Đánh giá kết quả thay khớp gối toàn phần bảo tồn dây chằng chéo sau

Thoái hóa khớp là bệnh lý mãn tính thường gặp ở người cao tuổi. Bệnh là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học, làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn, sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố như: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương 1. Hiện nay, với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của người Việt Nam, các bệnh lý xương khớp trong đó thoái hóa khớp gối là bệnh hay gặp, tuổi càng cao bệnh diễn biến càng nặng. Nếu phát hiện bệnh muộn thì hiệu quả điều trị sẽ thấp, làm giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày. Tổn thương đặc trưng của thoái hóa khớp gối là thoái hóa sụn theo thời gian, gây mòn và rách sụn khớp. Dần dần, sẽ gây ra tình trạng phá hủy bề mặt khớp, biến dạng trục chi, làm bệnh nhân đau khi đi lại thậm chí tàn phế. Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh theo từng giai đoạn: điều trị nội khoa, nội soi làm sạch khớp kết hợp bơm tế bào gốc hoặc huyết tương giàu tiểu cầu, cắt xương chỉnh trục, thay khớp. Trong đó thay khớp gối toàn phần là biện pháp điều trị khi bệnh ở giai đoạn nặng hoặc các biện pháp điều trị trước đó không còn hiệu quả. Trên thế giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được tiến hành từ những năm 1970 và đã đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho những bệnh nhân thoái hóa khớp gối. Tại Mỹ, năm 2008 đã thực hiện tổng cộng 360.000 trường hợp thay khớp gối nhân tạo 2. Ngày nay sự phát triển của khoa học kỹ thuật cho ra đời nhiều thế hệ khớp mới với ưu điểm vượt trội như cắt xương tiết kiệm, bảo tồn tối đa giải phẫu, xi măng kháng sinh. Thêm vào đó, sự phối hợp giữa con người và công nghệ navigation, robot, Carm giúp cho mức độ chính xác của phẫu thuật tăng lên, tiết kiệm thời gian hơn. Mặt khác, sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức, phục hồi chức năng càng làm tăng chất lượng điều trị của phẫu thuật thay khớp gối. Loại khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau giúp cắt xương tiết kiệm, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật thay lại khớp gối sau này. Ngoài ra, việc sử dụng tấm đệm mâm chày di động làm tăng cử động xoay của khớp gối khi gấp duỗi, giúp khả năng vận động của khớp linh hoạt hơn, điều này thực sự trở nên hữu ích với những bệnh nhân trung niên trong sinh hoạt hàng ngày. Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành hơn 10 năm nay và chỉ tập trung ở một số bệnh viện lớn, đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị sau phẫu thuật thay khớp gối cắt bỏ dây chằng chéo sau. Loại khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau còn chưa được sử dụng rộng rãi và có số lượng báo cáo ít ỏi. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thay khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau”

VŨ TRƯỜNG THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦNBẢO TỒN DÂY CHẰNG CHÉO SAU

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019

VŨ TRƯỜNG THỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦNBẢO TỒN DÂY CHẰNG CHÉO SAU

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: PGS.TS.BSCKII Nguyễn Xuân Thùy

BSCKII Đoàn Việt Quân

Các Thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, cho tôi nhiều kinh nghiệm quý giá trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội

Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Ban lãnh đạo Viện chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện HN Việt Đức Ban chủ nhiệm và tập thể khoa Phẫu thuật chi dưới – Bệnh viện HN Việt Đức.

Đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè đã luôn động viên hỗ trợ tôi hoàn thành luận văn này.

Xin trân trọng cảm ơn!

Tôi là Vũ Trường Thịnh, học viên bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS.BSCKII Nguyễn Xuân Thùy.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật ở những cam kết này.

Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2019

Tác giả

Vũ Trường Thịnh

DCCT Dây chằng chéo trước DCCS Dây chằng chéo sau DCBT Dây chằng bên trong DCBN Dây chằng bên ngoài SCT Sụn chêm trong SCN Sụn chêm ngoài GST Góc sau trong GSN Góc sau ngoài LCT Lồi cầu trong LCN Lồi cầu ngoài MCT Mâm chày trong MCN Mâm chày ngoài

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 3

1.2 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI 13

1.2.7 Nguyên nhân gây đau 19

1.2.8 Chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối 20

1.2.9 Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối 23

1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 34

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 34

2.2 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 34

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.4.3 Chỉ định phẫu thuật thay khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau 37

