Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam

Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam.

TRỊNH MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUANBỆNH LẬU, ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINHVÀ GEN KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LẬU

TẠI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2024

TRỊNH MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUANBỆNH LẬU, ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINHVÀ GEN KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LẬU

TẠI VIỆT NAM

Chuyên ngành : Nội khoa - Da liễu

Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi gửi lờicảm ơn chân thành nhất tới:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu - Trườngđại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, Khoa Vi sinh, Nấm, Ký sinh trùng - Bệnhviện Da liễu Trung ương, Bệnh viện Da liễu tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện Daliễu Đà Nẵng, Viện Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford Hà Nội đã quantâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình tôi họctập và tiến hành nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Phạm Thị Lan và PGS TS H Rogier VanDoorn - những người thầy đã tậntình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, công tác chuyên môn nghềnghiệp và chỉ bảo giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn, vướng mắc trong quátrình thực hiện nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành luận án này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đi trước, bạn bèđồng nghiệp đã nhiệt tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu vàhoàn thành luận án.

Sau nữa, tôi xin dành tình yêu thương và lòng biết ơn đến những ngườithân trong gia đình, bạn bè đã chia sẻ, là chỗ dựa vững chắc để tôi thực hiệnvà hoàn thành luận án.

Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2024

Tác giả luận án

Trịnh Minh Trang

Tôi là Trịnh Minh Trang, nghiên cứu sinh khoá 38, chuyên ngành Nội khoa - Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Thị Lan và PGS.TS H Rogier Van Doorn.

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu T i xin hoàn toàn chịu trách nhi m tru ớc pháp luạ t v nh ng cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2024

Trịnh Minh Trang

CDC Cơ quan kiểm soát bệnh tật Centers for Disease Control and

EUCAST Hội đồng Đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh Châu Âu

European Committee on

Antimicrobial Susceptibility Testing

NG-MAST Giải trình tự đa kháng nguyên vi khuẩn lậu

Neisseria gonorrhoeae multiantigen sequence typing

NG-STAR Giải trình tự gen kháng thuốc vi khuẩn lậu

Neisseria gonorrhoeae sequence typing for antimicrobial resistance

OUCRU Viện nghiên cứu lâm sàng

qua đường tình dục

Sexually Transmitted Infections

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 2

1.1 Tổng quan bệnh lậu 2

1.1.1.Vi khuẩn lậu 2

1 1 2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lậu 8

1.1.3 Một số yếu tố liên quan bệnh lậu 17

1.2 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 22

1.2.1.Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 22

1 2 2 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 25

1.2.3 Xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh 27

1.3 Gen kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 29

1.3.1.Khái niệm sinh học phân tử thường dùng trong phân tích gen vi khuẩn lậu 29

1.3.2.Gen kháng và yếu tố kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 30

1.3.3.Xét nghiệm phân tử học xác định gen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu 36

1.4 Một số nghiên cứu v lậu kháng kháng sinh và gen kháng kháng sinh của

vi khuẩn lậu trên thế giới và Việt Nam 39

1.4.1.Một số nghiên cứu trên thế giới 39

1.4.2.Một số nghiên cứu tại Việt Nam 41

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2 1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.1.Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu 43

2.1.2.Mục tiêu 2: Xác định độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng lậu 44

2.1.3.Mục tiêu 3: Phân tích một số gen kháng kháng sinh của các chủng lậu 44

2 2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 44

2 2 3 Phương pháp lấy mẫu 45

2 2 4 Các bước nghiên cứu 45

2.2.5 Các kỹ thuật xét nghiệm 48

2.5 Thời gian nghiên cứu 65

2.6 Xử lý số liệu 65

2 7 Đạo đức trong nghiên cứu 65

2.8 Hạn chế của nghiên cứu 66

2.9 Cách khống chế sai số trong nghiên cứu 67

2 10 Sơ đồ nghiên cứu 67

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68

3 1 Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu 68

3.1.1.Một số yếu tố liên quan 68

3.1.2.Hành vi tình dục nguy cơ 71

3 1 3 Đặc điểm lâm sàng 72

3 2 Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu 74

3.2.1 Kết quả độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu 74

3.2.2.Mối liên quan gi a kháng kháng sinh (azithromycin, ceftriaxone, cefixim) với một số yếu tố nhân khẩu học 76

3.2.3.Mối liên quan gi a nhóm kháng và nhóm không kháng sinh (azithromycin, ceftriaxone, cefixim) với hành vi quan hệ tình dục 78

3.3 Gen kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu 80

3 3 1 Đặc điểm phân loại trình tự và gen kháng của 216 chủng lậu 81

3 3 2 Đặc điểm gen kháng của nhóm chủng lậu kháng ESCs, kháng azithromycin và đa kháng 85

3 3 3 Đặc điểm gen kháng của 19 chủng lậu MLST 13871 88

3.3.4 Cây di truy n của các chủng lậu 90

Chương 4 BÀN LUẬN 93

4 1 Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu 93

4 1 1 Đặc điểm nhân khẩu học 93

4.1.2 Hành vi tình dục nguy cơ 95

4 1 3 Đặc điểm lâm sàng 97

4 3 1 Đặc điểm phân loại MLST và gen kháng của 216 chủng lậu 104

4 3 2 Đặc điểm gen kháng của 44 chủng kháng các ESCs 110

4 3 3 Đặc điểm gen kháng của 18 chủng kháng azthithromycin 114

4 3 4 Đặc điểm gen kháng của 4 chủng XDR 117

4.3.5 Đặc điểm phân loại và gen kháng của 19 chủng kháng MLST 13871 120 DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁNTÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng azithromycin của vi khuẩn lậu 24

Bảng 1.3: Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu 29

Bảng 1.4: Gen kháng và yếu tố kháng từng nhóm kháng sinh ở vi khuẩn lậu 32

Bảng 2.1: Thông số kỹ thuật của khoanh giấy kháng sinh 53

Bảng 2.2: Giới hạn đường kính vùng ức chế NG theo CLSI M100-S30 54

Bảng 2.3: Giới hạn MIC của một số KS đối với NG theo CLSI M100-S30 55

Bảng 2.4: Mô tả các biến số trong nghiên cứu 58

Bảng 3.1: Đặc điểm v tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 68

Bảng 3.2: Đặc điểm ngh nghiệp của nhóm nghiên cứu 69

Bảng 3.3: Nơi ở, trình hộ học vấn và tình trạng hôn nhân của nhóm nghiên cứu 70

Bảng 3.4: Đặc điểm hành vi nguy cơ cao của nhóm nghiên cứu 71

Bảng 3.5: Hành vi tình dục nguy cơ của nhóm nghiên cứu 72

Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng bệnh lậu của nhóm nghiên cứu 72

Bảng 3.7: Phân bố các triệu chứng rối loạn tiểu tiện theo giới tính 73

Bảng 3.8: Tính chất đặc của dịch tiết sinh dục ở 2 giới 73

Bảng 3.9: Số lượng dịch tiết sinh dục ở nam giới và n giới 73

Bảng 3.10: Tính chất màu sắc dịch tiết sinh dục ở nam giới và n giới 74

Bảng 3.11: Phân bố kết quả kháng/giảm nhạy cảm kháng sinh của các chủng lậu theo khu vực 75

Bảng 3.12: MIC của 04 chủng đa kháng 75

Bảng 3.13: Sự khác biệt v đặc điểm nhân khẩu học gi a nhóm kháng và nhóm không kháng azithromycin, ceftriaxone và cefixim 76

Bảng 3.14: Sự khác biệt v đặc điểm trình độ học vấn và ngh nghiệp gi a nhóm kháng và nhóm không kháng azithromycin, ceftriaxone và cefixim 77

Bảng 3.15: Sự khác biệt v hành vi tình dục nguy cơ gi a nhóm kháng và nhóm không kháng azithromycin 78

Bảng 3.17 Sự khác biệt v hành vi tình dục nguy cơ gi a nhóm kháng và nhóm

không khángcefixim 80

Bảng 3.18: Đặc điểm phân loại NG-MAST của 216 chủng lậu 81

Bảng 3.19: Gen kháng kháng sinh của 216 chủng lậu 83

Bảng 3.20: Tần suất gen penA 84

Bảng 3.21: Gen kháng và đột biến ở chủng lậu kháng ESCs 85

Bảng 3.22: Gen kháng và đột biến ở 18 chủng lậu kháng azithromycin 86

Bảng 3.23: Gen kháng và đột biến ở 4 chủng lậu XDR 87

Bảng 3.24: Tần suất gen kháng của 19 chủng ST13871 88

Bảng 3.25: Tần suất đột biến của các gen kháng ở chủng 13871 89

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân loại MLST của 216 chủng lậu 82 Biểu đồ 3.3: Cây di truy n 216 chủng lậu 90 Biểu đồ 3.4: Cây di truy n các chủng lậu MLST 13871 và một số chủng lậu kháng

