHIÊN CĄU 64

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Āu trùng sán lÿn á não 64

3.1.1.Thông tin chung về bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não 64

3.1.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Áu trùng sán lợn ở não nhóm nghiên cứu 66

3.2 Đặc điểm hình ¿nh nang Āu trùng sán lÿn trên MRI sọ não 70

3.2.1 Vị trí có nang Áu trùng sán lợn ở não 70

3.2.2 Đặc điểm nang Áu trùng sán lợn tại các vị trí trên não 71

3.2.3 Mối liên quan giữa nang Áu trùng sán lợn với đặc điểm lâm sàng 76

3.3.5.Kết qu¿ điều trị của 2 phác đồ albendazol và praziquantel 82

3.3.6.Tính an toàn của thuốc 91

CH¯¡NG 4 BÀN LUÀN 95

4.1 Đặc điểm chung đối tưÿng tham gia nghiên cứu 95

4.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 99

4.2.1 Lý do vào viện và thời gian xuÁt hiện triệu chứng đến khi nhập viện 99

4.2.2 Chỉ số xét nghiệm sinh hóa, huyết học, miễn dịch 105

4.3 Đặc điểm hình ¿nh nang Āu trùng sán lÿn á não trên phim MRI 110 4.4 Mối liên quan giữa nang Āu trùng sán dây lÿn với đặc điểm lâm sàng 114 4.5 KÁt qu¿ đi

4.5.1 Diễn biến quá trình điều trị 115

4.5.2 Kết qu¿ điều trị bệnh ATSL ở não của 2 phác đồ 117

4.6 Mát số tác dāng ngo¿i ý sau dùng thuốc 126

K¾T LUÀN 128

KI¾N NGHà 131

NHĀNG ĐÓNG GÓP MàI CĂA LUÀN ÁN 132

DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO KHOA HâC LIÊN QUAN Đ¾N LUÀN ÁN Đà CÔNG BÞ 133

TÀI LIàU THAM KHÀO PHĀ LĀC

DANH MĀC BÀNG

B¿ng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu về lâm sàng 44

B¿ng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng 45

B¿ng 2.3 Vị trí ký sinh nang Áu trùng sán lợn trong não theo gi¿i phẫu 51

B¿ng 2.4 Đặc điểm giai đoạn nang Áu trùng sán lợn trên MRI sọ não 52

B¿ng 3.1 Bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não theo nhóm tuổi 64

B¿ng 3.2 Bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não theo dân tộc 65

B¿ng 3.3 Triệu chứng đầu tiên bệnh Áu trùng sán lợn khi khởi phát bệnh 66

B¿ng 3.4 Thời gian đi khám sau khi xuÁt hiện triệu chứng 67

B¿ng 3.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não khi vào viện 67

B¿ng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng xuÁt hiện trên 1 bệnh nhân 68

B¿ng 3.7 Chỉ số xét nghiệm sinh hóa, huyết học tr°ớc điều trị trên bệnh nhân

B¿ng 3.10 Vị trí nang Áu trùng sán lợn trên phim MRI sọ não (n = 120) 70

B¿ng 3.11 Số vị trí gi¿i phẫu xuÁt hiện nang Áu trùng sán lợn trên 1 bệnh nhân 71

B¿ng 3.12 Đặc điểm chung của nang Áu trùng sán lợn ở não theo các vị trí tổn th°¡ng (n = 161) 71

B¿ng 3.13 Số l°ợng xuÁt hiện nang Áu trùng sán lợn trên 1 bệnh nhân 71

B¿ng 3.14 Đặc điểm nang Áu trùng sán lợn ở bán cầu đại não n=83 73

B¿ng 3.15 Đặc điểm nang Áu trùng sán lợn ở vỏ/ d°ới vỏ não n=61 74

B¿ng 3.16 Đặc điểm nang Áu trùng sán lợn ở tiểu não n=11 74

B¿ng 3.17 Đặc điểm nang Áu trùng sán lợn các vị trí khác 75 B¿ng 3.18 Phù não quanh nang ở bệnh nhân Áu trùng sán lợn 76 B¿ng 3.19 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và phù quanh nang 76 B¿ng 3.20 Liên quan giữa triệu chứng đau đầu và phù quanh nang 77 B¿ng 3.21 Liên quan giữa triệu chứng co giật và phù quanh nang 77 B¿ng 3.22 Liên quan giữa triệu chứng máy giật c¡ và phù quanh nang 77 B¿ng 3.23 Liên quan giữa co giật và phù quanh nang ở bán cầu đại não 78 B¿ng 3.24 Liên quan giữa co giật và phù quanh nang ở vùng vỏ/d°ới vỏ 78 B¿ng 3.25 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị 79 B¿ng 3.26 Phân bố giới tính của bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị 80 B¿ng 3.27 Một số triệu chứng lâm sàng lúc vào viện của bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị 80 B¿ng 3.28 Một số chỉ số huyết học, sinh hóa máu của bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não theophác đồ điều trị 81 B¿ng 3.29 Vị trí nang Áu trùng sán lợn trên MRI sọ não của bệnh nhân theo phác đồ tr°ớc điều trị 81 B¿ng 3.30 Đặc điểm vị trí xuÁt hiện nang ATSL theo nhóm tr°ớc điều trị 82 B¿ng 3.31 Ttriệu chứng lâm sàng phổ biến thay đổi sau điều trị từng đợt 83 B¿ng 3.32 Kết qu¿ điều trị trên số l°ợng nang Áu trùng sán lợn ở bán cầu đại não theo 2 phác đồ 84 B¿ng 3.33 Hiệu qu¿ điều trị trên kích th°ớc nang ở bán cầu đại não theo 2 phác đồ 85 B¿ng 3.34 Kết qu¿ điều trị trên số l°ợng nang Áu trùng sán lợn vùng vỏ/ d°ới vỏ não theo 2 phác đồ 86 B¿ng 3.35 Kết qu¿ điều trị trên kích th°ớc của nang Áu trùng sán lợn vùng vỏ/d°ới vỏ não theo 2 phác đồ 87

B¿ng 3.36 Kết qu¿ điều trị trên các nang giai đoạn 1 và 2 của 2 phác đồ 89 B¿ng 3.37 Kết qu¿ điều trị trên các nang giai đoạn 3 và 4 của 2 phác đồ 89 B¿ng 3.38 Kết qu¿ điều trị trên MRI sọ não của 2 phác đồ 90 B¿ng 3.39 Kết qu¿ điều trị chung của 2 nhóm nghiên cứu 91 B¿ng 3.40 Các biến cố bÁt lợi trên lâm sàng trong quá trình điều trị 92 B¿ng 3.41 Một số chỉ số sinh hóa máu tr°ớc và sau điều trị theo phác đồ (n=120) 93

