Vai trò của lược đỏ dựa trên các chuyển đạo ngoại biên trong chẩn đoán cơ chế cơn tim nhanh có qrs giãn rộng

lòng biết ơn sân sốc nhất, tôi xin dược bày tó lòng cảm ơn tới:

Ban giâm hiệu và phòng dào tạo sau dại học cùa trường dại học Y Hà Nội.Ban lành dạo Viện Tim mạch Việt Nam.

Ban lành dạo bệnh viện E nơi tôi công tác và làm việc.

Tôi cùng xỉn gừi lời càm ơn sâu sẳc đẵn TS Phạm Trần Linh, người thầy dà hết lòng dạy bào, tạo mọi diều kiện cho tòi trong quá trình học tập, người dà cho tôi ỷ tường cùng như dà hưởng dan tôi de cỏ bàn luận vãn tốt nghiệp ngày hôm nay.

GS TS Phạm Mạnh Hùng, viện trưởng viện Tim mạch Việt Nam, chù nhiệm bộ mòn nội tim mạch cùa trường dại học Y Hà Nội.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội dồng chấm luận vãn, dà dóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin cám ơn câc thấy cô trong bộ môn nội Tim mạch, các dồng nghiệp cùa viện tim mạch dã giúp dờ tôi trong suốt quà trình học tập và nghiên ciat lại viện.

Các dồng nghiệp tại khoa Khám bệnh và cấp cứu tim mạch thì dầu- Trung tâm Tỉm Mạch- Bệnh viện E, nơi tôi còng tác dã hỗ trợ tôi rất nhiều trong quá trình di học.

Xin câm ơn den bạn bè, những người dà yêu quý và giúp tôi trong những giai đoạn khỏ khán.

Xin gửi những lời yêu thương nhất đền bố mẹ, chồng và các anh chị em nguồn cổ vũ tinh thần lớn cho tôi trong quả trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2022 Học viên

Trịnh Thị Đông

Tôi là Trịnh Thị Đỏng, học viên lớp chuyền khoa II khoá 34- Trường Đại học Y Hà Nội chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

I Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dần của Thầy TS Phạm Trằn Linh.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đà được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, dã dược xác nhận và chấp nhận cùa cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật VC những cam kết này.

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2022 Người viết cam doan

^Trinh Thị Dông

ACC Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology)

Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) Ngoại tâm thu nhĩ (Atrial Premature Beats)

Điện cực chi (Limb Lead)

Diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve)

Nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ - thất (Atrioventricular Nodal

Hội Tim mạch Châu Àu (European Society of Cardiology) Máy phá trung cấy dưới da

(Implantable Cardioverter Defibrillation)

Bloc nhánh trái (Left Bundle Branch Block) Giá trị dự báo âm tính (Negative Predictive Value) Giá trị dự đoán dương tính (Positive Predictive Value) Nhịp nhanh tiền kích thích (Pre-excited Tachycardia) Bloc nhánh phải (Right Bundle Branch Block) Thời gian dinh sóng R (R Wave Peak Time)

Nhịp nhanh trên thất (Supraventricular Tachycardia)

Nhịp nhanh trên thất dần truyền lệch hướng (Aberrant Supraventricular Tachycardia)

VT WCT

Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia)

Cơn tim nhanh phức bộ QRS giãn rộng (Wide QRS Complex Tachycardia)

WPW Hội chứng tiền kích thích (Wolff- Parkinson - White)

CHƯƠNG 1: TỎNG QƯAN TÀI LIỆU 3

I I Cơn nhịp nhanh ỌRS giàn rộng 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Các triệu chứng lâm sàng 10

1.2 Chẩn đoán phân biệt cơn nhịp nhanh QRS giàn rộng 12

1.2.1 Tiền sử và các dấu hiệu lâm sàng trong chẩn doán phân biệt cơn tim nhanh QRS giàn rộng 12

1.2.2 Dặc điểm diện tâm dồ trong chần đoán nhịp nhanh QRS

1.3.3 Sơdồ Vcrcckci aVR 26

1.3.4 Sơ đồ cùa ACC/AHA/ESC cho chần doán phân biệt WCT 29

1.3.5 Tiêu chuẩn PAVA (RWPT) 30

1.3.6 Tiêu chuần điện cực chi 30

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 33

2.1 Đổi tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Thời gian và địa diem nghiên cửu 33

2.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.3.2 Cách lấy mầu nghiên cứu 34

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 34

2.4.2 Triệu chửng lâm sàng 35

2.4.3 Độc điểm điện tâm đồ bề mặt 35

2.4.4 Thâm dò diện sinh lý tim 38

2.5 Xử lý số liệu 39

2.6 Đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cửu 41

3.1 Đặc diem của dối tượng nghiên cứu 41

3.1.1 Đặc diem chung cùa đối tượng nghiên cứu 41

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 42

3.2 Đặc điềm điện tâm dồ bề mặt và giá trị chẩn đoán cùa các lieu chuẩn trong chần đoán cơn tim nhanh QRS giàn rộng 43

3.2.1 Đặc điềm điện tâm dồ be mặt 43

3.2.2 Giá trị chấn đoán của sơ đồ Brugada 44

3.2.3 Giá trị chẩn đoán của tiêu chuần PAVA 46

3.2.4 Giá trị chẩn đoán của sơ dồ Vcrcckci tại chuyển dạo aVR 47

3.3 Giá trị chần đoán cùa tiêu chuẩn Limb Leads trong chần đoán cơn tim nhanh QRS giàn rộng 49

3.3.1 Giá trị chần đoán cùa từng tiêu chi trong tiêu chuẩn Limb Lcads49 3.3.2 Giá trị chần đoán cùa tiêu chuẩn Limb Leads 50

3.3.3 Giá trị chẩn đoán cũa tiêu chuẩn Limb Leads khi phổi hợp với tiêu chuẩn PAVA 52

3.3.4 So sánh các tiêu chuẩn trong chẩn đoán phân biệt cơn tim nhanh

4.2 Giả trị chần đoán của tiêu chuẩn Limb Leads trong chẩn đoán cơn tim nhanh QRS giàn rộng 58 4.2.1 Giá trị của tiêu chuẩn Limb Leads 58 4.2.2 Một sổ minh hoạ cách nhận định tiêu chuẳn Limb leads (Hình

ảnh lẩy từ điện tâm đổ trong nghiên cứu) 63 4.3 So sánh giá trị chần đoán cùa tiêu chuẩn Limb Lead và các tiêu chuần

khác trong chần đoán cơn tim nhanh QRS giãn rộng 65 4.3.1 Giá trị chẩn đoán cùa sơ đồ Brugada trong chẩn đoán cơn tim

nhanh QRS giàn rộng 65 4.3.2 Giá trị chần đoán của sơ đồ Vcrcckci ờ chuyển dạo aVR trong

chần đoán cơn tim nhanh QRS giãn rộng 67 4.3.3 Giá trị chần đoán của lieu chuẩn PAVA trong chẩn đoán cơn tim

nhanh QRS giàn rộng 68 4.3.4 Giá trị chẩn đoán khi phối hợp tiêu chuẩn Limb Leads và tiêu

chuẩn PAVA trong chẩn đoán cơn tim nhanh QRS giàn rộng 69 4.3.5 Giá trị chần đoán của tiêu chuẩn Limb Leads ở nhùng trường hợp

bỏ nhánh 70 4.3.6 So sánh giá trị chần đoán cùa tiêu chuẩn Limb Lead và các tiêu

chuẩn khác trong chần đoán cơn tim nhanh QRS giàn rộng 72

KÉT LUẬN 74KIẾN NGHỊ 75TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bàng I I Nguyên nhân cúa nhịp nhanh ỌRS giàn rộng đều đơn dạng 4

Bàng 1.2 riêu chuẩn trên diện tâm đồ gợi ý cơn tim nhanh QRS giàn rộng là cơn tim nhanh thất 15

