Case lâm sàng bộ môn mắt

Case lâm sàng mắt Case lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắtCase lâm sàng mắt

CASE 1 GLOCOM GÓC ĐÓNG 1 Chẩn đoán BN bị bệnh gì?

Chẩn đoán : mắt phải Glocom góc đóng vì:

- BN trung niên (50 tuổi)

- Đau nhức mắt dữ dội, đột ngột (đau muốn vỡ mắt) - Đau nửa đầu cùng bên

- Nhìn mờ nhanh - Có kèm theo nôn

- Tiền sử gia đình: Có bố cũng bị như vậy

2 khám

* Hỏi: Mắt nhìn mờ từ khi nào, đột ngột hay từ từ Nhìn đèn có quầng xanh đỏ không?

Đã bị như thế này lần nào chưa? Gia đình có ai bị như vậy không? Ở nhà đã dùng thuốc gì chưa? * Khám

- Đo thị lực cả hai mắt: Thị lực giảm đột ngột

- khám mi : + xem bờ mi có bị viêm phù nề không, có lông siêu, lông quặm không?

+ Ấn mi có u cục không?

+ Làm phản ứng thể mi phản ứng thể mi (-) -Khám kết mạc:

+ Có sưng nề, có cương tụ kết mạc, có hột, có sẹo két mac không? + Có tiết tố màng giả, nhủ gai không?

- Khám giác mạc: Phù nề mờ đục, có sẹo, vết loét hay đám mờ trên giác

- Thủy tinh thể: Đục màu xanh lơ

- Đo nhãn áp thấy nhãn áp tăng cao (ở tuyến cơ sở có thể ước lượng nhãn áp bằng tya)

- Khám toàn thân: Có sốt không Có nổi hạch góc hàm trước tai không

3 Xử trí cấp cứu cho bệnh nhân

Thuốc

- Hạ nhãn áp: dd pilocarpin 1% x 1 lọ tra mắt phải 15p/lần - Thuốc làm hạn chế tiết thủy dịch:

acetazotamize 250mg x 2 viên uống 8h- 15h kali clorid 500mg x 1 viên uống 8h - Thuốc tăng cường thẩm thấu:

Glycerol 50% x 2ml/kg cân nặng/ ngày

- An thần : Seduxen 5mg x 1 viên uống 20h -giảm đau : paracetamol 500mg x 1 viên uống ngay

+ phương pháp đốt điện thể mi được áp dụng cho những trường hợp tăng nhãn áp trên mắt mất chức năng thị giác

* Chế độ sinh hoạt, ăn uống: Tránh suy nghĩ, lo âu, giận dữ, thức khuya, dậy sớm, kiêng ăn các chất kích thích (rượu, chè đặc, cafe, thuốc lá, ) tránh táo bón

4 Cần phải chuyển bệnh nhân đến tuyến chuyên khoa

Vì đã xác định BN có mắt phải glocom góc đóng thì điều trị phẫu thuật là cơ bản (chỉ có tuyến CK có đủ điều kiện phẫu thuật)

- Ngoài ra BN có triệu chứng nhìn mờ nhanh — đủ điều kiện chuyển tuyến

5 Chẩn đoán phân biệt

* Viêm kết mạc cấp

Giống nhau: Mắt đều đỏ có tình trạng cương tụ

Khác nhau: Viêm kết mạc có tiết tố nhãn áp bình thường, thị lực bình thường

* Viêm mống mắt thể mi

- Giống nhau: Mắt đều có cương tụ kết mạc

- Khác nhau: Viêm mống mắt thể mi thì đồng tử co nhỏ,dính, méo mó, tiền phòng bình thường hoặc sâu hơn, có phản ứng thể mi dương tính

6 Nhận xét cách dùng thuốc của bệnh nhân

- BN có ý thức bảo vệ sức khỏe, đau nhức thì uống thuốc giảm đau, tuy nhiên cách sử dụng thuốc thì chưa đúng (uống thuốc tùy tiện, liều lượng “uống mấy viên”) chưa có hiểu biết đúng đắn về bệnh nên khi dùng thuốc mới không đỡ được

