p ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2014 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : 62 72 01 43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. HOÀNG TRỌNG THẢNG Huế - 2014 T“i xin bšy tỏ l’ng biết ơn chŽn thšnh đến: - Ban GiŸm Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế. - Ban GiŸm đốc Bệnh viện trung ương Huế. - Ph’ng đšo tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế. - Bộ m“n Nội Trường Đại học Y Dược Huế. - Ban chủ nhiệm, cŸc bŸc sĩ đồng nghiệp, điều dưỡng khoa Nội Ti˚u h‚a Bệ nh viện trung ương Huế. - Ban chủ nhiệm, bŸc sĩ vš điều dưỡng khoa Nội soi Bệnh viện trung ương Huế. - Ban chủ nhiệm, bŸc sĩ vš kỹ thuật vi˚n khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện trung ương Huế. Đž gi…p đỡ, hỗ trợ vš tạo điều kiện cho t“i trong quŸ tr˜nh học tập vš thực hiện đề tši nšy. Đặc biệt, t“i xin cảm ơn: Ph‚ GiŸo sư ¼ Tiến sĩ Hošng Trọng Thảng, người Thầy đž tận t˜nh quan tŽm động vi˚n gi…p đỡ, giảng dạy chuy˚n m“n cũng như đž trực tiếp hướng dẫn khoa học cho t“i trong suốt quŸ tr˜nh thực hiện luận Ÿn nghi˚n cứu sinh. Ph‚ giŸo sư ¼ Ti ến sĩ Trần Văn Huy, người Thầy vš cũng lš người anh đž quan tŽm sŽu sŸt, c‚ những lời khuy˚n qu˝ bŸu trong quŸ tr˜nh nghi˚n cứu. Qu˝ Thầy trong bộ m“n Nội Trường Đại học Y Dược Huế đž truyền thụ cho t“i nhiều kiến thức vš kỹ năng qu˝ bŸu trong quŸ tr˜nh học tập cũng như đž g‚p ›, sữa chữa tận t˜nh gi…p t“i hošn chỉnh luận Ÿn. T“i xin chŽn thšnh cảm ơn sự gi…p đỡ, hợp tŸc củ a cŸc bệnh nhŽn đž đồng › tham gia všo nghi˚n cứu. Xin chŽn thšnh cảm ơn mọi người thŽn y˚u trong gia đ˜nh, người thŽn, đồng nghiệp vš bạn b˘ đž thương y˚u, gi…p đỡ vš lš nguồn động vi˚n kh˝ch lệ đối với t“i. Huế, thŸng 4 năm 2014 BŸc sĩ Trần Phạm Ch˝ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả luận án Trần Phạm Chí BẢNG VIẾT TẮT Tiếng Việt BDDTAC : Bệnh dạ dày tăng áp cửa CBKCL : Chẹn bêta không chọn lọc CS : Cộng sự GTMTQ : Giãn tĩnh mạch thực quản Tiếng Anh AASLD : American Association for the Study of Liver Disease (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) GAVE : Gastric Antral Vascular Ectasia (Giãn mạch máu vùng hang vị) H. pylori : Helicobacter pylori HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient (Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan) INR : International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế) ISMN : Isosorbide Mononitrate NIEC : North Italian Endoscopic Club (Câu lạc bộ Nội soi Bắc Italia) NO : Nitric Oxide SEC : Sinusoidal Endothelial Cell (Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan) TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Đặ t Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh) VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor (Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) WGO : World Gastroenterology Organisation (Tổ chức Tiêu hóa Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 4 1.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan 10 1.3. Phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng propranolol và thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 20 1.4. Tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần hay k ết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 30 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu 38 2.3. Đạo đức nghiên cứu khoa học 52 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 54 3.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa 59 3.3. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị 66 3.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày 74 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 85 4.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 85 4.2. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa 91 4.3. Hiệu quả của phương pháp điều trị 101 4.4. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày 109 KẾT LUẬN 117 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN Đà CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Thang điểm Child - Pugh 40 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi 54 Bảng 3.2. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan 55 Bảng 3.3. Nguyên nhân xơ gan và giới 56 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 57 Bảng 3.5. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi 59 Bảng 3.6. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày 61 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 62 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan 62 Bảng 3.9. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh 63 Bảng 3.10. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và cổ trướng 63 Bảng 3.11. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh 64 B ảng 3.12. Đặc điểm thắt giãn tĩnh mạch thực quản 66 Bảng 3.13. Liều propranolol 66 Bảng 3.14. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản 67 Bảng 3.15. Tác dụng phụ do propranolol 68 Bảng 3.16. Tác dụng phụ propranolol và liều propranolol 68 Bảng 3.17. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản 69 Bảng 3.18. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian 70 Bảng 3.19. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng 70 Bảng 3.20. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 6 tháng 71 Bảng 3.21. Tỉ lệ xuất huyết sau thắt 72 Bảng 3.22. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian 74 Bảng 3.23. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian 75 Bảng 3.24. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi theo thời gian 76 Bảng 3.25. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng 77 Bảng 3.26. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng 77 Bảng 3.27. Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh theo thời gian 79 Bảng 3.28. Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian 80 Bảng 3.29. Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian 81 Bảng 3.30. Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh theo thời gian 82 Bảng 3.31. Phân bố v ị trí hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian 83 Bảng 3.32. Phân bố vị trí hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh theo thời gian 84 DANH MỤC HÌNH Hình1.1. Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A) và bệnh nhân xơ gan (B) 7 Hình 1.2. Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 9 Hình 1.3. Phân loại bệnh dạ dày tăng áp cửa theo Baveno III 11 Hình 1.4. Công thức hóa học của propranolol. 