tóm tắt: Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam

Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt NamĐặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUAN BỆNH LẬU, ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH VÀ GEN KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LẬU

TẠI VIỆT NAM

Chuyên ngành : Nội khoa - Da liễu

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ CHUYÊN NGÀNH NỘI KHOA - DA LIỄU

HÀ NỘI - 2024

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

Luận án sẽ bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi…….giờ, ngày…….tháng…….năm 2024

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Đại học Y Hà Nội

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Trinh TM, Nguyen TT, Le TV, et al Neisseria gonorrhoeae FC428

Subclone, Vietnam, 2019-2020 Emerg Infect Dis

2022;28(2):432-435 doi:10.3201/eid2802.211788

2 Trang, T M ., Doorn, H van ., & Lan, P T (2020) Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi

khuẩn lậu Tạp chí Nghiên cứu Y học, 132(8) 11-20

3 Trang, T M ., Tâm, N T ., Thanh, L V ., Phương, P T M., Lan, P T., & Doorn, H van (2022) Cơ chế phân tử của tính kháng Cephalosporin của Neisseria gonorrhoeae thu thập tại Việt Nam năm

2019 - 2020 Tạp Chí Nghiên cứu Y học, 150(2), 189-201

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Tính thời sự của đề tài

Bệnh lậu do song cầu Neisessria gonorrhoeae gây ra, là một trong những bệnh lây

truyền qua đường tình dục phổ biến nhất Triệu chứng lâm sàng bệnh lậu chủ yếu biểu hiện ở cơ quan sinh dục như viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung và nhiễm trùng các vùng niêm mạc khác như hầu họng, hậu môn - trực tràng Nếu không được điều trị đúng, bệnh có thể gây biến viêm vùng chậu ở nữ giới, vô sinh ở cả 2 giới

Bệnh lậu từng được chữa khỏi bằng các kháng sinh sulfonamid, penicillin, tetracycline và fluoroquinilon Đến nay, vi khuẩn lậu đã kháng các thuốc trên Hiện tại, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ceftriaxone và azithromycin để điều trị bệnh lậu Tuy nhiên, các chủng lậu kháng ceftriaxone và azithromycin đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 2019 cảnh báo tỷ lệ chủng lậu kháng 2 kháng sinh hiện hành tại một số khu vực đã vượt 5% (ngưỡng kháng cần xem xét đổi thuốc điều trị)

Tại Việt Nam, điều trị lậu chủ yếu dựa vào tiếp cận hội chứng và kinh nghiệm Xét nghiệm nuôi cấy, khánh sinh đồ không được thực hiện thường quy Các khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu được thực hiện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy xu thế tăng kháng với các nhóm kháng sinh cổ điển Bên cạnh đó, khảo sát về gen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu tại Việt Nam rất hạn chế Trong đó, 2 nghiên cứu của Phạm Lan và cộng sự về gen kháng kháng sinh ở nhóm chủng lậu tại Hà Nội năm 2011 và 2015-2016 ghi nhận sự có mặt các gen kháng quan trọng liên quan đến tính kháng cephalosprin phổ rộng

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu; độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam” với những mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu tại Việt Nam

2 Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng lậu phân lập được tại Việt Nam

3 Phân tích một số gen liên quan đến kháng thuốc của vi khuẩn lậu

2 Những đóng góp mới của luận án

1 Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu (đặc điểm nhân khẩu học và hành vi tình dục)

- Phần lớn người ca bệnh ở nhóm 20 - 40 tuổi, nam giới chiếm đa số

- Hơn 40% người tham gia có trình độ cao đẳng/đại học trở lên, nhóm nghề phổ biến nhất là lao động tự do, tiếp đến là nhân viên văn phòng và công nhân

- Hành vi tình dục nguy cơ phổ biến bao gồm: có nhiều bạn tình, không dùng bao cao su và có QHTD đường miệng/hậu môn trong lần QHTD lây bệnh Nguồn lây chủ yếu là từ bạn tình

2 Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu

- Tất cả chủng lậu đều kháng hoặc giảm nhạy cảm với các kháng sinh cổ điển như penicillin, tetracyclin, ciprofloxacin và nalidixic nhưng đều nhạy cảm với spectinomycin

- Tỷ lệ kháng azithromycin là 4,2%, MIC 1,5 - 256mg/L

- Tỷ lệ kháng ceftriaxon là 2,9% (MIC 0,064 - 1,5mg/L), cefixim là 9,5% (MIC 0,047 - 1mg/L)

- Các chủng lậu từ các ca bệnh ở Bệnh viện Da liễu tp HCM có tỷ lệ kháng azithromycin và cefixim cao hơn so với các chủng lậu từ các ca bệnh ở Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng

- Có 4 chủng XDR, kháng cả azithomycin và ESCs (cefixim và hoặc ceftriaxon) - Tỷ lệ kháng azithromycin ở nữ cao hơn so với nam; tỷ lệ kháng azithromycin ở thành thị cao hơn so với nông thôn; tỷ lệ kháng ceftriaxone cao ở nhóm công nhân, lái xe và nông dân cao hơn so với các nghề khác

3 Gen kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu

Đặc điểm gen kháng của 216 chủng lậu

- Có 12 trong số 18 loại gen kháng (16S RNA, 23SRNA, gen folP, gyrA, parC, parE,

ponA, porA, rpoB, rpsJ, penA và mtrR) có mặt ở tất cả các chủng

- Gen penA, mtrR, mtrR promoter và porB1b liên quan kháng ESCs và azithromycin

có mặt ở hầu hết chủng

- Có 20 loại gen penA khác nhau trong đó các gen khảm như penA 10, penA 34, penA 60

có tần suất cao và mang đột biến đặc trưng A501 gây kháng mạnh ceftriaxon

Cây phân loài các chủng lậu Việt Nam

- 216 chủng lậu khá tương đồng về bộ gen với hơn 40% chủng thuộc các MLST phổ biến như 1901, 7363 và 13871

- 4 chủng lậu đa kháng của Việt Nam đều từ tp HCM, trong đó 3 chủng thuộc ST

13871 đều mang gen penA 60 và 1 chủng thuộc ST7363 có đặc điểm di truyền gần với

chủng đa kháng WHO Q của Anh Quốc

- Từ 2019 - 2020, nghiên cứu của chúng tôi phát hiện 19 trong số 21 chủng MLST 13871 được cáo cáo toàn cầu Chủng MLST 13871 là chủng thứ cấp và có cùng đặc điểm di truyền với chủng gốc là chủng FC428 (Nhật Bản) và chủng BJ16148 (Trung Quốc)

Chúng tạo thành một dòng chủng FC428 hầu hết đều mang gen penA 60 và kháng ESCs

- Chủng MLST 13871 đã xuất hiện và gia tăng vài năm gần đây ở khu vực Đông Nam Á với điểm nóng là thành phố Hồ Chí Minh

3 Bố cục của luận án

Luận án gồm 125 trang, trong đó phần đặt vấn đề 01 trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn luận 30 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01 trang Luận án có 25 bảng, 17 hình, và 04 biểu đồ; 212 tài liệu tham khảo

Nghiên cứu sinh có 03 bái báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành có uy tín, có 03 bài báo nghiên cứu, 01 bài báo Tiếng Anh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh lậu

Bệnh lậu là bệnh nhiễm khuẩn, gây ra bởi song cầu Neisseiria gonorhoeae Bệnh lậu

được coi là bệnh lây truyền qua đường tình dục do chủ yếu lây truyền trực tiếp qua quan hệ tình dục (QHTD) không an toàn đường âm đạo, hậu môn và sinh dục - miệng Triệu chứng bệnh lậu thường gặp là viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung do lậu Gần đây, nhiễm lậu ngoài sinh dục ngày càng phổ biến như lậu hầu họng, hậu môn - trực tràng Biến chứng đáng ngại nhất của bênh lậu là có thể gây vô sinh ở cả 2 giới

1.2 Vi khuẩn lậu

Vi khuẩn lậu được tác giả Neisser mô tả lần đầu vào năm 1897 với vai trò là tác nhân gây bệnh Về cấu trúc, vi khuẩn lậu là những cầu khuẩn đứng thành đôi nên còn được gọi là song cầu Hình dạng cầu khuẩn lậu giống hạt cà phê, có trục dài song song và xếp mặt dẹt vào nhau từng đôi một Về kích thước, cầu khuẩn dài 1,6μm, rộng 0,8μm và khoảng cách giữa 2 cầu khuẩn là 0,1μm Trên tiêu bản nhuộm gram, vi khuẩn lậu bắt màu gram âm (đỏ tím) và sắp xếp lèn chặt trong các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính Vi khuẩn lậu rất khó nuôi cấy do sức đề kháng yếu ở môi trường bên ngoài cơ thể Môi trường nuôi cấy vi khuẩn lậu bao gồm: thạch Thayer - Martin; khí trường 3 - 10%C02; 35 - 37oC; độ ẩm 70% và pH 7,3 Thạch Thayer -

