Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm tuyến giáp mạn tính hashimoto tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THU THANH HẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM TUYẾN GIÁP MẠN TÍNH HA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THU THANH HẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM TUYẾN GIÁP MẠN TÍNH

HASHIMOTO TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THU THANH HẰNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM TUYẾN GIÁP MẠN TÍNH

HASHIMOTO TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Kim Liên

THÁI NGUYÊN, 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thu Thanh Hằng, học viên Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Nội khoa Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Cô PGS.TS Phạm Kim Liên

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, năm 2021

Người viết cam đoan

Nguyễn Thu Thanh Hằng

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể bác sĩ, cán bộ nhân viên Khoa Nội tiết, Khoa khám bệnh, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa học này

Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Phạm Kim Liên, Phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Cô đã trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn này

PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, Giảng viên bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên BSCKII Nguyễn Thị Thu Minh - Trưởng Khoa Nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã cho tôi những lời khuyên quý báu, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, các bạn học viên BSNT Nội K12 đã luôn động viên, góp ý, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong học tập và trong nghiên cứu

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

AACE : American Association of Clinical Endocrinologists ACTH : Adreno Corticotropin Hormon

(Hormon kích thích tuyến thượng thận)

Anti-GAD : Glutamic acid decarboxylase antibody

(Kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase)

Anti-Tg : Anti Thyroglobulin

KTTG : Kích thước tuyến giap

LDL-C : Low Deensity Lipoprotein Cholesterol LT3 : Liothyronin

LT4 : Levothyroxin MIT : Monoiodtyrosin

SG : Suy giáp T3 : Triiodthyronin T4 : Tetraiodothyronin

TSH : Thyroid Stimulating Hormon

(Hormon kích thích tuyến giáp)

VTG : Viêm tuyến giáp

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Cấu trúc và chức năng tuyến giáp 3

1.2 Viêm tuyến giáp Hashimoto 10

1.3 Điều trị bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto bằng hormon giáp 20

1.4 Tình hình nghiên cứu về viêm tuyến giáp Hashimoto 23

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Chỉ số nghiên cứu 29

2.5 Định nghĩa biến và các tiêu chuẩn đánh giá 31

2.6 Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu 33

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.8 Vấn đề đạo đức 37

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Kết quả điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto giai đoạn suy giáp bằng Levothyrox của đối tượng nghiên cứu (n=20) 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

4.2 Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 53

4.3 Về kết quả điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto giai đoạn suy giáp bằng Levothyrox của đối tượng nghiên cứu 64

KẾT LUẬN 68

KHUYẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp 3 Hình 1.2 Hình ảnh mô học tuyến giáp 4 Hình 1.3 Sinh tổng hợp và giải phóng T3, T4 5 Hình 1.4 (A) Hình ảnh đại thể VTG Hashimoto; (B) Hình ảnh vi thể có sự thành lập của các trung tâm mầm (1) và tế bào Hrthle (2) 12

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân độ bướu giáp to theo WHO 31

Bảng 2.2 Giá trị T3, FT4, TSH theo labo khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 32

Bảng 2.3: Giá trị lipid máu theo labo khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 33

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của ĐTNC 39

Bảng 3.2 Đặc điểm tỷ lệ các lý do vào viện của ĐTNC 40

Bảng 3.3 Đặc điểm nồng độ T3, FT4, TSH của ĐTNC 42

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng tuyến giáp của ĐTNC 42

Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng tuyến giáp theo phân loại anti-TPO 43

Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh siêu âm tuyến giáp của ĐTNC 43

Bảng 3.7 Đặc điểm các nhóm tổn thương trên siêu âm tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.8 Đặc điểm kích thước tuyến giáp trên siêu âm của ĐTNC 44

Bảng 3.9 Rối loạn chuyển hóa lipid của ĐTNC 45

Bảng 3.10 Phân bố ĐTNC theo phân loại thiếu máu 45

Bảng 3.11 Tỷ lệ điều trị bằng Levothyrox của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.12 Liều lượng Levothyrox khởi đầu và liều Levothyrox sau 6 tuần điều trị theo nhóm tuổi của ĐTNC 46

Bảng 3.13 Đặc điểm về kết quả điều trị của ĐTNC 47

Bảng 3.14 Phân bố đặc điểm chức năng tuyến giáp trước và sau điều trị 47

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa kết quả điều trị với chức năng tuyến giáp trước điều trị 48

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị của ĐTNC 49

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa kích thước tuyến giáp và kết quả điều trị của ĐTNC 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nhóm tổn thương trên siêu âm tuyến giáp và kết quả điều trị của ĐTNC 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố ĐTNC theo giới 39 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của ĐTNC 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố ĐTNC dựa vào độ lớn của bướu giáp theo tiêu chuẩn của WHO 41 Biểu đồ 3.4 Phân bố ĐTNC theo phân loại anti-TPO 41 Biểu đồ 3.5 So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị của ĐTNC 48 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi tỷ lệ giảm T3, giảm FT4, tăng TSH trước và sau điều trị 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto còn được gọi với nhiều tên khác nhau như viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp lympho bào mạn tính, viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Đây là một bệnh tự miễn dịch, được đặc trưng bởi sự hiện diện của các kháng thể kháng giáp như kháng thể kháng peroxydase (anti-TPO) và kháng thể kháng thyroglobulin (anti-Tg) trong máu [16],[22],[49],[54],[56] Viêm tuyến giáp Hashimoto được mô tả lần đầu tiên năm 1912 bởi Hakaru Hashimoto với các đặc điểm: tuyến giáp thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho, tuyến giáp bị xơ hóa, teo tế bào tuyến giáp đồng thời xuất hiện nhiều tế bào ái toan [3],[68] Năm 1956, Rose và Witebsky gây bệnh thực nghiệm trên thỏ Sau đó các kháng thể kháng giáp đã được Doniach và Roitt phát hiện trong huyết tương người bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto [3]

Theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước viêm tuyến giáp Hashimoto thường xảy ra ở nữ giới, nữ/nam = 9/1, tỷ lệ ở phụ nữ 20/1000 và tần suất hằng năm 1 - 2/1000 phụ nữ [64] Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp từ 40 - 60 tuổi và có yếu tố gia đình [3] Viêm tuyến giáp Hashimoto có thể phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như: Addison, lupus ban đỏ hệ thống [55],[59]; viêm khớp dạng thấp [22],[27],[55],[59]; đái tháo đường típ 1 [3],[22],[27],[55],[59]; thiếu máu ác tính [49]

Viêm tuyến giáp thường dẫn đến hậu quả là tuyến giáp sẽ bị tổn thương dần dần, khả năng sản xuất hormon tuyến giáp bị suy giảm gây suy giáp [16] Suy giáp gây ra các rối loạn chuyển hóa ở mọi cơ quan và tổ chức trong cơ thể với đặc điểm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng từ từ so với biến đổi nồng độ hormon tuyến giáp trong máu, chính vì vậy chẩn đoán bệnh thường muộn [49] Suy giáp nếu phát hiện muộn có thể gây các biến chứng nặng như tràn dịch màng ngoài tim, hôn mê phù niêm đe dọa tính mạng người bệnh Tuy nhiên nếu phát hiện bệnh sớm, điều trị đơn giản, hiệu quả, chi phí thấp, bệnh nhân có

thể nhanh chóng hồi phục Các nghiên cứu về viêm tuyến giáp Hashimoto thấy rằng phương pháp, kết quả điều trị tùy thuộc vào giai đoạn bệnh và được điều trị theo hướng dẫn của AACE năm 2002 [25] Theo tác giả Trần Thị Bích Liên điều trị suy giáp ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto thì uống Levothyrox là lựa chọn tốt nhất, liều Levothyrox giảm dần khi tuổi càng cao và sau 6 tuần điều trị nồng độ FT3, FT4 tăng, nồng độ TSH giảm [9]