2.4.4 Kỹ thuật phẫu thuật 37

2.4.5 Đánh giá đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 48

2.4.6 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật 48

2.4.7 Đánh giá kết quả nghiên cứu 49

2.5 XỬ LÝ SỔ LIỆU 51

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 52

3.1.1 Tuổi 52

3.1.2 Giới 52

3.1.3 Liên quan giữa chỉ số BMI và THKG 53

3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI 53

3.2.1 Phân loại các bệnh lý 53

3.4.1 Đặc điểm phân bố gai xương 57

3.4.2 Các dấu hiệu X-quang khác 57

3.4.3 Phân độ theo Kellgren và Lawrence 58

3.5 ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ 58

3.5.1 Các phương pháp điều trị trước mổ 58

3.5.2 Thời gian điều trị trước mổ 59

3.8 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 65

3.8.1 Giảm đau sau mổ 65

3.8.2 Phục hồi chức năng 66

3.9 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG 66

3.9.1 Tai biến trong mổ 66

3.9.2 Biến chứng sau mổ 66

4.1.1 Tuổi 71

4.1.2 Giới 72

4.1.3 BMI 73

4.1.4 Bệnh lý thoái hóa khớp gối 74

4.1.5 Thời gian đau trước phẫu thuật thay khớp 76

4.1.6 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật thay khớp 76

4.1.7 Bên thương tổn thay khớp 77

4.4.6 Vấn đề bảo tồn dây chằng chéo sau 87

4.4.7 Sử dụng xi măng kháng sinh trong mổ 89

4.4.8 Sử dụng ga rô, dẫn lưu và truyền máu 89

4.4.9 Tai biến trong mổ 90

4.4.10 Biến chứng sau mổ 91

4.5.2 Giảm đau sau mổ 98

4.5.3 Biên độ vận động khớp gối 98

4.5.4 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật 99

4.5.5 Thời gian nằm viện 99

4.5.6 Mức độ đau sau mổ 100

KẾT LUẬN 102TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối 4

Hình 1.2 Sụn chêm khớp gối 6

Hình 1.3 Các dây chằng bên khớp gối 8

Hình 1.4 Các dây chằng chéo khớp gối 9

Hình 1.5 Các dây chằng sau khớp gối 11

Hình 1.6 Các động mạch ở khớp gối 12

Hình 1.7 Sụn khớp gối bị tổn thương 19

Hình 1.8 Các hình ảnh XQuang chụp gối theo các tư thế, tư thế thẳng (A), nghiêng (B) và tiếp tuyến bánh chè (C) 20

Hình 2.1 Khớp gối BPKS-Intergration 37

Hình 2.2 Kích thước phần lồi cầu đùi 38

Hình 2.3 Hình ảnh lồi cầu đùi của khớp nhân tạo 38

Hình 2.4 Kích thước phần mâm chày 38

Hình 2.5 Hình ảnh mâm chày của khớp nhân tạo 39

Hình 2.6 Hình ảnh tấm đệm của khớp nhân tạo 39

Hình 2.7 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 40

Hình 2.8 Hệ thống garo máy, pin dự phòng 40

Hình 2.9 Vị trí của từng thành viên trong kíp mổ 41

Hình 2.10 Bộ dụng cụ phẫu thuật thay khớp gối của hãng Peter-Brehm, Cộng hòa Liên bang Đức 41

Hình 2.11 Các dụng cụ cần thiết trước phẫu thuật 42

Hình 2.12 Đường rạch da ở tư thế gối gấp 90o 43

Hình 2.13 Các lát cắt đầu dưới xương đùi 44

Hình 2.14 Cắt mâm chày bảo tồn điểm bám PCL 44

Hình 2.15 Kiểm tra khoảng gấp và khoảng duỗi 45

Hình 3.5 Hình ảnh dây chằng chéo sau trong mổ 70

Hinh 3.6 Hình ảnh X-quang sau mổ 70

Hình 4.1 Hình ảnh hẹp khe khớp và gai xương ở khoang trong 79

Hình 4.2 Hình ảnh đặc xương dưới sụn ở khe khớp trong và chuột khớp.81 Hình 4.3 Thoái hóa khớp gối độ 2 theo K-L 82

Hình 4.4 Thoái hóa khớp gối độ 3 theo K-L 82

Hình 4.5 Thoái hóa khớp gối độ 4 theo K-L 83

Hình 4.6 Cắt thần kinh quanh xương bánh chè 87

Hình 4.7 Hình ảnh PCL trong mổ 88

Hình 4.8 Hình ảnh BN nhiễm trùng sau thay khớp gối 92

Hình 4.9 Hình ảnh trật lớp đệm sau mổ 93

Hình 4.10 Các nhánh quanh gối của thần kinh hiển 96

Hình 4.11 Minh họa các góc nghiêng sau mổ trên phim Xquang 97

Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi 52

Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới 52

Bảng 3.3 Liên quan giữa BMI và THKG 53

Bảng 3.4 Phân loại các bệnh lý 53

Bảng 3.5 Biến dạng khớp 54

Bảng 3.6 Bên thương tổn thay khớp 54

Bảng 3.7 Triệu chứng đau gối 55

Bảng 3.8 Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 55

Bảng 3.9 Các triệu chứng thực thể 56

Bảng 3.10 Trục khớp gối 56

Bảng 3.11 Phân bố gai xương 57

Bảng 3.12 Các triệu chứng X-quang khác 57

Bảng 3.13 Phân độ thoái hóa khớp gối theo K-L 58

Bảng 3.14 Phương pháp điều trị trước mổ 58

Bảng 3.15 Thời gian điều trị trước mổ 59

Bảng 3.16 Các kích cỡ lồi cầu đùi được sử dụng 59

Bảng 3.17 Các kích cỡ mâm chày được sử dụng 60

Bảng 3.18 Các kích cỡ tấm đệm được sử dụng 60

Bảng 3.19 Kết quả chụp X-quang sau mổ 61

Bảng 3.20 Thời gian theo dõi sau mổ 62

Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi theo một số tác giả trong nước 71 Bảng 4.2 Đặc điểm về tuổi theo một số tác giả nước ngoài 72 Bảng 4.3 Tỷ lệ THKG nguyên phát 74 Bảng 4.4 Kết quả đánh giá KS và KFS của một số nghiên cứu trong nước100 Bảng 4.5 Kết quả đánh giá KS và KFS của một số nghiên cứu nước ngoài .101

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp là bệnh lý mãn tính thường gặp ở người cao tuổi Bệnh là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học, làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn, sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố như: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương [1] Hiện nay, với sự gia tăng tuổi thọ trung bình của người Việt Nam, các bệnh lý xương khớp trong đó thoái hóa khớp gối là bệnh hay gặp, tuổi càng cao bệnh diễn biến càng nặng Nếu phát hiện bệnh muộn thì hiệu quả điều trị sẽ thấp, làm giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày.

Tổn thương đặc trưng của thoái hóa khớp gối là thoái hóa sụn theo thời gian, gây mòn và rách sụn khớp Dần dần, sẽ gây ra tình trạng phá hủy bề mặt khớp, biến dạng trục chi, làm bệnh nhân đau khi đi lại thậm chí tàn phế Có nhiều phương pháp để điều trị bệnh theo từng giai đoạn: điều trị nội khoa, nội soi làm sạch khớp kết hợp bơm tế bào gốc hoặc huyết tương giàu tiểu cầu, cắt xương chỉnh trục, thay khớp Trong đó thay khớp gối toàn phần là biện pháp điều trị khi bệnh ở giai đoạn nặng hoặc các biện pháp điều trị trước đó không còn hiệu quả.