Bâng3.1.Dặc điềm chungcủa người bệnhtrong nghiên cứu 41

Bàng 3.2 Triệu chứng lâm sàng cũa người bệnh trong nghiên cứu 42

Bàng 3.3 Đặc diem điện tâm dồ be mặt cùa các đổi tượng nghiên cứu 43

Bâng 3.4 Độ nhạy, dộ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính cùa từng tiêu chí trong sơ dồ Brugada trong chẩn đoán cơn tim

Bàng 3.7 Dộ nhạy, dộ dặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính cúa từng tiêu chí trong sơ đồ Vercckei trong chần doán cơn tim nhanh QRS giàn rộng 47

Bàng 3.8 Giá trị chẩn đoán cùa sơ đồ Vcrcckei trong chần đoán cơn tim nhanh QRS giàn rộng 48

Bâng 3.9 Độ nhạy, dộ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của từng tiêu chuẩn trong tiêu chuẩn Limb Leads trong chần đoán cơn tim nhanh QRS giãn rộng 49

Bàng 3.10 Giá trị chằn đoán cùa tiêu chuẩn Limb Leads trong chần đoán cơn tim nhanh QRS giàn rộng 50

Bảng 3.11 Giá trị chẩn doán cũa liêu chuần Limb Leads phối hợp tiêu chuẩn Pava trong chẩn đoán cơn tim nhanh QRS giản lộng 52

Bàng 3.13 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của các tiêu chuẩn trong chẩn đoán cơn tim nhanh ỌRS

Bàng 4.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tinh của các tiêu chuẩn trong chần đoán cơn tim nhanh QRS giàn rộng 72

ngược qua nút nhĩ thất 8

Hình 1.2 Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều qua đường phụ và xuôi chiều qua nút nhĩ thất 8

Hình 1.3 Điện tâm dồ mô tá rung nhĩ - WPW 9

Hình 1.4 (A) Tất cả các phức bộ QRS đồng hướng dương tìr VI-V6 (B) Tất cà các phức bộ QRS dồng hướng âm từ VI-V6 ! 8

Hình 1.5 (A) SVT với blốc nhánh phải: Phức bộ QRS ba pha dược ghi nhận ở VI và V2 Ở V6, tỳ lộ R/S >1 (B) Vĩ với blốc nhánh phải: Sóng R đơn pha ờ VI và tỷ lộ R/S <1 ở V6 20

Hình 1.6 (A) SVT với blốc nhánh trái: Có sóng R nhọn hẹp ờ VI - V2, ờ V6 tỳ lệ R/S >1 và không có dạng qR (B) VT với blốc nhánh trái: hình ảnh khía phần xuống cùa QRS ờ VI (đầu mùi ten den), RS ờ V2 (đường màu đcn) Khoáng thời gian từ khi bẳt đầu ỌRS dến kết thúc sóng D là 130ms gợi ý VT (tiêu chuẩn Brugada) 21

Hình 1.7 Sóng R ờ VI nhỏ và hẹp trong nhịp xoang, biên độ và thời gian của sóng R tăng lên (>40ms) trong VT 21

Hình 1.8: Vận tổc dầu và cuối của quá trình dản truyền Tỳ lệ Vi (Vận tốc tính bằng mV trong 40ms ban dầu), Vt (Vận tốc tính bằng mV trong 40ms cuối) <1 gợi ý chẩn doán VT 23

Hình .9. Sơ đồ Brugada chần đoán phàn biệtVT và SVT 24

Hình 1.10 Sơ đồ Vcreckei thứ nhất 25

Hình l.ll.SơđồaVR Vereckei 27

Hình 1.12 Mô tà các tiêu chuẩn trong sơ đồ aVR VcrcckeiLBBB: Blốc nhánh trải RBBB: Blổc nhánh phải SVT - A: Cơn tim nhanh trên thất dần truyền lệch hướng 28

Hình 1.14 3 bước tiêu chuẩn Limb Lead 31 Hình 2.1 VỊ trí lắp các diện cực tiêu chuần: 35 Hình 2.2 Cách do thời gian đinh sóng R ở DH trong trường hợp QRS âm và

dương ; 36

Hĩnh 2.3 Vận tốc đầu và cuối cùa quá trình dần truyền Tỳ lệ Vi (Vận tốc tính bang mV trong 40ms ban dầu), Vt (Vận tốc tính bang mV trong 40ms cuối) <1 gợi ý chẩn đoán VT 37 Hình 2.4 Minh hoạ tiêu chuẩn Limb Lead: A- Tiêu chí 1, B- 'riêu chí 2,

C-Tỉêu chí 3 38 Hình 3.1 Đường cong ROC đánh giá giá trị liêu chuần Limb leads 51 Hình 3.2 Đường cong ROC so sánh giá trị chần đoán giừa các tiêu chuẩn 54 Hình 4.1 Cơ sở lý luận cũa hình thái QRS đối lập và tiêu chuẩn chuyền đạo

Limb Lead 60 Hình 4.2: Giá trị tiêu chuẩn Limb Leads 62 Hình 4.3 Hình ảnh minh họa tiêu chuẩn 1 Limb Leads- Bệnh nhân số 15 63 Hình 4.4 Hình ảnh minh họa liêu chuẩn 2 Limb Leads- Bệnh nhàn số 17 63 Hình 4.5 Hình ảnh minh họa tiêu chí 2 Limb Leads- người bệnh sổ 51 64 Hình 4.6 Hình ânh minh họa tiêu chí 3 Limb Leads- Người bệnh số 30 64 Hình 4.7 Hình ảnh minh họa tiêu chí 3 Limb Leads- Người bệnh số 25 65

Biểu đồ 4.1 Phân bố các biểu hiện theo từng bước chẩn đoán của tiêu chuẩn Limb Leads 588

Rối loạn nhịp lim là một trong những nguyên nhân thường gặp trong cấp cứu nội khoa lim mạch Trong đó cơn nhịp nhanh QRS giàn rộng là một rối loạn nhịp nguy hiểm đỏi hỏi chấn đoán và xử trí kịp thời.12 Việc xác định nguyên nhân gây cơn tim nhanh QRS giàn rộng do cơn nhịp nhanh thất (VT) hay do cơn nhịp nhanh trên thắt (SVT) dặc biệt quan trọng, quyết định phương pháp điều trị, tiên lượng bệnh nhân.3

Hiện tại có nhiều liêu chuẩn và sơ đồ kinh điển như Đrugada, sơ đồ Vercckei thứ nhất, sơ dồ Vcrcckci aVR, tiêu chuẩn của PAVA dược dùng để chằn đoán phân biệt nguyên nhân gây cơn nhịp nhanh QRS giàn rộng.1,4'5-6-7 Tuy nhiên những tiêu chuẩn này phải sử dụng liêu chuẩn hình thái phức lạp hoặc nhiều chuyền đạo de phân lích, vi vậy khó áp dụng trong trường hợp cấp cứu Tiêu chuẩn của PAVA là một tiêu chuẩn lương dối mới, dơn giàn hơn các liêu chuẩn và sơ đồ cũ, nhưng khi nghiên cửu tại Việt Nam lại có giá trị chần đoán chưa cao (độ nhạy, độ dặc hiệu lần lượt là 60,5%, 77,1 %).8

Tiêu chuẩn diện cực chi - LL (limb leads) dựa trên thuật toán OQL (opposing QRS Complex in limb leads- dựa trên các hướng khử cực khác nhau của VT và SVT) và 2 tiêu chi khác là một tiêu chuẩn mới dơn giản, cỏ giá trị chần đoán cao phân biệt nguyên nhân cơn nhịp nhanh QRS giàn rộng (độ nhạy, độ dậc hiệu lần lượt là 87,2%, 90,8%) dề áp dụng trong điều kiện cấp cứu.9

ơ Việt Nam, tiêu chuẩn này chưa được tìm hiểu và chưa dược áp dụng rộng rãi, chưa cỏ nghiên cứu đánh giá giá trị của liêu chuẩn limb leads trong chần đoán con nhịp nhanh ỌRS giãn rộng.