Tại Việt Nam nghiên cứu về bệnh lý tuyến giáp như Basedow, suy giáp đã được quan tâm nhiều, tuy nhiên viêm tuyến giáp đặc biệt là viêm tuyến giáp Hashimoto ít được quan tâm và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Khoa Nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã khám và điều trị một lượng nhất định bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto Trong đó nhiều bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn và được điều trị chủ yếu bằng Levothyrox Tuy nhiên đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto chưa được xác định và kết quả điều trị chưa được phân tích rõ ràng Do vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto

2 Phân tích kết quả điều trị viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto giai đoạn suy giáp bằng Levothyrox tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Cấu trúc và chức năng tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu học

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phía trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản Tuyến gồm hai thùy nối với nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang, gọi là eo tuyến [41] Eo này rộng 1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4 Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là thùy tháp, thùy nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi Các thùy bên có hình kim tự tháp đáy ở dưới với chiều cao 5cm, rộng 3cm, dày 2cm Ở người lớn tuyến giáp nặng từ 25 - 30 gam [11]

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp [2]

Tuyến giáp được bao bọc bởi một vỏ xơ dính vào mô tuyến Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, nhưng bị cột chặt vào trục khí quản - thực quản nên di động khi ta nuốt

Tuyến giáp được tưới máu rất dồi dào (mỗi phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến) Dây thần kinh quặt ngược nằm ở mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến giáp và các đôi cận giáp dưới ở cực

dưới của tuyến này Các hạch bạch huyết của tuyến giáp chạy giữa các tiểu thùy tuyến và tiếp nối với các mạch dưới tuyến đổ vào ống ngực hoặc ống bạch huyết phải [11]

1.1.2 Mô học

Mô giáp gồm nhiều tiểu thùy, được tạo thành bởi sự hợp dính từ 30 đến 40 đơn vị chức năng cơ bản là các nang giáp Mỗi nang được tạo thành bởi một lớp tế bào hình trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của tuyến Lớp tế bào này tạo ra một khoang rỗng ở giữa, đó là khoang nang chứa đầy chất keo mà thành phần chủ yếu là thyroglobulin có cấu trúc glycoprotein

Hình 1.2 Hình ảnh mô học tuyến giáp [2]

Các tế bào giáp có chức năng chế tiết là những tế bào nang mà cực trong tiếp xúc với chất keo, tua tủa những nhung mao còn cực ngoài thì dựa vào màng đáy [2] Các đoạn cuối của mạch máu, thần kinh, tân quản và mô liên kết bao quanh nang ở chỗ màng đáy

Hình thể của nang giáp thay đổi tùy theo tình trạng chức năng của tuyến giáp Ở trạng thái nghỉ, chiều cao của các tế bào nang bị hạn chế, khoang nang giãn nở, chứa đầy chất keo Trong thời kỳ hoạt động, do kích thích bởi TSH, chiều cao của các tế bào nang tăng lên và khoang nang bị hẹp lại Tuy nhiên có

sự không đồng nhất về chức năng của các nang, vì chúng không nhất loạt ở cùng một giai đoạn hoạt động

Các tế bào cận nang là những tế bào lớn hơi tròn có nguyên sinh chất sáng, xen vào giữa màng đáy và tế bào nang bao quanh chất keo

1.1.3 Sinh lý học

1.1.3.1 Sinh tổng hợp hormon

Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp Quá trình tổng hợp hormone trải qua 4 giai đoạn

Hình 1.3 Sinh tổng hợp và giải phóng T3, T4 [2]

 Bắt iod

Iod của thức ăn được hấp thu vào máu và được đưa đến các tế bào nang tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực đó là bơm ion Nhờ cơ chế này mà tuyến giáp bình thường có nồng độ iod trong tuyến giáp cao gấp 30 lần trong máu Màng đáy tế bào nang giáp có khả năng đặc biệt đấy là khả năng bơm ion vào tế bào nang giáp Quá trình bơm iod từ máu vào tế bào nang giáp và giữ ion lại được gọi là quá trình bắt iod [2],[11]

 Oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của iod nguyên tử

Tại đỉnh của tế bào nang giáp, ion iodua được chuyển thành dạng oxy hóa của nguyên tử iod đó là iod mới sinh Những dạng này có khả năng gắn trực tiếp với acid amin là tyrosin [2],[11]

Phản ứng oxy hóa ion iodua được thúc đẩy nhờ enzym peroxydase [31] và chất phối hợp với enzym này là hydrogen peroxydase Khi hệ thống enzym peroxydase bị ức chế hoặc thiếu bẩm sinh thì mức bài tiết T3, T4 có thể giảm bằng không [2]

 Gắn iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon dưới dạng gắn với thyroglobulin

Trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hóa liên kết với enzym iodinase nên quá trình gắn với tyrosin xảy ra rất nhanh chỉ trong vài giây đến vài phút để tạo thành hai dạng tiền chất là monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT) Hai tiền chất là MIT và DIT sẽ trùng hợp nhau để tạo thành 2 hormon là triiodthyronin (T3) và tetraiodthyronin (T4) Ngay sau khi được tạo thành, cả MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với thyroglobulin và được vận chuyển qua thành tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang [2],[11]

 Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu

Bước đầu tiên là tế bào nang giáp hấp thu các giọt keo từ lòng nang giáp bằng cách màng của đỉnh tế bào thò ra những tua giống chân giả để bao quanh các giọt keo và hình thành các túi ẩm bào Bằng cách này, các giọt keo đã đi qua màng đỉnh để vào trong tế bào nang Ngay sau đó các men tiêu hóa được tiết từ các bọc lysosom thấm vào trong các túi ẩm bào, trộn lẫn với chất keo để tạo thành các túi tiêu hóa Dưới tác dụng của các men phân giải protein, các phân tử thyroglobulin sẽ được tiêu hóa và giải phóng T3, T4 tự do Hai hormon sẽ khuyếch tán qua màng đáy của tế bào nang giáp tới các mao mạch nằm quanh nang giáp

Các phân tử MIT và DIT sau khi được tạo thành chúng cũng gắn với thyroglobulin nhưng chỉ 1/4 lượng của chúng trở thành hormon tuyến giáp, số còn lại được dự trữ trong lòng nang [2],[11]

1.1.3.2 Nhu cầu iod và phân bố iod trong tuyến giáp

Iod của tuyến giáp được cung cấp từ thức ăn, nhu cầu iod khoảng 1mg trong một tuần Tổng lượng iod được dự trữ trong tuyến giáp khoảng 10mg gồm: 95% lượng iod nằm ngoài tế bào nang giáp và được dự trữ dưới dạng chất keo trong lòng nang, trong đó 2/3 số này ở dạng iodthyronin chưa hoạt động (MIT và DIT), 1/3 ở dạng iodthyronin có khả năng hoạt động, 5% lượng iod còn lại nằm trong tế bào nang [2],[11]

1.1.3.3 Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp

Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu 93% là T4, chỉ có 7% là T3 Tuy nhiên chỉ sau vài ngày, hầu hết T4 sẽ dần bị mất đi một nguyên tử iod để trở thành dạng T3 Như vậy T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào [2],[11]

Trong máu chỉ một lượng hormon rất nhỏ nằm dưới dạng tự do (0,05% T4 và 0,5% T3), phần lớn gắn với protein huyết tương (99,95% T4 và 99,5% T3) trong đó chủ yếu gắn với globulin và một phần nhỏ gắn với prealbumin [11]

Sau khi tác dụng T3 - T4 được chuyển hóa bằng cách tách iod, tách acid amin rồi kết hợp với acid glucuronic và được bài xuất qua đường mật vào ruột rồi thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ được thải qua đường nước tiểu [11]

1.1.3.4 Tác dụng của hormon tuyến giáp

 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

Ở người, tác dụng của hormon tuyến giáp chủ yếu thể hiện trong thời kỳ đang lớn của trẻ: làm tăng tốc độ phát triển, thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong năm đầu sau sinh Nếu lượng hormon tuyến giáp không bài tiết đầy đủ trong thời kỳ bào thai thì sự phát triển của não sẽ chậm lại, trí tuệ của đứa trẻ sẽ không phát triển [2],[11]

