Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị viêm ruột thừa cấp sau manh tràng từ 06 2017 đến 04 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP HÒ CHÍ MINH KHOA Y

«QC QUOc -

«^í w®

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẶN LÂM SÀNG, ĐIÈU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP SAU MANH TRÀNG TỪ 06/2017 ĐÉN 04/2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

LÊ TUẤN ANH125272005

LÒĨCAM ĐOAN

Tôi xin cam đoanđây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi Mọi số liệu, kết quá trong nghiên cứu làhoàn toàn trung thực và chưatừng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Xác nhận của người thực hiện

Lê TuấnAnh

Trần Viết Bảo

Phạm Ngọc Huy

NguyễnLong Hái

Nguyễn Thị ThanhHuyền

DANH MỤC CHỮ VIÉT TẤT

VRT: Viêm ruột thừa VRTC: Viêm ruột thừa cấp BN: Bệnh nhân

IDSA: Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ

viii

DANH MỤC BẢNG BIÊU

Bảng 2.1: Thang điểm Alvarado trong chẩn đoán VRTC 18

Bảng 3.1 về dịch tễ viêm ruột thừa thể sau manh tràng 26

Bảng 3.2 Tính chất đau tại thời đicm khởi phát 26

Bảng3.3: Vị trí đau bụng đầu tiên 26

Bảng 3.4: Triệu chứng đi kèm 26

Báng 3.5 Đặc diem đau tại lúc tiếp nhận bệnh nhân 27

Bảng 3.6: số lượng bạch cầu ghi nhận lúc nhập viện 28

Bảng 3.7: Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ghi nhận lúc nhập viện: 28

Bàng 3.8: Kết quá định lượng CRP máu: 28

Bảng 3.9: kết quả siêu âm bụng 29

Bảng 3.10: kết quả CT bụng 30

Bảng 3.11 Số ngày nằm viện: 31

ix

DANH MỤC CÁCHÌNH VÈ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Có thể nói viêmruột thừa cấp(VRTC) là một trong nhữngcấp cứu ngoại khoa rất thườnggặp tại các cơ sở y tế Các báo cáo cho thấy VRTlà bệnh rất thường gặp ở mọi lứa tuổi, tại Hoa Kỳ ước tính có khoảng 6% - 7% dân số mắc bệnh trong suốtđờisống Tố chức y tế the giới ghi nhận con số này là 7% - 12%, với tý lệ nam : nữ là 2:1, tuy nhiên sau 25 tuôi,tý lệ trên dần trớvềmức cân bằng giữa 2giới 1:1.

Tại Việt Nam, đã cónhiều nghiêncứu ghi nhận tính chất phô biến tương tự, vd:tại bệnh viện Quân Y 103, các tác giá ghi nhận trong tổng sổ các cacấp cứu bụng ngoại khoa VRTC chiếm đến 30% - 40%,trong đóđộ tuồi tập trung nhiều từ 20 - 40 tuối.

Tuy rằng các chi sốtrên cho thấy tínhphổ biến rất cao trong lĩnh vực bụng ngoại khoa nói riêng và cả lĩnh vực cấp cứu nói chung Nhưng có thể nói việc chân đoán sớm và đưarabiện pháp can thiệp tức thời vẫnthật sự là một thách thức không nhỏ đối với các nhà lâm sàng, đặc biệt là các bác sĩ trẻ.

Các khókhăn có thể kể đến trong quá trình thựchành lâmsàng có thế kể đến như: vị trí giái phẫu rấtbiến động của ruộtthừa, bệnh cảnh VRT xáy ra trên những đối tượng đặt biệt như: tré em, phụ nữmang thai, người đáo ngược phú tạng, công tác chẩnđoán VRTC vẫn hầu hết dựa vào nhận định lâm sàng và kinh nghiệm thực hành Các thang điểm quychiếu cũngnhư các tiêu chuấn chấn đoán vẫn chưathể hiện sự chắc chan hoàn toàn vềmặt giá trị.

