Biến chứng của viêm tai giữa

Biến chứng của viêm tai giữaPGS.. Đường lan truyền nhiễm khuẩnNhiễm khuẩn từ tai giữa lan truyền qua các đường: - ăn mòn xương trực tiếp do quá trình viêm xương đặc biê

Biến chứng của viêm tai giữa

PGS TS BS Đoàn Thị Hồng Hoa

Mở đầu

 Vào năm 160 trước công nguyên, Hippocrate ghi nhận rằng “ đau tai cấp kèm sốt cao liên tục rất nguy hiểm đến tính mạng, bệnh nhân có thể mê sảng và tử

vong”.

Mở đầu

 Trước thời đại KS, biến chứng thường xảy ra trong VTG cấp ¼ đến ½ VTG cấp biểu hiện VXC, áp xe dưới màng xương, viêm tắc TMB Trong đó :

2-6% trường hợp tiến triển thành biến chứng mủ nội sọ với ¾ ca tử vong.

 Ngày nay, biến chứng của nhiễm trùng tai giữa vẫn là vấn đề y tế cần được quan tâm.

Mở đầu

 Trong 2 thập kỷ gần đây, tỉ lệ VXC và biến chứng nội sọ tăng đáng kể ở trẻ em.

 Lạm dụng hay điều trị kháng sinh không đúng góp phần xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc chọn lọc.

 Điều trị kháng sinh làm che chắn các dấu hiệu và triệu chứng của VXC, taọ thời gian để quá trình viêm lan tràn đến màng xương và ăn mòn các vách xương.

Mở đầu

 Xảy ra do nhiễm khuẩn lan tràn từ niêm mạc TG đến các cấu trúc kế cận

 Các yếu tố quyết định lan truyền nhiễm khuẩn : Cơ địa : toàn trạng và tình trạng miễn dịch của BN.

Độc tính vi khuẩn

Điều trị bệnh TG đúng hay không (độ nhạy cảm KS)

Mở đầu

 Suy giảm miễn dịch không chỉ làm tăng nguy cơ VTG mà còn tăng các các biến chứng VTG

 Trẻ em cũng được coi cá thể suy giảm miễn dịch vì hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh.

Đường lan truyền nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn từ tai giữa lan truyền qua các đường: - ăn mòn xương trực tiếp do quá trình viêm xương

đặc biệt có Cholesteatome (+++).

- xâm lấn qua mạch máu (viêm tắc mạch nhiễm

- xâm lấn qua các đường có trước

Khe hở bẩm sinh, đường vỡ, màng của cửa sổ tròn, mê nhĩ Các khe hở do phẫu thuật

Các đường lan truyền nhiễm khuẩn

Biểu hiện đặc trưng của B/C

Chẩn đoán

 Thăm khám chẩn đoán ban đầu VTG biến chứng thường dựa vào hỏi và khám thực thể phát hiện không thấy giống nhiễm khuẩn tai giữa thông thường.

 Nội soi tai, khám đầu cổ và các dây TK sọ, nếu phát hiện các triệu chứng nghi ngờ

VMN : tìm dấu hiệu Kernig và Brudzinski

Dấu hiệu các áp lực nội sọ : soi đáy mắt

Chẩn đoán

 XN máu : CTM và máu lắng

 Đo thính lực : đánh giá cho điếc tiếp nhận phối hợp với viêm mê nhĩ.

 Chẩn đoán hình ảnh : chụp cắt lớp xương thái dương có tiêm thuốc cản quang hoặc nếu nghi ngờ viêm tắc TMB hay biến chứng nội sọ : chụp IRM.

Phân loại biến chứng  Trong xương thái dương

 Ngoài sọ (ngoài xương thái dương)

 Nội sọ

 Biến chứng toàn thân : nhiễm trùng huyết, uốn ván

Biến chứng của VTG

B/C nội sọ

Áp xe ngoài màng cứng Áp xe dưới màng cứngViêm màng não

Viêm tắc TM bênÁp xe não

Não úng thủy

B/C ngoài sọ

Các thể xuất ngoại (sau tai, Bezold,

Viêm mê nhĩ

Áp xe dưới màng xươngViêm xương đá

Phình đm cảnh trong

Các biến chứng

Viêm xương chũm

 Định nghĩa : VXC là nhiễm khuẩn các thông bào trong xương chũm.

