Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tínhNghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tính
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y DƯƠNG HỒNG NIÊN NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ST2 HÒA TAN HUYẾT THANH VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH Ngành: Nội khoa Mã số: 972 01 07 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2024 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS.TS Lương Công Thức 2 PGS.TS Vũ Xuân Nghĩa Phản biện 1: PGS.TS Tạ Mạnh Cường Phản biện 2: PGS.TS Phạm Thái Giang Phản biện 3: PGS.TS Phạm Đăng Khoa Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm 2024 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1 Thư viện Quốc Gia 2 Thư viện Học viện Quân y 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương cấu trúc hay rối loạn chức năng của tim làm cho tim không đủ khả năng tiếp nhận máu hoặc tống máu, tỷ lệ mắc suy tim năm 2021 ở Hoa Kỳ là hơn 6 triệu người, chiếm gần 1,8% tổng dân số Đến năm 2030, suy tim có xu hướng tăng lên ở nhóm BN cao tuổi, dự kiến có khoảng 8,5% ở những người từ 65 đến 70 tuổi [1] Chi phí điều trị suy tim ngày càng tăng gây ra gánh nặng cho kinh tế toàn cầu [2] sST2 huyết thanh là một protein được tìm thấy trong máu, hoạt động như một thụ thể mồi cho interleukin-33 Nồng độ sST2 và IL-33 tăng lên khi có quá tải áp lực, xơ hóa, tái cấu trúc, hay tình trạng viêm trong suy tim [5] Khi sST2 tăng có tác dụng làm mất tác dụng bảo vệ tim mạch của IL-33 [6] Và được nhiều nghiên cứu chứng minh là có liên quan đến các biến cố tim mạch Ở Việt Nam sự biến đổi nồng độ sST2 huyết thanh cũng như vai trò tiên lượng của sST2 ở BN suy tim mạn tính chưa được nghiên cứu đầy đủ, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và giá trị tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với mục tiêu: 1 Khảo sát biến đổi nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính 2 Đánh giá mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2 và vai trò tiên lượng ngắn hạn tái nhập viện - tử vong của nồng độ ST2 hòa tan huyết thanh ở bệnh nhân suy tim mạn tính TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Việc quản lý tốt các BN cùng với khám và chẩn đoán sớm tình trạng suy tim xuất hiện, điều trị kịp thời sẽ cải thiện thời gian sống thêm, nâng cao chất lượng cuộc sống, tiết kiệm chi phí điều trị cho người bệnh [3] Vai trò của N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT- proBNP) trong suy tim đã được chứng minh và đưa vào khuyến cáo của các hiệp hội tim mạch trên thế giới và Hội Tim mạch Việt Nam NT-proBNP là công cụ giúp sàng lọc và đưa ra định hướng điều trị suy tim [4] Tuy nhiên, NT-proBNP bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như tuổi, giới, mức lọc cầu thận hay thừa cân, béo phì Trong số các dấu ấn sinh học đang được tập trung nghiên cứu, chất ức chế khối u-2 dạng hòa tan huyết thanh (sST2) sẽ giải quyết phần nào những hạn chế của NT-proBNP, đặc biệt trong tiên lượng ở BN suy tim mạn tính NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1 Xác định được nồng độ và sự biến đổi nồng độ sST2 huyết thanh ở BN suy tim mạn tính 2 Xác định được mối liên quan giữa nồng độ sST2 huyết thanh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lậm sàng ở BN suy tim mạn tính 3 3 Khẳng định được vai trò tiên lượng ngắn hạn biến cố tái nhập viện do suy tim và tử vong của nồng độ sST2 huyết thanh ở BN suy tim mạn tính có