Martin là thạch chocolate được thêm các kháng sinh vanconmycin, colistin và nystatin nhằm ức chế phát triển các vi sinh vật nhiễm bẩn môi trường Sau này, thạch Thayer - Martin điều chỉnh (modified Thayer - Martin) được thêm trimethoprim để ức chế sự phát triển các song cầu gram âm khác, trực khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và nấm Sau 24 - 48 giờ nuôi cấy, khuẩn lạc lậu mọc có màu trắng, mờ đục, lồi và lấp lánh sáng, đường kính 0,5 - 3mm Trong môi trường nuôi cấy, vi khuẩn lậu có kích thước thay đổi và cách sắp xếp không điển hình Kết quả nuôi cấy phụ thuộc vào chất lượng bệnh phẩm, môi trường nuôi cấy và kỹ thuật thực hiện Tính chất sinh vật hóa học đặc trưng của vi khuẩn lậu là: test oxidase dương tính (khuẩn lạc chuyển màu tím than), test catalase dương tính, test enzyme đặc trưng (để chẩn đoán phân biệt với não mô cầu)

1.3 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu

Các cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu thu được từ khả năng biến đổi gen linh hoạt trong quá trình tiến hóa (tiếp hợp gen, tải nạp gen, thu nhận DNA từ môi trường) Trong đó, 3 cơ chế kháng quan trọng bao gồm:

- Enzyme bất hoạt kháng sinh: Vi khuẩn lậu sản xuất enzym g β-lactamases gây phá hủy

cấu trúc hóa học thông qua thủy phân liên kết amide của vòng β-lactam từ đó gây bất hoạt penicillins và cephalosporins

- Giảm tích lũy kháng sinh nội bào: Giảm kháng sinh vào tế bào và tăng thải kháng sinh ra khỏi tế bào là hai cách mà vi khuẩn lậu giảm tích lũy kháng sinh nội bào Kháng sinh vào tế bào giảm đi do giảm tính thấm màng tế bào đối với kháng sinh (qua kênh Porin) Ngoài ra, hệ thống bơm thải tăng hoạt động gây đào thải kháng sinh ra khỏi tế bào Hệ thống bơm thải resistance-nodulation-cell division (RND) được nghiên cứu nhiều nhất, ví dụ như bơm MtrCDE ở vi khuẩn lậu Bơm thải này gồm 3 tiểu phần tương ứng ở màng ngoài, gian màng và màng trong bào tương Khi kết hợp với nhau, chúng tạo nên một cấu trúc xuyên màng làm nhiệm vụ đào thải kháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn Một số hệ thống bơm thải khác cũng tham gia đào thải kháng sinh

- Biến đổi đích tác động của kháng sinh theo nhiều cách: Thứ nhất, vi khuẩn lậu mang đột

biến làm thay đổi đích tác động của kháng sinh gây bất hoạt kháng sinh Ví dụ: đột biến gen mã hóa enzym tháo xoắn DNA (DNA gyrase: topoisomerase II và topoisomerase IV) gây kháng fluoroquinolon; đột biến gen mã hóa PBP là đích tác động của β-lactam gây giảm ái tính đối với penicillins và cephalosporins Thứ hai, methyl hóa (thêm nhóm methyl) cấu trúc hóa học của đích tác động gây kháng kháng sinh Đây là hình thức phát triển tính kháng hiệu quả ở vi khuẩn

lậu Ví dụ: methyl hóa gen erm gây kháng macrolid Thứ ba, ribosom là đích tác động của nhiều

kháng sinh do vậy đột biến gen gây biến đổi ribosome dẫn đến kháng kháng sinh Ví dụ: đột biến gen mã hóa tiểu phần 16S, 23S của ribosome gây kháng tetracyclin và spectinomycin ở vi khuẩn lậu

Bên cạnh đó, vi khuẩn lậu cũng phát triển cơ chế kháng kháng sinh thông qua màng sinh học Màng sinh học là tổ hợp các vi sinh vật nằm trong một ma trận ngoại bào chứa phức hợp gồm protein, polysaccharide và DNA mà chúng tự tổng hợp Sự kháng kháng sinh của màng sinh học là do hạn chế khuếch tán kháng sinh qua ma trận màng sinh học, giảm tương tác giữa kháng sinh với các thành phần màng sinh học Hệ thống enzyme trong màng sinh học điều hòa hoạt động kháng kháng sinh thông qua điều hòa hoạt động chuyển hóa bên trong màng, hoạt động của hệ thống bơm thải và cấu trúc màng ngoài

Đến nay, khoảng 20 gen kháng và yếu tố kháng đã được xác định ở vi khuẩn lậu, chịu

trách nhiệm cho việc lậu kháng lại hầu hết các nhóm kháng sinh cổ điển Trong đó, một số gen

kháng hình thành từ các gen bình thường bị đột biến (folP, penA, mtrR, ponA1, gyrA, parC,

penC, mef), một số gen kháng xuất hiện mới (bla TEM-1, bla TEM-135, tetM, tet-2 hay rpsJ, rpsE, erm), một số yếu tố kháng quy định đặc tính kháng kháng sinh (yếu tố kháng

p-aminobenzoic acid, 16S rRNA, 23S rRNA, hệ thống bơm thải, bơm hấp thu) và yếu tố kháng X chưa xác định