Bên cạnh đó cũng phải kế đến một nguyên nhân rấtthường gặp trong việc kéo dài theo dõi chẩn đoán đó là các vịtrí ruột thừa bất lợi Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: thông qua các quá trình xoay cúa ống tiêu hóa, sự thay đôi sinh lý áp lực ô bụng trong quá trình mang thai ở phụ nữ hay thậm chí quá trình diễn tiến cúa phán ứng viêm, đều có khả năng góp phần dẫn đến việc ruộtthừabị đưavào cácvị trí khác nhau Các vị trí có the là: cạnh manh tràng, sau manh tràng, giữa bẹn, tiểu khung, trước hồi trành,sau hồi tràng Trong số các vị trí nêu trên, có the nói, ruộtthừa nằm ớ vị trí sau manh tràng gây ra rất nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng VRTC ở vị trí này có

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Có sự khác biệt nào về mặt lâm sàng cũng như cận lâm sàng cứa VRT thế sau manh tràng với thể VRT ở vị trí giải phẫu bình thường.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

MỤC TIÊU CHÍNH

Kháo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thể viêm ruột thừa sau manh tràng từ đó so sánh với thể viêm ruột thừa ở vị trí giải phẫu bình thường, đưa ra những chú ý

CHƯƠNG 1: TỐNG QUAN Y VĂN1.1Địnhnghĩa:

Viêm ruộtthừa làtìnhtrạng viêm- nhiễm trùngcủa ruột thừa,một cấp cứu bụng ngoại khoa thườnggặp nhất vàcó lịch sưđượcy văn ghi nhận từrất sớm Với đăc thùtần suất xuất hiện cao, VRTC gần như trờ thành một thế bệnh căn bán trong chuyên khoa ngoại tiêu hóa và đóng vai trò là thách thứcbước đầuđối vớicác phẫu thuật viên trẻ.Mặc dùvậy, việc chẩn đoán, đánhgiá, theo dõivà điềutrị đối với VRTC vẫn cồn tồntại khá nhiều khó khăn, vướng mắc Trong đó thách thức lớn nhất trong thực hành lâm sàng là việc yêu cầu chấn đoán sớm VRTC.

1.2 Dịch tễ:

Tuy rằng hiện nay đã có nhiều nghiên cứu với nhiều kếtquá cho thấy các yếu tố nguy cơ đối với VRTC, tuy nhiên vẫn chưa ghi nhận một yếu tố nguy cơ nào có ảnh hường thật sựrõ ràng góp phần dẫn đến VRTC Một trong các giả thuyết đượcchấpnhận nhiều nhất có the ke đến là việc ché độ ăn ít chất xơdẫn đến thuận lợi cho việc đông cứngcácchấtdịch nhầy, tạo ra sỏi phân làm bíttắc lòng ruột gây VRTC, giá thuyết này được củng cố khi tổng hợp cácsố liệu thông quanhiều nghiên cứu người ta nhận thấycó sự chênh lệch rất đáng kểgiữatý lê VRTC ờcác nướcphương Tâyvàcác nước châu Phi và giữa những người có chế độ ăn nhiều chất xơ có tỷ lệ mắc VRTC thấp hơn những người ăn nhiều protein, chấtbéo.

1.3 Giải phẫu - phôi thai học1.3.1Phôi thaihọc

về phươngdiệnphôi thai học: ruột thừa xuất phát thuộc nhóm cơ quan phát triến từ ruột giữa Đượcghi nhận sớm nhất vào tuầnthứ 8 trong thai kỳthông qua siêuâm qua thành bụng Cùng với quá trình phát triển của thài kỳ, ruột thừa dần phát triển thành dạng cấu trúc đường ống và phát triển ưu thế theotheo chiều dài Sau khi các quá trình biệt

hoát phôi thai hoàn thành, cấu trúc ruột thừa dần phân biệt rõ ràng với các cấu trúc lân cận: hồi tràng, manh tràng Sau đó thông qua quá trình xoay của manh tràng, ruột thừa được đưađến vị trí hố chậuphái (một số rất ít ruột thừa nam ớhố chậu trái kèm theo bất thường đáo ngượcphutạng), với phần gốcruột thừa gắn vớimặt sau trong manh tràng