DANH MĀC HÌNH

Hình 1.1 Sán dây lợn A: Đầu sán B: Đốt sán C: Trứng sán 4

Hình 1.2 Chu kỳ phát triển của Áu trùng sán lợn 6

Hình 1.3 A MRI sọ não bình th°ờng; B MRI sọ não của BN ATSL 14

Hình 1.4 Giai đoạn nang dịch của ATSL 16

Hình 1.5 Giai đoạn nang dịch keo của ATSL 17

Hình 1.6 Giai đoạn vôi hóa của ATSL 18

Hình 1.7 Đặc điểm hình ¿nh nang Áu trùng sán lợn ở não 20

Hình 1.8 Hình ¿nh u não di căn 21

Hình 1.9 Hình ¿nh lao màng não 22

Hình 1.10 Hình ¿nh áp xe não 22

Hình 1.11 Hình ¿nh x¡ cứng đa ổ 23

Hình 1.12 Hình ¿nh Toxocara canis ký sinh ở não 23

Hình 3.1 Bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não theo giới tính 65

Hình 3.2 Bệnh nhân Áu trùng sán lợn ở não theo nghề nghiệp 66

Hình 3.3 Kết qu¿ trên lâm sàng sau điều trị 6 tháng 84

Hình 3.4 Sự chuyển đổi số l°ợng nang sau điều trị 6 tháng phác đồ

Đ¾T V¾N ĐÀ

Bệnh Āu trùng sán lÿn (ATSL) là bệnh nhiễm nang sán dây lÿn Taenia

soliumkhi n ph¿i trứng sán dây lÿn gây nên [1] Bệnh ATSL lưu hành á nhi nước có đi vực Châu Phi, Trung Mỹ, Nam Mỹ, đặc biệt mát số nước Châu Á như Àn Đá, Trung Quốc và Việt Nam [1], [2], [3], [4] Khi ngưßi n ph¿i trứng sán dây lÿn, trứng vào ruát, trứng phát triển thành Āu trùng Àu trùng xuyên qua thành ruát theo hệ tuần hoàn di chuyển đÁn ký sinh á não, mắt, tim, cơ vân&t¿o thành nang Āu trùng và gây ra các triệu chứng khác nhau tùy vị trí ký sinh Trưßng hÿp ATSL ký sinh á não gây nên bệnh ATSL á não có thể dẫn đÁn các triệu chứng nghiêm trọng như co giật, đáng kinh, liệt&[1], [5], [6] T¿i Mỹ, mßi nm có hơn 1800 ca nhập viện vì ATSL á não, số ca nhập viện cũng như chi phí y tÁ cho ATSL á não nhi nhiệt đới bị lãng quên cáng l¿i [7] T¿i Trung Quốc, ATSL á não chiÁm 60-90% những bệnh nhân bị đáng kinh [6] T¿i Việt Nam, theo nghiên cứu thống kê hệ thống của tác gi¿ Nguyễn Ngọc Đỉnh cho thĀy, đÁn nay phát hiện ít nhĀt 55 tỉnh có ca bệnh ATSL tập trung á các tỉnh Bắc Ninh, Bắc Giang, Lai Châu, Sơn La &[8] Theo thống kê của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, tư뀀 các nm 2015-2020 mßi nm có kho¿ng 300 trưßng hÿp bệnh

Triệu chứng lâm sàng của bệnh ATSL á não cũng như các tiêu chí chẩn đoán, đi ký sinh, số lưÿng và kích thước của nang ATSL cũng như đáp ứng miễn dịch của ngưßi bệnh [1], [10] Các tiêu chí để chẩn đoán ATSL á não bao gồm triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng như mô bệnh học, huyÁt thanh miễn dịch và chẩn đoán hình ¿nh Xét nghiệm mô bệnh học hay sinh thiÁt nang ATSL thưßng không hoặc hiÁm khi thực hiện đưÿc Xét nghiệm huyÁt thanh miễn dịch trong bệnh ATSL kể c¿ xét nghiệm phát hiện kháng nguyên kháng thể có đá nh¿y không cao, dương tính chéo với mát số ký sinh trùng khác như giun lươn,

sán máng Trong bệnh ATSL chẩn đoán hình ¿nh đóng vai trò vô cùng quan trọng Việc chẩn đoán bệnh ATSL á não đã đưÿc c¿i thiện rĀt nhi đßi của chāp cắt lớp vi tính (CT) và chāp cáng hưáng tư뀀 (MRI) Những kỹ thuật này cho thĀy rõ số lưÿng và vị trí của các tổn thương, giai đo¿n cũng như sự xâm lĀn và mức đá ph¿n ứng viêm của cơ thể chống l¿i ký sinh trùng MRI cung cĀp kh¿ nng phát hiện và định nghĩa hình ¿nh tốt hơn Tuy nhiên, chi phí của MRI cao và thiÁt bị hiÁm có á nhi phát hiện tổn thương vôi hóa kém hơn CT [11]

Đi nhi sư뀉 dāng trong đi hÁt nang 50% và gi¿m nang 50% [12], [13], [14] Chính vì vậy, việc tìm mát phác đồ đi cùng cần thiÁt, nhĀt là việc sư뀉 dāng hình ¿nh chāp cáng hưáng tư뀀 để đánh giá kÁt qu¿ đi ATSL á não bằng hình ¿nh MRI có rĀt ít tác gi¿ đ những yêu cầu thực tiễn và khoa học trên đây chúng tôi tiÁn hành nghiên cứu đ

bánh nhân ¿u trùng sán lÿn å não và k¿t quk điÁu trá bÅng albendazol và praziquantel” với ba māc tiêu cā thể sau:

1 Mô t¿ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Āu trùng sán lÿn á não t¿i Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương (2017-2020)

2 Mô t¿ hình ¿nh nang Āu trùng sán lÿn á não trên phim chāp cáng hưáng tư뀀, và mối liên quan giữa các hình ¿nh này với mát số triệu chứng lâm sàng

