Đang tải... (xem toàn văn)
Đ T VẤN ĐỀ Phình động mạch não (PĐMN) tuần ho n sau ít gặp hơn tuần ho n trƣớc (chiếm khoảng 10-15%) tùy theo nghi n cứu.1,2Trƣớc đây đa số phát hiện khi đã xảy ra biến chứng vỡ phình, tuy nhi n hiện nay với sự phát triển của các phƣơng tiện CĐH hiện đại nhƣ CLVT đa dãy v CHT 1.5 Tesla trở l n vì vậy tỷ lệ phát hiện v điều trị PĐMN chƣa vỡ có nguy cơ cao đã tăng l n đáng kể. Nguy cơ vỡ túi phình h ng năm theo thống k l t 0,05-2%.3 Theo một nghi n cứu đa trung tâm (ISUI ) của David O. Wiebers (2003) ti n đoán nguy cơ vỡ túi phình h ng năm dựa theo kích thƣớc v vị trí phình động mạch là: kích thƣớc > 10mm, vị trí tuần ho n sau đỉnh thân nền v ĐM đốt sống có nguy cơ tƣơng đối vỡ cao hơn các vị trí khác l 13,6 v 13,8; với p=0,001 v 0,007.1 Ở nƣớc ta vỡ PĐMN gây xuất huyết dƣới nhện cũng l bệnh lý khá thƣờng gặp, tuy nhi n việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời v triệt để túi phình ở tuần ho n sau c n l một khó khăn lớn tại đa số các bệnh viện tuyến cơ sở hạn chế trang thiết bị v nhân lực. Ng y nay b n cạnh điều trị hồi sức nội khoa sau xuất huyết dƣới nhện việc chẩn đoán xác định túi phình bằng chụp mạch máu v điều trị triệt để túi phình vỡ c ng sớm c ng tốt l nguy n tắc chung trong thực h nh.4,5 Có hai phƣơng pháp điều trị triệt để PĐMN v ng tuần ho n sau l phẫu thuật kẹp cổ túi phình v can thiệp nội mạch bít tắc túi phình. Phẫu thuật l phƣơng pháp đƣợc thực hiện t lâu nhƣng t sự phát triển của v ng xoắn kim loại (VXKL- Coils) có thể tách rời bằng điện t thập ni n chín mƣơi của thế kỷ trƣớc, can thiệp nội mạch điều trị PĐMN tuần ho n sau dần trở th nh một lựa chọn tốt cho những phình tuần ho n sau n y vì hiệu quả cao, ít xâm lấn v an toàn.6 PĐMN tuần ho n sau l một nhóm ri ng biệt , các biểu hiện về lâm s ng khi vỡ đều để lại những hậu quả nặng nề hơn so với phình tuần hoàn trƣớc. Phƣơng pháp phẫu thuật PĐMN tuần ho n sau có nhiều thách thức hơn so với nhóm PĐMN tuần ho n trƣớc do túi phình nằm sâu, li n quan chặt chẽ đến thân não, các dây thần kinh sọ v đƣợc bao quanh bởi các động mạch xi n quan trọng do đó có nhiều nguy cơ khi l m phẫu thuật.7 Xuất huyết do vỡ PĐMN tuần ho n sau nghi m trọng hơn xuất huyết do vỡ phình tuần ho n trƣớc với tình trạng lâm s ng nặng hơn khi nhập viện v tỷ lệ tử vong cao hơn.8–10 Theo nghi n cứu của Schievink WI v cộng sự (1995) thì tỷ lệ sống sau 48 giờ của PĐMN vỡ với nhóm tuần ho n sau l 32% v tuần ho n trƣớc l 77%, giảm xuống sau 30 ng y l 11% v 57%.11 Ngo i ra, tỷ lệ tái vỡ túi phình tuần ho n sau cao hơn so với tuần ho n trƣớc.8,12 Có nhiều lựa chọn can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần ho n sau phụ thuộc v o vị trí giải phẫu nhƣ đỉnh thân nền, động mạch tiểu não tr n, động mạch tiểu não sau dƣới v đoạn V4 của ĐM đốt sống v biểu hiện lâm s ng của PĐMN nhƣ: tắc túi phình