 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào

Hormon tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể, tăng chuyển hóa cơ bản từ 60 - 100%, tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và thoái hóa thức ăn để cung cấp năng lượng, tăng số lượng và kích thước ty thể, do đó làm tăng tổng hợp ATP cung cấp năng lượng cho mọi hoạt động của tế bào, tăng vận chuyển ion qua màng tế bào [2],[11]

 Tác dụng lên chuyển hóa glucid

Bao gồm: tăng nhanh thoái hóa glucose ở các tế bào, tăng phân giải glycogen, tăng tạo đường mới, tăng hấp thu glucose ở ruột [18], tăng bài tiết insulin Do những tác dụng trên nên hormon tuyến giáp làm tăng nhẹ đường máu [2],[11]

 Tác dụng lên chuyển hóa lipid

Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp, tăng chuyển hóa lipid [18]: tăng thoái hóa lipid ở các mô dự trữ, tăng nồng độ acid béo tự do, tăng oxy hóa acid béo tự do, giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid ở huyết tương Do vậy người bị nhược năng tuyến giáp kéo dài có thể có tình trạng xơ vữa động mạch [2]

 Tác dụng lên chuyển hóa protein

Hormon tuyến giáp vừa làm tăng tổng hợp protein vừa làm tăng thoái hóa protein Trong thời kỳ phát triển, tác dụng tăng tổng hợp protein mạnh hơn thúc đẩy sự phát triển [2]

 Tác dụng lên chuyển hóa vitamin

Hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ và hoạt động của nhiều men mà vitamin là thành phần cơ bản để cấu tạo enzym hoặc coenzym, nên khi tăng nồng độ hormon tuyến giáp làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin

 Tác dụng lên hệ thống tim mạch

Hormon tuyến giáp làm tăng chuyển hóa tế bào, tăng mức tiêu thụ oxy, tăng giải phóng các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng mà các sản phẩm này có tác dụng giãn mạch Hormon tuyến giáp làm tăng nhịp tim nên huyết áp tâm thu có thể tăng từ 10 - 15 mmHg

 Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

Hormon tuyến giáp làm thúc đẩy sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não Khi hormon này tăng làm cơ tăng phản ứng; ngược lại thiếu hormon tuyến giáp cơ trở nên chậm chạp [2]

Hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa synap nên những người bị ưu năng tuyến giáp thường mệt nhưng lại mất ngủ; ngược lại, nhược năng tuyến giáp lại gây ngủ nhiều

 Tác dụng lên cơ quan sinh dục

Ở nam giới, thiếu hormon tuyến giáp có thể mất dục tính hoàn toàn nhưng bài tiết quá nhiều lại gây bất lực Ở nữ giới, thiếu hormon tuyến giáp thường gây băng kinh, đa kinh; nhưng thừa hormon tuyến giáp lại gây ít kinh, vô kinh Tác dụng của hormon tuyến giáp lên chức năng sinh dục không phải là tác dụng đặc hiệu, có lẽ là sự phối hợp giữa tác dụng kích thích trực tiếp lên chuyển hóa của tuyến sinh dục với các kích thích hoặc ức chế chức năng sinh dục thông qua hormon tuyến yên [2],[11]

 Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

Hormon tuyến giáp làm tăng mức bài tiết của hầu hết các hormon nội tiết khác nhưng đồng thời cũng lại tăng nhu cầu sử dụng hormon của các mô

Thyroxin làm tăng chuyển hóa hormon vỏ thượng thận ở gan nên làm tăng cơ chế điều hòa ngược để sản xuất ACTH từ tuyến yên, kết quả cuối cùng là tuyến vỏ thượng thận tăng bài tiết hormon [11]

1.1.3.5 Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp

Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp do nồng độ TSH tuyến yên TSH của tuyến yên kích thích tuyến giáp bài tiết T3, T4 Nếu TSH tăng thì T3, T4 được bài tiết nhiều và ngược lại nếu TSH giảm thì T3, T4 sẽ được bài tiết ít Khi bị stress hoặc bị lạnh nồng độ T3, T4 được bài tiết nhiều

Nồng độ iod vô cơ cao trong tuyến giáp sẽ ức chế bài tiết T3, T4 Nồng độ iod hữu cơ cao dẫn đến giảm thu nhận iod, do đó làm giảm nồng độ T3, T4 [2],[11]

1.2 Viêm tuyến giáp Hashimoto

1.2.1 Khái niệm và đặc điểm dịch tễ học

Viêm tuyến giáp (VTG) Hashimoto là một bệnh tự miễn dịch, được đặc trưng bởi sự hiện diện của kháng thể kháng giáp trong máu [22],[37],[65] Bệnh được Hashimoto mô tả năm 1912 với các đặc điểm: tuyến giáp thâm nhiễm rất nhiều tế bào lympho, tuyến giáp bị xơ hóa, teo tế bào tuyến giáp đồng thời xuất hiện nhiều tế bào ái toan [22],[68] VTG Hashimoto là một biểu hiện viêm mạn tính thâm nhiễm lympho bào [3],[22],[37] Năm 1956, Rose và Witebsky gây bệnh thực nghiệm trên thỏ Sau đó các kháng thể kháng giáp đã được Doniach và Roitt phát hiện trong huyết tương người bệnh VTG Hashimoto [3],[56]

VTG Hashimoto có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hiếm khi gặp ở trẻ dưới 3 tuổi Bệnh thường gặp ở nữ giới, tuổi trung niên, tỷ lệ nữ/nam = 9/1 [3],[16],[23],[38],[55],[64]; người da trắng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người da đen và tỷ lệ mắc VTG Hashimoto tăng theo tuổi [56],[57] Trên toàn thế giới nguyên nhân phổ biến gây suy giáp là do thiếu hụt iod, tuy nhiên VTG Hashimoto lại là nguyên nhân chủ yếu gây suy giáp tự nhiên ở khu vực đủ iod [39],[49],[54] Tỷ lệ VTG Hashimoto trên toàn thế giới ước tính 0,3 - 1,5/1000 người/1 năm [22] Tại Việt Nam chưa có ước tính cụ thể về tỷ lệ mắc VTG Hashimoto, theo tác giả Hoàng Tiến Hưng VTG Hashimoto là nguyên nhân

chủ yếu gây suy giáp tại tuyến (35%) [8]; còn theo tác giả Sa VẻngXay Dalasath VTG Hashimoto chiếm 2,2% các trường hợp bướu giáp [5]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

VTG Hashimoto là bệnh lý rối loạn miễn dịch, có sự phối hợp giữa miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể [3],[21],[31],[49],[72] Trong đó các tế bào trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên tuyến giáp và xuất hiện các tự kháng thể phản ứng với các kháng nguyên này, trong đó có 3 kháng thể kháng giáp quan trọng thường gặp là: kháng thể kháng peroxydase, kháng thể kháng thyroglobulin, kháng thể ức chế thụ thể TSH [16],[49],[65] Trong giai đoạn đầu, kháng thể kháng thyroglobulin tăng rất cao và kháng thể kháng peroxydase tăng vừa, sau đó kháng thể kháng thyroglobulin biến mất nhưng kháng thể kháng peroxydase tồn tại trong nhiều năm [16] Kháng thể ức chế thụ thể TSH tìm thấy ở VTG Hashimoto thể teo, chứng phù niêm và những người mẹ sinh con không tuyến giáp

Khởi đầu của tiến trình tự miễn là hoạt hóa của tế bào T hỗ trợ CD4 với hai giả thuyết được đưa ra [16]:

 Vi khuẩn hoặc virus mang protein có tính chất giống với protein của tuyến giáp, do đó có thể hoạt hóa tế bào T hỗ trợ chuyên biệt với tuyến giáp [57] Phản ứng chéo này chỉ hoạt hóa một số dòng tế bào T nhất định