1.3.2 Mô học

về mặt mô học, ruột thừa có tổ chức mô giống với đại tràng Lòng ruộtthừa bao gồm: cácte bào biêu bì hìnhtrụ, các tế bào thầnkinhnội tiết, các tế bào đài chế tiết nhầy [221 Ta cũng ghi nhận cấu trúc dưới niêm mạclồng ruột thừa có rất nhiều các tổ chức Lymphoid, chi tiết nàygợi ý giáthuyết về chức năng miễn dịch trong ống tiêu hóacúa ruột thừa Và trong thời gian gầnđây cũng cóýkiến bôsung rang,ngoài chứcnăng miễn dịch do các tổ chức Lymphoid mang lại, ruột thừa còn có vai trồ trong việc giữ ổn định sự cân bằng vi sinh trong ống tiêu hóa [23].

1.3.3Giải phẫu

về mặt giải phẫu, giống với các to chức khác trong ống tiêu hóa, ruộtthừa được phúc mạc tạng che phủvàtạo thành mạc treoruột thừa Làm nhiệmvụ cấp máu choruột thừa là động mạch ruộtthừa -chạy trong mạc treoruột thừa, xuất phát từđộng mạch hồi manh tràng - một nhánh cúa động mạch mạc treo tràng trên [22] [10] Tố chức bạch huyết của ruột thừa đốvề các nhóm hạch trong mạc treo ruột thừa và cuối cùng đổ về hệ thống hạchmạc treo tràng trên [22] [10]

về mặt cấu trúc, ruột thừa có chiều dài dao động từ2 - 20 cm (trungbình 9 cm) và chiều ngang khoản 5 mm ở người trường thành, trong khi đó đường kính lòng ruột thừa rất thay đổi [29] Ruột thừa bao gồm 3 bộ phậncấu trúc: gốc ruột thừa, thân ruột thừa và đinhruột thừa Trong các phần cấu tạo trên, có thế nói phần gốc ruột thừalà vịtrí hội tụcủa 3 dải cơdọc đại tràng và tương đối cố định ở vị trí 2 cm dưới van hồi manh tràng [29] Trong khi đó các cấu trúc thân vàđỉnh ruột thừa biến động rất đa dạng trên từng bệnh nhân Trên the giới có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: thông qua các quá trình xoay của ống tiêu hóa, sự thay đổi sinhlý áplực ôbụng trong quá trình mang thai ở phụ

nữ hay thậm chí quá trình diễn tiến của phản ứng viêm [14J, đềucó khả năng góp phần dẫn đến việc ruột thừa bị đưa vào các vị trí khác nhau Các vị trí có thể là: cạnh manh tràng, sau manhtràng,giữabẹn, tiếu khung, trước hồi trành, sau hồi tràng Trong sốcác vị trí nêu trên, có thế nói, ruột thừa nằm ởvị trí sau manh tràngbao gồm cả chính danh và khôngchính danh, gây rarất nhiều khó khăn trong thực hành lâm sàng VRTC ở vị trí nàycóbiêu hiện triệu chứng rất mờ nhạt, việcvị trí nằm sau manhtràng và gần nhưtách biệtkhói phúc mạc thànhtạithành bụngtrước khiếncácdiêm đau không còn nhiều giá trị chan đoán, đồng thời việctiếp xúc giữaruộtthừa viêm và các co quanlân cậngâychồng lấn nhiều triệu chứng cũng như bónghơi manh tràng làm giảm sút giá trị siêu âm khiến việc chấn đoán trở sớm thành một thách thức thậtsự.

về mặt tương quan vị trícủa ruột thừa có sựkhác biệt rất đa dạng ởtừng cá thể Do suốt quá trình hình thành từ trong thai kỳ, các cấu trúc ruột có sựxoay chuyển Neu có bất cứ điếm bất thườngnàoxáy ratrong qua trình trên hoặc các cấutrúc mạc treo bám dính vào những vị trì bất thường đều gâyra sựbiến động khác nhau đối với vị trí ruột thừa viêm.