ESCs tại khu vực Châu Á 92

nhuộm Gram 2

Hình 1.2: Hình ảnh khuẩn lạc vi khuẩn lậu 3

Hình 1.3: Khác biệt màu sắc khuẩn lạc ly giải gi a các chủng song cầu khuẩn 4

Hình 1.4: Phản ứng oxidase dương tính - khuẩn lạc chuyển màu tím sẫm khi

tiếp xúc với chất thử; Phản ứng catalase dương tính 4

Hình 1.5: Test nhanh thử tính chất chuyển hóa đường của chủng mẫu Neisseria gonorrhoeae cho thấy kết quả NG chỉ chuyển hóa glucose 5

Hình 1.6: Các thành phần b mặt vi khuẩn mang yếu tố độc lực 7

Hình 1.7: Quá trình xâm nhập tế bào biểu m và tương tác với hệ miễn dịch

của vi khuẩn lậu 8

Hình 1.8: Hình ảnh viêm niệu dạo do lậu ở nam giới 10

Hình 1.9: Hình ảnh viêm cổ tử cung do lậu 11

Hình 1.10: Hình ảnh viêm hậu môn - trực tràng do lậu 12

Hình 1.11: Hình ảnh viêm vùng hầu họng do lậu 12

Hình 1.12: Hình ảnh viêm kết giác mạc do lậu 13

Hình 1.13: Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn lậu khu vực Á - Úc 23

Hình 1.14: Kháng sinh đồ khoanh giấy 27

Hình 1.15: Kháng sinh đồ Etest 28

Hình 1.16: Pathogenwatch mô tả kết quả phân tích 38

Hình 2.1: Các bước chính trong kỹ thuật WGS của Illumia Miseq 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lậu do song cầu Neisessria gonorrhoeae gây ra, là một trong nh ng bệnh

lây truy n qua đường tình dục phổ biến nhất Hàng năm, thế giới có hàng trăm triệu ca mắc mới Điểm nóng là khu vực Tây Thái Bình Dương: 42 triệu ca, Đ ng Nam Á: 25,4 triệu ca và Châu Phi: 21,1 triệu ca Tuy nhiên, số người mắc thực tế cao hơn nhi u do không khai báo.1 Độ tuổi thường gặp nhất là 20 đến 24 tuổi, ở cả 2 giới.2

Triệu chứng lâm sàng bệnh lậu chủ yếu biểu hiện ở cơ quan sinh dục như viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung và nhiễm trùng các vùng niêm mạc khác như hầu họng, hậu môn - trực tràng Nếu kh ng được đi u trị đúng, bệnh có thể gây biến viêm vùng chậu ở n giới, vô sinh ở cả 2 giới.

Bệnh lậu từng được ch a khỏi bằng các kháng sinh sulfonamid, penicillin, tetracycline và fluoroquinilon Đến nay, vi khuẩn lậu đã kháng các thuốc trên Hiện tại, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ceftriaxone và azithromycin để đi u trị bệnh lậu.3 Tuy nhiên, các chủng lậu kháng ceftriaxone và azithromycin đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 2019 cảnh báo tỷ lệ chủng lậu kháng 2 kháng sinh hiện hành tại một số khu vực đã vượt 5% (ngưỡng kháng cần xem xét đổi thuốc đi u trị).4

Tại Việt Nam, các khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu được thực hiện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy xu thế tăng kháng với các nhóm kháng sinh cổ điển.567 Bên cạnh đó, khảo sát v gen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu tại Việt Nam rất hạn chế Trong đó, 2 nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự v gen kháng kháng sinh ở nhóm chủng lậu tại Hà Nội năm 2011 và 2015-2016 ghi nhận sự có mặt các gen kháng quan trọng liên quan đến tính kháng cephalosprin phổ rộng.89 Để hiểu rõ hơn vấn đ này, chúng tôi thực hiện đ tài: “Đặc

điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu; độ nhạy cảm với kháng sinh và genkháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam” với nh ng mục tiêu sau đây:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu tại Việt Nam.2 Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng lậu phân lập được tại Việt Nam.

3 Phân tích một số gen liên quan đến kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU

1.1 Tổng quan bệnh lậu

1.1.1 Vi khuẩn lậu

Vi khuẩn lậu (Neisseria gonorrhoeae) được gọi tắt là NG thuộc lớp

Betaproteobacteria và chi Neisseria Chi Neisseria bao gồm các loài Neisseria và

loài gần như Kingella và Eikenella Loài Neisseria bao gồm ít nhất 23 loại vi khuẩn.

Trong đó, khoảng một nửa ký sinh trên con người, một số chỉ ký sinh trên động vật và một số ký sinh trên cả con người và động vật.2 Trong nhóm ký sinh trên con người, chỉ có vi khuẩn lậu và não m cầu là 2 loài lần lượt gây bệnh lậu và bệnh viêm màng não do não m cầu Các loài vi khuẩn khác kh ng gây bệnh, trở thành vi hệ vùng niêm mạc mũi họng 10 Quần thể Neisseria đa dạng gây khó khăn khi nghiên

cứu các nhiễm khuẩn từ quần thể này

1.1.1.1 Đặc điểm vi sinh học và chẩn đoán vi khuẩn lậu

Vi khuẩn lậu được tác giả Neisser m tả lần đầu vào năm 1897 với vai trò là tác nhân gây bệnh V cấu trúc, vi khuẩn lậu là nh ng cầu khuẩn đứng thành đ i nên còn được gọi là song cầu Hình dạng cầu khuẩn lậu giống hạt cà phê, có trục dài song song và xếp mặt d t vào nhau từng đ i một V kích thước, cầu khuẩn dài 1,6μm, rộng 0,8μm và khoảng cách gi a 2 cầu khuẩn là 0,1μm Trên tiêu bản nhuộm gram, vi khuẩn lậu bắt màu gram âm (đỏ tím)

Hình 1.1: Song cầu lậu nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính trên tiêu bảnnhuộm Gram (Nguồn: internet)

Vi khuẩn lậu rất khó nuôi cấy do sức đ kháng yếu ở m i trường bên ngoài cơ thể M i trường nuôi cấy vi khuẩn lậu bao gồm: thạch Thayer - Martin; khí trường 3 - 10%C02; 35 - 37oC; độ ẩm 70% và pH 7,3 Thạch Thayer - Martin là thạch chocolate được thêm các kháng sinh vanconmycin, colistin và nystatin nhằm ức chế phát triển các vi sinh vật nhiễm bẩn m i trường Sau này, thạch Thayer -Martin đi u chỉnh (modified Thayer - -Martin) được thêm trimethoprim để ức chế sự phát triển các song cầu gram âm khác, trực khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và nấm.12 Sau 24 - 48 giờ nuôi cấy, khuẩn lạc lậu mọc có màu trắng, mờ đục, lồi và lấp lánh sáng, đường kính 0,5 - 3mm (Hình 1.2) Trong m i trường nuôi cấy, vi khuẩn lậu có kích thước thay đổi và cách sắp xếp kh ng điển hình.11 Kết quả nuôi cấy phụ thuộc vào chất lượng bệnh phẩm, m i trường nuôi cấy và kỹ thuật thực hiện.13

Hình thái khuẩn lạc lậu có ít nhất 4 dạng, ký hiệu là T1, T2, T3 và T4 Dạng T1 chiếm ưu thế trong lần nu i cấy đầu tiên Ở nh ng lần tiếp theo, dạng T3 chiếm ưu thế trong khi dạng T1 mất dần và kh ng quan sát thấy 14 Từ sau 48 giờ nu i cấy, khuẩn lạc bắt đầu ly giải và chuyển màu nâu vàng sáng Đây là đặc điểm sinh học để so sánh NG với các song cầu khuẩn khác (Hình 1.3)

Hình 1.2: Hình ảnh khuẩn lạc vi khuẩn lậu (Nguồn: Internet)

Hình 1.3: Khác biệt màu sắc khuẩn lạc ly giải giữa các chủng song cầu khuẩn.

(1) khuẩn lạc N cinerea ly giải có màu nâu sẫm, (2) khuẩn lạc K denitrificans ly giải có màu nâu hơi trong, (3) khuẩn lạc B catarrhalis ly giải có màu nâu nhạt, (4)

khuẩn lạc NG ly giải có màu nâu vàng sáng 14

Tính chất sinh vật hóa học đặc trưng của vi khuẩn lậu là: test oxidase dương tính (khuẩn lạc chuyển màu tím than), test catalase dương tính, test enzyme đặc trưng (để chẩn đoán phân biệt với não mô cầu) (Hình 1.4 và Hình 1.5).1114

Hình 1.4 Phản ứng oxidase dương tính - khuẩn lạc chuyển màu tím sẫm khi tiếp xúc với chất thử; Phản ứng catalase dương tính

14

Hình 1.5: Test nhanh thử tính chất chuyển hóa đường của chủng mẫu Neisseriagonorrhoeae cho thấy kết quả NG chỉ chuyển hóa glucose 15

Bảng 1.1: Phân biệt NG với các loài Neisseria chỉ chuyển hóa glucose 15

Chẩn đoán vi khuẩn lậu chủ yếu dựa các đặc điểm nhuộm soi, nuôi cấy và tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn Ngoài ra, các xét nghiệm phân tử như PCR và giải trình tự gen cũng được dùng để chẩn đoán vi khuẩn lậu Trong một số trường hợp, cần phối hợp nhi u loại xét nghiệm để chẩn đoán vi khuẩn lậu.