7 Tư vấn Giải thích cho người nhà về mức độ nguy hiểm của bệnh

dẫn đến mù lòa và cần phải phẫu thuật Bệnh có tính chất di truyền nên phải đo nhãn áp cho tất cả mọi người trên 25 tuổi có cùng huyết thống

- Ngoài ra có các yếu tố nguy cơ dễ gây đến bệnh học đường, trong đó có tật cận thị là: trẻ hay xem tivi, đọc sách ở những chỗ không đủ ánh sáng.

+ Chẩn đoán xác định trẻ bị tật cận thị hay không? Nếu bị tật cận thị đeo kính phân kỳ vào thị lực tăng

.+ Xác định được số kính phù hợp với mắt trẻ - Nguyên tắc thử kính

+ BN ngồi cách bảng thị lực 5m

+ Độ chiếu sáng của bảng thị lực là 100lux

+Nếu thử trong buồng tối phải cho phải cho BN thích nghi khoảng 10 – 15 phút+ Phải thử kính lần lượt từng mắt một, khi thử kính mặt nọ phải bịt lại sau đó thử hai mắt

- Cách thử: Cho thử lần lượt từ số nhỏ nhất đến số kính lớn nhất đạt thị lực cao nhất, thử tiếp đến khi số kính tiếp theo mà thị lực giảm đi, dừng lại để chọn kính vàghi đơn kính Các số kính thường chênh nhau 0,25 – 0,5D.

VD: Trẻ có thị lực mắt là 5/10

• B1: Cho thử kính lỗ thị lực tăng được đến 10/10

• B2: Vì trẻ nhìn gần rõ, nhìn xa không rõ nên ta thử kính phân kỳ (qua lời kể của mẹ nghĩ đến cận thị)

• B3: Cho thử lần lượt từng số kính, kết quả (giả sử )

0,25D = 5/10 0,50D = 7/10

0,75D = 10/10 1,00D = 10/10 1,25D = 8/10

=> Chọn số kinh phân kỳ thấp nhất cho thị lực cao nhất, chọn số kinh 0,75D• B4: Sau khi thử kính chọn số thích hợp cho vào gọng kính để BN đeo trong 30 phút Nếu nhìn rõ không có biểu hiện choáng, chóng mặt thì số kinh là phù hợp, ghi đơn kính cho BN

3 Tư vấn

- Cho mẹ cháu bé

+ Giải thích cho mẹ cháu là cháu bị tật cận thị nên nhìn xa không rõ, phải đeo kínhcận đúng số theo đơn kính thì mới nhìn rõ

+ Cần đôn đốc cháu bé về việc đeo kính, giữ vệ sinh kính, và giúp cháu thay đổi các thói quen sinh hoạt ảnh hưởng xấu đến mắt.

+ Bố trí thời gian học tập và nghỉ ngơi của trẻ hợp lý

+ Dinh dưỡng: Cho cháu ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng đặc biệt là các loại rau củ có màu đỏ: cà chua, cà rốt, đu đủ, các loại VTM AD3, B2, C hạn chế ăn ngọt Bổ sung thêm

+ 3 – 6 tháng đưa cháu bé đi kiểm tra mắt một lần

Tại trạm y tế xã, có 1 bà mẹ đưa cô con gái 8 tuổi đến khám bệnh, bà kể: + Khi cháu bé trên 18 tuổi có thể đưa cháu điều trị bằng laser

- Đối với cháu bé:

+ Tùy theo độ cận của trẻ để tư vấn cho cháu bé nên đeo kính liên tục hay chỉ đeo khi nhìn xa

+ Tập thói quen nhìn xa 15 – 30 phút một ngày nhất là vào buổi tối

+ Học tập ở nơi đủ ánh sáng, ngồi học đúng tư thế mắt cách sách 30 – 40cm + Học 20 – 25 phút nên cho mắt nghỉ

+ Không xem tivi, máy tính, điện thoại ,đọc truyện ở khoảng cách quá gần trong thời gian dài

- Nhìn bóng đèn có quầng xanh đỏ không? - Tiền sử có bệnh toàn thân?