Hình 2.1: Các vị trí giái phẫu của ruột thừa

1.4 Diễn tiến sinh lý bệnh-giải phẫu bệnhcủa viêm ruộtthừa:

Trongcác quá trình diễntiến đưa đến VRT, cácy văn và các nhà lâm sànghầuhết đều tập trungđến cơ chế tắc nghẽn dẫn đến VRT Thật sự cơ chế sinh lý bệnh của VRT có 2 quátrình diễn ra song song, trong những trường hợp cụ the ta có thế thấy quá trình nàytrộihơnquá trình kia và cũnglà nguyên nhân khởi đầu Theo các tác giả ĐH Y Dược TPHCM, ta có the xem xét sinh lý bệnh của VRTdưới 2 khía cạnhchính là: xuất tiết và tắc nghẽn[241 2 yếu tố trên chiếm vai tròquan trọng trong hầu hết đại đa số các trường hợp viêm ruột thừa Xem xét 2yếu tố trên chúng ta dễ dàng nhận thấy đó dường như đều làcác thành tổ có xuất pháttừ lòng ruột, tuy nhiên thực tế lâm sàng đã ghi nhận những trường hợp viêm ruột thừa mà khôngcó sựxuất hiện của cả 2 yếu tố trên, y văncho rằng

điều đó xuất phát từ nguyên nhân gâyviêm ruột thừakhông xuất phát từ lòng ruột mà xuất pháttừcácyếu tốbên ngoài vàgọi đó là viêm ruột thừa thứphát.

1.4.1 Ycu tố xuấttiết

Thôngqua khảo sát các mô ruộtthừa ở thể này, các chuyên gia nhận thấy có sự phù nề sung huyết mạnhcúa lớp niêm mạc ruộtthừa Vào giai đoạn muộn,lớp niêm mạc viêmbắt đầu có những0 hoạitử Nguyênnhânđuợc cho làxuất phát từviệc cácvikhuấn xâm nhập vào mạng lưới lympho dưới niêm mạc ruột thừagây nên [241.

1.4.2 Yếu tố tắc nghẽn

Có nhiều nguyên nhân dẫnđen tìnhtrạng tắc nghẽn ruột thừa, có thể kể đếnnhư: sói phân, viêm mô lympho dưới niêm mạc, trongcác y văn cập nhật gần đâycòn chú ý đến một nguyên nhân ítgặp khác là cácbệnh lý ác tínhxuất pháttừ ruột thừa Cho dù có nhiều nguyên nhân đưa đếntắc nghẽn, quá trìnhdiễn tiến bệnh gần như không phụ thuộc vào nguyên nhânmàphụ thuộc vào các yếu tốgiữa việc gia tăng áp lực trong lồngvà khả năng đáp ứng củamô ruột thừa Diễn tiến bệnh cuối cùng cũng đưa đến việc mô ruột thừa viêm, xuất tiết: giai đoạn sung huyết, sau đó là giai đoạn phát triển của vi khuân trong lòng ruột tắc nghẽn: giai đoạn nung mú [24] Đây là giai đoạn và cũng là hình thái lâm sàng cúa hầu het VRT Môi trường dịch xuấttiết tronglòng ruột thừa bít tắc là điều kiện lý tưởng để hệ vikhuẩn phát triến Hệvi khuẩn trong ruột thừa viêmrất đa dạngvề chủng loại và sinh sôirất mạnh, các nghiêncứu cho thấy ngaycảở những ruột thừachưa vỡvi khuẩn có mặt không chí trong lồng ruột thừamàcả ở các lớp cơ niêm là lympho dưới niêm mạc [18] Điều này phần nào giải thích việc phản ứng viêm phán ứng mạnh ở 0 bụng xung quanhruột thừa ngay cá khi chưa vỡ về chủngvikhuẩn, tácgiả Boueil A và cộng sựthực hiện khảo sát trên dân số các quần đảonhiệt đới nam Thái Bình Dương cho kếtquả: 81% làE.Coli (chúng ưu thế nhất), theosau làcác nhóm liên cầu[6].

1.4.3Cácyếu tố hiếm gặp gây viêm ruộtthừa thứ phát

về mặt hình thái, viêm ruột thừa thứ phátđượcxácđịnh khi trên giải phẫu đại the và giải phẫu bệnh ghi nhận cótình trạng viêm củaruột thừa xuấtpháttừ lớp thanh mạc.

