Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

đậc điểm lâm sàng vã cận lãm sáng cùa bênh huyết khỏi tình mạch sâu chi dưới trẽn bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa 74 3 2 Một sổ yếu tơ nguy cơ thuyên tấc huyết khối lĩnh mạch trẽn bệnh nhã

NGUYÊN THỊ THU PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU THUYÊN TẢC HƯYÉT KHÓI TĨNH MẠCH VÀ CÁC YÉU TÓ NGUY co TRÊN BỆNH NHÂN PHẢU THUẬT PHỤ KHOA

LUẬN ÁN TI ÉNSĨ Y HỌC

HÀNỘI-2023

NGUYỀN THỊ THU PHƯƠNG

NGHIÊN CỬU THUYÊN TẨC HUYẾT KHÓI TỈNH MẠCH VÀ CÁC YÉU TÓ NGUY co TRÊN BỆNH NHÂN PHẢU THUẬT PHỤ KHOA

Chuyên ngành : San phụ khoa

V('fi những tinh cúm chán thành và lòng bỉềt im sâu sắc cho phép tói (tược gift lift cám ơn trân trụng tới:

Ban Giám hiệu Phàng Dào tạo 1(111 đạt học, Bộ môn Phụ Sán- Trường Dụi học Y Hà Nội: Ban Giâm dốc Phòng KỈỈTH, Khoa Phụ San Viỳn Tim Mụch Viựt Nam và cãc khoa phòng hên cptan- Bệnh viện Bạch Mai (tà quan tám giúp (tờ tạo mọi (tiền kiỷn thuận lợt cho tỏi trong suồĩ quà trình học tập và tiền hành nghiên cifti (tế rỏi có thế hoàn thánh luận án này.

Dục blip, tòi XIn bày tò lòng kinh trụng và biềt (m sâu sốc tát PGS.TS Phạm Bã Nha vá PGS TS Dinh Thị Thu ttưimg • nhùng người thầy (tã lụn linh hường dẫn dìu ddt tòi trong quá trình hoc ỉàp còng tãc chiạ èn mòn nghề nghiệp và tận tàm chi báo gĩũp tòi gtaĩ quyềt nhiều khô khàn, vương mốc trong quà trinh rhifC hiện nghiên Ci'fti, giúp tói hoàn thành hiộn án này.

Tòỉ xin chân thành Cam ơn cức thầy cỏ trong hội dồng cơ sỡ phán biện kin và hội dồng C(‘ip trường Các thầy cờ (tà chơ tòi nhiều ỹ kiến dõng góp quỹ hâu nhiỳt tình chi báo giũp dỡ tỏi trong quà trinh hoàn thành luịin àn.

TÓI xin chàn thành cám ơn các thầy cỏ các anh chị di trước, bụn bè dong nghiệp dã nhiệt tình chi bão giúp dở tỏi trong quá trình nghtèn cifU và hoàn thành luận (ìn: câm ơn các bệnh nhãn dã dồng thuận tham gia và hỗ trự trong nghiên cữu.

Sau cùng, lit dãy lòng mình, tòi xin dành trợn Vụn tinh yen thương và lòng bỉêi ơn trân trụng nhài (tên những người thân trong gia dinh: cha mợ cùng các anh chị em hai bẽn gia dinh, đặc biệt là chong và hai con thân yêu; bựn bè thân linh, dà luôn dồng hành, chia sè hỗ trợ dộng viên, luân là dọng lục và là chỗ dựa vũng chắc (tê tỏi thục hỉýn và hoàn thành luận ân này.

Hà Nội.ngây 12 tháng 12 năm 2022

Tác gia luận an

Nguyen TI1Ị Thu Phương

Tôi là Nguyen Thị Thu Phương nghiên cửu sinh khóa 35 Trương Đụi học Y Hà Nội chuyên ngành Sán phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do ban thân tỏi trực liếp thực hiện dưới sự hướng dàn cùa PGS.TS Phạm Bá Nha vã PGS.TS Đinh Thị Thu Hương.

2 Công trinh này không trùng lặp với bắt kỳ nghiên cứu náo khác dà dược công bố tại Việt Nam.

3 Các sổ liệu và thông tin trong nghiên cứu lã hoãn toàn chinh xác trung thực và khách quan, dã dược xãc nhận vã chắp thuận cùa cơ sờ nơi nghiên cứu Tòi xin hoãn toàn chịu trách nhiệm trước phãp luật VC những cam kết nây.

Hà Nội ngày 12 tháng 12 nàm 2023

NGƯỜI MÉT CAM ĐOAN

Nguyen Thị Thu Phương

ACCP American College of Chest Physicians Hiệp hội các Thầy thuốc lảng ngực Hoa Kỳ APLs Anti Phospho Lipid: kháng the kháng phospholipid APS Hội chứng kháng thê kháng phospholipid

Chi số khối cơ the HKTMS 1 luyct khối tình mạch sáu

HKTMSCD Huyết khối tình mạch sâu chi dưới LMWH Low-Molecular Weight Heparin

Heparin trụng lượng phàn tư tháp MSCT Multishce Computer Tomography

Chụp cắt lớp diện toán da hit cat

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence Viện nghiên cửu sức khoe và lâm sảng quốc gia

TF (Tissue Factor) Yểu lố mõ

TTHKTM (VTE) Thuyên tấc huyềt khối tình mạch

1 lcparin không phân đoạn

LÒI CAM ƠNLỜI CAM ĐOAN

11 Khái quát về phảu thuật phụ khoa 3 111 Khát quát film phẫu hộ sinh dục nử và hệ mạch đi kèm 3

1 1 2 Phản loại các phẫu thuật phụ khoa 4 113 Phân loại các bệnh lý phụ khoa liên quan đen phẫu thuật 5

1 2 Tống quan Ve thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 6

1 2 1 Giãi phẫu học hệ tĩnh mạch chi dưới 6

1 2 2 Cãc khái niệm cơ bán vè huyết khổi tĩnh mạch 7 1 2.3 Cư che bệnh smh cua thuyên tắc huyết khối tình mạch 8 1 2 4 Thuyên tắc huyết khối tỉnh mạch VỚI phần thuật phụ khoa 14 1 3 Chân đoán, điều trị vã dự phông thuyên tốc huyết khối tĩnh mạch 24 1 3 1 Chân đoán thuyên tắc huyết khối tình mạch 24 1 3.2 Điều trị vã dụ phòng thuyên tấc huyết khối tình mạch 38 1 4 Một số nghiên cửu về thuyên tăc huyết khói tĩnh mạch vả một số yếu tồ nguy cư 41 141 Trên thể giới 41

1 4 2 Tại Viột Nam 42

Chương 2: DÓ! TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cửu 44

2 1 Dối tượng, thời gian vã địa diêm nghiên cữu 44

2.1.1 Đối tượng nghiên cữu 44

2.12 Thối gian nghiên cứu 45

2 2.2 Các bước tiến hành 45 2 2.3 Cở màu nghiên cứu vả phương pháp chọn mảu 46 2 3 Biến số chi Sơ nghiên cứu 47 2.3.1 Xác định các yếu tơ nhân khấu học tiền sư San Phụ khoa, đặc điếm

bệnh lý phụ khoa mẫc phái 47 2.3.2 Xãc định các yều tổ nguy cơ TTIIKTM dựa trên thang diem Capnni dành

cho phầu thuật ngoại khoa chung theo hương dàn Cua ACCP 2012 48 2.3.3 Xác định cãc yếu tổ hên quan tới cãc mục tiêu nghiên cứu 49 2.3.4 Các tiêu chi đánh giá các bleu sổ chi số nghiên cứu 50 2 3 5 Quy trinh siêu ảm Doppler tĩnh mạch chi dưới vá tiêu chi chân đoản

huyết khơi tình mạch sâu chi dưới 54 2 3 6 Kỳ thuật chụp Cat lóp vi tinh đa lát cat (MSCT) động mạch phổi vã tiêu

chi chân đoán thuyên tắc phối cắp 60 2 4 Phương tiện nghiên cứu vã kỳ thuật thu thập số liệu 61

■ I 1 Phương tlộn nghiên củu 61 2 4 2 Kỳ thuật thu thập sổ liệu nghiên cứu 62 2.5 Sai số vã khống chế sai Sơ trong nghiên cứu 62 2 5.1 Sai sổ 62

2.6 Quan lý xứ lý và phàn tích sổ liệu 63 2.7 Dạo đức nghiên cứu 63

Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 65

3 1 Tỹ lệ mắc đặc điềm lâm sàng và cận lâm sàng cùa bệnh huyết khơi lình mạch sâu trẽn bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa 65 3.1.1 Dặc diêm chung của đổi tượng nghiên cữu 65 3 1 2 Ty lộ măc đậc điểm lâm sàng vã cận lãm sáng cùa bênh huyết khỏi tình

mạch sâu chi dưới trẽn bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa 74 3 2 Một sổ yếu tơ nguy cơ thuyên tấc huyết khối lĩnh mạch trẽn bệnh nhãn phảu

thuật phụ khoa tim được trong nhõm nghiên cứu 78 3 2.1 Tuồi của dối tượng nghiên cứu 78 3.2.2 Địa dư (nơi ớ) Cua dối tượng nghiên cữu 78 3.2.3 Nghề nghiệp cùa đỗi tượng nghiên cứu 79

3 2 6 Tinh chầt kết quá xét nghiệm giai phẫu bệnh Cua dối tượng nghiên cúu 82 3 2 7 Kct qua xét nghiệm CRP Cua đổi tượng nghiên cứu S3 3 2 8 Kết qua xét nghiệm D-Dimer Cua dối tượng nghiên cữu S3 3 2 9 Phân tầng các yếu tố nguy CƯ cũa dối tượng nghiên cứu theo Capnm 85

3 2 12 Bệnh suy tnnmạn 87

3 2 13 Tiền sứ chấn thương cùa đối tượng nghiên cứu 87 3 2.14 Tiền sư can thiệp chinh hình ờ đối tượng nghiên cữu S3 3.2.15 Bệnh ung thư 88

3 2 16 Tiền sư phẫu thuật lỏn 89

3.2.17 Lượng máu bị mất trong quá trinh phẫu thuật 90 3 2 18 Bệnh lý cùa đối tượng nghiên cứu 91 3 2 19 Tạng sinh dục dược phẫu thuật của dối tượng nghiên cứu 93 3 2 20 Thời gian nằm bắt động cùa dối tượng lighten cứu 94 Chương 4: BÀN LUẬN 95

4 1 Tỳ lộ mác dục điểm lâm sàng vã cận làm sảng cùa bệnh huyết khối tình mạch sâu trẽn bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa 95