1.1.1.2 Đặc tính miễn dịch sinh bệnh của vi khuẩn lậu

Vi khuẩn lậu chỉ gây bệnh ở vật chủ là con người, chúng ký sinh nội bào, chủ yếu là tế bào biểu m niêm mạc hình trụ Các vùng niêm mạc có thể nhiễm lậu gồm có: sinh dục, tiết niệu, hậu m n, hầu họng và kết mạc mắt ở trẻ sơ sinh Đặc điểm biến đổi sinh lý lớp biểu m vảy chuyển tiếp tại vùng cổ tử cung ngoài ở n giới vị thành niên là yếu tố nhạy cảm đặc hiệu cho nhiễm lậu 16

bệnh Sau 1 - 2 giờ, vi khuẩn lậu tụ tập và hình thành quần thể mới ở lớp tế bào biểu mô niêm mạc nhiễm bệnh.17 Khi đạt số lượng trên 100 song cầu, chúng xâm nhập tế bào biểu mô và khởi động quá trình nhiễm khuẩn Các cấu trúc b mặt của tế bào vi khuẩn là yếu tố độc lực chính tạo khả năng sinh bệnh của vi khuẩn lậu, bao gồm: (Hình 1.6).

- Pili (nhung mao) là yếu tố độc lực quan trọng giúp gắn vi khuẩn vào lớp tế bào biểu m niêm mạc và bạch cầu đa nhân trung tính, ngăn cản bạch cầu đa nhân trung tính thực bào vi khuẩn Pili còn giúp vi khuẩn lậu di chuyển, hình thành màng sinh học và chuyển dạng DNA Pili tăng khả năng lẩn tránh miễn dịch vật chủ th ng qua biến đổi kháng nguyên 1819

- Opacity (Opa) là protein màng ngoài vi khuẩn lậu do một họ đa gen mã hóa Có 12 gen mã hóa Opa, mỗi gen chứa một vùng dự tr (kh ng biến đổi), một vùng biến đổi và hai vùng biến đổi mạnh do vậy vi khuẩn có thể bộc lộ Opa đa dạng, được gọi là khả năng biến đổi phase.20 Nhờ vậy, vi khuẩn lậu có thể xâm nhập nhi u loại tế bào (tế bào biểu m niêm mạc, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào nội mạch) Biến đổi phase bộc lộ Opa làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi nhiễm khuẩn 21

- Protein porin là protein màng ngoài giúp vận chuyển sắt và các chất dinh dưỡng qua màng tế bào vi khuẩn.22 Porin có thể chuyển vị từ màng ngoài vi khuẩn đến màng tế bào biểu m rồi vào bên trong tế bào và tạo kênh trên màng ty thể Hậu quả là gây tăng tính thấm, tăng giải phóng cytocrom C và khởi động apotosis (chết theo chương trình) ở tế bào nhiễm khuẩn 23 Porin còn làm chậm trưởng thành không bào (phagosome) 24

- Lipo olygosacharride màng ngoài (LOS) gây độc tính trên biểu mô ống dẫn trứng và có tính tương thích với lớp lipid màng tế bào vật chủ nên giúp vi khuẩn lậu xuyên màng, xâm nhập tế bào và kháng lại kháng thể miễn dịch.25

- Enzym IgA protease là một yếu tố độc lực của vi khuẩn, có thể nhắm đặc hiệu và phá hủy kháng thể IgA1 trong quá trình nhiễm khuẩn IgA2 kh ng bị tác

động do kh ng có vị trí tương tác Enzym IgA protease phân tách LAMP1 là một lysosom lớn gắn với protein màng gây biến đổi lysosom giúp vi khuẩn sinh tồn 2627

Hình 1.6: Các thành phần bề mặt vi khuẩn mang yếu tố độc lực

(Nguồn: Internet)

Sự hình thành nhiễm khuẩn được tóm tắt qua 4 giai đoạn: (1) Vi khuẩn lậu gắn chặt vào vi nhung mao của tế bào biểu m , (2) Sợi actin trong tế bào phân cực, các vi nhung mao dài ra và hấp thu vi khuẩn vào kh ng bào, (3) Vi khuẩn lậu nhân lên trong không bào và vận chuyển xuyên qua tế bào (transcytose) để tới phần đáy của tế bào, (4) Vi khuẩn lậu phá vỡ b mặt phần đáy của tế bào để tiến sâu vào lớp tổ chức bên trong Miễn dịch nguyên phát đáp ứng với nhiễm lậu thông qua bổ thể gây hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính tới ổ viêm để thực bào vi khuẩn Đáp ứng miễn dịch thứ phát thông qua đại thực bào và tế bào lympho sản xuất các cytokine gây viêm IL-6, IL-8… Nhiễm lậu kh ng tạo trí nhớ miễn dịch 28 (Hình 1.7).

Hình 1.7: Quá trình xâm nhập tế bào biểu mô vàtương tác với hệ miễn dịch của vi khuẩn lậu (NguồnInternet)

Sự xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính gây bong tróc tế bào biểu m , hình thành vi áp xe tạo ra triệu chứng đặc hiệu là tiết dịch, tiết mủ trên lâm sàng 29

Nhiễm lậu đường sinh dục thấp như viêm niệu đạo do lậu ở nam giới thường biểu hiện lâm sàng rõ ràng Nhiễm lậu vùng hầu họng, trực tràng và niệu đạo ở n giới thường có triệu chứng kín đáo Một số chủng lậu gây nhiễm trùng kh ng triệu chứng dẫn tới tình trạng mang khuẩn thầm lặng, trở thành nguồn lây bệnh trong cộng đồng 16

Vi khuẩn lậu có thể phát triển trong đi u kiện kỵ khí (dịch kinh nguyệt), gắn với tinh trùng để xâm nhập niêm mạc đường sinh dục cao gây biến chứng như viêm buồng tử cung, viêm vùng chậu, viêm mào tinh hoàn… Chúng có thể theo các tế bào miễn dịch vào tuần hoàn gây biến chứng toàn thân như viêm khớp do lậu, viêm màng tim, nhiễm lậu lan tỏa và nhiễm khuẩn huyết do lậu.29

1.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lậu

Bệnh lậu là bệnh nhiễm khuẩn, gây ra bởi song cầu Neisseiria gonorhoeae.

Bệnh lậu được coi là bệnh lây truy n qua đường tình dục do chủ yếu lây truy n trực tiếp qua quan hệ tình dục (QHTD) kh ng an toàn đường âm đạo, hậu môn và sinh dục - miệng Triệu chứng bệnh lậu thường gặp là viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung do lậu Gần đây, nhiễm lậu ngoài sinh dục ngày càng phổ biến như lậu hầu họng, hậu môn - trực tràng Biến chứng đáng ngại nhất của bênh lậu là có thể gây vô sinh ở cả 2 giới.16

Bệnh lậu lây truy n qua 3 con đường sau:

- Lây qua QHTD: Bệnh lậu thường lây qua niêm mạc âm đạo, hậu m n và miệng khi QHTD qua các đường trên Theo quan sát lâm sàng, lậu đặc biệt dễ lây qua tiếp xúc dương vật - trực tràng Theo Shahab (2021), nguy cơ lây truy n vi khuẩn lậu từ n giới sang niệu đạo của bạn tình nam giới là khoảng 20% trong một lần QHTD qua âm đạo Con số này tăng lên 60 - 80% sau 4 lần QHTD Ngược lại, nguy cơ lây bệnh từ nam giới cho bạn tình n giới lên tới 50 - 70% trong một lần

nghĩa là nhóm lây nhiễm chính hay nhóm nguy cơ cao

- Lây qua quá trình chuyển dạ: Nhiễm lậu sơ sinh xảy ra trong quá trình chuyển dạ khi thai nhi qua đường âm đạo, gây viêm kết mạc do lậu ở trẻ sơ sinh Ngoài ra, có thể nhiễm trùng trực tiếp qua vị trí gắn điện cực giám sát thai tại vùng da đầu thai nhi Theo khảo sát của Black (2009), nhiễm lậu ở trẻ nhỏ có thể xảy ra do xâm hại tình dục hoặc do tiếp xúc với vùng da, vật dụng bị nhiễm khuẩn tại gia đình hoặc cơ sở y tế 2930

- Tự lây: Bệnh lậu tự lây khi người bệnh tự chạm vào vị trí nhiễm khuẩn ban đầu rồi tiếp xúc với vùng da, niêm mạc khác Ví dụ, bệnh nhân nhiễm lậu vùng sinh dục tự lây bệnh lên kết mạc mắt qua động tác dụi mắt bằng bàn tay mang vi khuẩn sau khi chạm vào sinh dục 29

1.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh lậu

Bệnh lậu thường có thời gian ủ bệnh từ 2 - 7 ngày sau khi QHTD kh ng bảo vệ với bạn tình đang mang bệnh Tuy nhiên, một số trường hợp có thời gian ủ bệnh lên tới 2 - 3 tuần Nh ng th ng tin quan trọng khi khai thác ti n sử nhiễm bệnh bao gồm: thói quen tình dục kh ng an toàn của bệnh nhân (QHTD với người bán dâm, có nhi u bạn tình, kh ng sử dụng biện pháp bảo vệ khi QHTD với bạn tình mới, QHTD đường miệng, hậu m n );6 bệnh nhân đã từng nhiễm hoặc đi u trị các nhiễm trùng lây truy n qua đường tình dục (sexual transmitted infections - STIs); bạn tình hiện tại của bệnh nhân đang có các triệu chứng STIs, bệnh nhân bị tấn c ng, lạm dụng tình

dục Stevens (2018) và một số tác giả nhận định ti n sử bị chửa ngoài tử cung có thể coi là một yếu tố liên quan đến khả năng mắc STIs ở n giới.31

Bệnh lậu biểu hiện triệu chứng chủ yếu ở vùng niêm mạc sinh dục - tiết niệu Trong đó, viêm niệu đạo do lậu ở nam giới và viêm cổ tử cung do lậu ở n giới là phổ biến nhất.