bằng VXKL đơn thuần hoặc có các thiết bị hỗ trợ nhƣ bóng hoặc giá đỡ nội mạch hoặc Stent đổi hƣớng d ng chảy chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh vi n v hiện nay l Stent đổi hƣớng d ng chảy l m tắc túi phình nhƣng vẫn bảo tồn mạch mang.10 Mặc dù tại Việt Nam nghi n cứu điều trị phình mạch não đã thực hiện tại nhiều trung tâm, nhƣng chƣa có nhiều nghi n cứu n o đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch PĐMN tuần ho n sau cũng nhƣ theo dõi bệnh nhân sau thời điểm điều trị trung hạn t 3-12 tháng. Vì vậy, chúng tôi tiến h nh nghi n cứu đề t i “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình mạch não thuộc vòng tuần hoàn phía sau bằng can thiệp nội mạch” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các phình động mạch não tuần hoàn sau trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền. 2. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch và theo dõi trung hạn sau can thiệp đối với các phình mạch não tuần hoàn sau.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI L HO NG KI N NGHI N ỨU Đ ĐIỂM H NH ẢNH HỌ V ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG TUẦN HO N S U ẰNG N THI P NỘI MẠ H LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌ H NỘI - 2024 Á HỮ VIẾT TẮT BN ệnh nhân CHT Cộng hƣởng t CLVT Cắt lớp vi tính CMDN Chảy máu dƣới nhện ĐM Động mạch TP Túi phình DSA Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa nền MIP Multi-image projection - Kỹ thuật tái tạo chồng ảnh MPR Multi-plannar reconstruction - Kỹ thuật tái tạo đa bình diện PĐMN Phình động mạch não VRT Volume rendered technique - Kỹ thuật tái tạo hình thể tích VXKL V ng xoắn kim loại (coil) ĐHDC Đổi hƣớng d ng chảy RROC Raymond and Roy GĐMN Giá đỡ nội mạch OKM O’Kelly – Marotta MỤ LỤ Đ T VẤN ĐỀ 1 HƢƠNG 1: TỔNG QU N 3 1.1 CH N ĐO N H NH ẢNH PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U 3 1.2 ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U 12 1.2.1 Phẫu thuật 13 1.2.2 Điều trị PĐMN v ng tuần ho n sau bằng can thiệp nội mạch 14 1.2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị phình mạch não: 29 1.3 C C NGHI N CỨU ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U 33 1.3.1 Tr n thế giới 33 1.3.2 Việt Nam 39 HƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHI N ỨU 40 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHI N CỨU 40 2.1.1 Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghi n cứu 40 2.1.2 Ti u chuẩn loại tr 40 2.2 PHƢƠNG PH P NGHI N CỨU 40 2.2.1 Phƣơng pháp nghi n cứu 40 2.2.2 Cỡ mẫu của nghi n cứu 41 2.2.3 Các biến số nghi n cứu 41 2.2.4 Quy trình kỹ thuật 53 2.2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu 58 2.2.6 iến số v chỉ số nghi n cứu 59 2.2.7 Phƣơng tiện nghi n cứu 62 2.2.8 Đạo đức nghi n cứu 62 2.2.9 Phƣơng pháp xử lý số liệu 62 HƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHI N ỨU 64 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦ ĐỐI TƢỢNG NGHI N CỨU 64 3.1.1 Đặc điểm v tuổi v giới của đối tƣợng nghi n cứu 64 3.1.2 iến chứng vỡ phình động mạch não 65 3.1.3 Đặc điểm lâm s ng khi nhập viện 66 3.1.4 Phƣơng pháp phát hiện phình động mạch não 67 3.1.5 Tiền sử bệnh lý li n quan 68 3.2 PHÂN Ố ỆNH CẢNH LÂM SÀNG 68 3.2.1 Ho n cảnh phát hiện phình động mạch não 68 3.2.2 Thời điểm nhập viện v điều trị của nhóm phình động mạch não vỡ 69 3.2.3 Đặc điểm chảy máu dƣới nhện v biến chứng chảy máu dƣới nhện 69 3.2.4 Mức độ chảy máu dƣới nhện theo Fisher 71 3.2.5 Phân độ mức độ thiếu hụt thần kinh theo Hunt - Hess 71 3.3 ĐẶC ĐIỂM TÚI PĐMN TU N HOÀN S U ĐƢỢC C N THIỆP 72 3.3.1 Phân bố vị trí phình động mạch não tuần ho n sau 72 3.3.2 Số lƣợng phình động mạch não tr n một bệnh nhân 73 3.3.3 Đặc điểm hình ảnh phình động mạch não tr n DS 74 3.3.4 Đặc điểm cổ túi phình hình túi 74 3.3.5 Phân chia kích thƣớc phình đối với nhóm phình hình túi 75 3.3.6 ảng phân bố vị trí các phình động mạch não hình thoi 75 3.3.7 ảng kích thƣớc của các phình động mạch hình thoi 76 3.3.8 Đặc điểm hình thái phình động mạch tuần ho n sau tr n phim chụp mạch DS 76 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TR PĐMN 78 3.4.1 Phƣơng pháp can thiệp phình động mạch não tuần ho n sau 78 3.4.2 Các phƣơng pháp can thiệp phình hình thoi 80 3.4.3 Mức độ tắc túi phình theo phƣơng pháp can thiệp 81 3.4.4 Mức độ tắc phình động mạch não ngay sau can thiệp theo vị trí 82 3.4.5 Mức độ lấp đầy phình mạch não vỡ v chƣa vỡ theo Raymond and Roy 83 3.4.6 Mức độ đọng thuốc của PĐMN sau đặt Stent ĐHDC theo phân độ O’Kelly-Marotta (OKM) 84 3.5 T I IẾN TRONG C N THIỆP 85 3.5.1 Các loại tai biến can thiệp theo vị trí phình mạch não 85 3.5.2 Các biến chứng sau can thiệp theo phƣơng pháp can thiệp của nhóm túi phình hình túi 86 3.5.3 iến chứng trong v ngay sau can thiệp của nhóm phình hình túi theo vị trí 87 3.5.4 iến chứng trong v ngay sau can thiệp của nhóm phình hình thoi theo vị trí 88 3.5.5 iến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phƣơng pháp điều trị của phình hình thoi 89 3.5.6 iến chứng của nhóm Stent ĐHDC v Stent ĐHDC+VLKL 90 3.6 MỨC ĐỘ HỒI PHỤC LÂM SÀNG 91 3.6.1 Mức độ phục hồi lâm s ng chung thời điểm ra viện 91 3.6.2 Li n quan giữa phình vỡ, chƣa vỡ với mức độ hồi phục lâm s ng thời điểm ra viện 91 3.6.3 Li n quan triệu chứng thần kinh với hồi phục lâm s ng 92 3.6.4 Li n quan mức độ chảy máu với hồi phục lâm s ng 92 3.6.5 Li n quan mức độ hồi phục lâm s ng theo vị trí phình động mạch não 93 3.6.6 Li n quan hình dạng túi phình với hồi phục lâm s ng 93 3.6.7 Li n quan về kỹ thuật can thiệp PĐMN với hồi phục lâm s ng 94 3.6.8 Li n quan về kỹ thuật can thiệp túi phình hình thoi với hồi phục lâm sàng 96 3.6.9 Hồi phục lâm s ng của các phình hình thoi theo vị