phác đồ albendazol và praziquantel

CH¯¡NG I TàNG QUAN TÀI LIàU 1 Lách sÿ nghiên cąu bánh ¿u trùng sán lÿn

Vào những nm cuối của thÁ kỷ 17 nghiên cứu khoa học đầu tiên v bệnh ATSL á ngưßi bắt đầu đưÿc tiÁn hành bái Edward Tyson và cáng sự Các tác gi¿ đã quan sát v Edward Tyson là nhà khoa học đầu tiên phân biệt ATSL dựa vào đầu sán, mô t¿ v đầu tiên cho sự hiểu biÁt v Tuy nhiên, Tyson và cáng sự không phân biệt đưÿc sự khác biệt giữa sán dây bò và sán dây lÿn Giữa thÁ kỷ 19, Kuchenmeister đã phân biệt đưÿc sự khác nhau giữa 2 lo¿i dựa trên đặc điểm hình thể học của đầu sán Nm 1874, German và Johann đó phát hiện ra lÿn là vật chủ trung gian tham gia vào quá trình phát triển vòng đßi của sán dây lÿn, trong nghiên cứu này họ quan sát thĀy các nang Āu trùng á ngưßi mắc bệnh giống với các nang Āu trùng tìm thĀy trong cơ của lÿn 15 Vào nm 1874, Johann Goeze chứng minh rằng các nang Āu trùng đó chính là các Āu trùng của sán dây lÿn, ngưßi có thể nhiễm ATSL khi n ph¿i trứng của chúng Mặc dù các nghiên cứu trên ngưßi không đưÿc tiÁn hành vì các lý do v quan sát trên con ngưßi mắc bệnh cho thĀy khi n ph¿i thức n có nhiễm trứng của sán dây lÿn là nguyên nhân gây ra bệnh ATSL Những kÁt qu¿ này đã góp phần to lớn trong công tác phòng chống sự nhiễm bệnh ATSL thông qua việc h¿n chÁ cung cĀp thịt bị nhiễm ATSL cho con ngưßi 15 Cho đÁn ngày nay đã có rĀt nhi bệnh ATSL á ngưßi, những công trình nghiên cứu này đó góp phần quan trọng trong công tác đi

2 Đ¿c điÃm sinh hãc sán dây lÿn T.solium và nang ¿u trùng sán lÿn

2.1 Hình thể sán dây lợn và nang ấu trùng sán lợn

Nang có màu trắng đāc, kích thước 17-20 x 7-10 mm Nang có chứa dịch trong, đầu sán, đốt cổ và đốt sán non

Trứng có hình cầu, có Āu trùng bên trong, có 3 đôi móc Lớp ngoài của vỏ trứng rĀt mỏng và khi ra đÁn bên ngoài bị vỡ ngay, lớp vỏ sát ngay Āu trùng rĀt dày, có khía ngang như nan hoa Kích thước của trứng tư뀀 31-56 m Mát đốt sán có tới 55.000 trứng Những đốt già á cuối thân thưßng rāng thành

Sán dây lÿn trưáng thành dài tư뀀 2-3 m (có thể dài 8m), thưßng có 300-900 đốt Đầu nhỏ hơi tròn, đưßng kính kho¿ng 1mm, có bá phận nhô lên giữa 2 vòng móc, có kho¿ng 22-32 móc, thưßng thĀy 26-28 móc Có 4 giác tròn á 4 góc Đốt cổ m¿nh, dài 5-10 mm Đốt thân non, b trưáng thành hình vuông, đốt già b c¿nh đốt, khi á bên ph¿i, khi á bên trái xen k¿ tương đối đ chia thành nhánh ngang 6-8-12 nhánh chứa đầy trứng

Hình 1.1 Sán dây lợn A: Đầu sán B: Đốt sán C: Trứng sán 2.2 Vị trí ký sinh nang ấu trùng sán lợn

Nang ATSL có thể thĀy bĀt cứ nơi nào trong cơ thể vật chủ Tu礃 số lưÿng nang và vị trí của nang mà có những biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ

khác nhau hoặc có thể gây tư뀉 vong Thưßng thĀy có nang ATSL ký sinh á mô dưới da, não, mắt, cơ vân, tim, gan, phổi, các hốc trong bāng 16, [17]

- Nang ATSL á dưới da: Ký sinh dưới da t¿o thành các nang 0,5-2-3cm, dễ dàng sß thĀy, và di đáng

- Nang ATSL á trong mô cơ

Trưßng hÿp có số ít nang ATSL ký sinh trong mô cơ, thưßng không có biểu hiện lâm sàng

Trưßng hÿp có số lưÿng lớn nang ATSL ký sinh trong mô cơ, bệnh nhân biểu hiện đau mỏi cơ, máy giật cơ (đáng kinh cāc bá) Sau nhi

- Nang ATSL á não: Nang ATSL ký sinh á não gây nên nhi chứng lâm sàng đa d¿ng, không đặc hiệu tu礃 ATSL trong não biểu hiện như mát u nang trong não [12], [18], [19]

- Nang ATSL trong mắt: Nang ATSL xâm nhập vào ổ mắt qua m¿ch võng m¿c, nó có thể nằm bĀt cứ vị trí nào: hốc mắt, trong mí mắt, trong kÁt m¿c, thuỷ tinh thể, ti

- Nang ATSL á trong cơ tim có thể gây tim đập nhanh, tiÁng tim biÁn đổi, bệnh nhân khó thá, ngĀt xỉu

2.3 Chu kỳ phát triển ấu trùng sán lợn

Vật chủ trung gian, vật chủ chính và môi trưßng là 3 yÁu tố cần thiÁt để hoàn thành mát chu k礃

Hình 1.2 Chu kỳ phát triển của ấu trùng sán lợn [111]

Vật chủ trung gian, vật chủ chính và môi trưßng là 3 yÁu tố cần thiÁt để hoàn thành mát chu k礃

(1) Sán dây lÿn trưáng thành d¿ng lưỡng tính sống ký sinh trong ruát ngưßi Trứng và đốt sán theo phân ra ngoài môi trưßng

(2) Ngưßi, lÿn n ph¿i thực phẩm, nước uống chứa trứng sán dây lÿn

(3), (7), (8) Trứng vào d¿ dày và ruát dưới tác dāng của men tiêu hoá và dịch d¿ dày, vỏ ngoài của trứng bị phân huỷ phát triển thành Āu trùng; Āu trùng chui qua thành ống tiêu hóa vào máu, tới các bá phận trong cơ thể và t¿o kén á đó Nang sán thưßng ký sinh á cơ vân, não, mắt, tim&

(4) Ngưßi n ph¿i thịt lÿn có nang Āu trùng sán lÿn còn sống vào ruát s¿ ná ra sán dây trưáng thành

(5) Lúc mới ná sán dây chỉ có đầu và mát đo¿n cổ

(6) Sán phát triển bằng cách sinh đốt mới tư뀀 đốt cổ và sán dài dần ra, sống á ruát

2.4 Đáp ứng miễn dịch của vật chủ

Khi sán dây lÿn T solium, sán dây bò T saginata, sán dây châu Á T

asiatica và Āu trùng sán dây lÿn xâm nhập vào cơ thể ngưßi, các chĀt do ký sinh trùng tiÁt ra kích thích hệ thống miễn dịch gây ra đáp ứng miễn dịch Flisser A (1994) nhận thĀy những bệnh nhân nhiễm ATSL cơ thể không đáp ứng miễn dịch Cũng theo Flisser đáp ứng miễn dịch, dịch thể trong bệnh ATSL chủ yÁu t¿o bái globulin miễn dịch IgG [20]