- Viêm niệu đạo cấp do lậu ở nam giới: Triệu chứng viêm niệu đạo do lậu ở nam giới bao gồm: rối loạn tiểu tiện, tiểu buốt, rắt, cảm giác bỏng rát, đau dọc niệu đạo khi đi tiểu, tiết dịch niệu đạo số lượng ít đến nhi u, dịch mủ vàng xanh, loãng hoặc đặc và có thể lẫn máu Bệnh nhân thường kh ng sốt Thăm khám lâm sàng thấy tiết dịch niệu đạo màu trắng đục như s a khi vuốt dọc niệu đạo, miệng sáo viêm đỏ, dương vật phù n mà kh ng có dấu hiệu viêm rõ ràng 16(Hình 1.8)

Hình 1.8: Hình ảnh viêm niệu dạo do lậu ở nam giới (Nguồn: Internet)

- Viêm niệu đạo mạn do lậu ở nam giới thường do lậu cấp kh ng được đi u trị hoặc đi u trị kh ng đúng Biểu hiện lâm sàng thường khó nhận biết làm người bệnh kh ng biết mình bị bệnh Có thể thấy các triệu chứng sau: Có giọt mủ vào buổi sáng khi chưa đi tiểu gọi là "giọt mủ ban mai" Đái buốt kh ng rõ ràng Người bệnh có cảm giác nóng rát, dấm dứt dọc niệu đạo Đái rắt do viêm niệu đạo sau Có thể có các biến chứng nhờ viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn, viêm tuyến ti n liệt, viêm túi tinh.

- Viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo do lậu ở n giới: Vị trí nhiễm lậu phổ biến nhất ở n là mặt trong ống cổ tử cung, chiếm 80 - 90% số ca, tiếp đến là niệu đạo (80%) Triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 10 ngày sau khi nhiễm trùng, bao gồm: tiết dịch âm đạo là phổ biến nhất, tiết dịch cổ tử cung, thường là mủ loãng và

có mùi hôi Các dấu hiệu khác như tiểu buốt, tiểu rắt; chảy máu bất thường vùng cổ tử cung; đau, chảy máu khi giao hợp và đau nh vùng bụng dưới Tuy nhiên, nhi u bệnh nhân chỉ có dấu hiệu kín đáo hoặc kh ng biểu hiện triệu chứng Thăm khám có thể phát hiện chảy mủ âm đạo, niệu đạo, cổ tử cung; chảy máu âm đạo, viêm âm hộ, âm đạo; bụng dưới ấn đau nhưng kh ng có phản ứng thành bụng (Hình 1.9) Bệnh nhân có thể sốt 29

Hình 1.9: Hình ảnh viêm cổ tử cung do lậu (Nguồn: Internet)

Nhiễm lậu ngoài sinh dục có thể gặp ở niêm mạc hầu họng, hậu m n - trực tràng, thường do lây nhiễm qua QHTD ở nh ng đường trên Viêm kết mạc mắt do lậu ở trẻ sơ sinh xảy ra khi người m bị nhiễm lậu ở vùng sinh dục lây bệnh cho con sơ sinh trong quá trình chuyển dạ qua đường âm đạo.

- Nhiễm lậu hậu m n - trực tràng: có thể gặp ở cả hai giới do QHTD đường hậu m n hoặc tự lây từ ổ nhiễm lậu sinh dục nguyên phát Nhiễm lậu hậu m n trực tràng hay gặp ở nhóm nam quan hệ đồng giới (men having sex with men -MSM) với tỷ lệ khoảng 40% Ở n giới, trực tràng là vị trí nhiễm lậu phổ biến thứ hai sau cổ tử cung Nhiễm lậu trực tràng thường kh ng có triệu chứng điển hình, đ i khi có đau, ngứa, mót rặn, tiết dịch mủ lỗ hậu m n và có thể đi ngoài ra máu Khám thấy viêm, xuất tiết mủ niêm mạc trực tràng (Hình 1.10) Nam giới thường có triệu chứng rầm rộ, có thể do QHTD đường hậu m n gây tổn thương niêm mạc trực tràng nhi u hơn Biến chứng có thể gặp là áp xe trực tràng do lậu 29

Hình 1.10: Hình ảnh viêm hậu môn - trực tràng do lậu (Nguồn: Internet)

- Nhiễm lậu hầu họng: Nhiễm lậu hậu hầu họng gặp ở cả hai giới do QHTD sinh dục - miệng, hay gặp ở nhóm MSM và người bán dâm Lậu hầu họng thường kh ng có triệu chứng rõ ràng, có thể biểu hiện viêm hầu họng tiết mủ và nổi hạch vùng cổ (Hình 1.11) Phần lớn các trường hợp lậu hầu họng tự khỏi và ít lây hơn các vị trí khác 29

Hình 1.11: Hình ảnh viêm vùng hầu họng do lậu (Nguồn: Internet)

- Lậu mắt ở trẻ sơ sinh: Ở trẻ sơ sinh, viêm kết mạc mắt do lậu thường ảnh hưởng cả hai bên mắt Bệnh thường xuất hiện sau quá trình chuyển dạ tuy nhiên, cũng có thể xảy ra ở giai đoạn thai nhi còn trong tử cung hoặc trong tuần đầu sau sinh Triệu chứng viêm kết mạc mắt do lậu bao gồm: đau mắt, đỏ mắt, chảy mủ kết mạc thậm chí xuất huyết kết mạc Khám thấy kết mạc viêm đỏ, tiết dịch mủ, thường bị cả 2 bên mắt ở trẻ sơ sinh và 1 bên ở người lớn do tự lây từ ổ nhiễm khuẩn

nguyên phát ở sinh dục (Hình 1.12) Biến chứng có thể gặp là tổn thương giác mạc như viêm biểu m giác mạc đốm, thoát vị giác mạc, thủng giác mạc, đục giác mạc và s o giác mạc Biến chứng mủ ti n phòng, viêm nội nhãn gây tổn thương mắt vĩnh viễn Mù lòa ở trẻ sơ sinh do lậu hay gặp ở các nước đang phát triển Ngày nay nhờ dự phòng bằng kháng sinh nên bệnh ít gặp hơn 29

Hình 1.12: Hình ảnh viêm kết giác mạc do lậu (Nguồn: Internet)

1.1.2.3 Biến chứng

Bệnh lậu có thể gây nhi u biến chứng ở vùng sinh dục nam và n hoặc các cơ quan khác nếu kh ng được phát hiện và đi u trị theo đúng phác đồ do Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) khuyến cáo Các biến chứng thường gặp của bệnh lậu bao gồm:

- Viêm các tuyến Skene, Bartholin do lậu ở n giới, thường biểu hiện đau quanh m i sinh dục, sưng n và chảy mủ tại các tuyến Khoảng 1/3 số ca kh ng biểu hiện triệu chứng

- Viêm vòi trứng do lậu gây tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung từ 7 – 10 lần và tăng nguy cơ bệnh tật liên quan đến m và thai nhi S o vòi trứng gây v sinh ở n giới

- Viêm vùng chậu ở n giới: Khoảng 10 – 20% bệnh nhân viêm cổ tử cung do lậu tiến triển thành viêm vùng chậu (pelvic inflammatoty disease – PID) Đây là biến chứng nặng, thường gây v sinh ở phụ n trẻ tuổi Một nghiên cứu báo cáo 13% tỷ lệ v sinh ở n giới do PID Tỷ lệ v sinh sau PID lần đầu là khoảng 15% và 50 – 80% sau 3 lần bị PID Ở n giới, PID tái phát làm tăng nguy cơ chửa ngoài

tử cun– và vô sinh.29 Khảo sát năm 2011 ghi nhận phụ n trẻ tuổi có nguy cơ PID cao hơn phụ n lớn tuổi Nhóm này có xu hướng tái phát bệnh 32 Lâm sàng PID giống một đợt kinh nguyệt Các dấu hiệu thường gặp bao gồm: đau bụng dưới, tăng tiết dịch âm đạo, niệu đạo, rối loạn tiểu tiện kh ng rầm rộ, chảy máu gi a chu kỳ kinh nguyệt, có thể sốt, gai lạnh, buồn n n hoặc n n PID do căn nguyên vi khuẩn lậu ít

gặp hơn do Chlamydia trachomatis (CT) là vì tình trạng nhiễm lậu nguyên phát biểu

hiện triệu chứng rầm rộ nên được phát hiện và đi u trị sớm 29

- PID kh ng được phát hiện và đi u trị có thể dẫn đến biến chứng cấp tính như: áp xe vòi trứng, viêm tử cung, hội chứng viêm quanh gan cấp tính (hội chứng Fitz – Hugh – Curtis) Hội chứng viêm quanh gan cấp tính do lậu xảy khi vi khuẩn lậu lan trực tiếp từ ống dẫn trứng tới bao quanh gan và chèn vào ổ phúc mạc, thường gặp ở phụ n trẻ tuổi bị PID do lậu Dấu hiệu lâm sàng thường gặp là đau ở góc phần tư trên bên phải của gan, buồn n n và n n, sốt.29 Cần loại trừ nguyên nhân gây bệnh là CT.