Do dó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò cùa lược dồ dựa trên các chuyển dạo ngoại biên trong chấn doán cơ chế con tim nhanh cỏ QRS giãn rộng” với 2 mục tiêu:

/ Mô tã dặc điểm diên tâm dồ và một so tiêu ch Hấn chần doátt cơ chế ờ bệnh nhân có cơn tim nhanh QRS giãn rộng tại Trung tâm tim mạch- Hênh viên E và Viện tìm mạch Viet Nam tờ 20ỉ 7-2022.

chẩn doán cơ chế con tim nhanh có QRS giãn rộng ờ dối tượng bệnh nhân trên.

1 1 Con nhịp nhanh QRSgiãn rộng

/ 1 / Dịnh nghĩa

Nhịp nhanh phức bộ QRS giãn rộng được định nghĩa là khi lằn số tim > 100 chu kỳ/phút và phức bộ QRS > 120 ms.""1

Phức bộ QRS giãn rộng xảy ra khi sự hoạt hỏa tâm thất bất thường, thưởng do rối loạn nhịp khởi phát từ bên ngoài hệ thống dần truyền bình thường và phía dưới bó His (Nhịp nhanh thất - Ventricular Tachycardia) hoặc do dần truyền bất thường qua hệ thống nhánh (Nhịp nhanh trên that dẫn truyền lệch hướng - SVT A) ít gặp hơn là hội chứng lien kích thích với cơn nhịp nhanh trên thất dần truyền qua đường phụ hoạt hóa trực tiếp le bào cơ tâm thất.

ĩ ỉ 2 Nguyên nhân

WCT có the do VT, SVT dần truyền bất thường trong tàm thất hoặc SVT do tiền kích thích với tỷ lộ dược báo cáo lần lượt 80%, 15% và 5%.12

Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia, VT) là nguyên nhân phổ biến gây ra nhịp nhanh QRS giàn rộng, đặc biệt là những bệnh nhân có liền sử bệnh lý lim mạch VT chiêm đen 80% tất cả các trường hợp WCT và 90% bệnh nhân cỏ bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim trước đây.13

Nguyên nhân phổ biến thứ 2 của WCT là nhịp nhanh trên thất với dần truyền bâl thường trong tâm that (SVT with abnormal intraventricular conduction, SVTs), chiếm 15 - 25% Trong dó da số là nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng (SVT with aberrant conduction - SVT A) chiếm 15 - 20%, khi sự dẫn truyền chậm xây ra trong hệ thống dẫn truyền cơ lim Sự dần truyền chậm có thề không xảy ra trong hệ thống His - Purkinje mà ờ trong

các tể bào cơ tim, do dần truyền cơ - cơ với tốc độ chậm, xảy ra ớ bệnh cơ tim phì dại, tâm thất phì dại và giàn, bệnh lý tim bẩm sinh.13H Một nguyên nhân khác ít gặp lum cùa SVTs lã cơn nhịp nhanh trên thất do tiền kích thích (Prccxcitcd SVT) có thể dẫn đến cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất kiều Antidromic với dẫn truyền xuôi qua đirờng phụ.

Ngoài ra, máy tạo nhịp tim cũng cần dược xem xét khi phân tích điện tâm đồ QRS giàn rộng vi các thiết bị tạo nhịp hiện nay khó nhận biết trên bân ghi diện tâm dồ.

Bảng 1.1 Nguyên nhân của nhịp nhanh QRS giãn rộng, đều, đem dạng

II Nhịp nhanh trên thất với dần truyền tâm thất bất thường 15-25% 1 Nhịp nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

2.1 Cơn AVRT kicu Antidromic

2.2 Nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ hoặc cơn AVNRT với đường dẫn truyền phụ

1-5% 3 SVT với dần truyền chậm trong cơ tim

3.1 Tâm thất dày và/hoặc giàn 3.2 Bệnh cơ tim

3.3 Bệnh tim bẩm sinh

4 Do thuốc hoặc rối loạn nước điện giải

4.1 Thuốc chống loạn nhịp 1A, IC, Amiodarone 4.2 Rổi loạn diện giải: Tăng kali máu

III Máy tạo nhịp

Như vậy, nguyên nhân chính của WCT là VT và SVT - A, nên chẩn đoán phàn biệt chính cùa WCT là phàn biệt VT và SVT - A, các nguyên nhân còn lại như hội chứng tiền kích thích, thuốc, rói loạn điện giãi, mây tạo nhịp chi chiếm 1 - 5% WCTs.,1N

/ 1.2 ỉ Nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh thắt là một rối loạn nhịp nhanh nguồn gốc từ tâm thất (phía dưới bó His), được định nghĩa là khi có từ 3 ngoại tâm thu thất trờ lèn đi liên tiếp với tần số > 100 chu kỳ/phút.”

VT có thề gồm nhiều cơ chế khác nhau như do ổ ngoại vị, do võng vào lại hay các cơn tim nhanh thất liên quan den seo.

> Cơn tim nhanh thất do O ngoại vị

Đối với các cơn tim nhanh thất do ổ ngoại vị thường là các cơn tim nhanh thất nguyên phát, không có bệnh tim thực tổn kèm theo Cách xác định vị trí khởi phát của ồ ngoại vị cũng tương tự như dổi với cách xác định ồ ngoại tâm thu thất.

> Cơn tim nhanh thất do vòng vào lại

Vòng vào lại khép kín tại tâm thất dược thiết lập với nhùng cấu trúc khác nhau ve tính chất dần truyền điện học Cơn tim nhanh thất do cơ chế vòng vào lại thường gặp nhất đó là cơn tim nhanh thất do vỏng vào lại phân nhánh, về mật sinh lý bệnh học, hệ thống His- Purkinje dóng vai trò quan trọng trong cơ chế phát sinh các rối loạn nhịp thắt, ví dụ cơn tim nhanh thất do vòng vào lại bó nhánh, cơn tim nhanh thất do vòng vào lại liên phân nhánh, cơn tim nhanh that do vòng vào lại phân nhánh hay cơn tim nhanh that tại Purkinje.

Cơn tim nhanh thất do vòng vào lại phân nhánh chiếm khoảng 10-15% tồng sổ các cơn tim nhanh thất nguyên phát Cơn thường lành tính, dung nạp tổt, tỳ lệ tữ vong lien quan đen cơn tim nhanh thường rất hiếm.

Cơn tim nhanh thất do vòng vào iại phân nhánh thường gặp 90% ờ thể vòng vào lại phân nhánh trái sau 5-10% là thể vòng vào lại phàn nhánh trái trước, và rất hiếm khi cơn liên quan tới phàn nhánh cao ờ vùng vách liên thất.

> Cơn tim nhanh thất do xẹo

Cơn tim nhanh thất liên quan đến sẹo thường khá phổ biến ờ những bệnh nhân sau nhồi mâu cơ tim Các vùng cơ tim hoại từ sau đó dược thay the băng các tổ chức liên kết, cơ tim được tái cẩu trúc, các mô tim Lành xen kè những tồn thương sẹo hóa Sự khác biệt về bàn chất cấu trúc cùng như tính chất dẫn truyền khác nhau giừa các vùng cơ tim chính là tiền de dể khới phát các cơn tim nhanh thất do sẹo Bên cạnh đó, nhũng trường hợp cơn tim nhanh thất do sẹo dặc biệt sau nhồi mâu cơ tim, thường di kèm với tình trạng suy tim, giãn buồng tim, suy giâm chức năng tim rối loạn chức nâng tế bào nội mạc, cùng với các bệnh lý đì kèm khác gây tái cẩu trúc cơ tim như lãng huyết áp, đái tháo dường.

ỉ Ị 2.2 Dan truyền /ệch hưởng

Sự dẫn truyền xung dộng từ trên thất xuống thất có the bị chậm tre hoặc biổc ở bó nhánh hoặc phần xa hệ thống Purkinje tạo ra phức bộ QRS giàn rộng và bất thường, hiện tượng này là dẫn truyền “lệch hướng”.