Nghiên cứu của Montano cho thĀy á trẻ em khi thĀy nang ATSL ký sinh dưới màng nhện thì IL – 6 cao [21]

Theo Monter, 1971 IL – 6 thúc đẩy lympho B s¿n xuĀt IgG và IgE Globulin miễn dịch có kh¿ nng ho¿t hoá bổ thể, opsonin ho¿t hoá ký sinh trùng để tng thực bào [16]

Theo Zini D (1990) và Sarti, 1994 hiệu giá kháng thể IgG cao đưÿc tìm thĀy trong huyÁt thanh và dịch não tuỷ của bệnh nhân ATSL nặng Hiệu giá kháng thể IgG thĀp của bệnh nhân bị bệnh ATSL trong não nhẹ và các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng [22], [23]

Estanol nhận thĀy á những bệnh nhân có nang ATSL trong não, sau khi đi nhưng không tng trong huyÁt thanh Đi sự s¿n xuĀt t¿i chß những kháng thể chuyên biệt [24]

3 Đ¿c điÃm lâm sàng, cÁn lâm sàng bánh ¿u trùng sán lÿn

3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn

- Bệnh nhân nhiễm ATSL thưßng có mát số biểu hiện như sau: Nang ATSL á dưới da

+ T¿o thành các nang có kích thước tư뀀 0,5x2-3cm, dễ dàng sß thĀy, nang ATSL nằm á vị trí bĀt k礃

+ Chẩn đoán xác định bằng sinh thiÁt và xét nghiệm gi¿i phẫu bệnh học

Nang ATSL á trong mô cơ

+ Trưßng hÿp có số ít nang ATSL ký sinh trong mô cơ, thưßng không có biểu hiện lâm sàng

+ Trưßng hÿp có số lưÿng lớn nang ATSL ký sinh trong mô cơ, bệnh nhân có biểu hiện đau mỏi cơ, máy giật cơ (đáng kinh cāc bá) Sau nhi nang ATSL bị vôi hoá, trong hình ¿nh phim x-quang có nhi theo các sÿi cơ

Nang ATSL á hệ thần kinh trung ương

+ Tng áp lực nái sọ: Đau đầu, buồn nôn, nôn, phù não, phù gai thị,

nhìn đôi, thị lực gi¿m có thể dẫn đÁn mù

+ Đáng kinh: đáng kinh toàn thể thưßng gặp do nang ATSL cư trú á nhu mô não, tư뀀 mát vài nang đÁn hàng trm nang, bệnh nhân có thể bị đát tư뀉

+ Biểu hiện chung khác, bệnh nhân có thể bị suy gi¿m trí nhớ, rối lo¿n tâm thần; liệt, rối lo¿n vận đáng, rối lo¿n c¿m giác tu礃

Nang ATSL trong mắt: Nang ATSL xâm nhập vào ổ mắt qua m¿ch võng m¿c, nó có thể nằm bĀt cứ vị trí nào: hốc mắt, trong mí mắt, trong kÁt m¿c, thuỷ tinh thể, ti và những rối lo¿n thị giác cũng rĀt đa d¿ng tu礃 thể gi¿m thị lực, mù

Nang ATSL á trong cơ tim: Tim đập nhanh, tiÁng tim biÁn đổi, bệnh nhân khó thá, ngĀt sỉu

Nang ATSL ký sinh á não gây nên nhi không đặc hiệu tu礃 u nang trong não [12], [18], [19]

Nang ATSL có thể thĀy bĀt cứ nơi nào trong cơ thể vật chủ Tu礃 số lưÿng nang và vị trí của nang mà có những biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ khác nhau hoặc có thể gây tư뀉 vong Thưßng thĀy có nang ATSL ký sinh á mô dưới da, não, mắt, cơ bắp, tim, gan, phổi, các hốc trong bāng 21

Theo kÁt qu¿ nghiên cứu v ATSL á não t¿i Trung Quốc cho thĀy: Số bệnh nhân có co giật/đáng kinh là 1427 trưßng hÿp đưÿc phát hiện là đặc điểm phổ biÁn nhĀt chiÁm 56,20%, tiÁp theo là đau đầu 894 trưßng hÿp 35,22%, mĀt trí nhớ 239 trưßng hÿp 9,41%, tê bì chân tay và tàn tật 229 trưßng hÿp 9,02, nói thiểu nng 85 trưßng hÿp), mß mắt và song thị (74 trưßng hÿp) và rối lo¿n tâm thần 49 trưßng hÿp 3,35% Soi đáy mắt phát hiện 102 trưßng hÿp phù gai thị và 19 trưßng hÿp phù gai thị có xuĀt huyÁt Chọc dò dịch não tủy phát hiện 391 (15,4%) trưßng hÿp có tng áp lực nái sọ [6] Trong 2.539 bệnh nhân ATSL á não t¿i Trung Quốc, thì nang ATSL tìm thĀy trong các nốt dưới da á 127 bệnh nhân chiÁm

nhân đưÿc đưa vào phân tích Tuổi trung bình là 54,5 tuổi; 79,0% là nam giới Bốn mươi (49,4%) bệnh nhân mắc ATSL á nhu mô, trong khi 25 (30,9%) bệnh nhân mắc ATSL á ngoài nhu mô và 16 (19,8%) bệnh nhân có nang ATSL á vị trí hßn hÿp Co giật và đau đầu là triệu chứng phổ biÁn nhĀt lần lưÿt với nang ATSL á nhu mô và nang ATSL á ngoài nhu mô Não úng thủy phổ biÁn hơn á trưßng hÿp nang ATSL ngoài nhu mô Trong nghiên cứu này cho thĀy bệnh ATSL á não đang gi¿m tương ứng với gi¿m các trưßng hÿp nhiễm sán dây á ngưßi và vị trí tổn thương của não do nang ATSL ký sinh là yÁu tố quyÁt định quan trọng nhĀt đối với biểu hiện lâm sàng [24]

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.1 Sinh thiết

Là xét nghiệm đặc hiệu và chính xác nhĀt để chẩn đoán bệnh ATSL Sinh thiÁt nang dưới da: Có hình ¿nh là mát nang hình bầu dāc, màu trắng bóng, chứa đầy dịch trong, đưßng kính 0.5-1.5 cm Đầu sán có thể xác định như mát khối đặc màu trắng á mát đầu của nang, thành nang mỏng có vỏ xơ Dưới kính hiển vi đầu sán có hai vòng móc á đỉnh và bốn hĀp khẩu

Sinh thiÁt nang á não và mát số vị trí khác như tủy sống, hốc mắt, cơ tim khó thực hiện