4 1.1 Đặc điểm chung cùa dối tượng nghiên cứu 95 4 12 Tý lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ư bệnh nhàn phầu thuật phụ khoa 97 4 1.3 Đặc diem lãm sàng Cua huyết khối tĩnh mạch trẽn bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa 99

4 1.4 Đặc diem cận lâm sáng trên Siêu âm Doppler mạch chân đoàn huyết khối tình mạch sâu ớ bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa 103 4 15 Các chân đoán cận lãm sãng trong huyết khối tình mạch 110 4 1 6 Bien chúng Thuyên tẳc phối 113 4 2 Một số yếu tố nguy cơ gãy huyết khồi tinh mạch sâu ứ bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa 121

4 2 1 Yếu tổ tuổi và nghề nghiệp 122

4 2.2 Yếu tó phẫu thuật phụ khoa 124

4 2 3 Suy tun mạn 131

4 2.4 Béo phi 132

4 2 7 Phẫu thuật chinh hình chấn thương, ung thư và huyết khối tình mạch 134 4 2 8 Liên quan giữa phân loại yếu tồ nguy cơ theo thang diêm Capnm vã

KẾT LUẬN 140

KHUYÊN NGHỊ 141CẮC CÓNG TRÌNH NGHIÊN cúu LIÊN QUAN LUẬN AN

TÀI LIỆU THAM KH AOPHỤ LỤC

Bang 11 Yell tổ nguy cơ huyết khối tình mạch sâu chi dưới ơ phụ nử sau sinh 15 Bảng 1 2 Thang diêm Caprini đánh giá yêu tô nguy cơ trcn bệnh nhãn phẫu thuật

ngoại khoa 21

Bang 1 3 Mức (lộ nguy cơ thuyên tằc huyết khói tình mạch trẽn bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa 22

Bang 1 4 Các xét nghiệm chan đoán rói loạn tâng dóng bầm sinh mắc phai 32 Bang 1.5 Các thang diêm (Wells và Geneva) đánh giã nguy cư thuyên tảc dộng mạch phôi trên làm sàng 33 Bang 1 6 Chiền lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khói tĩnh mạch 38 Bang 1 7 Phân tầng nguy cơ vả chicn lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phầu thuật ngoại khoa 39 Bang 2.1 Biến số vã chi sổ trong nghiên cứu liên quan đen đặc diem chung vã

tinh trạng phụ khoa 47

Báng 2 2 Biển sổ vã chi sỗ trong nghiên cứu hèn quan yếu tố nguy cơ ru IKTM 48 Báng 2 3 Biến sổ vã chi sổ hên quan tới các mục tiêu nghiên cữu 49 Bâng 2 4 Tiêu chuần đánh giá BMI theo chuần dành riêng chơ người châu Ả 51 Bâng 3.1 Phân bỗ dối tượng nghiên cứu theo nhõm tuồi 65 Bảng 3 2 Phàn bổ dồi tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 66 Bang 3 3 Dặc điếm chi số khối cư thè BM1 cua đổi tượng nghiên cứu 67 Bang 3.4 Phân bồ dổi tương nghiên cứu theo tiền sứ phụ khoa 67 Bang 3 5 Dặc diêm về bệnh phụ khoa được chân đoán ban đầu 68 Bang 3 6 Dặc diêm Cua dối tượng nghiên cứu theo tạng sinh dục dược phẫu thuật

phụ khoa 68 Báng 3 7 Phân bố dối tượng nghiên cữu theo loại kỳ thuật và tinh chất của phẫu

Báng 3 s Dặc điếm thời gian hên quan phẫu thuật cùa dối tượng nghiên cứu 69 Bảng 3 9 Phân bổ dối tượng nghiên cữu theo yểu tố nguy cơ 70 Bang 3.10 Phân tầng yểu tố nguy cư huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhãn

phau thuật phụ khoa tinh theo thang điểm Capnni 71

Bảng 3.12 Kết quà xét nghiệm hóa sinh CRP 73

Bang 3 15 Dục diêm lâm sàng trẽn bệnh nhân huyết khối tình mạch sâu chi dưới 75 Báng 3 16 Tỳ lộ thuyên tắc phổi trên bệnh nhàn mắc huyết khối tình mạch sâu chi

Bang 3 17 Mơi hên quan giữa nhóm tuổi và huyết khơi tĩnh mạch sâu chi dưới 78 Bang 3 1 s Mổí liên quan giữa địa dư vả huyết khơi tinh mạch sâu cht dưới 78 Bang 3 19 Mơi hèn quan giũa nghề nghiýp và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 79 Bang 3 20 MỔ1 liên quail giừa chi số khối cơ thê và huyết khối tình mạch sàu chi

Bang 3 21 Mõ hình hồi quy đa biển về mối liên quan giừa dục diêm nhàn khâu học và huyct khối tình mạch sâu chi dưới 80

Bang 3 22 Mối hên quan giũa cách thức phẫu thuật, dường phẫu thuật và huyết khui tình mạch sâu chi dưới 81

Bang 3.23 Mõi tương quan giừa tinh chãt giái phẫu bệnh và huyèt khôi tình mạch

Bang 3.24 Mô hình hồi quy dơn biến và da biến về mối liên quan giừa tinh chất phảu thuật phụ khoa và ty lộ mảc huyết khồi tĩnh mạch sâu chi dưới trẽn bệnh nhân phàu thuật phụ khoa 82 Bang 3.25 Mỗi tương quan giữa kết qua xét nghiệm CRI’ và huyết khỏi tĩnh mạch

Bang 3.26 Phân bố giừa kct qua xét nghiệm D-Dimer và huyết khối tình mạch sảu chi dưới 83

Bang 3.27 Mờ hình hồi quy VC mối liên quan giữa các kci qua cận lâm sàng trước mõ xá tý lộ mac huyct khôi lình mạch sâu chi dưới trẽn bệnh nhãn plỉầu thuật phụ khoa 84

Bang 3.28 Mô hinh hồi quy về mối liên quan giừa các kết qua cận lãm sàng sau mõ vã lý lệ mẳc huyết khối tình mạch sâu chi dưới trẽn bệnh nhãn phẫu

Bang 3.29 Mỗi tương quan giữa phàn tằng yểu lồ nguy cơ theo thang diem Caprim và huyết khối tình mạch sâu chi dtrới 85

Bang 3.30 Mỗi liên quan giừa táng huyết áp vã huyết khối lình mụch sâu chi dưới 86 Bang 3.31 Mõi liên quan giừa dãi tháo dường và huvet khôi tình mạch sàu chi dưới 86 Bang 3.32 Mối liên quan giừa suy tim mạn vã huyết khôi tĩnh mạch sâu chi dưới 87

Bang 3 34 Phàn bố giữa tiền sư phần thuật chinh hinh và ty lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 88 Báng 3 35 Phân bổ gtửa tiên sứ ung thư và huyết khơi tĩnh mạch sâu chi dưới 88 Bang 3 36 Phân bố giữa tiền sứ phẫu thuật lớn và tý lộ mắc huyết khối tĩnh mạch

Bàng 3 37 Mõ hỉnh hồi quy về mói hên quan giũa các tiền sir bệnh vã tý lệ mấc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 90 Báng 3.38 Mối liên quan giừa lượng máu mất trong phẫu thuật vã huyểt khơi tĩnh mạch sâu chi dưới 90 Bang 3.39 Mơi liên quan giữa bệnh lý được chân đoán vã ty lệ mẳc huyết khơi

tĩnh mạch chi dưới 91 Bang 3.40 Mỏ hĩnh hồi quy về mối liên quan giừa bệnh lý được chân đoán và ty lý

mẳc huyết khơi tình mạch sáu chi dưới 92 Báng 3.41 Mỗi liên quan giữa tạng sinh dục dược phẫu thuật phụ khoa và tỳ lộ

mắc huyết khối tình mạch sâu chi dưới 93 Bang 3.42 Mỏ hình hơi quy VC moi lien quan giừa tọng sinh dục được phẫu thuật

phụ khoa và lý lý mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân phàu thuật phụ khoa 94 Bàng 3.43 Mơi hên quan giữa thin gian nằm bất dộng và huyết khơi tĩnh mạch sâu

chi dưới 94 Bang 4 1 Tỳ lộ huyết khơi tình mạch Cua cãc nghiên cứu khác 97 Bang 4 2 Tống họp thời gian xuất hiện huyết khơi của các nghiên cứu 104 Bang 4 3 Một số nghiên cửu nước ngoài về các yếu tơ nguy cơ anh hương den tv lệ múc huyết khối tĩnh mạch 122

Biêu đồ 3 1 Phân bố đối tưụng nghiên cứu theo nưi sinh sống 66 Bleu đồ 3 2 Tý lệ mắc huyết khói tĩnh mạch sâu chi dưới ờ đổi tượng nghiên cửu 74 Bleu đồ 3 3 Thời diêm xuất hiện huyết khối sau phẫu thuật phụ khoa 76 Biêu đồ 3 4 Phân bổ vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa mắc huyết khối 76 Bleu dỗ 3 5 Phân bố tên tình mạch bị huyết khối trên bệnh nhân phẫu thuật phụ

khoa 77

So đổ 1 1 Cơ the hĩnh thành huyết khối tình mạch s Sơ dồ 1 2 Sơ dỗ tiền tncii huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 9 Sơ đồ ì 3 Sơ dồ chân doán xác dịnh huyết khôi tình mạch sáu chi dưới 29 Sư dồ 1 4 Lược dồ chân đoản vả điều trị tắc dộng mạch phôi (TTP) cấp 3S Sơ dò 15 Tom tăt quá trinh diều trị thuyên tấc huyết khối tĩnh mạch 40 Sơ dò 2 1 Sơ đồ nghiên cữu 64

Hinh 1 I Giái phẫu hệ sinh due nừ 3

Hinh 1 3 Huyết khối trong lõng tình mạch sâu 8 Hinh 1 I Loét và rốt loạn sắc tở da sau huyết khối 13 Hình 1 5 Giàn tình mạch hiên sau huyct khối 1 ' Hĩnh 1 6 Các yếu tố nguy cơ cua TTHKTM ờ người bệnh ung thư 23 Hình 2 1 Các tư thể vị tri kháo sát tình mạch chi dưới 55 Hình 2 2 Các lớp siêu âm cát ngang không ép và có ép ơ các tĩnh mạch binh

thường và tĩnh mạch cỏ huyết khối 56 Hình 2 3 Máy siêu âm Philip envisor 61 Hỉnh 2.4 Dầu dò Linear 61 Hinh 4 1 Hình ảnh huyết khối tụi tĩnh mạch cơ dép vã tại tình mạch mắc 10$ Hĩnh 4 2 Hình ánh huyết khối xuất hiện tại tình mạch đùi chung 109

ĐẠT VÁN ĐÈ

Thuyên tắc huyết khối tình mạch lã cãc rối loạn trong tuần hoàn tĩnh mạch do cỏ sự hiện diện cùa huyết khối bao gồm huyết khối tình mạch sâu và thuyên tâc phôi1 Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toán bộ tình mạch sâu (phần lỏn là các huyết khối tinh mạch sâu chi dưới) Thuyên tắc phôi là biển chứng cấp tinh nguy hiếm nhất Cua huyết khối tình mạch sâu kì nguyên nhản phố biến gày tứ vong dột ngột cho người bệnh nểu không dược phãt hiện sớm vã xư trí kịp thin'1 Ngoái việc gãy biến chứng xa anh hưởng không nhó tín sức khoe bệnh nhân VÓI HỘI chững hậu huyết khối: cần biết ràng triệu chửng lãm sáng Cua huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phôi thường không dien hình, cùng cỏ thê không cỏ triệu chứng do bị chc lấp dẻ nhẩm với các bệnh khác, do đó nhiều trường hợp gây biến chứng cấp bệnh nhân có thê tử vong do thuyên tắc phôi mã không được chân đoán hoặc chân đoán tư vong do các nguyên nhũn khác, nhất lã dổi VÔI các bệnh nhãn phẫu thuật không loại trừ bệnh nhản phẫu thuật phụ khoa nguyên nhân từ vong vi thuyên tấc huyết khối tĩnh mạch vi vậy cỏ thẻ bị bó sót vã dô lỏi cho việc can thiệp phẫu thuật gây nên gày bẩt lựi cho các nhà lâm sàng

Các phẫu thuật l ùng tiêu khung (như tiết niệu, chấn thương khớp háng, nhất lá là phụ khoa, san khoa) thuộc nhóm nguy cơ mấc thuyên tấc huyết khối tình mạch cao theo khuyển cào cua Hội Tim mạch học Việt nam 2016* Bệnh không hiềm gập Ư nhiều quốc gia và ờ Việt Nam 14 VÓI sổ ca mác mới cùng như tần suất mỏi mắc không he nhó trong đó nguy cơ mắc ớ bênh nhãn nam viện không được phòng ngừa dao dộng từ IO-8O%é lí lé Đây được COI lã ké sát nhàn thầm lặng do có gần 80% trưởng hợp không cỏ tnệu chúng vá trẽn 70% tứ vong do thuyên tấc phôi chi được xác dinh sau kill tứ thiết theo nghiên cứu tại Mỳ cùa Stem Paul D và cộng sự ■ ‘s Theo ACCP 2008 (American College of Chest Physicians) tại Mỳ và Cháu Âu nguy cư mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong dỏ ly lộ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ước tinh lên đén 15 - 40% và thuyên tắc phôi lá 0,2 - 0,9% ớ các bệnh nhân có phẫu thuật phụ khoa nhưng không được dự phóng huyết khôi1 Theo

Có rất nhiều yếu tổ nguy cơ làm gia tảng tý lệ mắc thuyên tắc huyết khối tình mạch trong sổ dó yếu tổ phản thuật luôn dược chú trọng, như: tuôt béo phi tiến sư thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh lý lãng dõng; loại hình vã mức độ phẫu thuật hoặc Ihưung tốn thời gian gây mê nầm viện bất động sau phẫu thuật (inh hạng mang thai hay hậu san sư dụng nội tiết nhất lã oestrogen, khối u hoặc ung thư; bệnh lý di kèm: bệnh lim dột quỵ - viêm - cãc nhiẻm trùng gần dãy IS 2021 Trước Sự quan tâm Cua các nhà y klioa tới ty lộ măc cao mức độ nguy hiểm vá anh hường cùa bệnh, hiện nay trẽn thế giới dà có các khuyến cáo dự phòng thuyên tắc huyết khối lình mạch đổi vói cãc bệnh nhân có nguy cơ thông qua việc linh diem cãc yêu tổ nguy cơ; luy nhiên, dua trẽn nhiều bằng chứng dà dược cõng bố, dù các biện pháp dự phòng hiệu quá vã an toán hiýn nay dà cớ sần nhưng trên thục tề chúng đà chưa được thục hiện tốt ":3 mang lại Sự quan ngại không hề nhỏ trong thực hãnh làm sàng

Tại Việt Nam dà cỏ nhiều nghiên cứu về thuyên tẳc huyết khối tình mạch nhưng chu yểu trẽn dồi lượng bệnh nhãn ngoại khoa- chan thương chinh hình nội khoa hồi sức lim mạch ; tuy nhiên VÓI nhóm bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa vẫn còn rẳt ít nghiên cứu và thiểu thông tin Thuyên tằc huyết khối tình mạch VỚI nguy cơ gằn có thê gây tứ vong dột ngột do thuyên tẩc phổi và nguy cơ xa HỘI chứng hậu huyết khói có thê lãm anh hướng đen chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, lao dộng cua người bệnh phẫu thuật phụ khoa dang dụt ra Sự quan tàm và chủ ý ngày cáng kin Cua các nhã lãm sàng'9 Với mong muốn có thêm các bằng chime khoa hục de hiểu rò hơn thực trụng và yêu tố nguy cơ cua bệnh lý này chủng tỏi tiến hành đề tãi

"Nghiền cửu thuyên fuc huyết khối tĩnh mạch và các yểu tổ nguy cư trẽn bịnh nhân phẫu thuật phụ khưanvủi các mục tiều

ỉ Xác định tỹ lỹ dục (hem làm sàng và cận làm sàng cùa thuyên tầc huyết khối tĩnh mọch trên býnh nhãn phẫu thuật phụ khoa.

2 Nghiên citu một sổ yểu tổ nguy cư thuyên tầc huyết khối lĩnh mạch trẽn bỳnh nhàn phẫu thuật phụ khoa.

Chiroiìg 1

ỉ.ỉ Khảỉ quát về phẫu thuật phụ khoa

I ỉ I Khái í/iiãt ỊỊÌưi phần hệ sinh dục nữ vù hệ mạch di kèm

Hộ sinh dục nữ nám sâu trong chậu hông, gom cò: buồng trúng, vòi tứ cung, tư cung, âm dạo âm hộ chưa ke côn có các tuyến phụ thuộc và tuyến vú!;

ỉỉình l.J Giãi phẫu hệ sinh dục nữ

- Buồng trứng: cỏ 2 buồng trứng, năm áp sát vào thành bẽn chậu hông <7 hai bèn tư cung, sau dây chằng rộng, dưới co tren I em Tình mạch buồng trứng di kem theo động mạch, dộng mạch là I nhánh tách từ dộng mạch chu bụng, sau khi bằt chéo dộng mạch chậu ngoài di theo dãy chẳng that lưng buồng trũng tới đàu trên buồng trứng thì chia thành 2 ngành dộng mạch vòi tử cung ngoài vã buồng trứng ngoài, de cẳp máu cho vòi tư cung và buồng trứng'*1'

- Vòi tư cung là dường dản trứng di từ buồng trứng tới tử cung, một dầu mơ vào ổ bụng, một dầu thông vói tư cung Tình mạch VÒI tứ cung di kem theo dộng mạch cùa buồng trứng Động, mạch VÒI tứ cung gồm hai nhánh được tách ra từ 2 dộng mạch buồng trứng và tư cung và hep nối VÓI nhau ớ mục treo VÒI tư cung5:

- Tứ cung Lã một khối C0 trơn gồm 03 phần thân eo vã cô tứ cung, rỗng ơ giữa tạo thành một khoang ao gọi là buồng từ cung, dược thòng với cỏ tư cung bới lỏ trong, còn ló ngoài cồ tu cung thông với âm đạo Các tình mạch tư Cung đều chạy theo động mạch, cỏ 2 hộ đều dỗ vào tình mạch chậu trong hộ nông (đi cùng với dộng mạch tứ cung, bắt chéo mặt tnróc niệu quan) và hộ sâu (di sau niệu quán, hệ nãy còn nhận máu cua bâng quang, âm đao vã dâm rối lình mạch Santonmi)30

- Am đạo: Là I ống di từ cô tư cung tới âm hộ dài 8 em nam sau bàng quang, niệu đạo nằm trước trực tràng Tình mạch âm đạo rất nhiều, tụ hụp thành nhùng dám rổi ớ phía trên chỗ bám cùa cơ nàng hậu môn và hên hệ với cãc tình mạch lân cặn rồi qua hai tình mạch tứ cung nông vã sâu dê dô vảo tĩnh mạch hạ vịi5

- Am hộ, âm vật: Lả phân ngoài cua bộ máy sinh dục nừ có tình mạch âm hộ chạy theo động mạch: dộng mạch âm hộ ơ trước tách từ động mạch thẹn ngoài, ơ sau lách tử dộng mạch thẹn trong (động mạch dãy chậu nông và mu âm vặt)3>

1.1.2 Phân loại các phần thuật phụ khou

Theo đường phẫu thuật ' - Phàn thuật đường mớ bụng

* Phẫu thuật đường dưới qua nga âm đạo (phẫu thuật vùng tầng sinh môn - âm hộ - dưỡng ảm dạo)

+ Phẫu thuật nội SOI - Theo các cơ quan phẫu thuật

* Phàu thuật ơ buồng trúng Bóc cằt nang hay khối u buồng trúng, cầt một phần buồng trứng, cầt bó khối lạc nội mạc tư cung ơ buồng trúng, hên quan tỏi võ sinh cất góc đổl diêm buồng trúng, cắm buồng trứng vào buồng tư cung

• Phẫu thuật ư VÓI tư cung: bao tồn VÒI tứ cung (thắt, gò dinh và giai phong, nối mớ thõng, tạo hình loa vòi kết hợp giữa các chi định trẽn ), Cat bó vòi từ cung một phần toán bộ, kết hụp cắt buồng trứng (cắt phần phụ) hoặc cất tư cung

* Phẫu thuật ư tứ cung cắt polyp buồng tư cung, bóc nhản xơ lư cung Cat bo một phần tư cung có kh& u, cất một phần thân tứ cung (cất dãy tư cung, cắt tư cung trẽn phần eo cắt tứ cung bán phần cồ dien - cái ticn) Cat tư cung hoàn toán (cố

điên- Cai tiên) Cat tư cung rộng trong điều trị ung thư điều chinh tư thế tư cung và phẫu thuật đị dạng từ cung.

+ Phẫu thuật ớ cô tư cung mang tinh chất thu thuật (nong cô tư cung, sinh thict cố tư cung xoắn cắt polyp cô tư cung, khâu lại cỏ tư cung bị rách) hoặc phau thuật cắt bo cồ tứ cung, (cắt Cụt cổ tư cung, khoét chóp cỗ tư cung, tăng cưởng co võng eo vã cố tứ cung)

* Phảu thuật sa trục trăng vá sỏn tiêu (niệu dục); phục hồi các thành âm đạo Phẫu thuật ơ tâng sinh môn và thành âm đạo Phau thuật các thương tôn tại tầng sinh mòn và thành ám đạo

- Phẫu thuật ớ âm dạo: Diêu trị hẹp âm dụo dau khi giao hợp chan thương vùng âm đạo mơ thành âm đạo (mơ cãc tin cũng) vào ố bụng, phẫu thuật cãc khối u ơ âm dạo (Lánh tinh vá ãc tinh), dị dạng tạo hĩnh âm đạo

- Phẫu thuật ơ âm hộ cất bo nang Cat bo Vet trắng; điều trị ung thư (kem hoặc không kẽm lầy hạch, cắt bó rộng âm hộ) phẫu thuật các tuyến vùng âm hộ Phẫu thuật ỡ âm Vụt cắt ảm vật phi đạt cắt âm Vụt ung thư; tạo hĩnh ám vật

Theo mức (lộ phẫu thuật

* Các phẫu thuật có tinh chất tiểu phẫu bóc nang âm hộ âm đạo, tầng sinh mỏn xoắn cắt polyp cố tư cung khoét chóp cồ tư cung; that vòi tứ cung tnột San

+ Các phẫu thuật mang tinh trung phẫu cất cụt cổ tư cung: that cắt VÒI tư cung đơn thuần, cất phần phụ bóc nang buồng trứng lánh tinh: phẫu thuật chưa ngoài tứ cung

* Các phẫu thuật mang tinh đọi phẫu cất tư cung băn phần toàn bộ có kẽm hay không cất phần phụ cãc phầu thuật sa sinh dục nặng; ung thư sinh dục

ỉ.13 Phản loại cúc bịnh lý phụ khoa Hên quan đen phẫu thuật

Theo lạng sinh (lục lilac bệnh '

• Bệnh lý vùng âm hộ âm đạo tầng sinh mòn khối u nang khổi viêm khối lạc nội mạc tứ cung các tốn thương loét nghi ngờ ung thư; ung thư âm hộ âm đạo

- Bệnh lý cùa tư cung thuộc cô tư cung, thân tứ cung polyp cồ tư cung; tổn thương nghi ngớ hay ung thư có tư cung, u xơ tứ cung (u xơ dưới niêm mục dưới

thanh mạc hay trong cư tử cung), lạc nội mạc tư cung, polyp buồng tứ cung, thai trứng, u nguyên bào nuôi sa sinh dục ung thư thân từ cung, niêm mạc tư cung

- Bệnh lý cua phần phụ thuộc về buồng trúng, VÒI tư cung tố chức hèn kết cua phần phụ (dãy chằng rộng ) viêm phần phụ chừa ngoài tư cung u nang- u xư buồng trúng, u nang cạnh VÒI tư cung hay trong dây chằng rộng, ung thư vòi tư cung, ung thư buồng trứng

- Theo tính chất giãi phẫu bệnh :

- Bệnh lý tụng sinh dục lãnh tinh + Bệnh lý tạng sinh dục ác tinh

1.2 Tống quan về thuyên tắc huyết khối tỉnh mạch

1.2.1 Giãi phẫu học hỷ tĩnh mạch chi dưới

Hộ thống tình mạch chi dưới dược chia làm 3 hộ tình mạch chinh

- Tình mạch sâu: nầm sâu bên trong các lóp cư ó chân; di cùng với dộng mạch vã mang tên cua dộng mạch: bao gồm tĩnh mạch mác tình mạch chày tnrớc tình mạch chày sau tình mạch khoco tĩnh mạch đủi nông, tỉnh mạch đũi sâu, tĩnh mạch dúi chung Mạng lưới lĩnh mạch sâu vận chuyên 90% lượng máu lình mạch chi dưới trư về lim

- Tĩnh mạch nông: mạng lưỡi lình mạch nông nẳm ngay dưới da vận chuyển khoang 10% lượng máu lỉnh mạch chi dưới irỡ về tim Mạng lưới lĩnh mạch nãy bao gồm tình mạch hiên lớn (hiên trong), tình mạch hiên bẽ (hiển ugoãi) và các nhánh phụ

• Tình mạch xuyên: gan kêt vói các tĩnh mạch nông và các lình mạch sâu Các tĩnh mạch nông và tĩnh mạch xuyên nho có hộ thống van một chiều giúp cho máu lưu thõng từ tĩnh mạch nông qua các tĩnh mạch xuyên nhố vảo lĩnh mạch sâu vã trờ về lim Van tĩnh mạch lạo nên do sự xếp nếp cua lớp nội bi thưởng cỏ hai lá bờ tự do của van hướng về tim có lừ 100 den 200 van ứ mòi chân Van tập trung nhiều ư hợp lưu cùa các tĩnh mạch vả ơ phần xa cùa chi dưới, giám dần ư đoạn đủi và chậu’*

Hình J 2 Sư đồ tĩnh mạch chi ihrữi hên phái1.2.2 Các khái niệm cư hán về huyết khối tình mạch

l.2.2.1 Huyết khối

Huyết khối là tinh trụng bệnh lý do sự phát động vã lan rộng bất hợp lý cua phan ứng đông cầm máu cua cơ thê dần đến hĩnh thành cục máu đóng trong lòng mạch (bán tác hay tấc mạch hoãn toàn lòng mạch)"54

ỉ.2.2.2 Huyểt khối tình mạch nòng chi dưth

Là huyết khối xáy ra ờ hệ tĩnh mạch nông, lien quan den tình mạch hiên lớn (Tĩnh mạch hiền trong), tĩnh mạch hiển nhò (Tĩnh mạch hiến ngoài)’ ”

ỉ.2.2.3 Huyết khử tĩnh mạch tàu

l ả tinh trụng hình thánh cục máu dông gãy tắc một phân hoặc hoàn toán một hoặc nhiều tỉnh mạch hệ tĩnh mạch sâu” ’* thuộc nhửng tình mạch sâu Cua chân (thương lã tình mạch bấp chân tình mạch dùi) Huyết khôi ơ tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới gọi lã huyết khối tĩnh mạch sảu chi dưới

ì.2.2.4. Thuyêntấchuyồ khỏi lĩnh mạch

Là thuật ngừ chung cua hai thế lảm sàng cùa cùng một bệnh là HKTMS vã TTP ( Thuyên tấc phổi hay chính xác hơn nửa lã thuyên tấc dộng mạch phối) Vi HKTMS hình thành trước, trong các tình mạch sâu ơ chân, sau dó các phản tư từ huyết khói bong ra đi theo tính mạch chu dưới vào buồng lim phái vã lãm tấc nhánh động mạch phôi” 4

1.2.3 Cơ chc bịnh sinh mu thuyên tấc huyêt khối tĩnh much

I 2.3.1 Cơ chề bệnh sình cua huyết khối lình mạch sâu trong TTHKTM

Nàm 1856 Virchow đà giới thiệu thuật ngừ huyết khối vả đưa ra "tam giác Virchow” với 3 cơ chề đen nay vàn côn được cõng nhận, dó lã ử trộ tuần hoàn tĩnh mạch tốn thương nội mó thánh mạch vã trạng thái rối loạn quá trinh dông mâu gáy tàng đông’ Đây là 3 yếu tổ chinh gây nên sụ thành lịp huyết khói trong lòng lình

mạch sáu cỏ thê gảy tac nghèn một phan hay toàn bộ tình mạch

TRANG IIIÁI TẢXGOÔXG•Tâng >«1 tỏ Von WiUebiand yểu tố V yen to VUI vá fibtux>£ea

- Giam piolnn s va piotem c

^N*?1 -— - -* -Ong pin tinh n^ch

Tồc độ đong chay tinh nựh chậm N^ mi thanh mxh bí tón thương• Giản (Inh mạch chi dưử

Hình 1.3 Huyết khối trong lòng tình mạch sún Nguồn: Theo Dauzat M (1997?*.1 2.3.2 Cơ che bệnh sinh cua huyết khối tĩnh mạch sâu chi đười

Điếm khơi phát thưởng ỡ mặt trong lã van hoặc xoang tĩnh mạch cơ dép Đầu tiên tiểu cầu kct tụ thảnh mạch tạo nèn cục huyết khỏi trắng Sau khi bám mạch, tiếu cầu giãi phóng ra nhiều San phàm từ càc hạt Cua chúng như Fibrinogen, ADP,

ion canxi có tác dime làm cho ticu cầu dinh VỚI nhau vã ban thân tiêu cầu cùng biến dạng Dưới tãc dụng cùa thrombin tiêu cầu bị phân hủy nhanh, giát phóng ra phospholipid ticu Call một yếu tổ cân thiết cho V1ỘC đông máu huyết tương Các SỢI tơ huyết be một gồ ghề lãm móc dinh chật các tiêu cầu VỚI nhau, tạo thành cục huyết khổi hỏn hụp tiêu cầu - fibrin Cuối cúng là huyết khối dó có the tích lớn nhất gồm các thánh phần hữu hĩnh cùa mâu, dược bao bọc ben lỡp lưới Fibrin :' ’

Tùy thuộc vảo Sự hèn quan giũa huyết khối VỚI thành mạch, người ta chia tiểu triền bệnh lâm 2 giai đoạn riêng biệt

+ Chai đoạn Phlebo - Thrombitc: Đáy huyết khối ít lan rộng, dầu huyết khối di dộng tự do trong lõng tính mạch vã có thê VỞ ra gây tắc mạch phoi

+ Giai đoạn Thrombo - Phlebite Huyết kliổi được tô chức hóa vã gán chặt vào thánh mạch, gày Can trơ màu tình mạch về nguy cơ gãy hội chúng hậu huyết khơi '1'

ỉ.2.3.ỉ Tiền triền huyết khồi tình mựch

Sơ dồ ì.2 Sơ dồ tiền triển huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ' '

• Tiêu huyết khối

Fibrin cua cục huyết khôi m(h có the bị phân giai bới plasnnn vã giãi phóng ra càc san phàm thoái hóa Quá trình này có thê Say ra sớm 4 ■ 5 ngáy sau kin huyết khối hình thành, tnrỡc kin có hiện tượng tổ chúc hóa Sự phân giai huyết khổi xây ra hoán toán hay không phụ thuộc váo các Veil to: Kich thước huyết khối cỏ tinh trạng thiều mãu cục bộ hay không và mức độ hoạt động cũa hệ thống tiêu fibrin tại chồ Đối với các trưởng hợp tiêu huyết khổi hoán toán chức nâng tĩnh mạch trơ lại binh thưởng vã dãy lá lien then cõ lọi cho bệnh nhãn

* Hu Vet khối lan rộng

Xây ra kin các Ven tổ sinh huyct khói vẫn còn tồn tại Huyết khôi lan rộng gây tấc nghẽn tĩnh mạch, thường ờ các vị tri hợp lưu lĩnh mạch Tùy thuộc vào vị tri tĩnh mạch bị anh hường và khá nũng thiết lập tuần hoàn báng, hộ tại chỏ mà huyết kliổi lan rộng có thê gãy ử trộ tĩnh mạch với cãc mức độ khác nhau

* Huyết khối tố chúc hóa

Ban đầu các mõ bão vã các tề bào fibroblast Cua lóp trung mạc nơi nội mục đà bị tổn thương, xâm nhập vào cục huyết khồi Một số mỏ báo chuyên thành dại thục bào ản hemosiderin, các sợi vỏng xuất hiện Hầm song song với trục mạch Cục huyết khối co lại dinh chật vào thành mạch và chuyên thành mỏ hên két - huyết quán Hậu quá Cua huyết khối tỏ chức hóa làm thành tĩnh mạch dày lên và mất tinh đàn hồi

• Tái thông lõng mạch

Các VI mạch tàn tạo Cua cục huyết khối dà tô chức hóa có thê nổi thông VỚI nhau vá máu vàn có thê chay qua nhở đó một phần chức nàng cua dõng tĩnh mạch dược phục hồi

•Tắc nghẽn tĩnh mạch kéo dái

Quá trinh tái thông lòng mạch xay ra không hoán toàn, huyết khối gãy căn trư sự lưu thông cùa tuần hoàn tình mạch nếu tuần hoán bâng hộ kẽm phát tnẽn cô thê lãm ứ trộ mâu lình mạch, lác nghẽn tĩnh mạch chi dưới keo dải do huyết khối dần dàn dàn đền suy van tĩnh mạch và lãm tâng áp lực tình mạch chi dưới mạn tinh hậu qua gáy nên hội chứng hậu huyết khổi vã cùng là nguyên nhân cua huyết khối tái phát, cỏ den 28% bệnh nhân HKTMS SC dẫn dền hội chứng HHK trong 5 năm11

• Suy van tĩnh mạch

Trong quá tố chức hõa cục huyết khối co lại lảm phá húy hoặc biền đói cấu trúc van tĩnh mạch các lã van dinh chặt váo thánh mạch hoặc mất đi sự mồn mại hậu qua làm suy chức nâng van tĩnh mạch Suy van tình mạch tạo diều kiện cho dòng tĩnh mạch cháy ngược ra ngoại biên, làm tảng huyết ãp tình mạch chi dưới nhất là lư Ihế dứng Suy van lình mạch dược xem là cơ chế chinh gãy nén các triệu chúng lâm sàng cua hội chúng hậu huyết khối

ì 2.3.-ỉ Các biền chững cua thuyên tầc huyết khối tĩnh mạch

Các vị trí thưởng gặp cua huyết khối tĩnh mạch sâu

HKTMS ư chi dưói cỏ thê ơ doạn xa khi chi anh hường các tình mạch sâu vùng bắp chân hay ơ đoạn gằn khi anh hường cãc vũng trẽn gổi (tử tĩnh mạch khoco trơ lên) HKTMS thường khơi đàu ơ bẳp chân Tuy nhiên, bệnh nhãn có triệu chứng phần lớn dcu lã HKTM đoạn gằn chi 20 - 30% bệnh nhân có triệu chứng là huyết khỏi đoạn xa.

Phàn biệt huyết khói đoạn gần và đoạn xa dơn độc rất quan trọng Điểu nãy lã do số lượng lỏn các biển chửng TTHKTM xay ra dcu lien quan den HKTMS đoạn gằn HKTMS đoạn xa đon dộc thường không gây triệu chứng vã ty lộ gãy TTP ít hơn so với HKTMS đoạn gần trên lâm sàng Trong diễn tiên cùa HKTMS đoạn xa 20 • 25% cảc trường hợp không diều trị với heparin sè lan rộng đến đoạn gần và nếu có diều trị thì ty lộ này lã 10% Thông thường, quả trinh lan rộng dien ra trong khoảng thời gian 07 ngây kẽ từ khi khơi phác

• Thuyên tấc phối cắp và tứ vong do thuyên tie phôi

Biển chứng cấp lính nguy hiem nhất cua HKTMS là TTP nếu huyết khối lớn làm tac các nhành dộng mạch phôi lớn gãy thuyên tắc trẽn diện rộng, nguy cư tư vong ràt cao Khoang 90% huyét khôi gây tãc dộng mạch phôi cô nguôn góc từ HKTMSCD Đôi với những trường hop tấc các nhánh nhó thường it có triệu chứng lãm sàng nhưng hậu qua lâu dãi gây xẹp phổi, tảng áp lực dộng mạch phôi 50% bệnh nhân HKTMSCD cỏ thuyên tấc động mạch phối mà không có tnệu chứng, 70% bệnh nhản TTP cỏ HKTMSCD43

Khoang 50 - 60% số trường hợp HKTMS dàn tời TTP cấp nguy co lư vong ơ nhóm bệnh nhàn TI P lớn hơn nhiều so với nhóm IIKTMS Bên cạnh dó khá nâng tãi phát trong nhóm TTP gấp 3 lần so với nhóm IÍKTMS TTP cấp gây trư ngợi cho việc lưu thõng tuần hoàn tưới máu và trao dồi khi ờ phôi Áp lực dộng mạch phổi tâng khi phối bị tầc nghèn > 30 50% tổng diỳn tích mặt cắt ngang cua dộng mạch phôi Khi CÔ TTP dần dền lâng tiết các chất trung gian hóa học giai phóng (romboxan A2 và serotonin gây co mạch, hậu qua là tâng sức can mạch phôi sau Suy tim phai do tinh trụng quả lai ãp lực được coi là nguyên nhàn chinh gây tư vong ơ TTP41

* Tâng áp phối đo thuyên tấc huyết khối mạn tính (Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension-CTEPH)

Lá một biển chứng cua TTP cấp nguyên nhân do huyết khối xơ hóa gáy tấc nghèn dõng mạch phôi lớn kết hợp với các tổn thương bệnh lý mạch mâu nho khi áp lực động mạch phối trung binh > 25 mmHg VỚI áp lực mao mạch phổi bit < 15 mmHg vã có it nhát một khiêm khuyết dược phát hiện khi chụp xạ hình thòng khí/ tưới máu phôi (Perfusion CT scanning) hoặc tâc nghèn thân dộng mạch phôi hoặc dộng mạch phoi thùy - nhánh dưới nhánh trẽn kết qua chụp cat lóp vi mạch da dãy động mạch phôi Tý lộ bị tâng áp lực dộng mạch phối dao động từ 0.4 - 9.1% có hên quan chặt chè với tiền sư HKTMS Nguyên nhân do tắc nghèn, xơ vừa không giam trong các động mạch phôi lớn kết hợp với bệnh lý mạch mâu nho ờ một sổ bệnh nhãn lâm tâng sữc can mạch phôi (Pulmonary Vascular Resistance: PVR) gây tảng ãp phôi tiến tricn suy tim phai dần đến bệnh nhãn lư vong Tâng áp lực động mạch phôi nêu không dược diêu trị nó có tiên lượng xẳu Nghiên cứu nhùng nám 1980 tý lộ tư vong trong 3 nám đầu đối với tàng áp lực động mạch phôi là > 50%4? * Hội chứng hậu huyết khói

Bao gồm tất cà nhùng thay dổi xảy ra sau HKTMS do tôn thương ơ cảc tinh mạch sâu (Tấc hoàn toàn tình mạch biến đối thành tĩnh mạch hoặc phá hủy các lá van), các tình mạch nòng hoộc hệ thống lình mạch xuyên (Hơ van do giàn tình mạch), thay đôi VI tuần hoàn (Bắt thưởng mao mạch phù) hoậc ơ da (Loạn dường da như viêm dưới da xơ cứng, tâng sắc tố loét chân)

Huyết khối gây tắc một phần hộ thống lình mạch sâu làm cho mâu tình mạch trờ về qua các tĩnh mạch none, tinh trạng tàng lưu lượng máu làm các tình mạch nông giãn ra lâu dằn làm hơ các van vã gãy giàn tình mạch thứ phát

Qua trinh tãi thõng Cua HKTMS bất đầu sau vải ngây và kéo dài trong nhiều tháng, sự tái thòng thường không hoãn toàn, thành tĩnh mạch thay dôi các van tình mạch bị biến đồi cấn trúc hoặc bị phá húy gày dòng cháy ngược lình mạch Cãc van tĩnh mạch thõng cùng bị hơ do hậu qua dáo ngược chiều dõng mảu Các bơm cơ hoạt dộng không hiệu quà nừa Tile tích máu tàng lên rò rệt do giãn mạch thứ phát càng lãm tâng site cán đối với máu tình mạch trơ về tun phai Rơi loạn (hường xuyên máu tình mạch trư về gãy tâng áp lực ỡ các tỉnh mạch nhơ và mao mạch Tinh trạng ử đọng máu tạo điều kiện hình thành HKTM min gảy nên vòng xoắn bệnh lý Thay đổi VI tuần hoàn bao gồm giam số lượng mao mạch binh thường, các mao mạch khác bị giàn ra trơ lẽn cong queo, có the xuất hiện các mao mạch giãn to Tàng tinh thắm mao mạch vã gãy thoát cãc phàn tữ lớn ra khói mao mạch Tuần hoàn bạch huyết cùng bị Can trừ hạn chề kha nâng hấp thu dịch ơ tỏ chúc kè

Phú và viêm trơ nên mãn tinh Rơi loạn chuyền hóa tô chức pH vã pO; giam Xuất hiện các mang viêm dưới da chu yếu ờ gần các lình mạch thòng Cockett Da vã tờ chức dưới da teo lại, chi một vết xước nhó cùng đu gây loét Quá trinh liền sẹo rất khó khăn41

Hình 1.4 l.oẽt và rối loạn sắc tố (ta Hình 1.5 Giãn tĩnh mạch hiền

(Nguồn anh: Vijn Tun Mạch Việt Nam)

1.2.4 Thuyên tấc huyềt khối tĩnh mạch với phẫu thuật phụ khoa

1.2.4.1 Trên bệnh nhàn có chi lỉịnh phẫu thuật phụ khoa trên nền cỏ thai hay trona thời kỳ- hậu san

Trẽn thục te lâm sàng có một sổ lượng nhất định các trưởng hợp mấc bệnh lý phụ khoa như khối u buồng trứng, u xơ tư cung, ung thư phụ khoa (ung thư cổ tư cung, ung thư buồng trúng ) trên nen cãc bộih nhãn có thai hoặc trong thín kỳ hậu san một sổ trưởng hợp khác cỏ biến chứng chay máu nhiễm trùng sau sinh hoặc các trường hợp phai đình chi thai nghén do bệnh lý toán thân Cua mự hay do cãc vắn đề cua thai phái chi định xư tri phẫu thuật phụ khoa ngay khi mang thai hoặc sau sinh như cắt u buồng trúng Xư tri tinh trạng chay máu hay khổt nhiễm tning ơ tư cung- phần phụ- ó bụng, cắt tư cung, phầu thuật ung thư hoặc cắt tư cung ca khổi Ớ cãc bệnh nhàn nãy cãc nhà lãm sáng càn lưu ỷ tớĩ ngoài cãc yếu tố nguy cư cua càc bệnh lý phụ khoa yếu tố mang thai hay dang trong thời kỹ hậu San di kèm ít nhiều cỏ ánh hường tin tinh trạng mắc IIKTM do dày lá một yểu tố nguy cư dộc lập Cua HKTM

Phụ nữ mang thai có nguy cư bị HKTM cao gắp 4 -10 lằn phụ nừ khỏng mang thai củng độ tuối trong thin kỳ chuyên dụ thậm chi côn cao hơn’ 46 Càng có thèm nhiều yếu tồ nguy co thi càng dẻ bị HKTMSCD4 Yểu tồ nguy cơ cùa phụ nừ có thai bj HKTM có thê lã bám sinh hoậc mẳc phai Các yếu tổ mẩc phai hên quan den trước hoặc khi có thai: bao gồm phàu thuật lầy thai hoỷc cãc phẫu thuật ngoại khoa phụ klioa trong khi mang thai tiền sư bị huyết khối, bệnh táng đỏng bắm smh hoặc mấc phai4' ngoái ra côn có béo phi tuôi > 35 dè nhiều lần da thai, tiến San giật, thụ tinh trong ống nghiệm, quá kích buồng trứng trong 3 tháng dầu suy lình mụch chi dưới nàng bệnh nội khoa có nguy cư TTHKTM di kem đõ lã nhùng yểu tố thuận lụi dần đến HKTM*5 Nhiều yếu tố dà dược xác định la góp phần làm tâng thêm nguy cư HKTM khi có thai; bao gồm bệnh táng đông, các yếu tố mấc phái trước khi cỏ thai hoặc liên quan trực liềp khi có thai và phãt sinh ngay trong quá trinh sinh dế' 49

Đỗi VỚI phụ nừ sail sinh, cãc yếu tố nguy cu HKTMS dược tóm lưực theo bang sau6

Bang 1.1 Yều tồ nguy cư huyết khái tĩnh mạch sâu chi dưới ứ phụ nữ sau sinh

• Bàt động tại giường trẽn 3 ngây sau sinh - Mắt rnáu sau sinh trẽn 1000ml do phẫu thuật - Tiên san giật, với thai chậm phát trièn

- Phẫu thuật lấy thai mọt loại phẫu thuẠKtrữ khâu tầng sinh môn) - Tiền sứ TTIIKTM bệnh lý lãng dòng bám sinh nguy cơ cao sú YTNC chính dụng dự phòng chống dỏng từ trước sinh

- Thiểu hụt yểu lố dỏng máu: Antithrombin Yểu lố V Leyden Prothombm G2O2IOA.

- Bệnh lý nội khoa có nguy cơ TTIIKTM: Lupus ban do suy tim ung thư viêm ruột viêm khớp dạng thấp, đái thảo dưỡng biến chúng thận truyền máu nhiêm trùng sau sinh

- Béo phi - Tuồi > 35

- Có thai nhiều lằn da thai, chuyến dạ kéo dài (>24 giờ) - Mat máu sau sinh trên 1000 ml

YTNC phụ - 1 lút thuốc trẽn 10 diếu ngày - Thai chậm phát triển

- Tiền sư gia dinh (trực hộ) TTHKTM vỏ cân Bệnh lý tâng dỏng bâm sinh nguy cơ cao, thiêu hụt Protein c thiêu hụt protein s - Tien sán giật

1.2.4.2 Trên hỳnh nhân phẫu thuụt phụ khoa

Ngoài nhóm bệnh nhãn phẫu thuật phụ khoa hèn quan tới thai nghén, hậu sán thi bynh nhãn phẫu thuật phụ khoa (hường quy chinh lá dối tưụng nguy cơ cao cùa HKT.M theo khuyển cáo cùa ACCP 2008 và Hội Tun mạch học quốc gia Viụl Nam 20166

Nhiều nghiên cúu đà chi ra ràng HKTMS có hên quan chặt chẻ đen tâng dông máu, chậm lưu lượng dóng máu và tốn thương cua thánh mạch HKTM ờ khung chậu ỡ dùi ờ chi dưới thường gộp sau phảu thuụt vũng tiêu khung (phẫu thuật phụ khoa

Sau khoa) Cơ chế tạo thành cò thê do Sự thay đồi vè các yếu tổ dòng máu do bệnh cũa bệnh nhàn hay do nhùng dộng tác can thiệp hèn quan tới phảu thuật lãm cán trớ tuần hoàn, làm chậm dòng mâu chay, hoặc do cãc nguyên nhãn nhiễm trùng, dinh tẳc hẹp lòng mạch khối u chèn ép mạch bệnh lý tốn thương mạch máu có từ trước như giàn tĩnh mạch tinh trạng mạch máu kẽm dân hổi Tốn thương nãy chiếm ty lộ lừ 0.36 • 5.6% Nhiều tác gia (l.egcr, Frilcux) nêu lên tác dộng cua hộ thần kinh thục vật anh hướng dền tòn thương huyết khồi °

Phẫu thuật phụ khoa dẫn den nguy cơ cao HKTMS, có the là do nhiều yếu tố nói trẽn gảy nên Ban chắt các bệnh lý phụ khoa phần lớn là cãc khối viêm khối u lành tinh hoặc ác tinh dài lừ các mõ sinh dục năm trong tiêu khung thuộc về tư cung (cỗ lư cung, thân tư cung), buồng trứng, VÒI tư cung tồ chức hèn kết (dày chảng rộng ) Các ton thương dù lã lảnh hay ac tinh nãy thường cờ xu hướng gia láng ve mật kích thước hoặc gày rối loạn chức nảng sinh dục dần đến các biền chững trẽn lâm sàng như tinh trạng chèn ép xoản, vờ viêm nhiễm gãy đau tức, nhiêm khuân hay gày roi loạn kinh nguyệt mất máu thiếu máu nguy cơ lảm rồi loạn huyết học và đông máu cua bệnh nhân Các nguy cơ tiềm tàng nãy chi chờ yell tố khới phát, thưởng chinh lá các can thiệp phẫu thuật phụ khoa ỡ vũng chậu mã anh hương đen kha nâng mắc TTHKTM

Các tường Cua thành tình mạch chậu thi móng, các tình mạch trực trảng, bàng quang vã hộ thong sinh san được hên kết với nhau phẫu thuật phụ khoa lá các can thiệp trục tiếp váo vùng chậu, kết quá lã tình mạch chậu dễ bị tắc nghèn vã dòng mâu chây chậm lạt

Ngoài ra gáy mè trong khi phẫu thuật có thè gày ra sự giản tình mạch và thời gian nghi ngơi, bất động tụi giường kẽo dài sau phẫu thuật có thè anh hướng xẩu đen huyết dộng cũa bệnh nhân, gia lảng linh trụng chụm lưu thông mâu.

Cãc chắn thương đển từ cuộc phẫu thuật củng gãy linh trạng tàng dõng theo hướng tiêu cực 1 Cư chề kích hoạt Cua hộ thống dõng máu sau phẫu thuật hoặc chần thương chưa được hiếu dẩy đù nhưng có thê bao gồm giam dõng chay mạch máu ó tĩnh mạch chi dưới, giam tinh trạng tiêu húy fibrin bắt dộng việc phóng

thích hoặc tiếp xúc VỚI các yếu tố mô vã Sự Cạn kiệt các yếu tố chống dỏng máu nội sinh nhu antithrombin ' Các lý do nêu trên giái thích cho sự hình thành cùa HKTMS sau kill ph ầu thuật phụ khoa và đà dược xãc nhân bời nhiều tác gia ■ ■54

Đổi VỚI cãc bệnh lý phụ khoa cô chí định phẫu thuật, người ta còn dặc biệt quan tâm tới các phẫu thuật ung thư do tinh chất nguy cơ cao mẳc TTHKTM Cua nó Cơ chế bịnh sinh cua tinh trạng tàng dõng trong ung thư phụ khoa xuất phát từ sự tương tãc giừa nhiều yếu tổ cằn hicu rò các cơ chế trục tiếp và gián tiếp góp phần vào cơ chế bệnh sinh Cua bệnh ung thư vá phau thuật ung thư hên quan den TTHKTM bao gỒm5MĨ

ừ trệ tuần hoàn: do khối u chèn ẻp hoặc do người bệnh phai nằm nghi tại giường Bệnh nhân ung thư phụ khoa có cãc khối u thường là các khối u có kich thước khá to bới tư cung lỏn hay nhùng khỏi u phát triền ác tinh vùng chậu (u billing trứng ) nẳm trong vùng tiếu khung gây dè nén hay xảm lấn mạch máu vũng này lảm Can trờ dòng máu lưu thòng, dục biệt gày ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch chi dưới và vùng tiêu khung Sự ứ trộ này tham gia vào nguy cơ gây mắc TTHKTM

Tồn thương thành mạch: do Sự xâm lấn cùa tế bào ung thư do mạch máu bị

chén ép từ bẽn ngoài bới khối u bin hạch to ở người bệnh ung thư chén ẽp gây tấc tĩnh mạch hoặc xâm lấn trục tiềp vào thánh mạch: có thê lã hàu quà của cư che dông máu (nhiều tiền chất cần thiết cho quá trinh dõng mâu sỏ gia làng trong tiến trình cua bệnh như tàng fibrinogen máu tàng yếu tỏ VIII.,.) hoặc do nhiều trường họp phai điều trị hoá trị liệu sứ dụng dường truyền tĩnh mạch trung tâm trong hóa trị liệu trước phẫu thuật (ung thư buồng trứng, ung thư nguyên bào nuôi ), do thuốc diều trị đặc biệt lã do các can thiệp phẫu thuật gãy ra đều tham gia vào các tôn thương này Hóa trị liệu lãm láng nguy cơ bị TTTMHK gấp 4.5 den 6 lần, tủy vào thuốc được sữ dụng, cơ chế chinh thưởng do thuốc gãy úc chế tòng hợp protein lãm giám nống độ cùa các yếu tố chống dõng máu do vậy tảng nguy cơ bị TTTMIIK Ngoái ra việc điều trị xạ trị nhát là trước phẫu thuật (điều trị ung thư cỗ tư cung ) là yếu tố nguy cơ cao gãy tồn thương mô tế báo hẹp lóng mạch máu, góp phan lãm gia tàng nguy cư TTHKTM sau phẫu thuật

Tàng (tòng do giái phóng các yếu tó gãy dóng mâu lừ tế bào ung thư làm anh hương dền chức năng tiêu cầu và dõng thác dông máu Thời điềm phát hiện bệnh Cua các trường hợp ung thư phụ khoa gặp nhiêu ơ các giai đoạn muộn, nhât lã trong khối u buồng trứng hoặc ung thư niêm mạc tư cung càng muộn cơ the câng cõ Sự thay dơi nhiều về huyết học gảy ra các rối loạn về tiếu cầu vã cãc yểu tố đóng mâu Cãc te báo nguyên VỢI cùa khối u phụ khoa giai phóng chất gãy dòng cùng như các yếu tố anh hương đến sự tích điền Cua tế báo nội mõ mạch máu vá có thê trục hềp đản dền Sự hình thành Cục mâu đòng Thêm vào đỏ mỡ binh thường cùng cố thê bleu hiện hoại động gãy dõng máu đê dáp ứng khơi u Nhùng bắt thương tiêu cầu và táng các yếu tố dòng máu cùng góp phán vảo quá trinh tâng dòng nãy.

Cụ thê nhùng yếu tố dỡng vai trò chinh gày tàng dỏng trong cư chế sinh lý bệnh cùa TTTMHK (J người bộnh ung thư tà yếu tổ mõ (Tissue Factor TF), các cytokines gáy viêm và tiêu cẩu TF lá một glycoprotein xuyên màng, dóng vai trò quan trọng trong việc gây tàng dông và được cho lã một yếu tơ chinh trong các hoụt dộng dông mâu cua te bão ung thư; đây lã một thụ thê cằn cho hoạt tinh đông máu cua yểu to VII là một protease serine khơi dầu cho dông thác đông máu làm hoạt hóa các protease serine khác như yen tồ đóng máu X IX VIII V và thrombin, lãm biến dot fibrinogen thành fibnn vá hình thánh chắt nền fibrin hoạt dộng như một mạng lưới, bắt giữ tiêu cầu dê tạo cục máu dông, góp phần vào việc sứa chùa mó bị ton thương Phân tích hóa mò miễn dịch được sư dụng đê đánh giá biêu hiện TF vã TF được phát lưỳn trong các mò ung thư cho thây mồi tương quan dáng kê VỚI sự phát tnừi TTHKTM Zwicker vã cộng sự glu nhãn 60% người bệnh ung thư kèm TTHKTM có nhùng màu mõ chứa TF trong kin chi 27% người bệnh ung thư không kèm TTHKTM có nhùng màu mõ chứa TF và TF làm tảng nguy cư bị TTHKTM lèn gắp 4 lan Đối VỚI bệnh lý phụ khoa TE thường hiện diện VỜI nồng dộ cao trong khối u buồng trứng vả VỚI nồng dộ thắp hơn trong u VÚ5S Sự táng dòng lã kết qua cua giam phân huy fibrin liên quan dell quá trinh phẫu thuật Tàng các yếu tồ dõng máu (như yểu tố I V Vin IX X và XI) các hoạt chắt trung gian (phức hụp thrombm-antithrombm III) vã bầl thường tiêu cầu gỏp phần gãy ra tinh

trạng lãng đỏng ơ bệnh nhân ung thư phụ khoa Te bào ung thư tiết ra các chất gây đông mâu (như yểu to mỏ và chất dõng máu ung thư) cùng như các yếu to làm thay đỏi sự tích điệu cua các tế bào nội mô (như yếu tố tâng trương nội mõ mạch màu) và thúc dấy Sự hình thánh các SỌ1 ftbrm Theo hộ qua cũa các cơ chế trực tiếp và giãn tiếp này, bệnh nhân phản thuật ung thư phụ khoa có nguy cơ cao bị TTHKTM5’

Phẫu thuật ung thư phụ khoa VÓI việc cỏ the lãm giâm hoạt dộng tiêu SỢI huyết, chứng tâng đông di kèm; kèm thèm cảc tinh trạng có thai, sữ dụng hộu pháp hormone thay thế vã thuốc tránh thai đường uống cỏ the đặt bệnh nhãn vào nhóm nguy cơ măc huyết khối cao nhàt Ngoài ra bệnh nhân ung thư bị gia tâng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân khảc như tinh trụng bất hoạt trước vã sau phẫu thuật; giam kha náng vận dộng do ung thư hay điều trị ung thư; tụ máu hay tụ dịch sau phẫu thuật cô the cán trớ dõng máu chay Ve từ chi dưới, gày ứ máu tình mạch và hình thành cục máu dõng, thúc dãy Sự hình thành HKTMS.

Đánh giá cụ thê hơn nừa, các nghiên cứu cho thấy ung thư buồng trimg là một trong nhùng loại ung thư cỏ ly lộ mac huyct khối lỉnh mạch cao nhất58 Bệnh canh vã các dặc diem lien quan đến diều trị ơ bệnh nhân ung thư buồng trứng dược cõng nhộn là các veil tố nguy cơ cao gây TTHKTM Khối u dược phát sinh trong vùng chậu vã phần lớn bệnh nhân khi dược chân đoán dang mắc bệnh ơ giai đoạn tiến triẽn Bệnh nhãn thường trai qua cuộc phẫu thuật vũng bụng và dôi khi ca ơ phôi như lã một phần cua việc diều tri triệt de cản nguyên bệnh vả chu dạo cua việc diều trị toàn thân lã hóa tri liệt* bằng nhóm Platinium Nồng độ Đ Dimcr thường tâng lên ớ bệnh nhân ung thư buồng trứng vã một sỗ phân typ như ung thư lể bảo biêu mô biệt hoá cao thưởng dẻ xây ra hiện tượng huyct khối hơn các bệnh khác6061 Tuy nhiên, các cơ che vàn chưa rò ràng TF dược coi lá yell tồ tiên đoản độc lập cho sự phát tncn TTHKTM là yểu tố quyết dinh kha nâng phát tnên TTHKTM trong ung thư billing trứng Dặc biệt, ung thư biêu mò tế bão biệt hoá cao cò thê tạo ra mức TF quá múc tạo kha nàng cao phải tricn TTHKTM6:

Yell to nguy cơ trong nhóm phẫu thuật phụ khoa bao gồm nhiều yểu tồ nhưng nhùng yếu tố chính Lã Tuôi cao tiền sư HKTM cùng tồn tại Cua bệnh ãc tinh hoặc bệnh lý y khoa (bệnh Um), Thrombophilia phẫu thuật gây mẽ vã thin gian cố định - bất động, sư dụng thuốc tránh thai liên quan tói thai nghén và nhiêm trùng6'1'69 Neu không có dự phóng, có một Sự tăng dâng kè nguy cơ cùa cá HKTMS và tấc mạch phối ỡ nhùng bệnh nhân này

Theo chi dần điều trị thuyên tấc huyết khối ACCP 2004 bệnh nhân trai qua phẫu thuật dà dược chia thành các loại rũi ro sau dãy

• Bệnh nhãn nguy cơ thắp: Dưới 40 tuôi không có một trong cãc yếu tồ nguy cơ dược hệt kê ỡ trên, đòi hỏi phai gây mẽ toàn thân it hơn 30 phút, vã dự tinh trái qua phẫu thuật nho phẫu thuật đường bụng, hoặc phẫu thuật lồng ngục Neu không có dự phòng rui ro Cua HKTM gần là ít hơn 1.0% vã nguy cơ TTP gây tư vong ít hơn 0.01%

• Bệnh nhũn cò nguy cơ vừa Trên 40 tuôi dôi hơi gây mê toàn thân hơn 30 phút vá có một hoặc nhiều hơn các yell tố nguy cơ trên Nell không cô dụ phông, nguy cơ HKTM gần là 2 10%, và nguy cơ TTP gây lư vong lã 0 1 0.7%

• Bệnh nhàn nguy cơ cao: Bao gồm những người trên 40 tuồi, người dang có phần thuật bênh ãc tinh những người cõ tinh trạng thiều hụt chất ức chề hoặc các yếu tố nguy cơ khác Nguy cơ HKTM gần vã TTP gây tư vong ơ nhõm này tương úng lã 10 - 20% và 1.0 ■ 5 0%

Những nhỏm có nguy cơ đà dược tái định nghĩa trong I lưỡng dẫn ACCP 2012 Trẽn bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, dẻ dành giá các ycu tố nguy cơ người ta sư dụng thang diểm Capnni sư dụng trong phầu thuật ngoại khoa nói chung ' 5

* Thang điềm Caprinl:

Bang 1.2 Thung diêm Caprini dúnh giũ yêu lổ nguy cư trên bệnh nhân phuu thuật ngoại khoa

+ l diêm cho mỏi ý:

Tuốt 41 -60

- Dự tinh phầu thuật nhô - Min phàu thuật lớn tháng trước - Giàn lĩnh mạch

■ Bênh lý viêm dại tráng - Dang phũ chi dưới

Bẽo phi (BMI > 25) - Nhôi máu cơ tim cãp

Tiền sứ suy tim tháng trước - Tiền sư nhiềm khuẩn tháng trước - Tiền sứ bệnh phối nặng tháng trước - Bệnh nhân nội khoa phai nám tại giương

+ 2 diêm cho mỗi ỹ:

- Tuõi 60 - 74

Phầu thuật nội SOI khớp

-Bệnh ác tinh (tiền sir hoặc hiên tại) - Phẫu thuật lớn (> 45 phút) - Phẫu thuật nội SOI (> 45 phút) - Liệt giường (> 72 giờ)

- Tảng kháng thê khăng cardiolipin Giam tiều cầu do hepann

- Bệnh lý tăng đông khác

+ 5 diêm cho môi ỳ:

Phẫu thuật khớp háng gối -Gày xương chậu'háng (< 1 tháng) - Đột quỵ (< 1 tháng)