Dần truyền lệch hướng có the xuất hiện trong điều kiện bình thường, hoặc trong một số diều kiện nhất định, như khi tần số tim tăng lên:

- Ở bệnh nhân với blốc nhánh phải, blốc nhánh trái hoặc chậm dần truyền trong thất không dặc hiệu trong diều kiện trước đó, bất kì cơn nhịp nhanh trên thất nào đều có phức bộ QRS giãn rộng Sự xuất hiện dần truyền bất thường ờ bàn ghi điện tâm đồ cơ bân trước dó không chứng minh cơn nhịp

nhanh là SVT, nhưng sự giống nhau giừa phức bộ QRS trong WCT và lúc nhịp xoang dần đến khả năng cao WCT là do SVT.

- ơ bệnh nhân phức bộ QRS hẹp trong diều kiện cơ bàn và trờ nên rộng hơn lúc nhịp nhanh, dẫn truyền bình thường trong nhịp xoang nhưng lệch hướng trong cơn tim nhanh Nguyên nhàn phổ biển thường do nhánh phái bị “trơ" khi tần số tim trở nên quá nhanh, dần đen xung động chi dần từ trên thất xuống thất qua nhánh trái, và làm phức bộ QRS trong cơn cỏ dạng blổc nhánh phải hoàn toàn Ngoài ra, sự hồi phục chậm trễ còn có the do bệnh lý của hệ thống His - Purkinje, rối loạn điện giãi như tăng Kali máu, thuốc chống loạn nhịp dặc biệt là nhỏm IC.

/ /.2.3 Hội chửng tiền kích thích

Trong hội chứng tiền kích thích, dẫn truyền nhĩ - thất sè đi qua hệ thống dần truyền binh thường và dường phụ, hai con đường này tạo ra cấu trúc giãi phẫu cho việc hình thành vòng vào lại, tạo ra cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ - thất.

Cơn AVRT cỏ thể biểu hiện ờ bệnh nhân có hay không có hội chứng tiền kích thích trên diện tâm đồ (hội chứng WPW với dường phụ ẩn), cỏ thề biểu hiện bằng cơn tim nhanh phức bộ QRS rộng hoặc hẹp:

- Neu sự dẫn truyền xuôi chiều qua dường phụ và ngược chiều qua nút nhĩ thất hoặc dường phụ thứ 2, phức bộ QRS se giàn rộng và hình thái bất thường, đây là cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều (antidromic AVRT) Cơn antidromic AVRT rất khỏ de chần đoán phân biệt với với cơn tim nhanh thất vì sự hoạt hóa tâm thất đều xảy ra ngoài hệ thống dần truyền nhĩ thất bình thường.

Hình 1.1 Con nhịp nhanh vòng vào lại nhỉ thất xuôi chiều qua đường phụ và ngược qua nút nhĩ thất APB (Atrial premature beat): Ngoại tâm thu nhĩ Antidromic AVRT: Con nhịp nhanh vòng vào lại nhì - thất xuôi

qua đường phụ (Kicu “Antidromic”)

- Neu sự dần truyền xung dộng qua tâm thất xuôi chiều qua nút nhĩ thất và ngược chicu qua đường phụ phức bộ QRS sỗ hẹp (trừ trường hợp dần truyền lạch hướng), cơn nhịp nhanh này còn dược gọi là cơn AVRT xuôi chiều (orthodromic AVRT) Tuy nhiên, trong trường hợp có dần truyền lệch hướng, cơn orthodrmic AVRT sê tạo ra cơn nhịp nhanh ỌRS giàn rộng.

isos

lẼiẩ:-HK,<>>» <r>l-zx” /'>'>,•■• ”

Hình 1.2 Con nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiều qua dường phụ và xuôi chicu qua nút nhĩ thất APB (Atrial premature beat): Ngoại tâm thu nhĩ Orthodromic AVRT: Cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ —

thất ngưọc qua dường phụ (Kicu “Orthodromic”)

Bên cạnh đó ờ nhùng bệnh nhân cỏ hội chửng WPW dien hình, có the xuất hiện nhiều hình thái cơn nhịp nhanh trên thất khác nhau như nhịp nhanh nhĩ rung nhì, cuồng nhĩ Với dặc tính của dường phụ là dẫn truyền nhanh và thời gian trơ ngắn, các xung dộng từ tâm nhĩ sứ dụng dường phụ đe dần truyền xung dộng xuống tâm thất Khi dó, hình ánh diện lâm dồ sỗ là cơn nhịp nhanh không đều với phức bộ ỌRS giàn rộng với tần sổ rất nhanh, nguy cơ chuyên thành rung thất nếu không được xứ trí kịp thời Hiện có rất lì các tác giã dưa ra tiêu chuẩn trên điện tâm dồ bề mặt chẩn đoán phân biệt VT và PXT Năm 1994 Brugada dưa ra sơ dồ dầu tiên giúp chấn đoán phân biệt VT và PXT dựa trên điện tâm do bể mật 12 chuyển đạo, sơ đồ gồm 3 bước với độ nhạy 75% độ dặc hiệu 100% chơ chẩn đoán VT.15

Kình 1.3 Điện tâm dồ mô tả rung nhĩ - WPW

ỉ ỉ.2.4 Mây 1(10 nhịp

Khi tâm thất được hoạt hóa bởi thiết bị tạo nhịp, phức bộ QRS thường giàn rộng.

- Hầu hết các thiết bị tạo nhịp thất qua dường tĩnh mạch đặt diện cực ờ thất phỏi, tạo ra phức bộ ỌRS giàn rộng dạng blốc nhánh trái Điển hình, trên điộn tâm đồ bề mặt có sóng R ờ chuyển đạo Dl, the hiện vector khứ cực tìr phái sang trái.

- Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim (CRT) tạo nhịp ở cả 2 tâm thất Mặc dù CR T tạo ra phức bộ ỌRS hẹp hơn phức bộ QRS cơ bân của bệnh nhân nhưng vẫn rộng hơn 120 ms Diện tâm đồ bê mật diên hình thường có sóng Q hoặc QS ờ chuyển dạo Dl, thề hiện hoạt hóa thất lừ trái sang.

Nhận biết phức bộ QRS do máy tạo nhịp là một thách thức, đặc biệt là trong cơn nhịp nhanh Bên cạnh các đặc điềm VC hình thái, “spike” tạo nhịp cỏ thể được nhận biết, đó là một tín hiệu diện nhanh, hep, the hiện rằng máy tạo nhịp dang “phóng" một kích thích điện đe khử cực te bào cơ tim Với các thiết bị Lạo nhịp cũ, dơn cực, hoặc ờ các máy the hệ mới dược cài dặt ờ che độ dơn cực (uni-polar), spike máy thường lớn và de thấy; tuy nhiên, ờ máy lạo nhịp dược cài dặt ở che dộ song cực (bi-polar), spike mảy tạo nhịp thường nhỏ hơn và khỏ nhận biết trên diện tàm đồ bề mặt.

Đứng trước một bệnh nhân có máy lạo nhịp hoặc ICD có cơn WCT, cần dặt ra các chần đoán phân biệt:

- Nhịp nhanh xoang hoặc các hĩnh thái khác của SVTs, thiết bị nhận cám tản sổ nhĩ nhanh và phát nhịp thất với lằn sổ cao, tạo ra WCT.

- Nhịp kích thích tâm thất có thể dẫn ngược qua nút nhĩ thắt về tâm nhì, tạo ra tín hiệu và dược máy tạo nhịp nhận cảm, tạo ra một xung động tạo nhịp ờ tám thất, QRS giàn rộng Chu kỳ này lặp lại, tạo ra nhịp nhanh trung gian máy tạo nhịp (pacemaker-mediated tachycardia).

/ 1.3 Các triệu chứng lâm sàng1.1.3 ỉ Cơ nũng

Bệnh nhàn trong cơn nhịp nhanh ỌRS giàn rộng biểu hiện nhiều triệu chứng khác nhau phụ thuộc vào tần sổ lim, các bệnh lý tim mạch đi kèm, cơn

nhịp nhanh là do Vì' hay SVT bệnh nhân WCT điển hình thường có các triệu

- Tụt huyết áp: Bệnh nhân có the tụt huyết áp, đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch khó dung nạp dược tinh trạng nhịp tim nhanh, tụt áp dần den nhiều hậu quà khác nhau trong đó cỏ thay dổi ý thức, thậm chí ngừng tuần hoàn.

