Giáo trình bệnh học nội khoa Lời giới thiệu Trong những năm gần đây, chính sách đổi mới của Đảng và Nhà nớc đa nớc ta đang phát triển, hội nhập khu vực và quốc tế, cùng với sự tiến bộ nhanh chóng của khoa học và kỹ thuật, trong y học đòi hỏi đội ngũ cán bộ y tế nêu cao y đức và nỗ lực cao để phát triển và ứng dụng nhanh thành tựu mới, nhằm đảm bảo sức khoẻ cho bộ đội và nhân dân. Bộ môn nội 2 (Tim-thân-Khớp-Nội tiết) của Học viện Quân y đã xuất bản những cuốn sách, bài giảng đáp ứng nhiệm vụ đào tạo của từng thời kỳ, gần đây nhất là cuốn Bài giảng bệnh học nội khoa sau đại học tập 1 (1991); tập 2 (1992), cho đến nay những cuốn sách này cha đợc chỉnh lý và bổ sung, để đáp ứng tình hình mới. Vì vậy, tập thể giáo viên Bộ môn đã rất cố gắng để xuất bản cuốn sách giáo trình Bệnh học nội khoa: phần Tim-Thân-Khớp-Nội tiết. Cuốn giáo trình này mang tính cơ bản hệ thống, cập nhật kiến thức mới, dùng để giảng dạy và tham khảo, giành cho bậc đại học và sau đại học. Do đề cập đến nhiều lĩnh vực nên không thể tránh đợc những thiếu sót, kính mong bạn đọc góp ý kiến xây dựng để cuốn sách ngày càng đợc hoàn chỉnh hơn. Ngày 2 tháng 9 năm 2002 Giám đốc Học viện Quân y Thiếu tớng, GS. TS. Phạm Gia Khánh. Lời mở đầu Từ khi Hypocrat đặt nền móng cho khoa học y đến nay, đã có những bớc tiến, phát triển không ngừng và với tốc độ ngày càng nhanh. Nhiều nguy cơ, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, phơng pháp cận lâm sàng, điều trị, những thuốc mới đã đợc phát hiện, phát minh ngày càng nhiều và đặc biệt đi sâu tới mức phân tử, dới phân tử, gen Vì vậy để bắt kịp những kiến thức mới, giáo trình giảng dạy cần đợc chỉnh lý, bổ sung. Cuốn giáo trình dành cho bậc đại học và sau đại học của bộ môn nội 2: Bệnh học nội khoa gồm có 2 phần: Phần 1: Bệnh tim mạch và thân học. Phần 2: Bệnh khớp và nội tiết học. Bệnh Tim-Mạch. Bao gồm các bệnh: màng ngoài tim, bệnh cơ tim, bệnh màng trong tim và van tim, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch và bệnh động mạch vành, một số cấp cứu tim mạch Đây là những vấn đề mang tính thời sự và hay gặp nhất trong lâm sàng, đã trở thành những chủ đề - quy định trong các trờng đại học y. Bệnh Thân. Trình bày về những bệnh: viêm cầu thân cấp và mạn tính, viêm bể thân- thân, suy thân cấp và mạn tính Các phơng pháp chẩn đoán, điều trị mới, đang đợc áp dụng ở nớc ta. Ví dụ: lọc máu ngoài thân Bệnh Khớp. Đề cập đến những bệnh khớp, các phơng pháp dự phòng, chẩn đoán và điều trị mà mỗi bác sĩ cần biết nh: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh tổ chức liên kết và bệnh Gút đang ngày càng tăng, phơng pháp sử dụng các thuốc nhón non steroid và steroid trên lâm sàng Bệnh nội tiết. Ngoài những phần chung, còn trình bày những vấn đề bức thiết hiện nay, ví dụ: bệnh tuyến giáp thiếu iode, bệnh Basedow và bệnh đái tháo đờng đang tăng nhanh, làm