* Khám

+ Tại mắt : khám 2 mắt

- Khám mi xem có lông quặm, lông xiên, có viêm, phù nề bờ mi - lệ đạo có tắc không có viêm mủ túi lệ không

- Khám kết mạc: Có phù nề, cương tụ, có hột, sẹo?

- Khám giác mạc có trong, sẹo, cương tụ rìa, viêm loét?

- Tiền phòng : độ nông sâu tình trạg trong suốt của thuỷ dịch - Tể thuỷ tinh : có dịch rỉ viêm hay sắc tố mống mắt bám không - Soi ảnh đồng tử

- Đo nhãn áp

- Toàn thân: khám tình trạng toàn thân và khám toàn diện các bộ phận khác , Có bệnh Tiểu đường, tim mạch không? Tăng huyết áp không ,

viêm phổi viêm phế quản khác không ? có bệnh u xơ tuyến tiền liệt không ?

4 Điều kiện cần có để chỉ định phẫu thuật

* Tại mắt

- MP: Thủy tinh thể đục trắng hoàn toàn , Thị lực ST (+) MT: Thủy tinh thể đục gần hoàn toàn , đếm ngón tay 0,5m *hai mắt : Phản xạ đồng tử tốt, hưởng ảnh sáng chính xác *tại mắt :không mắc bệnh cấp tỉnh và mạn tính

5 Tư vấn

- hai mắt của bn đều có thể mổ được cho sáng ra

-bệnh nhân và gđ nên thu xếp công việc để đưa bn đến ngay bv ck mắt để mổ

*các pp phẫu thuật:

- Phẫu thuật lấy thủy tinh thể trong bao : Mổ lấy toàn bộ thủy tinh thể nằm bên trong lớp bao của nó, không đặt được thủy tinh thể nhân tạo Muốn tăng thị lực phải đeo kính từ +10 D đến + 12 D

– Lấy thủy tinh thể ngoài bao : Mổ lấy thủy tinh thể ngoài bao kinh điển: Mổ lấy nhân và mổ thể thủy tinh qua bao trước để lại bao sau và dây chằng Zinn ở vị trí nguyên của nó, vị trí giải phẫu tốt để cố định thủy tinh thể nhân tạo

+ Phẫu thuật Phaco (Phacoemulsification ): Là phẫu thuật bằng siêu âm thuỷ tinh thể và hút chất nhân qua một lỗ kim ,có tỷ lệ biến chứng thấp , lành sẹo nhanh và hồi phục thị lực sớm hơn các thị lực trên

- Có chế độ dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung VTM C, dầu cá, để làm chậm quá trình lão hóa của thủy tinh thể

- Đi khám mắt 2 lần/ năm để phát hiện các bệnh về mắt

CASE 4: VIÊM LOÉT GIÁC MẠC1.Chẩn đoán:

MT: viêm loét giác mạc do hạt thóc bắn vào mắt ngày thứ 5Vì : cách đây 5 ngày bn bị 1 hạt thóc bắn vào mắt trái Mắt trái đỏ cộm ,chảy nước mắt

Đau nhức mắt , chói , sợ ánh sáng Nhìn mờ

2 Khám

* Hỏi :

- Đau nhức mắt như thế nào, nhìn ra ánh sáng có nhức hơn không? - Nhìn không rõ từ khi nào, nhìn không rõ có tăng lên không?- Chói chảy nước mắt có tăng lên không?

- Có nhớ tên thuốc đã tra ở nhà hoặc có mang đi theo không?

* Khám

- Khám: cả hai mắt

+ Khám thị lực xem có giảm hay bình thường mức độ giảm ở hai mắt như thế nào?+ Khám mi : Bờ mi có sưng nề, lông siêu, lông quặm không?

Có dấu hiệu có quắp mi không? + Khám kết mạc : Có sưng phù nề không?

