Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đề Chất lượng thị lực và phục hồi sớm là hai trong nhiều tham số dùng để đánh giá sự thành công của phẫu thuật ĐTTT. Các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật, công cụ và các loại thuốc nhãn khoa đã góp phần tạo nên sự tiến bộ trong lĩnh vực này làm cho phẫu thuật ĐTTT trở nên ít nguy cơ nhất. Phát minh thú vị nhất trong phẫu thuật ĐTTT trong thế kỷ 20 chính là kỹ thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (phaco), được giới thiệu bởi Kelman vào năm 1967 7. Kỹ thuật này đã mở ra một thời kỳ mới trong phẫu thuật ĐTTT gọi là “phẫu thuật ĐTTT vết rạch nhỏ” (SICS) trong đó các loại máy móc trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại làm cho phẫu thuật phaco nâng lên tầm cao mới. Các kỹ thuật mổ phaco bằng tay (MSICS) của Fry 4, Kansas và Sax 6, Rozakis 14, Blumenthal 2 và Anis 1 cũng mang lại kết quả tương tự như mổ bằng máy.
Đặt vấn đề Chất lượng thị lực phục hồi sớm hai nhiều tham số dùng để đánh giá thành công phẫu thuật ĐTTT Các tiến kỹ thuật phẫu thuật, công cụ loại thuốc nhãn khoa góp phần tạo nên tiến lĩnh vực làm cho phẫu thuật ĐTTT trở nên nguy Phát minh thú vị phẫu thuật ĐTTT kỷ 20 kỹ thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (phaco), giới thiệu Kelman vào năm 1967 [7] Kỹ thuật mở thời kỳ phẫu thuật ĐTTT gọi “phẫu thuật ĐTTT vết rạch nhỏ” (SICS) loại máy móc trang thiết bị kỹ thuật đại làm cho phẫu thuật phaco nâng lên tầm cao Các kỹ thuật mổ phaco tay (MSICS) Fry [4], Kansas Sax [6], Rozakis [14], Blumenthal [2] Anis [1] mang lại kết tương tự mổ máy Kích thước vết rạch phẫu thuật ĐTTT ngày giảm dần theo thời gian với vết rạch 12.0 mm phẫu thuật tách nhân bao 10.0 với tác nhân bao 6-7 mm MSICS phẫu thuật phaco vết rạch đường mổ 2,2 - 2,8 mm Vết rạch nhỏ có nhiều lợi điểm bệnh nhân phẫu thuật viên, giúp phục hồi sớm, kiểm soát áp lực nội nhãn tốt làm giảm thấp khơng cịn tình trạng loạn thị sau phẫu thuật biến chứng Loạn thị sau phẫu thuật nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết khúc xạ mong muốn [3] Loạn thị sau phẫu thuật liên quan đến độ dài, loại, vị trí cấu trúc đường rạch [3] Tuy nhiên yếu tố ảnh hưởng nhiều độ rộng đường rạch [9] Chính phẫu thuật ĐTTT với vết rạch GM nhỏ ngày phổ biến [17], kích thước phù hợp để tránh loạn thị sau phẫu thuật chưa thống Masket cộng [12] chứng minh loạn thị sau phẫu thuật với đường rạch 2.2 mm gây loạn thị so với đường rạch GM truyền thống 3.0mm Việc giảm kích thước vết rách dẫn đến giảm độ loạn thị sau phẫu thuật ĐTTT [10],[8] Kỹ thuật mổ MSICS tình trạng khúc xạ Đường rạch GM gây loạn thị nhiều đường rạch củng mạc gây loạn thị Đường rạch thái dương gây loạn thị so với đường rạch trên, nhiên hầu hết phẫu thuật viên quen với vị trí Một khái niệm quan trọng việc hiểu biết vị trí đường rạch phẫu thuật MSCIS phễu rạch Đây khu vực giới hạn hai đường cong có hình dạng dựa mối liên quan loạn thị hai đặc tính vết rạch: độ dài khoảng cánh đến vùng rìa Những đường rạch nằm phễu có ổn định loạn thị Các đường rạch thẳng ngắn gần với vùng rìa đường rạch dài xa vùng rìa có đặc tính ổn định loạn thị tương tự Vết rạch tạo nếp vết rạch Chervorlet “v” thường kèm với vết rạch lớn phễu ưa thích Mặc dù xa vùng rìa ổn định tăng độ khó giới hạn tiếp cận thao tác Các hầm GM có nhiều khuyết điểm đáng kể - khó việc đạt cấu hình vng chiều dài hầm giới hạn, khó việc thao tác tiền