Kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh và các thông số tinh dịch đồ, nội tiết tố ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật tại bệnh viện trung ương thái nguyên 1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ VIỆT TRINH KẾT QUẢ VI PHẪU THẮT TĨNH MẠCH TINH VÀ CÁC THÔNG SỐ TINH DỊCH ĐỒ, NỘI TIẾT TỐ Ở BỆNH NHÂN GIÃN TĨNH MẠCH TINH PHẪU THUẬ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ VIỆT TRINH

KẾT QUẢ VI PHẪU THẮT TĨNH MẠCH TINH VÀ CÁC THÔNG SỐ TINH DỊCH ĐỒ, NỘI TIẾT TỐ Ở BỆNH NHÂN GIÃN TĨNH MẠCH TINH PHẪU THUẬT

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2021

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ VIỆT TRINH

KẾT QUẢ VI PHẪU THẮT TĨNH MẠCH TINH VÀ CÁC THÔNG SỐ TINH DỊCH ĐỒ, NỘI TIẾT TỐ Ở BỆNH NHÂN GIÃN TĨNH MẠCH TINH PHẪU THUẬT

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ

THÁI NGUYÊN - 2021

Tôi là Nguyễn Thị Việt Trinh, học viên Bác sĩ nội trú khóa 12, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Trần Đức Quý

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép

lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 28 tháng 12 năm 2021

Học viên

Nguyễn Thị Việt Trinh

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến người Thầy của mình, PGS.TS Trần Đức Quý - người thầy đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể Khoa Ngoại tiết niệu, Khoa Gây mê hồi sức, Phòng KHTH - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi học tập và nghiên cứu đã hỗ trợ tôi trong trong suốt quá trình làm đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể thầy, cô giáo bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thầy cô đã trang bị cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã cùng hợp tác, giúp đỡ tôi để hoàn thành luận văn này Tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với gia đình và những người thân yêu của tôi đã luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2021

Học viên

Nguyễn Thị Việt Trinh

TPT : Trước phẫu thuật

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu mạch máu chi phối cho tinh hoàn 3

1.2 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh 11

1.3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa giãn tĩnh mạch tinh 19

1.4 Các nghiên cứu về hiệu quả vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.5 Quy trình kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 33

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 37

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân 39

3.2 Kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn 43

3.3 Kết quả các chỉ số tinh dịch đồ và nội tiết sau phẫu thuật 48

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55

4.2 Kết quả vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh 62

4.3 Sự thay đổi các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố sau vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh 68

KHUYẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu tinh hoàn 3

Hình 1.2 Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh 4

Hình 1.3 Sơ đồ nối thông tĩnh mạch 2 bên tinh hoàn 5

Hình 1.4 Cấu tạo van tĩnh mạch 7

Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho tinh hoàn 7

Hình 1.6 Sự không hoàn thiện của hệ thống van tĩnh mạch tinh trong 11

Hình 1.7 Đám rối tĩnh mạch tinh giãn trên siêu âm 16

Hình 1.8 Dòng đảo chiều sau làm nghiệm pháp Valsalva 16

Hình 2.1 Bộ phẫu tích mạch máu vi phẫu 33

Hình 2.2 Kính phóng đại Neitz 34

Hình 2.3 Bộc lộ thừng tinh vùng bẹn 35

Hình 2.4 Bộc lộ thắt TMT giãn, bảo tồn bạch huyết và ĐM 36

Hình 2.5 Bộc lộ các TMT giãn vùng bìu 36

Biểu đồ 3.1 Vị trí GTMT ở BN nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 45

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Lý do đến khám bệnh 39

Bảng 3.3 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng 40

Bảng 3.4 Đường kính tĩnh mạch tinh trên siêu âm không thực hiện nghiệm pháp Valsalva 41

Bảng 3.5 Đường kính tĩnh mạch tinh trên siêu âm khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva 41

Bảng 3.6 Dấu hiệu dòng trào ngược TMT trên siêu âm Doppler 42

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ trước phẫu thuật 42

Bảng 3.8 Kết quả xét nghiệm chỉ số nội tiết tố trước phẫu thuật 43

Bảng 3.9 Mức độ đau sau phẫu thuật theo VAS 44

Bảng 3.10 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 44

Bảng 3.11 Biến chứng sau phẫu thuật 45

Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật khi bệnh nhân ra viện 47

Bảng 3.13 Kết quả kiểm tra lại sau phẫu thuật 47

Bảng 3.14 Sự thay đổi đường kính TMT giãn trên siêu âm trước và sau PT 48 Bảng 3.15 Các chỉ số tinh dịch đồ trung bình trước và sau PT 49

Bảng 3.16 Mật độ tinh trùng trước và sau phẫu thuật 49

Bảng 3.17 So sánh sự cải thiện mật độ tinh trùng trước và sau phẫu thuật 50

Bảng 3.18 Tỉ lệ tinh trùng sống trước và sau phẫu thuật 50

Bảng 3.19 So sánh sự cải thiện tỉ lệ TT sống trước và sau phẫu thuật 51

Bảng 3.20 Tỉ lệ tinh trùng tiến tới trước và sau phẫu thuật 51

Bảng 3.21 So sánh sự cải thiện TT di động tiến tới trước và sau phẫu thuật 52 Bảng 3.22 Tỉ lệ hình dạng tinh trùng trước và sau phẫu thuật 52

Bảng 3.23 So sánh sự cải thiện hình dạng TT trước và sau phẫu thuật 53 Bảng 3.24 Sự thay đổi chỉ số nội tiết tố trung bình trước và sau phẫu thuật 53

Bảng 4.1: Các nghiên cứu trong tài liệu báo cáo tác động của việc vi phẫu thắt TMT trên mức testosterone trong huyết thanh ở nam giới suy giảm chức năng tuyến sinh dục với GTMT trên lâm sàng 79

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh là tình trạng giãn một cách bất thường đám rối tĩnh mạch tinh nằm trong bìu [60], [81] Tình trạng liên quan đến sự trào ngược dòng máu từ đầu gần của tĩnh mạch tinh ở tinh hoàn đến chỗ đổ vào tĩnh mạch thận của tĩnh mạch tinh trái và tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch tinh phải [66] Tỉ lệ giãn tĩnh mạch tinh trong dân số khoảng 15%, tăng lên 40% ở quần thể nam giới vô sinh tiên phát và khoảng 80% ở các trường hợp vô sinh thứ phát [70], [88] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, giãn tĩnh mạch tinh xảy ra ở 11,7% nam giới có tinh dịch đồ bình thường và 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bất thường [35]

Giãn tĩnh mạch tinh gây ảnh hưởng quá trình tạo tinh trùng của tinh hoàn và chức năng sản xuất testosteron của tế bào Leydig, thể hiện bằng những bất thường trong thông số tinh dịch đồ như: giảm số lượng tinh trùng, giảm độ di động của tinh trùng và tăng tỉ lệ tinh trùng bất thường, cùng sự thay đổi ở các thông số nội tiết tố [56], [70], [75]