Có cương tụ kết mạc , cương tụ rìa, giả mạc, tiết tố không? Có sẹo kết mạc không?

+ Khám giác mạc : Có đám mờ hay ổ loét không?

Số lượng, vị trí, kích thước đáy ổ loét, bờ ổ loét

Nhuộm bằng dd Flourescein 1% có bắt màu thuốc nhuộm không?

- Khám tiền phòng: Bình thương hay có màu, có mủ tiền phòng không, tiền phòng nông hay sâu.

- Khám đồng tử : Đồng tử tròn đều hay co nhỏ,dính, méo mó ? Phản xạ đồng tử

Natri clorid 0,9% 10ml x 1 lọ Rửa mắt hàng ngày - chống nhiêcm trùng

+ kháng sinh tại chỗ

Oflovid 15mg/eml x 1 lọ nhỏ mắt trái 6l/ngay

Gentamycin 3% x 1 tuýp tra 2/ngay trước khi ngủ trưa và tối+ kháng sinh toàn thân

Amoxicilin 500mg x 4vieen / ngày 8h-16h -chống dính

Atropin 1% x 1ọ nhỏ mắt 3l/ngày

- An thần : Seduxen 5mg x 1 viên uống 20h

-giảm đau : paracetamol 500mg x 2 viên uống 1v/lần khi đau cách nhau 4-6

- Gửi BN lên tuyến chuyên khoa điều trị tiếp

4 Suy nghĩ về việc dùng thuốc của BN

- BN tự ý mua thuốc về tra mắt khi chưa có sự chỉ dẫn của nhân viên y tế là không đúng.vì

+ Vì không biết là thuốc gì

Ví dụ: viêm loét giác mạc có chống chỉ định dùng chế phẩm chứa corticoid để tra mặt nếu BN không biết mua phải về tra sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm và ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh

+ không rõ thuốc còn hạn sử dụng không

5 Để giúp cho điều trị nguyên nhân cần

-Dựa vào tính chất lâm sàng: tính chất đau nhức, đặc điểm về vị trí, hình thái ổ loét, bờ ổ loét, đáy ổ loét, tính chất hoại tử của ổ loét

- Lấy tổ chức hoại tử được nạo từ vết loét làm: + Soi tươi tìm nấm

+soi trực tiếp có nhuộm gram+ Nuôi cấy VK, làm kháng sinh đồ

-Chống viêm : Medrol 16mg x 2 viên / ngày uống 8h ( sau ăn ) hydrocortisone 1% x 1 lọ tra mắt 6lần/ngày

-Giảm đau : paracetamol 500mg x 2 viên

uống 1v/lần khi đau cách nhau 4-6 tiếng

- Trường hợp này viêm mống mắt thể mi tái phát nhiều lần, hiện tại có biến chứng tăng nhãn áp đơn, hơn nữa hiện tại thị lực ST (-) thì phải chuyển lên tuyến CK để điều trị Ở đây có khả năng phải cắt bỏ nhãn cầu mắt trái, phòng biến chứng nhãn viêm đồng cảm của MP

- BN chuẩn bị đầy đủ về tinh thần và vật chất để điều trị tại tuyến trên - Động viên, an ủi BN

+ Có cương tụ kết mạc, màng giả không? + Xem tính chất của tiết tố trọn vật

- Khám giác mạc: Xem có trong suốt, chấm viêm, đám mờ không? - Khám đồng tử : có hình tròn đều không? Phản xạ đồng tử thế nào? - Khám tiền phòng : có bình thường không?

- Khám toàn thân: xem có sốt, nổi hạch hay mắc các bệnh gì khác hay không?