Cơ chế kháng một loại kháng sinh có thể do một hoặc nhiều gen/yếu tố kháng quy định Bên cạnh đó, một gen/yếu tố kháng có thể gây kháng nhiều loại kháng sinh khác nhau (thường được gọi là gen/yếu tố đa kháng)

Các gen kháng mạnh có thể gây kháng thuốc cả trên thực nghiệm và lâm sàng khiến điều trị thất bại Một số gen kháng chỉ có ý nghĩa trên thực nghiệm Tuy nhiên, khi có sự tích lũy và tương tác phù hợp giữa các gen, tính kháng sẽ bộc lộ trên lâm sàng Ví dụ, kháng penicillin là do

kết hợp của vài gen kháng nằm trên nhiễm sắc thể gây ra Một số chủng Neisseria sống tại vùng

hầu họng thường xuyên tiếp xúc kháng sinh và hình thành gen kháng thuốc dự trữ Khi nhiễm lậu hầu họng, các gen này được chuyển sang vi khuẩn lậu qua quá trình chuyển gen giữa các chủng

Các kháng sinh bộc lộ hoạt tính diệt khuẩn thông qua một đích tác động, đích này thường là một thành phần rất quan trọng đối với sự tồn tại của vi khuẩn Do khả năng thích nghi, vi khuẩn lậu chỉ thay đổi đích tác động ở mức vừa đủ để gây kháng thuốc nhưng không làm ảnh hưởng đến chức năng và sức sống của chúng Phần lớn các yếu tố kháng thuốc được hình thành không làm cho vi khuẩn lậu yếu đi (chủ yếu nhờ các đột biến bù trừ) Điều này giúp các gen/yếu tố kháng tồn tại dai dẳng trong các quần thể lậu, thậm chí ngay cả khi kháng sinh bị kháng không còn được dùng nữa Trên thực tế, một vài gen/yếu tố kháng thuốc có thể giúp vi khuẩn lậu sống khỏe hơn

1.4 Kỹ thuật đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu

Kháng sinh đồ là kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong khảo sát kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu Kháng sinh đồ pha loãng thạch là tiêu chuẩn vàng để xác định tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu Kết quả nhạy cảm kháng sinh được quy định bởi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC - Minimal inhibitory concentration) là nồng độ kháng sinh thấp nhất gây ức chế vi khuẩn phát triển mà có thể nhìn thấy được Khi MIC tăng lên có nghĩa là vi khuẩn có thể phát triển

ở nồng độ kháng sinh cao hơn, cảnh báo nguy cơ kháng kháng sinh Kháng sinh đồ pha loãng thạch

và Etest cung cấp MIC còn phương pháp khoanh giấy không cung cấp MIC Do giá thành rẻ và dễ ứng dụng, phương pháp khoanh giấy được dùng phổ biến trên lâm sàng Tuy nhiên, khi khảo sát lậu kháng thuốc, WHO khuyến cáo sử dụng MIC để đánh giá Kết quả đường kính vùng ức chế và MIC của từng loại kháng sinh được quy ước theo CLSI

Khảo sát dịch tễ học phân tử kháng khánh sinh ở vi khuẩn lậu sử dụng kỹ thuật giải trình tự toàn bộ gen (Whole genome sequencing - WGS) WGS sử dụng enzyme DNA polymerase xúc tác sinh tổng hợp các mạch polynucleotide mới từ các nucleotid gắn huỳnh quang theo thứ tự bổ sung với mạch khuôn Từng nucleotid khi gắn vào mạch mới sẽ được nhận biết bởi tín hiệu huỳnh quang nên đạt độ chính xác cao WGS có thể giải trình tự hàng triệu DNA và thu được hàng trăm kilobase thậm chí terabase cùng một lúc Sản phẩm của WGS là các đoạn gen của vi khuẩn Khi có sản phẩm gen, các nhà khoa học sẽ sử dụng các kỹ thuật phân tử khác để xác định chủng, phân loài, xác định gen kháng thuốc, lập phả hệ, bản đồ địa lý gen tùy theo mục đích nghiên cứu

1.5 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu

Vi khuẩn lậu kháng thuốc đã xuất hiện hơn 100 năm nay dẫn đến lậu kháng hầu hết các nhóm kháng sinh cổ điển bao gồm sulfonamid, penicillin, tetracycline, nalidixic và fluoroquinolon Gần đây, các chủng lậu giảm nhạy cảm và kháng 2 thuốc điều trị lậu hiện tại là ceftriaxone và azithromycin đã xuất hiện và có xu hướng lan rộng toàn cầu Vi khuẩn lậu giảm nhạy cảm hoặc kháng ceftriaxone và azithromycin khi kháng sinh đồ cho kết quả MIC ≥ 0,125mg/L đối với ceftriaxone và MIC ≤ 1,0mg/L đối với azithromycin

