luận án tiến sĩ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản đặt ống nội khí quản

Giải phẫu khí quản chung Khí quÁn là mát áng hình tră, dẹt ở phía sau, phßng tròn ở phía tr¤ãc, nằm giữa thanh quÁn ở trên và cựa khí quÁn carina ở d¤ãi Hình 1.1 Hình 1.1: Hình ảnh khí q

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà QUàC PHÒNG

HâC VIÆN QUÂN Y

N ĐĆC THÄNG

Đ¾C ĐIÂM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG VÀ K¾T

HÀ NàI – 2023

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà QUàC PHÒNG

HâC VIÆN QUÂN Y

Đ¾C ĐIÂM LÂM SÀNG, CÂN LÂM SÀNG VÀ K¾T

Chuyên ngành : Ngo¿i khoa Mã sá : 972 01 04

NG£äI H£âNG DÀN KHOA HàC:

1 GS TS Nguyßn Tr¤ång Giang 2.PGS TS Trần Tráng Kiểm

HÀ NàI – 2023

LàI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cāu cÿa tôi vãi sự h¤ãng dÁn khoa hác cÿa tÃp thể cán bá h¤ãng dÁn

Các kÁt quÁ nêu trong luÃn án là trung thực và đ¤āc công bá mát phần trong các bài báo khoa hác LuÃn án ch¤a từng đ¤āc công bá

Hà Nội, ngày 20 tháng 07 năm 2023

Ng¤ái vi¿t cam đoan

NguyÅn Đćc ThÅng

MĂC LĂC Trang phă bìa

Lái cam đoan

Danh măc chÿ vi¿t tÅt

1.1 GiÁi phÁu khí quÁn 3

1.1.1 GiÁi phÁu khí quÁn chung 3

1.1.2 GiÁi phÁu liên quan 5

1.1.3 M¿ch máu nuôi d¤ÿng khí quÁn 7

1.2 ĐÁc điểm lâm sàng, cÃn lâm sàng ch¿n đoán hẹp khí quÁn 9

1.3.2 Nái soi can thiáp điÃu trß hẹp khí quÁn 23

1.3.3 ĐiÃu trß phÁu thuÃt khí quÁn 25

1.4 Táng quan các nghiên cāu điÃu trß ngo¿i khoa di chāng hẹp khí quÁn 32

1.4.1 Các nghiên cāu trên thÁ giãi 32

1.4.2 Tình hình phÁu thuÃt cắt nái khí quÁn t¿i Viát Nam 35

CH£¡NG 2: ĐàI T£ĀNG VÀ PH£¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU 37

2.1 Đái t¤āng nghiên cāu 37

2.1.1 Tiêu chu¿n lựa chán 37

2.1.2 Tiêu chu¿n lo¿i trừ 37

2.2 Ph¤¢ng pháp nghiên cāu 37

2.2.1 ThiÁt kÁ nghiên cāu 37

2.2.2 Ph¤¢ng tián nghiên cāu 38

2.2.3 Ch tiêu nghiên cāu và tiêu chu¿n đánh giá 39

2.2.4 Các b¤ãc tiÁn hành nghiên cāu 56

2.3 Xử lý sá liáu 64

2.4 Đ¿o đāc trong nghiên cāu 65

2.5 S¢ đß nghiên cāu 66

CH£¡NG 3: KÀT QUÀ NGHIÊN CĀU 67

3.1 ĐÁc điểm lâm sàng, cÃn lâm sàng 67

3.1.1 Phân bá bánh nhân theo tuái, giãi 67

3.1.2 Phân bá bánh nhân theo BMI 68

3.1.3 Nguyên nhân hẹp khí quÁn 69

3.1.4 ĐÁc điểm lâm sàng tr¤ãc má 70

3.1.5 TiÃn sử bánh mãn tính kÁt hāp 72

3.1.6 ĐÁc điểm cÃn lâm sàng tr¤ãc má 72

3.2 KÁt quÁ phÁu thuÃt và các yÁu tá liên quan 81

3.2.1 Thåi gian phÁu thuÃt 81

3.2.2 Фång r¿ch da 82

3.2.3 Thÿ thuÃt cắt x¤¢ng āc mở ráng vÁt má 82

3.2.4 Các kĩ thuÃt can thiáp trên khí quÁn trong phÁu thuÃt 83

3.2.5 Đá dài đo¿n khí quÁn cắt 85

3.2.6 Thåi gian l¤u áng nái khí quÁn sau má 85

3.2.7 BiÁn chāng 86

3.2.8 Thåi gian nằm vián 88

3.2.9 Theo dõi kÁt quÁ phÁu thuÃt 90

3.2.10 Mái liên quan giữa các kÁt quÁ tr¤ãc và sau má 94

4.2 KÁt quÁ phÁu thuÃt 122

4.2.1 Thåi gian phÁu thuÃt 122

4.2.2 Фång r¿ch da 123

4.2.3 Các kỹ thuÃt can thiáp trên khí quÁn trong phÁu thuÃt 124

4.2.4 Đá dài đo¿n khí quÁn cắt bß 126

4.2.5 Thåi gian l¤u áng nái khí quÁn sau má 127

4.2.6 Tai biÁn, biÁn chāng 128

4.2.7 Thåi gian nằm vián 129

4.2.8 Theo dõi kÁt quÁ phÁu thuÃt 130

4.2.9 Mái liên quan giữa ch sá khái BMI và kÁt quÁ phÁu thuÃt 133

4.2.10 Mái liên quan giữa đá dài đo¿n hẹp trên cắt lãp vi tính và biÁn chāng chung 133

4.2.11 Mái liên quan đá dài đo¿n khí quÁn cắt bß và biÁn chāng chung 134

4.2.12 Mái liên quan giữa tình tr¿ng mở khí quÁn và kÁt quÁ phÁu thuÃt 135

KÀT LUÂN 137

KIÀN NGHÞ 139

DANH MĂC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HàC ĐÃ CÔNG Bà CÓ LIÊN

QUAN ĐÀN LUÂN ÁN Error! Bookmark not defined

TÀI LIàU THAM KHÀO PHĂ LĂC

DANH MĂC CHþ VI¾T TÄT

BMI Body Mass Index (Ch sá khái c¢ thể)

Carina Cựa phÁ quÁn, điểm giữa thÃp nhÃt cÿa khí quÁn tách ra hai phÁ quÁn gác

CHT Cáng h¤ởng từ (MRI – Magnetic Resonance Imaging) CLVT Cắt lãp vi tính (CT scan – Computed Tomography Scan) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bánh phái tắc

ngh¿n mãn tính)

CRE The controlled radial expansion (CRE) balloon (Bóng giãn nở đái xāng có kiểm soát)

CTSN ChÃn th¤¢ng sá não (Traumatic brain injury)

ECMO Extra Corporeal Membrane Oxygenation (Trao đái oxy qua

MPR Multiplanar Reformation (or reconstruction) Tái t¿o hình Ánh đa mÁt phẳng

MRC The Medical Research Council (MRC) Hái đßng nghiên cāu y hác

Nd-YAG The Neodymium–Yttrium-AluminumGarnet lase

Mát lo¿i tia laser dùng đát màng hẹp trong lòng khí quÁn NKQ Nái khí quÁn (Endotracheal)

NSKQ Nái soi khí quÁn

NSPQ Nái soi phÁ quÁn (Bronchoscopy) TV(NN-LN) Trung vß (Nhß nhÃt – Lãn nhÃt)

DANH MĂC BÀNG

1.1: BÁng phân lo¿i theo Freitag 21

3.1: Phân bá bánh nhân theo nhóm tuái và giãi tính 68

3.2: Nguyên nhân bánh nhân phÁi đÁt nái khí quÁn hoÁc mở khí quÁn 69

3.3: Thåi gian l¤u áng nái khí quÁn hoÁc mở khí quÁn 70

3.9: KÁt quÁ oxy khí máu đáng m¿ch và tình tr¿ng lúc vào vián 75

3.10: Đián tim và tiÃn sử bánh mãn tính 76

3.11: Liát dây thanh và tình tr¿ng mở khí quÁn khi nhÃp vián 77

3.12: Tán th¤¢ng khí quÁn thông qua nái soi khí quÁn áng mÃm 78

3.13: Phân đá Myer – Cotton trên cắt lãp vi tính và tình tr¿ng mở khí quÁn nhÃp vián 79

3.14: Vß trí tán th¤¢ng trên cắt lãp vi tính 80

3.15: PhÁu thuÃt cắt x¤¢ng āc 82

3.16: Liên quan giữa kỹ thuÃt má và biÁn chāng sau má 84

3.17: Đá dài đo¿n khí quÁn cắt 85

3.18 BiÁn chāng ngay sau má 86

3.19: BiÁn chāng sãm 86

3.20: Xử trí biÁn chāng muán 88

3.21: Thåi gian nằm vián (ngày) 88

3.22: Thåi gian nằm vián sau má (ngày) 89

3.23: Thåi gian nằm vián sau má và tình tr¿ng nhÃp vián 89

BÁng Tên bÁng Trang

3.24: Theo dõi māc đá hẹp khí quÁn sau má theo Myer-Cotton trên cắt lãp

vi tính và nái soi khí quÁn áng mÃm 90

3.25: So sánh triáu chāng lâm sàng tr¤ãc và sau má tháng thā 1 91

3.26: So sánh đÁc điểm cÃn lâm sàng tr¤ãc má và sau má 1 tháng 92

3.27: So sánh triáu chāng cÃn lâm sàng tr¤ãc má và sau má 6 tháng 93

3.28: Mái liên quan giữa ch sá khái BMI và kÁt quÁ phÁu thuÃt 94

3.29: Mái liên quan giữa đá dài đo¿n hẹp và biÁn chāng sau phÁu thuÃt 95

3.30: Mái liên quan giữa đá dài đo¿n khí quÁn cắt và biÁn chāng phÁu thuÃt chung 96

3.31: Mái liên quan giữa tình tr¿ng mở khí quÁn tr¤ãc má và kÁt quÁ phÁu thuÃt 97

3.32 Mái liên quan giữa thåi gian l¤u áng trong lòng khí quÁn tr¤ãc má và kÁt quÁ phÁu thuÃt 97

3.33: Mái liên quan giữa thåi gian nằm vián sau má và kÁt quÁ phÁu thuÃt 98 3.34: Chênh lách giữa đá dài đo¿n khí quÁn cắt và đá dài trên cắt lãp vi tính 99