3 Xử trí tại tuyến cơ sở

- Rửa mắt cho BN: bằng dd nước muối sinh lý 0,9% Natri clorid 0,9% 10ml x 1 lọ

Rửa mắt hàng ngày

- Tra thuóc nước ks : Oflovid 15mg/eml x 1 lọ nhỏ mắt trái 4l/ngay

- Tra thuốc mỡ ks : Gentamycin 3% x 1 tuýp tra 2l/ngay trước khi ngủ trưa và tối

+ kháng sinh toàn thân

Amoxicilin 500mg x 4vien / ngày 8h-16h

Hướng dẫn BN vệ sinh mắt, rửa mắt hàng ngày bằng khăn sạch, chậu - riêng, cách ly BN, cho BN đeo khẩu trang y tế để tránh lây lan

4 Khi nào cần chuyển tuyến chuyên khoa khi

Khi các triệu chứng rầm rộ trên kết mạc giảm, nhưng BN cảm thấy chói mắt, đau mắt, chảy nhiều nước mắt, nhìn mờ, khám trên giác mạc thấy những chấm viêm rải rác (viêm giác mạc chấm) thì cần chuyển tuyến chuyên khoa ngay

CASE 7 : VẾT THƯƠNG XUYÊN THỦNG NHÃN CẦU1.Chẩn đoán

- MP: Vết thương xuyên thủng nhãn cầu, rách giác mạc và củng

mạc ,phòi tổ chức nội nhãn, mất chức năng thị giác do cây chọc vào giờ thứ 5

Vì : cách đay 5h đi rừng bn bị cây chọc vào MP , MP thị lực sáng tối

Nhãn cầu rất mềm

Da mi chày xước sưng tím

Kết mạc cương tụ phù nề, xuất huyết dưới kết mạc

Rách thủng giác mạc và củng mạc dài khoảng 1.5cm vết rách nham nhở , nhiều góc cạnh mống mắt, chất thuỷ tinh thể , hắc mạc , võng mạc , dịch kính phòi ra nhiều ở vết rách

2 BN có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu mắt phải

- Do vết thương rộng 1,5cm, vết rách nham nhở, nhiều góc cạnh -Phòi nhiều tổ chức nội nhãn mống mắt, chất thể thủy tinh, hắc mạc, vòng mạc và dịch kinh phải ra nhiều ở vết rách

- Thị lực ST (-)

- Khi điều trị bảo tồn MP dễ nhiễm khuẩn MP, dễ gây nhãn viêm đồng cảm MT

3 Chẩn đoán xác định mắt trái

MT: nhãn viêm đồng cảm sau điều trị bảo tồn vết thương xuyên thủng nhãn cầu MP do cây chọc vào ngày thứ 14

vi: - Mắt trái xuất hiện đau nhức, nhìn mờ - Thị lực sáng tối (+)

- Phản ứng thể mi (+) - Cương tụ rìa (+) - Tyndall (+)

- Đồng tử co nhỏ, méo, dính vào thể thủy tinh

- Diện đồng tử có nhiều sắc tố mống mắt và dịch rỉ viêm

Amoxicilin 0,5g x 4 viên/ngày uống 8h-16h

- An thần : Seduxen 5mg x 1 viên uống 20h

-giảm đau : paracetamol 500mg x 2viên uống mỗi lần 1 viên cách nhau 4-6 tiếng khi đau

Dầu cá 1000mg x 1 viên uống sau ăn sáng

MP: Khuyên BN khoét bỏ MP sau khi MT điều trị ổn định nhằm bảo vệ MT, tránh nhãn viêm đồng cảm nặng thêm

CASE 8 BỎNG1.Sơ cứu vết thương cho cháu bé

Tạm dừng ca mổ lại để xử trí cho bệnh nhân bỏng vôi trước

2 Xử trí bỏng mắt

- tra dd Dicain 1% vào mắt để gây tê kết giác mac

-tiến hành rửa mắt ngay lập tức cho bn , cần rửa nhanh , rửa kĩ rửa nhiều lần bằng nước sạch ( có thể dùng nước muối sinh lý , hoặc nước cất ) nếu có dd Glucoza 30% để rửa thì càng tốt nhưng sau khi rửa mắt bằng dd glucoza 30%phải rửa lại bằng nước cất để tránh bỏng mắt do dd glucoza 30%