Trên thế giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được tiến hành từ những năm 1970 và đã đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho những bệnh nhân thoái hóa khớp gối Tại Mỹ, năm 2008 đã thực hiện tổng cộng 360.000 trường hợp thay khớp gối nhân tạo [2] Ngày nay sự phát triển của khoa học kỹ thuật cho ra đời nhiều thế hệ khớp mới với ưu điểm vượt trội như cắt xương tiết kiệm, bảo tồn tối đa giải phẫu, xi măng kháng sinh Thêm vào đó, sự phối hợp giữa con người và công nghệ navigation, robot, C-arm giúp cho mức độ chính xác của phẫu thuật tăng lên, tiết kiệm thời gian hơn Mặt khác, sự phát triển

của chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức, phục hồi chức năng càng làm tăng chất lượng điều trị của phẫu thuật thay khớp gối.

Loại khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau giúp cắt xương tiết kiệm, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật thay lại khớp gối sau này Ngoài ra, việc sử dụng tấm đệm mâm chày di động làm tăng cử động xoay của khớp gối khi gấp duỗi, giúp khả năng vận động của khớp linh hoạt hơn, điều này thực sự trở nên hữu ích với những bệnh nhân trung niên trong sinh hoạt hàng ngày.

Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành hơn 10 năm nay và chỉ tập trung ở một số bệnh viện lớn, đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị sau phẫu thuật thay khớp gối cắt bỏ dây chằng chéo sau Loại khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau còn chưa được sử dụng rộng rãi và có số lượng báo cáo ít ỏi.

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết

quả thay khớp gối bảo tồn dây chằng chéo sau” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân thaykhớp gối toàn phần bảo tồn dây chằng chéo sau.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần bảo tồn dâychằng chéo sau.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu bình thường của khớp gối

1.1.1.1 Mặt khớp

Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi với xương chày và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi [3].

a Đầu dưới xương đùi

Đầu dưới xương đùi có 2 mặt khớp, gọi là lồi cầu trong và lồi cầu ngoài, khớp với 2 mặt khớp lõm của đầu trên xương chày (mâm chày).

Phía trước 2 lồi cầu dính liền vào nhau, tạo thành 2 má của 1 ròng rọc, hướng ra phía trước gọi là diện bánh chè

Phía sau 2 lồi cầu tách xa nhau bởi hố gian lồi cầu b Đầu trên xương chầy

Gồm mâm chày trong và mâm chày ngoài cùng với 2 lồi cầu xương đùi tạo thành 2 diện khớp Mâm chày trong tiếp khớp với lồi cầu trong, mâm chày ngoài tiếp khớp với lồi cầu ngoài.

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối

Nguồn: trích dẫn từ [4] c Sụn chêm

Có 2 sụn chêm nằm ở trên 2 mặt khớp trên của 2 lồi cầu xương chày, làm cho 2 mặt khớp này sâu thêm và rộng thêm để khớp với 2 lồi cầu xương đùi: sụn chêm trong hình chữ C, sụn trên ngoài hình chữ O Hai sụn chêm dính vào xương chày bởi sừng trước vào vùng gian lồi cầu trước, sừng sau

vào vùng gian lồi cầu sau, và nối với nhau ở phía trước bởi dây chằng ngang gối Dây chằng ngang khớp gối là một dây chằng mỏng, bám từ phần trước bờ lồi của sụn chêm ngoài đến phần trước của sụn chêm trong.

Sụn chêm ngoài có dạng gần giống hình tròn, ít dính vào bao khớp hơn so với sụn chêm trong và có thể trượt được trên mâm chày Phần phía trước của sụn chêm ngoài thì bám dọc theo diện khớp ngoài, ngay phía trước củ gian lồi cầu ngoài xương chày, gần dây chằng chéo trước Phần sau của sụn chêm ngoài thì bám vào phía sau củ gian lồi cầu ngoài, hòa vào dây chằng chéo sau và chia thành 2 dải: dây chằng sụn chêm – đùi trước và dây chằng sụn chêm đùi sau.

Sụn chêm trong có dạng hình cung, bán kính lớn hơn sụn chêm ngoài Phần trước của sụn chêm trong thì rộng, bám vào bờ trước của vùng trước vùng gian lồi cầu, nằm phía trước dây chằng chéo trước và cung cấp chỗ bám cho dây chằng ngang khớp gối Phần sau thì bám theo hướng trước –sau vào bờ trong phần sau vùng gian lồi cầu kéo dài từ củ gian lồi cầu trong đến bờ sau xương chày Sụn chêm trong tiếp xúc với bao khớp, dây chằng bên chày và gân cơ bán màng.

Hình 1.2 Sụn chêm khớp gối

Nguồn: trích dẫn từ [4] d Xương bánh chè

Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc xương đùi, đỉnh xương bánh chè là mốc để xác định khe khớp giữa xương đùi và xương chầy.

1.1.1.2 Phương tiện nối khớp

a Bao khớp

Bao khớp bám vào rìa các mặt khớp của xương chày và xương đùi, vào các bờ xương bánh chè và vào bờ chu vi của các sụn trên Màng hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và bờ chu vi của các sụn trên Bao khớp khi bám vào mặt trong xương đùi thì bám gần diện khớp hơn khi

bám vào mặt ngoài xương đùi Phía sau, bao khớp che phủ hoàn toàn mỗi lồi cầu, len vào vùng gian lồi cầu đến chỗ bám tận của các dây chằng chéo và được tăng cường thêm nhờ dây chằng khoeo chéo Phía ngoài thì nằm sâu hơn dây chằng bên mác để tham gia vào bao cơ khoeo Phía trong, tham gia vào dây chằng bên chày Bao khớp bám vào bờ ngoài và bờ trong xương bánh chè, kéo dài xuống tới xương chày rồi hòa lẫn vào dây chằng bánh chè Phần bao khớp nằm giữa xương đùi và xương bánh chè được tăng cường thêm bởi cơ khớp gối, mạc hãm xương bánh chè Mặt sau khớp gối liên quan với các sụn chêm và bao khớp gối bám vào lồi cầu xương chày.