 Thường gặp nhất do nhiễm trùng tai giữa (VTG cấp)

 Coi là biến chứng khi có phá hủy xương.

 VXC là B/c trong xương thái dương của VTG cấp thường gặp nhất, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi (15/100.000)

Viêm xương chũm

Bệnh sinh

- Tạo mủ dưới áp lực

- Mất canxi xung huyết (tiêu khoáng của xương) - Hấp thụ hủy các thành xương

Hoặc - Bít tắc cống sào đạo

- Ứ chệ dịch tiết và không dẫn lưu

- Hợp nhất các tế bào khí thành một hốc

 Viêm xương chũm cấp xuất ngoại

 Viêm xương chũm không xuất ngoại  Viêm xương chũm tiềm tàng

 Viêm xương chũm ở người già và đái đường Các thể viêm xương chũm

Bệnh cảnh lâm sàng

- Triệu chứng : sau vài ngày VT (đau tai, sốt, chảy tai)

- Thực thể

+ Xương chũm căng

+ Sập thành sau trên ống tai

VXC cấp xuất ngoại

 Thể sau tai (áp xe dưới màng xương)

- thường gặp nhất (sưng phồng sau tai)

- màng xương ở vùng sau tai tách ra khỏi xương kế cận và mủ ngày từ xương chũm sẽ thoát ra toạn áp xe dưới màng xương.

- Kinh điển : khoét xương chũm.

Ngày nay: rạch và dẫn lưu áp xe, đặtống thông khí và KS, tỉ lệ thành công93% trong 43 BN.

Xuất ngoại thể Bezold

hiện giống áp xe cổ bên.

mòn mỏm chũm, thoát ra giữa vùng cơ UDC và cơ nhị thân.

 B/c này nguy hiểm vì có khả năng lan tràn xuống trung thất dọc theo các mạch máu lớn

Xuất ngoại thể Bezold

vùng này kém.

 Tr/c : sốt, đau tai, sưng cổ, chảy mủ tai, đau cổ, và liệt mặt

 Điều trị : khoét xương chũm, chính rạch và dẫn lưu áp xe cổ

VXC cấp xuất ngoại

mi trên Trẻ nhỏ hay gặp biến chứng này.

theo vòi nhĩ

VTC cấp

 VXC cấp không xuất ngoại : đau rõ rệt khi ấn vào vùng xương chũm.

 VXC tiềm tàng : sau nhiều tuần tiến triển VT trẻ sốt nhẹ, giảm cân

- Màng tai dày, thâm nhiễm đặc biệt ở phần sau trên- Lợi ích : cấy mủ

 VXC người già và đái đường : triệu chứng âm ỉ, nhưng nặng do liên quan đến lan tràn của nhiếm khuẩn.

Viêm xương chũm

Thăm rò

- CTM

- CT xương thái dương : nghi ngờ

- Cấy mủ

Chẩn đoán phân biệt

- làm mủ hạch vùng xương chũm- nhọt ống tai

- nang bã đậu nhiễm khuẩn - bệnh mô bào

Viêm xương chũm

Khi có một B/c của VTG cấp phải tìm các B/c khác (38% B/c phối hợp với VXC)

Điều trị

- Nội khoa : KS tĩnh mạch, giảm đau

Cấy mủ và điều trị theo KS đồ là lý tưởng nhất

- Ngoại khoa : chích màng nhĩ, đặt ống thông khí +/- khoét xương chũm.

Chú ý : cương tụ thâm nhiễm vùng xương chũm biểu

hiện viêm màng xương, có thể điều trị bảo tồn.

