09 các thoái hóa võng mạc di truyền

Trang 1

BỆNH PHẦN SAU NHÃN CẦU

Các thoái hóa võng mạc di truyền

Trang 2

Brien Holden Vision Institute Foundation (formerly ICEE) is a Public Health division of Brien Holden Vision Institute

This publication is protected by laws relating to copyright Except as permitted under applicable legislation, no part of this publication may be adapted, modified, stored in a retrieval system, transmitted or reproduced in any form or by any process, electronic or otherwise, without the Brien Holden Vision Institute’s (The institute) prior written permission You may, especially if you are from a not-for-profit organisation, be eligible for a free license to use and make limited copies of parts of this manual in certain limited circumstances To see if you

are eligible for such a license, please visit http://education.brienholdenvision.org/ DISCLAIMER

The material and tools provided in this publication are provided for purposes of general information only The Institute is not providing specific advice concerning the clinical management of any case or condition that may be mentioned in this publication, and the information must not be used as a substitute for specific advice from a qualified professional

The mention of specific companies or certain manufacturers’ products does not imply that those companies or products are endorsed or recommended by the Institute in preference to others of a similar nature that are not mentioned The Institute makes no representation or warranty that the information contained in this publication is complete or free of omissions or errors To the extent permitted by law, the Institute excludes all implied warranties, including regarding merchantability and fitness for purpose, and disclaims any and all liability for

Trang 3

NỘI DUNG CỦA CHƯƠNG

7 Các loạn dưỡng tế bào nón

8 Các loạn dưỡng hoàng điểm

9 Các loạn dưỡng dịch kính-võng mạc

Trang 4

MỞ ĐẦU

• Bài này bao gồm các nội dung sau:

−Nhắc lại giải phẫu đại thể và giải phẫu tế bào của phức hợp võng mạc/hắc mạc

− Nhắc lại cách đánh giá lâm sàng cấu trúc và chức năng võng

mạc/hắc mạc

−Các thoái hóa võng mạc di truyền

•Thí dụ viêm võng mạc sắc tố, mù màu, thoái hóa hoàng điểm thiếu niên

• Bao gồm ôn lại các thuật ngữ di truyền

−Các thoái hóa võng mạc mắc phải / các bệnh võng mạc

•Thí dụ thoái hóa hoàng điểm tuổi già, các bệnh võng mạc tự miễn

• Chú ý: Bệnh võng mạc đái tháo đường và bệnh võng mạc

tăng huyết áp được coi là các bệnh võng mạc mắc phải

Trang 5

MỞ ĐẦU

• Các loạn dưỡng và thoái hóa võng mạc bao gồm:

hóa hoặc rối loạn chức năng tế bào quang thụ

• Các bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến tế bào que hoặc tế bào

thường kèm theo:

• Mảng teo và biến đổi sắc tố kèm theo • Tổn hại tế bào thần kinh

•Mất thể tích mô

• Tăng sinh tế bào hình sao • Xuất hiện nang

Trang 6

MỞ ĐẦU

•Các loạn dưỡng và thoái hóa võng mạc

bao gồm:

− Nhiều trường hợp có yếu tố di truyền

− Ảnh hưởng của các điều kiện môi trường

− Một số tương đối “ổn định”

Trang 7

GIẢI PHẪU VÕNG MẠC VÀ HẮC MẠC

•Độ dày của võng mạc thay đổi từ vùng

trung tâm đến vùng chu vi

Trang 8

•Sự thay đổi độ dày võng mạc

Trang 9

•Các lớp của võng mạc

Trang 10

•Hắc mạc/mao mạch hắc mạc và biểu mô

sắc tố võng mạc quan trọng đối với sức khỏe của võng mạc

•Các đặc điểm chính của hệ thống cấp máu

hắc mạc:

− Xuất hiện sớm hơn hệ thống cấp máu võng mạc − Mao mạch hắc mạc cấp máu cho 1/3 ngoài của

võng mạc và quan trọng là cấp máu cho biểu mô sắc tố võng mạc và tế bào quang thụ