- H p niệu đạo thứ phát sau viêm niệu đạo do lậu có thể gặp ở nam giới Khi hưa có kháng sinh, h p niệu đạo chủ yếu do tổn thương niêm mạc niệu đạo sau khi dùng các chất sát khuẩn để đi u trị lậu Biểu hiện lâm sàng là giảm lưu lượng dòng tiểu Biến chứng thứ phát là viêm bàng quang và tuyến ti n liệt

- Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn do lậu hay gặp ở một bên tinh hoàn, xảy ra sau viêm niệu đạo do lậu kh ng được đi u trị Triệu chứng điển hình thường gặp là một bên mào tinh hoàn sưng đau, phù n , có thể kèm chảy dịch và rối loạn tiểu tiện

- Các biến chứng khác như viêm bạch mạch dương vật, áp xe niệu đạo, viêm 14ang quang cấp tính, viêm mao mạch, viêm túi tinh và nhiễm trùng tuyến Tyson, Cowper… hiện nay ít gặp 16

- Nhiễm khuẩn huyết do lậu: vi khuẩn lậu theo hệ thống tuần hoàn máu gây nhiễm lậu lan tỏa Bệnh nhân đang có thai hoặc trong thời kỳ kinh nguyệt có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do lậu cao hơn Nhóm nguy cơ cao khác bao gồm: phụ n , người suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, mắc bệnh tự miễn Triệu chứng lâm sàng giống nhiễm khuẩn huyết do các tác nhân khác Khai thác ti n sử để xác định vị trí nhiễm lậu nguyên phát Cấy máu tìm thấy vi khuẩn lậu 29

khoảng 1% bệnh nhân viêm sinh dục tiết niệu do lậu, là biến chứng sau nhiễm khuẩn huyết do lậu, có thể gây tử vong DGI biểu hiện lâm sàng là hội chứng viêm da khớp (tenosynovitis), viêm màng tim, viêm màng não, xuất hiện khi triệu chứng nhiễm lậu nguyên phát thoái lui Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm tìm vi khuẩn tại dịch khớp và các vị trí nghi ngờ nhiễm lậu khác

1.1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lậu

Chẩn đoán xác định bệnh lậu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: nhuộm soi tìm vi khuẩn lậu, nuôi cấy định danh vi khuẩn lậu và xét nghiệm sinh học phân tử (NAAT - nucleic acid amplificayion test hoặc PCR - polymerase chain reaction).

- Nhuộm soi: Nhuộm gram được dùng phổ biến để chẩn đoán bệnh lậu vì cho kết quả nhanh, chi phí thấp và sẵn có tại các cơ sở y tế Độ nhạy và độ đặc hiệu của nhuộm gram khác nhau gi a các nghiên cứu, phụ thuộc vào vị trí lấy bệnh phẩm và số lượng vi khuẩn có trong bệnh phẩm Nhuộm gram có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tương ứng là 98% và trên 95% nếu bệnh phẩm lấy từ niệu đạo nam giới có triệu chứng bệnh rõ ràng Trong khi đó, độ nhạy chỉ đạt 50% nếu bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân không rõ triệu chứng hoặc bệnh phẩm từ cổ tử cung, niệu đạo n giới Bệnh phẩm hầu họng, trực tràng cho độ nhạy thấp, dưới 40% Độ đặc hiệu bị ảnh hưởng nếu bệnh phẩm xuất hiện nhi u loại vi khuẩn khác ngoài lậu.2 Chính vì vậy, nhuộm gram chỉ có giá trị chẩn đoán dương tính cao đối với nhiễm lậu sinh dục -tiết niệu Không khuyến cáo nhuộm gram chẩn đoán lậu hậu môn - trực tràng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp Không dùng nhuộm gram chẩn đoán lậu hầu họng vì

vùng này thường có các loài Neisseria khác gây dương tính giả.1633

Soi tiêu bản nhuộm gram dưới kính hiển vi vật kính dầu, độ phóng đại 100 thấy hình ảnh song cầu gram âm nằm lèn chặt trong bạch cầu đa nhân trung tính Dựa vào kết quả nhuộm soi và dấu hiệu lâm sàng, bác sĩ có thể quyết định đi u trị.16

- Nuôi cấy định danh vi khuẩn lậu: là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định nhiễm lậu Bệnh phẩm nu i cấy lấy từ các vị trí nghi ngờ nhiễm khuẩn như dịch

niệu đạo, cổ tử cung, hầu họng, hậu môn - trực tràng, kết mạc Trường hợp nghi ngờ nhiễm lậu nhi u vị trí, nu i cấy vi khuẩn tăng khả năng phát hiện bệnh 33 Nuôi cấy có độ nhạy cao (95% ở nam giới viêm niệu đạo do lậu có triệu chứng điển hình, và 80 - 90% ở n giới viêm cổ tử cung do lậu) và độ đặc hiệu 95 - 100% Tuy nhiên, nuôi cấy bệnh phẩm hầu họng, trực tràng có độ nhạy rất thấp.234

Sau 48 giờ nu i cấy, khuẩn lạc vi khuẩn lậu mọc với đặc điểm: màu trắng, mờ đục, lồi và lấp lánh sáng, đường kính 0,5 - 3mm Khuẩn lạc thu được sẽ dùng để định danh vi khuẩn lậu bằng các test sinh vật, hóa học đặc trưng 11

Với các trường hợp bệnh nhân đã được đi u trị bằng kháng sinh thì thường có kết quả nu i cấy âm tính Vì vậy cần kết hợp các phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử để chẩn đoán

- NAAT/PCR: là phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase dựa trên nguyên lý dùng mồi đặc hiệu để phát hiện các gen vi khuẩn lậu và khuếch đại chúng với số lượng lớn để xác định Phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (78,6% và 96,4%), đặc biệt khi bệnh phẩm chứa ít vi khuẩn.29 Hiện nay, NAAT được sử dụng phổ biến để chẩn đoán lậu vì giá trị chẩn đoán dương tính cao, kh ng xâm lấn NAAT áp dụng cho trường hợp bệnh lậu không có triệu chứng điển hình hoặc bệnh phẩm ở nh ng vị trí mà xét nghiệm nhuộm gram khó phát hiện như tử cung, hầu họng và hậu môn - trực tràng.35 Theo Cook (2002), NAAT được khuyến cáo trong sàng lọc lậu hầu họng, hậu môn - trực tràng cho nhóm nguy cơ cao như MSM và người bán dâm.36 Lee và cộng sự (2018) nhận định nuôi cấy lậu đang dần bị thay thế bằng NAAT trong khoảng 10 năm trở lại đây Tuy nhiên, NAAT không thể cung cấp chủng lậu để làm kháng sinh đồ và xác định gen kháng thuốc của vi

 Viêm niệu đạo: rối loạn tiểu tiện, tiểu buốt, tiểu rắt, tiết dịch niệu đạo, bỏng rát, đau dọc niệu đạo.

 Viêm cổ tử cung: tiết dịch âm đạo, cổ tử cung; chảy máu bất thường vùng cổ tử cung; đau, chảy máu khi giao hợp và đau nh bụng dưới - Xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn lậu:

 Nhuộm Gram thấy song cầu bắt màu Gram âm nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính.

 Nu i cấy N gonorrhoeae dương tính

 Xét nghiệm sinh học phân tử NAAT/PCR dương tính với lậu cầu Viêm niệu đạo do lậu chủ yếu phân biệt với các viêm niệu đạo kh ng do lậu; viêm cổ tử cung do lậu cần phân biệt với viêm cổ tử cung do CT

1.1.2.6 Điều trị bệnh lậu

Nên lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ Nếu kh ng có kháng sinh đồ, sẽ lựa chọn phác đồ đi u trị bệnh theo WHO 2016 đối với lậu sinh dục và hậu m n3

- Liệu pháp kháng sinh kép (ưu tiên hơn đơn trị liệu)

 Ceftriaxone 250 mg tiêm trong cơ li u duy nhất + Azithromycin 1g uống li u duy nhất

 Cefixime 400 mg uống li u duy nhất + Azithromycin 1g uống li u duy nhất - Liệu pháp kháng sinh đơn trị liệu

 Ceftriaxone 250mg tiêm trong cơ li u duy nhất  Cefixime 400mg uống li u duy nhất

 Spectinomycin 2g tiêm trong cơ li u duy nhất

Phác đồ này có thể đi u trị cho phụ n có thai, cần được sự theo dõi của bác sĩ

1.1.3 Một số yếu tố liên quan bệnh lậu

Một số đặc điểm nhân khẩu học và hành vi tình dục liên quan đến bệnh lậu.