Thái độ điều trị VXC

 Lựa chọn KS : theo hướng dẫn điều trị của AAOHN nên sử dụng Cephalosporine 3e +/- Vancomycin  Kết quả cấy VK trong 65 ca VXC cấp ở trẻ em,VK

thường gặp nhất là :

Thái độ điều trị VXC

 Vấn đề tranh cãi : phẫu thuật với điều trị KS

 Nhà Tai học phải đối mặt với:

 Chỉ định đối với điều trị phẫu thuật

 Thời hạn phẫu thuật ( ngay hay để muộn)

 Lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

Mục tiêu phẫu thuật nhằm dẫn lưu nhiễm trùng và lấy mủ để cấy VK

Viêm xương chũm cấp(y văn)

20 BN chỉ điều trị KS : không có thất bại

12 BN : đặt ống +/_ khoét xương chũm : thời gian nằm viện và phục hồi triệu chứng kéo dài hơn

BN lựa chọn điều trị KS có thể biểu hiện bệnh không nặng lắm

 Chú ý : chụp cắt lớp khi nghi ngờ

Khoét XC khi điều trị KS sau 72 g không cải thiện tr/c.

2 Liệt dây thần kinh mặt

Có thể gặp trong VTG cấp hay mạn có choleateatoma

Liệt dây TK mặt phối hợp với VTG cấp ít gặp nhưng là biến chứng đáng lo ngại

Tiên lượng tốt, hầu hết phục hồi hoàn toàn trong các trường hợp VTG cấp

Biến chứng liệt mặt

Bệnh sinh

- cống dây mặt có khe hở bẩm sinh hay mắc phải

- phản ứng viêm ( bệnh cảnh cấp/ mạn) - đoạn nhĩ thường bị tổn thương nhất

Chẩn đoán : lâm sàng và chụp CT

Liệt dây thần kinh mặt

 Điều trị :

- VTG cấp : KS (TM) + chích rạch màng nhĩ +/_ đặt ống TK hoặc khoét xương chũm Không có chỉ định phẫu thuật giảm áp.

- VTG mạn có cholesteatoma ( phẫu thuật XC +/_ giảm áp dây VII)

- corticoid ? Hiệu quả không rõ

Viêm mê nhĩ

 Thuật ngữ : tổn thương tai trong liên quan đến quá trình nhiễm khuẩn

 Viêm mê nhĩ lan tỏa : thường tiến triển dưới dạng cấp tính Thể khu trú biểu hiện rò mê nhĩ

 Nguy cơ : tổn thương chức năng và lan tràn vào nội sọ  Chú ý : viêm mê nhĩ đặc hiệu do lao

Viêm mê nhĩ

 Đường lan truyền nhiễm khuẩn

- Thông thương TG với tai trong qua màng cửa sổ tròn hay qua chỗ mở trước (Mở XBĐ, vỡ xương đá) - Thường xảy ra do cholesteatome ăn mòn mê nhĩ xương Ăn mòn OBK bên là khu trú hay gặp nhất - Lan tràn ngược dòng của VMN qua ống tai trong/ cống tiền đình.

Biến chứng mê nhĩ  Các thể lâm sàng :

- Viêm mê nhĩ khu trú ( Rò mê nhĩ) - Viêm mê nhĩ lan tỏa

+ Viêm mê nhĩ thanh dịch :

+ Viêm mê nhĩ mủ : do xâm lấn vi khuẩn trực tiếp vào mê nhĩ

+ Viêm mê nhĩ mủ : Nhiễm trùng tai trong có thể lan tràn vào khoang dưới nhện gây VMN

Rò mê nhĩ  Nghe kém

 Cơn chóng mặt cấp thường xảy ra khi hắt hơi hay mang các vật nặng

 Nghiệm pháp rò (+) khi tăng áp lực vào ống tai.

Viêm mê nhĩ thanh dịch

Xảy ra khi độc tính vi khuẩn và các chất trung gian như

cytokine, enzyme và bổ thể qua màng cửa sổ tròn gây viêm mê nhĩ (không có VK)

Xâm nhập các tác nhân viêm vào nội dịch của vòng đáy ốc tai :gây điếc tiếp âm ở tần số cao.