Có nhiều phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh, chia ra làm hai nhóm: Thuyên tắc tĩnh mạch tinh giãn qua da và phẫu thuật Trong đó, phẫu thuật gồm mổ mở kinh điển, nội soi và vi phẫu [39] Theo Hội Niệu khoa châu Âu (EAU), thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu là phương pháp nên lựa chọn đầu tiên Vi phẫu thắt TMT được coi là 'tiêu chuẩn vàng' điều trị giãn tĩnh mạch tinh ở người lớn và thanh thiếu niên cho kết quả tốt, giảm tỉ lệ tái phát và biến chứng sau mổ [32], [39], [64], [87]

Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh lên chức năng sinh sản của nam giới Các nghiên cứu báo cáo kết quả tốt dao động từ 89,3% đến 100% và không ghi nhận trường hợp có kết quả xấu [12], [23], [24]; độ di động tiến tới, mật độ tinh trùng, hình thái tinh trùng cải thiện rõ rệt sau vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh [4], [14], [73],

[89]; cải thiện đáng kể nồng độ testosterone trong huyết thanh và chức năng sinh sản của nam giới [41], [71], [87]

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh điều trị giãn tĩnh mạch tinh áp dụng từ năm 2014 đến nay Năm 2019, Trần Ngọc Tuấn báo cáo bước đầu kết quả của vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh trên bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh được phẫu thuật [29] Để góp phần vào việc đánh giá về tác động của vi phẫu thuật lên các chỉ số tinh dịch đồ và nội tiết tố trên các bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và tạo cơ sở dữ

liệu cho những nghiên cứu chuyên sâu tiếp theo, chúng tôi tiến hành làm đề tài:

“Kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh và các thông số tinh dịch đồ, nội tiết tố ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh điều trị giãn tĩnh mạch tinh tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2017 - 2021

2 Phân tích kết quả các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố ở bệnh nhân

sau vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch máu chi phối cho tinh hoàn

1.1.1 Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh

1.1.1.1 Nguyên ủy và đường đi

Tĩnh mạch tinh nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận cách nhánh từ mào tinh hợp lại với nhau tạo nên một đám rối TM xoắn chằng chịt, gọi là đám rối TM hình dây leo (pampiniform plexus) [21]

Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu tinh hoàn [15]

Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh Khi đến dưới lỗ bẹn ngoài, hợp với nhau để thành 3 đến 4 nhánh TM Những nhánh này chạy trong ống bẹn, vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc Lúc này tập hợp lại để hình thành nên hai TM nằm hai bên của ĐM tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một TM duy nhất để đổ vào TM chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn, còn ở bên trái đổ gần vuông góc vào TM thận trái (Hình 1.1)

1.1.1.2 Phân nhánh

Tĩnh mạch tinh hoàn có 3 nhánh chính [17]:

- Tĩnh mạch trong: dẫn máu từ tinh hoàn trái về TM thận bên trái và dẫn máu từ tinh hoàn phải về TM chủ dưới

- Tĩnh mạch ống dẫn tinh: dẫn máu về TM chậu trong - Tĩnh mạch tinh ngoài: dẫn máu về TM thượng vị dưới

Các TM này thông nối với nhau tạo thành đám rối TM hình dây leo Ngoài ra, hệ TM của hai bên tinh hoàn cũng nối thông với nhau qua các TM sinh dục ngoài, TM cơ bìu (Hình 1.2)

Hình 1.2 Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch tinh [26]

1.1.1.3 Các vòng nối của hệ tĩnh mạch sinh dục

Tĩnh mạch tinh nối thông với rất nhiều TM xung quanh ĐM tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt cho tinh hoàn Cụ thể TMT có vai trò làm mát đi dòng máu trong ĐM tinh hoàn vì vậy mà nhiệt độ của tinh hoàn luôn luôn thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1 - 20C Ngoài ra, TMT cũng nối thông với các TM khác như: TM sinh dục ngoài, TM cơ bìu và các TM của mạch, chính sự tiếp nối này giải thích nguyên nhân GTMT tái phát sau khi thắt [17]

Hình 1.3 Sơ đồ nối thông tĩnh mạch 2 bên tinh hoàn [68]

Có rất nhiều vòng nối giữa các TM của hệ TM sinh dục Những vòng nối này có vai trò quan trọng cần phải nhớ trong khi PT thắt TMT Để tránh biến chứng tái phát bệnh sau PT, các PTV sẽ phải thắt hết tất cả các nhánh TM mà không lo cản trở hoàn lưu máu trở về hệ TM chung [4] (Hình 1.3):

- Vòng nối giữa các TM sâu và các TM nông:

Tĩnh mạch dây chằng bìu thực chất là vòng nối giữa các TM ở sâu với các TM ở nông Tĩnh mạch này xuất phát từ hợp lưu TM ở cực dưới của tinh hoàn (thuộc hệ TM sâu) nối thông với các TM bìu sau (thuộc hệ TM nông) rồi đi qua dây chằng bìu, sau đó đổi tên thành TM dây chằng bìu

Một nhánh của TM cơ bìu (TM sâu) hợp với với một nhánh của TM bìu trước (TM nông) để hình thành nên TM thẹn ngoài rồi dẫn máu về TM hiển

Vì vậy, bên dưới lỗ bẹn nông có một vòng tuần hoàn bàng hệ với TM chậu ngoài thông qua các vòng nối TM Nhờ các vòng nối giữa các TM sâu và TM nông mà máu từ mạng lưới sâu có thể trở về TM thẹn ngoài qua TM bìu trước và TM thẹn trong qua TM bìu sau Sự nối thông này đã giúp cho máu từ tinh hoàn trở về tuần hoàn chung qua hệ TM chậu sau khi thắt TMT

- Vòng nối giữa các TM ở sâu: Có ít nhất hai vòng nối giữa các TM sâu Vòng nối giữa các đám rối của TMT trong thông qua các TM biên của tinh hoàn và mào tinh hoàn và các đám rối dọc ở cực trên của tinh hoàn Vòng nối giữa ba TM sâu tại hợp lưu TM ở cực dưới của tinh hoàn

- Vòng nối giữa các TM ở nông: Các TM bìu trước và TM bìu sau nối thông với nhau và nối thông các TM bìu của bên đối diện Vòng nối này có vai trò quan trọng trong quá trình PT vì đây là một trong những nguyên nhân gây tái phát nếu như vòng nối này bị bỏ sót

1.1.1.4 Mô học của tĩnh mạch tinh [12]

Tĩnh mạch tinh là TM cỡ trung bình, cấu tạo mô học gồm 3 lớp: Áo trong, áo giữa, áo ngoài Đặc biệt được quan tâm đến là cấu trúc mô học của van TM

Van TM: Lòng của TMT có những van giữ dòng máu chỉ chảy theo chiều về tim Mỗi van TM gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau Mỗi lá van được hình thành do sự gấp lại của áo trong TM Giữa hai mặt của lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần này liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong TM Mặt hướng vào lòng mạch của lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều ngang so với trục của mạch, ở mặt hướng vào thành mạch, các tế bào nội mô có chiều dài hướng theo chiều dọc của mạch Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang của van Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành TM mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác Khi TM chứa đầy máu khu vực này hơi phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí của van từ phía ngoài mạch bằng mắt thường Hai bờ tự do của van nhô ra và hướng xuôi về phía dòng máu chảy Khi dòng máu chảy về hướng tim, hai lá van ép sát vào thành mạch Nếu áp lực của cột máu phía trên van tăng lên làm hai lá van đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược

Hình 1.4 Cấu tạo van tĩnh mạch

1.1.2 Giải phẫu động mạch sinh dục nam

Động mạch sinh dục nam giới bao gồm các ĐM ở sâu và các ĐM ở nông Các ĐM ở sâu cấp máu cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh Các ĐM ở nông cấp máu cho bìu (Hình 1.5)

Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho tinh hoàn [34]

* Các động mạch ở sâu

Các ĐM ở sâu là những ĐM chạy trong thừng tinh Các ĐM này nối thông với nhau tạo thành các vòng nối ở sâu, ngoài ra chúng còn nối với các ĐM nông tạo thành vòng nối ở nông [13] Các ĐM sâu bao gồm:

- Động mạch tinh trong hay còn gọi là ĐM sinh dục hoặc ĐM tinh hoàn, tách ra từ ĐM chủ bụng ngay dưới nguyên ủy của ĐM thận ở ngang mức với

đốt sống thắt lưng II- III Từ nguyên ủy động mạch chạy xuống dưới, chui ra ngoài ổ bụng qua ống bẹn đến cấp máu cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và bao thớ thừng tinh Nhánh mào tinh tận hết ở 1/3 trên của tinh hoàn, đi trong mặt phẳng nằm giữa mào tinh và mặt sau của tinh hoàn [13]

- Động mạch ống dẫn tinh được tách ra từ ĐM bàng quang dưới, là nhánh của ĐM chậu trong hay còn gọi là ĐM hạ vị, cấp máu cho ống dẫn tinh

- Động mạch cơ bìu hay còn gọi là ĐM tinh ngoài tách ra từ ĐM thượng vị dưới, là một nhánh của ĐM chậu ngoài, cấp máu cho cực dưới tinh hoàn

* Các động mạch ở nông

Các ĐM ở nông là các ĐM không đi trong thừng tinh Các ĐM này nối thông với nhau tạo thành vòng nối ĐM ở nông cấp máu cho bìu, ngoài ra chúng còn nối thông với các ĐM ở sâu cấp máu một phần cho tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh Các ĐM nông bao gồm:

- Động mạch bìu trước tách ra từ ĐM thẹn ngoài, đây là một nhánh của ĐM đùi

- Động mạch bìu sau tách ra từ ĐM thẹn trong, đây là nhánh của ĐM chậu trong

1.1.3 Các thành phần khác liên quan hệ sinh dục nam

* Ống dẫn tinh: Là một ống dày đường kính khoảng 2-3 mm, nhưng lòng

ống chỉ rộng 0,5 mm Ống dẫn tinh liên tiếp với ống mào tinh ở đuôi mào tinh, rồi quặt ngược lên và ra trước chạy vào thừng tinh cùng với TMT, ĐM tinh và ĐM ống dẫn tinh Khi đến vòng bẹn sâu thì vào chậu hông tới mặt sau bàng

quang rồi chọc qua tuyến tiền liệt đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến ở ụ núi [8]

* Tinh hoàn [8]: Tinh hoàn là một tuyến vừa ngoại tiết (sản xuất ra tinh

trùng) vừa nội tiết (tiết ra nội tiết tố nam: Testosterone)

Tinh hoàn nằm trong bìu, tinh hoàn trái thường xuống thấp hơn tinh hoàn phải khoảng lcm Tinh hoàn phát triển nhanh trong giai đoạn trưởng thành Tinh hoàn có hình xoan dẹt, mặt nhẵn, màu trắng xanh, trục tinh hoàn hơi chếch

xuống dưới và ra sau Ở người trưởng thành, tinh hoàn có kích thước trung bình như sau: Dài 4,5cm, rộng 2,5cm, dày 3cm, với thể tích thay đổi từ 12- 30ml Tinh hoàn sờ thấy chắc, hơi rắn và nắn có cảm giác đau đặc biệt

Tinh hoàn có hai mặt: Mặt ngoài lồi, mặt trong phẳng hơn; có hai cực: Cực trên và cực dưới; có hai bờ: Bờ trước và bờ sau Ở cực trên có một mẩu nhỏ nhô ra gọi là mẩu phụ tinh hoàn, là di tích của đầu trên ống cạnh trung thận Bờ sau có mào tinh hoàn úp chụp lấy tinh hoàn

Mào tinh: Mào tinh hoàn có hình chữ ‘C’, gồm đầu, thân và đuôi Mào

tinh hoàn nằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hoàn Đầu và đuôi dính vào tinh hoàn bởi mô liên kết, thân không dính vào tinh hoàn, lá tạng của bao tinh hoàn lách vào khe giữa thân mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọi là xoang mào tinh Trên đầu mào tinh cũng có một mẩu phụ dính vào

gọi là mẩu phụ mào tinh, di tích của trung thận [8]

1.1.4 Sinh lý bệnh giãn tĩnh mạch tinh

Nguyên nhân, sinh lý bệnh của GTMT phần lớn vẫn chưa được hiểu biết hết Nhiệt độ tinh hoàn tăng, áp lực TM tăng, thiếu oxy, stress oxy hóa, mất cân bằng nội tiết tố và trào ngược các chất chuyển hóa độc hại, nguồn gốc tuyến thượng thận hoặc thận đều có thể do GTMT gây ra, mỗi nguyên nhân được cho là gây ra suy tinh hoàn [43] Có nhiều cơ chế khác nhau được đưa ra để giải thích cho hiện tượng này Theo Clavijo có ba giả thuyết được thừa nhận nhiều nhất là giải phẫu của TMT trái, sự khiếm khuyết của hệ thống van TMT và sự chèn ép từ bên ngoài [45], cụ thể là:

- Đặc điểm giải phẫu TMT bên trái

Giãn tĩnh mạch tinh có thể bị ở hai bên nhưng 90% xảy ra ở một bên và 90% trong số đó là ở bên trái [63], [66]

Tĩnh mạch tinh bên phải ngắn và đổ vào TM chủ dưới với một góc nhọn khoảng 600, trong khi đó TMT bên trái dài hơn bên phải và đổ gần như vuông

góc 900 vào TM thận Điều này làm cho áp lực trong lòng TMT trái luôn luôn cao hơn TMT phải [17]

- Giả thuyết về sự chèn ép từ bên ngoài

Áp lực TM thận trái tăng cao cũng là yếu tố thuận lợi gây trào ngược Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong TM thận trái ở người bị GTMT thấy cao hơn ở người bình thường Nguyên nhân do hiện tượng “kẹp” (“nutcracker”) phía trên (TM thận trái bị hẹp khi chạy giữa ĐM chủ ở phía sau và ĐM mạc treo tràng trên ở phía trước), hiệu ứng “nutcracker ”phía bên dưới được mô tả bởi Coolseat (sự ép lên TM chậu chung trái của ĐM chậu chung trái, gây ra cháy máu ngược dòng về phía TMT ngoài và TM ống dẫn tinh) [17] Áp lực trong lòng TM thận trái tăng cao lâu ngày sẽ làm cho TMT trái bị suy chức năng Hội chứng này gặp chủ yếu ở những người trưởng thành [4] Ngoài ra, GTMT cũng có thể do sự chèn ép từ khối u bên ngoài hoặc từ các dị dạng giải phẫu như đảo ngược phủ tạng Vì vậy, trong thực hành lâm sàng trước những trường hợp GTMT đơn độc ở bên phải hoặc GTMT mới xuất hiện ở một người lớn tuổi thì cần chú ý tìm những bất thường này [63]