- chú ý rửa sạch các cùng đồ kết mạc , chú ý bơm rửa lệ đạo cho bn-thử thị lực cho bn

Tra thuốc nước ks : Clorid 0,4% x 1 lọ (tra 3 – 4 lần/ngày)Tra thuốc mỡ ks : tetracyclin 1% x 1 tuýp 2 – 3 lần/ ngày Kháng sinh toàn thân: Cephataxim 1g x 2 lọ

nước cất 5ml x 4 ông(tiêm TM 8h-16h)

- An thần : Seduxen 5mg x 1 viên uống 20h

-giảm đau : paracetamol 500mg x 2viên uống mỗi lần 1 viên cách nhau 4-6 tiếng khi đau - chú ý không được băng mắt bn dễ chống dính mi cầu

- Tiêm ngay SAT (nếu có cho bn )

-tư vấn cho bn và ng nhà để chuyển bn lên tuyến trên điều trị vì bn bị mờ mắt - Sau đó tiếp tục xử trí vết thương cho cháu bé 9 tuổi

CASE 9 : VIÊM KẾT MẠC HỌNG HẠCH BIẾN CHỨNG

Sáng nay, BS A về quê ăn cưới, có cô hàng xóm nghe tin BS về thì chạy vội sang: “May quá có anh về, em đang định lên tỉnh khám mắt” Bác sĩ hỏi, cô nói: “Em bị đau hai mắt cả tuần nay rồi, bị lây từ thằng cu lớn đang học lớp 2, nghe nói ở lớp có mấy đứa bạn cũng bị đau mắt phải nghỉ học Cháu nhà em cũng phải cho nghỉ học vì vừa bị đau mắt, vừa bị sốt cao, họ và kêu rát ở cổ họng nữa Còn em, em cũng chủ quan vì nghĩ rằng chỉ đau bình thường, vài hôm rồi khỏi, nhưng chẳng hiểu sao thằng con em và bạn lớp nó khỏi hết rồi mà em vẫn còn đau mắt Hôm qua thấy đỡ đỏ mắt em đã mừng, nào ngờ sáng nay ngủ dậy thấy mắt vẫn đỏ, định ra đồng làm cỏ thì thấy nước mắt chảy ràn rụa cả ra, lại nhìn mờ hẳn đi nên không dám đi làm nữa May quá có anh làm BS tận trên tỉnh về, nhờ anh xem em bị bệnh gì và chữa cho em với"

1.Chẩn đoán sơ bộ Viêm kết mạc họng biến chứng: viêm giác mạc chẩm,

vì: - Bệnh viêm kết mạc họng hạch có đặc điểm lây lan (1 nhóm người bị) đau, đỏ mắt, sốt cao, ho, đau rát họng

- Biến chứng viêm giác mạc chẩm

+ Triệu chứng đỏ mắt sáng hôm sau lại bị: triệu chứng viêm kết mạc mắt giảm chuyên sang triệu chứng viêm giác mạc, mắt vẫn đỏ

+ Chảy nước mắt dàn dụa (kích thích giác mạc) + Nhìn mờ dần

2 Cần phải khám và phát hiện triệu chứng sau (hỏi tính chất đau)

Thử thị lực (xem có mờ thận không) - Cương tụ rìa (+) khác cương tụ kết mạc - Dấu hiệu co quắp mi (+)

- Khám giác mạc bằng ánh sáng chéo: Xem có đục, đám mờ

- Có điều kiện soi giác mạc bằng kính hiển vi nhuộm Fluorescein 1% hoặc hồng bengal để chẩn đoán xác định và phân biệt với viêm loét giác mạc- Soi đồng tử điều tị viêm mống mắt thể mi

3 Điều trị

NaCl 0,9%, khuyên chuyển tuyến CK chẩn đoán bệnh rồi mới cho thuốc

4 Lên tỉnh chữa

- Đây là trường hợp đau, đỏ mắt có giãn thị lực - Ở tuyến xã chưa đủ điều kiện chẩn đoán - Khám theo dõi điều trị tại nhà