3.2.2 Chẩn đoán huyết thanh miễn dịch

Đây là phương pháp xác định gián tiÁp sự có mặt của nang ATSL Có nhi kháng ATSL như ngưng kÁt hồng cầu gián tiÁp (IHA - indirect hemagglutination assay), miễn dịch phóng x¿ (RIA), miễn dịch hu礃 (IF), cố định bổ thể (CF) Những phương pháp này có đá đặc hiệu thĀp Phương pháp hĀp thu miễn dịch liên kÁt với enzym EITB (An Enzymelinked Immunoelectrotransfer Blot) đã và đang đưÿc sư뀉 dāng rĀt ráng rãi do có đá nh¿y 98% và đá đặc hiệu 100% Trong những nm gần đây, kỹ thuật ELISA đưÿc ứng dāng khá phổ biÁn do dễ thực hiện trên nhi pháp EITB và cũng có đá nhậy và đá đặc hiệu cao Tuy nhiên, phương pháp ELISA thưßng cho kÁt qu¿ dương tính với mát số ký sinh trùng khác như

giun lươn, sán máng 25, [26]

à Việt Nam, mát số tác gi¿ đã ứng dāng kỹ thuật ELISA để chẩn đoán bệnh ATSL như Ph¿m Trí Tuệ nm 1986 27 Theo tác gi¿ Nguyễn Thị Minh Tâm ELISA có tính đặc hiệu cao với ATSL nhưng cũng nhận biÁt chéo đối với các trưßng hÿp nhiễm sán dây lÿn trưáng thành 28 Kỹ thuật Western-Blot cũng đưÿc áp dāng để chẩn đoán bệnh nhiễm ATSL á Việt Nam cho kÁt qu¿ tốt và không có ph¿n ứng chéo với các ký sinh trùng khác 29 Tuy nhiên

trong đi

Các mẫu máu đưÿc thu thập tư뀀 tĀt c¿ các bệnh nhân mắc ATSL á não (2539) và huyÁt thanh đưÿc phân lập để phát hiện IHA, ELISA và xét nghiệm protein miễn dịch CAg Trong nghiên cứu này, 1941 (76,45%) mẫu huyÁt thanh dương tính với IHA, 2193 (86,37%) dương tính với ELISA và 2048

(80,66%) dương tính với CAg Những thay đổi mật đá quang trong miễn dịch học đã đưÿc quan sát thĀy á 987 bệnh nhân nhiễm ATSL á não sau khi đi trị bằng thuốc chống ký sinh trùng Tỷ lệ dương tính của IHA, ELISA và CAg lần lưÿt là 74,77%, 84,70% và 3,75%, cho thĀy không có sự khác biệt đáng kể v Ngoài ra, 569 bệnh nhân đưÿc cung cĀp dịch não tủy để xét nghiệm, 409 (71,88%) mẫu dương tính với IHA, 475 (83,48%) dương tính với ELISA và 412 (72,41%) dương tính với CAg [6]

Nghiên cứu t¿i Congo với 340 mẫu xét nghiệm bệnh nhân có nang ATSL á não trong đó 43 ngưßi dương tính với kháng nguyên chiÁm 12,6%, trong đó có 9/60 ngưßi bị đáng kinh có ELISA dương tính chiÁm 15% Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê nào đưÿc tìm thĀy giữa ngưßi có ELISA dương tính và ngưßi có biểu hiện lâm sàng hoặc ngưßi có chẩn đoán xác định ATSL não Đáng chú ý, xét nghiệm phát hiện kháng thể IgG chỉ cho kÁt qu¿ dương tính á bốn ngưßi chiÁm 1,3% trong số những ngưßi có triệu chứng lâm sàng thần kinh Nghiên cứu đã khẳng định kh¿ nng dương tính với kháng

nguyên T solium đưÿc tìm thĀy á ít nhĀt 10% bệnh nhân nhập viện vì rối lo¿n thần kinh không có biểu hiện triệu chứng cā thể á tỉnh Kwilu, Congo Do đó cần có các nghiên cứu v xem bệnh ATSL á não có phổ biÁn á khu vực này hay không [30]

3.2.3 Xét nghiệm dịch não tuỷ

Khi xét nghiệm dịch não tủy của bệnh nhân ATSL á não thưßng thĀy trên 50% các trưßng hÿp bĀt thưßng Tuy nhiên những biÁn đổi á dịch não tuỷ thưßng không đặc hiệu, tng áp lực, tng nhẹ protein, đôi khi glucose gi¿m, tng b¿ch cầu lympho và b¿ch cầu ưa axit 10, [16]

3.2.4 Chẩn đoán hình ảnh - Chụp x-quang

Phát hiện các h¿t can xi hoá hình dài hoặc hình bầu dāc á cơ, chāp sọ đơn gi¿n có thể thĀy các nốt vôi hoá và các biểu hiện tng áp lực nái sọ

- Chụp CT scan hoặc MRI sọ não

Sự ra đßi của CT scanner là mát trong những tiÁn bá lớn trong kiÁn thức v các tổn thương trong nhu mô não (cho đÁn thßi điểm đó, hình ¿nh chỉ giới h¿n trong việc phát hiện vôi hóa [x-quang], biÁn d¿ng trong gi¿i phẫu não thĀt, hoặc biÁn d¿ng trong gi¿i phẫu m¿ch máu CT scan đã thay đổi cāc diện của

tính hơn nhi giới h¿n á những trưßng hÿp có thể phát hiện bằng các kỹ thuật cũ, kém nh¿y c¿m Sự ra đßi của MRI mát vài nm sau đó đã c¿i thiện hơn nữa định nghĩa hình ¿nh và thêm kh¿ nng hiển thị hình ¿nh trong các mặt phẳng khác nhau Nhìn chung, MRI nh¿y hơn CT trong việc phát hiện bệnh lý nhu mô và ngoài nhu mô, mặc dù đá nh¿y của nó trong việc phát hiện các tổn thương vôi hóa, đặc biệt là các tổn thương nhỏ, khá h¿n chÁ Các tổn thương trong não thĀt, ứ dịch não thĀt do tắc cống não đưÿc hiển thị rõ hơn Các hướng dẫn chẩn đoán ATSL á não hiện t¿i của Hoa K礃 nên đưÿc đánh giá bằng c¿ hai kỹ thuật Nang ATSL d¿ng ho¿t đáng đưÿc phát hiện bằng MRI tốt hơn so với phim CT (85% so với 21%), trong khi đó d¿ng không ho¿t đáng l¿i đưÿc quan sát tốt hơn với phim CT (23% so với 14%) [11]

Hai phương pháp này hiện nay đang đưÿc sư뀉 dāng ráng rãi á Việt Nam, tuy nhiên chi phí còn khá cao và khó thực hiện đưÿc á những ngưßi có thu nhập thĀp

hiển thị dưới d¿ng mát nang tròn mật đá thĀp với đưßng kính 0,5–2 cm, và có thể nhìn thĀy đầu sán lệch tâm; mát u nang lớn hơn có đưßng kính 2–12 cm

