Đang tải... (xem toàn văn)
bệnh án nội cấp cíu đái tháo đường bệnh viện chợ rẫy tiền giang an giang long xuyên chợ nổi cái răng bệnh án nội cấp cíu đái tháo đường bệnh viện chợ rẫy tiền giang an giang long xuyên chợ nổi cái răng bệnh án nội cấp cíu đái tháo đường bệnh viện chợ rẫy tiền giang an giang long xuyên chợ nổi cái răng
A.HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN QUỲNH THI Năm sinh: 28/08/2005 Giới: Nữ Số điện thoại: 0355510736 Dân tộc: Kinh CMTNN/ CCCD: 040303007833 Đối tượng: viện phí Nghề nghiệp: Sinh viên Địa chỉ: Số 23 ngõ 34 Thúy Lĩnh, Lĩnh Nam, Hoàng Mai, Hà Nội Người nhà cần liên hệ: (Mẹ)CHU PHƯƠNG NA SĐT: 0356730234 Ngày vào viện: 14 giờ 10 phút ngày 20 tháng 2 năm 2024 Ngày làm bệnh án: 7 giờ 30 phút ngày 21 tháng 2 năm 2024 B BỆNH SỬ 1 Lý do vào viện: Đau bụng và sốt - Ngày thứ 2 2 Bệnh sử Quá trình trước mổ: 2 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân thấy đau bụng âm ỉ từng cơn quanh rốn, sốt 39oC kèm nôn 3 lần ra thức ăn, đi ngoài phân lỏng 1 lần, ở nhà đã dùng giảm đau hạ sốt 2 lần ko rõ loại, oresol, men tiêu hóa Vào viện cấp cứu được chẩn đoán Viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ, có chỉ định mổ cấp cứu Quá trình trong mổ: Mổ cấp cứu lúc 16 giờ 15 phút ngày 20/2/2024, phương pháp vô cảm bằng gây mê Nội Khí Quản, Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, lau rửa, dẫn lưu ổ bụng Quá trình sau mổ: Sau mổ 20 giờ, BN đã trung tiện Còn đau nhiều vùng vết mổ, dẫn lưu được 100mL dịch vàng nâu sau rửa Hiện bệnh nhân đã tiểu tiện được, đại tiện phân lỏng nhiều lần và đã tập đi lại 3 Tiền sử Bản thân: khỏe mạnh, ko có tiền sử dị ứng Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan III.KHÁM BỆNH 1 Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được Da niêm mạc hồng Không sốt, không môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi Không phù, Không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Thể trạng bình thường Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 90 lần/ phút Huyết áp: 120/80mmHg, Nhiệt độ: 36,5Oc Nhịp thở: 19 lần/ phút Cân nặng: 56 kg Chiều cao: 160 cm BMI: 21.88 2 Khám cơ quan Tuần hoàn Thành ngực hai bên cân đối, không có sẹo mỗ cũ Nhịp tim đều, tần số 82 lần/ phút Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường giữa đòn trái Không phát hiện tiếng tim bệnh lý Hô hấp Rì rào phế nang êm dịu Lồng ngực di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có hiện tượng co kéo các khoang liên sườn Không nghe tiếng rale bệnh lý Tiêu hóa: Thành bụng cân đối, tại chỗ vết mổ ko sưng nề thấm dịch chảy mủ Bụng mềm, không chướng Gan, lách không sờ thấy Phản ứng thành bụng (-) Cảm ứng phúc mạc(-) Nhu động ruột bình thường Tiết niệu Hố thận hai bên không căng gồ Chạm thận hai bên không đau Ấn điểm đau niệu quản hai bên, trên, giữa không đau Không có cầu bàng quang Thần kinh Glasgow 15 điểm 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện bất thường Hội chứng màng não(-) Thần kinh khu trú(-) Cơ xương khớp Đường máu mao mạch 5,6 Hội chứng Cushing (-) Không có biến dạng ơquanh khớp Không có sưng khớp Không có các hạt dưới da Khám mắt Phản xạ ánh sáng hai bên (+) đồng tử đều 3mm Các cơ quan khác sơ bộ chưa phát hiện bất thường IV.TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 19 tuổi, vào viện do đau bụng kèm sốt, được chẩn đoán Viêm phúc mạc ruột thừa đã Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa và dẫn lưu ổ bụng Hiện tại sau mổ ngày thứ nhất, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng(-) Không môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi, T 36,5oC Bụng mềm, không chướng PUTB(-), CUPM(-) Đã trung tiện sau mổ Tại chỗ vết mổ không sưng nề thấm dịch chảy mủ Dẫn lưu ổ bụng được 100ml dịch rửa màu vàng nâu V.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa do Viêm phúc mạc ruột thừa ngày thứ nhất, hậu phẫu ổn định VI.CẬN LÂM SÀNG: Sau mổ chưa làm thêm gì CTM: BC, Neu Sinh hóa máu: CRP VII.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa do Viêm phúc mạc ruột thừa ngày thứ nhất, hậu phẫu ổn định VIII.ĐIỀU TRỊ Kháng sinh: Hiện đang dùng Invanz (nhóm carbapenem phổ rộng) Chăm sóc hậu phẫu: giảm đau, thay băng vết mổ, rút dẫn lưu, cắt chỉ Tập vận động IX.TIÊN LƯỢNG: Tốt X.PHÒNG BỆNH