Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH HÀNH CHÍNH Họ và tên: Trần Đức Duy Năm sinh: 17032003 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Sinh viên Địa chỉ: 358, Ấp Hòa Phước, Xã Hòa Tú 1, Huyện Mỹ Xuyên, Tỉnh Sóc Trăng. Số điện thoại: 0383512XXX Vào viện lúc 07h54 phút ngày 12 tháng 09 năm 2023. I. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau vùng vai cẳng chân phải sau tai nạn giao thông vào ngày thứ 1 của bệnh. II. BỆNH SỬ: Bệnh nhân khai, cách nhập viện 30 phút bệnh nhân đang điều khiển phương tiện giao thông bằng xe máy ( có đội mũ bảo hiểm ) thì bị va chạm với xe khách đi cùng chiều ở phía sau, bệnh nhân mất phương hướng và tự ngã về phía bên phải. Khi ngã chân phải của bệnh nhân đập xuống đường, sau khi té bệnh nhân tự gượng đứng dậy nhưng không được và cảm thấy đau nhiều ở vùng cẳng chân phải, mu bàn chân phải chảy máu nhiều. Sau đó bệnh nhân được người đi đường đưa đến bệnh viện bằng xe máy để điều trị, trên đường đi bệnh nhân không cố định vết thương và không cầm máu. Tại khoa Cấp Cứu của bệnh viện, bệnh nhân được chuẩn đoán gãy kín ⅓ xương cẳng chân, được truyền thuốc giảm đau và cố định xương cẳng chân bằng nẹp gỗ. => Nhập viện tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Hóc Môn. III. TIỀN CĂN: Bản thân: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường. Bệnh lý: Chưa phát hiện bệnh lý. Gia đình: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường. IV. KHÁM BỆNH: Lúc 10h18 phút ngày 12 tháng 09 năm 2023 tại khoa Chấn thương chỉnh hình. 1. Bản thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng nhạt. Hạch ngoại vi không sờ chạm. 2. Các cơ quan: a) Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ trùng với mạch quay. Không rung miu, Hazel âm tính. Mỏn tim đập ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn trái. b) Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hấp phụ. Rung thanh đều hai bên. Gõ vang đều ở hai phế trường. Phổi trong không rales. c) Tiêu hóa: Bụng tròn đều, không chướng căn. Bụng mềm, ấn không đau. Gan lách không sờ chạm. Không tiếng thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột đều 17 – 20 lần phút, âm sắc. d) Thận – Sinh dục – Tiết niệu: Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau. Chạm thận âm tính Cầu bàng quan âm tính. e) Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú. Không ghi nhận tổn thương 12 đôi dây thần kinh. f) Cơ – Xương – Khớp: Bệnh nhân được nẹp gỗ cẳng chân phải. Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân phải. Nhiều vết trầy xước mu bàn chân phải. Cơ bắp chân không cứng. Sưng đau nhiều vùng chân phải, không nhấc chân phải lên được. Vùng cẳng chân phải còn cảm giác, các ngón chân phải cử động tốt. – Mạch mu chân phải dương tính. g) Tai – mũi – họng: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH HÀNH CHÍNH - Họ và tên: Trần Đức Duy - Năm sinh: 17/03/2003 - Giới tính: Nam - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Sinh viên - Địa chỉ: 358, Ấp Hòa Phước, Xã Hòa Tú 1, Huyện Mỹ Xuyên, Tỉnh Sóc Trăng - Số điện thoại: 0383512XXX - Vào viện lúc 07h54 phút ngày 12 tháng 09 năm 2023 I LÝ DO VÀO VIỆN: - Đau vùng vai cẳng chân phải sau tai nạn giao thông vào ngày thứ 1 của bệnh II BỆNH SỬ: Bệnh nhân khai, cách nhập viện 30 phút bệnh nhân đang điều khiển phương tiện giao thông bằng xe máy ( có đội mũ bảo hiểm ) thì bị va chạm với xe khách đi cùng chiều ở phía sau, bệnh nhân mất phương hướng và tự ngã về phía bên phải Khi ngã chân phải của bệnh nhân đập xuống đường, sau khi té bệnh nhân tự gượng đứng dậy nhưng không được và cảm thấy đau nhiều ở vùng cẳng chân phải, mu bàn chân phải chảy máu nhiều Sau đó bệnh nhân được người đi đường đưa đến bệnh viện bằng xe máy để điều trị, trên đường đi bệnh nhân không cố định vết thương và không cầm máu - Tại khoa Cấp Cứu của bệnh viện, bệnh nhân được chuẩn đoán gãy kín ⅓ xương cẳng chân, được truyền thuốc giảm đau và cố định xương cẳng chân bằng nẹp gỗ => Nhập viện tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Hóc Môn III TIỀN CĂN: - Bản thân: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường - Bệnh lý: Chưa phát hiện bệnh lý - Gia đình: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường IV KHÁM BỆNH: Lúc 10h18 phút ngày 12 tháng 09 năm 2023 tại khoa Chấn thương chỉnh hình Mạch: 63 lần/ phút ; Nhiệt độ: 1 Bản thân: 370C - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết áp: 120/70 mmHg - Da niêm hồng nhạt