- Thiếu Oxy và rales phổi: Những bệnh nhân sung huyết phổi và suy tim cấp do WCT sè có biều hiện thiếu Oxy tồ chức và rales phổi khi thăm khám

lâm sàng, dây thường là nhưng bệnh nhàn có bệnh lý lim thực lổn lừ trước - Bằng chứng của phân ly nhĩ - thất: Phân ly nhĩ thất xuất hiện trong 75% trường hợp WCT nhưng không dề đề nhận bict.16’8 Trong phân ly nhĩ thất, hoạt động nhịp nhàng và đồng bộ của tâm nhĩ và tâm that bị mất, lạo ra các dấu hiệu dặc trưng cho phân ly nhĩ thất có thể nhận bict được Sự xuất hiện của phân ly nhĩ thất gợi ý WCT là do VT Mặc dù phân ly nhì thất chẩn

doán điển hình trên diện tâm dồ, nhưng thăm khám thực the trẽn lâm sàng có thê phát hiện được các dẩu hiệu:

+ Sự dao dộng dáng ke của huyết áp do sự thay dổi mức dộ dóng góp cùa nhĩ trái vào thể tích đổ đầy thất trái, thể tích nhát bóp, cung lượng tim.

+ Thay dỗi cường độ và sự xuất hiện cùa tiếng tim TI.

+ Sóng Canon A: Đây là những sóng tình mạch cành trong không đều và không liên tục với cường độ lớn hơn sóng bình thường Chúng phản ánh sự hoạt hóa tâm thất và tâm nhĩ đồng thời, dần den tâm nhĩ co bóp chống lại van ba lá lúc đóng Một sóng A cỏ thề thấy dược trong một vài cơn nhịp nhanh trên thất, nhưng chúng rất dều và xuất hiện thường xuyên, các sóng như vậy phàn ánh sự co bóp dồng thời cùa nhĩ và thất trong mỗi nhát bóp, điều này dược thấy trong cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất điền hình kiều chậm - nhanh, khi mả khoảng RP lã ngắn nhất, vả dấu hiệu này được gọi là frog sign.219 1.2 Chần đoán phân biệt con nhịp nhanh QRS giàn rộng

Tiền sừ, tình trạng lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyền dạo và theo dõi diện tim trong suốt thời gian xảy ra cơn tim nhanh QRS giàn rộng là những diều cần thiết đề có dược chấn đoán chinh xác.10

nhanh QRS giãn rộng

QRS gian rộng'020 2122

Tiền sử nhồi mâu cơ tim và khời phát cơn tim nhanh QRS giãn rộng sau chần đoán nhồi máu cơ tim gợi ý chần doán VT (độ nhạy 97%, độ đặc hiệu

100%, PPV98%).

Tien sử suy tim sung huyết, cơn đau thát ngực cũng có giá trị tiên đoán dưới tinh cao dối với VT.’"

Bệnh nhân trỏ tuổi ít khả nàng có VT hơn, nhừng bệnh nhân > 35 tuổi, cỏ giá trị dự báo dương tinh 85% và dộ nhạy 92% cho chần đoán VT.25'2’

Neu cơn nhịp nhanh tái phát trong khoáng thời gian trên 3 năm, nhiều khả nâng là SVT.25 Ncu cơn nhịp nhanh lần đầu xuất hiện sau nhồi máu cơ tim gợi ý nhiều cơn tim nhanh llìât.

Tiền sử sữ dụng thuốc cũng đóng vai trò nhắt định giúp chẩn đoán cơ chc WCT, một số thuốc có thổ gây ra cơn tim nhanh QRS giàn rộng như thuốc chống loạn nhịp nhóm I, amiodarone Digoxin cùng gây ra cơn tim nhanh thất đơn dạng.26'27

Ỉ.2.Ỉ.2 Dầu hiệu thực thế trong chấn đoàn phân biệt nhịp nhanh QRS giàn rộng

z Nhịp tim và huyết dộng như huyct áp không hữu ích trong việc xác định cơ chế khởi phát cơn tim nhanh Huyết áp bình thường không loại trừ dược chần đoán VT, ngược lại với bệnh nhân SVT có dần truyền lệch hướng cùng có the có tụt huyết áp.10'28

s Xoa xoang cành, nghiệm pháp Valsalva:

Bằng cách lãng trương lực phế vị có thể dần đen blổc nhì thất thoáng qua do dó chấm dứt SVT, nhưng có thể không có tác dụng trên VT.’°

s Adenosine cỏ khả năng cắt SVT bằng cách lâm gián đoạn dần truyền nút nhĩ thất Khi cỏ nhịp nhanh nhì hoặc cuống nhĩ với dường dản truyền nhĩ thất 1:1 và dẫn truyền thất không bình thường, adenosine có thề làm chậm nhịp thất và bộc lộ sóng p hoặc sóng rung dù lâu dề chẩn đoán Thông thường adenosine không có tác dụng tren VT10 29-30-31

^ Phan ly nhĩ thất là tiêu chuẩn lâm sàng có giá trị nhất trong chần đoán nhịp nhanh thất Sóng “Cannon" A, sự thay dổi cường độ tiếng tim Tl, sự thay đồi trị số huyết áp tâm thu không lien quan đến hô hấp là những bicu hiện làm sàng cùa phân ly nhĩ thất.16,17 Phân ly nhĩ thất có độ dặc hiệu 100%, tuy nhiên dộ nhạy cùa nó thấp và chi xuất hiện 20 - 50% các trường hợp VT.’8 Một số phương pháp sứ dụng diện tâm đồ hay siêu âm tim cho phép xác định de dàng hơn phân ly nhĩ - thất, trong đó chuyền dạo Lewis cài thiện việc tìm sóng p trên bàn ghi diện tàm dồ bằng việc thay đồi diện cực tay phái và tay trái về bờ phải xương ức cho phép quan sát rõ ràng hơn hoạt dộng điện học tâm nhĩ?2,n

ỉ.2.2 Đặc diểm (tiện tâm đồ trong chấn (toán nhịp nhanh QRS giãn rộng

Thời gian phức bộ QRS kéo dài trên 140 ms gợi ý chấn đoán VT.

Trục trên ben phải (tây bắc) gợi ý VT Trục tây bắc là kết quã khi xung dộng tâm thất bắt nguồn từ thành dưới hoặc đoạn đinh cùa tâm thất Sự thay đồi trục mặt phảng trán hơn 40 dộ so với trục QRS trong nhịp xoang thường gặp trong VT Tuy nhiên nếu trục QRS và hình thái trong cơn tim nhanh QRS giàn rộng giống hệ vói trục ghi lại trong nhịp xoang thì chần đoán VT khỏ xảy ra.'°

Trong khuyến cáo của hội tim mạch châu Âu 2019 cỏ đưa ra tóm tắt nhũng tiều chuẩn trên diện tâm dồ gợi ý WCT là VT hơn:

Bâng 1.2 Ticu chuẩn trên diện tâm dồ gọi ý con tim nhanh QRS giãn so với các phức bộ khác cùa con tim nhanh Đông hướng âm ờ các

chuyến dạo trước tim

Các chuyển dạo trước tim đcu có phức bộ QRS âm.

Dạng RS ớ các chuyền đạo trước tim

- Không có dạng RS ớ các chuyên dạo trước tim - RS > 1 OOms ờ bất ki chuyền đạo nào*

Phức bộ QRS ở aVR - Khởi đầu bằng sóng R.

- Khới dầu bằng sóng R hoặc sóng Q mà có thời

Thời gian đinh sóng R >50ms.

Dạng blổc nhánh phải - Chuyển dạo VI: sóng R đơn pha, rsR\ hai pha dạng qR, sóng R rộng (>40ms), và dạng sóng R hai dinh với dinh bên trái cao hơn đinh bên phải (dấu hiệu tai thỏ).