3.35: Đá dài đo¿n khí quÁn cắt trong má và tỷ lá biÁn chāng sãm 100

3.36: Đá dài đo¿n khí quÁn cắt trong má và tỷ lá biÁn chāng chung 100

3.37: Thåi gian phÁu thuÃt và tỷ lá biÁn chāng sãm 101

3.38: Thåi gian phÁu thuÃt và tỷ lá các biÁn chāng sau phÁu thuÃt 101

3.39: Mái liên quan giữa thåi gian phÁu thuÃt và điểm Grillo sau má 102

3.40: Mái liên quan giữa nguyên nhân HKQ và biÁn chāng sau má 102 3.41: Mái liên quan giữa nguyên nhân hẹp khí quÁn và điểm Grillo sau má103

DANH MĂC BIÂU Đâ

3.1: Phân bá bánh nhân theo nhóm tuái 67

3.2: Phân bá bánh nhân theo BMI 68

3.3: Phân bá bánh nhân theo nguyên nhân hẹp khí quÁn 69

3.4: Phân bá bánh nhân theo tiÃn sử bánh mãn tính kÁt hāp 72

3.5: Tỷ lá b¿ch cầu trung tính 73

3.6: Đá bão hòa oxy SpO2 74

3.7: Đián tim 75

3.8: X-quang ngực thẳng 76

3.9: Liát dây thanh khi nái soi khí quÁn áng mÃm 77

3.10: Phân đá Myer – Cotton trên cắt lãp vi tính 79

3.11: Đá dài đo¿n hẹp trên cắt lãp vi tính 80

3.12: So sánh đá hẹp Myer – Cotton giữa cắt lãp vi tính và nái soi khí quÁn 81

3.13: Thåi gian phÁu thuÃt 81

3.14: Фång r¿ch da 82

3.15: Kĩ thuÃt can thiáp trên khí quÁn trong phÁu thuÃt 83

3.16: Thåi gian l¤u áng nái khí quÁn 85

3.17: Tỷ lá biÁn chāng muán 87

3.18: Thåi gian xuÃt hián biÁn chāng 87

3.19: Đánh giá kÁt quÁ phÁu thuÃt qua ¤ãc l¤āng cÿa Grillo 94

3.21: Mái liên quan giữa đá dài đo¿n hẹp trên cắt lãp vi tính và đá dài khí quÁn cắt trong phÁu thuÃt 99

DANH MĂC HÌNH

1.1: Hình Ánh khí quÁn và thiÁt đß cắt ngang 3

1.2: Vß trí t¤¢ng đái cÿa khí quÁn trong các t¤ thÁ 4

1.3: Liên quan cÿa khí quÁn đo¿n cá 6

1.4: Lái thoát lßng ngực 6

1.5: Liên quan cÿa khí quÁn đo¿n ngực 7

1.6: Mô hình cÃp máu khí quÁn 8

1.7: Vòng nái dác thành bên khí quÁn 9

1.8: Hình Ánh vß trí hẹp khí quÁn trên cắt lãp vi tính 13

1.9: Hình Ánh cáng h¤ởng từ qua vß trí hẹp khí quÁn 14

1.10: Nái soi thanh quÁn áng mÃm đánh giá tán th¤¢ng 15

1.11: BÁng phân lo¿i theo McCaffrey 20

1.12: ĐÁt áng T tube Montgomery giữ khung khí quÁn 29

2.1: Máy chăp cắt lãp vi tính thÁ há mãi 38

2.2: Máy nái soi phÁ quÁn áng mÃm Olympus CV 170 38

2.3: Máy nái soi thanh quÁn áng mÃm Olympus OTV SI 38

2.4: àng nái khí quÁn xoắn thông khí trong má 39

2.5: Phân lo¿i hẹp cÿa Myer – Cotton có bá sung hình nái soi 53

2.6: Dựng hình 3D (A) và Nái soi Áo (B) tán th¤¢ng hẹp khí quÁn trên cắt lãp vi tính 57

2.7: Bánh nhân chu¿n bß má hẹp khí quÁn do mở khí quÁn 60

2.8: Фång r¿ch da vùng cá thÃp bác lá eo tuyÁn giáp và khí quÁn 40

2.9: Фång r¿ch cá trung thÃt chữ T 40

2.10: Фång r¿ch da vùng cá cắt lß mở khí quÁn tr¤ãc đó 41

2.11: Cắt d¤ãi tán th¤¢ng, thông khí bằng nái khí quÁn xoắn đầu trung tâm 42

2.12: Khâu mũi råi thành tr¤ãc – bên 2 mßm căt khí quÁn 43

Hình Tên hình Trang

2.13: Thông khí d¿ng tia, cao tần, áp lực cao 44

2.14: Kỹ thuÃt sửa chữa hẹp h¿ thanh môn - khí quÁn 45

2.15: Miáng nái khí quÁn – săn giáp hoàn thành 46

2.16: Khâu cá đßnh cằm – tr¤ãc x¤¢ng āc 49

2.17: T¤ thÁ bánh nhân sau má, đầu kê cao, cằm h¤ãng tãi x¤¢ng āc 61

Đ¾T VÂN ĐÀ

Hẹp khí quÁn (HKQ) là tình tr¿ng kh¿u kính khí quÁn bß hẹp l¿i do nhiÃu nguyên nhân, làm giÁm l¤u l¤āng khí l¤u thông, khi đ¤ång kính khí quÁn giÁm 50% so vãi đo¿n khí quÁn lành s¿ xuÃt hián triáu chāng khó thở [1] Hẹp khí quÁn có thể tiÁn triển, gây tắc đåm dãi, nhißm trùng, suy hô hÃp, đe dáa tử vong phÁi xử trí cÃp cāu

HKQ do di chāng đÁt nái khí quÁn (NKQ), mở khí quÁn (MKQ) kéo dài là tán th¤¢ng lành tính th¤ång gÁp nhÃt trong thực hành lâm sàng Theo mát sá nghiên cāu n¤ãc ngoài, t lá bánh nhân (BN) mắc HKQ sau MKQ từ 0,6-21%, sau đÁt áng NKQ từ 6-21% và t lá chung trong cáng đßng là 4,9 tr¤ång hāp/1 triáu dân/1 năm [2-7]

HKQ đã đ¤āc mô tÁ trong nhiÃu tài liáu từ những thÁ kỷ tr¤ãc Tuy nhiên ph¤¢ng pháp điÃu trß HKQ đ¤āc đà cÃp chÿ yÁu là mở khí quÁn (MKQ) Cuái thÁ k IX đÁn giữa thÁ k XX, lĩnh vực phÁu thuÃt khí quÁn mãi thực sự phát triển cùng vãi sự tiÁn bá cÿa gây mê trong phÁu thuÃt phái [8, 9].

Cuái thÁ kỷ XX và đầu XXI, tác giÁ Hermes C Grillo đã có nhiÃu nghiên cāu, sáng t¿o trong phÁu thuÃt khí quÁn đÁt nÃn móng cho sự phát triển phÁu thuÃt khí quÁn hián nay [10]

Các nhà nghiên cāu đã tìm hiểu nguyên nhân HKQ và tháng nhÃt c¢ chÁ tán th¤¢ng HKQ sau đÁt áng NKQ và MKQ do tác đáng cÿa bóng chèn (Cuff) áp lực cao đè vào niêm m¿c khí quÁn, gây thiểu d¤ÿng há mao m¿ch t¿i chß, tiÁn triển viêm loét t¿i chß, phát triển sẹo và dÁn tãi há quÁ hẹp lòng khí quÁn [11]

Hián nay, Viát Nam cũng nh¤ nhiÃu n¤ãc trên thÁ giãi đã và đang áp dăng các bián pháp điÃu trß HKQ nh¤: bÁo tßn, can thiáp nái soi, nong bóng, đÁt stent, laser, phÁu thuÃt, ghép khí quÁn tự thân, đßng lo¿i, thay thÁ bằng vÃt

liáu táng hāp & Mßi bián pháp có ¤u điểm và nh¤āc điểm áp dăng phù hāp đái vãi đÁc điểm tán th¤¢ng că thể

Trong đó, phÁu thuÃt khí quÁn giúp tái t¿o các mô, m¿ch và tá chāc liên kÁt cÿa khí quÁn gần nh¤ ban đầu vãi tỷ lá thành công cao [12, 13] NhiÃu tr¤ång hāp, phÁu thuÃt tái t¿o khí quÁn (KQ) giúp bánh nhân (BN) tránh bß tàn phÁ hô hÃp (đeo canuyn MKQ suát đåi) và bÁo tßn chāc năng thanh quÁn (phát âm, giao tiÁp bằng ngôn ngữ) Tuy nhiên, phÁu thuÃt khí quÁn đòi hßi ch đßnh chính xác, áp dăng linh ho¿t các kỹ thuÃt phù hāp cho từng hình thái tán th¤¢ng khác nhau, chÿ yÁu thực hián t¿i các đ¢n vß chuyên sâu

T¿i Viát Nam, mát sá nghiên cāu điÃu trß HKQ đã đ¤āc tiÁn hành nh¤:

că thể và kÁt quÁ phÁu thuÃt t¿o hình di chāng HKQ do đÁt áng NKQ và MKQ [14-18] Do đó, vãi mong muán tìm hiểu những yÁu tá Ánh h¤ởng và hiáu quÁ cÿa phÁu thuÃt t¿o hình điÃu trß di chāng HKQ sau đÁt áng NKQ hoÁc MKQ t¿i bánh vián Trung ¤¢ng Quân đái 108 và Bánh vián Chā RÁy, chúng tôi nghiên cāu đà tài này vãi măc tiêu:

1 Nhận xét một sá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp khí quản do mở khí quản, đặt áng nội khí quản đ°ợc điều trị bằng phẫu thuật tạo hình khí quản

2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật tạo hình khí quản điều trị hẹp khí quản sau mở khí quản, đặt áng nội khí quản

CH£¡NG 1 TäNG QUAN

1.1 GiÁi phÁu khí quÁn

1.1.1 Giải phẫu khí quản chung

Khí quÁn là mát áng hình tră, dẹt ở phía sau, phßng tròn ở phía tr¤ãc, nằm giữa thanh quÁn ở trên và cựa khí quÁn (carina) ở d¤ãi (Hình 1.1)