20 Hình1.5. Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản. 23 Hình 1.6. Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch cửa 32 Hình 2.1. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản. 44 Hình 2.2. Bộ thắt 6 vòng cao su 47 Hình 3.1. Bệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ vùng thân vị 60 Hình 3.2. Bệnh dạ dày tăng áp cửa nặng vùng thân vị 60 Hình 3.3. Vết trợt dạ dày vùng hang vị 61 Hình 3.4. Biểu mô thân vị phù nề, tăng tiết. 65 Hình 3.5. Mạch máu giãn thân vị 65 Hình 3.6. Mạch máu tân tạo thân vị 65 Hình 3.7. Tăng sinh xơ hang vị 65 Hình 3.8. Biểu mô tuyến tăng tiết, quá sản thân vị 65 Hình 3.9. Xâm nhập lympho bào hang vị 65 Hình 3.10. Loét thực quản sau thắt. 67 Hình 3.11. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ trung bình phía bờ cong nhỏ (GOV1), sau 3 tháng 78 Hình 3.12. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ lớn phía phình vị (GOV2), sau thắt GTMTQ 6 tháng 78 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Diễn tiến bệnh dạ dày tăng áp cửa 13 Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới 55 Biểu đồ 3.2. Tần suất không xuất huyết theo thời gian 73 Biểu đồ 3.3. Tần suất sống còn theo thời gian 73 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Sinh bệnh học tăng áp tĩnh mạch cửa, hình thành và vỡ giãn tĩnh mạch 10 S ơ đồ 1.2. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa 18 [...]... phương pháp kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol trong điều trị xuất huyết tiên phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [30] Trong phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hiệu quả của phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản rõ ràng hơn Nghiên cứu của de la Pena J và Laine L cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản có nhiều ưu điểm hơn chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản trong... tác giả giải thích thắt giãn tĩnh mạch thực quản có thể làm gia tăng áp lực bên trong tĩnh mạch giãn [110] Sarin S.K và CS nghiên cứu vai trò của sự kết hợp thắt giãn tĩnh mạch thực quản và propranolol so với thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần trong phòng ngừa xuất huyết tiên phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên 144 bệnh nhân xơ gan Kết quả cho thấy phương pháp thắt kết hợp propranolol không... thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản có hiệu quả cũng như biến chứng tương đương chích xơ ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản [20] Vũ Văn Khiên với nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản bước đầu cho 20 bệnh nhân đạt kết quả khá tốt với tỉ lệ làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản là 75% Cũng Vũ Văn Khiên với mẫu nghiên cứu lớn hơn: 105 bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực. .. thực quản được thắt cấp cứu, tỉ lệ cầm máu thành 26 công là 97,1%, tỉ lệ làm mất búi giãn 70,5% [9], [10] Trần Văn Huy với nghiên cứu thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xuất huyết cấp (17 bệnh nhân) cũng như xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (40 bệnh nhân), kết quả cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản có hiệu quả cao trong cầm máu cấp cứu (100%), triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực. .. vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vốn trước đây chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đề cập đến Nghiên cứu cũng sẽ cho phép đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị phòng ngừa xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp một cách đầy đủ để làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch. .. an toàn và hiệu quả trong điều trị cấp cứu các trường hợp xơ gan vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [1], [12] Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng và Vũ Văn Khiên tổng kết kết quả điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản trên một mẫu nghiên cứu khá lớn 178 bệnh nhân trong thời gian 7 năm ở Bệnh viện Quân y 108 Kết quả cho thấy phương pháp này có hiệu quả cao trong điều trị triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản: 92,6... bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 2 Tìm hiểu đặc điểm và so sánh hiệu quả của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol với propranolol đơn thuần trong dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 3 Đánh giá tác động của phương pháp điều trị thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol so với propranolol đơn... xơ [8] 1.3.3 Điều trị kết hợp chẹn bêta không chọn lọc với thắt giãn tĩnh mạch thực quản trong phòng ngừa xuất huyết tái phát Phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản dần dần thay thế phương pháp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản do có nhiều ưu điểm hơn Trong khi CBKCL được dùng để điều trị giãn tĩnh mạch thực quản theo cơ chế làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa của thuốc Do đó, kết hợp hai phương pháp này... có giãn tĩnh mạch thực quản độ II, III, thắt giãn tĩnh mạch thực quản có hiệu quả tương tự như propranolol trong dự phòng xuất huyết tiên phát nhưng nhóm dùng propranolol có nhiều tác dụng phụ hơn [96] Nghiên cứu của Perez - Ayuso R.M trên 75 bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản có nguy cơ vỡ được phân phối ngẫu nhiên thành 2 nhóm thắt giãn tĩnh mạch thực quản và nhóm điều trị propranolol Kết. .. mạch thực quản 80%, và tỉ lệ xuất huyết tái phát thấp trong vòng 1 năm [5] Nguyễn Ngọc Tuấn ứng dụng phương pháp thắt kết hợp chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản cho thấy đây là phương pháp đạt hiệu quả cao trong điều trị cầm máu cấp cứu (100%) [28] Nghiên cứu của Mai Hồng Bàng và Nguyễn Phước Lâm đều cho thấy thắt giãn tĩnh mạch thực quản là . pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng propranolol và thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 20 1.4. Tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần hay k ết hợp propranolol. giãn tĩnh mạch thực quản 69 Bảng 3.18. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian 70 Bảng 3.19. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng 70 Bảng 3.20. Phân độ giãn tĩnh mạch. phương pháp thắt giãn tĩnh mạch thực quản kết hợp propranolol. Nghiên cứu giúp xác định phác đồ điều trị kết hợp một cách đầy đủ để làm triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản và hiệu qu ả dự