 Tế bào tuyến giáp trình diện protein nội bào của chúng cho tế bào T hỗ trợ, người ta tìm thấy tế bào tuyến giáp của bệnh nhân biểu lộ nhóm phù hợp mô lớp II (HLA B8, HLA DR5) trên bề mặt tế bào, nhóm này cần thiết để trình diện kháng nguyên cho tế bào T hỗ trợ

Chất interferon là một cytokine được tiết ra bởi các tế bào T đã được hoạt hóa, cũng có đặc điểm làm biểu lộ nhóm phù hợp mô như trên [55] Do đó lại tái kích thích hoạt hóa các tế bào T làm quá trình tự miễn dịch lại được tiếp tục Các tế bào T sau khi được hoạt hóa, sẽ kích thích hoạt hóa các tế bào T cảm ứng xâm lấn vào tuyến giáp và tiết ra các kháng thể kháng tuyến giáp

Sau khi được hoạt hóa các tế bào T hỗ trợ đã chọn lựa các tế bào T tiêu diệt CD8 và tế bào B vào trong nhu mô tuyến giáp Tế bào CD8 có thể là tác nhân gây suy giáp Kháng thể kháng vi tiêu thể có thể gắn bổ thể và phá hủy tế bào Kháng thể ức chế thụ thể TSH gây suy giáp tìm thấy ở nhóm bệnh nhân VTG mạn tính thể xơ teo là 20% và nhóm có bướu giáp là 10% [16]

1.2.3 Giải phẫu bệnh

Tùy thuộc VTG Hashimoto thể teo hay thể sinh bướu

 Thể có bướu giáp: tuyến giáp lớn có vỏ bọc dày, nhu mô có màu trắng vàng, đồng nhất Các tế bào nang giáp giảm về số lượng nhưng phì đại, chất dạng keo ít Tế bào nhu mô chứa các không bào, bắt màu eosin đậm và nhân sẫm màu (tế bào Askenazi hay Hurthle) Chủ yếu là thâm nhiễm lympho bào và các tương bào rải rác ở khắp tuyến [56]

 Thể tuyến giáp teo: tuyến giáp nhỏ, tổn thương chủ yếu là xơ hóa với lympho và tương bào thì ít

Tuy nhiên trong hai thể đều có kháng thể cố định ở màng đáy, phát hiện nhờ miễn dịch huỳnh quang [16]

Hình 1.4 (A) Hình ảnh đại thể VTG Hashimoto; (B) Hình ảnh vi thể có sự thành lập của các trung tâm mầm (1) và tế bào Hrthle (2) [6]

1.2.4 Lâm sàng

VTG Hashimoto có thể ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan trong cơ thể, các triệu chứng tiến triển từ từ và rất đa dạng, tùy thuộc vào giai đoạn cũng như thể có bướu giáp hay không Ban đầu có thể có các triệu chứng cường giáp, vì sự phá hủy ban đầu của các tế bào tuyến giáp dẫn đến tăng giải phóng hormon tuyến giáp vào máu Sau đó bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng của suy giáp [49]

VTG Hashimoto thể có bướu giáp (kinh điển): khởi phát từ từ không rầm rộ, nhưng đôi khi cũng xảy ra nhanh chóng

 Bướu giáp: đây là lý do bệnh nhân đến khám Bướu giáp lớn vừa phải, lan tỏa đối xứng, mật độ chắc đàn hồi, mặt nhẵn di động, không có mạch máu và không chèn ép Có thể có nhiều hạch nhỏ dọc vùng cổ Giai đoạn này bình giáp (80%), suy giáp (15%) và cường giáp (5%)

 Những đợt tiến triển có thể biểu hiện cường giáp kèm theo đau và nuốt khó  Bướu giáp nhân ít gặp có thể có một hoặc nhiều nhân Có thể có hạch nhỏ ở kế bên kèm theo các dấu hiệu chèn ép như nuốt khó, khàn tiếng

Thể teo tuyến giáp: suy giáp lâm sàng không có bướu giáp, hiện diện anti-Tg và anti-TPO trong 80% [16]

VTG Hashimoto có thể phối hợp với các bệnh tự miễn khác như: Addison [22]; lupus ban đỏ hệ thống [16],[22]; đái tháo đường típ 1 [3],[22]; viêm khớp dạng thấp [22]; thiếu máu ác tính [22],[49] Tác giả Kristien Boelaert khi nghiên cứu 495 người VTG Hashimoto tại Anh thấy rằng 14,3% bệnh nhân có một rối loạn tự miễn khác kèm theo, trong đó viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn hay gặp nhất (4,24%); tiếp đến là bệnh Addison, đái tháo đường típ 1, lupus ban đỏ hệ thống với tỷ lệ lần lượt là 1,41%, 1,01%, 0,61% và không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn khác giữa nam và nữ [27]

Các biểu hiện suy giáp là giai đoạn muộn của VTG Hashimoto, gồm 3 hội chứng [11]

 Hội chứng suy chuyển hóa:

+ Suy nhược: Bệnh nhân mệt mỏi khi gắng sức, không tập trung tư tưởng, thờ ơ, không xúc động, lãnh dục

+ Dáng dấp, động tác chậm chạp, vụng về, lờ đờ, buồn ngủ tuy là ban ngày + Sợ lạnh, thân nhiệt hạ, tay chân lạnh Nguyên nhân do tuần hoàn ngoại biên chậm lại, sinh nhiệt giảm

+ Tim đập chậm, táo bón  Hội chứng da - niêm mạc:

+ Da xanh nhợt như sáp, khô, bong vảy, lạnh Môi, gò má tím lại

+ Rụng lông nách, lông mu, đuôi lông mày Tóc khô, dễ rụng, dễ gãy do đó trông thưa thớt Móng chân, móng tay khô, có khía, dễ gãy, khó mọc lại, khi mọc lại cũng xấu méo mó

+ Mặt xị, mũi bè, dái tai trông như sưng, môi dày lên Các nếp nhăn ở trán, ở mặt mất hoặc mờ đi

+ Thâm nhiễm ở da và hạ bì làm cho dày nếp gấp ở da Các ngón tay, ngón chân to lên

+ Các niêm mạc cũng bị thâm nhiễm ở các dây thanh đới làm cho giọng nói khàn, ở vòi Eustache làm cho bệnh nhân nghễnh ngãng, ở lưỡi làm cho lưỡi to dày sụ lên, ở mũi làm cho khi ngủ có tiếng ngáy

 Hội chứng thần kinh cơ:

+ Bệnh nhân có cảm giác cơ cứng lại, chuột rút + Các khối cơ bị phì ra, căng lên, cứng lại và đau

+ Phản ứng giả trương lực cơ: cơ co duỗi chậm trong khi thử các phản ứng gân, đặc biệt là phản xạ gân gót

Hầu hết các nghiên cứu về VTG Hashimoto đều thấy một số triệu chứng như trên, đặc biệt là ở giai đoạn suy giáp rõ Tuy nhiên tỷ lệ các triệu chứng trong các nghiên cứu có sự khác nhau Theo tác giả Trần Thị Bích Liên triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là mệt mỏi (84,7%), biểu hiện da (77,8%), chậm

chạp (62,5%), sợ lạnh (50%), các triệu chứng ít gặp hơn là khàn tiếng (29,2%), tăng cân (15,3%), đau ngực (11,1%) [9]

1.2.5 Cận lâm sàng

1.2.5.1 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc, kích thước và tính chất tổn thương tuyến giáp một cách chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác [48] Sử dụng đầu dò Linear 7,5 - 13 MHz