Hình 1.1: Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang

Khí quÁn có đá cāng t¤¢ng đái đÁm bÁo hình dáng án đßnh đáp āng nhiám vă dÁn khí, có đá giãn t¤¢ng đái linh ho¿t để phù hāp theo chuyển đáng cÿa cá, di chuyển giữa các lo¿i mô t¿ng khác nhau vùng cá ngực, chßu áp lực từ bên ngoài cÿa lßng ngực, chuyển đáng phía sau cÿa thực quÁn khi có phÁn x¿ nuát, xoắn vÁn và kéo giãn nh¤ng không đ¤āc phép hẹp hay tắc ngh¿n Hình dáng cÿa khí quÁn vì thÁ cũng thay đái th¤ång xuyên nh¤ hình

nón hay hình phßu tùy theo các ho¿t đáng liên quan [20] Khí quÁn bắt đầu từ phần cá ngay t¿i dây chằng săn nhÁn khí quÁn ở ngang māc cát sáng cá C6 hoÁc khe cá C6-C7 ở ng¤åi lãn, t¤ thÁ cá trung bình Khí quÁn kÁt thúc trong lßng ngực ở ngay t¿i cựa khí quÁn (carina) th¤ång ngang māc D5 Tỷ lá đá dài cÿa khí quÁn đo¿n cá và ngực phă thuác vào lāa tuái, hình dáng cÿa cá và đá ráng cÿa đ¤ång ra lßng ngực [21] Có mát quy ¤ãc t¤¢ng đái cÿa mát sá tác giÁ khi thực hành lâm sàng: 3/5 khí quÁn cÿa trẻ em, ch khoÁng ½ khí quÁn ng¤åi tr¤ởng thành trẻ và 1/3 hoÁc ít h¢n 1/3 khí quÁn cÿa ng¤åi già là trên gå x¤¢ng cán āc (Hình 1.2)

Hình 1.2: Vị trí t°¡ng đái của khí quản trong các t° thế

Kích th¤ãc cÿa khí quÁn thay đái phă thuác vào nhiÃu yÁu tá nh¤ đá tuái, cân nÁng, chiÃu cao Ng¤åi lãn, khí quÁn có chiÃu dài từ 8,5 tãi 15cm và đ¤ång kính ngang 15-20mm [23] Khí quÁn cÿa nam giãi tr¤ởng thành dài trung bình 11,8±2cm từ bå d¤ãi cÿa săn nhÁn tãi đ nh cÿa carina và thay đái tùy theo cá thể [24] C¢ khí quÁn co thì đ¤ång kính ngang giÁm còn 10 – 12mm, do đó khi có dß vÃt nằm trong khí quÁn, kÁt hāp vãi phÁn x¿ ho thì dß vÃt s¿ đ¤āc đ¿y lên tãi thanh môn Perelman I.M (1984) khí quÁn theo các nhóm <Nam; Nữ; Trẻ em; S¢ sinh= có đ¤ång kính (mm) t¤¢ng āng là 15-22;13-18; 8-11; 6-7 và đá dài từ

cung răng – carina (cm) t¤¢ng āng là 26; 23; 17; 12 [25]

Khí quÁn bao gßm từ 18 - 22 vòng săn hình chữ C, mát vòng săn khí quÁn cÿa ng¤åi tr¤ởng thành có chiÃu cao khoÁng 4mm (t¤¢ng āng khoÁng 2 vòng săn trên 1cm khí quÁn) Các vòng săn có thể không hoàn toàn hoÁc tách đôi Khí quÁn đ¤āc cÃu t¿o bởi hai lãp: lãp ngoài gßm các nửa vòng săn đ¤āc nái vãi nhau bởi các thã sāi chun và ở phía sau có các c¢ tr¢n khí quÁn Lãp trong là niêm m¿c PhÁu thuÃt viên buác phÁi nắm vững các đÁc điểm c¢ bÁn trên cÿa khí quÁn để đo l¤ång và xác đßnh khoÁng cắt bß trong má.

1.1.2 Giải phẫu liên quan a Liên quan đoạn cổ

- Khí quÁn đo¿n cá nằm trên đ¤ång giữa, d¤ãi thanh quÁn và t¤¢ng đái sát da:

Phía tr°ớc: gßm da, tá chāc d¤ãi da, c¢ bám da cá, cân cá nông, cân

tr¤ãc khí quÁn Eo tuyÁn giáp che phÿ các vòng săn 2, 3 và 4 ThÃp h¢n là tĩnh m¿ch giáp d¤ãi, đáng m¿ch giáp d¤ãi và tuyÁn āc ở trẻ em

Phía sau: có thực quÁn và thần kinh thanh quÁn quÁt ng¤āc từ nÃn cá đi lên trong rãnh giữa khí - thực quÁn, sát dần khí quÁn, vào thành sau bên cÿa săn nhÁn, khi phÁu tích khí quÁn đo¿n cá cao phÁi l¤u ý đÁc điểm này

Hai bên: có bao cÁnh và các thành phần cÿa nó, thuỳ bên tuyÁn giáp - Thanh quÁn là phần đầu cÿa đ¤ång hô hÃp trên, liên tiÁp vãi khí quÁn Các tán th¤¢ng thanh quÁn, khí quÁn th¤ång xuÃt hián đßng thåi trong bánh lý HKQ do di chāng Săn nhÁn là giãi h¿n d¤ãi cÿa h¿ thanh môn – thanh quÁn, giãi h¿n trên cÿa khí quÁn, vòng săn hoàn ch nh duy nhÃt, t¤¢ng đái chắc (vß trí lòng săn nhÁn có đ¤ång kính nhß nhÃt cÿa đ¤ång hô hÃp trên) Đo¿n h¿ thanh môn - thanh quÁn dài khoÁng 1,5cm đo từ giữa dây thanh âm tãi rìa thÃp nhÃt cÿa săn nhÁn Đây là đÁc điểm cần l¤u ý khi xác đßnh tán th¤¢ng khí quÁn đ¢n thuần hoÁc thanh – khí quÁn kÁt hāp

Hình 1.3: Liên quan của khí quản đoạn cổ

MÁt phẳng lái thoát lßng ngực (hoÁc lái ra – thoracic outlet) là ranh giãi chia khí quÁn đo¿n cá và ngực GiÁi phÁu lái ra lßng ngực đ¤āc xác đßnh bởi vòng tròn x¤¢ng gßm: bå trên cán x¤¢ng āc phía tr¤ãc, bå trên x¤¢ng s¤ån 1 hai bên và tiÁp nái vãi cát sáng ngực phía sau X¤¢ng đòn gắn vào x¤¢ng s¤ån 1 và x¤¢ng āc ở phía tr¤ãc (hình 1.4) [26]

Hình 1.4: Lái thoát lồng ngực

b Liên quan đoạn ngực

Khí quÁn phần ngực nằm trong trung thÃt trên, đo¿n d¤ãi h¢i lách sang phÁi

vì có cung đáng m¿ch chÿ tựa vào bên trái (hình 1.5)

Hình1.5: Liên quan của khí quản đoạn ngực

Phía sau: thực quÁn nằm h¢i lách sang trái và liên quan đám rái thần kinh thực quÁn (có dây thần kinh lang thang – dây X)

Phía tr°ớc: có cung đáng m¿ch chÿ, đáng m¿ch cÁnh chung trái, thân

đáng m¿ch cánh tay đầu, rßi đÁn tĩnh m¿ch cánh tay đầu trái, tuyÁn āc

Bên phải: có thần kinh X, cung tĩnh m¿ch đ¢n, tĩnh m¿ch chÿ trên

Bên trái: phần trái cung đáng m¿ch chÿ, đáng m¿ch cÁnh chung trái và thần kinh quÁt ng¤āc thanh quÁn trái D¤ãi chß phân chia 2 phÁ quÁn gác là nhóm các b¿ch huyÁt khí - phÁ quÁn và tim

1.1.3 Mạch máu nuôi d°ỡng khí quản

Salassa J R và cs (1977) xác đßnh có từ 3 tãi 7 nhánh đáng m¿ch khí quÁn chính đi tãi há tháng vòng nái m¿ch máu dác khí quÁn hai bên [27] Đáng m¿ch cÃp máu cho khí quÁn ch ở thành bên đi tãi rãnh khí – thực quÁn,

các m¿ch máu nguyên ÿy chia nhánh cho khí quÁn – thực quÁn riêng

Bên trái Bên phÁi

Hình 1.6: Mô hình cấp máu khí quản

Nửa trên cÿa khí quÁn hầu hÁt đ¤āc cÃp máu bởi 3 nhánh khí – thực quÁn cÿa đáng m¿ch giáp d¤ãi Ngußn cÃp máu cho khí quÁn đo¿n giữa và d¤ãi đ¤āc bắt ngußn từ há tháng đáng m¿ch cánh tay đầu, đáng m¿ch d¤ãi đòn bằng các ngußn đa d¿ng nh¤: từ đáng m¿ch liên s¤ån cao nhÃt, từ đáng m¿ch d¤ãi đòn, từ đáng m¿ch ngực trong bên phÁi hoÁc trực tiÁp từ đáng m¿ch cánh tay đầu

Đáng m¿ch phÁ quÁn cung cÃp máu chia đÃu tãi carina và đo¿n khí quÁn thÃp nhÃt Đáng m¿ch phÁ quÁn xuÃt phát từ mÁt bên phÁi đáng m¿ch chÿ ngực có thể có 2 hoÁc 3 nhánh Th¤ång chia 3 nhánh đáng m¿ch phÁ quÁn: trên, giữa và d¤ãi (Hình 1.6)

Có 3 m¿ng l¤ãi đáng m¿ch kÁt nái nhau t¿o thành vòng nái phÿ khắp thành khí quÁn (Hình 1.7) Đầu tiên, m¿ng l¤ãi ngoài cùng, gßm các nhánh tãi khí quÁn t¿o vòng nái dác khí quÁn hai bên sau đó đi xuyên qua màng liên săn

chia nhánh vòng ra tr¤ãc và sau thành khí quÁn M¿ng l¤ãi vòng nái thā 2 trong thành khí quÁn (d¤ãi niêm m¿c) cÿa các nhánh tr¤ãc và sau trong khoÁng liên săn và m¿ng l¤ãi thā 3 do các nhánh từ vòng m¿ch liên săn đi vào h¿ niêm và niêm m¿c t¿o thành đám rái mao m¿ch h¿ niêm m¿c Phần màng và khoÁng giữa các vòng săn khí quÁn giàu m¿ch máu h¢n phần vòng săn

Hình 1.7: Vòng nái dọc thành bên khí quản

*Nguồn: theo Minnich D J., Mathisen D J (2007) [21]

ĐÁc điểm cần l¤u ý: săn khí quÁn đ¤āc nuôi d¤ÿng chÿ yÁu bởi há tháng m¿ng l¤ãi m¿ch h¿ niêm m¿c, do đó trong quá trình phÁu tích khí quÁn cắt bß tán th¤¢ng hoÁc bác lá mßm căt khí quÁn, phÁu thuÃt viên phÁi bÁo tßn các vòng nái cÃp máu NhiÃu tác giÁ khuyÁn cáo, nÁu phÁu tích toàn bá chu vi khí quÁn quá dài ở trên hoÁc d¤ãi đ¤ång cắt hoÁc xa phân đo¿n m¿ch khí quÁn chi phái, thiÁu máu t¿i chß s¿ dÁn tãi ho¿i tử đo¿n khí quÁn thā phát