Trang 11

•Tuần hoàn máu ở hắc mạc

Trang 12

•Những điểm khác nhau quan trọng cần

nhớ khi so sánh cấp máu hắc mạc với cấp máu võng mạc

− Tốc độ dòng máu

− Các chỗ nối liền tế bào “chặt” so với “rò rỉ”) − Đáp ứng với các yếu tố tăng trưởng khác

nhau

Trang 13

•Các đặc điểm quan trọng của hắc mạc

Trang 14

KHÁM PHẦN SAU NHÃN CẦU

• Các khám nghiệm dùng để đánh giá cấu trúc, sức

khỏe và sự toàn vẹn của phần sau nhãn cầu gồm:

Trang 15

• Các khám nghiệm dùng để đánh giá cấu trúc, sức

khỏe và sự toàn vẹn của phần sau nhãn cầu gồm:

− Soi đáy mắt bằng đèn khe / soi đáy mắt

Trang 16

− Đáp ứng trong điều kiện có ánh sáng là do tế

bào nón

− Đáp ứng trong điều kiện hoàng hôn là do tế

bào nón và tế bào que

− Đáp ứng trong điều kiện tối là do tế bào que

•Trong các bệnh của võng mạc như thoái

hóa hoàng điểm tuổi già, điện võng mạc thích ứng tối thay đổi đáng kể

Trang 17

KHÁM PHẦN SAU NHÃN CẦU Điện võng mạc thích ứng tối

Trang 18

hóa hoàng điểm tuổi già

Trang 19

− Các khám nghiệm như điện võng mạc/điện

võng mạc đa điểm và điện chẩm kích thích thị giác (VEP) rất giá trị để đánh giá võng mạc

− Giúp xác định chẩn đoán (các tiêu chuẩn cụ

thể của một số bệnh)

sinh không tiến triển

− Giúp tìm vị trí tổn thương trên đường thị giác

(điện võng mạc so với VEP)

Trang 20

• Khám điện sinh lí

−Điện võng mạc ghi đáp ứng điện sinh ra từ toàn bộ võng mạc khi có một chớp sáng kích thích

•Nó gồm một sóng “a” (đáp ứng của tế bào quang thụ) và sóng "b" (đáp ứng của tế bào Müller và tế bào 2 cực)

•Sóng a phản ánh sức khỏe chung của các tế bào quang thụ (võng mạc ngoài)

•Sóng b phản ánh sự truyền tín hiệu từ tế bào quang thụ đến tế bào 2 cực (các lớp võng mạc trong)

• Cần đánh giá cả các sóng dao động nhỏ nằm ở phần đi lên

của sóng b (oscillatory potentials)

• Thời gian trễ và biên độ sóng

−Điện võng mạc đa điểm ghi chức năng võng mạc trung tâm

Trang 21

− Điện nhãn cầu ghi điện thế tĩnh sinh ra bởi

biểu mô sắc tố võng mạc

Trang 22

− Kết quả của các khám nghiệm phải được

đánh giá cùng với các khám nghiệm khác (thí dụ thị lực, chụp mạch huỳnh quang, OCT) và kết quả của khám lâm sàng tổng quát

Trang 23

Trang 25

− Các dấu hiệu chính của loạn dưỡng TB nón

chớp sáng trong điều kiện có ánh sáng

trung tâm

Trang 26

− Ở các ảnh tự huỳnh quang bình thường: hoàng

điểm, đĩa thị và mạch máu sẽ tối

− Tự huỳnh quang ở vùng hoàng điểm bị giảm

một cách sinh lí do giảm lipofuscin A và do bị che lấp bởi sắc tố hoàng điểm (lutein và

zeaxanthin)

− Chụp ảnh tự huỳnh quang đáy mắt

• Thường được kích thích ở bước sóng 488 nm và

ánh sáng phát ra được phát hiện ở bước sóng lớn hơn 500 nm

Trang 28

− Cả tiền sử gia đình và bệnh sử

− Chú ý vị trí địa lí, mối quan hệ của cha mẹ − Tốc độ xuất hiện triệu chứng

− Các xem xét khác:

khác, báo cáo mô bệnh học, chẩn đoán hình ảnh, v.v.