1.1.3.1 Đặc điểm địa dư, tuổi, giới của người mắc bệnh lậu

Rowley (2019) nhận định rằng do khác biệt v năng lực đi u trị và sàng lọc bệnh lậu, các quốc gia có thu nhập thấp (theo World Bank) có tỷ lệ lưu hành (TLLH) lậu cao hơn các quốc gia có thu nhập cao Tỷ lệ mắc cao nhất ở Châu Phi,

Châu Mỹ, Tây Thái Bình Dương và thấp nhất ở Châu Âu TLLH lậu ở n giới cao nhất tại khu vực Châu Phi: 1,9%, Châu Mỹ: 0,9%, Tây Thái Bình Dương: 0,9% và Châu Âu thấp nhất: 0,3% TLLH lậu ở nam giới tại Châu phi là 1,6%, Châu Mỹ: 0,8%, Tây Thái Bình Dương: 0,7% và Châu Âu: 0,3%.38

Tại Hoa Kỳ và Anh Quốc, người da đen hoặc người dân tộc có tỷ lệ mắc lậu cao gấp 8,3 lần so với người da trắng (548,1/100000 dân so với 66,4/100000 dân) năm 2017 Trong nhóm da đen, tỷ lệ mắc lậu cao nhất ở phụ n từ 20 - 24 tuổi (2066,8/100000 dân) và nam cùng nhóm tuổi (2154,8/100000 dân).39 Tại Anh Quốc, tỷ lệ mắc lậu cao nhất ở nhóm người dân tộc hoặc da đen (gần 300/100000 năm 2017).40 Đặc biệt, nhóm da đen gốc Caribbe có tỷ lệ mắc lậu cao nhất trong các dân tộc (gấp 4 - 6 lần nhóm da trắng) Trong khi đó, nhóm da đen gốc Phi có tỷ lệ mắc lậu chỉ gấp đ i nhóm da trắng.41 Tại Canada, tỷ lệ mắc lậu cao nhất ở 2 khu vực có người Indigenous chiếm đa số Năm 2015, tỷ lệ mắc lậu ở Tây Bắc Canada là 815,9/100000 dân và Nunavut là 837,6/100000 dân, gấp khoảng 15 lần tỷ lệ mắc trung bình toàn quốc.42 Tại Úc năm 2016, tỷ lệ mắc lậu trong nhóm Aboriginal (người da đỏ) và Torres Strait Islander là 581,8/100000 dân, cao gấp 7 lần nhóm người không phải Indigenous.43 Trong số này, n giới từ 15 - 19 tuổi có tỷ lệ mắc lậu cao nhất 2,710/100000 dân Nguyên nhân gây tăng tỷ lệ mắc lậu ở các nhóm dân tộc và người bản địa có thể kể đến là: đặc thù văn hóa của từng nhóm, tình trạng phân biệt chủng tộc và chính sách từng khu vực dẫn đến hạn chế v thu nhập, khả năng tiếp cận giáo dục, nhà ở, dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các nhóm này 4144

Độ tuổi hoạt động tình dục mạnh (15 - 35 tuổi) bao gồm thanh nhiên và người lớn trẻ tuổi có nguy cơ nhiễm lậu cao Đỉnh nhiễm lậu là 20 - 24 tuổi, ở cả hai giới 16 Khảo sát tại Hoa Kỳ, Anh Quốc, Úc, Canada và các nước Châu Âu, tỷ lệ mắc lậu cao nhất ở nhóm người trưởng thành và người lớn trẻ 404539 Khảo sát TLLH lậu ở nhóm tuổi 15 - 24 tại Nam Phi và Đ ng Phi báo cáo kết quả lần lượt là 4,6% và 8,2%.46

Chưa đủ bằng chứng cho thấy nam giới dễ bị nhiễm lậu hơn n giới tuy nhiên, các khảo sát v bệnh lậu thường thấy nam giới chiếm ưu thế Triệu chứng

bệnh lậu ở nam giới thường biểu hiện rõ ràng nên dễ phát hiện và ghi nhận trong khi n giới thường có triệu chứng kín đáo dễ bị bỏ qua 47 Khảo sát tại các quốc gia phát triển cho thấy tỷ lệ mắc lậu ở nam giới cao hơn n giới 404539 Theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) Hoa Kỳ 2016, trong giai đoạn 2015 - 2016, tỷ lệ nhiễm lậu ở nam giới tăng 22%, trong khi n giới chỉ tăng 13,8% Chẩn đoán lậu tăng mạnh ở nam giới có thể là do tăng lây nhiễm và hoặc tăng khả năng phát hiện và ghi nhận (bao gồm cả sàng lọc lậu ngoài sinh dục ở MSM).48

Bệnh lậu có xu hướng tăng hàng năm trên toàn cầu.394249 Số ca mắc lậu tăng chủ yếu ở nam giới, tăng cao đ u và ổn định ở nhóm thanh niên, người trẻ tuổi và một vài nhóm dân tộc thiểu số nhất định.48 Đặc biệt, nhiễm lậu tăng mạnh ở nhóm MSM và gái bán dâm TLLH lậu ở MSM là 15% - 35%, cao hơn hẳn so với TLLH chung là khoảng 1% 50 Khảo sát tỷ lệ mắc lậu ngoài sinh dục ở Hoa Kỳ trên 3 nhóm đối tượng là MSM, nam giới quan hệ tình dục với n giới (MSW - Men have sex with women) và n giới thấy tỷ lệ lậu trực tràng và lậu hầu họng tương ứng là 1,9% và 2,1% ở n giới; 5,9% và 4,6% ở MSM và 3,4% và 2,2% ở MSW.51

1.1.3.2 Nhóm nguy cơ và hành vi tình dục nguy cơ

Nhóm nguy cơ cao: hay còn gọi là nhóm chính (core group) trong nghiên cứu v STIs khác nhau theo từng khu vực và từng nghiên cứu Theo Giguere (2015), nhóm chính là quần thể người có TLLH STIs/HIV cao, có nhi u bạn tình và thường xuyên thay đổi bạn tình.52 Theo Gesink (2011), nhóm chính gồm nh ng người thường mắc STIs, có nhi u bạn tình hoặc người làm ngh nguy cơ cao mắc STIs như người bán dâm, lái xe tải 53 Dựa vào nh ng khái niệm phổ biến nhất v nhóm chính, các nghiên cứu tập trung vào một số nhóm đối tượng cụ thể có nguy cơ cao mắc STIs như: người bán dâm, MSM, người chuyển giới, người làm ngh di chuyển nhi u như lái xe tải, khách du lịch

- Nhóm đồng tính và nam song tính: Đặc điểm chung của nhóm này là nam giới quan hệ tình dục với nam giới Bệnh lậu ở MSM liên quan đến việc có nhi u bạn tình, cùng chung mạng lưới tình dục và TLLH lậu cao 54 Bên cạnh đó, các ứng

dụng tìm bạn tình trực tuyến, thuốc dự phòng phơi nhiễm HIV và tình trạng lạm dụng ma túy trong tình dục đồng giới dẫn đến thay đổi hành vi tình dục Mạng lưới tình dục MSM phát triển rộng lớn và mật độ dày khiến lậu dễ dàng lây lan

5556 Báo cáo quốc gia tại các nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc lậu tăng mạnh ở

Cùng năm, mạng lưới khảo sát STIs Hoa Kỳ báo cáo tỷ lệ MSM trong nhóm lậu tăng từ 20% ở Florida lên tới hơn 80% ở San Francisco, California 39 Tại Úc, tỷ lệ mắc lậu ở nhóm MSM tăng từ 14,1% dân (2010) lên 24,6% (2017), tăng mạnh nhất là lậu hầu họng và trực tràng 58 Tại Anh Quốc năm 2014, 51,6% ca mắc lậu là MSM 59 Xu thế tương tự thấy ở Ireland, Tây Ban Nha và Canada 606162 Tại các nước thu nhập thấp, số liệu TLLH lậu chủ yếu từ các nghiên cứu m tả cắt ngang, ghi nhận tỷ lệ MSM trong nhóm lậu giao động từ 22 - 35%, đặc biệt là lậu hầu họng và lậu hậu m n - trực tràng 6364