Nhịp thở: 20 lần/ phút, SpO2: - Hạch ngoại vi không sờ chạm 97% 2 Các cơ quan: Cân nặng: 71 kg; Chiều cao: 179 a) Tuần hoàn: - Nhịp tim đều, rõ trùng với mạch quay - Không rung miu, Hazel âm tính - Mỏn tim đập ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn trái b) Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hấp phụ - Rung thanh đều hai bên - Gõ vang đều ở hai phế trường - Phổi trong không rales c) Tiêu hóa: - Bụng tròn đều, không chướng căn - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách không sờ chạm - Không tiếng thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột đều 17 – 20 lần/ phút, âm sắc d) Thận – Sinh dục – Tiết niệu: - Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau - Chạm thận âm tính - Cầu bàng quan âm tính e) Thần kinh: - Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú - Không ghi nhận tổn thương 12 đôi dây thần kinh f) Cơ – Xương – Khớp: - Bệnh nhân được nẹp gỗ cẳng chân phải - Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân phải - Nhiều vết trầy xước mu bàn chân phải - Cơ bắp chân không cứng - Sưng đau nhiều vùng chân phải, không nhấc chân phải lên được - Vùng cẳng chân phải còn cảm giác, các ngón chân phải cử động tốt – Mạch mu chân phải dương tính g) Tai – mũi – họng: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường h) Răng – hàm – mặt: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường i) Mắt: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường k) Nội tiết, Dinh dưỡng và các bệnh lý khác: - Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM: - Tổng phân tích tế bào máu, Urê, Creatinine, ALT, AST, Ion đồ, X – quang, nước tiểu Kết quả: TÊN XÉT KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH ĐƠN VỊ NGHIỆM THƯỜNG K/µL K/µL HUYẾT HỌC K/µL K/µL Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm lasez K/µL K/µL WBC 15.5 (4.0 -10.0) NEU# 83.2 (1.7-7.0) LYM# 11.0 (1.0-4.0) MONO# 4.8 (0.1-1.0) EOS# 0.7 (0-0.5) BASO# 0.4 (0-0.2) NEU% 12.9 (40-74) % LYM% 1.7 (19-48) % MONO% 0.7 (0.0-12.0) % EOS% 0.1 (0.7-7) % BASO% 0.1 (0.0-15.0) % RBC 4.1 (3.8-5.6) M/µL HGB 120 (12-18) g/dL HCT 46.4 (35-52) % MCV 88.1 (80-97) fL MCH 29.0 (26-32) pg MCHC 35.0 (31-36) g/dl RDW 13.9 (11.0-15.7) % PLT 221 (130-400) K/µL MPV 6.8 (6.3-12.0) fL PCT 0.05 (0.0-9.99) % PDW 12.5 (0.0-99.9) GSD HÓA SINH 69.7 (62-120) µmol/L Cretinine 5.53 (2.5-7.5) mmol/L Urê 25.67 (13-31) AST ( GOT ) 28.43 (U/L) ALT ( GPT ) (7-40) (U/L) Ion đồ 137 Na+ 4.2 (135-150) mmol/L K+ 97 (3.5-5.0) mmol/L Cl- (95-100) mmol/L nước tiểu NƯỚC TIỂU 1.025 (1.001-1.035) BC/µL Tổng phân tích 5.53 (5.0-8.5) HC/µL Tỉ trọng pH ÂM TÍNH (0-25: Âm tính ) g/l Bạch cầu 81 (0-0.3: Âm mmol/l Hồng cầu mmol/l tính ) Nitrit ÂM TÍNH Âm tính mg/dl Protein ÂM TÍNH (0-2: Âm tính ) mmol/l Glucose ÂM TÍNH (0: Âm tính ) Thể Cetonic ÂM TÍNH (0-0.5; Âm Bilirubin ÂM TÍNH tính ) Urobilinogen ÂM TÍNH Âm tính ASC ÂM TÍNH (0.1; Âm tính ) (0-1; Âm tính ) X – quang: - X – quang bàn chân: Chưa ghi nhận hình ảnh gãy xương trên X – quang - X – quang cẳng chân phải: Ghi nhận hình ảnh gãy 2 xương cảng chân phải, xương chày di lệch chồng ngắn VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: - Bệnh nhân nam, 20 tuổi vào viện vì: - Đau nhiều vùng cẳng chân phải và bàn chân phải sau tai nạn giao thông, qua khai thác bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận: - Dấu hiệu chắc chân gãy xương cẳng chân phải: biến dạng trục chi, bàn chân đổ ngoài, mất liên tục xương chày, chiều dài tuyệt đối chân phải ngắn hơn chân trái X - quang có hình ảnh gãy 2 xương cẳng chân - Dấu hiệu gợi ý: mất cơ năng căng chân phải, đau, sưng nề - Không có biến chứng chèn ép khoang - Không tổn thương mạch máu, thần kinh VII CHUẨN ĐOÁN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ: - Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng chân phải sau tai nạn giao thông - Bệnh kèm theo ( nếu có ): Không VIII TIÊN LƯỢNG: - Nếu không tuân thủ điều trị có thể gây các biến chứng sau: + Biến chứng sớm: Chèn ép khoang, tổn thương mạch máu căng chân, tổn thương thần kinh cẳng chân, nhiễm trùng vết thương + Biến chứng muộn: Cai lệch, chậm liền, khớp giả, đơ cứng khớp gối, cổ chân IX ĐIỀU TRỊ: - Kháng sinh tiếp tục, kháng viêm, giảm đau - Phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương chày, cột chỉ thép mảnh rời - Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động, xoay trở - Hướng dẫn chế độ ăn giàu dinh dưỡng để mau lành vết thương