phân suất tống máu thất trái giảm BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang (chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo): Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng quan tài liệu: 31 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25 trang; Kết quả nghiên cứu: 29 trang Bàn luận: 32 trang Hạn chế của nghiên cứu: 1 trang Kết luận: 2 trang Kiến nghị: 1 trang Với 45 bảng, 10 biểu đồ, 12 hình Có 155 tài liệu tham khảo gồm 18 tài liệu tiếng Việt và 137 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Suy tim trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.1 Trên thế giới Theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), suy tim ảnh hưởng đến hơn 64 triệu người trên toàn thế giới 1.1.2 Ở Việt Nam Tại Việt Nam, các số liệu thống kê chưa thống nhất, tuy nhiên nếu dựa trên dân số trên 90 triệu người và tần suất tương ứng của châu Âu, sẽ có từ 360.000 đến 1,8 triệu người suy tim cần điều trị [3] Suy tim mạn tính là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như bệnh van tim, bệnh cơ tim, THA, bệnh động mạch vành, loạn nhịp tim… 1.1.3 Chẩn đoán suy tim mạn tính 4 * Chẩn đoán suy tim mạn theo ESC 2016 Suy tim là một hội chứng lâm sàng có từ trước hoặc hiện tại với các triệu chứng cơ năng điển hình như khó thở, mệt mỏi và có thể kèm theo các triệu chứng thực thể của suy tim như tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran, tràn dịch màng phổi, phù ngoại vi, và kèm theo ít nhất một trong những yếu tố: - Tăng nồng độ peptid lợi niệu natri - Bằng chứng khách quan về sung huyết phổi hoặc sung huyết hệ thống qua các phương thức chẩn đoán, như chẩn đoán hình ảnh hoặc thăm dò huyết động lúc nghỉ hoặc khi gắng sức [13] 1.2 Tổng quan về ST2 và hệ trục IL-33/ST2 1.2.1 Cấu trúc và tác dụng sinh học của ST2 Gen mã hóa ST2 nằm trên nhiễm sắc thể người 2q12 và thuộc cụm gen IL-1 lớn hơn (mã số trong GenBank AC007248) [46] Gen ST2 của người được mã hóa bốn dạng đồng phân bằng cách ghép nối promotor thay thế: ST2 hòa tan (sST2 hoặc IL1RL1-a), ST2 xuyên màng (ST2L hoặc IL1RL1-b), ST2V và ST2LV Trong số bốn dạng đồng phân, sST2 và ST2L là những sản phẩm quan trọng nhất [49] sST2 (được tạo thành từ 328 axit amin) ngắn hơn ST2L Các nghiên cứu cho thấy rằng sST2 chủ yếu được tiết ra bởi các tế bào cơ tim, tế bào nội mô và các tế bào miễn dịch khác nhau như tế bào T tiền viêm, đại thực bào và tế bào mast, khi cơ thể đáp ứng với kích 5 thích nội sinh hay ngoại sinh [50] IL-33 chủ yếu được tiết ra bởi các tế bào nội mô cơ tim, liên kết với ST2L và có tác dụng chống phì đại và chống xơ hóa để bảo vệ tim mạch [55] Tuy nhiên, sST2 cũng liên kết với IL-33 dưới dạng thụ thể mồi nhử, có thể ngăn chặn sự kích hoạt phức hợp thụ thể ST2L/IL-1RAcP dị thể và ngăn chặn tác dụng bảo vệ của con đường truyền tín hiệu IL-33/ST2 trên mô tim 1.2.2 Vai trò của sST2 trong suy tim và ứng dụng trong lâm sàng Nồng độ sST2 cao có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong trong 1 năm, không có BN nào có giá trị sST2 dưới mức trung bình tử vong trong 6 tháng đầu theo dõi [57] sST2 là một dấu ấn sinh học tiềm năng để theo dõi, hướng dẫn điều trị ở BN suy tim [74] 1.3 Tình hình nghiên cứu về sST2 ở bệnh nhân suy tim trong nước và trên thế giới 1.3.1 Trên thế giới Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị độc lập trong tiên lượng tử vong cũng như tái nhập viện do suy tim trong ngắn hạn cũng như dài hạn ở bệnh nhân suy tim mạn