đưÿc bao quanh bái mát vòng mß do tng s¿n mô xơ và rĀt khó nhìn thĀy đầu sán Trong giai đo¿n nang ATSL chÁt do thoái hóa, u nang biểu hiện dưới

Trên hình ¿nh MRI, nang ATSL giai đo¿n ho¿t đáng, có thể phân biệt rõ ràng nang ATSL á nhu mô não và nang ATSL á não thĀt Hình ¿nh T1W cho thĀy nang ATSL là mát vùng gi¿m tín hiệu hình tròn và đầu sán là mát vùng tng tín hiệu giống như dĀu chĀm hoặc dĀu phẩy Hình ¿nh T2W cho thĀy mát vùng tng tín hiệu hình tròn, và đầu xuĀt hiện dưới d¿ng mát vùng gi¿m tín hiệu có hình như dĀu chĀm Trong thßi k礃 sán không rõ ràng, thĀy rõ hình ¿nh phù n T1 và T2 Nang vôi hóa x¿y ra sau khi ATSL chÁt cho thĀy T1 dài và T2 ngắn; trên phim MRI cho thĀy mát điểm không có tín hiệu [6]

Hình 1.3 A MRI sọ não bình thường; B MRI sọ não của BN ATSL

(Nguồn Khoa KBCN, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng trung ương)

4 Hình knh nang ¿u trùng sán lÿn trên phim chāp cßng h°ång tć sã não

Hình ¿nh nang Āu trùng sán lÿn chia ra giai đo¿n nang dịch, nang dịch

d¿ng keo, nang nốt d¿ng h¿t và nang vôi hoá [31], [32]

Giai đo¿n nang dịch (giai đo¿n1): Nang có màng nguyên vẹn nên chưa có hình ¿nh phù não quanh nang Trên ¿nh T1W có tiêm thuốc đối quang tư뀀 thĀy nang ngĀm thuốc hình tròn, rõ, có điểm ngĀm thuốc hình đầu sán, gi¿m

đậm đá, không bắt c¿n quang kích thước tư뀀 5-10 mm

Giai đo¿n nang dịch d¿ng keo: Bắt đầu màng quanh nang có hiện tưÿng rò rỉ, phù n (vỏ nang) Chia thành 2 giai đo¿n:

Giai đo¿n 2: Trên ¿nh T1W có tiêm thuốc đối tư뀀 quang thĀy nang có vành ngĀm thuốc hình tròn, có điểm ngĀm thuốc hình đầu sán, gi¿m đậm đá, không bắt c¿n quang kích thước tư뀀 5-10 mm

Giai đo¿n 3: Trên ¿nh T1W có tiêm thuốc đối quang tư뀀 thĀy nang ngĀm thuốc hình vành nhẫn, với nốt mô trung tâm rõ nét, gi¿m đậm đá, không bắt

c¿n quang

Giai đo¿n nốt d¿ng h¿t (giai đo¿n 4): Nang co nhỏ l¿i tư뀀 2-4 mm, vỏ dày hơn, đầu sán vôi hóa toàn bá, gi¿m phù n

Nang vôi hóa (giai đo¿n 5): Nang ATSL đưÿc hóa vôi toàn bá, nốt vôi hóa có kích thước 1-3 mm, không còn phù n hóa ngày càng nhỏ dần và tiêu biÁn, trên phim chāp CT là những nốt vôi nhỏ cỡ 2 mm c¿n quang rõ

- Ngoài ra xung quanh các nang thĀy hình ¿nh phù não khi thĀy gi¿m tín hiệu trên T1, tng tín hiệu trên T2, thĀy rõ á chĀt trắng, hình ngón tay đi gng

Qua 5 giai đo¿n của nang ATSL trong não chỉ giai đo¿n 1,2,3 là thßi k礃 ho¿t đáng của nang ATSL, các biểu hiện lâm sàng thần kinh rõ hơn Giai đo¿n 4 (giai đo¿n nốt h¿t nang thoái triển) và giai đo¿n vôi hóa là giai đo¿n không ho¿t đáng của nang ATSL Thưßng các triệu chứng thần kinh gi¿m dần và hÁt, nÁu có thưßng là các cơn co giật, máy giật cơ nhẹ thỉnh tho¿ng còn do ph¿n ứng viêm xung quanh nốt vôi hóa của nang ATSL tác đáng vùng vận đáng của vỏ não, gây kích thích các noron vận đáng, xuĀt hiện các cơn co giật, máy giật cơ HÁt ph¿n ứng viêm các cơn co giật, máy giật cơ tiêu biÁn [31]

4.1 Một số mô tả nang ấu trùng sán lợn trên cộng hưởng từ sọ não

Theo tác gi¿ BargaveeVenkatvà cs nm 2016, MRI vẫn là phương pháp cơ b¿n trong chẩn đoán bệnh nang ATSL á các mô khác nhau Hình ¿nh thu đưÿc có đá phân gi¿i cao, rõ ràng và sắc nét giúp quan sát rõ hơn v đo¿n nang Hiểu sâu hơn v nang ATSL á các mô khác nhau s¿ giúp chẩn đoán sớm và kịp thßi cũng như sư뀉 dāng phương pháp đi

Hình 1.4 Giai đoạn nang dịch của ATSL [31]

Hình MRI dọc trāc cho thĀy tổn thương hình tròn rõ á thùy thái dương bên ph¿i với cưßng đá CSF (A T2W, B FLAIR, C T1WI) và đầu sán lệch tâm bên trong (mũi tên) Không có phù n trên các chußi sau tiêm thuốc c¿n quang (D)

Hình 1.5 Giai đoạn nang dịch keo của ATSL [31]

Hình ¿nh MRI trāc (A T2W, B FLAIR, C T1W) mô t¿ hai tổn thương, (D) sau tiêm thuốc c¿n quang á thùy trán Có sự thay đổi tín hiệu bĀt thưßng cưßng đá tổn thương tng tín hiệu trên T2WI và FLAIR và gi¿m tín hiệu trên T1W với tng tín hiệu ngo¿i vi trên trình tự, có phù quanh nang Mát tổn thương khác đưÿc nhìn thĀy á thùy đỉnh bên ph¿i đưÿc xác định rõ và tròn, cưßng đá tín hiệu tương tự như CSF Có phù n thương và ngĀm thuốc c¿n quang ngo¿i vi mỏng Đầu sán không đưÿc nhìn thĀy trong tổn thương Hai tổn thương này tương ứng là giai đo¿n cuối và giai đo¿n sớm của nang dịch d¿ng keo (giai đo¿n 2 và giai đo¿n 3)

Hình 1.6 Giai đoạn vôi hóa của ATSL [31]