- Nhóm người chuyển giới: Kết quả từ 2 khảo sát quy m lớn trên nhóm nam chuyển giới thành n tại Thái Lan (n = 764) và Hoa Kỳ (n = 406) ghi nhận tỷ lệ nhiễm lậu sinh dục - tiết niệu lần lượt là 0,1% và 2,8%, lậu hậu m n - trực tràng: 8,1% và 9,8%, lậu hầu họng: 9,6% và 11,8%.6566 Khảo sát nhóm nam chuyển giới thành n tại Hoa kỳ (n = 63) và Úc (n = 77) nhưng kh ng xác định rõ vị trí lấy bệnh phẩm ghi nhận TLLH lậu tương ứng là 2,1% và 4% 6768 Khu vực Đ ng Nam Á có nhóm hijras là nhóm giới tính thứ 3 do nam chuyển giới thành n Khảo sát trên 203 hijras ở Lahore Pakistan thấy tỷ lệ mắc lậu sinh dục - tiết niệu là 4%, kh ng có ca mắc lậu hậu môn - trực tràng Khảo sát 206 hijras ở Karachi Pakistan thấy tỷ lệ mắc lậu sinh dục - tiết niệu và lậu hậu m n - trực tràng tương ứng là 4% và 29% 69 Kh ng có nhi u khảo sát STIs trên nhóm n chuyển giới thành nam Tuy nhiên, số liệu hiện có ghi nhận TLLH bệnh lậu cao ở nhóm này Pitasi (2019) khảo sát trên 105 n chuyển giới báo cáo tỷ lệ mắc lậu sinh dục - tiết niệu là 7,1%, lậu hầu họng là 5,9% và lậu hậu m n - trực tràng là 14,7%.66 Khu vực San Francisco, California, Hòa Kỳ và Melbourne (Úc) ghi nhận số liệu tương đồng 7068

nguy cơ mắc STIs và lậu Trong đó, kh ng sử dụng bao cao su thường xuyên với khách hàng là một trong nh ng nguyên nhân chính 71 Đặc biệt, nạn kỳ thị n giới, bạo lực tình dục, nghiện chất, áp lực tài chính đã hạn chế khả năng tiếp cận và sử dụng bao cao su ở phụ n bán dâm.72 Chỉ có 2,1% phụ n bán dâm ở Nam Phi gặp khó khăn khi sử dụng bao cao su trong khi có tới 70% nam bán dâm ở Ấn Độ gặp vấn đ này 7374 Các khảo sát tại Anh Quốc (n = 2534) năm 2011 và Guatemala (n = 3213) năm 2012 ghi nhận tỷ lệ mắc lậu sinh dục tiết - niệu ở phụ n bán dâm tương ứng là 2,7% và 21,2%, cao hơn cộng đồng chung.7563 Số liệu khảo sát STIs trên nhóm người bán dâm là nam giới còn hạn chế Một số nghiên cứu nhỏ tại Israel và Ấn Độ ghi nhận tỷ lệ nhiễm lậu ở nhóm này là khoảng 7 - 10 %, nhất là lậu hầu họng và lậu hậu m n - trực tràng 7677

- Nhóm người du lịch nước ngoài: Giao thông hàng kh ng tăng di chuyển toàn cầu và tạo thuận lợi cho việc lây truy n các STIs Theo một phân tích hệ thống, một người du lịch quốc tế có 35% khả năng QHTD với một bạn tình mới trong thời gian du lịch Con số này dao động từ 4% (đối với một nhóm nghiên cứu cụ thể) tới 86% (đối với nhóm người Anh Quốc trẻ tuổi lao động theo mùa ở đảo Ibiza) 78 Các khảo sát cho thấy 16,8% số người đi du lịch kh ng sử dụng bao cao su khi QHTD trong thời gian du lịch 71 Số liệu từ Đan Mạch, Phần Lan, Na Uy và Thụy Điển báo cáo tỷ lệ đáng kể ca nhiễm lậu lây từ du lịch 79 Thống kê từ 124 báo cáo giai đoạn 2008 - 2013 trên tổng số 12645 ca mắc lậu thì có 25,5% là do lây bệnh từ du lịch Trong đó, nam giới chiếm 86% và MSM chiếm 26,8%.79 Gần nửa số ca mắc lậu từ du lịch liên quan tới Châu Á (Thái Lan: 31,2%, Philippines: 8%) và Châu Âu 32% trong đó Tây Ban Nha: 7,1% và Đức: 6,2%.71

Hành vi tình dục nguy cơ cao làm tăng nguy cơ mắc lậu bao gồm: Kh ng dùng bao cao su khi QHTD, có nhi u bạn tình và thường xuyên thay đổi bạn tình, QHTD đường miệng - sinh dục hoặc hậu m n - sinh dục, QHTD với người bán dâm, QHTD đồng giới, sử dùng chất kích thích 80

lây, khả năng lây bệnh sau 1 lần QHTD kh ng dùng bao cao su qua các đường như sau: lây từ dương vật sang âm đạo: 50%, lây từ âm đạo sang dương vật: 20% 8182 Năm 2015, Hui và cộng sự khảo sát thấy khả năng vi khuẩn lậu lây từ sinh dục - tiết niệu sang họng miệng là 63%, từ họng miệng sang sinh dục - tiết niệu: 9%, từ sinh dục tiết niệu sang hậu m n trực tràng: 84% và từ hậu m n -trực tràng sang sinh dục - tiết niệu: 2% 83

Không sử dụng bao cao su khi QHTD làm tăng nguy cơ mắc STIs Người bán dâm kh ng dùng bao cao su thường xuyên khi QHTD đường miệng có nguy cơ mắc lậu hầu họng cao hơn 17,1 lần so với nhóm dùng bao cao su.84

Nguy cơ nhiễm lậu tỷ lệ thuận với số lượng bạn tình và nguy cơ nhiễm các STIs khác Khảo sát 15197 MSM ghi nhận rằng có từ 6 bạn tình trở lên tăng nguy cơ nhiễm lậu hầu họng và lậu hậu môn - trực tràng, đặc biệt là có nhi u bạn tình trong khoảng thời gian 3 tháng trước đó 85 Salerno (2013) sàng lọc lậu và CT cho 226 nam giới và 282 n giới trong nhóm tuổi 14 - 20 ghi nhận 8,83% đối tượng tham gia hiện mắc STIs, n có lỷ lệ mắc cao hơn nam và 17,76% có ti n sử mắc STIs Tác giả nhận thấy có mối liên quan gi a ti n sử mắc STIs và một số yếu tố như: số bạn tình ≥ 4, hành vi kh ng sử dụng bao cao su và có QHTD trong vòng 3 tháng trước đó 86

Năm 2020, 216 MSM từ 7 phòng khám ở Port-au-Prince được làm NAAT sàng lọc lậu Các chỉ số v nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng và hành vi nguy cơ được thu thập Kết quả cho thấy người chưa từng đến trường hoặc chỉ học tiểu học có nguy cơ mắc lậu cao hơn nhóm học từ trung học trở lên (OR: 3.38, 95% CI: 1.26 - 9.07).87

1.2 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu

Vi khuẩn lậu kháng thuốc đã xuất hiện hơn 100 năm nay dẫn đến lậu kháng hầu hết các nhóm kháng sinh cổ điển bao gồm sulfonamid, penicillin, tetracycline, nalidixic và fluoroquinolon Khảo sát của WHO Tây Thái Bình Dương cho thấy vi

khuẩn lậu kháng penicillin từ nh ng năm 1970 Mặc dù sử dụng penicillin đi u trị lậu giảm đi nhưng vi khuẩn lậu kháng penicillin vẫn tiếp tục tăng Các nước Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ lậu kháng penicillin trên 50% bao gồm: Brunie, Trung Quốc, Đặc Khu Hồng Công, Nhật Bản, Hàn Quốc, Singapore, Lào và Việt Nam Năm 2004, khu vực này cũng ghi nhận tỷ lệ kháng quinolon dao động từ 50 - 90%.88

Gần đây, các chủng lậu giảm nhạy cảm và kháng 2 thuốc đi u trị lậu hiện tại là ceftriaxone và azithromycin đã xuất hiện và có xu hướng lan rộng toàn cầu Vi khuẩn lậu giảm nhạy cảm hoặc kháng ceftriaxone và azithromycin khi kháng sinh đồ cho kết quả MIC ≥ 0,125mg/L đối với ceftriaxone và MIC ≤ 1,0mg/L đối với azithromycin.89 (Hình 1.13)

Hình 1.13: Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn lậu khu vực Á - Úc90

Kháng azithromycin hình thành chậm từ nh ng năm 90 của thế kỷ 20 tại một số khu vực trên thế giới và sau đó lan toàn cầu với tỷ lệ lưu hành khác nhau gi a các khu vực.91 (Bảng 1.2).

Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng azithromycin của vi khuẩn lậu 92,8

Kháng ceftriaxone xuất hiện khoảng 10 năm trở lại đây Chủng lậu đầu tiên kháng ceftriaxone (H041) được phân lập tại Kyoto, Nhật bản năm 2009 (MIC ceftriaxone 2mg/l và MIC cefixim 4mg/l).93 Năm 2010, chủng lậu kháng mạnh các ESCs (F89) xuất hiện lần đầu tại Pháp, sau đó lan sang Tây Ban Nha năm 2011 94

Năm 2015, chủng lậu đa kháng và kháng mạnh ceftriaxone (FC428) được phân lập tại Nhật Bản, sau đó lan sang Úc, Canada, Đan Mạch, Pháp và Ireland.95 Các chủng lậu kháng các ESCs tiếp tục tạo ra nhi u yếu tố kháng mới và lan rộng toàn cầu.96

Các cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu thu được từ khả năng biến đổi gen linh hoạt trong quá trình tiến hóa (tiếp hợp gen, tải nạp gen, thu nhận DNA từ m i trường) Trong đó, 3 cơ chế kháng quan trọng bao gồm:

- Enzyme bất hoạt kháng sinh: Vi khuẩn lậu sản xuất enzym g β-lactamases gây phá hủy cấu trúc hóa học thông qua thủy phân liên kết amide của vòng β-lactam từ đó gây bất hoạt penicillins và cephalosporins.97

- Giảm tích lũy kháng sinh nội bào: Giảm kháng sinh vào tế bào và tăng thải kháng sinh ra khỏi tế bào là hai cách mà vi khuẩn lậu giảm tích lũy kháng sinh nội bào Kháng sinh vào tế bào giảm đi do giảm tính thấm màng tế bào đối với kháng sinh (qua kênh Porin) Ngoài ra, hệ thống bơm thải tăng hoạt động gây đào thải kháng sinh ra khỏi tế bào Hệ thống bơm thải resistance-nodulation-cell division (RND) được nghiên cứu nhi u nhất, ví dụ như bơm MtrCDE ở vi khuẩn lậu Bơm thải này gồm 3 tiểu phần tương ứng ở màng ngoài, gian màng và màng trong bào tương Khi kết hợp với nhau, chúng tạo nên một cấu trúc xuyên màng làm nhiệm vụ đào thải kháng sinh ra khỏi tế bào vi khuẩn Một số hệ thống bơm thải khác là major facilitator superfamily (MFS), ATPbinding cassette (ABC) và multiple drug and toxic compound extrusion (MATE) cũng tham gia đào thải kháng sinh.98

- Biến đổi đích tác động của kháng sinh theo nhi u cách: Thứ nhất, vi khuẩn lậu mang đột biến làm thay đổi đích tác động của kháng sinh gây bất hoạt kháng sinh Ví dụ: đột biến gen mã hóa enzym tháo xoắn DNA (DNA gyrase: topoisomerase II và topoisomerase IV) gây kháng fluoroquinolon;99 đột biến gen mã hóa PBP là đích tác động của β-lactam gây giảm ái tính đối với penicillins và cephalosporins Thứ hai, methyl hóa (thêm nhóm methyl) cấu trúc hóa học của đích tác động gây kháng kháng sinh Đây là hình thức phát triển tính kháng hiệu quả ở vi

khuẩn lậu Ví dụ: methyl hóa gen erm gây kháng macrolid.100 Thứ ba, ribosom là đích tác động của nhi u kháng sinh do vậy đột biến gen gây biến đổi ribosome dẫn đến kháng kháng sinh Ví dụ: đột biến gen mã hóa tiểu phần 16S, 23S của ribosome gây kháng tetracyclin và spectinomycin ở vi khuẩn lậu.101

qua màng sinh học Màng sinh học là tổ hợp các vi sinh vật nằm trong một ma trận ngoại bào chứa phức hợp gồm protein, polysaccharide và DNA mà chúng tự tổng hợp Sự kháng kháng sinh của màng sinh học là do hạn chế khuếch tán kháng sinh qua ma trận màng sinh học, giảm tương tác gi a kháng sinh với các thành phần màng sinh học Hệ thống enzyme trong màng sinh học đi u hòa hoạt động kháng kháng sinh th ng qua đi u hòa hoạt động chuyển hóa bên trong màng, hoạt động của hệ thống bơm thải và cấu trúc màng ngoài.102

Vi khuẩn lậu có khả năng hình thành màng sinh học in vitro và in vivo Nghiên cứu của Christopher và cộng sự năm 2008 thấy vi khuẩn lậu hình thành màng sinh học ở 3 trong số 10 mẫu bệnh phẩm cổ tử cung Màng sinh học vi khuẩn lậu tương tự như màng sinh học các vi khuẩn khác Tuy nhiên, một đặc điểm chỉ thấy duy nhất ở màng sinh học vi khuẩn lậu là xuất hiện các thành phần giống vật liệu màng trong cấu trúc màng sinh học (OMV - outer membrane vesicle) Chúng hình thành từ quá trình blebbing (tạo bong bóng) màng ngoài ở vi khuẩn lậu và tích lũy từ màng vi khuẩn chết Cấu trúc này là thành phần quan trọng của màng sinh

học, được chứng minh ở chủng đột biến 1291-msbB So với chủng hoang dã 1291,

biến thể này có kiểu hình giảm đáng kể khả năng blebbing do đó tạo ra ít màng sinh học trên b mặt biểu mô cổ tử cung Màng sinh học giúp hình thành nhiễm trùng tại cổ tử cung, có thể liên quan đến cơ chế nhiễm trùng không triệu chứng, nhiễm trùng dai dẳng và tăng kháng kháng sinh 103

Wang và cộng sự năm 2020 so sánh chủng lậu in vitro và in vivo v khả năng tạo màng sinh học và kháng ceftriaxone, azithromycin Kết quả cho thấy các chủng in vitro bộc lộ pili, Opa và LOS có khả năng tạo màng sinh học với sinh khối lớn và dày đặc hơn so với chủng thiếu pili hoặc Opa hoặc bộc lộ LOS bị cụt Chủng in vitro cũng cần MIC cao hơn Các chủng phân lập từ cổ tử cung và đường tiết niệu có thể tạo màng sinh học lớn và cần MIC cao hơn các chủng phân lập từ máu Do vậy, vi khuẩn lậu có thể tạo màng sinh học với kích thước và mật độ khác nhau, phụ thuộc vào các phân tử b mặt mà chúng bộc lộ Đặc tính của màng sinh học vi khuẩn lậu ảnh hưởng đến tính thấm kháng sinh qua màng dẫn đến khả năng kháng kháng sinh.104

Kháng sinh đồ là kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong khảo sát kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu Kháng sinh đồ pha loãng thạch là tiêu chuẩn vàng để xác định tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu Kết quả nhạy cảm kháng sinh được quy định bởi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC - Minimal inhibitory concentration) là nồng độ kháng sinh thấp nhất gây ức chế vi khuẩn phát triển mà có thể nhìn thấy được Khi MIC tăng lên có nghĩa là vi khuẩn có thể phát triển ở nồng độ kháng sinh cao hơn, cảnh báo nguy cơ kháng kháng sinh 105

1.2.3.1 Phương pháp khoanh giấy

Phương pháp khoanh giấy bao gồm nh ng khoanh giấy chứa kháng sinh được đặt lên b mặt m i trường thạch chứa vi khuẩn đang phát triển Kháng sinh từ khoanh giấy khuyếch tán vào m i trường tạo ra một vùng ức chế vi khuẩn mọc ở xung quanh Đường kính vùng ức chế phản ánh độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Kết quả được phiên giải theo thang điểm của chủng lậu chuẩn ATCC 49226 thuộc Hệ thống các tiêu chuẩn v lâm sàng và xét nghiệm (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) để cho biết vi khuẩn lậu nhạy cảm (S - susceptible) hay kháng (R - resistant) kháng sinh hay ở mức trung gian (I - mediate).105 (Hình 1.14).

Hình 1.14: Kháng sinh đồ khoanh giấy (Nguồn: Internet)

1.2.3.2 Phương pháp Etest

Phương pháp Etest dùng một thanh giấy chứa nồng độ kháng sinh đã biết đặt lên m i trường chứa vi khuẩn lậu đang phát triển Kháng sinh từ khoanh giấy khuyếch tán vào m i trường tạo ra một vùng ức chế vi khuẩn mọc ở xung quanh Trên thanh giấy có chia vạch là các giá trị MIC để xác định nồng độ ức chế tối thiểu tương ứng với vùng ức chế.105 (Hình 1.15)

Hình 1.15: Kháng sinh đồ Etest (Nguồn: Internet)

Kháng sinh đồ khoanh giấy và Etest đạt độ chính xác cao nếu được thực hiện đúng quy chuẩn kỹ thuật Hạn chế của 2 phương pháp này là kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi độ ẩm và tuổi của m i trường nuôi cấy cũng như chất lượng sản phẩm của từng nhà cung cấp.106

MIC là chỉ số vàng để đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu.105

Kháng sinh đồ pha loãng thạch và Etest cung cấp MIC còn phương pháp khoanh giấy không cung cấp MIC Do giá thành rẻ và dễ ứng dụng, phương pháp khoanh giấy được dùng phổ biến trên lâm sàng Tuy nhiên, khi khảo sát lậu kháng thuốc, WHO khuyến cáo sử dụng MIC để đánh giá 105

Kết quả đường kính vùng ức chế và MIC của từng loại kháng sinh được quy ước theo CLSI (Bảng 1.3)