MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH .iv ĐẶT VẤN ĐỀ .Error! Bookmark not defined Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .3 I CƠ SỞ LÝ LUẬN II CƠ SỞ THỰC TIỄN .5 Chương LIÊN HỆ THỰC TIỄN………………………………………… 11 Đặc điểm bệnh viện Đa huyện Thuỷ Nguyên, thành phố Hải Phòng ……… …11 Thực trạng thay băng vết mổ cho người bệnh phẫu thuật cấp cứu bệnh viện Đa khoa huyện Thuỷ Nguyên, thành phố Hải Phòng ………………………….…12 Chương BÀN LUẬN .16 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu…………………………….…….…… ….16 Thực trạng thay băng vết mổ cho người bệnh khoa Ngoại Tổng hợp….… 16 Các ưu, nhược điểm………………………………… …………………….… 20 KẾT LUẬN 22 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BYT iii NVYT NB DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT PT VM Bộ Y tế KSDP Nhân viên y tế WHO Người bệnh Phẫu thuật Vết mổ Kháng sinh dự phòng Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Phân bố người điều dưỡng theo tuổi………………………………….…13 Bảng 2: Phân bố Điều dưỡng theo giới………………………………………… 13 Bảng 3: Phân bố trình độ chun mơn…………………………………………13 Bảng 4: Phân bố thâm niên công tác……………………………………… …14 Bảng 5: Kết thay băng vết mổ…………………………… ……………… 14 v DANH MỤC HÌNH Hình Vết mổ khơng nhiễm khuẩn Hình Vết mổ nhiễm khuẩn Hình Thay băng vết mổ Hình Bệnh viện đa khoa huyện Thủy Nguyên 11 Hình Người ĐD rửa tay trước thay băng VM 17 Hình Người ĐD chuẩn bị tư NB 17 Hình Người ĐD chuẩn bị dụng cụ thay băng 18 Hình Người ĐD thay băng cho NB 19 Hình Người ĐD ghi hồ sơ bệnh án sau thay băng 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự liền vết mổ sau phẫu thuật trình phục hồi bệnh lý ngoại khoa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thương tổn, sức chống đỡ thể cách xử trí [1] Năm 1999, CDC NNIS có khuyến cáo phịng ngừa NKVM bổ sung thường xuyên là: Mọi NVYT, NB người nhà NB phải tuân thủ qui định qui trình phịng ngừa kiểm sốt NKVM trước sau phẫu thuật Sử dụng KSDP phù hợp với nguyên nhân gây bệnh, liều lượng, thời điểm đường dùng Tại Việt Nam tỷ lệ NTVM chiếm từ 5-10% NB sau phẫu thuật [5] Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn VM số Bệnh viện tuyến Trung ương: Các bệnh viện ban hành nhiều qui chế phòng ngừa NKVM có Khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn hoạt động hiệu Các biện pháp phòng ngừa NKVM chủ yếu tập trung vào: Tắm khử khuẩn NB; Loại bỏ lơng; Sử dụng KSDP; Vệ sinh tay Ngồi ra, kết hợp với biện pháp hành khác như: Thiết lập hệ thống giám sát; Phản hồi đánh giá NKVM Thay băng VM kỹ thuật chăm sóc Điều dưỡng Việc thay băng VM để giữ cho VM sẽ, nhanh liền Thay băng để nhận định tình trạng VM, đánh giá mức độ tiến triển cụ thể VM Thay băng VM đảm bảo quy trình kỹ thuật giúp vết mổ mau lành, giảm chi phí thời gian điều trị cho NB, tránh tình trạng lạm dụng kháng sinh kháng kháng sinh Tuy nhiên không ý, trình thay băng vết mổ làm tổn thương nghiêm trọng hơn, gây nhiễm trùng khiến vết mổ lâu lành [3], [8] Năm 2004 Bộ Y tế ban hành tài liệu chăm sóc NB, có quy trình thay băng VM Đặc biệt năm 2012 Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn VM [2] Theo hướng dẫn phịng ngừa NKVM Bộ Y tế (BYT), có 07 biện pháp xác định có hiệu cao phịng ngừa NKVM, biện pháp “tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn buồng phẫu