 Bình thường

 Trên siêu âm, nhu mô tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất, mịn, tăng âm nhẹ so với các cấu trúc cơ ức đòn chũm Trong nhu mô tuyến có thể thấy các cấu trúc ống mạch hình tròn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, làm nghiệm pháp Valsava thấy thay đổi kích thước, đó là các mạch máu vào tuyến Trên siêu âm Doppler màu hoặc năng lượng sẽ nhận biết rõ các cấu trúc này [15]

 Thể tích mỗi thùy tuyến được tính theo công thức: V = chiều cao x chiều dày x chiều rộng x 0,5

Người trưởng thành, thể tích tuyến giáp trung bình khoảng từ 7 đến 20cm3 Tuyến giáp được coi là teo khi thể tích tuyến giáp nhỏ hơn 7cm3; phì đại khi thể tích tuyến giáp lớn hơn 20cm3 [15]

 VTG Hashimoto

Trên siêu âm, trong đa số các trường hợp sẽ thấy đậm độ âm giảm, có thể thấy các dải, vách xơ hóa tăng sinh làm cho thùy tuyến có hình dạng múi Có thể thấy các ổ giảm âm rời rạc, rải rác trong nhu mô tuyến, kích thước từ 1 đến 6mm [15],[61] Theo tác giả Sheila Sheth hình ảnh siêu âm đặc trưng có giá trị tiên đoán dương tính 95% đối với VTG Hashimoto [61]

Trong một số trường hợp, ở giai đoạn sớm siêu âm chỉ thấy phì đại các thùy tuyến, nhu mô không thấy giảm âm, cần kiểm tra lại siêu âm sau thời gian

vài tháng sẽ thấy giảm âm Hình ảnh nhu mô tuyến giảm âm lan tỏa sẽ kéo dài trong nhiều năm, thậm chí hàng chục năm, khi đó tuyến sẽ bị nhỏ đi và xơ hóa [15] Khối lượng tuyến giáp của bệnh nhân VTG Hashimoto thay đổi trong quá trình bệnh và nó có thể phản ánh những thay đổi trong chức năng sinh học của tuyến giáp Bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng chủ yếu có tăng thể tích tuyến giáp trong khi bệnh nhân suy giáp rõ có thể tích nhỏ hơn [28]

Hình 1.5 Hình ảnh VTG Hashimoto trên siêu âm tuyến giáp [24]

Tác giả Jeong và cộng sự khi nghiên cứu 86 bệnh nhân VTG Hashimoto trẻ em và vị thành niên thấy rằng có mối tương quan đáng kể giữa độ hồi âm của tuyến giáp trên siêu âm và chức năng tuyến giáp ở cả nhóm bệnh nhân suy giáp lâm sàng và suy giáp cận lâm sàng [39] Trong một báo cáo về trường hợp một bé gái 12 tuổi bị VTG Hashimoto thấy những thay đổi nối tiếp từ các đặc điểm ban đầu của tình trạng viêm đến các đặc điểm nghiêm trọng của VTG Hashimoto giai đoạn cuối, sau đó trở lại gần như bình thường, song song với những thay đổi trong chức năng tuyến giáp [51] Oppenheimer và cộng sự (2016) đã báo cáo kết quả siêu âm của bệnh nhân VTG Hashimoto thấy rằng hình ảnh phổ biến nhất là một nốt rắn (93/100); nốt giảm âm (44/100); có một quầng sáng giảm âm mỏng (42/100) [53] Tác giả Lauren Anderson và cộng sự khi nghiên cứu trên 61 bệnh nhân VTG Hashimoto dạng nốt cũng cho kết quả gần tương tự [24]

 Hình ảnh siêu âm tuyến giáp của VTG Hashimoto phải phân biệt với một số bệnh lý tuyến giáp lan tỏa khác:

 VTG cấp tạo mủ: Là bệnh lý VTG hiếm gặp, do các vi khuẩn sinh mủ gây bệnh tạo ra các ổ áp xe trong tuyến giáp Trên siêu âm thường gặp hình ảnh khối dịch đặc, có các âm mảnh bên trong, đôi khi có lắng đọng xuống đáy, có

ranh giới rõ, có thể có khí bên trong nếu vi khuẩn sinh hơi [15]

 VTG De Quervain: trên siêu âm biểu hiện bằng vùng giảm âm hai bên, ít khi lan tỏa chiếm toàn bộ thùy tuyến mà thường là khu trú, ưu thế ở ngoại vi của mỗi thùy Tổn thương trên siêu âm thấy ở cả hai thùy nhưng có khi trên lâm sàng chỉ thấy một bên Rất ít khi chỉ thấy tổn thương ở một bên, nếu ban đầu thấy tổn thương ở một bên cần theo dõi bằng siêu âm, sau vài ngày hoặc vài tuần thường thấy tổn thương thứ hai ở bên thùy đối diện Trên siêu âm Doppler có thể thấy phân bố mạch trong nhu mô tuyến còn bình thường hoặc

giảm do phù nề nhu mô tuyến không cân đối [15]

 VTG Riedel: là bệnh lý VTG lan tỏa hiếm gặp nhất Tổn thương cơ bản là xơ hóa lan tỏa trong tuyến ở một thùy hay hai bên thùy và lan vào tổ chức xung quanh cổ Trên siêu âm các triệu chứng rất nghèo nàn, chủ yếu thấy các

thùy tuyến phì đại lan tỏa, cấu trúc âm không đồng nhất

 Bệnh Basedow: là bệnh lý tuyến giáp lan tỏa thường gặp, trên siêu âm tuyến giáp thường phì đại lan tỏa, tăng thể tích, nhu mô tăng giảm âm không đồng nhất Trên siêu âm Doppler thấy giãn và tăng sinh mạch lan tỏa, tốc độ dòng chảy trong các mạch máu tăng cao, phổ Doppler xung có tốc độ đỉnh tâm thu tăng, thường trên 70 cm/s

1.2.5.2 Hormon tuyến giáp

Nồng độ T3, FT4, TSH thay đổi tùy theo giai đoạn và tùy vào thể bệnh, nhưng phần lớn khi đến viện đã có biểu hiện suy giáp [16]

 Giai đoạn cường giáp: FT4 tăng và TSH giảm nhưng giai đoạn này thường bị bỏ qua và ít được phát hiện Nhất trong trường hợp cường giáp sớm và thoáng qua do tổn thương tuyến giáp làm phóng kích thích tố giáp Biểu hiện này trước đây được gọi là “cường giáp tự khỏi” [16]

 Suy giáp cận lâm sàng: Nồng độ TSH tăng (> 5 μIU/ml) và nồng độ FT4 bình thường [1],[36],[62]

 Suy giáp lâm sàng: Nồng độ TSH tăng (TSH > 5 μIU/ml) và nồng độ T3 và/hoặc FT4 giảm [1],[36]

Theo tác giả Hoàng Tiến Hưng (2009) suy giáp do VTG Hashimoto thường là suy giáp nặng với mức TSH ≥ 80 µUI/ml [8] Tác giả Wasniewska M và cộng sự (2012) khi nghiên cứu 608 trẻ em và thanh thiếu niên mắc VTG Hashimoto từ ba trung tâm nội tiết nhi ở miền Bắc và miền Nam nước Ý xét nghiệm có tăng anti-Tg và/hoặc anti-TPO, tại thời điểm chẩn đoán có 52,1% bệnh nhân bình giáp, 41,4% bệnh nhân suy giáp và 6,5% cường giáp Theo dõi sau 5 năm thì 50% số bệnh nhân có trạng thái bình giáp tiến triển thành suy giáp, 50% trẻ suy giáp trở lại trạng thái bình giáp [71]

1.2.5.3 Xạ hình tuyến giáp

Cho thấy tuyến giáp lớn, tập chung iod phóng xạ không đồng đều dạng hình bàn cờ

1.2.5.4 Thăm dò về miễn dịch

 Kháng thể kháng thyroperoxydase (anti-TPO) hiện diện khoảng 90% Peroxydase tuyến giáp là một protein có chứa nhóm Hem Thyroperoxydase là enzym do tế bào biểu mô tuyến giáp sản xuất ra, enzym này nằm chủ yếu ở màng đỉnh của tế bào tuyến giáp, có nhiệm vụ quan trọng

xúc tác các phản ứng oxy hóa iod, gắn iod vào tyrosin và nhờ phản ứng ghép cặp để tổng hợp nên T3, T4 Anti-TPO được phát hiện ở hầu hết bệnh nhân VTG Hashimoto, chiếm khoảng 90% [41]