1.2 Đ¿c điÃm lâm sàng, cÃn lâm sàng ch¿n đoán hÁp khí quÁn

1.2.1 Lâm sàng

Hẹp khí quÁn giai đo¿n sãm, đ¤ång kính hẹp ít, BN th¤ång không có biểu hián lâm sàng Hầu hÁt BN không có triáu chāng khó thở khi ngh cho tãi khi hẹp trên 50% đ¤ång kính khí quÁn, khó thở ngay cÁ khi ngh ng¢i xuÃt hián khi hẹp trên 75% đ¤ång kính khí quÁn [28] Tuy nhiên, các triáu chāng

hoÁc dÃu hiáu lâm sàng s¿ phát triển cùng vãi quá trình hẹp dần đ¤ång thở Chāc năng hô hÃp cÿa khí quÁn bình th¤ång đ¿t 100% khi đ¤ång kính ngang khí quÁn 20mm và giÁm ch còn 30% khi đ¤ång kính khí quÁn 5mm [29] T lá mắc HKQ sau đÁt áng NKQ hoÁc MKQ từ 10-22% nh¤ng ch có 1-2 % những BN đó có triáu chāng hoÁc biểu hián hẹp nÁng [30]

Ho là dÃu hiáu sãm cÿa HKQ, lúc đầu ho khan, sau đó ho có đåm Đß QuyÁt và cáng sự (2015) có 90% tán th¤¢ng HKQ có ho khan [31] Những c¢n ho dữ dái có thể làm gián đo¿n các ho¿t đáng hàng ngày C¢n ho kèm theo tiÁng rít thanh khí quÁn (Stridor) có thể gÁp ở mát sá BN bß ng¤ng thở từng đāt, nhißm trùng phái tái phát nhiÃu lần (sát kèm theo), hoÁc ngÃt khi cá thở ra hoÁc ho Các đáng tác đôi khi có thể giúp làm lá ra các dÃu hiáu cÿa HKQ, bao gßm: thở ra gắng sāc, ho khan chÿ đáng, nghiám pháp Valsalva và mát sá t¤ thÁ nhÃt đßnh (ví dă: nằm nghiêng)

Khi tình tr¿ng HKQ tiÁn triển, xuÃt hián các dÃu hiáu và triáu chāng tắc ngh¿n đ¤ång hô hÃp trên nh¤: khó thở khi gắng sāc, thở khò khè (Wheezing), tiÁng rít thanh khí quÁn (Stridor), khó thở khi hít vào hoÁc thở ra (th¤ång gÁp thì hít vào) hoÁc cÁ 2 thì, phÁi vÃn đáng các c¢ hô hÃp phă, thở nhanh

Đái vãi tr¤ång hāp HKQ sau đÁt áng NKQ triáu chāng khó thở tiÁn triển chÃm, khi các triáu chāng xuÃt hián thì không mÃt đi, xuÃt hián th¤ång xuyên, thÃm chí BN không thể nằm ngửa ngÿ đ¤āc buác phÁi ngßi dÃy để thở, luôn có cÁm giác ng¿t thở nh¤ ai đó chẹn cá làm cho BN không thể hít vào đ¤āc Những tr¤ång hāp triáu chāng khó thở xuÃt hián đát ngát sau rút áng NKQ hoÁc canuyn MKQ, khó thở tiÁn triển nhanh, luông phÁi gắng sāc khi hít vào nh¤ng thở ra dß dàng h¢n, có tiÁng rít thanh khí quÁn Stridor rõ ràng, phÁi sử dăng c¢ hô hÃp phă, tần sá thở nhanh trên 20 chu kỳ/phút Đây là dÃu hiáu cÿa tán th¤¢ng nhuyßn săn (mÃt vững thành) khí quÁn NÁu BN không đ¤āc xử trí phăc hßi l¿i l¤u thông đ¤ång thở s¿ dÁn tãi suy hô hÃp

thÃm chí tử vong

Tuy nhiên, các dÃu hiáu trên th¤ång không đÁc hiáu dß bß hiểu nhầm thành triáu chāng hen phÁ quÁn Vì vÃy, BN th¤ång đ¤āc điÃu trß vãi corticoid nhiÃu tháng tr¤ãc khi đ¤āc ch¿n đoán đúng Do đó, khi BN có dÃu hiáu tắc ngh¿n đ¤ång thở và có tiÃn sử can thiáp vào đ¤ång thở phÁi đ¤āc ch¿n đoán phân biát vãi hẹp đ¤ång thở bánh lý cho đÁn khi đÿ tiêu chu¿n để lo¿i trừ

Ngoài ra, có mát sá triáu chāng ít gÁp nh¤: tăng tiÁt dßch trong khí quÁn, thāc ăn trong đ¤ång thở (gÁp trong rò khí quÁn – thực quÁn) hoÁc ho ra máu, chÁy máu qua nái khí quÁn (rò khí quÁn – đáng/tĩnh m¿ch vô danh)

Ngoài các dÃu hiáu lâm sàng trên, BN phÁi đ¤āc khai thác t m tiÃn sử liên quan đÁn bánh há tháng hô hÃp nh¤: bánh phái tắc ngh¿n mãn tính COPD, đÁt áng nái khí quÁn hoÁc mở khí quÁn sau chÃn th¤¢ng sá não, hôn mê, hoÁc đã can thiáp nái soi phÁ quÁn (nong, đÁt stent, laser &), thÃm chí đã phÁu thuÃt trên khí quÁn tr¤ãc đó

1.2.2 Cận lâm sàng

Bên c¿nh các dÃu hiáu lâm sàng và yÁu tá tiÃn sử điÃu trß hoÁc can thiáp tr¤ãc đó tãi khí quÁn, cÃn lâm sàng đóng vai trò quan tráng đánh giá chính xác các đÁc điểm tán th¤¢ng từ đó xây dựng chiÁn l¤āc điÃu trß Các xét nghiám cÃn lâm sàng ch¿n đoán hián nay đÃu có ¤u và nh¤āc điểm riêng do đó cần lựa chán kỹ thuÃt phù hāp

1.2.2.1 Xquang quy °ớc

Xquang khí quÁn quy ¤ãc là xét nghiám nhanh đ¢n giÁn, cho hình Ánh gāi ý bánh lý đ¤ång thở (khí- phÁ quÁn) và bánh lý phái, cát sáng kÁt hāp Trong nhiÃu tr¤ång hāp Xquang quy ¤ãc không thể xác đßnh đ¤āc tán th¤¢ng hẹp phần trên khí quÁn sát thanh quÁn, không thể khÁo sát hÁt đá dài đo¿n hẹp Tuy nhiên Xquang quy ¤ãc cung cÃp hình Ánh táng thể và liên quan quanh khí quÁn, dÃu hiáu bß đè đ¿y, thay đái h¤ãng đi, có bóng

må bÃt th¤ång cÿa u, m¿ch máu lãn Ánh h¤ởng tãi khí quÁn [32, 33]

Xquang quy ¤ãc giúp phát hián bánh kÁt hāp nh¤: viêm phái, tràn khí dßch màng phái, khí phÁ thũng, biÁn d¿ng x¤¢ng cá - lßng ngực, viêm cát sáng dính khãp vùng cá - ngực

1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính cổ - ngực

Chăp cắt lãp vi tính (CLVT) (CT scanner) là kỹ thuÃt có giá trß để đánh giá tán th¤¢ng cÿa thanh quÁn, khí quÁn, và phÁ quÁn gác CLVT xoắn ác tác đá nhanh, thåi gian quét thông tin ngắn đã cÁi thián đáng kể chÃt l¤āng hình Ánh CLVT đ¤ång thở, thu toàn bá dữ liáu thể tích ch trong 1 lần nín thở, lo¿i trừ các yÁu tá nhißu cÿa đ¤ång thở ngay cÁ những BN hāp tác kém Tái t¿o hình Ánh 2D và 3D dựa trên dữ liáu Ánh mÁt cắt ngang ban đầu có thể giúp khắc phăc đ¤āc những nh¤āc điểm cÿa Ánh quét cắt ngang (Hình 1.8) H¢n thÁ nữa, kỹ thuÃt dựng 3D lāi dăng sự t¤¢ng phÁn tự nhiên khí và mô cÿa khí quÁn (có thể tiêm thuác cÁn quang) phân rõ ranh giãi các lãp, xây dựng mô hình NSPQ Áo Nái soi Áo cho phép di chuyển bên trong cây khí phÁ quÁn, mô phßng Ánh t¤¢ng tự nh¤ khÁo sát nái soi dựng Ánh thực trong lòng áng khí quÁn Giá trß cÿa CLVT trong ch¿n đoán HKQ đã đ¤āc khẳng đßnh trong mát sá nghiên cāu trong n¤ãc [34, 35]

Hình Ánh CLVT xoắn ác có tiêm cÁn quang có hiáu quÁ h¢n trong tr¤ång hāp nghi ngå có quai m¿ch máu đè đ¿y khí quÁn, giúp ch rõ hình dáng, đ¤ång đi và vß trí m¿ch máu đè vào khí quÁn [36, 37]

Hình Ánh CLVT xoắn ác đ¤āc ch đßnh để khÁo sát trực tiÁp cho cÁ hai tr¤ång hāp ng¤ng thở và đang thở Do ¤u điểm tác đá máy quét nhanh có thể thÃy sự khác biát hình Ánh khí quÁn ở cuái thì thở ra và cuái thì hít vào, trên 50% tr¤ång hāp hình Ánh khí quÁn bß sÃp xuáng hoÁc bß nhăn l¿i cuái thì hít vào là dÃu hiáu gāi ý ch¿n đoán nhuyßn khí quÁn Để ch¿n đoán xác đßnh phÁi kÁt hāp vãi triáu chāng lâm sàng, nái soi khí quÁn (không gây mê) [38]

M¿t phẳng cÅt ngang M¿t phẳng đćng dãc Dựng 3D

Hình 1.8: Hình ảnh vị trí hẹp khí quản trên cắt lớp vi tính

£u điểm: kỹ thuÃt ch¿n đoán không xâm lÃn khí quÁn, cho phép xác đßnh chính xác tán th¤¢ng hẹp, vß trí hẹp, đá dài đo¿n hẹp, đá dày hoÁc các lãp cÿa sẹo hẹp Ngoài ra còn cung cÃp hình Ánh c¢ quan lân cÃn và các tác đáng tãi khí quÁn Dựng nái soi Áo trong lòng đ¤ång thở chính (thanh quÁn, khí quÁn và phÁ quÁn) và dựng há tháng m¿ch nuôi khí quÁn