- Sự không hoàn thiện của các van TMT trong

Khi nghiên cứu về GTMT cho rằng TMT có hệ thống van TM bị suy yếu, hoặc TMT không có van, hoặc TMT có vị trí đổ bất thường là những yếu tố quan trọng góp phần gây bệnh Nghiên cứu gần đây đã chứng minh ở thanh niên, GTMT thường là do không có các van hoặc do van bị suy yếu Ngoài ra, hệ thống các van TM của nhánh tuần hoàn phụ và hoặc những nhánh tuần hoàn bàng hệ bị suy chức năng nên không có khả năng chống trào ngược, là nguyên nhân sinh bệnh quan trọng [86] (Hình 1.6)

Hình 1.6 Sự không hoàn thiện của hệ thống van tĩnh mạch tinh trong 1.2 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Việc chẩn đoán bệnh lý GTMT phụ thuộc vào khám lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng, từ đó đưa ra các quyết định trong điều trị, tiên lượng và theo dõi

1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện GTMT thường không có tính chất đặc hiệu Mỗi BN có các biểu hiện bệnh khác nhau, biểu hiện đó là lý do khiến BN đến khám Những BN GTMT có cảm giác khó chịu, căng tức, đau tinh hoàn Đôi khi, có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình trạng khó chịu mơ hồ ở bìu Tình trạng khó chịu, đau tức bìu thường xuyên giảm khi nằm và không bao giờ xuất hiện khi mới thức giấc, ngược lại, thường gia tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài BN có thể tự sờ thấy, nhìn thấy búi TM giãn như giun nằm trong bìu khi đứng Có khi, họ tự sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên còn lại, lo lắng và đi khám Và cũng không ít trường hợp tới khám bệnh vì nguyên nhân vô sinh [3], [27]

Theo Nguyễn Duy Hùng (2014), đau tức bìu là biểu hiện phổ biến khiến BN đến khám chiếm 66,7% có kèm theo cả tự sờ thấy búi giãn TM, khám vì vô

sinh chiếm tỉ lệ 19,1% và GTMT tái phát sau can thiệp 14,3% [9] Theo Vũ Tuấn Anh (2014), 100% BN đau bìu đến khám cùng sờ thấy búi giãn, 14,6% BN đến khám có tinh hoàn bị teo nhỏ hơn bên lành [1]

* Khám lâm sàng là yếu tố quan trọng để chẩn đoán GTMT cũng như tìm ra bệnh kèm theo hay phân biệt các bệnh vùng bẹn bìu:

Khám trong phòng ấm, để da bìu không bị co lên trong khi khám Khám BN ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giun giãn to ngoằn ngoèo của đám rối TM phía trên và sau tinh hoàn trông giống như búi giun Tuy nhiên nếu mức độ giãn nhẹ hơn thì phải khám bìu cẩn thận mới đánh giá được nhất là khi làm gia tăng thêm bằng nghiệm pháp Valsalva Sau đó khám BN ở tư thế nằm thường búi TM giãn sẽ giảm hoặc mất đi tuỳ vào độ GTMT [17]

Nghiệm pháp Valsalva: BN ở tư thế đứng thẳng bảo BN rặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng bàn tay sẽ thấy búi TM quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bình thường Khi làm siêu âm Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ phát hiện dòng phụt ngược

Hầu hết các GTMT xảy ra ở phía bên trái Theo báo cáo, GTMT bên trái có thể sờ thấy xảy ra trong 85% đến 90% trường hợp, trong khi GTMT bên phải có thể sờ thấy thường được tìm thấy trong các trường hợp GTMT hai bên Sự hiện diện của GTMT bên phải cô lập là cực kỳ hiếm Do đó, bác sĩ nên tìm một khối u sau phúc mạc trong những trường hợp như vậy, đặc biệt nếu TMT không co lại khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa [43]

Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến thăm khám nhằm loại trừ các nguyên nhân vô sinh khác Xác định kích thước và mật độ tinh hoàn để sơ bộ đánh giá mức độ tổn hại của tinh hoàn do GTMT gây ra và tiên lượng khả năng hồi phục của tinh hoàn sau PT [27]

Thăm khám bụng: mặc dù ít xảy ra nhưng nếu một BN đột ngột xuất hiện GTMT lớn bên phải và không xẹp ở tư thế nằm cần phải thăm dò xem có u thận hay u sau phúc mạc kèm theo không Tình trạng huyết khối TM thận hoặc TM tân sinh từ các u này có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng ứ máu ở TMT [27]

1.2.1.2 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng

Hiện nay các tác giả thường dùng theo phân độ GTMT trên lâm sàng theo Tổ chức Y tế thế giới [71]:

Độ 0: GTMT chưa có biểu hiện lâm sàng: không phát hiện được khi thăm khám chỉ phát hiện được khi làm các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm…

- Độ I: sờ thấy búi TM giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva

- Độ II: sờ thấy búi TM giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy - Độ III: búi TM giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi

Theo Dubin và Amelar đưa ra tại hội nghị Quốc tế năm 1970 tại Dublin [48]:

- Độ I: GTMT sờ thấy được chỉ khi làm nghiệm pháp Valsalva

- Độ II: GTMT tổn thương sờ thấy mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva

- Độ III: GTMT nhìn thấy được và không cần làm bất kì nghiệm pháp nào

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Siêu âm Doppler màu

Siêu âm Doppler màu có khả năng phát hiện GTMT cả khi không sờ thấy hoặc khi chưa có biểu hiện lâm sàng Hiện nay, đây là phương thức thường được sử dụng và chính xác nhất giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh lý GTMT [27], [72] Siêu âm Doppler có độ nhạy cao 97% và độ đặc hiệu 94% [84]

Kiểm tra siêu âm GTMT được thực hiện ở tư thế nằm ngửa Đo đường

kính của các TM trong đám rối TM hình dây leo và đánh giá trào ngược Tiếp

theo là nghiệm pháp Valsalva, trong đó đường kính của các TM trong đám rối TM hình dây leo được đo và đánh giá lại Ngoài ra, kiểm tra nên được thực hiện trong tư thế đứng và bao gồm các phép đo đường kính mạch máu với việc đánh giá các thay đổi theo hướng dòng chảy giữa phần còn lại và thao tác Valsalva Đánh giá của Hoa Kỳ về sự hồi quy có thể được thực hiện bằng cách sử dụng Doppler màu hoặc quang phổ Dòng chảy ngược trong quá trình điều khiển Valsava có liên quan đến thay đổi màu Doppler Việc đánh giá trào ngược dựa trên đường cong dòng quang phổ tập trung vào việc xác định sự thay đổi hướng dòng chảy cũng như đo lường thời gian chảy và vận tốc tối đa Siêu âm đo thể tích tinh hoàn, quan trọng đối với việc đánh giá trước và sau PT hay điều trị bảo tồn [62]