14 số bệnh nhân VRTCkhởi pháttriệuchứng ngay từđầu với cảm giác đau khu trá vùng hố chậu phải và không cócảm giácđau tạngmơhồ [7]

Các rối loạnkhác cúa hệtiêu hóa:

- Chán ăn làtriệu chứngkinh điêncũngnhư thường gặp nhấttrong các rồi loạn tiêu hóa đối với VRTC, vớiđộ nhạy lên đến68% và đặc hiệu 36% Rất thườngđi kèm với cảmgiác đau âm í quanh rốn Tuy nhiên giá trị chân đoán củatriệu chứng này không cao

[301 Cám giác buồn nônthường đen sau, thường khi cảm giác đau đã khu trá ờhố chậu phái Cũng giốngnhưchán ăn,buồn nôn là 1 triệu chứng cơnăng cóít giá trị trong chấn đoán sớm VRTC, tuy nhiên cần lưu ý nếu triệu chứng buồn nôn xuất hiện trước tiên thì cần xem xét lạichần đoán VRTC

- Nôn ói cũng là 1 triệu chứng khá thường gặp Y vănthe giới ghi nhậncó nhiều nghiên cứuvà tài liệu cung cấp nhiều số liệu khác nhauvề giá trị của triệuchứng này Tác giả Andersson RE cho rằng triệu chứng này nhìn chung xảy ra trên khoáng phân nứa số bệnh nhân VRT, độ nhạy của triệu chứng là 51%, đặc hiệu 45%, và lưu ý không cókhác biệtý nghĩa khi xem xét triệu chứng nàyởVRTC và cácbệnh tiêuhóakhác [30].

- Táo bón hoặc tiêu chảy (trong đó tiêu chảy thườnggặp ớ trẻ em) có thể ghi nhận trên khoáng 18% các ca VRTC, tuy nhiên ítcó giátrị chấnđoán Mặc dù vậy,cá táo bón và tiêu chảyđều không thế được xem là một triệu chứngdùng đế hướng đến các rối loạn khác và bỏ qua chẩnđoán VRTCngay từ đầu [24],

- Trongtrường hợp bệnh nhân VRTCđentrễ có thế biểu hiện bệnh với bệnh cánh rất nặng, khi đó có the xuất hiện các triệu chứng cơ năng cúa liệt ruột do viêm phúc mạc Mặc khác, đối với thể VRTC sau manh tràng, các triệu chứng đau có thể không biểu hiện rõ ràng như các triệu chứng rối loạn đường tiêu hóa VỊ trí ruột thừa viêm tiếp xúc với các cấu trúc manh tràng, hồi tràng có thể gây kích thíchvàxuất hiện triệu chứng tiêu cháy rõ ràng hơn.

1.5.1.2Các triệu chứngthực thể:

Các triệu chứng thông qua khám bụng:

Các triệuchứng thực thể điển hình qua thăm khám:

Khi ticp cận trên lâm sàng đối với bệnh nhân VRTC, đầu tiên ta có thể dỗ dàng nhận thấy tư thế bệnh nhân thường tránh căng kéo và kích thíchvùng hố chậuphải Các biên độ daođộng của thành bụng khi thờ, nói đều giảm vì có the làmcơn đau xuất hiện, đặc biệt rất đau khi ho.

Khámbụng, các triệu chứng có thê ghi nhận các điểm đau đặc trưngcủa ruột thừa viêm [21:

- Điểm Mac Burney (Giao điểm của đườngtrung đòn phải và đường nối gai chậu trước trênpháivàrốn).

- Diem Lanz (điểm nối 1/3ngoài phái và 2/3 trái cua 2 gai chậu trước trên)

- Điểm Clado (giaođiểmgiữa bờ ngoài cơ thẳng bụngphải và đường nối 2 gai chậu trước trên)

Trong đó điểm đau Mac Burney được xem như là dấu hiệu đặc trưng nhất cho VRTC

Trongtrường hợp bệnhnhân đến muộn vớibệnhcánh viêm phúc mạc nhiễm khuấn, triệu chứngbệnh nhân rất đaukhắpbụng Xuất hiện các dấu hiệu cảmứngphúc mạc.