Thính lực đồ : điếc hỗn hợp khi có dịch trong TG

Tr/c chóng mặt ít gặp

Viêm mê nhĩ thanh dịch

 Điều trị : mục đích là loại bỏ nhiễm trùng và làm sạch dịch trong tai giữa.

phục hồi thính lực khi chích màng nhĩ, đặt ống TK với KS TM

Viêm mê nhĩ mủ

thương lan vào tai trong qua khe hở của ống BK ngang bị ăn mòn bởi cholesteatoma.

Viêm mê nhĩ mủ

 Điều trị : phẫu thuật XC sớm để giảm áp lực và dẫn lưu mủ, cấy mủ và làm KSĐ.

 Tiến triển : điếc thường không hồi phục và khả năng cốt hóa mê nhĩ.

Hội chứng Gradenigo

điển : liệt vận nhãn, đau mặt vùng phân bố dây TK tam thoa, và VTG cấp mủ.

thái dương

Hội chứng Gradenigo

c nội sọ.

đặt OTK

Biến chứng nội sọ do tai

Mở đầu

 Tất cả các biến chứng nội sọ do tai được coi là cấp cứu, cần phải đánh giá hay điều trị ngay để tránh hay giảm thiểu tỉ lệ mắc bệnh hay tử vong.

 Có thể gặp trong VTG cấp mủ và VTG mạn đặc biệt là có Cholestéatome.

 Phải khám tai hệ thống ở bệnh nhân có viêm màng não mủ đặc biệt do phế cầu, hay áp xe não.

Cơ chế

Nhiễm khuẩn từ tai giữa lan truyền vào não qua các đường :

- ăn mòn xương trực tiếp do quá trình viêm

xương đặc biệt có Cholesteatome (+++).

- xâm lấn qua mạch máu (viêm tắc mạch nhiễm

- xâm lấn qua các đường có trước

Khe hở bẩm sinh, đường vỡ, màng của cửa sổ tròn, mê nhĩ Các khe hở do phẫu thuật

Các đường lan truyền nhiễm khuẩn

Phân loại  Viêm màng não

 Áp xe ngoài màng cứng  Áp xe dưới màng cứng  Áp xe não:

• Áp xe thùy thái dương • Áp xe tiểu não.

 Viêm tắc tĩnh mạch bên  Não úng thủy do viêm tai

Nhiều biến chứng mủ có thể phối hợp với nhau, nhất là VMN và áp xe não.

Viêm màng não  Định nghĩa

- là viêm màng mềm và màng nhện.

 Đặc điểm

- thường gặp nhất trong BCNS và 1/3 có phối hợp với các biến chứng khác.

- VMN mủ tái phát, phải chú ý di dạng bẩm sinh tai trong hay những đường vỡ cũ xương đá hay tầng trươc nền sọ.

- triệu chứng lâm sàng đa dạng, không điển hình Nếu triệu chứng VMN điển hình thường có b/c khác (áp xe não) kèm theo.

Viêm màng não  Bệnh cảnh lâm sàng

- dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

Đau đầu dữ dội, Nôn và

Phù gai thị

- giai đoạn cuối

Mê sảng dần đến hôn mê Giảm hay mất các phản xạ Liệt các dây thần kinh sọ.

Viêm màng não  Bệnh cảnh lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân

Sốt, kích thích, tăng cảm giác đau Sợ ánh sáng hay mê sảng

- Dấu hiệu kích thích màng não

Cứng gáy

Kernig (+), Brudzinski (+) và vạch MN (+)

Viêm màng não  Chẩn đoán

- Chọc rò tủy sống : Dịch đục

Tăng áp lực dịch não tủy

Nhiều bạch cầu đa nhân, có vi khuẩn Glucose giảm

Protein tăng

Chú ý : nên chụp cắt lớp trước khi chọc rò tủy sống tránh tai biến tụt kẹt.

Viêm màng não  Điều trị :

- điều trị biến chứng và kiểm soát nhiễm trùng tai.

Kháng sinh đặc hiệu

Hạ sốt, nâng cao thể trạng

Khoét xương chũm kiểm soát nhiễm trùng tai.