Bình thường đường kính TMT của đám rối TM dây leo dưới 2mm Gọi là GTMT khi có ít nhất một TM trong đám rối TM có đường kính lớn hơn 3mm, có hồi lưu khiến phình to hơn sau khi bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsalva [3], [25] Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán GTMT trên siêu âm đã được đưa ra Nhưng hệ thống tiêu chuẩn của tác giả Chiou vẫn là hệ thống được sử dụng rộng dãi nhất trong nghiên cứu hiện nay Các tiêu chuẩn được tác giả sử dụng trong cách tính điểm này là đường kính TMT lớn nhất (0 - 3 điểm), sự có mặt của dòng trào ngược và tổng đường kính TM trong đám rối tĩnh mạch (0 - 3 điểm) và sự thay đổi dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsalva (0 - 2 điểm) Khi tổng điểm Chiou ≥ 4 điểm được chẩn đoán là GTMT trên siêu âm Cách tính điểm này có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng Trong nghiên cứu 64 BN GTMT lâm sàng mức độ trung bình và nặng Nếu sử dụng tiêu chuẩn của Chiou thì giá trị chẩn đoán dương tính là 100%, nhưng khi sử dụng các tiêu chuẩn khác dựa trên đường kính TMT đơn thuần thì giá trị này chỉ đạt 68% [4]

Bảng 1.1 Thang điểm trên siêu âm Doppler để chẩn đoán GTMT của tác giả Chiou

(Bệnh nhân được chẩn đoán là GTMT khi tổng điểm trên 4)

Trên bình diện siêu âm đen trắng, thể tích tinh hoàn được tính theo theo công thức V = L x W x H x 0,71 Trong đó, V là thể tích tinh hoàn (ml), L chiều dài tinh hoàn (mm), W là chiều rộng của tinh hoàn (mm) và H là chiều cao hay chiều sâu của tinh hoàn (mm) [38] Khi thể tích tinh hoàn bên giãn nhỏ hơn 20% thể tích tinh hoàn bên đối diện được coi là giảm thể tích tinh hoàn, là một trong những chỉ định điều trị PT [89]

Hình 1.7 Đám rối tĩnh mạch tinh giãn trên siêu âm [51]

Hình 1.8 Dòng đảo chiều sau làm nghiệm pháp Valsalva [51]

Ngoài ra, kỹ thuật siêu âm Doppler màu có tính chuyên biệt và chính xác cao nhằm loại trừ xoắn tinh hoàn Siêu âm còn phát hiện được một số bất thường khác của bìu và tinh hoàn như: Nang mào tinh, tinh hoàn nhu mô không đều, vùng giảm âm (trong viêm tinh hoàn )

1.2.2.2 Xét nghiệm tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở BN GTMT Nhiều nghiên cứu chỉ ra tinh dịch đồ có chiều hướng thay đổi xấu dần nếu BN không được

điều trị Người ta đã đưa ra giả thuyết GTMT làm suy giảm chức năng và số lượng tế bào Leydig bình thường, và đến chức năng tế bào Sertoli Điều trị GTMT có thể khôi phục nồng độ androgen trong huyết thanh bình thường với sự đảo ngược của suy sinh dục có triệu chứng và suy giảm khả năng sinh tinh [45] Trong những trường hợp vô sinh, nhằm đánh giá ảnh hưởng của GTMT đối với chức năng tinh hoàn Phải làm ít nhất 2 xét nghiệm tinh dịch đồ

Tác động của GTMT lên các thông số tinh dịch lần đầu được MacLeod báo cáo năm 1965, ghi nhận sự giảm tốc độ, khả năng di chuyển của TT Ngoài ra, một kiểu thích ứng khác về sự thay đổi hình thái, không đặc hiệu với GTMT nhưng bao gồm số lượng tăng của các dạng chưa trưởng thành, các tế bào vô định hình và các dạng thon Hình thái TT bất thường ở nam giới GTMT được nghiên cứu nhiều, nhưng cho đến nay, không thay đổi hình thái cụ thể nào đối với GTMT được xác định [71]

Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm tinh dịch đồ: giảm mật độ TT, giảm khả năng di động của TT, tăng tỉ lệ TT có hình dạng bất thường [52] Nam giới bị GTMT: 70% các mẫu tinh dịch có tình trạng giảm di động TT và 35% có mật độ TT nhỏ hơn 20*106/ml [17]

Các thông số tiêu chuẩn của tinh trùng thấp hơn (nồng độ tinh trùng, tổng số lượng tinh trùng, tổng số tinh trùng mỗi lần xuất tinh, hình thái, khả năng di chuyển và sức sống của tinh trùng) được tìm thấy ở những người đàn ông dương tính với giãn tĩnh mạch thừng tinh và âm tính so với những người tình nguyện khỏe mạnh và những người đàn ông có khả năng sinh sản đã được chứng minh

1.2.2.3.Các xét nghiệm nội tiết tố

Các xét nghiệm nội tiết tố liên quan với chức năng của tinh hoàn bao gồm nồng độ FSH, LH, Testosterone trong máu FSH và LH là hai hormon quan trọng do tuyến yên tiết ra, kiểm soát chức năng tinh hoàn Testosterone

được sản xuẩt bởi tế bào Leydig dưới sự điều khiển của LH Trị số bình thường của LH trong huyết thanh l - 15 mUI/mL FSH chịu trách nhiệm khởi đầu và duy trì sự sinh tinh thông qua tác động lên tế bào Sertoli Nồng độ FSH huyết thanh bình thường 2 - 6 mUI/mL Testosterone được tổng hợp trong tế bào Leydig với nồng độ trong huyết tương 12 - 35 nmol/L [11], PT thắt TMT làm tăng đáng kể nồng độ testosterone trong huyết thanh, đặc biệt là ở những bệnh nhân có mức testosterone thấp trước khi PT [85]

Mối quan hệ giữa điều trị GTMT và testosterone huyết thanh đã được ghi nhận sớm nhất là vào những năm 1970 Hiện nay, chức năng tinh hoàn phụ thuộc vào nhiệt độ và các cơ chế gây bệnh đã nói ở trên của GTMT, bao gồm tích tụ độc tố, stress nhiệt và stress oxy hóa, có thể ảnh hưởng trực tiếp đến quần thể tế bào Leydig của tinh hoàn chịu trách nhiệm về nồng độ testosterone bình thường cần thiết cho sự sinh TT [45] Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số nội tiết tố ở các BN bị GTMT So sánh nồng độ testosteron ở nam giới bị GTMT và nam giới bình thường ở cùng độ tuổi thấy nồng độ testosterone thấp hơn rõ ràng ở nhóm bị GTMT, và có sự tăng lên có ý nghĩa thống kê sau PT [41], [83]

1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ rất ít dùng Chỉ định khi nghi ngờ GTMT thứ phát do khối u sau phúc mạc Khi có GTMT thứ phát đơn độc hay các trường hợp nghi ngờ khi khám lâm sàng có triệu chứng thực thể gợi ý

1.2.2.5 Đo nhiệt độ bìu

Được thực hiện bằng cách đo dán trực tiếp hay qua tia hồng ngoại Đo phương pháp này có tỉ lệ dương tính giả là 16 - 20% và âm tính giả là 20 - 32%, nên vai trò của nó trong chẩn đoán GTMT rất hạn chế [17]