Các nghiệm pháp thăm khám trên lâm sàng cũng có thế giúp định hướngđến bệnh cánh VRT sớm Các nghiệm pháp có thể kế đến [2] [30]:

Nghiệm pháp cơ thắt lưng chậu: Khi bệnh nhân ở tưthe nam ngửa, vì nham mục đích giám sự căng kéo vàkích thích phúc mạc tại vị tríruột thừa viêm, bệnh nhâncó xu hướng ưõn người và hơi gập đùi, khi ta cố gắngkéo căng đùi, cơ thắt lưng chậu, phúc mạc vàcác cấu trúc thành bụng khác cũng đồng thời bị kéo căng,kích thíchgây đau, một số tác giác khác chorằng việc xoay hông cũng đem lại giá trị chân đoán tương tự cần

lưuý đối với các bệnh cảnh VRT điển hình, có các điểm đau khu trú vùng hốchậu phải đã có thể định hướng rấtnhiều trong chânđoán,tuy nhiên trongthê bệnh VRT sau manh tràng, các triệu chứng lâm sàng khác nhìnchung khá mờ nhạt, trong khi đóvì vị trí ruột thừa sau manh tràng tiếp xúc với cơthắt lưng chậu thông qua phúc mạc thành bụng sau, tacó thể dùng nghiệm pháp này để phát hiện sớm ruột thừa viêm.

Nghiệmpháp cơ bịt [31]: BNnam ở tư the gấp đùi, dùnglực xoay trong đùi BN, nghiệm pháp dương tínhnếu xuất hiện cảm giác đau chói ở vùng hạ vị.Trong bệnh cảnh VRT, nghiệm pháp cơ bịt dương tính cho thấyvị trí ruột thừa viêm nam sát với bó cơ bịt và kích thích gây đaukhi cơ bị căng kéo Tuy nhiêntrongthực hành lâm sàng, cần biết nghiệm pháp cơbịt dương tínhthường gặp trong cả VRT và thoát vị chậu, vì vậy cầnkết họpvới các triệu chứng lâm sàng khác để phân biệtvàxác định VRT.

Dấu hiệu ho gây đauhố chậu phải [24]: các tác giá thuộc ĐH Y dược TPHCM cho rằng, triệuchứng có giá trị gợi ý viêm phúc mạc khu trú trong trường hợp VRTC diễn tiến đến áp xe ruột thừa Ngoài ra kích thích vùng bụng khác gây đau ở hố chậu phải cũng có giátrịchấn đoán tương tự.

Thăm khám âm đạo - trực tràng: là nghiệm pháp cầnthiết khi nhà lâm sàng đối diện với nghi ngờcó VRT tiêu khung, hoặc cần chẩnđoán phân biệt với các bệnh lý sản phụ khoa [22],

1.6 Cậnlâmsàng1.6.1Siêuâm

Y vănthế giới ghi nhận bắt đầutừ những năm thuộc thập kỷ 1980s, kể từ đó với cáccông cụ và kỹ thuật siêu âm được cảitiến, giátrị cùa SAtrong chấn đoán VRTcũng gia tăng [13] Nhìn chung kỹ thuật SA thường tập trung vào vùng hố chậu phải khi có nghi ngờ VRTtrên lâm sàng, người thực hiện sẽ ấn đầu dò qua thành bụng để hạn chế bóng hơi của ruột đồng thời đánh giátình trạng ruột thừa Thông thườngđốivới ruột thùa không viêm, ruột thừa có xu hướng xẹp lại, rộng ra theo chiều ngang và không di động Ngược lại nếu có tình trạng VRT, ruộtthừasẽ không xẹp lạiqua lực ấnđầu dò, lòng ruột

1.6.2.2 Cắtlớp điện toán:

Là kỹ thuật cógiéítrị cao trong chẩn đoán VRT với các giá trị độ nhạy và độđặc hiệu lần lượt là 90% - 100% và 92% - 99%, giátrị tiên đoán dương 92% - 98%, giátrị tiênđoán âm 95%- 100% [21].