trí 97 3.6.10 So sánh các kỹ thuật can thiệp v phục hồi sau can thiệp 98 3.6.11 Li n quan biến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm s ng 99 3.7 THEO DÕI SAU CAN THIỆP 101 3.7.1 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của túi phình hình túi sau nút theo thời gian 3-12-24 tháng 101 3.7.2 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của phình động mạch não đƣợc đặt Stent ĐHDC 105 3.7.3 Đánh giá mức độ tổn thƣơng não sau điều trị tái khám 106 3.8 MỐI LI N QU N GIỮ HỒI PHỤC LÂM SÀNG VỚI C C YẾU TỐ LI N QU N 107 HƢƠNG 4: N LUẬN 111 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦ ĐỐI TƢỢNG NGHI N CỨU 111 4.1.1 Đặc điểm tuổi v giới của đối tƣợng trong nghi n cứu 111 4.1.2 Tỷ lệ biến chứng vỡ gây chảy máu não thất v dẫn lƣu não thất cấp112 4.1.3 Đặc điểm lâm s ng khi nhập viện 114 4.1.4 Tiền sử bệnh lý 117 4.2 ĐẶC ĐIỂM H NH ẢNH PĐMN TRƢỚC C N THIỆP 117 4.2.1 Đặc điểm phình vỡ v chƣa vỡ trong nghiên cứu 117 4.2.2 Phân độ chảy máu dƣới nhện nhóm PĐMN vỡ theo Fisher 117 4.2.3 Phân bố vị trí PĐMN tuần ho n sau: 118 4.2.4 Đặc điểm bờ PĐMN v đa PĐMN 119 4.2.5 Co thắt mạch mang 119 4.2.6 Thiểu sản/bất sản nhánh đối diện TP 120 4.2.7 Nhánh mạch xuất phát cổ túi hoặc nhánh b n phình mạch 121 4.2.8 Đặc điểm hình thái PĐMN tuần hoàn sau 121 4.2.9 Kích thƣớc trung bình v tỷ lệ phân bố kích thƣớc PĐMN hình túi trong nhóm nghi n cứu 122 4.2.10 Phân bố ĐK cổ túi v tỷ lệ túi/cổ tr n DS 122 4.2.11 Khả năng phát hiện PĐMN của các phƣơng tiện CĐH 123 4.3 ĐIỀU TR 123 4.3.1 Thời gian tiến h nh can thiệp với PĐMN 123 4.3.2 Kỹ thuật can thiệp đƣợc tiến h nh 124 4.3.3 Mức độ tắc PĐMN sau can thiệp 126 4.3.4 Phƣơng pháp điều trị phình động mạch não 128 4.4 T I IẾN TRONG C N THIỆP 142 4.4.1 Vỡ túi phình 145 4.4.2 Tắc mạch - huyết khối v tắc nhánh b n túi phình 149 4.4.3 Co thắt mạch máu 151 4.4.4 Lồi, th VXKL v bóc tách mạch mang 152 4.5 KẾT QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG 152 4.6 THEO DÕI S U ĐIỀU TR 158 4.6.1 Theo dõi về lâm s ng 159 4.6.2 Theo dõi bằng hình ảnh 159 KẾT LUẬN 169 T I LI U TH M KHẢO PHỤ LỤ D NH MỤ ẢNG ảng 1.1 Thang điểm Fisher 4 ảng 1.2: Phân độ phục hồi lâm s ng theo độ Rankin cải bi n 32 ảng 2.1: Thang điểm Hunt-Hess 42 ảng 2.2 Thang điểm Fisher 42 ảng 2.3: Phân độ phục hồi lâm s ng theo độ Rankin cải bi n 52 ảng 2.4 ảng 3.1 iến số nghi n cứu 59 ảng 3.2: Dấu hiệu lâm s ng qua hỏi bệnh v thăm khám 66 ảng 3.3: Tỷ lệ phát hiện PĐMN theo t ng phƣơng pháp 67 ảng 3.4: Tiền sử bệnh lý 68 ảng 3.5: Ho n cảnh phát hiện 68 ảng 3.6 Thời điểm nhập viện, phát hiện PĐMN v thời điểm điều trị 69 ảng 3.7: Tỷ lệ chảy máu não thất nhóm PĐMN vỡ 69 ảng 3.8: Phân bố mức độ CMDN theo thang điểm Fisher 71 ảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo Hunt - Hess 71 ảng 3.10: Phân bố vị trí phình động mạch não tuần ho n sau 72 ảng 3.11: Số lƣợng túi phình/ N 73 ảng 3.12: Hình thái phình động mạch não ở v ng tuần ho n sau 74 ảng 3.13: Đặc điểm cổ túi phình 75 ảng 3.14: Phân chia kích thƣớc phình hình túi 75 ảng 3.15: Phân bố vị trí của các phình động mạch não hình thoi 76 ảng 3.16: Kích thƣớc của các phình động mạch hình thoi 76 ảng 3.17: Đặc điểm phình động mạch não tr n phim chụp mạch DS 76 ảng 3.18: Phƣơng pháp can thiệp PĐMN tuần ho n sau 78 ảng 3.19: Cách thức điều trị nút PĐMN hình thoi 80 Kết quả tắc PĐMN theo phƣơng pháp can thiệp ngay sau can thiệp 81 ảng 3.20: Kết quả tắc phình động mạch não ngay sau can thiệp theo vị trí v kích thƣớc phình 82 ảng 3.21: Kết quả lấp đầy túi phình ngay sau can thiệp theo Raymond and Roy 83 ảng 3.22: Mức độ đọng thuốc phình mạch não sau đặt Stent ĐHDC theo phân độ OKM 84 ảng 3.23: Các loại tai biến trong can thiệp theo vị trí PĐMN 85 ảng 3.24: Tai biến v biến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phƣơng pháp điều trị 86 ảng 3.25: ảng 3.26: iến chứng của nhóm phình hình túi theo vị trí 87 ảng 3.27: iến chứng của nhóm phình hình thoi theo vị trí 88 iến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phƣơng pháp ảng 3.28: điều trị 89 ảng 3.29: iến chứng của nhóm Stent ĐHDC 90 ảng 3.30: Liên quan phình vỡ, chƣa vỡ với hồi phục lâm s ng 91 ảng 3.31: Li n quan triệu chứng thần kinh với hồi phục lâm s ng 92 ảng 3.32: Li n quan mức độ chảy máu với hồi phục lâm s ng 92 ảng 3.33: Li n quan mức độ hồi phục lâm s ng theo vị trí PĐMN 93 ảng 3.34: Li n quan hình dạng phình mạch não với hồi phục lâm s ng (1) 93 ảng 3.35: Li n quan về kỹ thuật can thiệp PĐMN với hồi phục lâm s ng 94 Li n quan về kỹ thuật can thiệp túi phình hình thoi với hồi phục ảng 3.36: lâm sàng 96 ảng 3.37: Hồi phục lâm s ng theo vị trí phình hình thoi 97 ảng 3.38: So sánh các kỹ thuật can thiệp v phục hồi sau can thiệp 98 ảng 3.39: Li n quan biến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm s ng (1) 99 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của túi phình hình túi sau nút theo thời gian 3-12-24 tháng 101 ảng 3.40: Kết quả theo dõi theo vị trí PĐMN 103 ảng 3.41: Kết quả theo dõi chụp CHT theo đặc điểm vỡ - chƣa vỡ của PĐMN với phƣơng pháp can thiệp 104 ảng 3.42: Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của phình đƣợc đặt Stent ĐHDC 105 ảng 3.43: Đánh giá mức độ tổn thƣơng não khi theo dõi bằng CHT hoặc MSCT 106 ảng 3.44: Li n quan tuổi, giới với hồi phục lâm s ng 108 ảng 3.45: Li n quan về kích thƣớc phình hình túi với độ hồi phục lâm sàng 109 ảng 3.46: Li n quan về kỹ thuật nút TP với hồi phục lâm s ng 110 ảng 4.1: So sánh kết quả tắc PĐMN với một số tác giả 140 ảng 4.2: So sánh tai biến trong can thiệp 144 ảng 4.3: So sánh tỷ lệ t n tật, tử vong v tái chảy máu với các tác giả khác v so với phẫu thuật 155 ảng 4.4: So sánh mức độ tắc túi phình khi theo dõi 164