- Chuyển đạo V6: ti lệ R:S <1 (dạng rS, ỌS) Dạng bloc nhánh trái - Chuyền đạo V1: sóng R rộng, sóng s có sườn

xuống thoải hoặc có notch, đáy sóng s tre - Chuyển đạo V6: sóng dạng Q hoặc ọs *RS dược tính từ đàu sóng R den phân sâu nhất của sóng s.12

ì 2.2 ì Độ rộng cùa phức bộ ORS

Độ rộng của QRS cũng cho thấy có tác dụng trong chần đoán VT Năm 1978, Wellens và cộng sự nhận thấy 70% VT có QRS > 140ms, ngược lại tất cà SVT có QRS < 140ms, mặc dù không có ai trong nghiên cứu này cỏ blốc nhánh từ trước.

VỊ trí ố phát nhịp của VT dóng vai trò quan trọng trong dộ rộng của QRS Neu rối loạn nhịp bắt nguồn từ thành bên lự do cùa tâm that, sự hoạt hóa tâm thất chậm dần đen phức bộ QRS giãn rộng Phức bộ QRS trở nên hẹp hon khi ồ phát nhịp gần hoặc ngay trong vách liên thất, nơi có hệ thống His - Purkinje Neu QRS > 160 ms trong LBBB hoặc > 140 ms trong RBBB thì nhiều khả năng, WCT là do VT Tuy nhiên, nếu phức bộ QRS < 140 ms cũng không loại trừ dược VT do vị trí khỏi phát của nó có the rất gần với hệ thống dẫn truyền bình thường cùa tim.

Độ rộng cùa phức bộ QRS không the phân biệt VT và Precxcited SVT do sự dần truyền qua dường phụ cũng dẫn đến hoạt hóa tâm thất sớm, tốc độ chậm và phức bộ QRS giãn rộng.

SVTs cũng có the có phức bộ ỌRS rộng > I40ms (RBBB) hoặc 160 ms (LBBB) trong ba trường hợp: I) Sự xuất hiện cũa blốc nhánh từ trước, thường ờ người già với linh trạng xơ hóa hệ thống dần truyền và cơ tim 2) Sự dần truyền nhì thất qua dường phụ 3) Thuốc chống loạn nhịp nhóm IC.

Phức bộ ỌRS trong WCT hẹp hơn trong nhịp xoang gợi ý VT, nhưng trường hợp nảy rất hiểm gặp, chi xảy ra dưới 1% VT?1

1.2.2.2 Trục của ỌRS

Trục cùa phức bộ ỌRS không chi quan trọng trong chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh ỌRS giãn rộng mà còn đe xác định vị tri khởi phái rối loạn nhịp Neu

V r khởi phát từ vùng dinh cũa tâm thất SC cỏ trục hướng lên trên (sang trái -30 dộ) Neu VT băt nguồn từ vùng dáy tim, trục sè hướng xuống dưới?4

Bệnh nhàn có điện tâm đồ dạng RBBB, trục QRS hướng sang trái (lên trên) - 30 độ, gợi ý VT, điện tâm đồ dạng LBBB, trục hướng sang phâi (xuống dưới) +90 độ, gợi ý VT Trục QRS trong cơn WCT thay đổi hơn 40 độ so với nhịp xoang bình thường, thì nhiều khả năng WCT là do VT; trục vô định hiếm gặp trong SVT, thường gợi ý mạnh VT?6 Tuy nhiên cần chú ý rằng, blốc phân nhánh trái trước hoặc trái sau có thể làm trục QRS biến đồi từ -90 đốn +150 độ?3

ỉ 2.2.3 Tinh đồng nhất cùa QRS ở chuyển đạo Irước tim

Các chuyển dạo trước tim đồng nhất (Concordance) khi phức bộ QRS ờ tất cả 6 chuyển đạo hoặc cùng dương (Sóng R cao) hoặc cùng âm (Phức bộ ọs sâu) Không có quá trình chuyến đổi R/S Tính dóng nhầt cũa QRS gợi ý chần đoán VT (PPV 90-100%, độ nhạy 88%)?°

Khi các chuyển dạo trước ngực đồng nhất âm, điêu dó có nghĩa là ô khởi phát xây ra ớ gần dinh tim và hoạt hóa tâm thất theo chiêu từ trước ra sau, như vậy gằn như là do VT Rất hiếm trường hợp sv r có dông nhat âm, dó là những bệnh nhân với tư thể giải phầu tim bất thường hay những bệnh nhân lõm ngực, thất phải nằm hoàn toàn ngay dưới thành ngực trước bên?7-37-38

THƠ VIỆN • TRƯỞNG DAI HỌC Y HÃ Nỏr

Hình 1.4 (A) Tất cã các phức bộ QRS dồng hướng dương từ V1-V6 (B) Tất cả các phúc bộ QRS dồng hướng âm từ VI-V6

Tính dồng nhất của các phức bộ QRS ờ các chuyển dạo trước tim cũng dược thấy trong WCT do tiền kích thí chờ bệnh nhân mắc hội chứng WPW

ỉ.2.2.4 Phân ly nhì that ■" r ỉ6 ISỈJ

Trong trường hợp không có sự dần truyền ngược dòng cùa các xưng động từ tâm thất đen tâm nhĩ, hoạt động diện cữa tâm nhì và tâm thất bị phân ly trong quá trinh VT; có nhiều phức bộ QRS hơn sóng p Sự hiện hiên của phân ly nhĩ thất gợi ý VT với độ dặc hiệu 100%, trong khi độ nhạy thấp 20- 50% Phân ly nhì thất không de de phát hiện ra trên điện tâm dồ be mật bời tần số thất nhanh.

Tỷ lệ nhĩ thất bằng nhau không loại từ được VT do 30% VT có dần truyền ngược thất - nhĩ.

Một số dấu hiệu diện tâm do có the cỏ ích trong việc chẩn đoán phân ly nhĩ thất, bao gồm: Sóng p tách biệt, Nhịp kct hợp (Fusion beats) và nhịp bắt đirợc thất (Capture beats).

- Sóng p tách biệt: Khi sóng p có the nhận biết rò ràng, hoạt động nhĩ chậm và không liên quan den hoạt động tàm thất, phân ly nhĩ thất xuất hiện

phù hợp với chấn đoán VT Tuy nhiên, trong WCT, sóng p thường khó de nhận thấy, nỏ thường nằm chồng lỏn doạn ST và sóng T làm thay dổi hình thái các sóng này Đôi khi, sóng T và phần khời dầu hoặc kết thúc của phức bộ QRS có thè chứa hoạt dộng tâm nhĩ Trong trường hợp khỏ nhận biết sóng p trên diện tâm dồ, một vài chuyền đạo thay đổi có thề giúp phát hiện p de dâng hơn như chuyên dạo Lewis, chuyên dạo thực quàn.

- Nhịp hồn hợp (fusion beats): là kết quà cùa sự khử cực tàm thất xây ra dồng thời với một xung động trên thất thường từ nút xoang Phức bộ QRS dược lạo ra bời phân ứng tồng hợp không giống phức bộ QRS do VT cùng như không giống phức bộ QRS dược lạo ra bởi nhịp xoang thông thường, QRS có hình dạng trung gian, kcl hợp giừa hình thái QRS lúc nhịp xoang và lúc nhịp thất Tuy nhiên cần chú ý ràng, một ngoại tàm thu thắt xây ra dồng thời với SVT dẫn truyền lệch hướng có thề “bắt chước” một nhịp thất kct hợp, dẫn đen chần đoán nhầm là phân ly nhĩ thất và nhịp nhanh thất.

- Nhịp bẳt dược thất (capture beats): Xây ra khi một xung động từ nút xoang dẫn qua nút nhì that và khử cực thai tạo ra phức bộ QRS hẹp hơn giữa các phức bộ QRS rộng Nhịp bắt dược thất xây ra sớm hơn nhịp WCT mong dại tiếp theo, vì thế khoảng R-R giữa nhịp VT trước và QRS của nhịp bắt có xu hướng ngắn hơn khoáng R-R của VT Phức bộ QRS của nhịp bắt cỏ thể tương lự phức bộ QRS được thấy trong nhịp xoang.Vì the, nếu phức bộ QRS có hình thái khác biệt dáng ke và/hoặc hẹp hơn các phức bộ QRS trong WCT, thi "Capture beats” là một bàng chứng cùa phân ly nhĩ thất và VT.