1.2.2.6 Sinh thiết tinh hoàn

Giúp phát hiện những thay đổi của tinh hoàn do GTMT gây ra, nhưng không giúp tiên lượng được khả năng hồi phục của sự sinh tinh Tuy nhiên, nếu trên bệnh nhân vô sinh mà sinh thiết tinh hoàn có TT trưởng thành thì đó là dấu

hiệu tiên lượng tốt nếu thắt TMT giãn được thực hiện [17]

1.2.2.7 Đo thể tích tinh hoàn

Tinh hoàn nhỏ thường gặp ở tinh hoàn cùng bên GTMT ở thiếu niên Thắt TMT giãn ở thiếu niên giúp tăng thể tích tinh hoàn sau PT Vì thế, nếu có sự chênh lệch trên 2ml của hai tinh hoàn trên thiếu niên bị GTMT thì đó là chỉ định nên PT sớm

1.3 Các phương pháp điều trị ngoại khoa giãn tĩnh mạch tinh

Mục tiêu của điều trị GTMT là điều trị triệu chứng và cải thiện chức năng của tinh hoàn, làm tăng chất lượng tinh dịch đồ để tăng khả năng có con Theo dõi nội khoa: Giãn tĩnh mạch tinh rõ ràng có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tinh hoàn cũng như sự sinh tinh Thực ra phần lớn nam giới bị GTMT vẫn có con bởi vì những ảnh hưởng nêu trên là khiêm tốn và bởi vì tiềm năng sinh tinh cao khiến cho TDĐ còn giữ được trong giới hạn có khả năng thụ tinh.Vì thế chỉ riêng sự hiện diện của GTMT không phải là chỉ định mổ Dùng

thuốc theo dõi diễn biến bệnh

1.3.1 Chỉ định can thiệp giãn tĩnh mạch tinh

Theo Hiệp hội Y học sinh sản Mỹ và Hội Tiết niệu sinh dục nam giới của Mỹ thì chỉ những thể GTMT lâm sàng mới có khả năng ảnh hưởng đến chức năng sinh sản của nam giới Năm 2014, Hội đã đưa ra chỉ định PT thắt TMT cụ thể như sau [4]:

Đối với nam giới đã có gia đình và đang muốn sinh con, PT thắt TMT được chỉ định khi thỏa mãn những điều kiện sau:

- Cặp vợ chồng được chẩn đoán là vô sinh - Chồng bị GTMT thể lâm sàng

- Có bất thường các thông số tinh dịch

- Người vợ có khả năng sinh sản bình thường

Đối với nam giới chưa có gia đình, chưa muốn sinh con thì chỉ định PT đặt ra khi có một hoặc nhiều điều kiện sau:

- Giãn tĩnh mạch tinh thể lâm sàng

- Giãn tĩnh mạch tinh có bất thường các thông số tinh dịch đồ - Giãn tĩnh mạch tinh đã gây đau tinh hoàn mạn tính

- Bệnh nhân GTMT lo lắng và tha thiết được điều trị PT

Cũng đồng quan điểm trên, năm 2014, Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) đã đưa ra các chỉ định PT GTMT ở người lớn cụ thể như sau [57]:

- Giãn tĩnh mạch tinh thể lâm sàng - Bất thường các thông số tinh dịch đồ - Cặp vợ chồng vô sinh ít nhất 2 năm

- Hoặc cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân Một số tác giả khác đề xuất thêm các chỉ định [65]:

- Giãn tĩnh mạch tinh có kèm theo độ phân mảnh DNA của tinh trùng cao - Giãn tĩnh mạch tinh có suy giảm nồng độ testosterone

- Giãn tĩnh mạch tinh gây giảm thể tích tinh hoàn (thể tích tinh hoàn bên giãn nhỏ hơn thể tích tinh hoàn bên lành 20%)

1.3.2 Các phương pháp can thiệp

* Can thiệp nội mạch làm tắc TMT giãn

Can thiệp nội mạch làm tắc TMT giãn xuôi dòng hạy ngược dòng: Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải phẫu và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát của màn hình tăng sáng, sau đó bơm chất hay thuốc gây xơ hoá (Sodium Monohydrate, N-butyl cyanoacrylate, polidocamol, ) làm tắc các TMT giãn Đa số các tác giả đều bơm thuốc gây xơ hoá vì rẻ, gần đây một số các tác giả dùng vòng xoắn hay vật liệu gây tắc mạch nhưng chi phí còn khá cao [9] Một phân tích tổng hợp của Cayan (2009) so sánh 3319 BN được PT thắt TMT với 314 BN thuyên tắc qua da ở tất cả

những trường hợp có GTMT sờ thấy lâm sàng và vô sinh nam, kết quả tỉ lệ thất bại và tỉ lệ mang thai tự phát cho 2 nhóm lần lượt là 3,25 và 41,97%; 13,05 và 33,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [82] Như vậy, can thiệp nội mạch có tỉ lệ thất bại cao hơn so với PT

* Điều trị phẫu thuật

Có nhiều kỹ thuật mổ khác nhau nhưng mục đích đều giống nhau là thắt TMT nhằm tránh trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối TMT

- Các phương pháp phẫu thuật mở cổ điển

Bao gồm PT đường bẹn, đường chậu sau phúc mạc và đường bìu + Mổ đường bẹn: Kỹ thuật mổ của Schoysman

+ Mổ đường chậu sau phúc mạc: Kỹ thuật của Ivanissevich, kỹ thuật của Palomo

+ Mổ đường bìu: phương pháp Marma cổ điển

Phẫu thuật mổ mở kinh điển đã từng được dùng rất sớm nhưng hiện nay được khuyến cáo không nên dùng nữa, bởi vì hay làm tổn thương đến ĐM tinh dẫn đến hậu quả làm teo tinh hoàn, tổn hại đến sự sinh tinh và khả năng sinh con và tỉ lệ tái phát cao

- Phương pháp phẫu thuật nội soi: Gồm PT nội soi trong phúc mạc hay ngoài phúc mạc

+ Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc hay còn gọi PT nội soi ổ bụng, Hagood (1992) là một trong những tác giả đầu tiên báo cáo việc áp dụng thành công kỹ thuật này [55]

Kỹ thuật này BN phải gây mê, đi trong phúc mạc nên cũng có nhiều tai biến, đặc biệt các tai biến của ống tiêu hóa Chính vì vậy kỹ thuật này ngày nay không còn dùng trong PT điều trị GTMT nữa

+ Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc

Có 2 kỹ thuật sau: PT nội soi hố chậu ngoài phúc mạc và PT nội soi hố thắt lưng sau phúc mạc

Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc có ưu thế hơn so với PT nội soi trong phúc mạc là tránh được các tai biến do không đi vào trong ổ bụng Nhưng có nguy cơ thủng phúc mạc và phải chuyển sang PT nội soi trong phúc mạc Nhược điểm của phương pháp là khoang sau phúc mạc rất chật hẹp, hạn chế các thao tác

* Phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh

Vi phẫu thắt TMT thực chất là phương pháp PT mở có sự hỗ trợ của kính vi phẫu Nhờ vậy, PTV có thể xác định được các thành phần trong thừng tinh được rõ ràng hơn Để tiếp cận được thừng tinh, PTV có thể tiến hành qua ngả bẹn bìu hoặc qua ngả bẹn thông qua các đường rạch da dài 2 - 3 cm

Năm 1992, Goldstein là người đầu tiên ứng dụng kính vi phẫu vào PT cắt - thắt tĩnh mạch tinh giãn đường bẹn- bìu [54]