Tại Việt Nam, khảo sát về kháng thuốc của vi khuẩn lậu tương đối hạn chế do phụ thuộc vào năng lực thực hiện kỹ thuật nuôi cấy kháng sinh đồ vi khuẩn lậu của các đơn vị Khảo sát của Lê Thị Phương và cộng sự năm 2001 thấy tỷ lệ kháng nalidixic acid là 56,68%, penicillin:

47,47%, tetracycline: 44,52%, ciprofloxacin: 42,67% và spectinomycin: 0,64%

Olsen và Phạm Thị Lan nghiên cứu trên 108 chủng lậu tại Việt Nam năm 2011 thấy tỷ lệ kháng ciprofloxacin là 98%, tetracycline: 82%, penicillin G: 48%, azithromycin: 11%, ceftriaxone: 5%, cefixim: 1% và spectinomycin: 0%

Nghiên cứu của Phạm Thị Lan trên 121 chủng lậu giai đoạn 2015 - 2016 thấy tỷ lệ kháng ciprofloxacin là 100%; tetracycline: 79%; benzylpenicillin: 50%; cefixim: 15%; ceftriaxone: 1%; spectinomycin: 0% và 5% chủng có MIC azithromycin không tương đương chủng lậu thuần

Các khảo sát về lậu kháng thuốc của Lê Văn Hưng và cộng sự giai đoạn 2016 - 2017 đều cho tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh cổ điển như ciprofloxacin, nalidixic, penicilin và

tetracycline trong khi đó tỷ lệ kháng azithromycin, ESC và spectinomycin không đáng kể Tuy

nhiên, đến giai đoạn 2017 - 2019, nhóm tác giả này nghiên cứu trên 409 chủng lậu tại Hà Nội nhận thấy xu thế kháng azithromycin tăng theo thời gian (từ 5,3% năm 2017 lên 46,7% năm 2018) So với số liệu báo cáo trong khu vực, tỷ lệ kháng này rất cao Theo khuyến cáo của WHO, đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn lậu với azithromycin cần dùng Etest Có thể do tác giả sử dụng kháng sinh đồ khoanh giấy nên cho kết quả không tương đồng với quốc tế Tỷ lệ kháng cefixim là 3,2% và chưa quan sát được xu thế kháng Kháng ceftriaxone là 0,7% và xu thế tăng kháng theo thời gian Nghiên cứu hồi quy tuyến tính cho kết quả đường kính kháng khuẩn giảm trung bình 0,83mm mỗi năm đối với ceftriaxone

Năm 2019, Huan V Dong và cộng sự nuôi cấy các vi khuẩn Neisseria.spp từ bệnh phẩm vùng miệng họng của 207 MSM Kết quả cho thấy tỷ lệ Neisseria.spp kháng với ciprofloxacin

là 93%, giảm nhạy cảm với cefpodoxime: 84%, cefixim: 31% và ceftriaxone: 28%

Các khảo sát dịch tễ học phân tử về lậu kháng thuốc tại Việt Nam khá hạn chế, từ 2011 đến nay chỉ có 2 khảo sát của Phạm Thị Lan và cộng sự về lĩnh vực này

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1

Các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là viêm niệu đạo hoặc viêm cổ tử cung do lậu tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng và Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ca bệnh viêm niệu đạo hoặc âm đạo do lậu

Chẩn đoán xác định ca bệnh viêm niệu đạo hoặc viêm cổ tử cung do lậu bao gồm tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Có tiền sử QHTD không an toàn với người bị bệnh

- Có thể có triệu chứng tiết dịch niệu đạo hoặc âm đạo, thăm khám có thể thấy niệu đạo, cổ tử cung viêm đỏ

- Xét nghiệm nuôi cấy N gonorrhoeae dương tính

2.1.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Ca bệnh được lựa chọn thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn sau: - Là nam hoặc nữ bị viêm niệu đạo hoặc viêm cổ tử cung do lậu - Từ 18 tuổi trở lên

- Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

- Ca bệnh là phụ nữ có thai, đồng nhiễm giang mai, mụn cơm hoa liễu hoặc nhiễm lậu ở các vị trí ngoài sinh dục vẫn được vào nghiên cứu

2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ca bệnh không đủ sức khỏe hoặc gặp khó khăn về nhận thức (bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần) bị loại khỏi nghiên cứu

- Ca bệnh viêm niệu đạo/viêm cổ tử cung do nguyên nhân vi khuẩn khác không phải lậu

2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ca bệnh không đủ sức khỏe hoặc gặp khó khăn về nhận thức (bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần) bị loại khỏi nghiên cứu

- Ca bệnh viêm niệu đạo/cổ tử cung do nguyên nhân vi khuẩn khác không phải lậu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2