tính, đặc biệt trong nhóm suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm Giá trị tiên lượng của sST2 ít phụ thuộc vào tuổi, giới, chỉ số BMI và mức lọc cầu thận 1.3.2 Các nghiên cứu trong nước Lê Ngọc Hùng thực hiện nghiên cứu đánh giá tính chuẩn hóa của bộ kit xét nghiệm Presage™ ST2 ELISA và xác định khoảng tham chiếu ở người Việt Nam tương đương người Châu Âu nhưng thấp hơn 6 người Mỹ [10] Phạm Nguyễn Vinh nghiên cứu trên 291 BN nhập viện cấp cứu vì suy tim cấp theo dõi trong 180 ngày, ghi nhận biến đổi động học sST2 liên quan đến tử vong và tái nhập viện vì suy tim Tác giả kết luận sST2 có giá trị tiên lượng tử vong toàn bộ và tái nhập viện do suy tim ngắn hạn [11] CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu + Nhóm nghiên cứu: gồm 116 BN được chẩn đoán xác định suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn ESC 2016 và VNHA 2015 điều trị tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện 19-8 Bộ Công an từ tháng 11/2019 đến tháng 10/2022 + Nhóm chứng: 40 đối tượng được lựa chọn là người khỏe mạnh không suy tim và không có các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như loại trừ các bệnh lý khác có khả năng ảnh hưởng tới nồng độ sST2 như bệnh lý Hen, COPD, Lupus, viêm đa khớp dạng thấp 2.1.1 Nhóm bệnh 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN được chẩn đoán suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn của ESC 2016 và VNHA 2015, BN được định lượng sST2 lúc nhập viện và sau một đợt điều trị nội khoa tối ưu (Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu 2016), sau khi ra viện được theo dõi dọc 6 tháng để thu thập các biến cố tái nhập viện do suy tim và tử vong - Bệnh nhân tuân thủ điều trị theo hướng dẫn sau khi ra viện 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 7 - Bệnh nhân đang có triệu chứng hay dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý tim mạch cấp tính như hội chứng vành cấp, viêm cơ tim cấp - Bệnh nhân đang trong tình trạng viêm nhiễm nặng - Bệnh nhân có bệnh lý hệ thống như lupus hay viêm đa khớp dạng thấp, COPD, hen phế quản - Bệnh nhân suy tim có bệnh lý ác tính kèm theo - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Nhóm chứng 2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Người trưởng thành khỏe mạnh trên 18 tuổi không bị suy tim, không có các bệnh lý tim mạch khác và các bệnh lý ảnh hưởng đến nồng độ sST2 - Khám lâm sàng tim mạch bình thường không biểu hiện của suy tim - Điện tâm đồ 12 chuyển đạo bình thương - Chụp X-Quang ngực thẳng bình thường - Siêu âm tim bình thường - Được hội đồng kết luận sức khỏe hoàn toàn bình thường 2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Có triệu chứng hay dấu hiệu lâm sàng của suy tim hay các bệnh lý tim mạch khác - Hiện tại đang có biểu hiện của bệnh lý hệ thống như lupus hay viêm đa khớp dạng thấp, COPD, hen phế quản hay đang trong tình trạng viêm nhiễm 14 Bảng 3.15 Biến đổi nồng độ sST2 sau một đợt điều trị Nhóm Tại thời điểm nhập viện Sau một đợt điều trị sST2 (ng/ mL) Nam Nữ Nam Nữ Trung vị 5,83 5,9 4,44 4,95 [IQ1; IQ3] [3,31;12,6 [4,25;10,90] [2,79;6,57] [1,96;3,36 ] ] Chung 5,89 [3,97; 11,47] 4,67 [2,99; 6,28] p < 0,001 Wilcoxon Signed Ranks Test Giá trị trung vị đo được trước và sau một đợt điều trị lần lượt là 5,87 ng/ml và 4,67 ng/ml Sau một đợt điều trị nồng độ sST2 giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p < 0,001 Bảng 3.16 Đặc điểm nồng độ sST2 với