b Dây chằng

Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng: - Các dây chằng bên:

+ Dây chằng bên chày: là một dây chằng chắc khỏe, đi từ lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chày Ở phía trước thì rất dễ xác định dây chằng bên chày nhưng ở phía sau thì khó xác định hơn do dây chằng bên chày hòa lẫn vào dây chằng khoeo chéo Một số sợi của dây chằng bên chày còn hòa lẫn vào gân cơ bán màng Mặt sau của dây chằng bên chày có liên quan với sụn chêm trong và bao khớp gối Nằm giữa dây chằng bên chày và xương là gân cơ bán màng, động mạch gối dưới trong và một nhánh của thần kinh chày Túi hoạt dịch gân chân ngỗng nằm nông hơn, ngăn cách giữa dây chằng bên chày với gân cơ thon, cơ bán gân và cơ may.

+ Dây chằng bên mác: là một dây chằng chắc khỏe, đi từ lồi cầu ngoài xương đùi tới bám vào mặt ngoài chỏm xương mác trước đỉnh chỏm mác Phía trước dây chằng bên mác là gân cơ nhị đầu đùi và phía sau là gân cơ khoeo, động mạch gối dưới ngoài và một nhánh từ thần kinh mác chung.

Hình 1.3 Các dây chằng bên khớp gối

Nguồn: trích dẫn từ [4] - Các dây chằng bắt chéo:

+ Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau Dây chằng này chắc khỏe hơn dây chằng chéo trước, ít nằm chéo hơn so với dây chằng chéo trước Phía dưới, dây chằng chéo sau bám vào củ lớn ở vùng gian lồi cầu, đặc biệt ở phía sau và phía ngoài sẽ có một số sợi tăng cường thêm cho dây chằng, mà những sợi này sẽ bám vào các củ vùng gian lồi cầu Dây chằng chéo sau sẽ kéo dài đến phía trước của mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi và kéo dài đến gần diện khớp Ở đầu trên xương chày, ở phía sau dây chằng chéo sau có liên quan trực tiếp đến dây chằng khoeo chéo, ở phía trước thì đi gần phần sau của sụn chêm trong, bờ ngoài thì nhận

thêm một số sợi từ sụn chêm ngoài, dây chằng sụn chêm – đùi trước, sau và những sợi này đi cùng dây chằng đến chỗ bám ở đầu dưới xương đùi.

+ Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện gian lồi cầu trước, gồm hai bó trước trong và sau ngoài Là một dây chằng chắc khỏe, có hình dạng như dây thừng Ở đầu trên xương chày thì dây chằng chéo trước bám phía sau so với phần trước của sụn chêm trong Phía sau và ngoài dây chằng chéo trước là phần trước của sụn chêm ngoài, từ đây có một số sợi hòa lẫn vào bờ ngoài của dây chằng chéo trước.

+ Hai dây chằng bắt chéo nhau hình chữ X, dây trước ở phía ngoài, dây sau ở phía trong Hai dây chằng này giữ cho khớp gối không trật theo chiều trước sau.

Hình 1.4 Các dây chằng chéo khớp gối

Nguồn: trích dẫn từ [4]

- Các dây chằng trước:

+ Dây chằng bánh chè là sự nối tiếp với phần trung tâm của gân cơ tứ đầu đùi trong đó có một số sợi của gân cơ tứ đầu đùi đi trước xương bánh chè Dây chằng bánh chè là một dây chằng dày chắc, phía trên bám vào đỉnh và bờ dưới của xương bánh chè, phía dưới bám vào lồi củ chày và bờ trước xương chày và được kéo dài hơn về phía ngoài Ở mặt sau thì dây chằng bánh chè hòa vào màng sợi của bao khớp gối, màng này ngăn cách với màng hoạt dịch của khớp gối bằng một lớp mỡ dày Ở mặt trước thì có một túi hoạt dịch trước xương bánh chè nằm giữa dây chằng bánh chè và lớp da bên ngoài.

+ Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài là màng sợi có nguồn gốc từ cơ rộng trong và cơ rộng ngoài đến bám vào bờ trong và bờ ngoài xương bánh chè, nằm gần diện khớp trên hơn diện khớp dưới, xa nơi bám của dây chằng bánh chè, sau đó xuống bám vào lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương chày, gần nơi bám của dây chằng bên chày, bên mác Mạc hãm bánh chè ngoài hòa lẫn vào dải chậu chày, mạc hãm bánh chè trong thì hòa vào màng xương Mạc hãm bánh chè hòa lẫn vào bao khớp gối.

Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường - Các dây chằng sau:

+ Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên gần phần sau của lồi cầu trong xương chày, khi đến gần lồi cầu ngoài xương đùi sẽ hòa vào đầu ngoài cơ bụng chân Dây chằng này nằm ở phía sau, gồm nhiều sợi xoắn lại với nhau, có các lỗ cho thần kinh, mạch máu đi qua.

+ Dây chằng khoeo cung đi từ chỏm xương mác tỏa thành 2 bó bám vào xương chày và xương đùi Dây chằng này nằm ở mặt sau ngoài khớp gối, khi đến gần cơ bụng chân thì hòa vào dây chằng khoeo chéo tạo thành một thành phần duy nhất.

- Các dây chằng sụn chêm

+ Dây chằng ngang gối: nối hai sừng trước của hai sụn chêm với nhau + Dây chằng chêm đùi trước: là một số sợi của dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài xương đùi đến bám vào sừng trước sụn chêm trong.

+ Dây chằng chêm đùi sau: là một số sợi của dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong xương đùi tới sụn chêm ngoài.