Nên dùng corticoide giảm biến chứng trong VMN cấp mủ đặc biệt do H influenza.

Chú ý : khỏi VMN, không khẳng định là không có áp

xe não.

Áp xe ngoài màng cứng

 Định nghĩa :

- Là túi mủ nằm giữa xương và màng cứng.

- Túi mủ tạo ra do lan tràn trực tiếp lên phía trên trần tai giữa hoặc quanh xoang tĩnh mạch bên (áp xe quanh TMB).

Áp xe ngoài màng cứng

- Đau đầu dai dẳng bên tai bệnh - Mủ chảy theo nhịp mạch

Áp xe ngoài màng cứng

Áp xe dưới màng cứng  Định nghĩa

- Túi mủ nằm giữa màng cứng và màng nhện - Hiếm gặp

 Bệnh cảnh lâm sàng

- Đau đầu không có dấu hiệu kích thích màng não - Co giật

- Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt, mất cảm giác, khuyết trường thị giác)

Áp xe dưới màng cứng

 Thăm dò :

Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ  Điều trị

- Khoét xương chũm, dẫn lưu áp xe - Kháng sinh trị liệu

Viêm tắc tĩnh mạch bên

- là viêm thành trong của xoang tĩnh mạch bên cùng với tạo huyết khối.

- biến chứng của VXC cấp, hay tiềm tàng hay VTG mạn có cholesteatome

- thường thứ phát do xâm lấn trực tiếp từ áp xe quanh TMB ở bn VTG mạn có cholesteatome

Viêm tắc tĩnh mạch bên

 Bệnh học: thường thứ phát do xâm lấn trực tiếp từ áp xe quanh TMB ở bn VTG mạn có cholesteatome

Có thể phân thành các giai đoạn :

- Viêm thành xoang tĩnh mạch gây ra tạo các huyết khối làm bịt tắc lòng xoang tĩnh mạch.

- Huyết khối trở nên nhiễm khuẩn gây áp xe trong xoang tĩnh mạch, đôi khi gây viêm hoại tử TMB.

Viêm tắc tĩnh mạch bên

- Cục huyết khối nhiễm khuẩn trôi theo dòng máu gây nhiễm khuẩn huyết.

- Quá trình nhiễm khuẩn có thể dẫn đến :

+ viêm tắc tĩnh mạch xoang hang hoặc TM cảnh

+ áp xe tiểu não

Viêm tắc tĩnh mạch bên

Viêm tĩnh mạch bên  Bệnh cảnh lâm sàng

- Dấu hiệu lan vào máu

+ cơn sốt cao rét run hay ớn lạnh do cục huyết khối nhiễm khuẩn (giống như sốt rét).

+ sốt liên tục do nhiễm khuẩn huyết + thể trạng nhiễm trùng rõ.

- Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ ( do áp xe quanh xoang TM hay do bịt tắc xoang) : đau đầu, nôn và phù gai.

Viêm tắc tĩnh mạch bên  Bệnh cảnh lâm sàng :

- Dấu hiệu lan tràn huyết khối

+ Dấu hiệu Griesinger : phù nề và đau phần sau của xương chũm do viêm tắc TM thoát.

+ Đau và tấy đỏ dọc theo máng cảnh khi huyết khối lan xương TM cảnh.

Viêm tắc tĩnh mạch cảnh  Xét nghiệm :

- CTM : bạch cầu tăng cao

- Cấy máu : trong cơn sốt cao

- Nghiêm pháp Quickensteed – Stockey :

+ Đè vào TM cảnh trong bên lành, áp lực DNT tăng.

+ Đè vào TM cảnh bên bệnh, áp lực không thay đổi

Viêm tắc tĩnh mạch bên  Thăm rò :

- X quang xương chũm : TB chũm mờ (VXC cấp)

hay phá hủy xương (cholesteatme).

- Scanner xương đá có thuốc cản quang: dấu

hiệu tam giác điển hình (khoảng tam giác có bờ viền rõ, giảm đậm độ vùng trung tâm ở vùng hố sau trên lớp cắt axials).

- Chụp IRM, hay chụp mạch (Angiographie)