cho chi phí y tế tăng, gây nhiều biến chứng, làm giảm khả năng lao động xã hội, tàn phế, tử vong. Cuốn sách này là tài liệu giảng dạy, học tập và tham khảo tra cứu trong quá trình học tập tại trờng hoặc khi công tác. Hy vọng rằng cuốn sách phần nào sẽ giúp học sinh, các bạn đồng nghiệp chuẩn hoá kiến thức. Mặc dù có nhiều cố gắng nhng không tránh đợc những thiếu sót. Kính mong bạn đọc và các bạn đồng nghiệp góp ý để lần tái bản sau đợc tốt hơn. 2 Chúng tôi cảm ơn ban Giám đốc Học viện Quân y và Bệnh viện 103. Phòng thông tin th viện, các Phòng, Khoa, Ban trong Học viện, cùng các Giáo s, phó Giáo s, Tiến sĩ, bác sỹ đã tận tình giúp đỡ để xuất bản cuốn sách này. Hà Nội- Ngày 2 tháng 9 năm 2002 Chủ biên PGS. TS. Nguyễn Phú Kháng Chủ nhiệm Bộ môn nội 2 (Tim-Thân-Khớp-Nội tiết) Học viện quân y. 3 Các chữ viết tắt AT : thụ cảm thể tiếp nhận angiotensin. ANCA : kháng thể kháng bào tơng của bạch cầu đa nhân trung tính. ADH : hormon chống lợi tiểu. AG : Chụp động mạch. BMI : Chỉ số khối cơ thể. BN : Bệnh nhân. BT : Bắp thịt. CAPD : Lọc màng bụng liên tục. CCPD : Lọc màng bụng chu kỳ liên tục. CHCS : Chuyển hoá cơ sở. Ck/phút : Chu kỳ/phút. CT-Scan : CT-Scanner (chụp cắt lớp vi tính). Đ/m : Động mạch. ECG : Điện tâm đồ. HA : Huyết áp. HCTH : Hội chứng thân h. HC VCTC: Hội chứng viêm cầu thân cấp. HC VCTM: Hội chứng viêm cầu thân mạn. HDL : Lipoprotein tỷ trọng cao. HLA : Kháng nguyên hoà hợp tổ chức ở ngời. HSTT : Hệ số thanh thải. INR : Tỉ số bình thờng hoá quốc tế. KGTH : Kháng giáp tổng hợp. LDL : Lipoprotein tỷ trọng thấp. LMB : Lọc màng bụng. LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn. LS : Liên sờn. MLCT : Mức lọc cầu thân. MNT : Màng ngoài tim. MRI : Chụp cộng hởng từ. MVCf : Tốc độ co vòng sợi cơ trung bình. NIPD : Lọc màng bụng gián đoạn vào ban đêm. NMCT : Nhồi máu cơ tim. PHMD : Phức hợp miễn dịch. STC : Suy thân cấp. STGĐC : Suy thân giai đoạn cuối. STM : Suy thân mạn. 4 TCYTTG: Tổ chức Y tế thế giới. TDMNT : Tràn dịch màng ngoài tim. TĐN : Thân đa nang. THM : Thanh huyết mặn. THA : Tăng huyết áp. TKC : Thấp khớp cấp. T/m : Tĩnh mạch. TNT : Thân nhân tạo. TTT : Tiếng thổi tâm thu. UIV : Chụp thân thuốc đờng tĩnh mạch. VCSDK : Viêm cột sống dính khớp. VKDT : Viêm khớp dạng thấp. VLDL : Lipoprotein tỷ trọng rất thấp. VTBT : Viêm thân-bể thân. VTK : Viêm thân kẽ. VXĐM : Vữa xơ động mạch. XN : Xét nghiệm. 5 Mục lục Chơng 1. Bệnh Tim - Mạch TT Tên bài Giáo viên Số trang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Triệu chứng học bệnh tim mạch Ngừng tuần hoàn Shock do tim Ngất lịm Loạn nhịp tim và điều trị Suy tim Viêm cơ tim Cơn đau thắt ngực Nhồi máu cơ tim Viêm màng ngoài tim Viêm màng trong tim bán cấp nhiễm khuẩn Thấp tim Hẹp lỗ van 2 lá Hở lỗ van 2 lá Hở lỗ van động mạch chủ Hẹp lỗ van động mạch chủ Bệnh tim-phổi mạn tính Phù phổi cấp Bệnh tim bẩm sinh