Hình 1.5 Các dây chằng sau khớp gối

Nguồn: trích dẫn từ [4]

1.1.1.3 Mạch nuôi khớp

Khớp gối có nhiều vòng nối phong phú: Có bốn vòng nối được tạo thành do các nhánh của động mạch kheo: Động mạch gối trên ngoài, động

mạch gối trên trong, động mạch gối dưới ngoài, động mạch gối dưới trong, động mạch gối giữa Ngoài ra còn có sự tham gia của động mạch quặt ngược chày, động mạch mũ mác, nhánh hiển của động mạch đùi, nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài Các động mạch trên và dưới đi vòng quanh ở bờ trên và bờ dưới khớp gối để ra mặt trước khớp gối sau đó tạo thành lưới động mạch gối nông và sâu Lưới động mạch gối nông nằm trong mạc nông bao xung quanh xương bánh chè và được gọi là mạng mạch bánh chè Lưới động mạch gối sâu hay mạng mạch khớp nằm trên bề mặt các xương và diện khớp của xương đùi và xương chày, mạng mạch này cho nhánh vào nuôi khớp gối và nuôi xương.

Hình 1.6 Các động mạch ở khớp gối

Nguồn: trích dẫn từ [4]

1.1.1.4 Thần kinh

Thần kinh đến khớp gối là các nhánh của thần kinh bịt, thần kinh đùi, thần kinh chày và thần kinh mác chung.

Nhánh khớp gối của thần kinh bịt là nhánh tận cùng của nhánh sau thần kinh bịt.

Các nhánh cơ của thần kinh đùi, đặc biệt là nhánh cho cơ rộng trong sẽ cho một nhánh tận đến khớp gối.

Các nhánh khớp gối của thần kinh chày và thần kinh mác chung thì đi cùng với các động mạch gối: nhánh thần kinh xuất phát từ thần kinh chày thì đi cùng với động mạch gối trong và động mạch gối giữa, trong khi nhánh từ thần kinh mác chung thì đi cùng động mạch gối ngoài và động mạch quặt ngược chày trước.

1.1.1.5 Tầm vận động của khớp gối

Chủ yếu là gấp – duỗi Khi khớp gối bị hạn chế gấp – duỗi, động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0o – gấp 140o Gấp và duỗi theo một trục ngang đi qua chỗ bám của các dây chằng bên vào đùi

1.2 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI1.2.1 Định nghĩa

Thoái hóa khớp gối là tổn thương thoái hóa của sụn khớp do có sự bất thường trong quá trình sinh tổng hợp chất căn bản của các tế bào sụn Đặc trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp và hình thành các gai xương cạnh khớp [5].

1.2.2 Phân loại bệnh

- Thoái hóa khớp gối nguyên phát

Sự lão hóa là nguyên nhân chính Bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm Nguyên nhân của sự thay đổi này có thể là số lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới

việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hóa.

- Thoái hóa khớp gối thứ phát

Thường là hậu quả của các quá trình sau:

+ Chấn thương: gãy xương nội khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm, sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, vẹo trục chi.

+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget.

+ Bệnh khớp vi tinh thể: Gút mạn tính, canxi hóa sụn khớp + Bệnh Hemophilia.

+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp, mãn kinh [6].

Một số yếu tố nguy cơ liên quan :

- Chấn thương và vi chấn thương có vai trò quan trọng làm thay đổi bề mặt sụn, những chấn thương lớn gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương sụn hoặc phân bố lại áp lực trên bề mặt sụn khớp.

- Yếu tố nội tiết và chuyển hoá: bệnh to đầu chi, suy chức năng tuyến giáp, phụ nữ sau mạn kinh.

- Các dị tật bẩm sinh, khớp lỏng lẻo.

- Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, hoặc mạn tính (viêm mủ khớp, lao khớp) - Viêm khớp do các bệnh khớp mạn tính (viêm khớp dạng thấp).

- Thiếu máu, hoại tử xương - Loạn dưỡng xương.

- Rối loạn dinh dưỡng sau các bệnh thần kinh.

- Bệnh rối loạn đông chảy máu (Hemophilia), u máu [7].

1.2.3 Nguyên nhân

Có 2 giả thuyết được đưa ra để nói về những nguyên nhân gây thoái hóa khớp

Thứ nhất là thuyết cơ học: Dưới ảnh hưởng của lực chấn thương cơ

học, gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất proteoglycan trong tổ chức của sụn khớp.

Thứ hai là thuyết tế bào: Các tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, các

tế bào sụn giải phóng các enzym tiêu protein Enzym này làm hủy hoại dần dần các chất cơ bản là nguyên nhân dẫn tới thoái hóa khớp [8].

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh

Khi khớp bị thoái hóa ở giai đoạn đầu, tại bề mặt sụn có những vùng nứt nhỏ, màu xám sần sùi, mất dần màu trắng, sáng bóng và trơn nhẵn Dần dần thương tổn này lan rộng và ngày càng nứt sâu xuống theo chiều dọc, rồi lan tới phần xương dưới sụn Biểu hiện quá trình già đi của sụn là sự đổi màu vàng toàn bộ sụn, sụn trở nên mỏng hơn so với ở trẻ em và thanh niên Mật độ tế bào trong sụn khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên.

Các tế bào sụn già tổng hợp rất ít protein và collagen dẫn tới suy giảm độ bền sụn khớp và giảm khả năng tái tạo, Vì vậy, mà các tế bào sụn già không khôi phục lại được các vết nứt cực nhỏ xuất hiện ở vùng đáy của sụn một cách nhanh chóng, thương tổn ban đầu xuất hiện và dần chuyển thành thoái hóa khớp.

Thoái hóa khớp ảnh hưởng tới tất cả các cấu trúc bên trong của khớp, không chỉ mất sụn Hyalin mà còn thay đổi cấu trúc xương, căng giãn bao khớp và làm yếu cơ quanh khớp Do vậy ơ khu vực mất sụn khớp khu trú, sự tăng áp lực lên sụn khớp làm mất sụn nhiều hơn Ở khu vực mất lớn sụn với xương thay đổi cấu trúc, khớp trở nên hẹp lại và lệch trục chi Lệch trục là yếu tố nguy cơ làm xấu thêm cấu trúc của khớp vì nó làm tăng áp lực lên một vùng khớp, diễn ra chu trình hủy hoại khớp dẫn đến mất chức phận của khớp [8].

Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối

1.2.5 Cấu tạo của sụn khớp gối bình thường

* Collagen

Các sợi collagen kiểm soát khả năng chịu đựng sức co giãn của sụn Đặc trưng của sụn là collagène typ II Nó chiếm tới 90% collagen của sụn thường và sụn thoái khớp Chất collagen có 1 cấu trúc phức tạp, được tạo bởi từ 3 dải polypeptid quấn vào nhau chằng chịt tạo thành 1 bộ ba chân vịt Chỉ có collagenase mới có khả năng phá hủy collagene tự nhiên qua pH sinh học Hoạt động của collagenase thường có trong sụn thoái khớp mà không có ở sụn thường.

* Proteoglycans

Tạo nên thành phần cơ bản thứ 2 của sụn, chịu trách nhiệm về mức độ chịu đựng sức ép và giữ lại một lượng lớn dung môi Chúng được tạo thành từ 1 protein với các dải bên glycosaminoglycan (GAG) rất giàu tế bào sụn và keratane sulfate Cấu trúc này tạo nên những đám lớn kết nối với nhau bằng 1 dải axit hyaluronic được cố định qua 1 protein liên quan Số lượng các proteoglycan tăng lên từ trên bề mặt xuống đến đáy sụn.

* Tế bào sụn

Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, có chứa rất nhiều proteoglycan, fibrin, sợi collagen Các tế bào sụn phân biệt với các loại tế bào khác qua 3 yếu tố:

+ Các mô sụn luôn sống trong môi trường kị khí.

+ Ở tuổi trưởng thành, nếu bị phá hủy, chúng sẽ không thể thay thế Tuy nhiên, trong một số trường hợp suy biến, người ta lại thấy có sự gián phân (sự phân bào có tơ).

Bình thường sụn bọc khớp gối dày từ 4 – 6 mm, có màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng ướt, có độ trơ, khả năng chịu lực và đàn hồi cao Sụn bao bọc, bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp Sụn khớp đảm bảo chuyển động trượt giữa các khoang xương khớp với một hệ số ma sát rất thấp và là phần đệm tốt giúp giảm sức ép đột ngột Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu Lớp sụn khớp được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan (PG) và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp Thành phần chính của sụn là chất căn bản và các tế bào sụn Những tế bào sụn có nhiệm vụ tổng hợp ra chất căn bản Tế bào sụn có chứa rất nhiều proteoglycan, fibrin, sợi

collagen Chất căn bản sụn có thành phần chính là nước chiếm 80%, còn lại là collagen và PG.

Các sợi collagen có cấu trúc phức tạp, được tạo từ ba dải polypeptit quấn vào nhau chằng chịt Chủ yếu là collagen typ II, chiếm tới 90% sụn bình thường và sụn thoái hóa Các PG là mucopolysacharit gắn với một protein gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulphat và keratan sulphat), các đơn vị PG tập trung theo đường nối protein với một sợi acid hyaluronnic Chính khả năng hút nước và giữ nước rất mạnh của PG làm cho sụn dẻo dai, đàn hồi, trơn nhẵn và có khả năng chịu lực tốt Khi bề mặt sụn khớp phải chịu lực, các PG đông lại làm mật độ của chúng tăng lên dày đặc, nước không vào mạng collagen nên bề mặt khớp không bị biến dạng Ngược lại, khi không chịu lực đè nặng, các PG lại giãn ra kéo theo nước vào làm cho chất căn bản cương lên giữ nguyên hình thái của sụn [8].

1.2.6 Giải phẫu bệnh

Đại thể: Sụn khớp thoái hóa có màu vàng nhạt, mờ đục, khô ráp, mềm hơn nhưng kém đàn hồi Trên bề mặt lồi cầu rải rác có chỗ rạn nứt, chỗ rạn nứt đó có thể ăn sâu xuống dưới làm tách ra những mảng sụn, những vết loét ăn sâu tới mảng xương dưới sụn làm trơ ra xương phía dưới, phần tiếp giáp xương và sụn mọc thêm các gai xương.

Vi thể: Sớm nhất là sự phồng lên của tổ chức sụn cùng với tăng thể tích nước Muộn hơn thấy chất căn bản sụn ít đi, các tế bào sụn thưa thớt Bên cạnh những vùng sụn bị phá hủy là vùng tăng sinh tế bào sụn và tăng tổng hợp chất căn bản, thể hiện quá trình tự sửa chữa tuy nhiên việc mất sụn vẫn tiếp tục xảy ra [8].

Hình 1.7 Sụn khớp gối bị tổn thương

Nguồn: trích dẫn từ [8]

1.2.7 Nguyên nhân gây đau [9][10]

Trong bệnh thoái hóa khớp gối, đau là lý do đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám bệnh Do sụn khớp không có hệ thống thần kinh nên có thể do các cơ

- Dây chằng bị co kéo do trục khớp bị tổn thương, mất ổn định và bản thân tình trạng lão hóa của dây chằng gây giãn dây chằng Đây lại là nguyên nhân gây mất ổn định trục khớp, lỏng lẻo khớp, dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp nặng nề hơn.

- Viêm màng hoạt dịch phản ứng.

- Viêm hoặc căng bao khớp do phù nề quanh khớp.

- Các cơ bị co kéo, nguyên nhân tương tự tổn thương của dây chằng.

1.2.8 Chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối

1.2.8.1 Triệu chứng lâm sàng

- Đau khớp gối: phụ thuộc vào mức độ tổn thương thoái hóa khớp gối Đau nhiều khi đi lại, dần dần đau tăng lên ngay cả khi nghỉ ngơi và ban đêm Người bệnh có thể đau 1 hoặc cả 2 khớp.

- Giảm khả năng vận động.

- Cứng khớp buổi sáng khi không hoạt động - Có tiếng lục khục khi cử động.