Nh¤āc điểm: không đánh giá đ¤āc tình tr¿ng mô hác t¿i chß, không đánh giá đÁc điểm bánh hác cÿa tán th¤¢ng nh¤: viêm tiÁn triển hay án đßnh, u sùi loét hay nh¿n, tình tr¿ng niêm m¿c t¿i chß và xung quanh KhÁ năng phát hián tán th¤¢ng HKQ mßng trên CLVT bß h¿n chÁ, đánh giá kém chính xác tán th¤¢ng cá cao sát nÃn sá, khó khÁo sát bà mÁt phẳng ngoài khí quÁn hoÁc khoÁng trung gian c¿nh khí quÁn Để chi tiÁt h¢n CLVT phÁi t¿o ra mát sá l¤āng lãn hình Ánh để quan sát

1.2.2.3 Cộng h°ởng từ

Cáng h¤ởng từ (CHT) cung cÃp đá phân giÁi t¤¢ng phÁn tát để đánh giá tán th¤¢ng mô mÃm Trên phim CHT có thể nhìn thÃy chi tiÁt các cÃu trúc cÿa thanh quÁn, khí quÁn ở mÁt phẳng ngang, đāng dác và đāng ngang đßng thåi cho phép đánh giá chi tiÁt tá chāc mô hẹp trong lòng khí quÁn sau mở khí quÁn [39] CHT ¤u tiên sử dăng đánh giá bÃt th¤ång đ¤ång thở trẻ em vì

không liên quan đÁn bāc x¿ cÿa ion hóa cÿa tia X (R¢nghen), đßng thåi rÃt hữu ích khi đánh giá các quai m¿ch, dây chằng tỳ đè vào khí quÁn [40] Ngoài ra, CHT ¤u tiên sử dăng đánh giá tán th¤¢ng u c¿nh khí quÁn có cháng ch đßnh vãi thuác cÁn quang (chāa Iod) sử dăng trong chăp CLVT trong khi đó thuác cÁn quang chăp CHT (Gadolinium) có thể sử dăng an toàn h¢n

Hình 1.9: Hình ảnh cộng h°ởng từ qua vị trí hẹp khí quản

Nh¤āc điểm CHT: thåi gian thu tín hiáu và tái hián hình Ánh lâu, nhiÃu yÁu tá nhißu nh¤ ho¿t đáng thở hoÁc di chuyển cÿa BN, không áp dăng cho BN có thiÁt bß cÃy ghép y hác (clip m¿ch máu, nẹp và vít thép trong kÁt x¤¢ng, máy trā tim) ThiÁt kÁ cÿa máy CHT hẹp gây ra cÁm giác sā hãi cho BN trong quá trình chăp do ßn và cÁm giác không gian hẹp [41]

1.2.2.4 Nội soi khí quản

Nái soi khí quÁn (NSKQ) gßm; nái soi thanh quÁn và nái soi phÁ quÁn áng mÃm, 2 thÿ thuÃt quan tráng khi khÁo sát, đánh giá tán th¤¢ng khí quÁn Đßng thåi các thÿ thuÃt thực hián qua nái soi đ¤ång hô hÃp điÃu trß HKQ đ¤āc nghiên cāu áp dăng phá biÁn trong nhiÃu nghiên cāu trong và ngoài n¤ãc [35, 42, 43] Hình thái hẹp qua NSKQ đ¤āc đánh giá theo Myer Cotton có bá sung hình Ánh (Hình 2.5) [44].

£u điểm: nái soi cung cÃp hình Ánh trực tiÁp cÿa đ¤ång thở, hòm thanh quÁn, vÃn đáng dây thanh, khí quÁn và thÃm chí tãi phÁ quÁn nhánh Đánh giá

tình tr¿ng niêm m¿c bình th¤ång hay viêm tiÁn triển, tán th¤¢ng bánh lý (loét, sùi) Có khÁ năng can thiáp trực tiÁp khi soi

Nh¤āc điểm: Không đánh giá đ¤āc tán th¤¢ng sâu cÿa thành khí quÁn, không khÁo sát đ¤āc tán th¤¢ng bên c¿nh khí quÁn

- Nội soi thanh quản

Nái soi thanh quÁn: bao gßm nái soi áng cāng (ít sử dăng) và nái soi áng mÃm ch¿n đoán, can thiáp Giai đo¿n tr¤ãc, nái soi thanh quÁn áng cāng đ¤āc sử dăng cÃp cāu hẹp thanh – khí quÁn, hß trā khai thông đ¤ång thở, hút dßch và cầm máu, hián nay thÿ thuÃt này ít đ¤āc sử dăng do h¿n chÁ cÿa nó (không đ¤a đ¤āc sâu, không linh ho¿t)

Thông th¤ång nái soi thanh quÁn ch¿n đoán thực hián d¤ãi gây tê t¿i chß, nh¤ng trong tr¤ång hāp BN khó thở nhiÃu, kích thích không phái hāp đ¤āc thì phÁi thực hián nái soi d¤ãi gây mê Nái soi thanh quÁn áng mÃm cÃp cāu có thể đ¤āc thực hián qua áng NKQ dÁn đ¤ång hoÁc sử dăng nh¤ đ¤ång dÁn hß trā đÁt NKQ khó [45] Khi soi d¤ãi gây mê BN không bß kích thích và đ¤ång kính khí quÁn án đßnh, cung cÃp thông tin và đ¤ång thở trên, thanh quÁn, khí quÁn ở tr¿ng thái ngh

Hình 1.10: Nội soi thanh quản áng mềm đánh giá tổn th°¡ng

Nái soi thanh quÁn khÁo sát tán th¤¢ng vùng hầu háng, thanh quÁn, ho¿t đáng dây thanh, h¿ thanh môn nh¤ng cũng có thể khÁo sát tán th¤¢ng toàn bá khí quÁn, nÁu áng soi không qua đ¤āc lß hẹp thì có thể khÁo sát l¿i đo¿n d¤ãi vß trí hẹp bằng nái soi áng mÃm ng¤āc dòng (qua lß MKQ) [28]

Nái soi thanh quÁn đánh giá HKQ: xác đßnh vß trí hẹp từ nÁp dây thanh, đ¤ång kính hẹp nhÃt cÿa tán th¤¢ng, đá dài đo¿n hẹp (đ¤a áng soi qua đ¤āc tán th¤¢ng hay không), mô tÁ đÁc tính tự nhiên cÿa thành niêm m¿c; tr¢n láng, viêm phù nà hay xuÃt huyÁt chÁy máu, viêm án đßnh hay tiÁn triển Vùng bánh lý có thể đ¤āc miêu tÁ nh¤ loét, polyp hay mô h¿t

- Nội soi phế quản

T¤¢ng tự nái soi thanh quÁn, nái soi phÁ quÁn (áng cāng - ít sử dăng, áng mÃm) cho phép khÁo sát bÁn chÃt và ph¿m vi tán th¤¢ng sâu h¢n NSPQ cũng cho phép sinh thiÁt ch¿n đoán mô bánh, lÃy các mÁu bánh ph¿m, dßch nuôi cÃy àng hút ở đầu áng soi có thể kiểm soát chÁy máu tát h¢n và có nhiÃu kênh thực hián thÿ thuÃt nái soi can thiáp Kích th¤ãc cÿa áng soi đ¤āc sử dăng nh¤ th¤ãc đo đá hẹp

NSPQ áng mÃm đÁc biát hữu ích đái vãi những BN có vÃn đà vãi cát sáng cá và khãp thái d¤¢ng hàm Ngoài ra, kích th¤ãc áng nhß và dài có thể qua đ¤āc nhiÃu vß trí hẹp, đánh giá đá dài và đÁc điểm tán th¤¢ng đầu d¤ãi đo¿n khí quÁn hẹp, đánh giá mô bánh hác cÁ đầu gần và đầu xa cung cÃp thông tin tiên l¤āng quá trình tái t¿o NSPQ áng mÃm cũng có giá trß trong kiểm tra vùng miáng nái khí quÁn mãi sau má, BN không phÁi ngửa cá làm căng miáng nái Canuyn mở khí quÁn hay áng chữ T nằm trong khí quÁn phÁi đ¤āc lÃy ra khi khÁo sát niêm m¿c [36]

1.2.2.5 Đánh giá chức năng hô hấp

- Đo chāc năng hô hÃp (hô hÃp ký) cung cÃp thông tin giãi h¿n chāc năng phái cÿa BN, biÁn đái chu kỳ thở gāi ý đÁc điểm hẹp đ¤ång thở cao hoÁc thÃp Tuy nhiên, kÁt quÁ chāc năng hô hÃp không đÁc hiáu khi hẹp KQ có tán

th¤¢ng phái kÁt hāp nh¤: COPD, hen phÁ quÁn, viêm phÁ quÁn m¿n& Khi hẹp h¢n 50% đ¤ång kính KQ đo¿n cao BN giÁm tác đá thở và tăng thåi gian mßi thì hít vào hoÁc thở ra cÿa chu kỳ hô hÃp [47, 48] H¢n thÁ nữa BN trong tình tr¿ng khó thở nÁng và MKQ không thể thực hián xét nghiám này

- Khí máu đáng m¿ch: giúp đánh giá tình tr¿ng ho¿t đáng há hô hÃp, nßng đá oxy tãi nái mô, đßng thåi phát hián nhißm toan -kiÃm chuyển hóa Mát sá ch sá khí máu đáng m¿ch phÁi l¤u ý để đánh giá tình tr¿ng suy hô hÃp [49]

H+: (35-45 nmol/L) <35 = kiÃm máu, >45 = toan máu pH (7.35-7.45) <7.35 = toan máu, >7.45 = kiÃm máu

PaO2 (>10.6 kPa hay >80 mmHg trong máu đáng m¿ch, thở khí tråi): ch sá đÁc hiáu cho áp suÃt riêng phần O2 (oxy hòa tan) trong máu đáng m¿ch PaCO2 (4.7-6.0 kPa hay 35-45 mmHg trong máu đáng m¿ch): ch sá đÁc

hiáu cho áp suÃt riêng phần CO2 (hòa tan) trong máu đáng m¿ch

SaO2 (>96% vãi điÃu kián khí tråi): đá bão hòa O2 trên phân tử haemoglobin (phần trăm vùng gắn oxy trên phân tử protein hemoglobin) SaO2 là giá trß đÁc hiáu đá bão hòa O2 trong máu đáng m¿ch