Mặt cắt dọc trāc bác lá nhi không thĀy phù n

Del Brutto O.H nang ho¿t đáng (nang sống): hình ¿nh nang tròn, rõ, gi¿m đậm đá, không bắt c¿n quang, kích thước 5 – 10 mm Với nang sắp xÁp giống như chùm nho s¿ dễ dàng nhận thĀy [33]

Carpio A, nang chÁt: hình ¿nh nang tròn, gi¿m đậm đá với hình nhẫn bắt c¿n quang có thể thĀy mát điểm sáng lệch tâm đó là đầu sán [34]

Del Brutto O.H nang canci hoá: hình ¿nh nang là những nốt tròn, đồng nhĀt, c¿n quang rõ CT scan hoặc MRI còn có giá trị xác định các tổn thương khác như viêm màng não, não úng thuỷ, nhồi máu và phù não [35]

Wray S D nghiên cứu 1 bệnh nhân nam 21 tuổi với các triệu chứng nhức đầu, buồn nôn, rối lo¿n trương lực cơ và suy sāp tinh thần, CT scan và MRI xác định nang ATSL á giai đo¿n keo á mát phần trước não thĀt III [36]

Rocha M.S (2001) nghiên cứu 1 bệnh nhân nam 36 tuổi liệt nư뀉a ngưßi và không nói đưÿc, kÁt qu¿ MRI cho thĀy đáng m¿ch não giữa bị ngh¿n, nhi máu bị ngh¿n, nhồi máu vùng thái dương và nang d¿ng chùm á thu礃

ph¿i M¿ch máu đồ cho thĀy ngh¿n toàn bá đáng m¿ch não giữa trái, và ngh¿n mát phần đáng m¿ch não giữa ph¿i [37]

Mát nghiên cứu khác của Hector R Martinez, nghiên cứu MRI sọ não 56 trưßng hÿp bệnh ATSL, thĀy nang ATSL d¿ng ho¿t đáng đưÿc chỉ ra nhu mô não chiÁm 53%; hoặc á vị trí dưới màng não thĀt chiÁm 22% hoặc vị trí dưới màng nhện chiÁm 10% Nang ATSL xuĀt hiện giống hình mát mān nước với mát nốt bắt tín hiệu m¿nh tương ứng với vị trí của đầu sán, nang ATSL á

biểu hiện qua sự tng tín hiệu của chußi T2 Nang ATSL d¿ng không ho¿t đáng (chiÁm 15%) biểu hiện qua sự vôi hóa (trống tín hiệu chußi T1 hoặc T2), tắc cống não, và dày tÁ bào màng não Các nang ATSL thoái triển thể hiện trên phim MRI như mát nốt mān nước bĀt thưßng không có đầu sán [38] Theo tác gi¿ Del Brutto, trong nhu mô não, nang ATSL biểu hiện các đặc điểm khác nhau tùy theo giai đo¿n xâm lĀn của chúng, bao gồm: tổn thương d¿ng nang không ngĀm thuốc (nang d¿ng nang), d¿ng nang hoặc d¿ng nốt và nang d¿ng h¿t), và vôi hóa nhỏ Nang ATSL trong khoang dưới nhện có thể xuĀt hiện dưới d¿ng các tổn thương nang có xu hướng nhóm l¿i với nhau hoặc có thể biểu hiện dưới d¿ng viêm màng nhện khu trú hoặc lan tỏa thưßng liên quan đÁn tắc ngh¿n não thĀt, ứ dịch não tủy [1]

Hình 1.7 Đặc điểm hình ảnh nang ấu trùng sán lợn ở não [1]

(A) Nang túi nước nhu mô cho thĀy đầu sán (mũi tên) trên T1W; (B) U nang mān nước không có đầu sán tương ph¿n trong chāp cắt lớp vi tính; (C) Nang ATSL d¿ng keo xuĀt hiện dưới d¿ng tổn thương tng cưßng vòng trong T1W MRI có tỷ trọng; (D) Vôi hóa nhu mô não trong chāp CT không c¿n quang; (E) U nang dưới màng nhện đa thùy (racemose) trong chāp cáng hưáng tư뀀 trình tự FIESTA; và (F) Bắt thuốc bĀt thưßng của màng não đáy và não úng thủy khi chāp CT c¿n quang

Trong mát nghiên cứu t¿i Trung Quốc, có 2539 bệnh nhân có nang

chāp cáng hưáng tư뀀, trên phim chāp MRI cho thĀy 341 trưßng hÿp tổn thương tng rõ rệt so với CT (chủ yÁu là tổn thương ho¿t đáng), và 128 trưßng hÿp tổn thương ít hơn CT (chủ yÁu là tổn thương vôi hóa) Các tổn thương chủ yÁu nằm á vùng trán, thái dương và đỉnh não Tác gi¿ phân chia bệnh nhân có kÁt qu¿ chẩn đoán hình ¿nh thành 9 lo¿i: (1) 781 trưßng hÿp u nang á nhu mô não, (2) 213 trưßng hÿp viêm não cĀp tính, (3) 281 trưßng hÿp

phù quanh nang, (4 ) 203 trưßng hÿp nang đơn hoặc đa nang, (5) 380 trưßng hÿp nang d¿ng nốt, (6) 39 trưßng hÿp viêm màng não, (7) 207 trưßng hÿp nang vôi hóa, (8) 79 trưßng hÿp nang não thĀt và (9) 356 trưßng hÿp thuác có nang hßn hÿp Trong số đó có 341 trưßng hÿp cho thĀy tổn thương gia tng đáng kể (chủ yÁu là tổn thương á giai đo¿n ho¿t đáng), trong khi 128 trưßng hÿp cho thĀy tổn thương gi¿m (chủ yÁu là tổn thương vôi hóa) so với CT ban đầu Sau 3-4 đÿt đi sau đó đã đưÿc kiểm tra CT và 369 bệnh nhân đưÿc chāp l¿i MRI KÁt qu¿ cho thĀy 2106 (82,95%) s¿ch nang Nang co nhỏ hơn v giai đo¿n của nang thĀy á 433 (17,05%) trưßng hÿp chủ yÁu nang vôi hóa 72 trưßng hÿp não úng thủy (72/79, 91,14%) trá l¿i bình thưßng và 7 trưßng hÿp não thĀt nhỏ hơn đáng kể so với trước phẫu thuật dẫn lưu não thĀt [6]

4.2 Phân biệt nang ấu trùng sán lợn trên phim cộng hưởng từ sọ não

- Ung th° não: Trên T1W tng tín hiệu cưßng đá cao, hình ¿nh ngĀm

thuốc rõ, vỏ dày, hoặc nham nhá không rõ hình đầu sán, phù não quanh nang

Hình 1.8 Hình ảnh u não di căn [32]

- Lao màng não: Cưßng đá thĀp trên T1W, tng cưßng đá trên T2W

Hình 1.9 Hình ảnh lao màng não [32]