- Dấu hiệu bào gỗ khi trượt xương bánh chè lên xuống - Có thể sờ thấy các chồi xương quanh khớp.

- Không có biểu hiện viêm tấy đỏ vùng gối.

- Trong các triệu chứng trên thì đau khớp gối là dấu hiệu lâm sàng

- Tư thế thẳng, chân chịu trọng lực: đánh giá khe khớp mâm chầy-lồi cầu ngoài và mâm chầy-lồi cầu trong

- Tư thế nghiêng, gối gấp 300: đánh giá diện khớp lồi cầu đùi và mâm chầy - Chụp tiếp tuyến bánh chè, gối gấp 450: đánh giá khe khớp chè-đùi.

Hình 1.8 Các hình ảnh XQuang chụp gối theo các tư thế, tư thế thẳng (A),nghiêng (B) và tiếp tuyến bánh chè (C)

Nguồn: trích dẫn từ [6]

Có 3 dấu hiệu cơ bản:

- Hẹp khe khớp: dấu hiệu chứng tỏ mòn sụn khớp Hẹp nhưng không bao giờ dính khớp

- Đặc xương dưới sụn: phần xương đặc có thể thấy 1 số hốc sang nhỏ hơn ở phần đầu xương

- Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa trên XQ của Kellgren và Lawrence(1987) [11]

- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương - Giai đoạn 2: Gai xương rõ

- Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

- Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Các hình ảnh qua các lát cắt cho phép chẩn đoán chính xác hơn những tổn thương rất nhỏ của sụn khớp và phần xương dưới sụn mà trên phim XQ có thể không phát hiện thấy.

* Chụp cộng hưởng từ

Phát hiện các thương tổn của sụn khớp, màng hoạt dịch Là phương pháp đòi hỏi kỹ thuật cao và khá tốn kém nên chưa được áp dụng rộng rãi Các hình ảnh tổn thương điển hình của thoái hóa khớp gối có thể thấy trên phim cộng hưởng từ:

- Sụn khớp mỏng hoặc mất - Gai xương rìa khớp

- Sụn chêm mất hoàn toàn hoặc hủy hoại rõ rệt

- Tổn thương 1 phần hoặc hoàn toàn dây chằng chéo trước

- Các dị vật trong khớp có xu hướng tập trung thành đám ở túi cùng trên xương bánh chè hoặc phía sau khớp

- Tràn dịch khớp gối - Phù tủy xương

- Quá phát hoặc dầy màng hoạt dịch [12].

Tiêu chuẩn phân độ trên hình ảnh cộng hưởng từ

- Độ 0: Bờ sụn khớp bình thường.

- Độ 1: Đường viền của sụn bình thường nhưng sụn tổn thương tăng tín hiệu - Độ 2: Mặt sụn mòn hoặc loét <50% bề dày sụn.

- Độ 3: Tổn thương phần lớn bề dày sụn, >50% nhưng <100% - Độ 4: Tổn thương toàn bộ bề dày sụn [13][14].

* Nội soi khớp

Phương pháp nội soi khớp giúp ta có thể trực tiếp quan sát được những tổn thương thoái hóa của sụn khớp và các thành phần khác của khớp của các mức độ khác nhau NSK có thể kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một số cytokin dẫn tới tình trạng thoái hóa của sụn Ngoài ra, NSK còn có vai trò hỗ trợ điều trị THK.

1.2.8.3 Chẩn đoán xác định

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991.[15] Dựa vào lâm sàng đơn thuần:

1 Đau khớp

2 Lạo xạo khi cử động 3 Cứng khớp dưới 30 phút 4 Tuổi > 40

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.

Dựa vào lâm sàng, Xquang và xét nghiệm: 1 Đau khớp gối

2 Gai xương ở rìa khớp trên phim Xquang

3 Dịch khớp là dịch thoái hóa: số lượng dưới 20 ml, màu vàng nhạt, trong, tỷ lệ bạch cầu dưới 2000/mm3, protein dưới 35g/l.

4 Tuổi > 40

5 Cứng khớp dưới 30 phút 6 Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6.

1.2.9 Điều trị bệnh thoái hóa khớp gối

1.2.9.1 Điều trị không dùng thuốc

Điều trị nội khoa đối với thoái hóa khớp bên cạnh các biện pháp không dùng thuốc thì các thuốc giảm đau, chống viêm vẫn là chủ đạo

- Giảm đau, chống viêm: Dùng Paracetamol đường uống khi giảm đau nhẹ và trung bình trong thoái hóa khớp Các thuốc chống viêm không steroid đôi khi là lựa chọn đầu tiên vì hiệu quả cao và được đáp ứng tốt Tuy nhiên hầu như các chế phẩm thuộc nhóm này đều có xu thế kích thích đối với dạ dày

- Glucosamine (2-amino-2-deoxy-alpha-D-glucose) dễ dàng hấp thu qua dạ dày, làm tăng khả năng tổng hợp proteoglycan trong tế bào sụn khớp, ngăn cản dị hóa ở mô Uống glucosamine 1,5g/ngày cải thiện triệu chứng của thoái hóa khớp.

Khi bệnh khớp đã ở giai đoạn muộn, đau trầm trọng thường được các bác sĩ nội khoa áp dụng một vài biện pháp mạnh hơn.

- Tiêm corticoid vào khớp: sẽ giảm đau và cải thiện chức năng rõ nhưng chỉ trong một thời gian ngắn.

- Tiêm hyaluronan vào khớp: hyaluronan có khả năng làm trơn bề mặt sụn, hạ thấp áp lực lên bề mặt khớp và làm tăng cường khả năng tổng hợp acid hyaluronic

Một số nghiên cứu mới hiện nay cho thấy chất ức chế men metalloproteinase (MMPs) bao gồm: collagenase, stromelin và gelatinase có thể ức chế tiến triển của thoái hóa khớp Chất này ngăn cản thoái hóa sụn hình thành chồi xương, bảo vệ khe khớp [8].