Bên c¿nh đó còn nhiÃu ch sá hß trā theo dõi BN khác: HCO3act (22-28 mmol/L), KiÃm d¤ (BE), Lactate (0.4-1.5 mmol/L), Hb (13-18 g/dL ở nam,11.5-16 g/dL ở nữ), Glucose máu, đián giÁi &

- Đá bão hòa oxi mao m¿ch SpO2 (Artery Oxygen Saturation) trên máy theo dõi Monitor (bình th¤ång g95%) tuy không chính xác bằng xét nghiám khí máu đáng m¿nh nh¤ng đ¤āc sử dăng ráng rãi trong các phòng cÃp cāu, khoa bánh hô hÃp cũng nh¤ phòng má Do tính thuÃn tián, đo SpO2 đ¢n giÁn, không đau, chính xác, không xâm lÃn và cung cÃp các phép đo tāc thåi, liên tăc và đá bão hòa oxy SpO2 đ¤āc chÃp nhÃn nh¤ mát ch sá gần chính xác chāc năng trao đái khí cÿa BN trong nhiÃu bánh lý và HKQ [50, 51]

1.2.3 Nguyên nhân, phân loại, c¡ chế gây hẹp khí quản

1.2.3.1 Khái niệm hẹp khí quản

Hẹp khí quÁn là tình tr¿ng đ¤ång kính khí quÁn bß hẹp l¿i làm giÁm l¤u l¤āng khí l¤u thông gây tình tr¿ng khó thở từ từ hoÁc cÃp tính Nguyên nhân có thể do dß vÃt, u trong lòng khí quÁn, mÃt vững thành khí quÁn, sẹo co kéo hoÁc chèn ép từ ngoài vào

1.2.3.2 Nguyên nhân gây hẹp khí quản

Có nhiÃu cách chia nguyên nhân hẹp khí quÁn nh¤: theo khu vực giÁi phÁu (đo¿n cá và đo¿n ngực), b¿m sinh và mắc phÁi, do chÃn th¤¢ng (từ bên trong hoÁc từ bên ngoài) hoÁc do u (lành và ác tính) &

Các lo¿i nguyên nhân HKQ theo Morse C R và cs (2010) [52]

- Sau can thiệp y tế: đặt ống NKQ, MKQ, xạ trị, sau phẫu thuật, nội soi can

thiệp, stent, nong bóng …

- Bẩm sinh: bất th°ờng trong quá trình hình thành cây khí phế quản

- Tác động bên ngoài: sau chấn th°¡ng, tổn th°¡ng vùng cổ đè khí quản, ổ

máu tụ vùng cổ,

- Các loại u: gồm cả u lành tính và ác tính, unguyên phát và thứ phát

- Bệnh tự miễn: Polychrondotis, sarcoidosis, tăng sinh tổ chức hạt Wegener

- Bệnh nhiễm trùng: lao khí quản, x¡ cứng mũi thanh quản

- Nguyên nhân khác: hẹp sau bỏng hít nhiệt hoặc hóa chất, dịch dạ dày …

Nguyên nhân phá biÁn nhÃt cÿa hẹp thanh - khí quÁn ng¤åi lãn do tác nhân từ bên trong nh¤: đÁt áng NKQ thở máy, sau MKQ, phÁu thuÃt khí quÁn, x¿ trß, bßng hít, nái soi can thiáp Ít h¢n do tác nhân bên ngoài nh¤: chÃn th¤¢ng hoÁc vÁt th¤¢ng lãn vùng cá HKQ ở ng¤åi lãn th¤ång liên quan tãi tiÃn sử tán th¤¢ng hoÁc đã can thiáp vào khí quÁn tr¤ãc đó [29]

Trong đó, HKQ sau đÁt áng NKQ hoÁc MKQ thở máy kéo dài cũng chiÁm phần lãn các tr¤ång hāp Tần suÃt gÁp HKQ sau đÁt áng NKQ kéo dài để thông khí nhân t¿o là 0,1- 20% các tr¤ång hāp đÁt áng NKQ Bánh nhân hôn mê do chÃn th¤¢ng sá não hoÁc do bánh lý th¤ång khó tiên l¤āng thåi

gian l¤u áng dÁn đÁn trì hoãn MKQ Do đó khi MKQ thì nái mô khí quÁn đã bß tán th¤¢ng nÁng, làm tăng nguy c¢ HKQ

Các nguyên nhân bánh lý khác cÿa hẹp thanh - khí quÁn: bánh viêm mãn tính (amyloidosis, sarcoidosis, viêm đa săn tái phát, u h¿t mãn tính, lao), các khái u lành hoÁc ác tính và các bánh collagen m¿ch máu, canxi (x¤¢ng) hóa thành khí quÁn, bánh u h¿t Wegener [53-55] Đái vãi khí quÁn đo¿n ngực, các u vùng cá hoÁc trung thÃt cũng là nguyên nhân chèn ép gây hẹp khí quÁn

Hẹp khí quÁn tự phát (còn gái là hẹp khí quÁn do nguyên nhân tự mißn) là bánh hiÁm gÁp, đÁc tr¤ng bởi quá trình phát triển sẹo hẹp không tìm đ¤āc yÁu tá nguyên nhân, th¤ång ở ngang māc săn thanh quÁn và khí quÁn đo¿n trên Hẹp khí quÁn tự phát, không tìm đ¤āc nguyên nhân th¤ång gÁp ở phă nữ lāa tuái

1.2.3.3 Phân loại mức độ hẹp khí quản

Có nhiÃu cách phân lo¿i māc đá hẹp cÿa khí quÁn dựa trên māc đá giÁm cÿa đ¤ång kính khí quÁn, ví trí hẹp, māc đá hẹp&

- Phân loại theo Myer-Cotton

Tác giÁ Myer - Cotton và cs công bá năm 1994 dựa trên thông tin tác giÁ Cotton đà cÃp từ năm 1984 Há tháng chia māc đá hẹp dựa trên giÁm đ¤ång kính ngang cÿa đo¿n hẹp so vãi đo¿n bình th¤ång và dß dàng xác đßnh, áp dăng dựa trên nái soi khí – phÁ quÁn hoÁc hình Ánh CLVT [58] NhiÃu tác giÁ tháng nhÃt và áp dăng phân lo¿i cho HKQ đ¢n thuần

Đá 1: Tán th¤¢ng gây hẹp từ 0 - 50% đ¤ång kính khí quÁn Đá 2: Tán th¤¢ng gây hẹp từ 51-70% đ¤ång kính khí quÁn Đá 3: Tán th¤¢ng gây hẹp từ 71-99% đ¤ång kính khí quÁn Đá 4: Tán th¤¢ng hẹp hoàn toàn khí quÁn

- Phân loại theo McCaffrey

Năm 1992, McCaffrey đ¤a ra cách phân lo¿i hẹp thanh khí quÁn dựa trên vß trí, liên quan thanh môn và đá dài cÿa đo¿n hẹp, th¤ång áp dăng cho tán th¤¢ng thanh – khí quÁn kÁt hāp [59] BÁng này cũng có 4 giai đo¿n:

Giai đoạn 1: Tán th¤¢ng làm hẹp h¿ thanh môn/khí quÁn nhß h¢n 1cm Giai đoạn 2: Tán th¤¢ng đ¢n đác tãi d¤ãi h¿ thanh môn và lãn h¢n 1cm Giai đoạn 3: Tán th¤¢ng h¿ thanh môn/ khí quÁn không có liên quan thanh môn Giai đoạn 4: Hẹp khí quÁn liên quan tãi thanh môn

Bảng 1.11: Bảng phân loại theo McCaffrey

*Nguồn: theo Filauro M (2020) [60]

- Phân loại theo Lano

Năm 1998, Lano C.D.J và cs đà xuÃt bÁng này áp dăng cho ng¤åi tr¤ởng thành dựa trên sá l¤āng bá phÃn liên quan đÁn tán th¤¢ng hẹp bao gßm: thanh môn, h¿ thanh môn và khí quÁn [61] Ph¤¢ng pháp phân lo¿i này dựa trên sá l¤āng c¢ quan tán th¤¢ng, không phù hāp đánh giá tán th¤¢ng HKQ

Giai đo¿n 1: Tán th¤¢ng liên quan đÁn 1 c¢ quan phă cÃn Giai đo¿n 2: Tán th¤¢ng liên quan đÁn 2 c¢ quan phă cÃn Giai đo¿n 3: Tán th¤¢ng liên quan đÁn tÃt cÁ 3 c¢ quan - Phân loại mức độ hẹp thanh – khí quản theo Cohen

Năm 1995 Cohen đà cÃp miêu tÁ hẹp d¿ng màng vùng thanh khí quÁn liên quan tãi các triáu chāng lâm sàng Kiểu phân lo¿i này gần t¤¢ng tự phân lo¿i cÿa Myer – Cotton nh¤ng chia nhß h¢n

- Phân loại theo Freitag

BÁng này dựa trên mô tÁ chi tiÁt vß trí và māc đá hẹp cÿa đ¤ång thở Ngoài ra còn phân thành hai lo¿i hẹp chính: hẹp cÃu trúc và hẹp chāc năng [62] Tán th¤¢ng hẹp đ¤āc phân lo¿i dựa trên bÁng đÁc điểm (BÁng 1.1)

BÁng 1.1: BÁng phân lo¿i theo Freitag 2007

Ngoài các cách phân lo¿i māc đá HKQ ở trên, còn có nhiÃu tác giÁ đ¤a ra cách phân lo¿i khác nhau liên quan tãi tán th¤¢ng và tiên l¤āng trong điÃu trß nái soi can thiáp và phÁu thuÃt nh¤: tác giÁ Laccourrey H và cs đà nghß phân lo¿i māc đá chi tiÁt h¢n nh¤ x¢ cāng thanh quÁn, vùng phă cÃn, liên quan khãp vÃn đáng dây thanh; tác giÁ Bogdasarian R.S và cs đ¤a ra bÁng phân lo¿i mãi miêu tÁ các māc đá tán th¤¢ng hẹp thanh thanh môn sau đÁt áng [44]