ở tuổi trởng thành. Tăng huyết áp hệ thống động mạch Vữa xơ động mạch PGS.TS. Ng.Phú Kháng TS. Ng. Oanh Oanh TS. Ng. Oanh Oanh TS. Ng. Oanh Oanh PGS.TS. Ng.Phú Kháng PGS.TS. Ng.Phú Kháng TS. Nguyễn Đức Công Th.S. Ng. Công Phang Th.S. Ng. Công Phang TS. Ng. Oanh Oanh TS. Nguyễn Đức Công Th.S. Ng. Công Phang TS. Ng. Oanh Oanh TS. Ng. Oanh Oanh TS. Nguyễn Đức Công TS. Nguyễn Đức Công TS. Nguyễn Đức Công Th.S. Ng. Công Phang TS. Nguyễn Đức Công PGS.TS. Ng.Phú Kháng PGS.TS. Ng.Phú Kháng Chơng 2. Bệnh thân- tiết niệu TT Tên bài Giáo viên Số trang 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Triệu chứng học bệnh hệ thống thân-tiết niệu. Viêm cầu thân cấp tính Viêm cầu thân mạn tính Hội chứng thân h Viêm thân kẽ mạn Viêm thân-bể thân mạn Thân đa nang Suy thân cấp Suy thân mạn Lọc máu ngoài thân Lọc màng bụng Sử dụng thuốc lợi tiểu TS. Hà Hoàng Kiệm BS. Hoàng Đàn BS. Hoàng Đàn TS. Hà Hoàng Kiệm TS. Hà Hoàng Kiệm TS. Hoàng Mai Trang TS. Hoàng Mai Trang TS. Hà Hoàng Kiệm TS. Hà Hoàng Kiệm TS. Vũ Đình Hùng TS. Vũ Đình Hùng TS. Hà Hoàng Kiệm Chơng 3. Bệnh khớp và tổ chức liên kết TT Tên bài Giáo viên Số trang 1 2 3 4 5 6 7 8 Triệu chứng học bệnh khớp Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp dạng thấp Bệnh Gút Thoái hoá khớp Các bệnh chất tạo keo Sử dụng thuốc chống viêm không steroid. Sử dụng corticoid trong lâm sàng TS. Đoàn Văn Đệ TS. Đoàn Văn Đệ Th.S. Nguyễn Hữu Xoan TS. Đoàn Văn Đệ TS. Đoàn Văn Đệ Th.S. Nguyễn Hữu Xoan TS. Đoàn Văn Đệ TS. Đoàn Văn Đệ chơng 4. Bệnh nội tiết, chuyển hoá TT Tên bài Giáo viên Số trang 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bớu tuyến giáp đơn thuần Bớu tuyến giáp thể nhân Bệnh Basedow Bệnh viêm tuyến giáp Bệnh suy chức năng tuyến giáp Cơn nhiễm độc hormon tuyến giáp kịch phát và hôn mê do suy giáp. Bệnh đái tháo đờng Hôn mê do đái tháo đờng Bệnh tuyến yên Bệnh tuyến thợng thân TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Hoàng Trung Vinh TS. Đỗ Thị Minh Thìn TS. Đỗ Thị Minh Thìn TS. Hoàng Trung Vinh TS. Đỗ Thị Minh Thìn 8 Chơng 1. Bệnh tim mạch Triệu chứng học bệnh tim mạch (Symptoms and signs of cardiovascular system) 1. Triệu chứng chức phận. 1.1. Khó thở: Là do thiếu oxy khi suy tim và cản trở trao đổi khí (O 2 và CO 2 ) giữa phế nang và mao mạch phổi. Khó thở có nhiều mức độ: khó thở khi gắng sức; khi làm việc nhẹ; khi nghỉ ngơi; cơn khó thở kịch phát về ban đêm; khó thở khi hen tim, phù phổi cấp. 1.2. Đau ngực: Đau vùng trớc tim hay đau sau xơng ức với nhiều tính chất khác nhau: - Đau nhói nh kim châm gặp trong rối loạn thần kinh tim, suy nhợc thần kinh tuần hoàn. - Đau thắt ngực: là cơn đau thắt bóp, nóng rát vùng ngực; có khi lan lên cổ, ra sau lng, hoặc lan theo mặt trong cánh tay trái tới đầu ngón tay số 5 bàn tay trái. Khi thiểu năng động mạch vành tim, cơn đau kéo dài 1 đến 15 phút và hết cơn đau khi