Tăng hiệu giá tự kháng thể giáp thường gặp do các nguyên nhân: VTG Hashimoto, thiếu máu tan máu tự miễn, VTG tạo u hạt, phù niêm, nhược cơ, suy giáp tiến triển, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren, bệnh lupus ban đỏ hệ thống

 Kháng thể kháng thyroglobulin (anti-Tg, TgAb)

Anti-Tg là một globulin miễn dịch thuộc nhóm IgG Anti-Tg có thể phát hiện khoảng 10% người lớn bình thường [1] Anti-Tg có hiệu giá kháng thể rất cao ở bệnh nhân VTG Hashimoto nhất là trong giai đoạn đầu, khoảng 90% [16]

 Kháng thể kháng thụ thể TSH loại ức chế tìm thấy ở máu mẹ truyền sang con gây suy giáp bẩm sinh (trẻ sinh ra không có tuyến giáp)

1.2.5.5 Xét nghiệm tế bào học

Tế bào học qua chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ cho thấy tình trạng thâm nhiễm lympho nặng và có các tế bào Hurthle hay Askanazy trên tiêu bản (tế bào nhu mô chứa các không bào, bắt màu eosin đậm và nhân sẫm màu) [3],[16],[22]

1.2.5.6 Xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa của tuyến giáp

 Cholesterol máu, triglycerid máu và LDL-C máu tăng

 Công thức máu: Thiếu máu thường gặp, thường là thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường và không rõ nguyên nhân, nhưng nó có thể thiếu máu nhược sắc do rong kinh và đôi khi hồng cầu to do thiếu máu ác tính hoặc giảm sự hấp thu folate Thiếu máu hiếm khi trầm trọng (Hb thường > 90 g/L) Khi tình trạng giảm chuyển hóa được điều chỉnh, thiếu máu sẽ giảm đi, đôi khi cần từ 6 đến 9 tháng [40]

1.3 Điều trị bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto bằng hormon giáp

Có rất nhiều hướng dẫn điều trị VTG Hashimoto như hướng dẫn điều trị của AACE (2002), Akamizu hay của Bộ Y tế (2015) Nhưng nhìn chung các hướng dẫn điều trị này đều giống nhau như:

 Giai đoạn gia tăng phóng thích T3, T4 gây triệu chứng nhiễm độc giáp thoáng qua và chỉ điều trị triệu chứng [22]

 Giai đoạn suy giáp xảy ra gần như hầu hết các trường hợp VTG Hashimoto, đây là giai đoạn cuối của bệnh [3] Trong giai đoạn này corticoid chỉ có tác dụng đối với viêm tại chỗ khi bướu giáp phát triển nhanh gây đau, ít ảnh hưởng đến quá trình tự miễn [22] Điều trị bằng hormon giáp có tác dụng ức chế tiết TSH, làm giảm bớt kích thước bướu giáp và điều trị suy giáp [16],[22]

1.3.1 Hướng dẫn điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto giai đoạn suy giáp

1.3.1.1 Các loại hormon giáp

Theo thời gian có rất nhiều nhóm hormon giáp khác nhau, theo dược điển Hoa Kỳ có năm nhóm hormon giáp và chế phẩm có chứa hormon được sử dụng trong lâm sàng:

 Levothyroxin (LT4)  Liothyronin (LT3)  Liotrix (LT4 + LT3)

 Dược phẩm tự nhiên và sinh học

 Tinh chất tuyến giáp (bột giáp đông khô) và thyroglobulin

Trong số các loại trên thì dược phẩm tự nhiên, sinh học và thyroglobulin chỉ mang tính chất lịch sử, không còn được áp dụng trong điều trị [3] Tác dụng của 100mcg LT4 tương đương 25mcg LT3

Tất cả các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo trong các chế phẩm hormon giáp tổng hợp thì ưu tiên sử dụng Levothyroxin vì nó có hiệu lực đồng đều [3],[25],[43] Ở người lớn khỏe mạnh, lúc đói Levothyroxin được hấp thu

khoảng 70 - 80% qua đường tiêu hóa, thời gian bán thải dài (7 ngày) nên có thể dùng thuốc một lần mỗi ngày và không làm tăng vọt T3 huyết thanh do đó sẽ an toàn hơn cho bệnh nhân và đạt được ổn định nồng độ T3 do T3 được liên tục tạo thành từ T4 khi sử dụng [11],[43] Nồng độ T4 và TSH thường đạt ổn định trong 6 tuần (khoảng năm đến sáu thời gian bán hủy) sau khi bắt đầu điều trị [43]

1.3.1.2 Chỉ định

Thuốc hormon giáp tổng hợp được chỉ định cho tất cả các trường hợp suy giáp lâm sàng và suy giáp cận lâm sàng Vấn đề điều trị hormon giáp ở bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng vẫn còn nhiều tranh cãi Nhưng hầu hết các tác giả đều khuyến cáo nên điều trị suy giáp cận lâm sàng khi mức TSH ≥ 10 μIU/ml hoặc TSH 5 - 10 µIU/mL kết hợp với bướu cổ và/hoặc anti-TPO dương tính [25],[40]

Hằng năm có khoảng 5% suy giáp cận lâm sàng trở thành suy giáp thực sự ở những bệnh nhân có anti-TPO (+) Trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi có hiệu giá kháng thể kháng giáp cao thì tỷ lệ chuyển thành suy giáp thực sự lên đến 20%

Bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng nếu không điều trị có thể có các nguy cơ như: Tăng nguy cơ đột quỵ tim và xơ vữa động mạch [58]; tăng nguy cơ tăng cholesterol và triglycerid máu [66]; tăng nguy cơ trầm cảm, lo lắng, cơn hoảng loạn [25] Một phân tích tổng hợp gần đây của tác giả Moon và cộng sự (2020) bao gồm 555.530 người tham gia từ 35 nghiên cứu thấy rằng những đối tượng bị suy giáp cận lâm sàng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn 33% (khoảng tin cậy 95% 1,14 - 1,54) so với những đối tượng bình giáp [50]

1.3.1.3 Liều thuốc

 Liều Levothyroxin được khuyến cáo nên dùng là 1,6 - 1,8 mcg/kg/ngày, dao động từ 75 - 125 mcg/ngày ở phụ nữ và 125 - 200 mcg/ngày ở nam giới [22] Liều thuốc được điều chỉnh tùy từng bệnh nhân và dựa trên tuổi, cân nặng, bệnh tim mạch, mức độ bệnh và thời gian của suy giáp

 Suy giáp cận lâm sàng khi có chỉ định điều trị bằng Levothyroxin: Liều Levothyroxin được khuyến cáo 25 - 50 mcg/ngày [25]

1.3.1.4 Mục tiêu điều trị

Lâm sàng giảm hoặc mất các biểu hiện của suy giáp và cận lâm sàng đạt trạng thái bình giáp với TSH, T3, T4 trở về giá trị bình thường Tuy nhiên, mức TSH mục tiêu của các hướng dẫn điều trị có sự khác nhau như theo tác giả Akamizu nồng độ TSH mục tiêu là 0,3 đến 1,0 µIU/mL [22]; theo hướng dẫn của AACE nồng độ TSH mục tiêu cần đạt là 0,3 đến 3,0 µIU/mL [25]; còn theo hướng dẫn của Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ nồng độ này là 0,4 đến 4,0 µIU/mL [43]