Vi phẫu thắt TMT là phương pháp hiệu quả nhất và hiệu quả nhất trong số các PT điều trị GTMT ở nam giới vô sinh, đã được chứng minh là có tỉ lệ mang thai tự phát cao hơn và ít tái phát và biến chứng sau PT (đặc biệt là tràn dịch tinh mạc) so với PT điều trị GTMT thông thường ở nam giới vô sinh [82] Trong lịch sử, biến chứng phổ biến nhất sau PT là GTMT tái phát Tuy nhiên, tỉ lệ tái phát đã giảm từ 20% xuống thấp hơn khi sử dụng các phương pháp tiếp cận qua đường bẹn sau phúc mạc, còn khi sử dụng các kỹ thuật vi phẫu vùng bẹn – bìu là gần 0% [69]

Năm 2009, Baazeem đã đưa ra quy trình phẫu thuật vi phẫu cắt - thắt TMT giãn được ứng dụng cho đến ngày nay

Với việc áp dụng vi phẫu, các tác giả hiện nay có khuynh hướng dùng đường bẹn hay dưới bẹn vì những vị trí này, ngoài việc dễ thực hiện thắt TMT trong, còn có thể bộc lộ TMT ngoài và TM dây treo tinh hoàn nhằm giảm thiểu nguy cơ GTMT tái phát

Về ưu, nhược điểm của phương pháp vi phẫu điều trị GTMT [4]: - Ưu điểm của phương pháp

+ Việc tiếp cận thừng tinh qua ngả bẹn bìu ngay dưới lỗ bẹn nông đã tránh được việc phải mở các lớp cân và tách cơ nên bệnh nhân sẽ ít đau sau PT, phục hồi nhanh hơn, làm rút ngắn thời gian nằm viện sau PT so với các ngả tiếp cận khác

+ Nhờ có sự trợ giúp của kính vi phẫu đã làm giảm đáng kể tỉ lệ các biến chứng sau PT như teo tinh hoàn và tái phát

- Nhược điểm của phương pháp

+ Số lượng TMT những nhiều nằm quấn quýt với nhau tạo thành từng đám làm cho việc phẫu tích và thắt khó khăn hơn, thời gian PT kéo dài và đòi hỏi PT viên phải có kinh nghiệm

+ Động mạch tinh có kích thước nhỏ, đập rất yếu vì nó bị các cạnh của lỗ bẹn ngoài chèn ép làm cho việc xác định động mạch khó khăn

So sánh về hiệu quả của các phương pháp điểu trị GTMT [53]:

Bảng 1.2 Ưu và nhược điểm của các phương pháp điều trị GTMT Phương pháp Bảo toàn

Vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh là phương pháp mang lại hiệu quả tốt nhất

Năm 2007, Nguyễn Thành Như đề xuất phương pháp thắt TMT giãn hai bên vi phẫu đường bẹn - bìu giúp làm giảm tối đa tỉ lệ biến chứng và tái phát

sau mổ Nguyễn Thành Như đã đề xuất kỹ thuật thắt TMT hai bên đường bẹn - bìu có sự khác biệt như sau [17]:

+ Thắt TMT chứ không cắt - thắt

+ Tiến hành cả hai bên thừng tinh, cả hai bên bẹn

+ Rạch da đường giữa bìu, lần lượt mở từng bên bìu, mở bao tinh mạc mỗi bên Tiến hành thám sát tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong bìu Nếu có GTM bìu thì sẽ tiến hành thắt các tĩnh mạch này

Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Nguyễn Hồ Vĩnh Phước đánh giá hiệu quả của vi phẫu thắt TMT đường bẹn - bìu tại BV Bình Dân trong điều trị GTMT kết luận đây là phương pháp hiệu quả, an toàn, tỉ lệ tái phát thấp gần như không có, giúp cải thiện tinh dịch đồ sau phẫu thuật đặc biệt trong những trường hợp nam giới vô sinh [7], [16], [18]

1.4 Các nghiên cứu về vi phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh

* Trên thế giới

Mối liên quan giữa vô sinh nam và GTMT được biết đến từ thế kỷ XVIII, năm 1885 Barwell HJ đã báo cáo một nghiên cứu gồm 100 người bệnh GTMT được điều trị bằng thắt TMT [36] Cùng thời gian này, Bennet W lần đầu tiên chứng minh sự cải thiện chất lượng TT trên một người bệnh GTMT hai bên và được điều trị PT thắt TMT [37]

Trong một phân tích tổng hợp Cayan và cộng sự (2009) đã so sánh 3319 bệnh nhân được PT thắt TMT với 314 BN thuyên tắc qua da ở tất cả những trường hợp có GTMT sờ thấy lâm sàng và vô sinh nam cho kết quả tỉ lệ thất bại và tỉ lệ mang thai tự phát cho 2 nhóm lần lượt là 3,25 và 41,97% và 13,05 và 33,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [82] Như vậy, can thiệp nội mạch có tỉ lệ thất bại cao hơn so với PT

Năm 1992, Goldstein M đã có bài báo cáo đầu tiên về phương pháp điều trị GTMT bằng vi phẫu thuật Năm 2002, công bố nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp vi phẫu thuật điều trị GTMT Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát sau PT là 1%, tràn dịch tinh mạc là 0%, khả năng có biến chứng nặng là không và bảo tồn động mạch là có Và đến nay có rất nhiều công trình nghiên cứu được báo cáo về hiệu quả của phương pháp thắt TMT vi phẫu trong điều trị bệnh lý GTMT [54]

Nghiên cứu Jamie Libman (2006) trên 369 trường hợp nam giới vô sinh Có 157 nam giới được phẫu thuật 2 bên và 212 người được PT bên trái Các thông số tinh dịch được cải thiện đáng kể sau PT ở nhóm hai bên và một bên Tỉ lệ có thai tự nhiên ở nhóm hai bên cao hơn có ý nghĩa so với nhóm một bên (tương ứng là 49% so với 36%, p < 0,05) Công nghệ hỗ trợ sinh sản có thể so sánh ở nhóm một bên và hai bên (lần lượt là 64% so với 51%, p > 0,05) [61]

* Tại Việt Nam

Năm 1996, Nguyễn Thành Như báo cáo đầu tiên về phương pháp vi phẫu thuật trong điều trị TMT Năm 2010, nghiên cứu 103 BN được PT thắt TMT tại Bệnh viện Bình Dân: Tuổi trung bình là 32,34 ± 6,30 Trường hợp GTMT hai bên chiếm 100% 01 trường hợp (0,97%) tụ máu bìu được mổ dẫn lưu, 03 trường hợp (2,91%) nhiễm trùng nhẹ vết mồ bìu Không ghi nhận teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc và GTMT tái phát 62% trường hợp có mật độ TT tăng và 51% trường hợp có tỉ lệ TT di động nhanh tăng, sau PT 6 tháng (p = 0,0095) 33 trường hợp (33/103 = 32,04%) có thai tự nhiên sau PT 6 tháng [16]