Các hình ánh gợi ý VRT trên CT: ruột thừa căng lớn với kích thước >= 7mm, thànhruột thừadày vớimặt cắt xuyên thành có thê thấy hìnhbia với các hình tròn đồng tâm, có hình ảnh viêm quanh ruột thừa, có dịch hay khí quanh ruột thừa Trongđó hình ánh dịch viêm hay khí quanhruột thừarất gợi ý đentình trạngruộtthừaviêmđã vỡ, chi tiết này có giá trị khácao trên lâmsàngkhi việccác dấuhiệuđau hay phán ứngcơbụng khôngcòn đặc trưng ở những đối tượng người cao tuổi hoặc các bệnh nhân đã tựý sử dụngthuốc khángviêm - giám đau, làm mờ nhạtcác dấu hiệu.

Với giá trị ứng dụng khá cao trong thực hành thông qua các chỉ số tiên đoán dương,tiên đoán âm, chúng ta gần nhưcó thể loại trừ VRT nếu như kếtquảCT cho thấy không có hình ánh gợi ý VRT.Tuy rằng không hề cóchi định sửdụng rộng rãi và thương quy trong thực hành, nhung thậtsựCT đã giúp íchrất nhiều trong việc hạn chếcác chấn đoán VRT một cách khôngcần thiết.

Đối với kỹ thuật CT được áp dụng trong chẩnđoán VRT là kỹ thuật CT có cán quang,bao gom cảnquang đường uống, đường tĩnh mạch vàđườnghậu môn Tuy nhiên theo các khuyến cáomới nhất của IDSA [8], kỹ thuậtCT có cản quangđường tĩnh mạch được cho là có hiệuquáhơn cá, các đường thuốc cánquang khác khôngđược khuyến cáo tiếp tục sửdụng.

Năm 2009, trong báo cáo nghiên cứu loạt 33 ca viêm ruột thừacấp saumanh tràng đã được xác nhận qua quá trình phẫu thuật nội soi [11], tác giá Eugene Mun Wai Ong cung cấp tỳ lệ những đặc điếm ghi nhận được trên hình ảnhCT scan như sau: hình ảnh ghi nhận đuộc nhiều nhất là thay đổi viêm khu trú khoảng sau manh tràng chiếm 88%, thay đổi viêm khoang giữa manhtràng và thành bụng bên và quanhthận lần lượt chiếm 30% và27%, hình ánh hiếm nhậnthấy nhất làcác thay đối viêmdưới gan - chiếm3%.

1.6.2.3 MRI

Bên cạnh CT cản quang tĩnhmạch, MRI cũng là một trong những kỹ thuật chẩn đoán có giátrị tin cậyrất caođối VRT Cácy văn ghi nhận MRI có độ nhạy tuyệtđối với VRT 100%, độ đặc hiệu98%, giátrị tiên đoán dương 98% và giátrị tiên đoán âm 100% [21].

Hiện nay các y văn cũng ghi nhận MRI là một kỹ thuật không xâm lấn và cũng không gây phơi nhiễm các ycutố ion hóa cho bệnh nhân Chínhvì vậy, MRI là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh rất nên được cân nhắc thực hiện đối với các bệnh nhân cần tránhtiếpxúc với tia xạvd nhưphụ nữ mang thai hay trẻ em.

1.6.3Cậnlâm sàngsinh hóa:

Tống phân tích tế bào máu: Các y văn ghi nhận với ngưỡng bạch cầu máu > 10 K/uL-NEU >= 75%, cungcấpđộ nhạy 77% và độđặc hiệu63% trong chần đoán VRT [30] Trong trường hợp bệnh nhân đến muộn, ruộtthừa đã vỡ, viêm phúc mạc, có the thấy công thức bạchcầu chuyển trái với NEU ưu thevà đa số tế bào bạchcầu non cần lưu ý rang trên bệnh nhân làphụ nữmang thai, có the bạch cầu máu tăng ngay từ đầu với khoảngtừ 15 - 20 K/uL, mặc dù lâm sàng chưa diễn tiến trầmtrọng, hiệntượng này có thể giải thích bằng việc tăngtrưởng các dòng tế bào máu nhanh và mạnh hơn trong quá trình mang thai Bên cạnh đó cũng có những trường hợp VRT y văn ghi nhận cận lâm sàng cho kết quả côngthức bạchcầu hoàn toàn bình thường[7].