Các chủng lậu phân lập từ bệnh phẩm niệu đạo/cổ tử cung của bệnh nhân thuộc Mục tiêu 1

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 3

Các chủng lậu của Mục tiêu 2 nếu thỏa mãn: (1) có kết quả kháng sinh đồ giảm nhạy cảm/kháng với ít nhất một loại kháng sinh (ceftriaxon, cefixim, azithromycin và spectinomycin) hoặc (2) được phân lập từ ca bệnh có yếu tố dịch tễ đặc biệt (người bán dâm hoặc MSM, có QHTD đường miệng, hậu môn, có nhiều bạn tình) sẽ được giải trình tự toàn bộ gen để xác định gen kháng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.2.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ:

n =

 α: sai lầm loại một, chọn α=0,05 thì độ tin cậy là 95%; =

 p = 0,85 là tỷ lệ nuối cấy NG dương tính trong nhóm nghi ngờ lậu

 d: sai số tuyệt đối, chọn d = 0,001

Đưa vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu n = 400 ca bệnh (trong đó Bệnh viện Da liễu Trung Ương tối thiểu 100 ca, Bệnh viện Da liễu tp HCM tối thiểu 200 ca và Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng tối thiểu 50 ca)

2.2.2.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2

479 chủng lậu (thu từ 479 ca bệnh thuộc Mục tiêu 1) để đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh

2.2.2.3 Cỡ mẫu cho mục tiêu 3

Dự kiến khoảng 150 - 200 chủng lậu được giải trình tự gen

2.2.3 Phương pháp lấy mẫu

Đối tượng, vật liệu nghiên cứu được chọn vào nghiên cứu theo cách lấy mẫu thuận tiện theo trình tự thời gian cho đến khi đủ số lượng yêu cầu hoặc dự kiến

2.2.4 Các bước nghiên cứu

2.2.4.1 Chọn ca bệnh và ký Thỏa thuận tham gia nghiên cứu (Phụ lục 01)

- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu ký Thỏa thuận tham gia nghiên cứu trước khi được chính thức tuyển vào nghiên cứu Cán bộ nghiên cứu giải thích cho bệnh nhân về nội dung, mục đích và cách thức triển khai nghiên cứu Đồng thời, bệnh nhân

tham gia nghiên cứu được cam đoan về bảo mật thông tin cá nhân

- Cán bộ nghiên cứu là bác sĩ và kỹ thuật viên khoa Xét nghiệm Vi sinh tại 3 địa điểm nghiên cứu Cán bộ nghiên cứu ở các điểm nghiên cứu đều được tập huấn nội dung và các bước triển khai nghiên cứu để thống nhất cách thức triển khai trước khi chính thức

tham gia nghiên cứu Tất cả cán bộ tham gia nghiên cứu đều có Chứng chỉ GCP và ký cam kết bảo mật thông tin bệnh nhân trước khi triển khai nghiên cứu

2.2.4.2 Khai thác đặc điểm nhân khẩu học, hành vi tình dục nguy cơ và lâm sàng bệnh lậu

Dựa vào Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 02) được thiết kế sẵn để hỏi bệnh Các thông

tin hỏi bệnh bao gồm:

- Thông tin về nhân khẩu học: tuổi, giới, địa dư nơi ở, nghề nghiệp, trình độ học vấn và tình trạng hôn nhân

- Triệu chứng lâm sàng bệnh lậu: thời gian bị bệnh, tính chất và mức độ các triệu chứng tiết dịch sinh dục, rối loạn tiểu tiện và các triệu chứng khác

- Các hành vi tình dục nguy cơ: QHTD với người bán dâm, MSM hoặc có nhiều bạn tình; thói quen QHTD không sử dụng bao cao, QHTD đường miệng, hậu môn

- Kết quả xét nghiệm STIs khác như CT, trùng roi, giang mai, sùi mào gà - Thông tin về quá trình điều trị bệnh: Tiền sử sử dụng kháng sinh trước đó Trong quá trình phỏng vấn, cán bộ nghiên cứu có thể giải thích câu hỏi (nếu cần) nhưng không gợi ý câu trả lời cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu Sau khi hoàn thành, bệnh nhân được yêu cầu xem lại toàn bộ thông tin về phần trả lời của mình và ký tên xác nhận vào Bệnh án nghiên cứu

Một số lưu ý khi hỏi bệnh về thói quen tình dục của bệnh nhân:

- Nghiên cứu chỉ đưa ra 2 lựa chọn về giới tính (nam hoặc nữ) Trường hợp bệnh nhân có giới tính khác, nghiên cứu viên giải thích để chọn vào nhóm nam hoặc nữ