• Có thể chuyển đi khám di truyền trong một số trường

hợp, tư vấn, v.v.

Trang 29

CÁC THOÁI HÓA DI TRUYỀN

• Các nhóm bệnh di truyền không viêm bao gồm

loạn dưỡng, có thể dẫn đến biến đổi cấu trúc và chức năng của võng mạc (tế bào quang thụ, biểu mô sắc tố, v.v.), hắc mạc/mao mạch hắc mạc và dịch kính kèm theo các di chứng lâm sàng

• Nhiều loạn dưỡng là di truyền trội với kiểu hình

khác nhau

và các thập niên sau với tiến triển khác nhau

Trang 30

•Các thuật ngữ di truyền học

giới tính

− Di truyền trội

• Phải có một bản sao của một gen bất thường để có

được kiểu hình (bệnh hoặc tính trạng)

− Di truyền lặn

• Phải có 2 bản sao của một gen bất thường để có

được kiểu hình (bệnh hoặc tính trạng) (1 bản sao = 1 người mang gen)

• 1 bản sao = 1 người mang gen

Trang 31

−Di truyền lặn liên kết giới tính

• Đột biến ở một gen ở nhiễm sắc thể

X gây ra kiểu hình được biểu hiện bằng một trong 2 cách:

(đột biến gen trên mỗi nhiễm sắc thể X)

Trang 32

−Di truyền lặn liên kết giới tính

giới tính hiếm gặp là teo thoái hắc-võng mạc

• Có thoái hóa mao mạch hắc mạc, tổn hại biểu

mô sắc tố võng mạc và thoái hóa tế bào quang thụ

Trang 33

• Thuật ngữ di truyền học

− Di truyền nhiều gen

• Một đặc điểm đơn độc được điều khiển bởi > 2 gen

•Còn được gọi là di truyền đa yếu tố

− Di truyền ít gen

•Một đặc điểm đơn độc được điều khiển bởi 2 gen

• Hoặc ít nhất là ít hơn di truyền nhiều gen

− Di truyền ti thể

• Di truyền một tính trạng được mã hóa trong bộ gen ti thể

• Các gen được di truyền hoàn toàn từ bên mẹ, phân li ngẫu nhiên ở giảm phân hoặc nguyên phân, và biểu hiện đa dạng

Trang 34

mức độ biểu hiện lâm sàng khác nhau ở những người nữ mang gen

biểu hiện alen kia (xem thêm hiện tượng Lyonisation)

Trang 35

• Nữ mang gen di truyền của bệnh liên kết giới tính có

thể có nhiều kiểu hình khác nhau do bản chất ngẫu nhiên của bất hoạt nhiễm sắc thể X (thí dụ viêm võng mạc sắc tố, teo thoái hắc-võng mạc)

•Một thí dụ của biểu hiện nhẹ là những biến đổi đáy mắt ở vùng trước xích đạo

Trang 36

• Những biểu hiện khác có thể là ánh phản chiếu võng

mạc bất thường, biến đổi sắc tố, biến đổi điện võng mạc, tổn hại thị trường, giảm quang sắc tố, v.v.

• Các tỉ lệ khác nhau của gen X đột biến được biểu hiện

dẫn đến đủ các loại người bị bệnh

•Biểu hiện từ nhẹ đến nặng

Trang 37

− Mức ngoại hiện giảm

• Có gen bất thường di truyền trội nhưng bằng chứng

lâm sàng không phải lúc nào cũng rõ ràng

• Khả năng bị bệnh khi có đột biến

− Độ biểu hiện khác nhau

• Nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác nhau có thể xảy

ra ở những người khác nhau có cùng một bệnh di truyền

• Chú ý: có thể liên quan đến những kết hợp của các

yếu tố di truyền, môi trường và lối sống khác

Trang 38

• Các thuật ngữ di truyền học

− Hiện tượng Lyonisation

• Bs Mary Lyon (Nature, 1961) cho rằng ở mỗi tế bào

soma của phụ nữ chỉ có một nhiễm sắc thể X hoạt động

• Do đó, giả thuyết của Lyon tiên đoán rằng nữ giới có 2

quần thể tế bào soma:

•Một có hoạt động bình thường và một có hoạt động đột biến• Nhiễm sắc thể X bị bất hoạt trong quá trình phát triển là ngẫu

•Hiện tượng Lyonisation dẫn đến những biểu hiện khác nhau của một bệnh từ không có triệu chứng đến triệu chứng nặng

•Mức độ không được di truyền

Trang 39

CÁC LOẠN DƯỠNG VÕNG MẠC DI TRUYỀN

• Kiểu biến đổi loạn dưỡng và mức độ tổn hại giải

phẫu thường quyết định:

• Một phân loại chung các loạn dưỡng võng mạc

Trang 40

CÁC LOẠN DƯỠNG HẮC MẠC

• Loạn dưỡng hắc mạc là các bệnh di truyền tuần

tiến đặc trưng bằng teo biểu mô sắc tố và teo hắc mạc

• Phân loại dựa vào:

•Vị trí thoái hóa ban đầu hoặc nổi trội

•Thí dụ hoàng điểm, quanh gai, cạnh hoàng điểm hoặc phối hợp

Trang 41

• Các loạn dưỡng hắc mạc gồm:

− Teo thoái hắc-võng mạc − Teo hình vòng

− Loạn dưỡng hắc mạc dạng quầng trung tâm − Teo hắc mạc tỏa lan

− Các loạn dưỡng hắc-võng mạc hình xoắn quanh gai − Teo võng-hắc mạc cạnh tĩnh mạch có sắc tố

− Teo hắc-võng mạc 2 ổ tuần tiến

• Một loạn dưỡng hắc-võng mạc bẩm sinh di truyền trội hiếm gặp •2 ổ teo riêng biệt, một ổ ở phía thái dương có từ khi sinh và một

ổ ở phía mũi xuất hiện muộn hơn

• Bong võng mạc là một biến chứng khác của bệnh

Trang 42

− Là một bệnh di truyền lặn liên kết giới tính

trong đó có teo tuần tiến của hắc mạc, biểu mô sắc tố và các tế bào quang thụ ở cực sau

− Chỉ còn một đảo nhỏ võng mạc và hắc mạc

lành lặn ở hoàng điểm và có thể thấy củng mạc màu trắng

− Chụp mạch cho thấy teo biểu mô sắc tố (lộ ra

các mạch máu lớn của hắc mạc) và teo mao mạch hắc mạc, trừ ở hoàng điểm

Trang 43

− Nhiễm sắc thể X (Xq21.2) mã hóa Rab escort

protein-1 (REP-1) của Rab geranylgeranyl

transferaza, một enzym 2 thành phần (REP-1 và REP-2) làm biến đổi các protein Rab

− > 140 đột biến ở gen CHM được thấy gây ra

teo thoái hắc-võng mạc

thường, mất chức năng

Trang 44

− Thiếu REP-1 bình thường làm mất khả

năng của các protein Rab giúp cho sự vận chuyển nội bào

trong tế bào khiến cho tế bào chết sớm

− Khi REP-1 thiếu hoặc mất chức năng,

protein REP-2 có thể thực hiện nhiệm vụ hộ tống protein của REP-1

Trang 45

− Các đặc điểm lâm sàng bao gồm tốc độ

tiến triển, có thể cho thấy tính biến đổi cả ngoài gia đình và trong gia đình

Trang 46

•Teo thoái hắc-võng mạc – dấu hiệu ở

• Khởi phát có thể muộn

của thoái hóa võng mạc ngoại vi

• Giảm sắc tố, sắc tố lốm đốm

Trang 47

− Những mảng teo biểu mô sắc tố ở gần chu vi và tổn

hại thị trường

− Ở các giai đoạn trung gian, teo biểu mô sắc tố võng

mạc và mao mạch hắc mạc tỏa lan hơn

− Các mạch máu hắc mạc trung bình và lớn bị teo

•Để lộ củng mạc bên dưới

− Hoàng điểm lúc đầu thường không bị ảnh hưởng;

được thấy như là một đảo mao mạch hắc mạc còn lại ở giữa vùng củng mạc xung quanh màu trắng