dùng thuốc giãn động mạch vành tim (nitroglycerin 0,5 mg ì 1 viên ngậm dới lỡi). Nếu đau thắt ngực do nhồi máu cơ tim cấp tính thì cơn đau ngực nặng hơn, thời gian kéo dài hơn (hơn 15 phút), các thuốc giãn động mạch vành không có tác dụng cắt cơn đau. 1.3. Hồi hộp đánh trống ngực: Là tình trạng tim đập nhanh, mạnh, dồn dập từng cơn. Đây là phản ứng bù đắp khi thiếu máu (thiếu oxy) trong suy tim. 1.4. Ho và ho ra máu: Ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu: do nhĩ trái to chèn dây thần kinh quặt ngợc, tăng áp lực và ứ trệ ở mao mạch phổi, hen tim, phù phổi cấp, tắc động mạch phổi 1.5. Tím tái da và niêm mạc: Do thiếu oxy và tăng HbCO 2 trong máu, gặp khi có các bệnh tim bẩm sinh có luồng máu thông (shunt) từ phải sang trái (máu tĩnh mạch sang hoà vào máu động mạch). Ví dụ: tứ fallot Ngoài ra còn gặp khi suy tim nặng, viêm màng ngoài tim co thắt (hội chứng Pick). 9 [...]... thể tại tim nh: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, các bệnh van tim, các bệnh tim bẩm sinh - Rối loạn nhịp tim do bệnh của các cơ quan khác, ví dụ: cờng chức năng tuyến giáp, bệnh viêm phổi-phế quản cấp hay mạn tính, thiếu máu, rối loạn thăng bằng kiềm-toan và điện giải, do thuốc 1.3 Bệnh sinh của rối loạn nhịp tim: Bệnh sinh của rối loạn nhịp tim còn phức tạp, nhiều điều cha rõ Nhng... máy tạo nhịp tim nếu nhịp tim không trở về bình thờng sau khi dùng thuốc 5 Dự phòng ngất và lịm tái phát - Giải thích rõ cho bệnh nhân hiểu nguyên nhân bệnh, điều kiện thuận lợi xuất hiện bệnh - Cấp cứu, điều trị kịp thời khi có lịm hoặc ngất, theo dõi sát bệnh nhân, không cho bệnh nhân ngồi dậy sớm để đề phòng ngất tái phát - Điều trị các nguyên nhân gây ngất, đặc biệt các nguyên nhân về tim mạch -... phát - Sốc do giảm khối lợng máu lu hành: Sốc chấn thơng Sốc do mất máu, do các bệnh lý nội khoa khác - Sốc do rối loạn phân phối (distributive shock) - Sốc nhiễm trùng - Ngộ độc 22 - Sốc phản vệ - Sốc do thần kinh - Sốc do nội tiết 23 6 Điều trị cấp cứu + Ngay lập tức tiến hành cấp cứu tổng hợp; nhằm mục đích: - Đa bệnh nhân ra khỏi tình trạng sốc - Điều trị nguyên nhân sốc - Tránh sốc tái phát +... huyết áp t thế đứng, có khi bị ngã, mất ý thức - Thờng xảy ra ở ngời có huyết áp thấp, có bệnh lý ở hệ thần kinh trung ơng, bệnh lý hệ giao cảm hoặc dùng quá liều các thuốc hủy giao cảm - Giảm trơng lực cơ vân quá mức do suy kiệt, sau phẫu thuật cắt hạch giao cảm, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đờng, nghiện rợu, bệnh thần kinh-cơ - Dùng quá liều các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch, lợi tiểu, suy thợng... giờng cứng hoặc sàn nhà, để bệnh nhân nằm ngửa - Nới rộng quần áo, giật tóc mai - Đấm vào vùng giữa xơng ức của bệnh nhân để kích thích tim hoạt động - Nâng cao chân khoảng 15 giây để máu dồn về tim - Kiểm tra mạch, huyết áp; thông thoáng đờng thở - Điều