1.2.9.3 Điều trị phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật chỉ nên áp dụng khi đã điều trị bằng vật lý trị liệu và dùng thuốc không có kết quả Chỉ định của phẫu thuật là loại trừ đau và hạn chế chức năng chính như đi bộ và hoạt động hằng ngày, khả năng làm việc [15],[16].

Nội soi gối: mục đích là đưa dụng cụ nội soi vào khớp gối để kiểm tra, làm sạch khớp, cắt bỏ màng hoạt dịch viêm, lấy bỏ mảnh sụn bong ra có thể gây kẹt khớp, cắt bỏ sụn chêm rách Phẫu thuật nội soi có thể giúp giảm đau một thời gian nhưng không áp dụng được cho mọi trường hợp Đồng thời nội soi khớp có thể phối hợp với tạo tổn thương dưới sụn, ghép khối sụn/ xương sụn tự thân, bơm tế bào gốc hoặc huyết tương giàu tiểu cầu [6].

Đục xương sửa trục: Áp dụng cho bệnh nhân bị bào mòn lớp sụn khu trú ở một ngăn của khớp gối gây biến dạng vẹo trong hoặc vẹo ngoài, bác sĩ sẽ dùng phương pháp này để thay đổi trục cơ học làm cho khớp gối chịu lực trên ngăn còn lại không bị mòn lớp sụn Thường được chỉ định cho những bệnh nhân trẻ tuổi, tác dụng giảm đau trong thời gian khá lâu.

Thay khớp nhân tạo: Nếu khớp gối bị THK nặng thì chỉ định phẫu thuật thay khớp gối sẽ được đặt ra, sau khi cắt bỏ phần sụn bị bào mòn bác sĩ sẽ đặt khớp nhân tạo vào trong gối.

1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT THAY KHỚP GỐI

Thay khớp gối là phẫu thuật thay lớp sụn khớp bị bào mòn bằng vật liệu nhân tạo Do vậy, vận động khớp gối bây giờ sẽ do vật liệu nhân tạo chịu trách nhiệm Người bệnh đi đứng, vận động hoàn toàn trên vật liệu nhân tạo cho nên khớp gối nhân tạo giúp giảm đau và phục hồi chức năng khớp gối.

1.3.1 Trên thế giới

Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần đã được bắt đầu từ hơn 50 năm trước, nhưng sự phức tạp của khớp gối thì mới được hiểu cách đây khoảng 30 năm Vì vậy mà phẫu thuật thay khớp gối ban đầu không thành công như thay khớp háng của John Charnley Tuy nhiên, sự tiến bộ trong hiểu biết về cơ học của khớp gối, cùng với việc tạo ra nhiều vật liệu thay thế có chất lượng cao như kim loại, polyethylen hay gần đây là ceramic làm cho tuổi thọ của khớp ngày càng cao.

Vào những năm 1860, Fergusson báo cáo thực hiện tạo hình khớp gối bằng cách cắt bỏ phần khớp bị viêm Ông đã cắt gọt toàn bộ bề mặt sụn khớp bị hư của đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày để phục hồi khả năng vận động của khớp Tuy nhiên, nếu cắt gọt nhiều để khớp gối cử động dễ dàng thì khớp lại bị lỏng lẻo, mất vững Nếu cắt gọt ít thì khớp dễ bị dính khớp trở lại cho nên kết quả phẫu thuật này cũng không thành công Verneuil được coi là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình bao khớp, các mô khác sau đó được thử bao gồm da, cơ, cân, mỡ thậm chí là cả bàng quang của lợn [17][18] [19][20]

Việc thay khớp đầu tiên được thực hiện từ những năm 1940 là các mẫu sử dụng thay thế cho lồi cầu đùi theo kiểu thiết kế của khớp háng Trong

những thập niêm sau đó, việc thay thế phần đầu xương chày cũng được cố gắng thực hiện Tuy nhiên tất cả đều gặp phải vấn đề lỏng khớp và đau dai dẳng.

Thay thế đồng thời bề mặt khớp xương đùi và xương chày thực hiện từ những năm 1950 như là khớp bản lề đơn giản, nhưng tỷ lệ thất bại cao do không tính đến chuyển động phức tạp của khớp gối và do không đảm bảo vô trùng.

Năm 1951, Walldius cho ra đời một loại khớp gối nhân tạo bằng nhựa có bản lề Sau nhiều năm thay đổi mẫu mã, đến nay khớp gối nhân tạo có bản lề vẫn được sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt: thay lại, tổn thương dây chằng bên [21].

Năm 1958, Mac Intosh đã đưa ra một loại khớp nhân tạo một ngăn mâm chày để điều trị những trường hợp thoái hóa một ngăn gây biến dạng vẹo trong hoặc vẹo ngoài Khớp này sẽ được đặt vào ngăn bị tổn thương để điều chỉnh biến dạng, làm vững khớp gối và giúp giảm đau cho người bệnh Lúc đầu nó làm bằng chất nhựa, về sau được Mc Keever cải tiến bằng chất liệu kim loại đã đem lại nhiều thành công, nhất là trên những người bị bệnh viêm khớp dạng thấp [22][23].

Năm 1971, Gunston nhận ra rằng khớp gối không quay theo một trục đơn như khớp bản lề mà lồi cầu đùi quay và trượt trên diện khớp xương chày theo nhiều trục quay khác nhau Thay vì dùng một khối kim loại chèn vào giữa như Mac Intosh, ông dùng 2 khối khác nhau: một khối kim loại gắn vào lồi cầu xương đùi và một khối nhựa polyethylen gắn vào mâm chày, trong đó khối kim loại có thể trượt lên trên khối nhựa Sau đó người ta đã tìm ra chất liệu để gắn kết các khối này vào xương là xi măng xương có nguồn gốc từ xi măng nha khoa [24][25].

Những công trình nghiên cứu của Freeman và cộng sự mới thật sự ảnh hưởng đến sự phát triển của khớp gối nhân tạo và kỹ thuật mổ thay khớp gối