1.2.3.4 C¡ chế bệnh sinh hẹp sau đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản

Năm 1960, Aboulker P và cs đã xác đßnh tán th¤¢ng viêm là yÁu tá chính hình thành tá chāc hẹp sau đÁt áng canuyn mở khí quÁn Tác giÁ Bignon J và Chrétien J (1962) nghiên cāu trên c¢ sở khám nghiám 12 tử thi đ¤āc mở khí quÁn điÃu trß tr¤ãc đó vãi nhiÃu giai đo¿n, thåi gian l¤u áng khác nhau [8] Các tác giÁ đã miêu tÁ tán th¤¢ng gây hẹp: t¿i vß trí mở khí quÁn là tán th¤¢ng viêm, lo¿n sÁn niêm m¿c và sẹo hẹp; t¿i vß trí bóng chèn khí quÁn là giÁ m¿c, loét, sẹo hẹp và đôi khi có tình tr¿ng thành khí quÁn bß mÃm (nhuyßn) hóa Những yÁu tá trên góp phần thay đái nhÃn thāc và tán th¤¢ng c¢ bÁn: do áng canuyn ở khí quÁn đo¿n trên, thiÁu máu căc bá do bóng chèn Cuff ở đo¿n giữa hoÁc loét do đầu áng tỳ vào thành khí quÁn ở đo¿n d¤ãi Năm 1964, Yanagisawa E và

Kirchner J.A cũng nh¤ Atkins J.P đã mô tÁ các tán th¤¢ng nghiêm tráng cÿa khí quÁn và sẹo hẹp do sử dăng bóng chèn cÿa canuyn MKQ [3]

Stiles J.P (1965) mô tÁ những thay đái t¿i lß mở khí quÁn, bóng chèn Cuff, vß trí đầu áng chác vào khí quÁn ở 23 bánh nhân có 37 lần mở khí quÁn và tÃt cÁ bánh nhân đÃu tử vong sau khi thở máy Gibson P (1967) đã ch ra h¤ãng liên quan tán th¤¢ng nh¤: chÃt liáu áng, chÃn th¤¢ng từ bóng chèn cáng vãi nhißm trùng t¿i vß trí mở khí quÁn là yÁu tá chính trong quá trình tiÁn tãi sẹo hẹp Hầu hÁt các khí quÁn bánh nhân tử vong sau khí thở máy qua mở khí quÁn đÃu biểu hián ho¿i tử Foley F.D và cs (1968) đã miêu tÁ thay đái cÿa khí quÁn do kích th¤ãc áng và bóng chèn ở bánh nhân tử vong do bßng [13] Grillo H.C (1969) đã ch ra những thay đái t¤¢ng tự nhau trong khí quÁn sau thở máy [23] Cooper J.D và Grillo H.C đã trình bày chi tiÁt nghiên cāu bánh hác cÿa những mÁu bánh ph¿m tử thi từ bánh nhân chÁt do thở máy [7] Tán th¤¢ng xuÃt hián trong vòng 48 giå và tiÁn triển từ viêm khí quÁn tãi loét niêm m¿c, tãi vÿ cÃu trúc săn, rßi thay thÁ thành khí quÁn bằng mô sẹo Vß trí và bÁn chÃt cÿa tán th¤¢ng hẹp trên tử thi cũng biểu hián t¤¢ng tự vãi những tán th¤¢ng hẹp cắt bß ra sau má Tác giÁ Andrews M.J và Pearson F.G đã tiÁn hành kiểm tra l¿i 103 bánh nhân đã đ¤āc thở máy hß trā từ năm 1971 [2] KÁt quÁ là có 12 lß mở khí quÁn và 6 vß trí bóng chèn tiÁn triển thành hẹp khí quÁn T¤¢ng tự nh¤ vÃy nghiên cāu cũng quan sát tiÁn triển loét thành khí quÁn rßi hình thành rò khí – thực quÁn hay rò khí quÁn – đáng m¿ch vô danh

1.3 Các ph¤¢ng pháp điÁu trá hÁp khí quÁn

ĐiÃu trß tán th¤¢ng HKQ do di chāng có nhiÃu bián pháp khác nhau tùy thuác đÁc điểm tán th¤¢ng că thể: vß trí hẹp, māc đá hẹp, đá dài đo¿n hẹp, sá l¤āng tán th¤¢ng, tính chÃt cÃp cāu, bánh phái hāp, nguy c¢ thở máy sau điÃu trß &Do đó để đ¤a ra quyÁt đßnh điÃu trß cần bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiám đ¤a ra quyÁt đßnh đúng và phù hāp vãi BN

1.3.1 Điều trị bảo tồn

ĐiÃu trß bÁo tßn đ¤āc ch đßnh ở BN tình tr¿ng hẹp mãi xuÃt hián và ít Ánh h¤ởng ho¿t đáng hô hÃp BN cần đ¤āc theo dõi chÁt ch¿ tiÁn triển cÿa bánh và can thiáp khi cần thiÁt Trong mát vài tr¤ång hāp điÃu trß phù hāp có thể ngăn cÁn tiÁn trình hẹp và giúp BN tránh khßi can thiáp xâm lÃn

Liáu pháp oxy kÁt hāp vãi kháng sinh, corticoid và giÁm tiÁt có thể ngăn cÁn sự tiÁn triển cÿa bánh cũng nh¤ điÃu trß cÿng cá sau má cho mát sá BN [63] Ngoài ra các bián pháp can thiáp ít xâm lÃn có thể đ¤āc áp dăng ch¿n đoán, điÃu trß hoÁc s¿n sàng áp dăng trong tình huáng kh¿n cÃp

1.3.2 Nội soi can thiệp điều trị hẹp khí quản

Thÿ thuÃt nái soi can thiáp có vai trò quan tráng trong điÃu trß HKQ lành tính đÁc biát trong tr¤ång hāp hẹp gây khó thở cÃp tính, mÁc dù còn nhiÃu lo ng¿i và thåi gian hiáu lực cÿa ph¤¢ng pháp nh¤ng kÁt quÁ và đá an toàn đã đ¤āc nhiÃu nghiên cāu đánh giá và kÁt luÃn [64]

Các biáp pháp điÃu trß nái soi can thiáp lòng khí quÁn đa d¿ng [65]: Dao l¿nh, áp l¿nh; laser: CO2, Nd-Yag, diode; đát đián; khí Argon; tiêm Mytomycin C; nong c¢ hác (bóng nong, nong nái soi áng cāng); bóng CRE; Stent khí quÁn [66],[67, 68]

Chỉ định nội soi can thiệp:

Nái soi can thiáp đ¤ång thở có thể thực hián đ¤āc t¤¢ng đái ráng rãi trên nhiÃu đái t¤āng BN có hẹp đ¤ång thở Tuy nhiên vÁn có những tr¤ång hāp phÁi điÃu trß tr¤ãc khi can thiáp [69]

Chỉ định nội soi can thiệp:

 Hß trā kiểm soát đ¤ång thở: hß trā đÁt áng 1 nòng hoÁc 2 nòng, xác đßnh vß trí áng trong khí quÁn, hß trā mở khí quÁn qua da

 LÃy dß vÃt

 Xử trí căc máu đông, đåm trong đ¤ång thở

 Hẹp khí – phÁ quÁn: đánh giá, can thiáp (nong bóng, stent, laze)

 Nhuyßn khí – phÁ quÁn

 Tắc ngh¿n khí – phÁ quÁn do đè ép từ bên ngoài hoÁc các lo¿i u lành - ác tính [70, 71]

Chống chỉ định nội soi can thiệp:

 VÁt sẹo co kéo quanh cá, hoÁc đ¤ång kính lß hẹp quá nhß, BN đang có dÃu hiáu suy hô hÃp tiÁn triển

 Mô h¿t quá phát lãn hoÁc sẹo hẹp dài h¢n 1cm theo chiÃu dác

 Mô sẹo lßi lên trong vùng tiÁp nái cÿa mép sau thanh quÁn

 Nhißm khu¿n nÁng khí quÁn sau mở khí quÁn

 Lá màng săn hoÁc săn trong hoÁc sau quá trình cắt bằng CO2 l¿nh

 Hẹp liên tăc nhiÃu đo¿n thanh khí quÁn

 ThÃt b¿i cÿa 3 lần nái soi can thiáp tr¤ãc đó

 Có dÃu hiáu mÃt vững cÿa khung săn khí quÁn (nhuyßn khí quÁn)

 Các bánh há tháng, suy tim nÁng, suy hô hÃp nÁng, rái lo¿n đông máu

 Các khái u lãn ở ngoài đè ép khí quÁn – phÁ quÁn gác

Thận trọng ở một số tr°ờng hợp sau:

 Đã x¿ trß vùng khí, phÁ quÁn nay bß hẹp nÁu nong dß bß thÿng t¿o lß rò

 Bánh nhân trẻ có u sùi lành tính tái phát

 Đã xử trí bằng laser, nhiát đông, áp l¿nh& nh¤ng đ¤ång kính còn h¿n chÁ [69]

¯u điểm: Theo dõi và đánh giá đ¤āc tình tr¿ng tán th¤¢ng nái lòng khí quÁn

trực tiÁp, đánh giá táng thể trên tán th¤¢ng (trong nhiÃu tr¤ång hāp đánh giá đ¤ång thở d¤ãi tán th¤¢ng), có thể đo l¤ång māc đá hẹp so vãi đầu áng soi, can thiáp xâm lÃn vừa phÁi, BN hßi phăc nhanh

Nh°ợc điểm: Là bián pháp can thiáp t¿m thåi, không triát để, hoÁc ch có

hiáu quÁ khiêm tán vãi tán th¤¢ng hiÁm gÁp d¿ng màng (nong bằng áng soi hoÁc cắt lase &) Hiáu quÁ khôi phăc đ¤ång thở thÃp, dß tái hẹp

1.3.3 Điều trị phẫu thuật khí quản

Các triáu chāng HKQ xuÃt hián từ 1 đÁn 6 tuần sau khi rút áng NKQ và điÃu trß phÁu thuÃt cắt bß, tái t¿o đ¤āc coi là tiêu chu¿n vàng xử trí những tán th¤¢ng HKQ do di chāng đÁt áng NKQ, MKQ [72, 73]

1.3.3.1 Chỉ định phẫu thuật

Ch đßnh cắt bß tán th¤¢ng khí quÁn và tái t¿o áp dăng đ¤āc cho hầu hÁt các tán th¤¢ng hẹp khí quÁn sau đÁt áng NKQ hoÁc MKQ Đo¿n khí quÁn có thể cắt bß an toàn phă thuác vào nhiÃu yÁu tá nh¤: tuái, thể tr¿ng, dáng c¢ thể (gù, vẹo), đá dài cÿa tán th¤¢ng và tiÃn sử can thiáp vào khí quÁn tr¤ãc đó NhiÃu tác giÁ đßng quan điểm ch đßnh cắt bß d¤ãi 50% chiÃu dài khí quÁn khÁ năng thành công cao h¢n [24]