− Hoàng điểm được bảo tồn tương đối tốt ở trước các

giai đoạn muộn của bệnh

Trang 48

hắc mạc ở giữa vùng củng mạc trắng xung quanh

− Hoàng điểm được bảo tồn tương đối tốt ở

trước các giai đoạn muộn của bệnh

Trang 49

− Là một loạn dưỡng hắc-võng mạc tiến triển

− Thường có ở dưới 10 tuổi

− Kèm theo cận thị trục, tổn hại thị trường,

quáng gà và biến đổi thể thủy tinh

Trang 50

− Là một bệnh chuyển hóa gắn với tăng

ornithine huyết

pyridoxal phosphate (vitamin B6)

− Gen OAT ở vị trí 10q26, với trên 60 đột biến

đã được nhận biết

Trang 52

− Bệnh đặc trưng bằng:

vùng teo

Trang 53

− Bản chất tiến triển của teo hình vòng

nghĩa là tiên lượng xấu

− Những biến đổi thường thấy ở 4 đến 6

tuổi và gồm:

Trang 54

− Một phương thức điều trị là giảm mức

arginine trong chế độ ăn

− Dùng vitamin B6 sẽ khởi động hoạt tính

của enzym còn lại

Trang 55

CÁC LOẠN DƯỠNG SẮC TỐ VÕNG MẠC

• Viêm võng mạc sắc tố và các loạn dưỡng TB

que-TB nón liên quan là một tập hợp đa dạng các bệnh di truyền

− Thường dẫn đến rối loạn chức năng thị giác tuần tiến do sự chết của tế bào quang thụ.

− Tỉ lệ là 1:3000 đến 1:5000

− Các đột biến ở cùng một gen có thể dẫn đến tiến triển/triệu chứng thị giác khác nhau.

• Ở các giai đoạn cuối của bệnh, khó có thể

phân biệt các bệnh

Trang 56

−Heckenlively và cs.(1988) phân loại viêm võng mạc sắc tố sử dụng số trung bình của 5 nghiên cứu

− Họ thấy những điểm sau

•Di truyền lặn: khoảng 31% tổng số trường hợp • Di truyền trội : khoảng 16% tổng số trường hợp

• Di truyền liên kết giới tính: khoảng 9% tổng số các trường hợp •Đơn phức/đa phức: khoảng 44% tổng số các trường hợp

•Đơn phức: không có thành viên khác trong gia đình bị bệnh• Đa phức: Chỉ bị ở anh chị em ruột

− Có quá nhiều trường hợp phức tạp để giải thích bằng các kiểu

di truyền Mendel

• Gợi ý các kiểu di truyền đa gen và ít gen

Trang 57

− Massof và cs (1990) phân loại viêm võng

mạc sắc tố như sau:

•Sớm: giảm độ nhạy của TB que tỏa lan và ưu ái

•Muộn hơn, tiến triển và tổn hại thị trường theo vùng

Trang 58

một gen cụ thể với một kiểu hình cụ thể bởi vì hầu hết các đột biến của viêm võng mạc sắc tố đều cho một kiểu hình giống nhau

biến gen RDS/peripherin

• Có thể gây ra bệnh hoàng điểm đặc biệt ngoài thoái

hóa võng mạc ngoại vi

Trang 59

− Trên 90 đột biến gen peripherin/RDS của

người đã được nhận biết và gắn với nhiều loại loạn dưỡng võng mạc, với một biến thể khác gia đình và trong gia đình rõ rệt của kiểu hình võng mạc

− Nói chung, chưa thể dự đoán gen nguyên

nhân cụ thể dựa vào biểu hiện lâm sàng trong viêm võng mạc sắc tố

Trang 60

− Trong bệnh này, có quáng gà tăng dần và

thị trường hình ống

− Các triệu chứng nặng hơn do TB que chết

nhiều hơn.

− Có các ám điểm hình vòng gần chu vi trong

các giai đoạn muộn của tổn hại thị trường

Trang 61

− Những vấn đề thị giác ban ngày như:

− Bệnh ảnh hưởng đến cả 2 mắt.

− Ít nhất một phần thị trường chu vi còn lại ở

những bệnh nhân có loạn dưỡng TB nón-TB que