ỉ 2.2.5 ĩ/ình thái phức bộ QRS ,OIÌ

WCT do VT phổ biến hơn nhiều ờ bệnh nhân lớn tuồi (>35 tuổi) Griffith và cộng sự đă dề xuấl một cách tiếp cận dơn giản: Neu không thề chẩn đoán chắc chắn SVT dẫn truyền lệch hướng dựa trên cơ sờ hình thái QRS ở chuyển dạo VI và V6 ờ nhóm tuổi này thì mặc định chẩn đoán VT.

Neu WCT là do SVT dần truyền lệch hướng, hĩnh thái của phức bộ QRS phải tương dồng với một dạng blổc nhánh hoặc phàn nhánh điển hình Neu hình thãi cũa phức bộ QRS bất thường, khác với các dạng BBB dien hình, WCT là do VT hoặc hội chửng tiền kích thích.

Hình thái QRS trong WCT dược chia thành 2 loại: Dạng blốc nhánh phái (RBBB-like pattern) và dạng bloc nhánh trái (LBBB-likc pattern).

✓ I lình thái blổc nhánh phài

• Phức bộ QRS ba pha dương ờ VI, đậc biệt nếu có trục bình thường khã nũng WCT là SVT dần truyền lệch hướng.

• Tý lệ R/S>l ớ V6 gợi ý chấn đoán SVT dần truyền lệch hướng • Tỷ lộ R/S<1 ờ V6 và QRS đơn pha ở VI gợi ý chần đoán VT ^ I linh thái blốc nhánh trái

• Trong blốc nhánh trái phức bộ QRS âm ớ VI SVT có hình thái blổc nhánh trái do dần truyền không bình thường, phức bộ ỌRS ở VI biếu hiện sóng R ban dầu hẹp (<30ms) và giâm dần sắc nét, mượt mà Khía phần xuống cùa sóng s ờ VI và/ hoặc V2 và

khoáng thời gian lìr khởi đầu phức bộ QRS đen điếm thấp nhất cũa sóng S>60ms gợi ý VT Những phát hiện náy thường được thấy ờ nhùng bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành trước.

Hình 1.6 (A) SVT với blốc nhánh trái: Có sóng R nhọn hẹp ỏ-VI- V2, ó’ V6 tỷ lệ R/S >1 và không có dạng qR.

(B) VT vói blue nhánh trái: hình ánh khía phần xuống của QRS ở VI (dầu mũi tên den), RS ó'V2 (đường màu dcn) Khoáng thòi

gian từ khi bắt dầu QRS đen kết thúc sóng I) là I30ms gọi ý VT (tiêu chuẩn Brugada)

• WCT với dạng blổc nhánh trái có qR hoặc tỷ lệ R/S <1 ở V6 hoặc trực lệch phải gợi ý VT.

• Neu WCT không phù hợp với bất kỳ dạng blốc nhánh nào thi có the do VT Neu sóng R ờ VI trong cơn tim nhanh rộng hơn (>30 ms) trong nhịp xoang gợi ý VT, một dạng thường thấy ờ bệnh nhân nhồi máu thành dưới cù.

Hình 1.7 Sóng R ờ VI nhỏ và hẹp trong nhịp xoang, biên độ và thòi gian cũa sóng R tâng lên (>40ms) trong VT.

ỉ 2.2.6 Sự xuất hiện cùa phức hộ QR

Sóng Q gợi ý nhồi máu cơ tim trước đó được ghi nhận trên diện tâm đồ ban dấu của bệnh nhân- cùng có trong WCT giúp chần đoán VT Sóng Q bệnh lý là kết quà cũa mô SCO cơ tim, cỏ the do nhồi máu, bệnh sarcoidosis, bệnh Chagas; mô SCO tạo diều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của VT tái phát.

QR trong VT xuất hiện gần40% các trường hợp VT sau nhồi máu cơtim.10”

1.2.2.7 Dộ rộng cùa phức bộ ORS '"

Chẩn đoán VT dược dặt ra khi dộ rộng cùa phức bộ QRS ghi được trong \VCT hẹp hơn so với phức bộ QRS ghi dược trong khi bệnh nhàn có nhịp xoang.

Mặt khác trong trường hợp WCT do SVT dộ rộng QRS dự kicn SC giống như trong nhịp xoang hoặc rộng hơn do dẫn truycn chậm lại.

1.2.2.8 ỉ ỉ ình thải sóng R ớ chuyển đạo aVR ""Ì

Sóng R ưu the ờ chuyền dạo aVR trong WCT gợi ý VT, có thể gặp ở VT bắt nguồn từ dinh hoặc 1/3 dưới cùa vách liên thất, nhưng chi có độ nhạy và dộ dặc hiệu vừa phái.

Tốc dộ dần truyền nhanh hơn khi một xung điện truyền qua hệ thống I lis- Purkinje và chậm hơn nếu nó di qua cơ tim hoặc mô sẹo Neu một xung truyền di qua nút nhĩ thất và hệ thống His- Purkinje như trong SVT, vận tốc dần truyền sè nhanh và thành phần ban dầu cùa phức bộ QRS sõ biều hiện rõ nét Khi xung dộng ra khỏi hệ thống dần truyền và đi vào cơ tim, tốc dộ dần truyền chậm Lại, dần đến phần cuối của phức bộ QRS bị chậm lại.

Ngược lại, một xung dộng phát sinh từ cơ tim hoặc mô sẹo, như trong VT, sỗ the hiện thành phần ban dầu mờ di khi dần truyền qua mô nhưng se dạt lốc độ dẫn truyền nhanh hơn ờ đoạn cuối khi đi vào hệ thống His- Purkinje.

'I'ỷ sỗ vận tốc dần truyền dầu vã cuối tâm thất (Vi/Vt) là tý số vận tổc tinh bang mV được ghi lại trong thời gian đầu Vi và cuối Vt 40ms của phức bộ ỌRS Vi/Vt>l gợi ý SVT, VÍ/VK/-1 gợi ý VT.

Hình 1.8: Vận tốc đầu và cuối cùa quá trình dần truyền Tỳ lộ Vi (Vận tốc tinh bằng mV trong 40ms ban dầu), Vt (Vận tốc tính bằng mV trong

40ms cuối) <1 gọi ý chấn đoán VT.

1.3 Những nghiên cún trong và ngoài nước về các tiêu chuẩn chần đoán phân biệt WCT

ì.3 ỉ Sơ (lồ Kriigada chấn (loan phân biệt VT và SVT-A6

Năm 1991, Brugada và cộng sự dưa ra sơ dồ gồm 4 bước de chần đoán phân biệt VT và SVT Cho đen nay dây vần là sơ dồ được biết đen và sử dụng rộng rãi Ớ btrớc dầu tiên của sơ đồ, các chuyến dạo trước ngực dược sử dụng đe đánh giá sự có mặt hay xuất hiện của phức bộ RS (Chi có sự xuất hiện hay vắng mật cũa RS là có giá trị chần đoán, các dạng QR, QS, R dơn pha, rSR không dược xem là dạng RS), nếu lất cã các chuyên dạo trước ngực không có dạng RS, chần đoán VT với độ nhạy 21% và độ đặc hiệu 100% Btrớc tiếp theo, nếu dạng RS xuất hiện ờ ít nhất một chuyển dạo trước ngực, khoảng RS dài nhất (dược tính tír bẳt đầu sóng R đen đáy sóng S) > 100ms, chấn đoán VT với độ nhạy 66% và độ dặc hiệt 98% Neu khoáng RS dài nhất

< 100ms, ờ bước thứ 3, nếu phân ly nhĩ thất xuất hiện, cơn (im nhanh thất dược chần đoán với độ nhạy 21% và dộ dặc hiệu 100% Nếu không, ớ bước cuối cùng, tiêu chuẩn hình thái dược sir dụng de đánh giá ờ các chuyển dạo VI và V6 Trong trường hợp hỉnh thái phức bộ ỌRS ở VI và V6 không phù hợp với VT, chắn đoán SVT-A dược xác định Độ nhạy và dộ đặc hiệu của bước thứ 4 không dược báo cáó, tuy nhiên các tác già dà phân tích 554 diện tâm dồ nhịp nhanh QRS giàn rộng và báo cáo độ nhạy, dộ dặc hiệu cúa cã 4 bước tương ứng là 98.7% và 96.5% Hạn chc cúa sơ dồ Brugada là được đánh giá trên bệnh nhàn không diều trị các thuốc chổng rối loạn nhịp và các tác giâ cùng không đề cập trong nghiên cửu liệu rằng các bệnh nhân dược nghiên cứu cỏ tình trạng blốc dẫn truyền cố dịnh từ trước hay hội chứng tiền kích thích

Hình 1.9 Sơ dồ Brugada chẩn đoán phân biệt VTvà SVT.