phịng hay “khóa mái chèo” an toàn thời gian phục hồi dài thiếu xơ hóa Kỹ thuật mổ phaco tình trạng khúc xạ Đường rạch chuẩn 2,75-2,8 mm Đường rạch nhỏ 2,8 mm phẫu thuật đưa đến thay đổi khúc xạ, nhiên đường rạch vị trí khác có khác biệt Mặc dù khác biệt khơng quan sát hầu hết tham số, số J0 (tượng trưng cho sức mạnh JCC trục 0 thay đổi khúc xạ GM phẫu thuật gây ra) đường rạch mũi lớn đường rạch thái dương [5] Hệ việc bệnh nhân với bán kính GM thẳng gần trục 1800 thị lực khơng chỉnh kính bệnh nhân có đường rạch mũi tốt nhiều so với đường thái dương, khác biệt nhỏ lâm sàng (0,15 logMAR) [5] Đường rạch vị trí GM có khác biệt so với hai đường rạch thái dương mũi số J0 Tham số J0 đường rạch lớn so với đường rạch thái dương tương đương với đường rạch mũi khác chỗ dấu [11],[16] Hay nói cách khác đường rạch làm tăng sức mạnh GM trục 1800 đường rạch mũi làm giảm sức mạnh GM Như vậy, khác biệt quan sát vị trí rạch khác tham số J0 (trung bình khoảng 0,3D) xem có ý nghĩa lâm sàng thấp, tùy thuộc vào độ loạn thị có sẵn ảnh hưởng lên thị lực quan trọng bệnh nhân có trục thẳng trước phẫu thuật trục 180 đường rạch mũi cho thị lực chưa chỉnh kính tốt Thành phần M vecto sức mạnh giảm sau đường mổ lại tăng lên giảm nhẹ sau đường rạch thái dương mũi Tuy nhiên khác biệt đường rạch giá trị M khơng có ý nghĩa thống kê Nếu tỷ số nối thay đổi sức mạnh khúc xạ kinh tuyến GM kèm với thay đổi ngược trục 90 0, giúp giữ cho giá trị cầu định Nếu không xảy trường hợp thay đổi cầu tạo Đường kính dọc nhỏ so với đường kính ngang GM thay vật lý mũi đồng tử (trục thị) giải thích cho thay đổi Đặt đường rạch 2,8 mm phía thái dương khuyến cáo dành cho bệnh nhân có loạn thị trước mổ khơng đáng kể Ở bệnh nhân có trục thẳng 180 0, đường rạch mũi khuyến cáo Sử dụng đường rạch mũi phẫu thuật viên khơng nên mong đợi chỉnh xác > 0,5 D loạn thị Ở bệnh nhân có trục thẳng 900 đường rạch khuyến cáo chỉnh 0,75 D loạn thị (chỉnh xác > 0,75 D loạn sử dụng với đường mổ khơng có khả năng) Với 0,75 D loạn thị, nhiên đường rạch thái dương lựa chọn tốt Tóm lại đường rạch thái dương nên dung cho bệnh nhân khơng có loạn thị ban đầu, đường mũi đường nên sử dụng trục thẳng có vị trí gần 1800 900 Phẫu thuật MICS tình trạng khúc xạ several surgically-induced reports astigmatism indicate does not that differ whether MICS or a conventional approach is used So sánh đường rạch với vết mổ khác Các nghiên cứu cho thấy đường rạch nhỏ độ loạn thị bệnh nhân giảm Pfleger cộng khảo sát mức độ loạn thị bệnh nhân với ba đường rạch kích thước khác nhau: 3,2 mm (nhóm A); 4,0 mm (nhóm B) 5,2 mm (nhóm C) Kết nghiên cứu cho thấy sau phẫu thuật có tình trạng loạn thị nhẹ tất nhóm, nhiên hầu hết ca bệnh, tình trạng giảm dần mức trước phẫu thuật sau Một năm sau phẫu thuật, trung bình loạn thị nhóm A 0,09, nhóm B 0,26 D nhóm C 0,54 D Hầu hết ca bệnh có xoay trục trục nhẹ Ở nhóm A 86% có xoay trục < 30 0, nhóm B 76% cịn nhóm C 73% Nghiên cứu kết luận nhóm có đường rạch nhỏ gây loạn thị xoay trục [13] Nghiên cứu Tagawa so sánh đường rạch GM phía thái dương với kích thước 3,0 mm, 2,2 mm 1,6 mm Kết nghiên cứu cho thấy độ loạn thị sau mổ nhóm 1,6 mm 0,0 ± 0,69D; nhóm 2,2 mm -0,05 ± 0,61D nhóm 2,2 mm 0,44 ± 0,57D nhó 3,0 mm Có khác biệt có ý nghĩa thống kê độ loạn thị nhóm 2,2 mm nhóm 3,0 mm [15] Một nghiên cứu khác Wilczynski so sánh kỹ thuật mổ phaco C-MICS với đường rạch GM phía thái dương 1,8 mm mổ phaco chuẩn