các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng n Log (sST2) sau điều trị p Khó thở khi Có 97 1,46±0,65 0,982 gắng sức 1,46±0,43 Không 19 Phù Có 10 1,79±0,61 Không 106 1,43±0,61 0,074 Ran phổi Có 13 1,16±0,73 0,066 1,50±0,60 Không 103 Tiếng thổi ở tim Có 10 1,19±0,61 Không 106 1,48±0,62 0,15 Gan to Có 9 1,63±0,57 0,398 1,45±0,62 Không 107 NYHA I-II 81 1,39±0,55 III-IV 35 1,70±0,60 0,009 Independent Samples T-Test Có sự khác biệt giá trị nồng độ sST2 sau một đợt điều trị của nhóm NYHA I-II và nhóm NYHA III-IV với p =0,009 15 Bảng 3.17 Biến đổi giá trị của sST2, NT-proBNP, EF Giá trị Trung vị [IQ1; IQ3] p ΔssST2 -1,00 ΔsNT-proBNP [-4,87; 0,56] 0,001 ΔsEF -1904,75 7,00 [-3667,25; -787,43] < 0,001 [4,00; 13,93] < 0,001 Wilcoxon Signed Ranks Test Sau một đợt điều trị nồng độ sST2, NT-proBNP đều giảm có ý nghĩa thống kê Biểu đồ 3.6 Biểu đồ và phương trình hồi quy tuyến tính sự thay đổi phân độ NYHA với thay đổi nồng độ sST2 sau một đợt điều trị 3.3 Mối liên quan nồng độ sST2 của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.23 Mối liên quan giữa sST2 với phân độ NYHA Log(sST2) NYHA n TB p II 20 1,19 ± 0,74 0,004a III 63 1,73 ± 0,68 < 0,001b < 0,001d IV 33 2,30 ± 0,68 < 0,001c Nồng độ sST2 càng tăng cùng với tăng độ NYHA sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa sST2 với EF Log(sST2) 16 LVEF n TB p ≤ 40% 43 2,05 ± 0,76 0,034a 41– 49% 46 1,69 ± 0,82 0,008b 0,019d ≥ 50% 27 1,57 ± 0,65 0,499c Giá trị nồng độ sST2 giảm tuyến tính theo phân nhóm EF, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.3 Vai trò tiên lượng của nồng độ sST2 Bảng 3.32 Giá trị tiên lượng tái nhập viện do suy tim và tử vong của nồng độ sST2 với EF Nhóm bệnh nhân Tỷ lệ tái nhập viện- AUC p Chung tử vong 0,57 0,21 EF giảm (≤ 40%) 44/116 0,718 0,006 EF giảm nhẹ (41- 18/43 0,515 0,865 17/46 49%) EF bảo tồn (≥ 50%) 9/27 0,505 0,975 BN có EF giảm AUC của nồng độ sST2 trong tiên lượng tái nhập viện và tử vong là 0,718 với p = 0,006 Bảng 3.36 Giá trị tiên lượng của nồng độ sST2, NT-proBNP thời điểm nhập viện với biến cố tái nhập viện - tử vong ở nhóm EF giảm Chỉ số AUC 95%CI p sST2 0,718 NT-pro-BNP 0,611 0,564; 0,871 0,434; 0,788 0,88 Pairwise comparison of ROC curves Không thấy sự khác biệt giữa nồng độ sST2 và nồng độ NT- proBNP trong tiện lượng biến cố tái nhập viện và tử vong ở nhóm BN có EF giảm với p > 0,05 Bảng 3.39 Giá trị tiên lượng biến biến cố tái nhập viện và tử vong khi phân tích hồi quy COX đa biến ở nhóm bệnh nhân có EF giảm Biến số HR (KTC 95%) p Log (sST2) 4,33 (1,04 – 18,05) 0,044 17 Log (NT-proBNP) 2,90 (1,28 – 6,59) 0,011 Tuổi 0,95 (0,90 – 1,00) 0,055 BMI 1,40 (1,12 – 1,77) 0,004 NYHA 1,08 (0,33 – 3,59) 0,895 Tần số tim 1,01 (0,98 – 1,05) 0,472 Nguyên nhân Bệnh ĐMV 1,44 (0,44 – 4,80) 0,549 và bệnh đồng ĐTĐ típ 2 2,66 (0,85 – 8,31) 0,093 mắc THA 1,09 (0,13 – 8,87) 0,932 p mô hình 0,003 Có sự phù hợp của mô hình hồi quy Cox đa biến sST2, NT- proBNP, BMI thời điểm nhập viện trong tiên lượng biến cố tái nhập viện - tử vong ở BN có HFrEF với p < 0,05 Bảng 3.40 Giá trị tiên lượng biến biến cố tái nhập viện và tử vong khi phân tích hồi quy COX đơn biến ở nhóm bệnh nhân EF giảm Biến số HR (KTC 95% -2Log Likehood p Log(sST2) 2,52 (1,10 – 5,74) 122,388 0,028 Log(NT-proBNP) 1,47 (0,85 – 2,54) 126,480 0,173 BMI 1,13 (0,96 – 1,33) 126,149 0,135 Khi khảo sát hồi quy Cox đơn biến cho thấy chỉ có nồng độ sST2 là có giá trị tiên lượng độc lập với biến cố tái nhập viện và tử vong ở BN suy tim mạn tính có EF giảm