1.3.1.5 Theo dõi

 Lâm sàng: cân nặng, nhịp tim, táo bón Xét nghiệm: FT4, TSH

 Khuyến cáo bệnh nhân nên được đánh giá lại sau 6 - 8 tuần Khi TSH về mức bình thường, tần suất khám bệnh có thể 6 tháng/lần [25]

 Nếu bệnh nhân bị sút cân, tiêu chảy, nhịp tim nhanh, run tay, sợ nóng thì có thể đã quá liều, cần giảm bớt liều đang dùng [3]

1.3.2 Hướng dẫn điều trị viêm tuyến giáp Hashimoto giai đoạn suy giáp của Bộ Y tế

Hướng dẫn điều trị bệnh nhân VTG Hashimoto của Bộ Y tế cũng theo hướng dẫn của AACE, tuy nhiên để phù hợp với người Việt Nam có chú ý đến một số vấn đề:

 Corticoid không hiệu quả trên diễn tiến tự miễn của VTG Hashimoto, thuốc chỉ có chỉ định trong rất ít trường hợp có viêm tại chỗ gây đau [3],[16]

 Điều trị hormon thay thể: Ưu tiên điều trị bằng Levothyroxin

+ Liều khởi đầu trung bình 1,6 - 1,8 mcg/kg/ngày Tổng liều dao động 25 - 300 mcg/ngày Bệnh nhân nữ liều trung bình 75 - 112 mcg/ngày, bệnh nhân nam liều trung bình 125 - 200 mcg/ngày [3]

Thường bắt đầu bằng liều nhỏ trong một tuần, nếu bệnh nhân không khó chịu (đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực) tăng dần liều lên tới liều tối đa Tuy nhiên, nếu bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh tim mạch kèm theo thì có thể bắt đầu ngay với liều 100 mcg/ngày [3],[40]

Ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh động mạch vành có thể bắt đầu bằng 25mcg Levothyroxin mỗi ngày [40], rồi cứ 10 - 15 ngày lại tăng dần liều lên, cần theo dõi các triệu chứng tim mạch và điện tâm đồ Nếu có các biểu hiện cơn đau thắt ngực, hoặc trên điện tâm đồ có các biểu hiện thiếu máu cục bộ thì cần giảm liều hormon giáp, cho thuốc chẹn beta giao cảm nếu cần thiết và không có chống chỉ định [11]

Khi đạt bình giáp thì giảm liều, sử dụng liều duy trì trung bình 25 - 50 - 100 mcg/ngày tùy theo từng bệnh nhân [3]

+ Theo dõi khi dùng thuốc: tương tự như hướng dẫn của AACE

1.4 Tình hình nghiên cứu về viêm tuyến giáp Hashimoto

1.4.1 Nước ngoài

Tác giả Karges B và cộng sự (2007) tiến hành một nghiên cứu bệnh chứng 30 bệnh nhân VTG Hashimoto kèm theo đái tháo đường típ 1 Sau 24 tháng khối lượng tuyến giáp trung bình giảm trong nhóm được điều trị bằng LT4 và tăng ở nhóm chứng; nồng độ FT4, TSH, anti-TPO và anti-Tg không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm trong toàn bộ thời gian nghiên cứu Suy giáp tiến triển ở 3 bệnh nhân được điều trị bằng LT4 và ở bốn bệnh nhân không được điều trị [45]

Anca Staii và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu hồi cứu 761 bệnh nhân được làm chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm để sàng lọc ung thư tuyến giáp tại Mỹ, trong khoảng thời gian 2,5 năm từ 3/2006 đến 9/2008 thu được kết quả: có 102 bệnh nhân VTG Hashimoto, chiếm 13,4%; tuổi trung bình của bệnh nhân VTG Hashimoto là 47 ± 14 tuổi và gặp chủ yếu

ở nữ với tỷ lệ nữ/nam = 11,7/1 trong đó có 6% suy giáp lâm sàng, 1,2% suy giáp cận lâm sàng và 6,2% bình giáp Trong số 102 bệnh nhân VTG Hashimoto có đến 70 bệnh nhân không có dữ liệu về xét nghiệm anti-TPO, 32 bệnh nhân có dữ liệu về xét nghiệm anti-TPO trong đó có 21 bệnh nhân có anti-TPO (+) và 11 bệnh nhân có anti-TPO (-) [23]

Tác giả Korzeniowska K và cộng sự (2013) tiến hành phân tích hồi cứu 261 bệnh nhân VTG Hashimoto và đái tháo đường típ 1, gồm 101 bệnh nhân được điều trị bằng LT4 và 160 bệnh nhân trong nhóm chứng Sau 12 và 24 tháng mức FT4 tăng lên ở nhóm được điều trị bằng LT4 và giảm ở nhóm chứng (p<0,05); TSH ở nhóm được điều trị giảm sau 12 tháng và duy trì ổn định trong 12 tháng tiếp theo, mức TSH không thay đổi trong suốt quá trình theo dõi; không có sự khác biệt giữa nhóm điều trị và nhóm chứng về nồng độ lipid, thể tích tuyến giáp, mức HbA1c [46]

Gómez López E và cộng sự (2018) nghiên cứu hồi cứu 29 bệnh nhân là trẻ em và thanh thiếu niên bị VTG Hashimoto tại Bệnh viện Universitario San Juan de Alicante trong khoảng thời gian từ 1/2010 đến 1/2016 thu được kết quả: tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai = 2/1; lý do đến khám thường gặp là tình cờ phát hiện nồng độ TSH cao hoặc tự kháng thể (69%), bướu cổ (20,5%), có biểu hiện lâm sàng bệnh lý tuyến giáp (10,5%) Trong 29 bệnh nhân có 53,3% bệnh nhân bị suy giáp cận lâm sàng, 10% bị suy giáp lâm sàng, 31% bệnh nhân với bình giáp và có 1 bệnh nhân cường giáp cận lâm sàng, chiếm 3,5% [33]

Tác giả Değirmencioğlu và cộng sự (2018) tiến hành nghiên cứu trên 189 bệnh nhân bị VTG Hashimoto nhận thấy rằng: bệnh VTG Hashimoto thường gặp ở nữ với tỷ lệ nữ/nam = 8/1 (168 nữ, 21 nam); độ tuổi dao động 16 - 78 tuổi và tuổi trung bình là 40,99 ± 12,96; nồng độ anti-TPO trung bình 625,4 ± 370,4 UI/ml, nồng độ anti-Tg trung bình là 560,4 ± 380,0 UI/ml Nồng độ cholesterol là 192,71 ± 35 mg/dl, triglyceride là 113,18 ± 52,98 mg/dl, LDL-C là 115,81 ± 30,12 mg/dl [30]

Tác giả Guan H và cộng sự (2019) tiến hành phân tích hồi cứu trên 825 bệnh nhân VTG Hashimoto thu được kết quả: tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,5 ± 13,1 và phần lớn là nữ (90,8%) Có 33,6% có xác nhận mô học của VTG Hashimoto, 28,5% có tăng anti-TPO và 23,9% có hình ảnh giảm âm lan tỏa trên siêu âm tuyến giáp Tuy nhiên chỉ có 12,4% dương tính với cả ba biến số chẩn đoán đồng thời (anti-TPO, siêu âm và mô bệnh học) [34]

1.4.2 Trong nước: còn ít công trình nghiên cứu về VTG Hashimoto

Tác giả Vũ Ngọc Lương (2010) tiến hành nghiên cứu 189 bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp đã được phẫu thuật tại Khoa ngoại lồng ngực Bệnh viện 103 - Học viện Quân y, có chẩn đoán giải phẫu bệnh là bệnh Hashimoto thấy rằng tuổi trung bình của bệnh nhân VTG Hashimoto là 39,4 ± 12,7 tuổi; triệu chứng thường gặp là nuốt vướng (64,7%), mệt mỏi (50,3%), run tay (47,2%), nóng bức (43,4%), một số triệu chứng ít gặp hơn là tóc móng dễ gãy (16,4%), nói khó (4,8%); tỷ lệ bướu giáp độ III, IV chiếm 66,7%, bướu giáp độ II chiếm 32,3% và không có bướu giáp độ I [10]