1.3.2 So'dồ Vereckci thứ nhất$

Sơ đồ Vcrcckci thứ nhất bao gồm 4 bước tương tự như sơ đồ Brugada, được sử dụng đổ đánh giá 453 bàn ghi diện tâm dồ nhịp nhanh ỌRS giàn rộng từ 287 người bệnh Bốn bước bao gồm: (l)Nốu phân ly nhĩ thất xuất hiên, chẩn đoán VT, (2) Ncu có sóng R lớn khời đầu ờ aVR, chần đoán VT, (3) Ncu hình thái phức bộ QRS không tương đồng với bloc nhánh hoặc phân nhánh, chẩn đoản VT, (4) Ncu Vi/Vt < 1, chần đoán VT, nếu Vi/Vt >

1, chần đoán SVT.

Hình 1.10: Sơ đồ Vcrcckci thứ nhất

Sơ dồ này cũng giống Sơ đô Đrugada và các tiêu chuẩn truyền thống, không thể phân biệt VT và Preexcited-SVT trong da số trường hợp trừ khi có phàn ly nhĩ - thất hoặc sóng R lớn ờ chuyển đạo aVR Như vậy, ở bước 3 và

4 Irong sơ đồ, chần đoán VI' đà bao gồm Preexcitcd-SVT Sơ đồ Vereckci thứ nhất có độ chinh xác sau cã 4 bước là 90.3%, so với Brugada là 84.8% Sự khác biệt này chữ yếu nằm ờ tiêu chuẩn Vi/Vt ờ bước 4 trong sơ đồ Vcreckei so với bước 4 trong sơ dồ Brugada (82.2% và 68%) Tiêu chuẩn Vi/Vt loại trừ dược ảnh hường của sử dụng các thuốc chống loạn nhịp làm chậm dẫn truyền trong hệ thống His - Purkinje và trong cơ tâm thất, diều ảnh hường đến tính chính xác của bước 2 (RS > 100ms) trong sơ đồ Brugada Tuy nhiên, tiêu chuẩn Vi/Vt cũng có một số hạn chế dặc biệt là các trường hợp nhồi máu cơ tim cù trước vách hoặc vùng kct thúc của hoạt dộng khử cực thất gây ánh hưởng den Vi và Vt, dần den thay đồi tỳ lệ Vi/Vt.

1.3.3 Sơ đồ Vereckei aVR 4

Mặc dù có dộ chính xác hơn so với sơ đồ Brugada, tuy nhiên việc áp dụng sơ đồ Vcreckci thứ nhất đòi hỏi nhiều thời gian hơn Vì vậy, một sơ đồ dơn gián hỏa dà dược thict kế với việc loại bỏ các tiêu chuẩn hình thái học phức tạp và giới hạn chuyển dạo phân tích, đó là sơ dồ aVR Vcrcckci Tẩt cà các tiêu chuẩn chẩn đoán dều dựa trên chuyển dạo aVR Các tiêu chuẩn bao gồm: (1) Cỏ sóng R ở chuyền đạo aVR, chần đoản VT với độ chinh xác 98.6%; (2) Có sóng r hoặc q khời đầu kéo dài trên 40ms, chần đoán VT với dộ chinh xác 87.8%; (3) Xuất hiện móc ở sườn xuống sóng âm khởi đầu, chuyển đạo aVR âm tương đổi, chẩn đoán VT với độ chinh xác 86.5%; (4) Vi/Vt < 1, chẩn đoán VT, ngược lại SVT, dộ chính xác 89.3%.

Sơ đồ aVR Vereckei dựa trên sự khác biệt chính VC vận tốc và hướng của phần khởi đầu và phần kết thúc trong cơn nhịp nhanh QRS giàn rộng giừa VT và SVT.

Hình l.lkSơđồaVR Vcrcckci

Về cơ bản sơ đồ aVR Vereckci không chứa những tiêu chuần mới so Với so đô Vcrcckei thứ nhất, nó dựa trên 3 quan điềm mói: I) Lựa chọn chuyên dạo aVR trong chấn đoán phân biệt, 2) Chia con tim nhanh thắt thành 2 nhỏm chinh: Một nhóm khói dầu từ thánh dưới hoặc dinh lim, ví len sóng R lòn khói đâu ó chuyên đạo aVR, một nhóm xuất phát từ các vùng khác cùa tâm thắt không có sóng R khói đầu ó aVR nhưng có sự hoạt hóa chậm tâm thắt ớ phản khói đầu, 3) Loại từ các tiêu chuần phức tạp như tiêu chuẩn hình thái và phân ly nhĩ thất dược sử dụng trong các so đồ trước dây.

RBBB LBBB

Hình 1.12: Mô tà các tiêu chuẩn trong sơ đồ aVR VercckciLBBB: Blổc nhánh trái RBBB: Blổc nhánh phải SVT - A: Com tim nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng VT: Cơn tim nhanh thất Hỉnh dưới bên trái: Sự xuất hiện sóng R ở chuyển đạo aVR gợi ý VT, ồ phát nhịp ờ mỏm hoặc thành dưới tâm thất Hình dưới phái chi ra, ncu ổ phát nhịp nằm ờ vị trí khác thì không xuất hiện sóng R ờ chuyền đạo aVR, tuy nhiên có the võ nên sóng r hoặc q kéo dài trên 40ms, móc nhỏ ở sườn xuống sóng âm cùa phức bộ QRS, hoặc tốc độ hoạt hóa tâm thất 40ms đầu tiên thấp hơn 40ms cuối củng, ngược lại với cơn lim nhanh trên thất dần truyền lệch hướng, sự hoạt hóa vách lên thất với tốc độ cao và hằng định tạo ra sóng r hoặc q hẹp và Vi/Vt > I.

Sơ đồ aVR Vcrcckci được sử dụng de đánh giá 483 bàn ghi diện tàm đồ từ 313 bệnh nhân, dộ chinh xác của sơ đồ aVR Vcrcckci tương tự như sơ đồ Vereckei thứ nhắt và lớn hơn sơ đồ Brugada (91.5% so với 90.7% và 85.5%) Điểm hạn chế của sơ dồ aVR Vcrcckci cung như sơ đồ Vereckei thứ nhất và sơ dồ Brugada là không thể phân biệt cơn tim nhanh thất và cơn tim trên thất tiền kích thích trừ trường hợp có sóng R ờ chuyên đạo aVR.

Tại Việt Nam năm 2020 tác già Nguyền Văn Tâm nghiên cứu về sơ đồ Vcrcckci ờ chuyển đạo aVR có độ nhạy, dộ đặc hiệu và chần đoán chính xác lần lượt là 82,5%, 54,8% và 70,7%/°

1.3.4 Sơ đồ cũa ACC/AHA/ESC cho chẩn đoán phân biệt WCT^

Hình 1.13- So đồ chẩn đoán con nhịp nhanh QRS giãn rộng dưọc dưa ra bời ACC/AHA/ESC năm 2003

Sơ đồ chần đoán cơn nhịp nhanh QRS gian rộng được đưa ra bời ACC/AHA/ESC năm 2003, dựa trên 2 nguyên lý cơ bản là phàn ly nhĩ thất và tiêu chuẩn hình thái học cúa phức bộ QRS Ngoài ra các tiều chuẩn trong sơ dồ Brugada hoặc các lieu chuan co dien cũng dược áp dụng de chan đoán phân biệt VT và SVT-A.