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bắt đầu tiến hành vi phẫu thuật điều trị GTMT từ năm 2006 Năm 2011, tác giả Nguyễn Quang báo cáo thực hiện vi phẫu thuật điều trị 87 BN tại Trung tâm nam học - Bệnh viện Việt Đức cho thấy những ưu điểm khi thực hiện vi phẫu thuật điều trị GTMT trong cải thiện lâm

sàng và các đặc điểm tinh dịch đồ như số lượng và chất lượng TT [19] Năm 2015, nghiên cứu của ông trên 183 BN từ 06/2013 - 05/2014: Kết quả sau mổ: tốt (76,5%), trung bình (23,5%), xấu (0%); tinh dịch đồ bất thường 73,2% và đưa ra kết luận: GTMT là bệnh lý gây ảnh hưởng lên chức năng tinh hoàn và là nguyên nhân hàng đầu gây vô sinh ở nam giới Phẫu thuật thắt TMT giãn vi phẫu cho ít nguy cơ, cho kết quả tốt và nên được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị GTMT [20]

Nguyễn Hoài Bắc (2018) thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp vi phẫu thắt giãn tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam” tại Bệnh viện Trường đại học Y Hà Nội cho tỉ lệ PT thành công là 96,2% và tỉ lệ thất bại 3,8%, không có các biến chứng, tăng nồng độ testosteron sau PT [4]

Phan Hải Thanh (2021), nghiên cứu trên 86 BN tại BV Trung ương Huế, được chẩn đoán GTMT, các thông số tinh dịch đồ bất thường và vô sinh, được PT vi phẫu thắt TMT đường bẹn - bìu Kết quả: Hai trường hợp (2,7%) bị nhiễm trùng nhẹ vết mổ bìu đã được điều trị tốt bằng kháng sinh Sau phẫu thuật, tổng số lượng tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng di động ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng cao hơn đáng kể so với những người trước khi phẫu thuật 26,7% (23/86) các cặp vợ chồng có thai tự nhiên Các biến chứng muộn như teo tinh hoàn, tràn dịch tinh hoàn, không ghi nhận GTMT tái phát [73]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định giãn tĩnh mạch tinh và được điều trị bằng phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh tại Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021

Bệnh án những bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh có đầy đủ thông tin theo tiêu chuẩn chọn tại Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán GTMT từ 16 tuổi trở lên, có chỉ định PT, được điều trị bằng phương pháp vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh

Giãn tĩnh mạch tinh một hoặc hai bên

Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ nội dung nghiên cứu

Bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật và được làm đầy đủ các thăm dò, xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân khám lại không làm đầy đủ các xét nghiệm trước và sau phẫu thuật

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian: Thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu toàn bộ: Bệnh nhân được chẩn đoán GTMT, có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh tại khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2021

- Phương pháp chọn mẫu thuận tiện: Chọn tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

- Tuổi: Phân thành các nhóm tuổi: Nhóm 1: ≤ 20, nhóm 2: 21-30, nhóm 3: 31-40, nhóm 4: ≥ 41 tuổi

- Lý do vào viện: ghi nhận theo bệnh án lý do vào viện của bệnh nhân trong thời gian hồi cứu và trực tiếp hỏi bệnh nhân trong thời gian tiến cứu Phân thành các nhóm: Đau tức bìu, sờ thấy búi giãn, teo tinh hoàn, vô sinh

- Vị trí GTMT trên lâm sàng: Bên trái, bên phải, cả hai bên - Phân độ GTMT trên lâm sàng: Độ I, độ II, độ III [48]

- Siêu âm Doppler mạch máu, tinh hoàn bẹn bìu 2 bên: Đo đường kính TMT 2 bên trước và trong khi làm nghiệm pháp Valsalva, kết quả đường kính TMT chia làm 3 nhóm: ≤ 3mm, 3 - 4 mm, > 4 mm Dòng trào ngược: liên tục, có sau nghiệm pháp Valsalva, không có dòng trào ngược

- Kết quả tinh dịch đồ trước PT: Mật độ TT, tỉ lệ TT sống, tỉ lệ TT di động tiến tới, tỉ lệ TT hình dạng bình thường

- Nồng độ FSH, LH, testosteron trước phẫu thuật

2.4.2 Chỉ tiêu về kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh

- Trong phẫu thuật:

+ Thời gian phẫu thuật: Là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da xong Đơn vị tính: phút

+ Diễn biến trong quá trình phẫu thuật: các tai biến trong quá trình mổ - Hậu phẫu:

+ Mức độ đau sau mổ theo VAS [28]

+ Thời gian dùng thuốc giảm đau: Là khoảng thời gian bệnh nhân cần sử dụng các loại thuốc giảm đau tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện Đơn vị: Ngày + Các biến chứng sau PT: Là các sự cố xảy ra sau khi kết thúc thời gian mổ đến khi bệnh nhân ra viện bao gồm: tụ máu bìu, đau tức bìu, tràn dịch màng tinh hoàn, nhiễm trùng vết mổ

+ Thời gian nằm viện sau PT của bệnh nhân: Là khoảng thời gian tính từ ngày mổ đến ngày cho người bệnh xuất viện Đơn vị tính: Ngày

+ Diễn biến tại vết mổ: Liền kỳ đầu, không có biến chứng nhiễm trùng, viêm dò

+ Kết quả phẫu thuật sau khi bệnh nhân ra viện

Kết quả gần được đánh giá từ sau phẫu thuật đến liền da kỳ đầu, cụ thể như sau: Đánh giá ngay trước khi bệnh nhân xuất viện Dựa vào tình trạng diễn biến tại vết mổ để đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật:

Kết quả hậu phẫu gần đánh giá theo tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Hữu

o Nhiễm trùng vết mổ nhưng chỉ cần điều trị kháng sinh

o Khi bệnh nhân ra viện vẫn đau túc nhẹ vùng bìu hay tinh hoàn o Có biến chứng (tụ máu bìu, phù nề hay tràn dịch tinh mạc ) nhưng

ở mức độ nhẹ không phải can thiệp ngoại khoa

+ Xấu:

o Phải mổ lại do chảy máu, tụ máu bìu

o Tràn dịch tinh mạc nhiều phải mổ lại dẫn lưu dịch - Kết quả phẫu thuật xa sau khám lại:

Thời gian theo dõi định kỳ và đánh giá kết quả sau 3 tháng, 6 tháng sau PT Hẹn BN khám lại, thăm khám lâm sàng kết hợp siêu âm Doppler mạch máu, tinh hoàn và xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết tố để đánh giá

Kết quả xa được phân loại làm 3 mức: Tốt, trung bình, xấu với các tiêu chuẩn của tác giả Nguyễn Quang [20]:

+ Tốt:

o Không có biến chứng sau mổ o Không còn triệu chứng đau bìu

o Có con theo đường tự nhiên hoặc tinh dịch đồ trở lại bình thường + Trung bình:

o Không có biến chứng sau mổ o Còn đau nhẹ bìu

o Có con bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản hoặc tinh dịch đồ có cải thiện hơn so với trước mổ

+ Xấu:

o Biến chứng sau mổ

o Không cải thiện các triệu chứng lâm sàng o Tinh dịch đồ không cải thiện

2.4.3 Chỉ tiêu kết quả các thông số tinh dịch đồ và nội tiết tố sau phẫu thuật

- Các biến số của tinh dịch đồ trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng Các chỉ số:

+ Mật độ tinh trùng + Tỉ lệ di động tiến tới