- Áp xe não: Trên T1W, cưßng đá trung tâm thĀp, tng cưßng đá trên CSF, tng cưßng đá vùng vỏ Trên T2W tng tín hiệu bên trong, gi¿m tín hiệu trên CSF nhưng không gi¿m trên Flair Có thể nhìn thĀy hình vành mỏng, có tín hiệu thĀp [32]

Hình 1.10 Hình ảnh áp xe não [32]

- Xơ cứng rải rác (MS_multiple sclerosis)

Hình 1.11 Hình ảnh xơ cứng đa ổ [32] - Toxocara canis

Hình 1.12 Hình ảnh Toxocara canis ký sinh ở não

(nguồn Khoa KBCN, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương)

5 Chẩn đoán bánh ¿u trùng sán lÿn å não

5.1 Tiêu chí chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn

rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trương ương nm 2015 (NIMPE.HD 08 PP/06) [39],[40]

Bệnh nhân đưÿc xác định bị bệnh Āu trùng sán lÿn khi có mát trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Sinh thiÁt nang dưới da, cơ: Có Āu trùng sán lÿn

- Chāp MRI hoặc CT-scan: Có hình ¿nh tổn thương nang Āu trùng sán lÿn trên não

- Soi đáy mắt thĀy hình ¿nh của nang sán

Tiêu chuẩn bổ sung:

- Triệu chứng lâm sàng có triệu trứng liên quan thần kinh - ELISA dương tính với kháng thể kháng Āu trùng sán lÿn

Chẩn đoán phân biệt

- Phân biệt với bệnh tổn thương á não như: Ung thư não, bệnh u não - Phân biệt với u mỡ và tổ chức bã đậu dưới da

- Các bệnh tổn thương v

5.2 Tiêu chí chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn ở não tham khảo một số tác giả

Đã có nhi não như của Del Brutto 2001, Garcia 2002, Del Brutto 2017&[35], [38], [41], Tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhĀt của tác gi¿ Guzman và Garcia, 2021 [42]

- Tiêu chuẩn tuyệt đối

+ Chứng minh mô học của ký sinh trùng tư뀀 mẫu sinh thiÁt của tổn thương não hoặc tủy sống

+ Hình ¿nh của nang ATSL dưới võng m¿c

- Tiêu chuẩn hình ¿nh thần kinh chính

+ Tổn thương d¿ng nang không có đầu sán rõ ràng + Tng cưßng tổn thương thĀy khi phẫu thuật

+ Tổn thương nang nhi + Vôi hóa nhu mô não điển hình

- Tiêu chuẩn hình ¿nh thần kinh khẳng định

+ Gi¿i quyÁt các tổn thương nang sau khi đi + Đá phân gi¿i tự nhiên của các tổn thương ngĀm thuốc nhỏ đơn lẻ + Sự di chuyển của nang thĀt đưÿc ghi nhận trên các nghiên cứu hình ¿nh thần kinh liên tāc

- Tiêu chuẩn hình ¿nh thần kinh thĀp (nhỏ): Não úng thủy tắc ngh¿n (đối xứng hoặc không đối xứng) hoặc ngĀm thuốc bĀt thưßng của màng não

- Tiêu chuẩn lâm sàng/tiêu chuẩn phơi nhiễm cơ b¿n

+ Phát hiện các kháng thể đặc hiệu chống nang ATSL hoặc kháng nguyên nang ATSL bằng các xét nghiệm chẩn đoán miễn dịch chuẩn hóa tốt

+ Bệnh ATSL ngoài hệ thần kinh trung ương

- Tiêu chuẩn lâm sàng/tiêu chuẩn phơi nhiễm yÁu + Biểu hiện lâm sàng gÿi ý ATSL thần kinh

+ Các cá nhân đÁn tư뀀 hoặc sống trong mát khu vực có bệnh ATSL

chính cáng với hai tiêu chí lâm sàng/phơi nhiễm (bao gồm ít nhĀt mát tiêu chí chính tiêu chí lâm sàng/phơi nhiễm), cùng với việc lo¿i trư뀀 các bệnh lý khác t¿o ra những phát hiện thần kinh tương tự

+ Chẩn đoán có thể: Mát tiêu chí hình ¿nh thần kinh chính cáng với bĀt

kinh cáng với ít nhĀt mát tiêu chí lâm sàng/phơi nhiễm chính

6 ĐiÁu trá và phòng bánh bánh ¿u trùng sán lÿn å não

6.1 Điều trị

6.1.1 Điều trị ngoại khoa

Đi những ca não úng thủy, làm gi¿m sự chèn ép tủy sống [38] và sinh thiÁt các nang nhằm chẩn đoán xác định và nâng cao hiệu qu¿ trong công tác đi

6.1.2 Điều trị nội khoa

Hiện nay đi như praziquantel, albedazole có tác dāng diệt ATSL, bệnh nhân đã đưÿc đi trị khỏi hoặc đưÿc c¿i thiện rõ rệt Tuy nhiên, cơ chÁ tác dāng của thuốc hiện chưa đưÿc hiểu biÁt đầy đủ Đáp ứng của cơ thể với thuốc là rĀt đa d¿ng, chưa thể tiên lưÿng trước mát cách chắc chắn, đặc biệt trong mát số trưßng hÿp nhi vong

6.1.2.1 Phác đồ điều trị theo quy trình chuẩn Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Tr°¡ng °¡ng năm 2015 (NIMPE.HD 08 PP/06) [40]

- Nguyên tắc: Tùy tư뀀ng thể lâm sàng và mức đá tổn thương mà chọn

phác đồ đi trùng sán lÿn, đi

- Điều trị ngoại khoa: Trong mát số trưßng hÿp Āu trùng sán lÿn á não,

đi não úng thủy Gi¿m sự chèn ép tủy sống đôi khi cũng đưÿc can thiệp bằng phương pháp phẫu thuật Sinh thiÁt các nang sán nhằm chẩn đoán xác định cn nguyên gây bệnh nhằm phāc vā cho công tác đi

như praziquantel, albendazol Nhß có những thuốc này nhi

- Phác đồ praziquantel 16,6mg/kg/ngày trong 14 ngày phối hÿp với costicoid đưÿc Botero và Castano áp dāng á Colombia nm 1979 KÁt qu¿ khỏi 59% Trong qúa trình đi nhân đáng kinh gi¿m [43]

- Phác đồ praziquantel 50mg/kg/ngày trong 15 ngày đưÿc Sotelo.J áp dāng nm 1985 Trong quá trình đi 12/26 bệnh nhân có co giật, 2/26 bệnh nhân có tng áp lực nái sọ Sau 3 tháng có 50% hÁt triệu chứng, 62% nang biÁn mĀt và 72% kích thước nang gi¿m KÁt qu¿ 67% bệnh nhân khỏi bệnh [44]