Đang tải... (xem toàn văn)
Mẫu bệnh án viêm màng bồ đào tại bệnh viện mắt Trung ương: Theo lời bệnh nhân kể, khoảng 2 tuần trước khi vào viện, mắt trái bệnh nhân đột nhiên đau đỏ, nhìn mờ, chảy nước mắt, đã điều trị tại phòng khám tư không đỡ, đến khám tại BV Mắt Trung ương ngày 2952023. Tình trạng lúc vào:
Trang 26. Địa chỉ: Xã Tiền Phong – Huyện Ân Thi – Tỉnh Hưng Yên
7. Họ và tên người cần báo tin: Mai Thị Mậu 097688870
8. Ngày vào viện: 29/5/2023
9. Ngày làm bệnh án: 8/6/2023
II. HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện: MT: Đau đỏ, nhìn mờ
2. Bệnh sử
Theo lời bệnh nhân kể, khoảng 2 tuần trước khi vào viện, mắt trái bệnh nhân đột nhiên đau đỏ, nhìn mờ, chảy nước mắt, đã điều trị tại phòng khám tư không đỡ, đến khám tại BV Mắt Trung ương ngày 29/5/2023 Tình trạng lúc vào:
Thị lực: MP: ST (-); MT 20/100; Nhãn áp 2M bình thường.
MT: KM cương tụ, GM trong, tủa mỡ cừu mặt sau GM; Tyndal TP (+); đồng tử co nhỏ, dính mặt trước thể thủy tinh, thể thủy tinh trong; soi đáy mắt: dịch kính vẩn đục, gai thị hồng bờ rõ, hoàng điểm mất ánh trung tâm.
MP: sẹo giác mạc toàn bộ
BN được chẩn đoán: MT: Viêm màng bồ đào toàn bộ/ MP: mất chức năng Sau 11 ngày điều trị tại khoa Khám bệnh & điều trị ngoại trú bằng các thuốc corticoid, liệt thể mi, hiện tại bệnh nhân MT còn nhìn mờ, đỡ đau đỏ; MP: yên.
Thuốc đã sử dụng: Thuốc uống
1 Medrol 4mg x 6 viên/ ngày x 7 ngày đầu 5 viên/ ngày x những ngày sau (Uống 1 lần, 8h sáng sau ăn)
Thuốc tra
2 Atropin 1% x 01 lọ (Tra MT 1 lần/ ngày) 3 Pred forte 1% x 01 lọ
Trang 3(Tra MT 4 lần/ ngày)
3. Tiền sử
a. Bản thân: MP: chấn thương xuyên năm 2020; MT: chưa có đợt bệnh nào tương tự lần này
Không phù không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sưng đau
Giác mạcSẹo đục toàn bộTrong, tủa nhỏ mặtsau giác mạc
Đồng tửKhông soi đượcGiãn méo, dính mộtvài điểm ở mặt trước
Ánh đồng tử hồng
Trang 4Dịch kínhKhông soi đượcVẩn đục
Võng mạcKhông soi đượcGai thị hồng, bờ rõ
OCT: MT: võng mạc trung tâm dày nhẹ, hoàng điểm dày lên Siêu âm: MP: Bong võng mạc toàn bộ
MT: Dịch kính vẩn đục; không bong võng mạc
2 Đề nghị
Chụp mạch huỳnh quang: để phát hiện/ loại trừ các bệnh lý bán phần sau như viêm mạch máu, thiếu máu võng mạc
Công thức máu, các bilan viêm, các xét nghiệm miễn dịch(VD: HLA B51, HLA B27), phản ứng huyết thanh (lao, giang mai,
toxoplasma): tìm nguyên nhân gây viêm.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 55 tuổi, vào viện với lí do MT: đau đỏ, nhìn mờ, bệnh diễn biến 2 tuần, đến khám tại BV Mắt Trung ương được chẩn đoán: MT: Viêm màng bồ đào toàn bộ/MP: mất chức năng
Tình trạng lúc vào:
Thị lực: MP: ST (-); MT 20/100;
MT: KM cương tụ, GM trong, tủa mỡ cừu mặt sau GM; Tyndal TP (+); đồng tử co nhỏ, dính mặt trước thể thủy tinh, thể thủy tinh trong; soi đáy mắt: dịch kính vẩn đục, gai thị hồng bờ rõ, hoàng điểm mất ánh trung tâm.
MP: sẹo giác mạc toàn bộ.
Hiện tại sau 11 ngày điều trị với chống viêm, liệt thể mi: Thị lực: MP: ST(-); MT 20/100;
MT: KM cương tụ nhẹ, tủa nhỏ mặt sau GM; Tyndal TP (+); đồng tử giãn méo, dính vài điểm ở mặt trước thể thủy tinh; soi đáy mắt: dịch kính vẩn đục, gai thị hồng bờ rõ, hoàng điểm mất ánh trung tâm.
MP: yên
Tiền sử: MP chấn thương xuyên năm 2020
Trang 5VI. CHẨN ĐOÁN1 Chẩn đoán xác định
Mắt trái: Viêm màng bồ đào toàn bộ
Mắt phải: Mất chức năng do chấn thương cũ
2 Chẩn đoán phân biệt
Nhãn viêm giao cảm: BN có tiền sử chấn thương xuyên MP, nay MT có biểu hiện viêm màng bồ đào; tuy nhiên MP không có biểu hiện viêm => không nghĩ nhiều đến trường hợp này.
Bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị hiện tại (còn tủa GM, tyndal TP, thị lực không cải thiện), do đó em nghĩ cần thay đổi liều
Pred forte 1% x 4 lần/ ngày, Tra MT 1 tuần
Sau đó giảm dần số lần nhỏ trong những tuần sau, tùy đáp ứng của bệnh
*Liệt thể mi
Atropin 1% x 1 lần/ ngày, Tra MT
*Điều trị bổ trợ
Trang 6Omeprazol 20mg x 01 viên, Uống 20h
(Dự phòng loét dạ dày do dùng corticoid kéo dài)
VIII. TIÊN LƯỢNG
Gần: Thị lực có thể hồi phục không hoàn toàn do tổn hại đồng tử, võng mạc.
Xa: bệnh có thể tái phát, nguy cơ glocom thứ phát.