thuật chăm sóc vết mổ” Việc người ĐD lên kế hoạch dành 10 đến 20 phút ngày để chăm sóc vết mổ cho NB, nhiều vết mổ cần chăm sóc đặc biệt có ý nghĩa VM NB Người ĐD cần nhận định tình trạng VM Thể trạng ảnh hưởng đến khả lành VM Việc có kèm bệnh lý khác kèm theo như: tiểu đường, lao, ung thư việc bục vết khâu có nguy xảy tiến trình lành VM chậm lại Bệnh viện Đa huyện Thuỷ Ngun, thành phố Hải Phịng có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị vết mổ Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thực quy trình thay băng vết mổ cho NB phẫu thuật cấp cứu Để góp phần khơng nhỏ vào kết điều trị NB tiến hành chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ quy trình thay băng vết mổ cho người bệnh phẫu thuật cấp cứu Bệnh viện Đa huyện Thuỷ Nguyên, thành phố Hải Phòng năm 2023” Với mục tiêu: Mô tả thực tuân thủ quy trình thay băng vết mổ cho người bệnh phẫu thuật cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Bệnh viện Đa huyện Thuỷ Nguyên, thành phố Hải Phòng năm 2023 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao hiệu tuân thủ quy trình thay băng vết mổ cho người bệnh phẫu thuật cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Bệnh viện Đa huyện Thuỷ Nguyên, thành phố Hải Phòng Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN I CƠ SỞ LÝ LUẬN Vết mổ [4], [11], [14] 1.1 Đại cương vết mổ - Vết mổ vết thương tạo trình phẫu thuật Sau kết thúc phẫu thuật, VM thường khâu lại phẫu thuật Clip kim loại nhằm giữ cho mép VM liền nhau, giúp trình liền VM xảy nhanh chóng Chăm sóc VM sau phẫu thuật cách quan trọng, góp phần khơng nhỏ giúp VM nhanh lành - VM thương tổn gây rách, đứt da, cân phần khác thể - Sự liền VM trình phục hồi bệnh lý ngoại khoa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thương tổn, sức chống đỡ thể cách xử trí - Thời gian liền VM tùy thuộc vào loại phẫu thuật tình trạng sức khỏe NB Thông thường, người khỏe mạnh VM liền sau tuần Thời gian liền VM dài NB có bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch dùng thuốc gây ức chế miễn dịch 1.2 Diễn biến vết mổ: Diễn biến VM trải qua q trình liền VM kỳ đầu liền vết mổ kỳ hai 1.2.1 Liền vết mổ kỳ đầu - Khi VM gọn sạch, Chất tơ huyết đọng mép VM có tác dụng keo: kết dính Các mơ bào, ngun bào sợi, bạch cầu tập trung lấp đầy khe mép VM mơ hạt hình thành Hình 1: Vết mổ không nhiễm khuẩn - Quá trình tổng hợp chất collagen nguyên bào sợi tiến hành từ ngày thứ hai, đạt cao điểm ngày thứ năm, thứ bảy - Q trình mơ hố lớp biểu bì lớp niêm mạc hồn thành đến ngày, VM liền kỳ đầu Mức độ liền mép VM đạt kết cao ngày thứ 5, thứ 1.2.2 Liền vết mổ kỳ hai: Khi VM bị nhiễm khuẩn trình liền VM diễn biến dài hơn, thể tích thương tổn lớn thể phải huy động nguồn dự trữ đến để bảo vệ tái tạo VM Nhiễm khuẩn vết mổ [7], [9], [13] Nhiễm khuẩn VM (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) Theo WHO nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare Associate Infection) Hình 2: Vết mổ nhiễm khuẩn NKVM chia thành loại: - NKVM nông gồm nhiễm khuẩn lớp da tổ chức da vị trí rạch da; - NKVM sâu gồm nhiễm khuẩn lớp cân và/hoặc vị trí rạch da NKVM sâu bắt nguồn từ NKVM nông để sâu bên tới lớp cân cơ; - Nhiễm khuẩn quan/khoang thể 2.1 Nhiễm khuẩn VM nông: Phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật - Chỉ xuất vùng da hay vùng da đường mổ - Có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ VM nông + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô khuẩn từ VM + Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bung VM, trừ nuôi cấy phân lập vi khuẩn từ VM âm tính + Bác sĩ lâm sàng chẩn đốn nhiễm khuẩn VM nơng 2.2 Nhiễm khuẩn VM sâu: Phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt implant - Xảy mô mềm sâu đường mổ - Có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ VM sâu không từ quan hay khoang nơi phẫu thuật + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay phẫu thuật viên mở vết thương NB có dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ ni cấy vi khuẩn từ VM âm tính + Áp xe hay chứng nhiễm khuẩn VM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh + Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn VM sâu II CƠ SỞ THỰC TIỄN Nguyên tắc điều trị chăm sóc vết mổ [6], [10], [12] [16] 1.1 Đánh giá VM Điều dưỡng nhận định tình trạng mép VM phẳng gọn trình lành nhanh VM bờ nham nhở khả hai mép VM khó khép chặt lại VM tiến triển lành tốt VM cũ, VM có kèm tổn thương khác làm tình trạng VM dễ bị ô nhiễm hơn, giảm sức đề kháng khả lành VM kéo dài Thể trạng tốt giúp VM mau lành, người béo phì hay suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến khả lành VM, thường lành VM Có kèm bệnh lý khác kèm theo: tiểu đường, lao, ung thư việc bục vết khâu có nguy xảy tiến trình lành VM chậm lại 1.2 Nguyên tắc điều trị - Mở rộng VM dẫn lưu tốt: ứ đọng dịch, máu cũ, dị vật,… cung cấp thức ăn cho vi khuẩn Sự ứ dịch làm mô VM khơng có khả tăng sinh mơ hạt Vì cần dẫn lưu dịch thật tốt để kích thích mơ hạt mọc đẩy nhanh trình lành vết thương Hình 3: Thay băng vết mổ - Giúp VM mau lành: Bất kỳ VM có hàng rào bảo vệ nên chăm sóc vết thương điều dưỡng khơng nên phá huỷ hàng rào tự vệ như: tránh làm tổn thương vùng xung quanh VM, không chạm tới VM; thay băng thường xuyên không kỹ thuật, tháo băng cũ hình thức tổn thương mơ hạt vừa hình thành vừa tạo thêm cho NB vết thương Dung dịch sát khuẩn hàng rào bảo vệ tránh vi khuẩn xâm nhập có nguy làm tổn thương mô hạt nên không dùng dung dịch sát khuẩn bơi lên vết thương khơng có định VM tiết dịch nên việc giữ ẩm VM cần thiết làm ướt VM, điều dưỡng cần thay băng thấm ướt Khi có VM, NB đau, điều dưỡng ý tránh làm đau NB thay băng, nên thực thuốc giảm đau trước thay băng nhận định VM làm NB đau 1.3 Phịng ngừa nhiễm khuẩn VM - Tại chỗ: Thẩm định thường xuyên dấu hiệu VMNK màu sắc niêm mạc tái, nhiều mủ VM, có mùi hơn, có mơ hoại tử nhiều Để đẩy nhanh trình lành VM, điều dưỡng phải áp dụng thay băng kỹ thuật vô khuẩn, dẫn lưu mủ tốt, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử theo y lệnh Nhận định tình trạng VM trước thay băng Điều dưỡng cần nhẹ nhàng tháo băng, cần làm ướt băng trước tháo để tránh tạo VM Chọn dung dịch sử dụng dung dịch thích hợp, thực y lệnh dung dịch rửa có Khơng làm chảy máu thay băng Khi rửa VM tránh để lại dị vật VM cịn sót lại VM chúng cản trở lành VM Cách băng VM ảnh hưởng đến tình trạng VM băng chặt làm máu tới nuôi kém, băng hẹp cho phép vi khuẩn xâm 14 Tổng 46 100 Nhận xét: Kết cho thấy, trình độ điều dưỡng đại học 34,78%, trình độ điều dưỡng cao đẳng 65,22% 2.2.4 Thâm niên công