trị nguyên nhân gây ngất nếu đã xác định đợc nguyên nhân - Sẵn sàng hồi sinh tổng hợp nếu bệnh nhân không tỉnh lại ngay - Khi bệnh nhân tỉnh lại, không... máu, bệnh tim thực thể hoặc quá sợ khi tiêm hay làm một số thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân - Cơn ngất xảy ra trong thời gian ngắn, vã mồ hôi, nhợt nhạt, buồn nôn và nôn, đau thợng vị, mệt mỏi, lờ đờ, cảm giác mất thăng bằng, đồng tử giãn, huyết áp hạ Thiếu máu não gây mất ý thức mhng sau khi tỉnh thì ý thức của bệnh nhân phục hồi dần, nhng vẫn có thể ngất tái phát nếu đứng dậy sớm - Xử trí: cho bệnh. .. lớn, hoặc >120 ck/phút ở trẻ em thì đợc gọi là nhịp nhanh xoang + Nguyên nhân gây nhịp nhanh xoang: cờng thần kinh giao cảm, cờng chức năng tuyến giáp, sốt, xúc động, nhiễm khuẩn, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh + Lâm sàng: hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, tê tay và chân, đau tức vùng trớc tim + Điện tim đồ: sóng P thay đổi, sóng T cao, ST hạ thấp xuống dới đờng đẳng... mạch máu não làm tăng áp lực nội sọ, tụt não gây ngừng thở-ngừng tim 1.2.1.5 Các tai nạn, nhiễm độc: 16 - Điện giật gây rung thất, ngừng tim - Chết đuối: bít tắc đờng thở do nớc dẫn đến ngừng thở-ngừng tim - Ngộ độc các chất: phụ tử (aconit), nọc cóc gây rung thất và ngừng tim 1.2.1.6 Suy hô hấp cấp do nhiều nguyên nhân: Là nguyên nhân hay gặp tại các khoa lâm sàng và hồi sức; bệnh nhân suy hô hấp dẫn... một cấp cứu khẩn cấp vì bệnh nhân chỉ phục hồi chức năng não nếu cấp cứu kịp thời trớc 5 phút Tiến hành hồi sinh tim- phổi- não cùng một lúc mới có thể cứu sống bệnh nhân + Phục hồi chức năng sống cơ bản gồm ba bớc: - Khai thông đờng thở: lấy hết đờm dãi và dị vật trong đờng thở - Hô hấp hỗ trợ: có thể thổi miệng- miệng, miệng- mũi, hô hấp nhân tạo qua mask, qua bóng ambu, đặt nội khí quản thở máy -... tỷ lệ cứu sống bệnh nhân rất thấp 5-10% - Biến chứng có thể gặp khi cấp cứu ngừng tim: Gãy xơng sờn Tràn máu màng ngoài tim gây ép tim Tràn máu màng phổi-phổi, vỡ phế nang Vỡ gan, vỡ lách Đứt vỡ động mạch vành, động mạch vú trong, động mạch liên sờn; vỡ phình bóc tách động mạch chủ - Cấp cứu khoảng 45-50 phút ở bệnh nhân suy tim cấp và mạn mà không kết quả thì ngừng cấp cứu Đối với bệnh nhân chết . mới, giáo trình giảng dạy cần đợc chỉnh lý, bổ sung. Cuốn giáo trình dành cho bậc đại học và sau đại học của bộ môn nội 2: Bệnh học nội khoa gồm có 2 phần: Phần 1: Bệnh tim mạch và thân học. . sách giáo trình Bệnh học nội khoa: phần Tim-Thân-Khớp -Nội tiết. Cuốn giáo trình này mang tính cơ bản hệ thống, cập nhật kiến thức mới, dùng để giảng dạy và tham khảo, giành cho bậc đại học và. Bệnh tim mạch và thân học. Phần 2: Bệnh khớp và nội tiết học. Bệnh Tim-Mạch. Bao gồm các bệnh: màng ngoài tim, bệnh cơ tim, bệnh màng trong tim và van tim, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, loạn