Tổng phân tích nướctiểu: thường ghi nhận những biến đối nhẹ và thoángqua trên két quả Các biến đốicó thếkế như: xuất hiệnvi khuẩn trong nước tiếu, tiếu đạm và tiểu máu nhẹthoáng qua [7] [32] Kết quảtống phân tích nước tiếuthườngchi thay đổi nhẹ hoặc thậm chíkhông thay đổi trongbệnh cảnh VRT, vì vậy giá trị xét nghiệm này không đóng góp nhiều trong chẩnđoán và đánh giá Tuy nhiên như chúng ta đều biết, VRT có thố biếu hiện với bệnh cảnh không đặchiệu, cũng nhưviệccác bệnh lý viêm đài bể thận, cơn đau quặn thậncũng có biểu hiện rất gần với VRT, chính vì thế luôn cần phải chan

đoánphân biệt trong các tình huống cấp cứu Neu đứng truớc tình huống, bệnh nhân ghi nhận tiểu máu đại thể, kết quả cho thấy có lượng lớn vi khuấn trong nước tiêu, nitrit dương tính, hồng cầu >=30- bạch cầu >=20 trong 1 quan trường, cần nghĩ đến các vấn đề tại đường niệu như làsói niệu, nhiễm trùng tiểu hơn là VRT[30J.

Sinh hóa máu: các chi số điện giải, Creatinin, Ure máu giúp nhà lâm sàngđánh giá tống trạng bệnh nhân,các bệnh kèm theo và tình trạng nhiễm trùng, nôn ói,mấtnước hay thayđôi kiềm toan.

1.7 Chẩn đoán

Như đã đề cập ở trên, việc chấn đoánVRTC hiện nay vẫn còn dựa trên tiêu chí lâmsàng và kinh nghiệm thực hành.Các cận lâmsàngmặc dù được cholà có những biến đoi đã được y văn ghi nhận, vẫn chỉ đóng vai tròcũng cố các quyết định lâm sàng chứ không có nhiềuý nghĩatrong việc định hướngxác định hay loại trừ VRTC Với những bệnhcảnh VRT điển hình, hầu hết các nhà lâm sàng đềuđưa ra quyết địnhchấn đoán và điều trị tức thời mà ít khi cần thiết việc tham chiếu cậnlâm sàng

Năm 1986, tác giáAlvarado đã giới thiệuthang điểm chần đoán VRTC dựa trên sựkét hợp giữa các yếutố lâm sàng và các chí số về dồng bạch cầu Lợi thế của thang diem làtổng hợp nhiều yếu tolâm sàngvàcó the được kháosát trên cáphụ nữ mangthai vàtrẻ em [5].

Báng 2.1: Thang điếm Alvarado trong chấn đoánVRTC

Vị trí đaudichuyển đến hố chậuphải 1

Triệu chứng thực thế

Khám thấy căng, đau hốchậu phải 2

cao, cần theo dõi

1.8 Diều trị viêmruộtthừa cấp

Ngày nay, phẫu thuật cắt ruộtthừa là phương pháp điều trị chú yếu và được sứ dụng rộng rãi trên toàn thế giới Khi chấn đoán viêm ruột thừacấp,bệnh nhân cần được mổ sớm đểtránhcácbiến chứng có thể xảy ranhưviêm phúc mạc do vỡ ruột thừa.

Phương pháp mổ mởthường đượclựa chọn khi bệnh nhân có chống chỉ định mổ nội soinhưsốc nhiễm trùng, viêm phúc mạc toàn thể,ruột thừa dính khó bộc lộ

Đường mổ:đường Mc-Bumey thường được sửdụng vì cónhiều ưu diêm nhưtiếp cận nhanh, ít xâm lấn, ít gây tổnthương cho cơ và thầnkinh Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số nhược điếm như không quan sátđược các vị trí khác, nhiều khó khăn trongviêm phúc mạc toàn thế.

Ngoài đường Mac-Burney cồn có một so đường mồ khác: