Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng

BN Bệnh nhãn BSA Body Surface AreaCI Cardiac Index chi sổ tim CO Cardiac Output cung lượng lint COPD Bệnh phổi tấc nghẽn mạn línhCVP Center Venous Pressure áp lực lĩnh mạch trang tâm DBP

TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYÊN THƯ NGÂN

HÀ NỘI - 2023

TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYÊN THU NGẰN

Chuyên ngành : Gây 1110 hồi sức

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyền Quốc Kính

HÀ NỘI-2024

Trong suốt quá trinh học tập và hoàn thành luận án tôi dã nhận dược Sự hưởng dẫn giúp dữ quý bâu cùa càc thầy giáo, cô giáo, dồng nghiịp, bạn bè và gia dinh I 'ỏi lõng kinh trọng và biềt an sâu sue, tòi xin dược bây tó Un cám ưn chân thành tiri:

- Ban giám hiệu Phòng dào tạo Sau dạt học Bộ môn Gãy mè Hồi sức Trưởng Dự! học Y Hà Nội dà tạo diều kiỳn thuận lại giúp đờ tỏ! trong quà trình học tập và hoàn thành luận án.

- Giáo sư - Tiền sĩ Nguyễn Quốc Kinh, người thầy kinh mến dà het lòng giúp dở dạy báo hưởng dẫn và tạo mọi diều kiỹn thuận lợi cho tỏi n ong suốt quá n inh nghiên cứu học tập và hoàn thành luận án.

- Ban giâm dốc lành dạo Trung tàm Gày mẽ và hồi súc ngoụỉ khoa bỹnh viện Him Nghị Việt Đức càc y bác sĩ các dồng nghiệp trong trung tâm dà hết lòng giúp dở và tợo diều kiện thuận lợi nhắt cho tỏi nghiên cữu và hoàn thành luộn án

GS.TS Nguyễn Hữu Tã - chu nhiỹm bộ món Gãy mè Hồi st'fC - Trưởng dạt hục ì'Hà Nội dà tận tình chi bao và hưởng dẫn tỏi trong suồt that gian học tập.

- Xm chân thành Cam tm các Thầy cò trong Hội dồng chấm luận án dã dánh giá còng minh và cho tỏi nhùng ý kiến góp ý khoa học quý báu chinh xác dê hoàn chinh luận án.

- Cam ưn các hynh nhãn và gia dinh dà hop tãc và tạo diều kiện cho tỏĩ học tập nghiên Ctíu và hoàn thành hiận án.

TÒI XIn bày tõ lòng biềt ựn sáu sac den những người thán yêu trong gia dinh dà dộng viên, giúp dờ và bèn Cqnh tỏi trong snot quá trình học tộp cùng như trong CUỘC Sồng.

Hà nội 12 tháng 01 nảm 202-1

NCS Nguyen Thu Ngân

TỎI lã Nguyễn Thu Ngân Nghiên cúu sinh khóa 35, chuyên ngành Gây mẽ hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận vãn do bàu thân tỏi trục tiếp thục hiện dưới Sự hưỏng dẫn Cua thầy

GS.TS Nguyễn Quốc Kinh

2 Cõng trinh này không trung lặp VÓI bẳt kỳ nghiên cứu nào khác đà được cóng bố Lu Việt Nam

3 Các sô liệu vã thõng tin trong nghiên cứu lá hoán toàn chinh xác trung thục và khách quan, dà dược xác nhận vã chắp nhận cua cư sư nơi nghiên cửu cho phép lảy sổ liệu vả xác nhận

Tỏi xin hoán toàn chịu trách nhiệm về nhùng cam kct nãy.

Hà Nội ngây 12 tháng 01 năm 2024 Người vict cam doan

Nguyên Thu Ngân

BN Bệnh nhãn BSA Body Surface Area

CI Cardiac Index (chi sổ tim) CO Cardiac Output (cung lượng lint) COPD Bệnh phổi tấc nghẽn mạn lính

CVP Center Venous Pressure (áp lực lĩnh mạch trang tâm) DBP Diastolic Blood Pressure (huyết áp tâm trương) DOJ Delivery Oxygen Index (chi số vận chuyên oxy máu) DTD Dâi tháo dường

GDHT Goal directed hemodynamic therapy (liêu pháp diếu trị huyết động theo đích) GTTS Gây tê tũy sổng

HA Huyết áp

HR Heart Rate (nhịp lim)

MAP Mean Arterial Pressure (huyết áp trung binh)

PaOỉ Partial Pressure of Oxygen (Áp lực rieng phan oxy dộng mạch) PT Phẫu thuật

SaO? Arterial Oxygen Saturation (Bão hỏa oxy mâu dộng mạch) SBP Systolic Blood Pressure (huyết áp tâm thu)

SV Stroke volume (thê tích nhát bóp)

SV1 Stroke volume Index (chi số the tích nhát bõp) SVR Systemic Vascular Resistance (sức can mạch hẻ thống)

SVRI Systemic Vascular Resistance Index (chi số sửc can mạch hệ thống)

DẠT VÁN DÈ 1 Chương líTỚNG QVAN 3 l 1 Một sổ đặc diem sinh lý người cao tuổi liên quan den gáy mê vã phẫu thuật 3

1 l 1 Một sổ thay dốt đục điếm sinh lý tim mạch hò hấp cùa nguờt cao tuổi 3

1.2 Gáy tê túy sồng trẽn bệnh nhãn cao tuổi 17 1.2.1 Giài phẫu liên quan đến hộ thần kinh giao Cam 17 1 2.2 Tác dụng thuốc tẻ tuy sổng 1S 12 3 Anh hưởng cua gãy tẻ tuy sống lên huyết động 19 12 4 Tụt huyết ãp trong phẫu thuật 20

1 3 1 Phương pháp thay khớp háng ớ người cao tuồi 21 1 3 2 Phương pháp vô cám cho phản thuật thay khớp háng ơ người cao tuồi 22 1.3.3 Truyền mâu 24 1 4 Một sồ thòng số huyết dộng và các phương pháp thám dò huyết dộng 25 14 1 Cung lượng tun và các thòng số huyết dộng 25

1 4 3 Các phương pháp do cung lượng tim 32 15 Một số nghiên cứu về FloTrac/Vigileo và diều trị theo đích chu phẫu trẽn the giới và Việt Nam 36 Chương 2: ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 41

2.11 Tiêu chuẩn lụa chọn bệnh nhàn vào nghiên cứu 41

2.1 3 Tiêu chuẩn đưa ra khói nghiên cữu 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết ke nghiên cứu 41

2 2 3 Các tiêu chi đánh giá chú yếu 48 2 2 4 Các tiêu chuẩn và định nghĩa su dụng trong nghiên củu 49 2.2.5 Phương tiện vã một sổ kỳ thuật sư dụng trong nghiên cữu 53

2.2 6 Phàn tích và xứ lý số liệu 56

2.2.7 Đạo đúc lighten cứu 56

Chương 3: KẾT QUÁ NGHIÊN cút’ 57

3.1 Đặc điềm chung nghiên cứu 57

3.1 1 Độc diêm bệnh nhãn nghiên cứu 57

3.1 2 Dộc diêm phẫu thuật, vô Cam 58

3.2 Sự thay đôi một số thõng sỗ huyết động sau truyền nạp dịch (preloading)

3 3 Sự thay đòi một số thõng sỗ huyết động ngay sau GTTS trước điều trị 63 3 3 1 Sự thay dôi huyết dộng ngay sau gây tẽ túy sóng (trước điều trị) 63 3 3.2 Sự thay đổi một sổ thông sổ huyết động theo tuòi ngay sau gây tẽ tuy sông, trước điêu trị 64

3.4 Hiệu qua điều trị huyết động theo đích so với điều trị thưởng quy 65

3 4 1 Thay dối huyết dộng truyền thống trong quá trinh phẳu thuật 65 3 4 2 Thay đỏi huyết động lãng cường vã 1)0.1 trong quá trinh phẫu thuật 69 3 4 3 Dịch truyền vã vận mạch dùng ơ hai nhõm 73

3 4 4 Hiệu quà diều trj huyết động theo đích so với diều trị thường quy 75 3.4 5 Kết quã điều trị khác 79

Chương 4: BẢN LUẬN 83

4.1 Dặc diem chung nghiên cứu 83 4 1 1 Độc diem bệnh nhân nghiên cứu S3

4 2 1 Dặc diêm một số thõng số huyết dộng ban đầu 86 4 2 2 Sự thay đỗi một số thõng sổ huyết dộng sau truyền nạp dịch (preloadmg)

trước gày tẻ túy sống 91

4 2 3 Sự Ihay dôi một sỏ thông sỏ huyết dộng ngay sau gày tê túy sống 93 4 3 Sự thay đốt một số thõng số huyết dộng trong quà trinh phầu thuật 95 4 3 1 Thay đòi huyết dộng truyền thống trong qua trinh phàu thuật 95 4 3.2 Thay đôi huyết dộng tâng cường vã DOịI trong quá trình phẫu thuật 97 4 4 Hiệu qua diều trị huỵềt dộng theo đích so với diều trị thưởng quy 102

4.4.1 Dịch truyền vã vận mạch dùng ơ hai nhóm 102

4.4.2 Tụt huyết ãp 106

4 4 3 Ket qua cãi thiện huyết dộng sau diều trị huyết dộng theo dich hoặc theo thường quy 111 4.5 Ket qua điều trị khác 114

4 5 1 Thòi gian nầm viện 114

4 5.2 Biến chững sau phẫu thuật 115

Bàng 1 1 Những thay dôi theo tuói về hình thái vã chức nâng tim 5 Bang 1 2 Những thay đôi theo tuổi về hinh thãi vá chức năng mạch máu 5 Báng 1 3 Các giá trị thòng thường cho PaO_' động mạch 13 Báng 1 4 Cấu tạo và chức năng các Sợi thẩn kinh 1 s Bang 2.1 Chi số huyết động binh thường trên người lớn 50 Bang 2.2 Định nghĩa các biền chủng 51 Bang 3 1 Đặc diem tuổi, giới, chiều cao cân nặng, VAS 57 Bang 3 2 Ty lệ các bệnh kèm theo ờ người cao tuổi hai nhóm 58 Bàng 3 3 Thòi gian khen tè thời gian phẫu thuật hai nhóm 58 Bang 3.4 Phân loại thay khớp háng 59 Báng 3 5 Thay đổi chi số huyết động truyền thống sau truyền nạp dịch trước

Bang 3 10 Thay đổi huyết dộng truyền thống ngay sau GTTS 63 Bang 3 11 Thay dôi huyết dộng tảng cường ngay sau GTTS 63 Báng 3 12 Thay đôi huyết động truyền thống theo luốt ngay sau GTTS 64 Báng 3.13 Thay đôi huyết dộng tâng cưởng theo tuối ngay sau GTTS 64 Bàng 3 14 Giá ưị trung bình huyết ãp tnuig bình (MAP) trong phẫu thuật 65 Bang 3 15 Giá trị trung binh huyết áp tâm thu (SBP) trong phẫu thuật 66 Bang 3 16 Giá tri trung binh tần sổ tim (HR) trong phẫu thuật 67

Bang 3.18 Gtá trị trung binh chi số tim (CI) trong phản thuật 69 Bang 3 19 Giá trị trung binh chi sổ thê tích nhát bóp (SV1) trong phẫu thuật 70 Bang 3 20 Giá tri trung binh chi số súc Can mạch hộ thống (SVRI) trong PT 71 Bang 3 21 Giá trị trung binh chi số vận chuyên oxy (DO’I) trong phẫu thuật 72

Bang 3 22 The tich các loạt dịch truyền trong phần thuật 73

Bang 3 23 Thè tích hồng cầu khói đà sư dụng trong nghiên cửu 73

Bang 3 21 Thủi gian bắt dầu can thiệp vận mạch trong nghiên cứu 74

Bảng 3.25 Sứ dụng thuốc co mạch ephednn và trự tim dobutanune 75

Bang 3.26 Tụt huyết áp ớ mỏi nhõm 75

Bang 3 27 Dáp úng dịch truyền và thuốc co mạch mỏi nhóm 76

Bâng 3.28 Ty lộ BN dạt đích 1)0'1 qua cãc thời diêm 77

Bâng 3.29 Ty lộ BN dụt dich SVI sau truyền dịch qua các thời đicm 78

Bang 3 so Mol hên quan giừa đáp ứng dich tại Tend và sư dụng dobutamine 78 Bang 3 31 Mồi hên quan giừa dáp ứng DOJ vã tuổi 79 Bang 3 32 Thời gian nằm viện 79 Bâng 3.33 Tỹ lộ một số biến chứng sau phản thuật 80 Bâng 3.34 Xác suất sống tích lùy theo nhóm 81 Bảng 3 35 Thói gian sống và tỹ lộ tứ vong theo nhóm 82

Biêu đồ 3 1 Biểu đồ 3 2

Biến thiên các thông sổ huyết dộng tnrớc vã sau truyền nạp dịch 60 Biền thiên huyết dộng trước vã sau truyền nạp dịch theo tuổi trước GTTS 62 Biêu dỗ 3 3

Biêu dồ 3 4 Biêu dồ 3.5.

Giá trị trung binh DOjI tại TO và Tend cua 2 nhóm

Thời gian sổng thêm ớ nhóm diều trị huyết dộng theo đích s 1

Hình 1 1 Phân bố thần kinh giao cám 17 Hình 1 2 Bleu đỗ mỏ ta mối quan hệ giũa tiêu thụ cung cấp va pliân tách oxv 30

Hinh 2 5 Mày theo dỏi Vigileo (1) vã giao diện mán hình (2) 54

ĐẠT X ÁN DÈ

Việt Nam lã quốc gia có tổc độ giã hóa dân số nhanh, trung bình mồi nảm dàn số cao tuõi tảng thêm 4J5%'nãm cá nước có khoáng 11.41 triệu người cao tuồi (11.86% tống dãn sỗ) vả dự bão hơn 20% dàn sổ trẽn 65 tuổi giai đoạn 2055-2069 1 Luật người cao tuổi Việt Nam sổ 39/2009/QHI2 quy định người cao tuổi là từ 60 tuồi trớ lên nhiều nước trẽn thế giới dinh nghĩa mốc này lã từ 65 tuổi Người cao tuổi trong tương lai gần sè trơ thành dồi tượng chinh phẫu thuật Trong dó phẫu thuật thay khớp hãng lã phẫu thuật thường gặp ờ người cao tuôi Tại Mỹ từ nám 2012 dền nám 2019 có 1.879.050 ca thay khớp, trong dó 33,3% lã thay khớp háng, dự đoán tý lộ thay khớp háng làng 129% vào nám 2030^J; còn tại Canada năm 2020 có tới 63.000 ca thay khớp hãng, tảng 19.3% sau 5 năm.4

Phẫu thuật thay khớp háng ớ người cao tuồi dược xcp loại phẫu thuật có nguy cơ cao Ờ dối tượng này quá trinh lào hóa các bệnh kèm theo làm chức nâng tạng suy giam vã tâng nguy cơ xay ra biền chứng Gày tê tuy sống (GTTS) thướng dược lựa chọn là biên pháp vô cám trong phảu thuật (PT) thay khớp háng vi những ưu diêm như võ cam lot it anh hương den dường hô hấp không sứ dụng giàn cơ giam đau sau mồ thói quen thực hành cùa bác sì gây mê hồi sửc Tuy nhiên, tê tuy sống cùng dẻ gây nhùng rồi loạn trên huyết động, đục biệt lá lụt huyết áp (HA) với hậu qua gãy tốn thương nào tim thận và lãng tý lộ tư vong sau phẫu thuật'6 Trong khi dô ơ người cao tuôi trương lực giao cam vốn lãng nay bị phong be liệu có gây tụt huyết ãp nặng hơn? Lưu lượng tim thay đôi như thế não và đáp ứng ra sao với các biện pháp phòng ngừa thường dũng như truyền dịch vã thuốc co mạch? Thuốc trợ tim (inotropc) có can thiết dè làng thêm lưu lượng tim nhằm tàng chi số vận chuyên oxy mò (DOJ) ớ người cao tuồi vốn có giam dự trử tim mạch và giam hoạt tinh các receptor adrenergic? Bèn cạnh dó nhiêu biển chững vã tôn thương tụng dược nhận thấy đi kèm với sự bất ổn huyết động trong phẫu thuật và các rối loạn giữa cung cấp và tiêu thụ oxy Do đó một thiết bị theo dòi huyết động sè cho phép đánh giá đầy du hơn về sự biển dộng trên.

xâm lẩn dược dưa vào sư dựng trong lâm sàng, dặc biệt thích hợp với dồi tượng mô nguy cư cao như người cao tưói Ben cạnh dó liệu pháp điều trị huyết động theo dich (GDHT goal directed hemodynamic therapy) lã cần thiết cho bệnh nhản (BN) có nguy cơ cao như người cao tuổi cùng như lã một thành tố quan trọng cùa tâng cường hối phục sau phảu thuật (ERAS) với lối ưu hỏa chi sổ lim (Cl), the lích nhát bóp (SV1) chi sổ vận chuyên oxy mô (DO’l), HA trung binh (MAP) và đà được chứng minh là làm giam tý lộ biển chửng và lư vong sau phẫu thuật trẽn bỳnh nhãn có nguy cơ cao khác (tiêu hỏa tim mạch).* 13

Tụi Việt Nam dà có một so nghiên cứu ve huyết dộng trong gây tẽ túy song, trong đỏ sư dụng các phương tiện theo dòi huyết động không xâm lẳn như ƯSCOMU hay Niccomo13 nhưng chưa cò nghiên cứu VC dicu trị huyết dộng theo dich ơ người cao tuồi được gây tè tuy song cho phẫu thuật thay khớp háng.

Đo đỏ, chúng tôi tiến hãnh nghiên cứu đề tài “Nghiên cừu thay đôi huyết động và hiệu qua điều trị then dich ớ bệnh nhân cao tuoi dược gây te tuỳ sổng cho phẫu thuật thay khớp háng" với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá sụ thay dồi một sổ thòng sỗ huyết dộng, chi số vận chuyên oxy mõ (DOJ) sau truyền nạp dịch (prcloading) và ngay sau gãy tè túy sổng ờ các bệnh nhân cao tuôi được phẫu thuật (hay khứp háng.

2 So sánh ket qua diều trị theo đich huyết dộng dựa vào SVTMAP DOJ VỚI diều trị thường quy dựa vảo MAP ơ các bệnh nhãn cao tuổi dược phẫu thuật thay khớp hãng.

Sự già hoá hộ thống tim mạch dược chia thành cãc quá trinh phụ thuộc làn nhau: i) giam chức nàng tim mạch biếu hiện suy tâm trương và nhạy cam cua tiền gánh; ii) suy giam chức nâng hộ lự dộng, tâng trương lực giao cam sự mất nhạy cam cùa receptor ãp lực và B-adrenergic; iii) xơ cứng mạch mâu với tảng HA tàm thu vã phi dụi thất trái.'16

Sự giã hoả di kẽm với nhiêu thay dối cua tim ve phân tư ion sinh lý vồ hoá sinh Những thay đối nãy anh hương tới chức năng protein, sự phosphoryl hoá oxy hoá cua ly the (mitochondrial oxidative phosphorylation), hoạt dộng kênh Ca:" quả trinh kích thích co bóp sụ hoạt hoả sợi cơ tim dãp ứng co bóp sự tông họp chất nền (matrix composition) và quá trinh giảng hoâ, kích thước sụ phãt triển cua tế bào vã quá trinh lự chết cua tế bão Những thay dối theo tuổi về hình thái cùa lim hầu hết là do sự thay đôi hoá sinh vã trong tế bào Tiếp dền là những sự (hay đỗi về chức năng tim mạch theo tuôi tương ứng với sự thay dôi ve hĩnh thãi Sau cùng, sự già hoá tim mạch dàn tới giam hiệu qua co bóp và cơ học keo dãi pha nghi, dần tới sự xơ cứng cùa các tế bão cơ lim mò liên kết thành vã các lá van lãm giam sổ lượng tế bào cơ tim tảng kích thước tê bão cơ tim giám ti lệ chct theo chương trinh vã giám đáp ứng với thuốc trợ tim và giam co bóp qua Ọ-adrenoceptor 16

Hộ mạch màu

Sự giã hoá anh hưởng tới nhiều đặc điềm hĩnh thái và chức nảng cua hệ mạch máu Cite động mạch lớn giãn ra lớp thành mạch thay dôi hoạt động giáng hoá elastin và collagen tảng và trương lực cơ trơn tâng Dần den tâng độ cứng cua mạch máu theo sự lăng tuổi

Sự thay doi cuư tim

Sự xơ cứng mạch máu dần tới tâng HA tâm thu và tổc dộ sóng mạch (pulse- wave velocity), dần tôi sõng áp lục mạch phan hồi (reflected pulse pressure waves) tới sớm vã dinh HA tâm thu muộn, vi thê táng trớ kháng cua động mạch chu vả còng cơ học cùa tim Như vậy sự xơ cứng của dộng mạch gãy ra nhiều biển dời cùa tim .Một sỗ thay dôi thêm vào tương tự như khi già hoã có thê làm chửc nâng tim giám di lum.

Sự tảng hậu gánh that trái kéo dài cuối cùng gây dãy thành thất trãi, vã lã hậu qua cua việc tâng kích thước tế bào cư lim Sự phổi hợp cua tàng trơ khảng dộng mạch chu muộn (qua sóng mạch phán hồi tới sớm) và phì dại thắt trãi (dáp ứng một phàn) kéo dãi sự co bóp cư tim Thời gian co bóp cư tim kẽo dãi có thê lãm cho chửc nâng bơm máu cua thắt trãi được bao tồn vi nô kẽo dái thời gian tống màu từ tim vào hệ mạch bị xơ cứng.

Mặt khác, thời gian co bóp cư tim kéo dãi lãm tri hoãn thời gian nghi cua thất trái tại thời diêm van hai lá mơ phan ánh qua việc giam ti lộ dỗ dầy thắt trãi nhanh (early left ventricular tilling rate) ờ người cao tuồi.

Ti lệ dô dầy thi tâm trương nhanh (early diastolic tilling rate) giam khoang 50% giữa 20 vã 80 tuổi Ngoài lỷ do cơ học dơn thuần (như thời gian co bóp kẽo dâi), việc giam li lộ dỗ dầy lãm trương cỏ thè một phần do thời gian giản dắng lích kéo dài giừa thời gian van dộng mạch chu dóng vã van hai lá dỏng, có thê do li lộ tái hấp thu Ca2" lừ cơ trương (myoplasm) tời lưới cơ tương (sarcoplasmic reticulum) 16

Việc tàng dó day tâm trương thi muộn bủ trữ một phần cho sự giám ti lẻ dô dầy lãm trương nhanh và giúp duy tri thê tích cuối tâm trương và thê tích nhát bóp ư người cao tuỏi Tuy nhiên cư chẽ bù trữ nãy phụ thuộc vảo sự đóng gỏp cùa nhì đê lãm dầy tâm trương muộn Sự quan trọng cùa hoạt dộng nhì dược phân ánh bới sự tàng kích thước nhì trái theo tuôi và láng dóng góp cùa nhì thì đô đầy thất muộn Sự dõng góp cùa nhì thi đồ đầy that muộn giái thích mức độ phụ thuộc nhiều hơn cùa huyết dộng vào nhịp xoang khi tuồi già thêm Phì dại nhĩ trãi cỏ thề láng kha nàng rung nhĩ dơn dộc ư người cao tuổi.

Báng ỉ I Những thay dôi th co tuôi về hình thái và chức nũng finil*

Hình thãi giam sổ lượng te bào cơ tim lảng kích thước tế bão giám chẳt nen mô liên kết dày thành thắt trái, giam mật dộ sựi dẫn truyền, táng số lượng tể bào nút xoang

Chức nâng giam kha nàng co bóp nội sinh, tâng thời gian co bóp cùa cơ tim giam tốc độ co cùa cơ lim tảng sự xơ cứng cơ tim lãng áp lực đò dầy thất, tâng áp lực kích thước nhĩ trái, táng ihời gian diện thề hoại động, giam dõng máu tói mạch vành, giam diều biến cua thuốc trợ tim và diêu nhíp qua thụ thê adrenoceptor

lìãng 1.2 Nhũng thay dôi theo tu ôi vẽ hình thái và chức nàng mạch máu16

Hĩnh thãi tảng dường kinh vã độ cứng cùa các dộng mạch chun giàn lớn láng độ dày lớp irong và lớp giừa

lãng các tề bào nội mô khác nhau, táng phân giai elastin vã collagen, thay dối việc tàng sinh'du nhập các tể bào mạch máu thay đôi chầt nền thành mạch máu

Chức nâng Giâm thụ thê beta-adrenoceplor giàn mạch phụ thuộc dòng mâu phụ thuộc nội mô vã phụ thuộc vào peptide lụi niệu nhì giám săn xuất/tác động cũa nitric oxide, tàng trờ kháng mạch máu tảng tốc dự sóng mạch, sõng mạch phán hồi tới sớm.

Với người cao tuôi là nam giới, nhịp tim giam theo tuối và the tích cuối tâm trương táng duy tri cung lượng tim bảng cách tảng thê tích nhát bõp Ớ người cao tuôi là nừ giới, the tích cuối tâm trương không tàng dược như vậy nên cung lượng tim da phân giám theo tuôi.

Sự sai khác dỏ dây thát ơ những giai đoạn khác nhau táng theo tuôi Ọuá trinh giã hoá binh thường anh hương nhir nhau lén thời ki tàm trương cua thất phai vã trái Khi nghi ngơi, chức nãng tâm trương giam nhẹ it anh hương tới chức nàng cư tim thi tâm thu với nhùng BN lớn tuõi khoe manh, bang chửng là phân sò tong mâu.

the tích nhát bóp vã sức co bop được duy trì và chi tảng nhẹ the tích cuối tâm trương ơ nam giới Tuy nhiên khi có táng gánh hẻ tim mạch, kha nàng báo tồn chức nàng tim ỡ người cao tuỏi biêu hiện rò sự hạn chề.

I Điên trư khang ĐMC • Hậu gánh th.it trãi

Phì d,u that trái

Sư dồ 1.1 Xhửng thay dôi cua tim do xưcừng dộng mạch khi già hòa.

ĨTnhii trái MDO^cung cáp oxy cơ tim MV0i»nhu cầu oxy cơ um BMOđụng mạch chu Nguồn' Pri«e HJ VÀC(®J sự: The aged cardiovascular 2000 763-7$

Độ cứng cua thi tâm thất thu cùng tảng theo tuồi (xác định bới hệ số dãn hồi cuối tâm thu E^) tương ứng với sụ xơ cứng cua hộ mạch theo tuổi (xảc định bơi hộ sổ dán hồi dộng mạch hiệu quá, effective arterial elastance Ea), kề cá khi không cỏ phi dại cơ tim.

Sự táng tương đồng cua E1 và Em theo tuồi giúp duy tri phân số E» Em chi số cụp động mạch-lâm thất Sự giã hoá làm tàng lù chú yểu do tác động lèn lái trọng mạch (pulsatile loading), vã một phần nho anh hướng do kháng tro trung binh Mặc dù tâng Em sần duy tri hệ số lù Em theo tuói thi việc lảng cá hai chi số vần tác động den tương quan tâm thất - động mạch HA tâm thu động mạch sẽ thay dồi theo quá trinh đỗ dầy thất.16

Vi sự bao tồn súc co bóp cùng liên quan vói sự tâng Em nên sự tàng giá trị nen Em Ihco tuổi hạn che khã năng bao tồn sức cơ bóp cơ tim và có the góp phần làm giam sự giám the lich cuối lâm thu trong quá trinh gang sức Hon nừa, sự làng độ cứng cua tâm thắt theo tuôì có the làm tàng ti lệ lụt HA với nhùng áp lực sinh lý thông thưởng như thay dôi tư thế làm thay dổi huyết áp ngay ca khi àn quá nhiều hoặc quá it muỗi hoặc dùng lợi tiêu Vi thể độ cứng cùa động mạch vã tâm thất có the lãm lãng tác dụng không mong muốn cua các rối loạn phan xạ áp lực rối loạn hộ tự dộng hoặc rối loạn tâm trương lén cơ che bù trữ cùa tim mạch.*6

//<• mợch vành

Sự già hoá di kèm với những thay đỗi cẩu trúc và chức nâng của hệ mạch vành, có the anh hưởng tới tưới máu cơ tim khi tuổi ngây câng cao Việc giám dãn lưu lượng vành theo tuòi có the lã hệ qua cùa táng gánh tim hoặc tâng lưu lượng mâu cho cơ Um hoặc kha nâng giàn mạch bắt thưởng Sự duy tri độ giàn mạch giâm có thê là do giam kha nàng giàn lớp nội mõ các nhánh mạch vãnh, do sức can mạch vành, do giám giãi phóng nitric oxide nền hoặc do kích thích từ nội mõ mụch vãnh hoặc lâng hiệu qua co mạch vành cùa cndolhehn-1 (ET-1) Nồng độ endothelin trong huyết tương tâng lên theo tuổi.16

H<ĩ thân kinh lự động

Sự già hoá đi kẽm với nhiều thay thơi ve ihần kinh the dịch Trương lực giao cam làng vã nồng độ norepinephrine huyết tương tâng gợi ỷ tới táng quá trinh điều hoà dòng giao cam Sự hoạt động quả mức cua hệ giao cam cùng dẫn tới sự mất nhạy cám cua thụ thê beta-adrenoceptors và có the là nguyên nhãn gây ra giám đáp ứng sau synap vứt cảc kich thích lẽn beta-adrenoceptors khi giã đi.

Trong khi đáp ửng giàn mạch VỚI kich Ihich Icn beta-adrenoceptors giam theo tuỏi đáp ứng co bóp với kích thích beta-adrenoceptors có vè không thay đòi hoặc thậm chi cỏ the tâng theo tuổi Cơ che chinh xác cho phát hiện này vàn côn chưa được biẽt rò Nõ cõ thè liên quan tới sự táng mật độ bcta-adrcnoccptors trẽn dộng mạch (không xảy ra ờ lỉnh mạch) liên quan tói tuòi.

Sự lào hoá anh hướng tới cư che kiêm soái tim mạch lự dộng Ihco nhiều cách khác nhau Rỗi loạn nhịp xoang theo hô hấp cùng giam khi tuổi tàng lẽn cho thầy sự giam anh hương cua phó giao cam lẽn chức nâng nút xoang Sự tâng nồng độ catecholamine trong huyết tương theo tuòi vả tàng ti lệ kích thích thằn kinh giao cám phan ánh hoạt động thần kinh giao cam tàng vã độ nhạy phan xạ áp lực xoang dộng mạch chu giam dần tới giám kiếm soát dõng thác giao cam (sympatic outflow) Việc báo tôn các cung giao cám cùa phân xạ áp lực (như phán xạ giao cam đáp ứng với những thay dồi trong tuần hoãn ngoại vi) theo tuồi cùng cho thấy sự giam chức năng cua các thụ thế áp lực (như giám tin hiệu hướng tâm ức chẻ lẽn HA dộng mạch) nhưng vẫn dược duy tri tàng trong quá trinh tác dộng lẽn HA Ngược lụi phan xạ nhịp tim dáp ứng với sự thay dôi trong HA dộng mạch giam rò rệt theo tuồi.16

Sự suy giám chức nỉng phán xạ ãp lực vã chức nàng hệ tự động theo luôi có thê ánh hương tới sự ôn dinh cùa HA khi dũng lợi lieu, thay dối dịch vào và anh hương bơi lư thế Những thay dổi về nhịp tim theo tuổi đảp ứng với tư thế lụt HA vá các kích thích sinh lý khác cũng dưực ghi nhận Sự giam đáp ứng của thụ the áp lục có thê gây ức chề nút xoang, hội chứng xoang cánh và ngất ơ người cao tuổi.16

Dáp ứng với nhu cáu oxy tàng

Sự đáp ứng huyết dộng với cảc stress lên hệ tim mạch chịu anh hương bơi nhiều yếu tố bao gồm ban chất cua kích thích lim mạch, lư thế gây tác động lên hộ tim mạch giới, tinh trạng cơ thê và hệ tim mạch Ngoài ra tuồi tác dóng một vai trò quan trọng.

Ớ nhùng cả the khoe mạnh, it hoạt động, kha nâng cung cắp và sứ dụng oxy tối đa (VO: max) giam khoáng 10% mồi mười nám sau 20 tuôi Tụi mòi mức cung cap oxy VO:, sự tàng nhịp tim vã phân sồ lỗng mâu sự giàn mạch ngoại vi bị giam di

ơ người cao tuồi Sự giam kha nâng sinh lý tồi đa cỏ thê không chi gây ra do nhừng giới hạn cúa tuần hoàn hộ thống (như kha nâng bao tồn chức nâng tim) mà còn có the liên quan tới các yểu tỗ ngoại vi (như sự tái phân bỗ máu tới các cơ hoạt động, hay giam kha nâng cơ sư dụng và phân ly o.xy) Các yểu tố tim mạch lãm giam VO: max ơ những cá the khoe mạnh chú yểu lã do giám nhịp tim tối da theo tuồi.'6

Một trong nhùng thay dôi theo tuồi chu yếu cua hộ tim mạch là sự giam thế tích cuối tâm thu với các gắng sức Thê tích cuối tâm tnrơng dinh trong quá trinh gang sức tàng dần theo tuồi một cách đáng kế (30%) ơ người cao tuồi so với người tre tuỏi Sự tảng the tích cuối lãm trương duy tri the tích nhát bóp nhưng lãm giám sự táng trong phân số tồng máu.

Đáp ứng cua các bcta-adrcncrgic giam là nguyên nhân dẫn tới sự giam nhịp tim sức co bóp cơ tim vã sự giàn nơ cua tim trong quá trinh gắng sức khi tuổi càng cao Các dắu hiệu làm sảng cho thấy việc giám dãp ứng cua bcta-adrenergic theo tuõi khả rô Người tre tuổi dáp ứng với sự tảng lưu lượng máu dau lien bang việc hoạt hoá hộ giao cám adrenergic, theo sau bơi sự diêu hướng chức nàng tim mạch qua beta-adrcncrgic Cư chê này duy tri kích thước tim mục dù nhíp lim tảng, mâu tĩnh mạch trơ về vã HA tâm thu làng Khi liền gánh được bao tồn lưu lượng tàng thèm có thè tạo ra bơi hoạt hoá cơ chè Frank-Starling, như tàng thê tích cuối tâm (rương Ngược lại, ơ người cao tuôi yêu cầu táng lưu lượng dõng ngoại vi dược đáp ứng dầu tiên bới Sự hoạt hoả duy tri tiền gánh Vi khừng cõ cơ chế bú trừ nào khác, nhu cầu lưu lượng dõng tâng thêm có the gày ra suy tuần hoãn Sự giâm kha nàng dự trừ hệ tun mạch giái thích linh trạng tâng ti lộ suy tim cấp và mạn tinh ớ người cao tuổi Đáp ứng tim mạch VỚI găng sire ỡ người cao tuối lương úng VỚI tinh trạng bệnh như suy lim ữ huyết, nhắn mạnh tằm quan trọng cùa kha nâng giàn mạch ngoại VI

Sự thay dôi làm sàng ánh hướng nhiêu nhát tới sinh lý tim mạch ớ người cao tuối lã táng độ cứng cua mạch máu và cua tim kha nâng điều hướng lẽn sức co bóp cơ tim nhịp tim (rương lực vụn mạch qua beta-adrenergic giam vã mất chức nâng phan xụ tự dộng Độ cứng cua cơ lim táng lãm giam khá nâng co giàn cua thất trái.

anh hương tới chức nâng tâm trương Những thay đòi nãy phan ánh qua việc giam (I lệ đô dầy tám trương nhanh, tâng thê tích cuối tàm trương ơ nam giới cao tuổi và cỏ xu hướng tâng ãp lực đô đầy tim Mặc dù thê tích nhát bóp dược vả phân số tồng mâu dược duy trì sự tâng thê tích cuối lâm thu ơ nam giới lớn tuổi phan ánh sự giâm khá năng cơ bỏp cua cơ tim nội sinh theo tuồi.

Kha nâng đáp ứng cua lim với tinh trạng xơ cứng dộng mạch xè giúp duy tri chức nàng tâm thu và càn bang kha nàng cung cấp nhu cầu tiêu thụ oxy tuy nhiên chức nâng tâm trương vẫn suy giam Nhìn chung, mục dù các bang chứng cho thây chức nàng tâm thu và tâm trương ơ người cao tuổi nam giới giam, hoạt dộng cua tim nói chung vẫn du dê duy trì khi nghi ngơi theo sự lào hóa cùa tuòi tác Mục dủ thành động mạch xơ cứng, chức nàng tống máu vàn được duy tri bang các cơ chế thích ứng bao gồm tâng độ dày thành thất trãi, keo dãi thời gian co bóp phi đại nhì táng vai trò cũa tàm nhì lãm dầy that trãi và táng thê tich cuối tám trương ơ nam giới Sự thay dôi theo tuỏi cua hẻ tim mạch dê dáp ứng vời nhùng thay dõi tư thè hoặc khi gang sức cỏ thê xay ra phân lớn là do sự suy giam phan xạ tự dộng và tính đáp ứng cùa thụ thê beta-adrenergic khi giả đi hơn là do giam chức năng cư tim.

Tuổi và bệnh tim mạch

Hau het các nước phát triển quy định 65 tuôi trơ lẽn lã người cao tuổi Liên hợp quốc cùng chưa cỏ liêu chuẩn chung cho lất ca các nước nhưng chấp nhận mốc xác định dân sỗ già là 60 tuồi trơ lên với ba phân nhóm: sư lào (60 69 tuồi), trung lào (70 79 tuồi) và dại lào (> 80 tuổi).* Pháp lệnh người cao tuồi ư Việt Nam quy định người cao tuổi là từ 60 trư lẽn 1 Trong tiêu chu ấn BN nguy cơ cao cua Shoemaker lá BN > 70 tuổi 15 Giả hoá ánh hương tới các yểu tố nguy cơ tim mạch, ti lý vã biêu hiện lãm sàng bệnh tim mạch, chiến lược diều trị và tiên lượng Bệnh tim mạch xáy ra thêm cùng với nhùng thay dôi vê dặc diêm mạch máu và tim mạch do tuôi tác Cư chẽ sinh bệnh hục chinh vã các biêu hiện lâm sàng lã do sự tưưng tác giừa nhùng thay đôi theo tuổi về sinh lý tim mạch và bệnh lý tim mạch tạo ra.

Bệnh thiều màu cơ tim mụn tinh.

Việc chân đoán bệnh thiều mâu cơ tint cỏ thê khó hơn ơ nhóm người cao luôi Cãc hoạt động sinh lý giam theo luỏi hụn chế sự xuất hiện cùa triệu chững đau ngực theo nhu câu Dâu hiệu khô thớ nói trội hơn so với đau có the lien quan tới những thay đòi theo tuồi VC dộ dãn hồi cùa cơ tim sự giàn tủm trương, là biêu hiện lâm sàng chinh cùa thiều mâu cơ lim và nhồi mâu (ìiã trị tiên lượng cua test gang sức âm tinh thắp trong nhóm dối tượng có ti lộ cao mắc bệnh thiều mâu cơ tim Vi có nhiêu người cao tuổi không thê gang sức tới 85 • 90% giá trị nhịp tim tối da ước tinh, các test gắng sức với thuốc sư dụng thallium scan hoặc siêu âm tim thường có dộ chần đoán chinh xác cao hơn.

Mặc dù mục tiêu vã phương pháp diêu trị chống thiếu máu cơ tim khá gióng nhau giữa người tre và người già BN lớn luôi phai được chú ý de tụt HA với một số thuốc dicu trị thiêu mâu cơ tim hơn vi có giám dáp ứng của hộ giao câm và giám phan xạ các thụ cám áp lực.16

Thiêu máu cơ tim cáp tinh

Ớ người cao tuồi, ti lệ tư vong trong viện và sau đó các biến chứng, lãi nhồi mâu dều táng lèn Tương tự nhồi máu cơ tim chu phẫu cũng chiếm ti lộ tư vong cao hon ơ các BN lớn tuõi Ngoài ra tuôi lã một yèu tố dự đoán dộc lập những biên co sau can thiệp diều trị như nong tạo hĩnh mạch qua da (PTCA) dật stent mạch vãnh và tiêu sợi huyết.

Có nhiều nguyên nhãn gây làng u lệ tư vong và bệnh tật ơ người cao tuồi sau nhói máu cơ tim vã các can thiệp tim mạch Các nguyên nhàn bao gôm có chức nâng thất trái giam nhiều hon các bệnh mạch mâu tiến triên nặng hon ti lộ các biền chứng cao hơn và nguy cơ vờ tim cao hơn với cùng một diện lích nhồi máu (có thó do những thay dổi hình thãi học liên quan tới tuổi) 11 lệ biền chứng mạch máu cao hon tâng các nguy cơ biển chững không phai tim mạch (như dột quy vã chay mâu), ti lệ can thiệp cấp cứu cao hơn kha nàng thành công cùa các thu thuật thấp hon nhiều chống chi dịnh cùa tiêu sợi huyết hơn, thòi gian tử khi khới phát triệu chứng dẻn khi dược đánh giã vã diều trị dài hơn dáp ứng với catecholamine giám, chức nàng hô hấp vã chức nâng thận giam cùng với các bệnh lý kẽm theo.14

Stty tim ử huyểt

Việc xác định nguyên nhãn suy tim do tâm thu hay tâm trương dặc biệt quan trọng ư người cao tuõi do có khoang 40% BN trên 60 tuỏi có triệu chững cua suy tim ử huyết có chức năng tâm thu bao tồn Việc điều trị suy tâm thu vã tâm trương là khác nhau và người cao tuôi it cỏ khá nâng bù trữ các tác dụng phụ cua thuốc tim mụch lum.

Roi loạn nhịp

Rối loạn nhịp thướng liên quan tới nhừng rối loạn huyết dộng ỡ người cao tuổi Rung nhì thường gập ơ BN > 65 tuồi Điều nãy góp phan lờn vảo quá trinh suy tim ư người cao tuói vi làm dầy that tàm trương phụ thuộc chu yếu vào sự dõng gõp cùa nhĩ Bầt kỳ diều gỉ làm giam cung lượng tim hoặc âp lực động mạch đều có thê lãm giam tưới mâu nào nghiêm trụng ơ người cao tuỏi do giâm đáp ững hộ bcta- adrcncrgic, tàng độ xơ cứng thành mạch vả bệnh mạch mâu nào (ữ trước Tý lệ lớn rung nhĩ gặp ờ người cao luôi lã hậu qua cùa sự tâng kích thước nhĩ vã quá tai liên quan dến tuôi tác hay do mất cân bằng diện giái quá lieu digoxin, cưừng giáp, thiều máu và suy tun

Tại một sỗ dièm quã trinh lão hóa "thòng thưởng" sê có những dầu hiệu vã triệu chứng khiên chúng ta đánh dong với bệnh lý o người cao tuõi sinh lý bệnh cua bệnh lỷ tim mạch không phụ thuộc tuổi tãc lại bị chồng lên bới những thay dõi liên quan tuôi tác (về chức nàng vả cấu trúc tim) Chinh diều nãy đôi khi lãm chậm tre quá trinh chẩn đoán vã điểu trị BN sè cỏ những thời diem thay đỏi ve tim mạch không rõ ràng khi nghi nhưng trơ nên liên quan về mặt lâm sàng vào những thời diem lãng stress trên hệ tim mạch.

b) Hô hấp

Chức nãng hỏ hấp cũng giám dần theo tuói Ca chức nàng phôi và các dặc diem ngoại sinh như sự co giãn thành ngực, trương lực cơ hò hấp và kiềm soát nhíp thơ cùng giam ớ người cao tuôi Thề tích cặn và dung tích dóng tảng lên gảy mất cân bang thông khi-tưới máu và lãm tàng chênh áp oxy phế nang-mao mạch Diều này

anh hương tới sự trao đôi khi tảng công thư vả làm giam đãp ứng thòng khi với stress I lậu qua lã người cao tuồi dễ bị suy hô hẩp giam thông khi thiếu oxy mâu và ưu thán trong giai đoạn hậu phẫu.19 Ngoài ra các tác dụng ức che hô hap cua benzodiazepine, opioid vã thuốc mê bốc hơi cùng làm nặng thêm tinh trạng hô hap.20

Mặc dũ dung tích dự trù không thay dôi, nhưng dung tích dõng giam dần theo tuõi dãn tới xụp dường thớ không tương xứng giừa tưới máu thõng khi vi thiêu oxy mâu Xẹp phôi, lấc mạch phối và nhiễm trúng phôi lã rất hay gặp ơ người cao tuồi, một phần do sự bãi xuất nhầy không hiệu qua.21

Thế tích cận tàng 5% den 10% sau mồi 10 năm dần tới dung lích sống (vital capacity) giam Ớ tuổi 66 dung tích dóng bang dung tích cận chức nàng ư tư the đứng vã vượt quã dung tích cặn chức nâng (FRC) ư tư thế nứa ngồi Khi dung lích cặn chức nàng thấp lum dung tích dóng, shunt tàng, giám oxy hóa động mạch vã giâm dự trừ oxy Tảng dung tích đóng cùng với suy giam khối lượng lớn cư gãy ra sự giám dan trong thê tich khi thư ra gang sức trong giãy dầu tiên từ 6% đen 8% sau mỗi lOnâm.20

Giá tri binh thường cua phân ãp oxy mâu động mạch giám theo tuổi vã tinh theo PaO; = 13.3 tuòi/30 kPa hoặc PaOỉ = 100 tuỗi/4 mmHg.22

Ràng 1.3 Các giá trị thòng thường cho PaOỉ dộng mạch

Tuổi Giá trị trung bình PaO: Khoang giá trị PaO:

Người cao tuổi thường gặp ngừng tho sau mô do giam đáp ứng thõng khi với ưu thán vá thiếu oxy Nhùng BN ngoài 70 tuôi sự tiêu thụ oxy và sán xuất CO? giam từ 10 - 15% điều này khiến BN cỏ thê chịu được giai đoạn ngừng thơ lâu hơn sau khi thớ oxy trước khới me (preoxygenation) và giám ca nhu cấu thõng khi theo phút:3

Mal chiều cao và vôi hỏa cột song, khung xương sườn dần den sự xuất hiện lồng ngực hình thùng diên hình với làm phàng co hoành Co hoành phang ve mật chức nâng sè kẽm hiệu quá hon và bị suy yếu hơn nừa do mắt khối lượng co lớn liên quan đến lào hóa Ngực trơ nên it co giàn vã tâng công thờ.20

Người giã cùng tâng nguy cơ sục phôi sau mõ do giam phan xạ bao vệ dưỡng tho Với những BN không còn ràng, thòng khi thường khó hơn vã khó duy tri dưỡng tho thõng suốt.

Bệnh phôi lầc nghẽn mạn tinh (COPD) viêm phối, ngửng thờ khi ngu là rẩt thường gặp ứ người cao tuôi The tich dóng tâng theo tuồi vã FEVI giám s 10% mòi 10 nam do giám dộ giàn no cứa phôi PaOĩ ngây câng giam theo tuôi do không tưong xứng thông khi - tưới máu vã shunt giai phẫu Vi vậy, người la khuyển cảo cho BN cao tuồi chuyên tời đơn vị chảm sóc sau mõ dê thô oxy không xàm nhập Các biên chứng hên quan dến hô hẩp tại hậu phần là biến chứng hay gap nhất ớ người cao tuổi Những biên chững ơ bẽn phối dổi diện bên PT lã một yếu tố tiên lượng lảm sàng quan trong nhất PT ngực và bụng trẽn thường có lý lộ biến chứng lại phối cao nhất.23

1.1.2 Đáp ứng dược dộng học

Lượng nước toàn cơ the giam khi lượng mò tảng lên Giam thê tích phàn bố cua các thuốc tan trong nước nên cần giám nhu cầu thuốc, trong khi lãng thê lích phân bố cùa các thuốc lan trong mờ nên kéo dãi thời gian thanh thái thuốc Thê lích phân bổ ban dầu giám do giam lưu lượng tim cho nên cần giám nhu cầu thuổc và dục biệt là lúc khơi mè Thời gian tuần hoàn tay nào kéo dài làm tâng thòi gian từ khi thuốc khới mè den lúc thuốc có tác dụng.

Nồng độ albumin huyết tương dê thuốc gàn vào giam theo luốĩ mật khác u -1 glycoprotein protein gắn thuốc cơ ban cùng giam dần I lậu qua lã lãm thay dồi dược động học cua thuốc theo tuôi Nồng độ albumin huyết tương thấp làm giam nhu cầu lieu cua các thuốc như barbiturate khới me do thuốc nãy von gắn vào albumin

Thuòc mè

Nồng độ phe nang tổi thicu (MAO giám dần theo tuổi (giâm 6% mỗi 10 tuồi) vã giam khoáng 40% ơ 80 tuồi (có thê liên quan đến giam khối te bão thần kinh trung ương) Giâm hộ sổ phân tách máu khi vã giam lưu lượng tim ơ người cao tuồi dẫn đển thời gian khơi phát ngan hơn.1

Khơi me propofol với người > 65 tuổi được khuyển cáo lieu bolus (< 30 giãy) lã 1 1,5 mg/kg nếu dùng đon thuần vã liều 0.5 l mg/kg nếu phổi hợp thuốc khác Tụt HA thường gặp và keo dãi den 10 phủt sau tiêm, nếu tiêm chậm lieu < I mg/kg trong 1 phút thi HA it tụt hon Có thề sứ dụng gây mẽ theo nồng dộ dich huyết tương với liều khới đầu 1.2 - 1.5 pg mi và tảng moi lằn 0,2 pg/ml cho dền khi mắt tri giác?’

Một trong những thuồc mê tĩnh mạch gây mất tri giác nhanh và huyểt dộng tương dôi ôn định là Homidat, nhát là ờ những BN có bênh lý tim mạch hoặc thiêu thê tích tuân hoãn.

Thuốc họ Opioid

Người già cần giam dau it hơn Độ thanh thái Morphin giam dần theo tuỏi, the tích phân bỗ lớn chất chuyên hóa vần còn hoạt tinh dược thái trừ qua thận nen lác dụng kéo dải vả de ức chế hò hấp sau mô Sufentanil, alfentanil vã fentanyl có tác dụng gấp đỏi ỡ người cao tuồi do tảng độ nhạy cua não bộ với các thuốc opioid theo tuổi Thay dõi dược lực học và dưực dộng học nhiều nhất với người cao tuổi là remifentanil Độ thanh thai và thê tích khoang trung tâm giám dần theo tuồi nên cẩn dược chuẩn độ.

Thuốc giàn cư

Thời gian tác dụng cua thuốc có thê kéo dài do sự chuyên hóa cua thuốc phụ thuộc sự bải xuất ờ thận vã gan Cistracurium dược thai trử theo chu trinh Hofmann và không bị ánh hương bơi tuồi.

Cíic thuốc chông viêm không steroid (NSAIDf làm tâng nguy cơ cháy mâu tiêu hỏa, nguy cơ suy thận cẩp khi có giám tưới mâu thận (các thuốc ức chc men chuyến làm gia táng thêm nguy cơ này), nguy cơ suy tim ớ BN cao tuồi nhụy cam do thuốc lãm ứ dịch.

1.13 Kết quà phẫu thuật ử người cao tuôi

Trong một nghiên cứu thuần tập lớn ớ Anh, nhón) PT nguy cơ cao mặc dù chi chiếm 12.5% ty lộ nhập viện nhưng lý lộ chết sau PT chiếm 8O%?4 Nhừng BN này cỏ độ tuồi trung binh cao him nhiều so với nhỏm PT tiêu chuãn [75 (IQR 63-83 so với 54 (IQR.38-69) tuổiỊ Ket qua nãy tương tự so với một bão cáo theo dõi toàn quổc trong 5 năm sau dó?* Tại Thuy Điên, tý lệ tư vong 30 ngày sau PT khoáng 2% VỚI nhùng BN trên 70 tuồi và tàng lên tới 11.5% ơ những BN trên 90 tuổi Các nghiên cứu thuần tập trên cãc BN hơn 80 tuồi báo cáo li lệ tứ vong là 3 • 8% và li lộ biên chửng lớn ơ người cao tuổi là từ 12 - 25% Mức độ dè tôn thương ờ người cao tuồi dược đánh giá bang nhiều thang diêm khác nhau, cho một dự đoán tot hơn vê liên lượng sau PT và lổt hơn so với việc đảnh giá bảng ASA dim lé Các can thiệp dành giá người cao tuổi chu phẫu (CGA - comprehensive geriatric assessment) đà dược chứng minh giúp lãm giam tý lệ biền chứng?6 Yếu tố quyết định chinh kết quá PT ơ người cao tuồi là sự xuẳt hiện các biền chứng hậu phẫu Các bệnh lý tim phổi mắc trước PT lã yếu lố nguy cơ vả các biến chững lim mạch thưởng liên quan nhiều tới ti lệ tứ vong sau PT 2 Hơn nửa, các sự kiện tim mạch xây ra trong mỏ như nhịp nhanh vã thuốc vận mạch sư dụng cùng liên quan tữi tư vong hậu phẫu ơ người cao tuôi Các PT tiêu hoá lớn thường do các bệnh lý ác tinh lã những PT có nguy cơ cao nhất dổi với người cao tuổi già yểu.

1.2 Gây tê túy song trên bệnh nhản cao tuổi 1.2.1 Giái phẫu liên quan den hộ thần kinh giao cam

Hình 1.1 Phân bổ thần kinh giao cám

y^Uitft Frank Hy Altai Giói Phẫu ygưũt yità mát bán YHoc 200Ĩ

Khi gày tê tuy sổng, mức tẽ câng cao càng làm tàng múc phong bế thằn kinh giao căm Nếu mức te lèn dển T1-T4 thì có các SỢI giao căm gia tổc tim gảy úc chể thằn kinh tim làm tim nhịp chụm đen múc nguy In êm vò tâm thu vá ngimg tun nền không được xứ tri đủng và kịp thời Khi thuổc tẽ lan lẽn cao hơn nữa sẽ gãy tẽ tuy sống toàn bộ, gãy ngừng tim ngừng thờ lúc nàv cẩn can tluq) cấp cứu BN ngay không được chậm trễ

Sợi cám giâc: sen nảy nho (mong), dẫn truyền châm dần den de phong be Sựi vận dộng: sợi nãy có kích thước lởn (dãy), dàn truyền nhanh nen khó phong bế hơn Sợi giao cam tiền hạch B: nhạy nhắt với thuốc tê nhạy gắp 3 lần sựi c hậu hụch Sợi thân kinh càng to thi càng cân dậm dộ thuỏc tê cao hơn dễ ức

chc dẫn truyền Do dó trinh tự ức chế các sợi B dền Aổ vã nhiệt Chi phổi vận động và thằn kinh thực vật cùa túy sồng phụ thuộc mức dồt sồng tương ứng Từ dó cỏ khái niệm khoanh tuy và diêm chọc kim Thường có sự khác nhau giữa khoanh tuy chi phổi và diem chực kim

Hang 1.4 cấu tạo và chức nùng các sợi thần kinh

Loại sợi Myelin Đường

Ve mặt thòi gian tác dụng: Sợi giao cam nhạy với thuốc te nhất, nen có tác dụng trước, về không gian lại lạo ra mức phong be rộng: các sợi giao cam de bị phong be hơn sợi cam giác (2-6 dermatom) Các sợi cam giác de phong bế hơn các sợi vận dộng (2-3 dennatom) 25

1.2.2 Tác dụng thuốc tê túy sống

Cư chế tác dụng cua gày tẽ tuy sống bang thuốc té tụi chỏ Thời gian đè thuoc gán vào tố chức thần kinh xay ra nhanh và đạt mức độ tối da trong 5 10 phút sau khi tiêm thuốc Thuổc sè tác dụng lèn các rễ thần kinh và tuy sồng tại chồ tiêm thuốc và sè úc che toàn bộ tuy sống ờ mức dưới chó tiêm Trật tự ức chề các sợi thằn kinh: các sợi chứa nhicu myelin (cam giác sờ vã nhiệt dộ) sau dó là các sợi thằn kinh giao cam giàu xynap.

Biêu hiện bảng: lúc đầu BN thấy chi ấm lên do giàn mạch da do các sợi giao cam bị ửc chề Sau dó đen cám giác sờ và dau khi cặp rồi mới den cam giác nhiột.

Cuối cùng lả cam giác ban thỏ (ãp lực) Vận động giam dằn Sự hồi phục theo chiều ngược lại?

Một sổ thuốc tè thưởng dùng

Khi cần một thuốc gãy te tuy sống tác dụng dài có bốn thuốc lựa chọn: tetracaine, bupivacame ropivacaine, vã levobupivacaine

Bupivacaine gây tê tuy sống thường được sứ dụng dưới dụng dưng dịch 0.75% và 0.5% trong dextrose, cùng như dụng dồng tý trọng, dung dịch 0.5% và 0.75% thuần Khi so sánh bupivacaine 0.5% vã 0.75% khối thuốc (liêu mg) được tiêm quan trọng trong việc xác định mửc phong bể hơn lã thê lích thuốc dồng tý trọng dược dũng Bupivacainc thích hợp cho các thu thuật kéo dài khoang 2 den 2.5 giờ.^

Ropivacainc lã một thuốc gây tè amide cho thấy it gảy anh hương đen hệ thống dẵn tniyển lim hơn so với bupivacainc Với gày tẽ tuỷ sống, sư khác biệt nãy rất nhó do liều sư dụng thấp Khi so sánh với bupivacainc ước tinh cần liều gắp 1.8 dền 2 lần dê dạt dược cùng tác dụng trên lâm sàng?’ 31

Lcvobupivacainc lã đông phân doi hình s cua bupivacainc và dược sứ dụng dê gãy tẽ tuy sồng Các dừ liệu lãm sàng cho thay thuốc này dược chuyên thành bupivacainc khi sứ dụng trong gây tê tuy sống và liều từ 4 dền 12 mg.3:

Một nghiên cửu trẽn người tình nguyện cho thầy ít có sự khác biệt làm sàng giừa lcvobupivacaine và đong phân bupivacainc Trên 80 BN thay khớp hảng vả dược dùng levobupivacainc dồng ly trụng (3.5ml dung dịch 0.5%) hoặc bupivacainc dồng tý trụng (3.5ml dung dịch 0.5%) hiệu qua lãm sàng được đánh giá là tương dương.33 Trong lãm sàng, ngộ dộc là một vắn de hiếm gập lợi ich cứa lcvobupivacainc so với bupivacainc mang tinh lý thuyết nhiêu hơn lã thực tc.*’ 1.23 Ánh hương cua gây tê tuy sống lén huyết động

Anh hướng cùa gây tẽ tuỳ sông lên huyèt dộng chú yêu là do phong bẽ giao cam Giao căm bị phong bế gãy giàn dộng mạch và ứ trộ máu tỉnh mạch phía dưới mức phong bẽ 1 Phong bế giao cam thường lẽn cao hơn so với mức phong bẽ cam giác •'• Hậu qua lã sức can mạch hệ thống giam vả mâu trơ về giam cô thê gãy ra anh hưởng lớn tỡi HA và cung lượng tim Nhịp lim chậm có thè xay ra do phong bế

cao trẽn T5 anh hương tới chức nâng cưa các sợi gia tóc tim (T1-T4) nhưng hay gập hơn là do giam máu tình mạch trơ VC dơ phan xạ Bainbridge ngược?' Gày tè tuý sổng được nghiên cứu nhiều trên các san phụ trong mó lấy thai.36 3 ơ người cao tuồi, trương lực giao cam tảng dần tới giam sửc can mạch hộ thống nhiều hơn khiển cho BN dẻ bị tụt HA hơn vã giam mâu tình mạch trớ về.3S Ngoài ra sự kem nhạy cam cua các thụ thê áp lực vá LVadrenergic lãm giam đáp ứng diều hoà Vai trò cua sự mất diều hoà cua hộ thân kinh tự dộng dược chi ra trong mõi tương quan giừa nhịp lim và sự thay đòi HA trong lụt HA do gày lè tuy sổng ờ người cao tuõi ‘ *' Truyền dịch keo trước hay sau gày tẽ tủy sống lãm giám tý lộ tụt HA so với dịch tinh thế41 nhưng còn tranh cài VC sự khác biệt khi truyền dịch keo trước và sau gây tê tuy sống.43 Sư dụng liều thuốc tè thấp hơn hoặc gãy tê tuỷ sống liên tục/linh chinh cỏ thê kiêm soãt HA tốt hơn.43 44 Nhùng nghiên cữu ban đau ve thay dõi huyết dộng do gãy tè tuý sổng trên người cao tuối sứ dụng nhiêu phương pháp khác nhau như sinh trơ kháng ngực, catheter dộng mạch phôi hoặc siêu âm tim qua thành ngực Theo dời xàm lấn tôi thiêu phân tích dụng sóng nội mạch cập nhật do lường trong thời gian ngằn và thê hiện dược xu hướng huyết dộng ngày càng chinh xảc có thê dùng dẻ theo dôi huyết động trong gày tẽ túy sống BN tinh trong mõ.

1.2.4 Tụt huyết áp trong phẫu thuật

Trong tè tuy sống hụ HA chú yếu là do ức chế sợi giao cam trước hạch do đó kích thích hoạt động phó giao cam dần tới giàn mạch nặng lừ dưới mửc phong bẽ Sức can mạch hệ thống giám và giam tuần hoàn trơ về làm giam thè tich nhát bóp dẫn tới tụt HA Tác dụng trẽn tim mạch cua gày tẽ túy sông thường dặc trưng bơi tụt HA động mạch và giam áp lực tĩnh mạch trung tàm?1 Giàn động mạch ngoại vi phụ thuộc mức phàn đoạn đốt sổng liên quan.

Các yêu tô nguy cơ cùa hạ HA bao gôm BN người cao luôi BN cô diêm phong bê cao hơn T5 vã BN kết hợp gày tẽ tuy sống và gãy mẽ -'°

Những người cao tuồi (lừ 68 dến 72 tuồi) với mức phong bề T4 T6 sức can mạch hộ thống có thê giám 23 - 26%, ảp lực tình mạch trưng lủm giam 2-3 mmHg, the tích thắt trãi cuối tám trương giam 20%.JÍ 45

Mặc dù chưa có dinh nghía dồng thuận VC tụt HA trong mồ thi việc phòng HA thấp trong quá trinh gây me là cần thiết46 4 Nguy cơ tôn thương tạng do hạ HA phụ thuộc ca lieu và thời gian nhưng với các ngưỡng khác nhau Một sổ nghiên cứu cho rang HA trung binh < 55mmHg hoặc giam > 30% so với HA nền thường làm lãng nguy cơ 43 trong khi một số nghiên cữu khác dưa ra ngưỡng < 65mmllg.49'° Các Ihuốc lim mạch như ức chc men chuyên vã chẹn kênh beta cùng gáy ra tụt HA trong và sau mò (ĩ nhùng PT ngoài tim mạch Người cao tuổi dục biệt dẻ gặp các lác dụng phụ sau PT Hiệp hội gảy mê Anh Quốc vã Ireland khuyên cáo nén (rảnh lãm giam HA tâm thu > 20% so với HA nen trước khơi mẽ vã theo dõi HA dộng mạch xâm lấn nên dược cán nhắc ờ người già dục biệt sau các PT cầp cứu hoặc PT lớn dê phát hiện sớm vã diều trị hạ HA ■ Với định nghĩa nảy thi trong một diều tra tiền cứu da trung tâm trẽn nhùng BN lớn hơn 65 tuồi cho thầy, ti lộ tụt HA trong PT xay ra ớ 83% vã cử I trong 4 BN cô HA < 70mmHg kẽo dãi hơn 20 phút.6 Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu Iren 11.000 người cao tuôi gày khớp háng cho thay ti lộ lụt HA trong mõ liên quan lới táng ti lệ tư vong sau mò 5 ngày và 30 ngày.5’ Chiến lược diều trị theo đích hướng tới việc duy tri HA gần x ới HA nền cua cá nhãn cò hiệu qua tốt hơn so với diều trị tiêu chuàn ớ người cao tuổi trong các PT nguy cơ cao nhưng vẫn cần có thèm nhiều nghiên cứu hơn.'5

1.3 Phẫu thuật thay khớp háng ờ người cao tuồi 1.3.1 Phương pháp thay khớp háng ớ nguời cao tuổi

Đo cấu trúc vã dặc diêm giai phẫu vùng khớp háng nên lien xương khá khô khản ờ người cao tuổi, chất lượng xương kém hoặc cỏ loăng xương kẽm theo Đẽ hạn chế những bicn chứng do gày xương khi phai nằm lâu phai bất dộng kẽo dài gãy ra như: loét vùng tỳ đè (lưng mông, gót chân ), viêm phôi, huyết khối chi dưới, tắc mạch phổi gãy tư vong, nhiễm trùng tict niệu và tránh cho người bệnh phái chịu dau dớn kéo dài thi thay khớp hãng là một lựa chọn với nhiêu ưu diêm như người bênh có thê ngôi dậy và vận dộng sớm châm sóc dễ dàng hơn không dau và nhanh chóng trớ lụi cuộc sõng sinh hoạt hãng ngây

Thay khớp hãng là phẫu thuật tạo hĩnh lại mặt khớp cùa chom xương dũi và mật khớp ỗ cối

- Neu tái tạo mặt khớp chi thực hiện ơ chỏm xương dùi thi gọi là thay chơm, hoặc thay khớp háng bân phần.

Tái tạo mật khớp thục hiện ơ cá chỏm xương dùi và ố cối thi gọi là thay khớp hãng (Oàn phần.

* Thay khớp hãng bán phân hiện nay có các loại sau - Chỏm Austin Moore

- Chơm lường cực Bipolar Gụi là lường cực vi nó cỏ hai khớp vận hành củng lúc khi khớp háng vận dộng, làm giam sự hư hỏng cua ỗ cối do giam ma sát giừa chom và ô cổi nhờ có lớp lót và lớp vo Chôm Bipolar có 3 ưu tiêm: (I) phân tán lực tác động lẽn ồ cối qua lớp lót polyethylene, nhờ đó lãm giam sự mài mòn ố cối (2) vi cò cấu tạo 2 khớp nen cô thê giam nguy cơ trụi khớp do phần lớn các hoạt dộng thường ngày; (3) khi can có thê chuyên từ khớp bán phần thành khớp toán phàn vi chi cằn thay riêng phần ố cỗi.

Thay khớp hãng bán phần chuôi dãi với nguyên lý kết hợp I khớp háng bân phần với một dinh nội túy cổ định vừng chắc ư dầu xa xương dũi.'4 '

1.3.2 Phương pháp vô câm cho phẫu thuật thay khóp háng ỡ người cao tuôi Trong phản tích tông hợp trẽn 20 nghiên cứu VỚI 2 567 BN vào nám 2004 khi so sánh phương pháp gây lê vũng vã gây mê toàn thân cho PT khớp háng Parker và cộng sự thấy gãy tê vùng giúp giảm ty lộ tư vong trong 1 tháng sau PT (6.9% so với 10%) nhưng tý lẻ tứ vong trong 3 tháng thi không khác biột có ý nghĩa thống kẽ 3 Tuy nhiên, nám 2014 nghiên cứu cùa Neuman và cõng Sự lại không thấy giam ty lệ tư vong 30 ngày sau PT mã chi thấv có giam thời gian nằm viện ớ nhóm gày tè vùng khi so sánh gây tẽ vùng vã gày mê toàn thân trong PT thay khớp háng 59

Khi gây tê túy sống gây tẽ ngoài mãng cứng thay thế cho gãy mê toàn thân thi thầy nguy cơ lư vong trong kill PT hay 30 ngày sau PT giam khoảng 29% (kết qua lừ 20 nghiên cứu VỚI 3006 BN) Nguy cơ phái triền viêm phổi giam 55% (kết quá lừ 5 nghiên cứu VỚI 400 BN) Tuy nhiên, nguy cơ nhồi máu

cơ tim là tương đương nhau ớ hai phương pháp vỏ cam (tữ 66 nghiên cứu VỚI 849 BN) 60

Khi gây tẻ ngoài máng cứng được dùng két hợp gây mè toàn thân VÓI mục đích làm giám liều thuốc thi Guaỵ vã cộng sự thầy nguy cơ tư vong trong PT hay 30 ngây sau PT là như nhau (kết quá từ 18 nghiên cứu VỚI 3228 BN) Sự khác biệt cùng không có ý nghĩa ờ nguy cơ nhối máu cư tim Nguy cư viêm phôi giam 30% (từ 9 nghiên cứu VỚI 2433 BN) Không cỏ tai biến nghiêm trọng não (như co giật ngùng tim tôn thương thần kinh kéo dãi hơn một thảng hoặc nhiễm trừng) được báo cáo do gãy tê tuy sống hoặc gảy tê ngoái màng cứng tử nhùng nghiên cứu nãy60

Gày tê vùng thường được sứ dụng dê vò Cam trong PT (két hợp hoặc không kct hợp gày mẽ toàn thân) hoặc giam đau sau PT bao gôm Ca gày té tuy sổng và gãy tê thân thần kinh BN tinh trong quá trinh vỏ Cam Phương pháp nãy cùng cỏ the thay the gãy mê toàn thân hoặc kết hợp với gãy mè toàn thân de glam lieu opioid, giàn cơ Nhiều nghiên cữu cùng chi ra ưu điếm cũa phong bề trục thần kinh kết họp hoặc không kết hụp gãy mé toàn thân làm giâm tỷ lộ các biến chửng như viêm phối*’, thin gian nít nội khi quàn6162, rổi loạn nhịp62 huyết khói lình mạch5* truyền máu63 nhiễm trũng64 hay suy thận cấp6162 Nồng độ các chất chi diem stress như epinephrine, norepinephrine, cortisol và glucose thấp hơn ớ nhùng BN dược gày tẻ ngoài màng cúng và phối họp gây mé toàn thân 62

Một phàn tích tống hựp (meta analyses) gần đày trên 31 nghiên cứu VỚI 3 231 BN mục tiêu so sánh hiệu qua cùa phương pháp gây tẽ phong bề trục thần kinh (neuraxial blocks) vã gây mẽ toàn thân thi thấy không có sự khác biệt về ty lộ tư vong trong 1 tháng sau PT.65 Các tãc giả cùng không thấy Sự khác biệt về ty lý viêm phôi, nhối máu cơ tim tai biền mạch mâu não tinh trạng loạn thần, suy tun sung huyết suy thận cắp tấc mạch phôi, số lượng BN cần truyền mâu thơi gian PT vá thôi gian nấm viện giữa hai phương pháp vô cam trẽn Gùng không thấy có Sự khác biệt về nguy cơ huyết khối tình mạch ơ những BN dà dũng thuốc chông dõng dự phòng Bèn cạnh dó ờ nhùng BN không được dự phòng chống đông thi nhóm gây lẽ vũng có nguy cơ huyết khối lỉnh mạch sâu ít hon.w Tuy nhiên mức độ chẳt

lượng bằng chững lá thấp số lượng các nghiên cứu dê so sánh các phương pháp còn hạn che

Phong bế khoang mạc chậu (fascia ihaca compartment block) hay phong be thằn kinh đũi (femoral nene block) là một trong những phương thức thướng được sư dụng trong giam đau chơ thay khớp háng Hai phương pháp nãy cho hiệu quà giam đau rờ rệt giam Sư dụng opioid, đậc biệt trẽn dõi tượng người cao tuõi giúp giam tinh trạng loạn thần thời gian nằm viện và giam tý lệ viêm phôi6'

Nghiên cứu Cua Taha và cộng Sự dà dùng phong be thần kmh ngoại vi đê võ Cam cho PT thay khớp háng bán phân Các phương pháp gây tẽ dà được phôi hợp lả phong bé thần kinh dùi thần kinh bịt thằn kinh hông to và thần kinh bi đũi ngoài Két qua là 100% BN không dau khi PT 85% BN khó chịu nhẹ (VAS < 3) khi tra chuôi khởp vào xương dùi nhưng không cằn dùng thêm thuốc giam đau bõ sung 6S

Một đánh giã dựa trẽn 8 thư nghiệm lâm sãng ngẫu nhiên VỚI 373 BN dà cho thấy phong bề than kinh ngoại VI giúp giam đau khi cữ dộng trong 30 phút sau tẽ mức dộ đau VAS giam trung binh 3.4 bậc trên thang 10 bậc, mức độ bằng chúng cao Phong be thần kinh ngoại vi cũng giúp giảm nguy cơ viêm phôi, giam thời gian bầt đầu vận dộng lại vã giám chi phi 66 Các phương pháp phong be khác như phong bế cơ vuông that lưng hay cơ cạnh sống cùng được một sổ nghiên cứu chi ra lợi ich giam đau khi sứ dụng cho PT khớp hãng nói chung và thay khớp háng toàn phần nói riêng.67

