Đang tải... (xem toàn văn)
Mẫu bệnh án ngoại khoa sau mổ hướng dẫn cách làm chi tiết Mẫu bệnh án ngoại khoa hậu phẫu hướng dẫn chi tiết cho sinh viên y dược Mẫu bệnh án ngoại khoa hậu phẫu hướng dẫn chi tiết cho sinh viên y dược Mẫu bệnh án ngoại khoa hậu phẫu hướng dẫn chi tiết cho sinh viên y dược
Trang 1MẪU BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HẬU PHẪU (SAU
- Triệu chứng cơ năng quan trọng nhất để bn vào viện , chú ý không quá 3 triệu chứng
- VD: Đau bụng , buồn nôn./ hạn chế vđ chân trái III Bệnh sử
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là : vd : Viêm ruột thừa cấp giờ t12 do trên Lâm sàng , CLS có ……
Được chỉ định mổ cấp cứu vào
hồi giờ ngày ( phân biệt rõ mổ cấp cứu , mổ phiên , mổ bán cấp cứu)
- Chẩn đoán trước mổ ( chẩn đoán của phần được phẫu thuật vd: Bn đa chấn thương gãy kín xương đùi , gãy hở xương cẳng tay nhưng bn chỉ pt
xương cẳng tay còn xg đùi bó bột thì chẩn đoán phần được mổ)
Trang 2- PPPT: vd: Cắt ruột thưad viêm bằng nội soi / KHX đùi bằng nẹp vít
- Trình tự phẫu thuật : chép biên bản phẫu thuật - Chẩn đoán sau phẫu thuật : Mổ cái gì chẩn đoán
cái đó
Vd: Sau căt ruột thừa viêm giờ t5 hiện tại bn ổn định/ sau pt khx đùi bằng bẹp vít ngày t2 hiện tại bn ổn định.
- Diễn biến sau phãu thuật :
+Ngày 1 : VD: bn chưa trung tiện được , vẫn còn sonde dẫn lưu , vết mổ ntn ? tình trạng dịch dẫn lưu ntn (màu , slg)
+ Ngày 2 , Ngày 3
Đối vơi sbn đã mổ từ thời gian rất lâu chỉ ghi tóm tắt những diễn biến nổi bật trong quá trình VD bn đã mổ 20 ngày :
Ngày 1…
Ngày 3 : Bn xuất hiện sốt Ngày 6; RÚT sonde dẫn lưu
Trang 3V Thăm khám hiện tại ( ngày tiếp xúc vs BN Vdu:
Chấn thương : chi có vđ đc k? GẤP duỗi ntn, t/c độ ấm chi , hạn chế vđ k , có đi lại dc k….
3 THực thể ; Khám cq bị bệnh trước sau đó khám cq gần kề liên quan
VI Tóm tắt triệu chứng chính và sơ bộ chẩn đoán 1 TT
BN nam/nữ , tuổi , vào viện hồi…với lý
do….qua hỏi bệnh thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án thấy nổi bật lên các tt sau
Vd: BN đã được mổ nội soi cắt ruột thừa viêm ngày t2 hiện tại chưa trung tiện được.
VII CLS
Trang 41 Yêu cầu ( các cls sau mổ cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh nhân )
Vd: Chụp Xquang thẳng nghiêng cẳng chân trái để đánh giá tình trạng xương sau KHX
CTM : đánh giá bn có mất máu trong , sau phẫu thuật k
Sinh hoá máu ; các mắc kơ viêm : đánh giá có nhiễm trùng sau mổ k ,,nhiễm trùng cơ hội không…
( tuỳ vào từng bệnh mà CLS có thể khác nhau) 2 Kết quả đã có
VIII Chẩn đoán ( chẩn đoán hiện tại lúc làm bệnh án ) Sau mổ /pt cái gì /vì sao/bằng pp gì
Giải thích chẩn đoán
Vd:Sau mổ KHX đùi phải bằng bẹp vít vì gãy kín 1/3 cổ xương đùi phải ngày t5 hiện tại tình trạng bệnh nhân ổn định
GT: Ổn định vì sao ? diễn biến vì sao?
Vd: Ổn định vì Bn mổ xong ngyaf t5 bệnh nhân không có sốt, đỡ đau….
IX Điều trị
1 Nguyên tắc điều trị : Nội khoa Nếu bệnh nhân mổ thêm đợt 2
Trang 5Cuộc mổ 1: vd ; Bn sau pt khx đùi trái : Nội khoa
Cuộc mổ 2: Bn thiếu da : ghép da ; Ngoại khoa ( lúc này cuộc mổ 2 vẫn chưa đc thực hiện)
Hướng điều trị tiếp theo ; ví dụ: thay băng vết mổ 2 ngày 1 lần / ngày t2 rút sonde tiểu…
X Tiên lượng và bàn luận 1 Tiên lượng
Dựa vào tuổi , thể trạng bệnh nhân , tình trạng bệnh nhân ổn định hay diễn biến sau mổ , có bệnh nền gì không …
2 Bàn luận
_ pHía bệnh nhân : Có ý thức về bệnh k , có tuân thủ đièu trị k…
- Phía thầy thuốc ; chẩn đoán , điều trị đúng , kịp thời hay không
- Trang thiết bị : có đầy đủ k có đáp ứng dược nhu cầu hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hay không.