Phạm Thị Ngọc Quyên và cộng sự (2012) khi nghiên cứu hồi cứu 84 bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2005 đến 31/12/2010 có bệnh tự miễn tuyến giáp nhận thấy có 30 bệnh nhi (36%) là bệnh VTG Hashimoto; lý do nhập viện chủ yếu là bướu cổ (87%), tiếp đến là sốt (7%) và ít gặp nhất là run chi hoặc đau cổ (3%) Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là bướu giáp (100%), trong đó 53% bệnh nhi có bướu giáp độ II, 37% bệnh nhi với bướu giáp độ I và 10% với bướu giáp độ III; triệu chứng lâm sàng thường gặp khác như da khô lạnh (37%), táo bón (37%) Tại thời điểm chẩn đoán 60% có chức năng tuyến giáp là suy giáp, 30% bình giáp và 10% cường giáp Nồng độ anti-TPO (+) ở 90% trường hợp, anti-Tg dương tính ở 83% trường hợp VTG Hashimoto [13]

Tác giả Trần Thị Bích Liên và cộng sự (2012) tiến hành nghiên cứu trên

72 bệnh nhân VTG Hashimoto tại khoa Nội tiết - Đái tháo đường và khoa Khám

bệnh theo yêu cầu của Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2012 đến 9/2012 thu được kết

quả: tuổi trung bình của các bệnh nhân là 49,32 ± 14,85 tuổi, tuổi hay gặp nhất là 40-60 tuổi; nữ gặp nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam = 7/1; triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là mệt mỏi (84,7%), tiếp đến là biểu hiện da, chậm chạp, sợ lạnh, các triệu chứng ít gặp hơn là khàn tiếng, tăng cân, đau ngực; nồng độ anti-TPO trung bình là 357,3 ± 243,36 UI/ml, trong đó bệnh nhân có tăng nồng độ anti-TPO chiếm tỷ lệ 98,6%; nồng độ TSH trung bình tăng cao 73,66 ± 36,67 µIU/ml Khi theo dõi điều trị bằng Levothyrox ở 15 bệnh nhân tác giả thấy rằng liều Levothyrox khởi đầu trung bình là 31,67 ± 11,44 mcg/ngày, liều thuốc trung bình sau 6 tuần là 65 ± 22,76 mcg/ngày; với liều Levothyrox này sau 6 tuần điều trị nồng độ hormon FT3, FT4 tăng lên, TSH giảm so với trước khi điều trị (p<0,01) [9]

Tác giả Nguyễn Trọng Thành và cộng sự (2021) tiến hành nghiên cứu trên 19 bệnh nhân trẻ em suy giáp do VTG Hashimoto được khám và điều trị tại khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 4/2018 đến tháng 12/2020 thu được kết quả: tuổi trung bình 7,69 ± 2,65 tuổi, trong đó nữ gặp nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam = 8,5; bệnh nhân vào viện chủ yếu với lý do bướu cổ (89,5%), tiếp đến là táo bón, phù niêm với 10,5%, chậm phát triển thể chất, tâm thần, vận động với 10,5%, lý do ít gặp nhất là rụng tóc, mệt mỏi (5,3%); các bệnh nhân đều suy giáp với mức TSH trung bình rất cao 84,09 ± 80,81 mUI/ml Nồng độ anti-TPO trung bình là 311,53 ± 237,16 UI/ml, nồng độ anti-Tg trung bình là 2462,81 ± 1787,36 UI/ml; hầu hết các bệnh nhân đều có tuyến giáp tăng kích thước hai bên, nhu mô giảm âm lan tỏa, không đều trên hình ảnh siêu âm tuyến giáp (89,47%) và chỉ có 10,53% bệnh nhân có hình ảnh tuyến giáp teo nhỏ hai bên trên siêu âm và các bệnh nhân được điều trị bằng

Levothyroxin với liều trung bình 3,12 ± 0,99 mcg/kg/ngày [14]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

36 bệnh nhân VTG Hashimoto được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của tác giả Akamizu và chưa có tiền sử điều trị bằng hormon giáp thay thế Trong đó

có 20 bệnh nhân được can thiệp điều trị

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định VTG Hashimoto theo tiêu chuẩn của tác giả Akamizu, không có tiền sử điều trị bằng thuốc hormon giáp thay thế, có đầy đủ thông tin, được điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 10/2019 đến tháng 5/2020

 Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Nội tiết, khoa Khám bệnh của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (từ tháng 6/2020 đến tháng 8/2021) được chẩn đoán xác định VTG Hashimoto theo tiêu chuẩn của tác giả Akamizu và không có tiền sử điều trị bằng thuốc hormon giáp thay thế

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTG Hashimoto của tác giả Akamizu được sử dụng theo một trong ba cách sau [22]

+ Lâm sàng có tuyến giáp to lan tỏa mà không có nguyên nhân nào khác và kháng thể kháng peroxydase tuyến giáp (anti-TPO) dương tính

Hoặc

+ Lâm sàng có tuyến giáp to lan tỏa mà không có nguyên nhân nào khác và xét nghiệm tế bào học tuyến giáp thấy thâm nhiễm tế bào lympho

Hoặc

+ Bệnh nhân có triệu chứng suy giáp lâm sàng mà không tìm thấy bất cứ nguyên nhân nào khác và anti-TPO dương tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Các bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu khi có một trong các yếu tố sau:  Tiền sử phẫu thuật tuyến giáp, xạ trị tuyến giáp

 Tiền sử điều trị bằng hormon giáp thay thế  Phụ nữ có thai

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/06/2020 đến 08/2021

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

 Phương pháp nghiên cứu: mô tả  Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu, cách chọn mẫu

2.3.2.1 Công thức tính cỡ mẫu

Công thức ước tính số đối tượng nghiên cứu (VTG Hashimoto và không có tiền sử điều trị bằng hormon giáp thay thế từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 8 năm 2021) như sau [7]:

Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần có α: Mức ý nghĩa thống kê Z1-α/2: Hệ số giới hạn tin cậy

p: Tỷ lệ suy giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto q = 1 – p

d: Độ chính xác mong muốn hay khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu (p) và tỷ lệ của quần thể (P)

2.3.2.2 Ước lượng cỡ mẫu

Theo nghiên cứu của Hoàng Tiến Hưng và cộng sự (2009), tỷ lệ suy giáp tại tuyến do VTG Hashimoto là 35% [8] => p = 0,35, q = 0,65

Chọn α = 0,05 => Z1-α/2 = 1,96 Chọn d = 0,1

Như vậy, n = (1,962 x 0,35 x 0,65)/0,12 = 88

2.3.2.3 Cách chọn mẫu

Chọn có chủ đích toàn bộ hồ sơ bệnh án, bệnh nhân VTG Hashimoto đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian thu thập số liệu làm đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn được 36 bệnh nhân (hồi cứu 11 hồ sơ bệnh án và nghiên cứu tiến cứu 25 bệnh nhân) tham gia vào nghiên cứu

2.4 Chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Chỉ số nghiên cứu chung

 Tuổi  Giới

2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto (n=36)

 Đặc điểm lâm sàng

 Lý do vào viện: Vùng cổ to lên; nuốt đau; mệt mỏi nhiều; khám bệnh định kỳ: Có, không

 Triệu chứng lâm sàng: Mệt mỏi; chậm chạp; sợ lạnh; tăng cân; táo bón; khàn tiếng; phù; da khô; tóc dễ gãy; đau cơ, chuột rút; đau ngực: Có, không

 Bướu giáp: Độ 0, độ I, độ II, độ III  Nhịp tim: Chậm, bình thường, nhanh  Đặc điểm cận lâm sàng

 Nồng độ anti-TPO: min, max, median

 Phân loại anti-TPO: anti-TPO (+), anti-TPO (-)