- Bệnh nhân QHTD đường hậu môn không bắt buộc phải có QHTD đồng giới

- Bệnh nhân có nguồn lây bệnh lậu là người bán dâm không nhất thiết phải là người có thói quen thường xuyên QHTD với người bán dâm

- Số lượng bạn tình hiện có của bệnh nhân bao gồm cả vợ/chồng - Dùng bao cao su đúng cách nghĩa là phải dùng đối với tất cả các đường QHTD

2.2.4.3 Khám lâm sàng

- Ở nam giới: khám sinh dục tiết niệu đánh giá tiết dịch và viêm niêm mạc lỗ tiểu

- Ở nữ giới: khám cổ tử cung, lỗ tiểu đánh giá tiết dịch và viêm niêm mạc cổ tử cung - Khám vị trí khác: tinh hoàn, mào tinh hoàn, lỗ hậu môn, vùng bụng dưới (đối với nữ giới)

2.2.4.4 Xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn lậu và các STIs khác

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn lậu theo thứ tự sau: nhuộm gram dịch bệnh phẩm lấy từ niệu đạo hoặc cổ tử cung, nuôi cấy, định danh để chẩn đoán

xác định Neisseria gonorrheae

- Bệnh nhân được xét nghiệm STIs khác bao gồm: nhuộm soi dịch niệu đạo/cổ tử cung soi tìm vi khuẩn, test nhanh chẩn đoán CT, soi tươi tìm trùng roi Nếu cần, chỉ định test nhanh HIV, giang mai; PCR HPV, HSV

2.2.4.5 Xét nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng lậu

Các chủng lậu được xác định độ nhạy cảm kháng sinh như sau:

- Kháng sinh đồ khoanh giấy penicillin, tetracyclin, ciprofloxacin, spectinomycin, ceftriaxon và cefixim

- Kháng sinh đồ Etest azithromycin Các chủng lậu giảm nhạy cảm/kháng spectinomycin, ceftriaxon và cefixim trên kháng sinh đồ khoanh giấy được làm lại Etest

Kết quả kháng sinh đồ được phiên giải theo CLSI M100-S30

Bác sĩ và kỹ thuật viên trực tiếp thực hiện xét nghiệm nuôi cấy và làm kháng sinh đồ vi khuẩn lậu đều được đào tạo và tập huấn kỹ thuật theo quy trình chuẩn do WHO GASP tại khu vực Đông Nam Á cung cấp và tài trợ

2.2.4.6 Giải trình tự toàn bộ gen các chủng lậu

- Các chủng lậu được bảo quản trong skim milk và lưu trữ ở nhiệt độ -80 độ C Sau đó, chủng lậu được vận chuyển có bảo quản lạnh tới Lab Tham chiếu kháng kháng sinh thuộc Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford (Oxford University Clinical Research – OUCRU Hà Nội) để giải trình tự toàn bộ gen Quy trình lưu mẫu và vận chuyển mẫu được nêu chi tiết trong Phụ lục 03

- Kỹ thuật giải trình tự toàn bộ gen sử dụng quy trình Illumina Mseq do các chuyên gia sinh học phân tử tại OUCRU Hà nội và nghiên cứu sinh thực hiện OUCRU Hà Nội là đơn vị tham gia GASP tại Đông Nam Á

2.2.4.7 Thu thập và bảo quản Bệnh án nghiên cứu và kết quả xét nghiệm

- Thu nhận kết quả kháng sinh đồ và kết quả giải trình tự toàn bộ gen các chủng lậu để xử lý và phân tích

- Lưu trữ bảo mật Bệnh án nghiên cứu đã đủ thông tin để phục vụ xử lý số liệu

2.2.5 Các kỹ thuật xét nghiệm

2.2.5.1 Nhuộm soi - nhuộm gram 2.2.5.2 Nuôi cấy vi khuẩn lậu

2.2.5.3 Kỹ thuật định danh xác định vi khuẩn lậu 2.2.5.4 Xét nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh 2.2.5.5 Giải trình tự toàn bộ gen

2.3 Một số biến số, chỉ số trong nghiên cứu

- Các biến/chỉ số về đặc điểm nhân khẩu học: nhóm tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân

- Các biến/chỉ số về hành vi tình dục

- Các biến/chỉ số về đặc điểm lâm sàng bệnh lậu, điều trị bệnh lậu - Các biến/chỉ số về kết quả kháng sinh đồ và phân tích gen

2.4 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Da liễu Trung ương - Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng - Bệnh viện Da liễu Tp Hồ Chí Minh

- Viện Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford, Anh quốc (OUCRU Hà Nội) Chúng tôi chọn 3 bệnh viện trên vào nghiên cứu vì những lý do sau:

- Ba bệnh viện trên là 3 đại diện lớn trong hệ thống da liễu toàn quốc, tương ứng với 3 khu vực bắc, trung, nam