1.3.3.2 Chống chỉ định phẫu thuật

 Bánh mãn tính, thể tr¿ng không cho phép can thiáp ngo¿i khoa

 Chāc năng hô hÃp kém, nÁu có thể phÁi cắt 1 phần phái trong quá trình má bắt buác phÁi đánh giá c¿n thÃn chāc năng phái gßm: chāc năng hô hÃp và đßnh l¤āng thông khí t¤ãi máu phái

 GiÁi phÁu vùng ngã ba khí – phÁ quÁn bÃt th¤ång, khi phÁi cắt bß tán th¤¢ng ráng, t¿o hình carina không đÁm bÁo an toàn miáng nái

 ChiÁu x¿ tr¤ãc má: đây là cháng ch đßnh t¤¢ng đái, nh¤ng là cháng ch đßnh khi có chuyển v¿t nh¤: v¿t màng phái, c¢ liên s¤ån hoÁc m¿c nái lãn

 Cắt bß lãn h¢n 50% khí quÁn

 Liát đây thanh thể khép 2 bên (nguy c¢ suy hô hÃp, thở khí do dây thanh)

1.3.3.3 Gây mê cho phẫu thuật khí quản và liên quan

Gây mê cho phÁu thuÃt cắt bß tán th¤¢ng và sửa chữa khí quÁn có khó khăn đÁc thù: đÁm bÁo BN mê hoàn toàn khi phÁu thuÃt, trong khi can thiáp vào đ¤ång dÁn khí Hián nay ph¤¢ng pháp gây mê đ¤ång tĩnh m¿ch thực hián chÿ yÁu trong phÁu thuÃt khí quÁn Фång thở phÁi đ¤āc giữ thông án đßnh ngay từ đầu để tránh ā đáng CO2 và rái lo¿n nhßp tim

Đái vãi tán th¤¢ng HKQ cao, 01 áng NKQ đ¤āc đÁt qua đ¤ång miáng chå ở trên tán th¤¢ng hoÁc đi qua tán th¤¢ng hẹp (nÁu có thể) NÁu HKQ đe dáa suy hô hÃp phÁi MKQ tr¤ãc khi xử trí tán th¤¢ng, nguyên tắc vß trí MKQ tiÁt kiám tái đa khí quÁn lành cho khÁ năng tái t¿o phăc hßi sau này

Đái vãi HKQ thÃp, phāc t¿p hoÁc tình huáng cÃp cāu có thể sử dăng tim phái nhân t¿o (ECMO) đÁm bÁo hô hÃp tuần hoàn trong quá trình xử trí tán th¤¢ng [74]

Các kĩ thuÃt gây mê trong phÁu thuÃt sửa chữa khí quÁn hián nay:

- Ph¤¢ng pháp thông khí ngừng thở ngắt quãng: chuyển thông khí từ qua miáng sang đầu trung tâm trực tiÁp trong tr¤ång má, ngừng thông khí khi khâu nái, áp dăng trong giai đo¿n nái KQ, ph¤¢ng pháp này t¤¢ng đái sinh lý tuy nhiên cần sự phái hāp chÁt ch¿ giữa phÁu thuÃt viên và bác sỹ gây mê [75, 76]

- Thông khí d¿ng tia hay thông khí tần sá cao (HFV: High Frequency

Ventilation) lußng khí thái qua miáng nái khí quÁn vãi thể tích nhß và tần sá dòng khí vào phái nhanh (2-20Hz hay 120-1200 l/p) £u điểm cÿa kỹ thuÃt này là vÁn duy trì đ¤āc hô hÃp trong giai đo¿n cắt nái KQ, đÁm bÁo tr¤ång má ráng rãi cho PTV, quá trình má không bß gián đo¿n do thông khí [77] Nh¤āc điểm: khÁ năng đào thÁi CO2 giÁm, phÁi kiểm tra khí máu đáng m¿ch th¤ång xuyên

1.3.3.4 Các kỹ thuật thực hiện trên khí quản

Hián nay có nhiÃu kỹ thuÃt tái t¿o khí quÁn đ¤āc áp dăng từ đ¢n giÁn tãi phāc t¿p, măc đích cắt bß tái đa tán th¤¢ng, khôi phăc an toàn giÁi phÁu và

- Thay thÁ khí quÁn đßng lo¿i

- Ghép khí quÁn bằng vÃt liáu nhân t¿o - Tái t¿o khí quÁn bằng tÁ bào gác

Kỹ thuÃt phá biÁn áp dăng xử trí tán th¤¢ng hẹp khí quÁn do di chāng gßm: cắt nái khí quÁn tÃn tÃn, cắt khí quÁn chêm, t¿o khí quÁn t¿i chß, bằng màng tim, săn Bên c¿nh đó còn có các kỹ thuÃt hß trā làm di đáng khí quÁn giÁm sāc căng t¿i miáng nái nh¤: h¿ thanh quÁn, phÁu tích khoang mÁt tr¤ãc khí quÁn, cắt dây chằng tam giác thùy d¤ãi phái, giÁi phóng rán phái Các kỹ thuÃt phāc t¿p h¢n ít sử dăng nh¤ng vÁn đang từng b¤ãc áp dăng, khắc phăc nh¤āc điểm cÿa từng kỹ thuÃt

a Cắt và nái khí quản tận tận

Cắt bß tán th¤¢ng và nái khí quÁn tÃn – tÃn là kỹ thuÃt c¢ bÁn xử trí HKQ do nhiÃu nguyên nhân, đ¤āc thực hián lần đầu tiên năm 1886 bởi Kuster trên khí quÁn ng¤åi đo¿n cá Hián nay, đây vÁn là ph¤¢ng pháp lý t¤ởng xử trí tán th¤¢ng HKQ do di chāng [8]

Chỉ định: HKQ có triáu chāng lâm sàng (ho, khó thở, tiÁng rít Wheezing

hoÁc Stridor), tán th¤¢ng dài ít h¢n 1/2 chiÃu dài khí quÁn Các tán th¤¢ng phāc t¿p, dài h¢n 50% chiÃu dài khí quÁn phÁi kÁt hāp nhiÃu ph¤¢ng pháp và nhiÃu b¤ãc khác nhau

Nguyên tắc xử trí: dựa vào đÁc điểm tán th¤¢ng hẹp trên CLVT và NSPQ cắt khí quÁn từ vùng bánh tãi vùng lành, tiÁt kiám tái đa khí quÁn lành

Kỹ thuật: PhÁu tích bác lá khí quÁn vùng nÃn cá thÃp (Kocher) có thể tiÁp cÃn

hầu hÁt các tán th¤¢ng hẹp khí quÁn ở 2/3 trên Khi tán th¤¢ng khí quÁn trong lßng ngực (1/3 d¤ãi) có thể cắt dác bán phần hoÁc toàn phần x¤¢ng āc, mở ráng sang khoÁng gian s¤ån IV từng bên hoÁc mở ngực sau bên

Di đáng khí quÁn đo¿n cá bằng cách phÁu tích mÁt tr¤ãc khí quÁn, sử dăng kỹ thuÃt h¿ thanh quÁn trên hoÁc d¤ãi x¤¢ng móng [78, 79] Các kỹ thuÃt giÁm sāc căng miáng nái: di đáng mÁt tr¤ãc khí quÁn, di đáng rán phái phÁi, cắt dây chằng tam giác d¤ãi rán phái, phÁu tích đáng và tĩnh m¿ch phái,

tr¤āt vß trí phÁ quÁn gác trái cắm vào phÁ quÁn gác phÁi& khi đó bắt buác phÁi cắt bán phần hoÁc toàn phần x¤¢ng āc để vào rán phái

Cắt bß tán th¤¢ng hẹp nh¤ng tiÁt kiám tái đa khí quÁn lành và khâu nái tÃn - tÃn hai mßm căt khí quÁn Thực hián khâu căng 2 bên thành các mßm căt khí quÁn để đßnh vß mác giÁi phÁu tránh xoắn vÁn hoÁc thừa v¿t t¿i miáng nái Khâu miáng nái bằng các mái råi toàn thể ch Vicryl 3/0 bắt đầu từ phía sau khâu vòng ra tr¤ãc, nút buác h¤ãng ra ngoài khí quÁn Mát sá tác giÁ khâu vắt thành sau khí quÁn, phần săn phía tr¤ãc khí quÁn khâu mái råi toàn thể [80] Cầm máu dián má Khâu kéo các lãp phÿ tr¤ãc khí quÁn (eo tuyÁn giáp) ĐÁt dÁn l¤u hút âm tính c¿nh miáng nái khí quÁn Khâu da các lãp theo giÁi phÁu

b Tạo hình thanh khí quản

Chỉ định: Tán th¤¢ng HKQ phāc t¿p, hẹp lãn h¢n 50% đ¤ång kính,

hẹp đo¿n dài khí quÁn liên quan tãi thanh quÁn (h¿ thanh môn)

Kỹ thuật: T¿o hình thanh khí quÁn đa d¿ng phă thuác vào tán th¤¢ng

và phÁi phái hāp vãi kỹ thuÃt khác trên khí quÁn Ví dă nh¤: mở dác khí quÁn cắt bß tán th¤¢ng trong lòng khí quÁn, đÁt stent làm giá đÿ trong lòng khí quÁn, ghép vÃt liáu nhân t¿o (hoÁc tự thân) vào vß trí thiÁu hăt khí quÁn, hoÁc t¿o hình t¿i chß khâu kéo các thành khí quÁn giữ đßnh d¿ng hình chữ D, kÁt hāp đÁt stent hoÁc T- tube (áng Montgomery) giữ khung khí quÁn [81].Măc tiêu cÿa ph¤¢ng pháp: sửa chữa t¿i chß, thay thành khí quÁn tán th¤¢ng bởi vÃt liáu thay thÁ và giữ cÃu trúc áng, đÁm bÁo đá vững chắc nhÃt đßnh Có thể thay thÁ mát phần khí quÁn bằng chÃt liáu tự thân cāng nh¤: săn khí quÁn, cắt gát săn s¤ån, x¤¢ng sau đó phÿ ngoài bằng áng v¿t biểu mô da, v¿t c¢ delta hoÁc màng tim ĐiÃu này cho phép tránh sÃp thành khí quÁn nhân t¿o gây hẹp lòng khí quÁn

đo¿n hoÁc tán th¤¢ng thanh – khí quÁn kÁt hāp Nh¤āc điểm: kÁt hāp ghép vÃt liáu nhân t¿o hoÁc tự thân không đßng nhÃt vãi mô khí quÁn, nguy c¢ thÃt