- Đa chấn thương (< I tháng) - Tôn thương túy cắp (< 1 tháng)

- Đật catheter tình mạch trung tâm

+ Phụ nữ (Ị diem mồi ỷ):

- Điều trị băng hormon

-Có thai/sau dè (< l tháng) Tiền Sư thai lưu ko rõ nguyên nhân > 3 lần Say thai hèn tiếp nlnèm dộc thai nghén thai chậm phát hiền

Bùng 1.3 Mức độ nguy cơ thuyên tắc huyết khồi tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

• ỳguấn: ÀCCP (American College of Chest Physicians) 2012*

Các bệnh lỹ phụ khoa cỏ chi định phẫu thuật thường gặp nhiều ơ nhỏm bệnh nhân tuôi trung mèn trớ đi cho den cãc phụ nừ màn kinh do cãc bệnh này cần có thòi gian phát tnên và phát hiện Tuới lá một trong các yến tổ làm tăng tý lệ mắc HKTM Bệnh nhàn 40 tuòi có nguy cơ mắc HKTM tàng đáng ke so VÓI bệnh nhân tre tuồi và nguy cơ lãng gấp dõi vớt mỏi mười nãm tuồi tiếp theo 4 Các nghiên cữu cùng chi ra rầng tý lệ núc TTHKTM trẽn phụ nừ mãn kinh lã khoang l 1000 người nàm và 10% số trường hụp này tư vong 6 Ngoài ra ờ các bệnh nhàn náy, dè diều trị cãc tnệu chững Cua giai đoạn màn kinh, người ta thường Sư dụng liệu pháp thay the hormone Thục te trẽn thề giới và tại Việt Nam đà có nhiều tãc gia nghiên cứu về sự anh hương Cua liệu pháp diet! trị hormone thay thế hoặc thuốc tránh thai chứa oestrogen VÓI TTHKTM và các khuyển cáo dà chi rõ sư dụng các liệu pháp diếu trị náy là một trong các yếu tố nguy cơ chinh cùa TTHKTM 5 Tý lệ mấc HKTM Cua phụ nừ sư dụng nội tiết tố nừ cao gắp 3 lằn so VỚI nhóm không dùng nội het tơ nừ Dường dùng và hàm lưụiig nội tiết tố Cua hộu pháp hormone sau mãn kinh ảnh hương VỚI mức độ khác nhau đền nguy cơ HKTM ■Sl Đổi VỚI nhóm bệnh nhân nguy cơ náy khi thục hiộn các hoạt dộng phẫu thuật phụ khoa việc khơi phát TTHKTM cỏ nguy cơ gia tăng khiến các nhá lãm sáng cần chú ý lưu tâm.

Mặc dù bệnh lý ãc tinh làm tăng nguy cơ bị TTHKTM nhưng có sự khác biệt về nguy cơ giữa các phàn nhóm trong dãn sổ nôi trẽn Nhận diện người bịnh có nguy cơ bị TTHKTM thấp hay cao la rất quan trọng đê tồi ưu hóa giừa nguy cơ và lơi ích cua diều trị dự phòng TTHKTM ơ người bệnh ung thư Nhiều yểu tồ cần dược xem xét khi dành giá nguy cơ TTIIKTM ớ người bệnh ung thư và cãc yell tố nguy cư lâm sàng mắc TTHKTM có thê dược chia lãm 4 nhõm: liên quan đến người bệnh; liên quan đền bộnh lý ác tinh, liên quan den điều trị và liên quan đen cãc dầu ắn sinh học (Hĩnh 1 6) Nguy cơ mác TTHKTM ớ bệnh nhàn ung thư cao nhẩt trẽn nhùng bệnh nhãn dược điều trị hóa trị bệu ư nhùng bệnh nhản năm diêu trị 11Ộ1 trú vã bệnh nhân dược phẫu thuật, ớ các bệnh nhãn phẫu thuật phụ klioa bệnh nhân ung thư phụ khoa thuộc nhóm nguy cơ cao bị TTHKTM, cỏ nhiêu yêu tó nguy cơ liên quan đến biến chững này khiên tỳ lệ mắc sè thay đồi tùy theo các yểu tố nguy cơ của từng người bệnh Ngoài 3 yếu tố hĩnh thảnh TTHKTM dược mó tá bởi Virchow nhùng yếu tố nguy cư khác dược chú trụng dền như tôn thương mõ do phẫu thuật, bẩt động quanh phẫu thuật bao gồm thin gian mô và nằm viện kéo dái truyền máu vá huyết tương trong quả trinh phău thuật, thuốc hòa trị tuổi cao béo phi hộu pháp hormone thay thế hội chứng tàng dông bắm sinh hay mắc phai thông khi áp lực dương, dặt catheter tình mạch trung tâm vã nhiễm trùng

• VỊ tri ung thư ngutco phát - Giai đoạn cun khoi u- Mô học cùa khói u-Múc độ Mệt hóa cua khói u - I hòi client chán đoan

■ Pháo thuật lửa Shipton

- Biện pháp diên Irị ung thư (hóa trị, hormon tbuóc chóng tân vinh mạch máu thuóc lạo hòng càu )• Catheter tinh mạch trung tàm

Các kết luận cúa nhiều nghiên cửu hên quan cho thầy phẫu thuật ung thư trong đỏ có ung thư phụ khoa làm tàng nguy cơ bị HKTMS gắp 2 lần và nguy cơ TTP hậu phầu gãy tư vong gấp 4 lần so với người không b| ung thư Việc phân tằng nguy cơ TTHKTM ứ người bệnh ung thư lã một tiếp cận cằn thict5: Tàng nguy co bị TTHKTM ỡ bệnh nhân ung thư can phau thuật được phán ánh trong thang diêm Capmu Cai biên, dược dùng dê dành giá nguy cơ TTHKTM ơ bệnh nhãn phẫu thuật mà trong dó, sự hiện diện cùa ung thư được cho 2 diem Ngoài ra phần thuật ung thư cùng lãm tàng nguy cơ xuắt huyết lã một trong cãc Veil tố ánh hường toi quả trinh dông máu cua bệnh nhãn gãy gia tảng kha năng mắc TTHKTM

1.3 Chẩn doán, diều trị va dự phòng thuyên tấc huy ít khối tình mạch

l.ĩ.l Chân doản thuyên tấc huyết khối tỉnh mạch

1.3.1.1 Chùn (toán thuyên tãc huyêt khôi tĩnh mạch sâu chi (lưới • Tncii chúng làm sàng

• Triệu chứng cư nàng

Triệu chứng cơ nàng HKTMSCD không dặc hiệu, có thê có những biểu hiện sau ờ bẽn chân bị huyct khối:

- Đau: Có thê đau toàn bộ một chân (Thường xuất hiện ơ chân trãi), cám giác như bị bó chặt hoặc chi cám thấy cãng tức câng chân

• Tẻ chân kicn bõ vũng câng chân • Lo làng, khó chịu không rỏ nguyên nhãn -Cỏ the sốt nhẹ mạch nhanh

* Triệu cluing thực thế

Khi thâm khám cần phai so sánh 2 chân

■ Sưng cảng to một bèn chàn táng chu vi cua bắp chân, dùi ^3 em), phù mắt

cã chân

Tim, thay dồi mâu sác tàng nhiệt độ tại chỗ một bẽn chân nỗi ban do - Đau tự nhiên hoặc khi sờ, ần thấy dau một bên chân tâng lên khi gấp mặt mu cua bàn chân vào câng chán (Dầu hiệu Homans)

• Giàn các tình mạch nòng

- Co vùng bap chân tâng trương lực mất độ ve vây

- Viêm mô tế báo: Viêm mỏ tế bào là một chằn đoán lâm sàng bao gồm nhóm cãc triệu chửng dó sim? phũ tấng nhạy cam khu trú ơ một vùng da vã mò đuôi da kém theo triệu chứng toàn thân sốt hay một moi khó chịu.

Nghiệm pháp bóp khối cơ sau căng chân: Bóp nhẹ vào khối cơ sau càng chân từ sau ra trước, có HKTMS vừng cãng chân bệnh nhản thường có cam giác dau.

- Các tnệu chửng mụn tinh: Hội chứng hậu huyết khối, suy tình mạch, loét hoại tư chi suy tình mạch màn tinh (dược phàn loại lãm sàng theo American Venous Forum (1995)8' từ giai đoạn 0 đến giai đoạn 6)

Triệu chứng cận làm sàng

* Dịnh lượng D-Dbner trong huyịt tương

D-Dimer lá một sán phấm thoái hóa cưa fibrin lả những manh nhó protein hiện diện trong máu sau kin cục máu đông bị thoải hóa boi fibrinolysis Dãy là san phàm cua quã trinh hoạt hoâ đòng máu hình thành thrombin, phân tách fibrinogen thành fibrinopcptid A và B rói thành những đon phân tư fibrin, cuổi cùng polymer hoá thành fibrin hoà tan: thrombin hoạt hoá yểu tố Xllla giúp ồn định fibrin hoà tan; plasmin hoạt hoã tứ plasminogen hoạt dộng, bắt dầu thoái hoá fibrin và tạo ra D-Dimer

D Dimer dưực do lường bâng phương pháp ELISA, ngung kết latex hoặc định luựng miễn dịch enzyme; dây lã một xét nghiệm mâu giúp chấn đoán huyết khối thuyên tấc tĩnh mạch Nó được biết den từ năm 1990 vã tro thánh một xét nghiệm quan trụng được thực hiện ớ những bệnh nhân gợi ý cõ huvet khổi Tuy nhiên, xét nghiệm D-Dimer có dộ nhạy và giá trị tiên doán âm tinh cao (93 - 95%) nhưng độ dặc hiệu thầp (~50%) trong chẩn doán huyết khối Khi D-Dimer âm tinh (< 500 pg L) thi hau như không có huyết khỏi trương hợp xác suất lãm sàng thãp khi siêu âm binh thuờng vã D-Dimer âm tinh hầu như chăc chán loại trir dược HKTMS; còn khi D Dimer dương tinh thi chưa chắc dã có huyết khối, do đó xét nghiệm D- dimer duong tinh không chắn đoán xác dinh dược HKTMSI s D Dimer tảng cao gập trong huy& khối tấc mạch nhưng còn có thê gặp trong nhít số trường hợp khác (Dông máu rat rác trong lòng mạch (DIC) sau chần thương, phàu thuật, khôi u ác tinh nhiễm trùng, có thai) gây ra dương tính gia) Mặt khác D-Dimcr tâng theo luốt vi vậy với người trẽn 50 tuổi, cần định lượng D-Dimer hiệu chinh theo tuổi ftiioi X 10ug/L).