133 Truyền máu

Phẫu thuật thay khớp háng bán phẩn là phương pháp điều trị thích hợp với gày cỗ xương dùi ờ người cao tuòi với yêu cầu phục hồi chức nàng thắp và ổ cối còn nguyên vẹn.** So với thay khớp háng toàn phần, thay khớp hãng bán phần có ty lệ trật khớp thấp hơn thời gian PT ngấn hơn và chi phi ban đầu thấp hơn.54 Tuy vậy vẫn còn những nhiều vần dề ngấn vả dài hạn như ty lộ cần truyền máu nguy cơ nhiễm trùng, đau háng do mòn ô cối và cỏ thê cần thay lại khớp hãng - 0 • Trong dô truyền máu là phỏ bién nhất, dặc biệt với người cao tuổi; nhu cầu truyền máu

cho gày khớp hãng là từ 19% den 69% • 5 BN > 80 tuổi được truyền máu nhiều hơn nhóm < 80 tuổi (p < 0.001) ■' Tống lượng máu mất trong PT thay khớp hãng bản phần có thè lèn tới 1400ml và cùng khác nhau ờ nhùng BN có yếu tồ nguy cơ khác nhau (như bệnh tim mạch, BN dược gây mê toàn thân đe mồ BN bẽo phi hay sứ dụng thuốc chống dòng) ' BN có nồng độ hemoglobin thấp tnrớc PT vã thời gian PT dài hơn có nguy CƯ truyền máu cao và cần dược theo dỏi chặt che trong quá trinh PT Wang và cộng sự dà thiết lập mõ hình phàn tích đánh giá thi thầy nhùng yếu tố như nồng dộ Hb trước PT thắp, thời gian chừ PT dài gây mê toán thân, thời gian PT kẽo dãi và mất mâu trong mồ nhiều làm tâng nguy cơ truyền máu 6 Nhừng bệnh nhận gày cô xương dùi truyền máu hạn che (bat dầu khi nồng độ Hb < 8 g dL) làm tảng nguy cơ gập biến cố tim mạch hơn so với truyền máu tự do (bat đẩu khi nồng độ Hb < 10 g dL) Bèn cạnh dỏ truyền máu trong 3 ngây sau PT hay muộn hơn cỏ the kèo dãi thời gian nầm viện > 2.5 ngày so với truyền máu sớm 5

1.4 Một số thông sổ huyết dộng và các phương pháp thảm dò huyết dộng 1.4.1 Cung lượng tim và các thông số huyết dộng

ỉ.4 ì 1 Cun}’ lượng tun và cãc yểu tồ anh hương cung lượng tuna) Cung lượng tim

Cung lượng tim (Cardiac Output: CO) thê hiện hoạt động cua tim là thê tích máu mã tim bơm ra trung binh mòi phút, cùng là kết qua tác dộng phôi hợp cúa 4 yeti tố: liền gánh, sức co bóp cơ tim hậu gánh vã tần số tim đụp trong I phút.

Chi số tim (Cl CO/BSA): cung lượng máu bơm ra trong I phút trẽn một dơn vị diện tích da lã một biêu thị khác cua cung lượng tim Chi số này không phụ thuộc vóc dâng to nho nậng nhẹ cua BN nên de so sánh trẽn làm sàng 9

Giã trị binh thường

Cung lượng tim: co 5 6 ht phút Chi số tim: CI 2.5 - 3.5 lit phút Ilf

b) Các yểu tồ anh hường cung lượng tim

Cung lượng tim là tích cua thê tích tống mâu và tần số tim Thề tích tống mâu là hiệu số cua the tích lãm thất cuối làm trương trừ thề lích tám thất cuối tâm thu.

Bồn ycu lố quyết định cung lượng tim là lien gánh hậu gánh, sức co bóp cơ tim lần sỗ tim ’

Tiền gánh (preload)

Tien gãnh thê hiện tinh trạng lãm đầy thất, trên lâm sàng người ta thường dùng tứ tiền gãnh dê chi thê tích tàm thất cuối thi tàm trương Theo luật Frank-Starhng chiểu dài này câng lâng sức co bóp cơ lim càng làng, nhưng chi đến mộl giởi hạn nào đỏ qua giới hạn nãy thì lực co cơ sè giám.

Các yếu tồ quyết định liền gánh: tuần hoàn trư về độ giàn nư cua thầl và thời gian tâm trương 0 các BN nặng, tiền cành dược quan tám dầu liên trong định hướng liệu pháp bủ dịch, sư dụng thuốc vận mạch dê dam báo tưới mâu tụng và tránh quá tai thê tích tuần hoàn, phù phôi Khám lãm sàng il giá trị trong xác định tiền gánh, do đó cần áp dụng phương pháp xâm lần hoặc không xâm lấn dè dành giả tiền gánh 9

❖ Hậu gánh (afterload)

Hậu gánh dược định nghía lã gánh nặng chóng lại sự co cư tâm thất Như vậy đế bơm mâu vào động mạch, sức co bóp cua cơ thất phai vượt qua dược sức can này Khi hậu gánh càng lớn thi cư úm co bóp câng khó khán nên dè dần tới suy tâm thất I lậu gánh phụ thuộc vào sức dãn hồi cua dộng mạch, sức cán mạch hệ thống vã yếu tổ nội tại cua tim '

❖ Sức co bóp cơ tim

Sức co cư lim là dặc diêm nội tại cùa cơ tim một khi sức co cư thay dổi thi hiệu suất lãm viộc, thế tích tổng máu cùa cư tim giam dù liền gánh hoặc hậu gánh không thay đôi Trên lảm sàng rắt khô đảnh giá riêng biệt được sức co bỏp cư tim do sự bicn thiên cua lien gánh vã hậu gánh Mặi khác, lien gánh vã hậu gánh anh hương nực tiếp đen sức co bóp cơ tim Có sự tương quan giữa tiền gánh - hậu gánh - sức co bóp: tiền gánh quyết định một phần sức co bóp cua tâm thất Sức co blip tàng lãm tâng cung lượng tim vã HA do đó lãm tảng hậu gánh Ngược lại, khi lảng cung lượng tim sẽ lãm tảng hồi lưu tĩnh mạch vã do dô lãm lủng tiền ganh 9

❖ rần số tim

Khi tần sỗ tim thay dõi sè lãm thay dối cung lượng tim (cung lượng tim thê tích nhát bóp X tân số tim), dây là cách đáp ửng cua ca thỏ với nhu cầu tâng chuyên hóa cua cơ thê Tần số tim phụ thuộc tinh trạng khư cực cua tế bào tạo nhịp (nũt xoang, nút nhì thất ) dưới lác động cua hệ thằn kinh lự dộng Tuy nhiên, khi tần sổ tim quá nhanh ISO - 200 chu kỳ'phút thi cung lượng tim lại giam vi khi tim đập nhanh làm thòi gian dô dầy thắt trong thôi kỳ lảm trương ngấn lại dần den thê tich dồ dầy tàm thất Mặt khác khi thời gian tâm tnrơng ngấn lại thi cung lượng vánh giam nên sự cung cap oxy cho cơ tim giam làm sức co cơ tim giam nên làm giám cung lượng lim 9

1-4 ỉ.2 Một so thông so huyết động

Sức cun tnạch hộ thong (SVR systemic vascular resistance)

Sire can mạch mâu là một chi số lãm sàng thường dược sử dụng de đánh giá hậu gảnh thát trái Theo luật Poiscuille sire can mạch máu (SVR) cỏ thê được đo từ sự chênh lệch giừa áp lực động mạch trung binh (MAP) vả ảp lực tình mạch trung tâm (CVP) chia cho cung lượng tim (CO).

SVR = (MAP CVP) X 80 / co

Mặc dù SVR không dù dại diện cho hậu gánh vi nó không tinh tới yêu tò nội tụi cùa quá tim tuy nhiên thưởng dược dùng trẽn lãm sàng Sữc can mạch hộ thống phụ thuộc vào câu trúc cùa hộ mạch máu trương lực cùa tiêu động mạch và dộ quánh cùa mâu.

Thế tích tồng máu (stroke volume - SV)

Thê tích tống mâu lá thề tích mâu dược bơm ra từ tâm thất cua tim với từng nhịp đập sv dược tinh toán bang cách sư dụng các phép do khối lượng thất dưới siêu âm tim vồ bằng khối lượng máu ngay cuối thi tâm trương trữ di khối lượng mâu trong lãm thát ỡ cuối thời kỳ tâm thu The tích tông mâu có thê ãp dụng cho ca hai lãm thắt cua lim nhưng thường dược de cập đen tâm thắt trãi Giá trị binh thưởng khoang 70ml ớ một nam 70kg khoe mạnh.w

The tích tồng máu lã một yếu tố quan trọng quyết định cung lượng tim vi cung lượng tim là tích sỗ cua the tích tống máu và tần số tim The tích tổng máu giam trong điều kiện nhầt định vã trong tinh trụng bệnh lý thê tích tống máu liên quan với chức nâng tim.

Chi số thế tich tống máu (SVI SV/BSA): the tích màu dược bơm ra lừ tâm Ihẩl với lừng nhịp dập cùa tim trên một dơn vị diện lích da là mội biêu thị khác cùa thê tích tổng máu Giã trị binh thường SV: l.l 1.75 ml kg SVI 35 - 65 ml nr (phụ thuộc vảo tuồi)

Ý nghía: sv và SVI lã các thõng số có già trị hỗ trự việc đánh giá liền gánh Giá trị cua nỏ phụ thuộc vào tiền gánh, sức co bóp cơ tim và hậu gánh, sv và SV1 thấp cỏ thê do lien gánh thấp (thiểu dịch), sức co bốp cơ tim ycu hoặc táng hậu gánh sv vã SVI Cao cỏ thê do quã lãi dịch, táng sừc co bóp cơ tim giam hậu gánh (trong nhiễm trùng), do đau đớn hoặc lo lảng.

Với cũng một thê tích cuối tâm trương thắt trái, các mức co bóp cư tim khác nhau sẽ cho những sv khác nhau Khi chức nàng co bóp cua tim binh thường thi sv cô giã trị đánh giã tiền gánh.*0

Chi sấ vận chuyến oxy (DOĩĩỉ

Trong gây mê và chăm sóc chu phẫu việc trao dôi khi du vã duy tri dòng mâu tưới tạng de duy tri chức năng vã tránh tôn thương tạng lã rất cằn thiết Chuyên hoá te bào binh thưởng phụ thuộc vào việc vận chuyến oxy hiệu qua từ khi thơ vào tái ty thê trong con dường chuyên hoá oxy Quả trinh này gồm hai phần: vòng tuần hoãn lớn (macrocirculatory) như vận chuyên dổi lưu là quá trinh chu dộng và liêu hao nâng lương, hai lã VI tuần hoãn (microcirculatory) như vận chuyên khuyểch tân là quá trinh thụ dộng theo chiều chênh lệch nồng độ

Sau khi khuycch tán qua hệ thống màng mao mạch phối, oxy được vận chuyên gắn vào haemoglobin vã một phân nhó sẽ hoả tan trong huyet thanh Oxy hoả tan phụ thuộc vảo ãp lực riêng phần oxy (Path) và hộ so tan cùa oxy phụ thuộc nhiột dộ (0.02.3 ml O’/IOO ml huyct tương kPa 1 tụi 37°C) Lượng oxy có the gan với hemoglobin cùng được biết tới là hảng sỗ Hutner, về lý thuyết tối da là l,39ml/g Hb nhưng do có những màu Hb bất thường, nên giá trị này lã l,31ml/g