tác Bảng Phân bố thâm niên công tác Thâm niên công tác Số lượng Tỷ lệ (%) 4,35% 10 năm 21 Tổng 46 Nhận xét: Kết cho thấy, số điều dưỡng viên có thâm niên cơng tác năm Có 34,78% nhân viên có thâm niên từ đến 10 năm, nhân viên có thâm niên 10 năm chiếm tỷ lệ cao 45,65% 2.3 Kết chăm sóc Bảng 5: Thực trạng thay băng vết mổ Có Khơng Tỷ lệ Tỷ lệ n% Stt Nội dung n% 13,04 A CHUẨN BỊ 6,52 00 Chuẩn bị người điều dưỡng: rửa tay 40 86,96 00 Chuẩn bị bệnh nhân, đặt NB tư thích hợp 43 93,48 00 Chuẩn bị dụng cụ 46 100 00 B CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ĐD sát khuẩn tay, găng, trải nilon vị trí 42 91,3 thay băng, tháo bỏ băng cũ Đánh giá tình trạng vết mổ, tháo găng, chọn dung 46 100 dịch rửa thích hợp Mở hộp dụng cụ, đổ dung dịch rửa bát inox Đi 46 100 găng vô khuẩn 15 Rửa vết mổ từ NaCL 0.9% 41 89,13 10,87 Thấm khô vết mổ Sát khuẩn từ dung dịch Betadin10% Băng vết mổ gạc không bông, 46 100 0 tháo găng Sát khuẩn tay, giúp NB trở lại tư thoải mái 39 84,78 15,22 Dặn NB người nhà điều cần thiết Thu dọn dụng cụ, sát khuẩn tay, ghi hồ sơ bệnh án 35 76,09 11 23,91 Nhận xét: Kết cho thấy, có 40/46 (chiếm 86,96%) lượt người ĐD rửa tay trước thay băng; đặt NB tư thích hợp trước thay băng đạt 93,48%; 100% chuẩn bị đầy đủ dụng cụ; đánh giá tình trạng vết mổ, tháo găng, chọn dung dịch rửa thích hợp; mở hộp dụng cụ, đổ dung dịch rửa bát inox, găng vô khuẩn; sát khuẩn từ dung dịch Betadin10%; băng vết mổ gạc không bông, tháo găng; 91,3% ĐD sát khuẩn tay, găng, trải nilon vị trí thay băng, tháo bỏ băng cũ; 89,13% rửa vết mổ/vết thương từ ngồi NaCL 0.9%, thấm khơ vết mổ; 84,78% giúp NB trở lại tư thoải mái dặn NB người nhà điều cần thiết; nhiên có 76,09% thu dọn dụng cụ, sát khuẩn tay, ghi hồ sơ bệnh án 16 Chương BÀN LUẬN Qua khảo sát 46 lượt thay băng VM cho người bệnh sau phẫu thuật cấp cứu BV Đa huyện Thuỷ Ngun, thành phố Hải Phịng chúng tơi thu kết quả: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 1.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy đối tượng nghiên cứu 30 tuổi chiếm phần đa số 60,87%, yếu tố thuận lợi cơng việc, người điều dưỡng có giao tiếp, phối hợp tốt với người bệnh, người nhà người bệnh đồng nghiệp, có tỉ mỉ, chăm lịng đam mê nghề nghiệp 1.2 Giới tính đối tượng nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy đối tượng điều dưỡng nam chiếm tỷ lệ thấp, có khác biệt có lẽ đặc thù nghề điều dưỡng phù hợp với nữ nam 1.3 Trình độ chun mơn 100% đối tượng nghiên cứu có trình độ từ cao đẳng trở lên, trình độ đại học điều dưỡng chiếm tỷ lệ thấp cao đẳng Người điều dưỡng cần phải liên tục học tập để trau dồi nâng cao kiến thức chuyên môn kỹ năng, đặc biệt y học giới phát triển 1.4 Thâm niên công tác Kết nghiên cứu cho thấy đối tượng nghiên cứu có thâm niêm công tác năm (chiếm 80,43%), đối tượng điều dưỡng nghiên cứu hầu hết người có nhiều năm cơng tác ngành, nắm vững quy trình, kỹ thuật điều dưỡng nâng cao Thực trạng thay băng vết mổ cho người bệnh sau phẫu thuật cấp cứu BV Đa huyện Thuỷ Nguyên, thành phố Hải Phòng 2.1 Chuẩn bị người điều dưỡng - Người ĐD cần rửa tay trước thay băng vết mổ cho NB để tránh nhiễm khuẩn chéo, việc quy định quy trình chăm sóc thay băng thường quy Tuy nhiên, thực tế việc khơng khả thi hầu hết NB thay băng giường việc rửa tay làm nhiều thời gian