- Các bệnh viện có đội ngũ nhân lực được đào tạo bài bản, thường xuyên được huy động phối hợp triển khai các nhiệm vụ nghiên cứu khoa học, đào tạo, chỉ đạo tuyến của toàn ngành da liễu Việt Nam

- Các bệnh viện được WHO GASP Châu Á, Thái Bình dương lựa chọn vào hệ thống các điểm giám sát tình hình lậu kháng kháng sinh tại Việt Nam Do vậy, các bệnh viện đã được WHO tập huấn, nâng cao năng lực cán bộ và đầu tư trang thiết bị, máy móc, vật tư và chuẩn hóa kỹ thuật nuôi cấy, kháng sinh đồ vi khuẩn lậu

2.5 Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2019 đến 10/2021

2.6 Xử lý số liệu

- Phân tích số liệu về triệu chứng lâm sàng, yếu tố liên quan và độ nhạy cảm kháng sinh: Xử lý số liệu theo phần mềm SAS

- Phân tích số liệu về gen bằng các công cụ chuyên biệt

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu viên đảm bảo thực hiện quy trình phù hơp với

tuyên ngôn Helsinki về đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức về nghiên cứu y sinh, Trường Đạo học Y Hà Nội theo Quyết định số 518/GCN-HĐĐĐ NCYSH-ĐHYHA cấp 17 tháng 5 năm 2021

2.8 Hạn chế của nghiên cứu

- Nghiên cứu không lấy mẫu bệnh phẩm tại vùng hầu họng do hạn chế về quy trình kỹ thuật và kinh phí triển khai Vùng hầu họng là vị trí nhiễm lậu khá phổ biến, nhất là ở nhóm đối tượng nguy cơ cao như người bán dâm và MSM Nhiễm lậu hầu họng thường không biểu hiện triệu trứng nên dễ bị bỏ sót, trở thành ổ nhiễm trùng và nguồn lây bệnh trong cộng đồng

- Nghiên cứu khai thác thông tin về đời sống tình dục của bệnh nhân Đây là những thông tin nhạy cảm và khó khăn để khai thác chính xác

- Do hạn chế về kinh phí thực hiện, nghiên cứu không làm xét nghiệm vi khuẩn lậu sau điều trị, do đó không đánh giá được đáp ứng điều trị bằng xét nghiệm Các khảo sát lậu kháng thuốc chủ yếu dựa trên thực nghiệm (kháng sinh đồ) Việc đánh giá đáp ứng sau điều trị có vai trò quan trọng giúp khảo sát sự kháng kháng sinh trên lâm sàng, đặc biệt đối với các chủng lậu ở vùng hầu họng

- Vi khuẩn lậu khó nuôi cấy, khó bảo quản và dễ chết trong điều kiện môi trường bên ngoài Điều kiện vận chuyển chủng lậu cần bảo quản lạnh Nghiên cứu được thực hiện tại 3 địa điểm khác nhau nên việc vận chuyển mẫu gặp nhiều khó khăn

2.9 Sơ đồ nghiên cứu

Có 479 ca bệnh viêm niệu đạo hoặc viêm cổ tử cung do lậu tại 3 điểm nghiên cứu được lựa chọn để triển khai lần lượt các nghiên cứu theo sơ đồ dưới đây:

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu (đặc điểm nhân khẩu học và hành vi tình dục)

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Trong số 479 ca bệnh, 126 ca (26,3%) từ Bệnh viện Da liễu Trung ương (DLTW), 84 ca (17,5%) từ Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng (DLĐN) và 269 ca (56,2%) từ Bệnh viện Da liễu

- Phần lớn ca bệnh là nam giới, chiếm 94,2%, nhóm tuổi 20 - 40 chiếm 86,2% - Đa số đến từ thành thị, 72,4%, cư trú lâu dài tại nơi ở hiện tại

- Trên 40% ca bệnh có trình độ cao đẳng, đại học

- Bệnh nhân phân bố rải rác ở các ngành nghề, trong đó phổ biến nhất là lao động tự do (47,2%), nhân viên văn phòng (22,1%) và công nhân (19,6%)

- Phần lớn bệnh nhân chưa lập gia đình (66,6%) So sánh giữa bệnh viện thấy:

- Về giới tính, DLĐN và DLHCM có tỷ lệ nam giới cao hơn DLTW

- Về trình độ học vấn, DLTW và DLĐN có tỷ lệ ca bệnh có trình độ cao đẳng/đại học cao hơn DLHCM

- Về nghề nghiệp, DLTW có tỷ lệ ca bệnh làm nghề tự do cao hơn DLĐN và DLHCM Ngược lại, tỷ lệ công nhân ở DLTW thấp hơn DLĐN và DLHCM

- Về tình trạng hôn nhân, DLHCM và DLĐN có tỷ lệ độc thân cao hơn DLTW