với đường rạch 2,75 mm Kết nghiên cứu ghi nhận trung bình độ loạn thị sau phẫu thuật nhóm 1,8 mm 0,42 ± 0,30 cịn nhóm 2,75 0,77 ± 0,55 Khi phân tích thành phần vector độ loạn thị trung bình nhóm 1,8 mm 0,24 ± 0,29 cịn nhóm 2,75 0,49 ± 0,54 (p< 0,05) Khi phân tích theo giá trị cực Naeser số deltaKP-0 nhó 1,8 mm -0,06 ± 0,43 cịn nhóm 2,75 0,21 ± 0,84 (p> 0,05) [18] Anis@, AY (1990) "Understanding hydrodissection the term and related procedures" Ocul Surg News, 8, 142–3 Blumenthal@, M, Ashkenazi I, Assia E, Cahane M (1992 ) "Small-incision manual extracapsular cataract extraction using selective hydrodissection." Ophthalmic Surg, 23, (10), 699-701 Ermis@, SS, Inan UU, Ozturk F (2004) "Surgically induced astigmatism after superotemporal and superonasal clear corneal incisions in phacoemulsifcation" J Cataract Refract Surg, 30, (6), 1316-1319 Fry@, LL (1990) "The phaco sandwich technique" Thorofare, N.J: Slack, pp 91–110 Giasanti@, F, Rapizzi E, Virgili G, et al (2006) "Clear corneal incision of 2.75 mm for cataract surgery induces little change of astigmatism in eyes with low preoperative corneal cylinder." Eur J Ophthalmol, 16, 385–393 Kansas@, PG, Sax R (1988 ) "Small incision cataract extraction and implantation surgery using a manual phacofragmentation technique" J Cataract Refract Surg, 14, (3), 32830 Kelman@, CD (1973 ) "Phaco-emulsification and aspiration A report of 500 consecutive cases." Am J Ophthalmol, 75, (5), 764-8 Kim@, YK, Kim YW, Woo SJ, Park KH (2014) "Comparison of surgicallyinduced astigmatism after combined phacoemulsification and 23-gauge vitrectomy: 2.2-mm vs 2.75-mm cataract surgery" Korean J Ophthalmol, 28, (2), 130-137 Kohnen@, T, Dick B, Jacobi KW (1995) "Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes" J Cataract Refract Surg, 21, (4), 417-424 10 Loriaut@, P, Kaswin G, Rousseau A, et al (2014) "Induced astigmatism after corneal suture removal after cataract surgery" J Fr Ophtalmol, 37, (3), 226-230 11 Marek@, R, Klu ´s A, Pawlik R (2006) "Comparison of surgically induced astigmatism of temporal versus superior clear corneal incisions." Klin Oczna., 108, 392–396 12 Masket@, S, Wang L, Belani S (2009) "Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsifcation incisions" Journal of Refractive Surgery, 25, (1), 21-24 13 Pfleger@, T, Skorpik C, Menapace R, et al (1996 ) "Long-term course of induced astigmatism after clear corneal incision cataract surgery" J Cataract Refract Surg, 22, (1), 72-7 14 Rozakis@, GW (1990) "Cataract surgery alternative small-incision techniques" Thorofare, N.J: Slack, pp 71–110 15 Tagawa@, K, Higashide T, et al (2007) "[Surgically induced astigmatism after micro and small clear temporal corneal incision in cataract surgery]" [Japanese] Nihon Ganka Gakkai Zasshi, 111, 716–721 16 Tejedor@, J, Pérez-Rodríguez JA (2009 ) "Astigmatic change induced by 2.8-mm corneal incisions for cataract surgery" Invest Ophthalmol Vis Sci., 50, (3), 989-94 17 Vasavada@, V, Vasavada V, et al (2007) " Intraoperative Performance and Postoperative Outcomes of Microcoaxial Phacoemulsification Observational Study" J Cataract Refract Surg, 33, (6), 1019-1024 18 Wilczynski@, M, et al (2011) "Evaluation of surgically induced astigmatism after coaxial phacoemulsification through 1.8 mm microincision and standard phacoemulsification through 2.75 mm incision" Klin Oczna, 113, (10-12 ), 314-20