Đang tải... (xem toàn văn)
I. Thông tin cá nhân: 1. Họ và tên: tuổi: giới: 2. Nơi học tập: 3. Địa chỉ: 4. Số điện thoại: II. Thông tin về bệnh 5. Ngàygiờ mắc bệnh: 6. Triệu chứng khởi phát 7. Ngàygiờ nhập viện: 8. Tại sao phải nhập viện (lý do chính đưa bệnh nhân đến bệnh viện)
BỘ Y TẾ Mã số: VIỆN VỆ SINH – Y TẾ CƠNG CỘNG TP HỒ CHÍ MINH PHIẾU ĐIỀU TRA CÁ NHÂN TẠI CỘNG ĐỒNG I Thông tin cá nhân: Họ tên: tuổi: giới: Nơi học tập: Địa chỉ: Số điện thoại: II Thông tin bệnh Ngày/giờ mắc bệnh: Triệu chứng khởi phát Ngày/giờ nhập viện: Tại phải nhập viện (lý đưa bệnh nhân đến bệnh viện) Các triệu chứng lâm sàng: a Nổi mẫn Có / Khơng, đâu……………………………………… b Đỏ da Có / Khơng, đâu……………………………………… c Ngứa Có / Khơng, đâu …………………………………… d Phù mi Có / Khơng, đâu……………………………………… e Nghẹt mũi Có / Khơng f Sổ mũi Có / Khơng g Khị khè Có / Khơng h Khó thở Có / Khơng i Chảy nước mắt Có / Khơng j Đau bụng Có / Khơng k Buồn nơn Có / Khơng l Nơn Có / Khơng m Tiêu chảy Có / Khơng n Lơ mơ/ rối loạn tri giác Có / Khơng o Triệu chứng khác (ghi ra) Tiền sử: 10 Tiền sử di ứng cá nhân: Có / Khơng Nếu có, ghi 11 Trước có mắc bệnh dị ứng giống lần khơng? Có / Khơng 12 Tiền sử mắc bệnh khác: Có / Khơng Nếu có, ghi 13 Thông tin từ phiếu xuất viện (chỉ hỏi ca bệnh) - Chẩn đoán lúc nhập viện: nơi chẩn đoán - Chẩn đoán lúc xuất viện: nơi chẩn đoán - Thuốc điều trị: (tên thuốc, liều lượng) III Thông tin yếu tố phơi nhiễm/nguy cơ: (nếu người vấn không nhớ/sử dụng thực phẩm trường liên hệ với trường học để xin thực đơn ngày đó) 14 Trong tháng 10 vừa qua, bạn có ăn thực phẩm sau không: a Cá diêu hồng chiên b Lươn c Cháo ăn liền d Cháo thịt nấu e Bánh mì thịt f Bún riêu g Mì sợi h Bún khơ nấm i Canh cải bẹ xanh j Cà rốt k Rong biển l Bí xanh thịt heo bầm m Rau muống n Canh bí đỏ o Tàu hủ p Thịt heo q Thịt bò r Thịt heo hộp s Trứng t Đậu (các loại) u Hải sản Khác: ghi rõ…………………… Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: Mua đâu: 15 Trong tháng 10 vừa qua, bạn có uống sữa khơng? Có/ khơng 16 Nếu có sữa nào: a b c d e f g h i Sữa Milo Sữa Dutch Lady 100% nguyên chất Sữa Vinamilk Sữa Nutifood Sữa Grow hưu cao cổ Sữa EnfaGrow Sữa Cô Gái Hà Lan Vivinal GOS Sữa đậu nành Sữa khác (không nhớ nhãn hiệu) Có Có Có Có Có Có Có Có Có Không Không Không Không Không Không Không Không Không 16a Nếu câu 16 trả lời có, mơ tả: a Nhãn hiệu………………… Loại ……… .Hương vị ……… Lơ hàng…………………… Dung tích……………………… Số lần uống/ngày………… Số lượng uống/ngày………………………… mua đâu………………………………… b Nhãn hiệu………………… Loại ……… .Hương vị ……… Lơ hàng…………………… Dung tích……………………… Số lần uống/ngày………… Số lượng uống/ngày………………………… mua đâu………………………………… c Nhãn hiệu………………… Loại ……… .Hương vị ……… Lô hàng…………………… Dung tích……………………… Số lần uống/ngày………… Số lượng uống/ngày………………………… mua đâu………………………………… d Nhãn hiệu………………… Loại ……… .Hương vị ……… Lô hàng…………………… Dung tích……………………… Số lần uống/ngày………… Số lượng uống/ngày………………………… mua đâu………………………………… 17 Trong tháng vừa qua có tiếp xúc với thú nuôi/ thú vật/ côn trùng/ cỏ/ hoa/ mùi lạ khác (ghi rõ) :…………………………………………………………………………… Nếu ca chứng kết thúc vấn Từ câu 18 trở đi: hỏi ca bệnh Trong 15 phút trước phát bệnh : 18 Liệt kê loại thực phẩm ăn/uống: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lơ hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: 19 Trong số thực phẩm câu 18, có loại thực phẩm sử dụng trước không: Nếu có ghi Từ 15 – 60 phút trước phát bệnh: 20 Liệt kê loại thực phẩm ăn/uống: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lơ hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: 21 Trong số thực phẩm câu 20, có loại thực phẩm sử dụng trước không: Nếu có ghi Từ 60 phút – 12 tiếng trước phát bệnh: 22 Liệt kê loại thực phẩm ăn/uống: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lơ hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lơ hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: 23 Trong số thực phẩm câu 22, có loại thực phẩm sử dụng trước khơng: Nếu có ghi Từ 12 tiếng – 24 tiếng trước phát bệnh: 24 Liệt kê loại thực phẩm ăn/uống: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lơ hàng dung tích (nếu có) .Loại…………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: - Tên thức ăn/uống nhãn hiệu .loại Lô hàng dung tích (nếu có) .………………… Số lượng ăn/uống mua đâu: 25 Trong số thực phẩm câu 24, có loại thực phẩm sử dụng trước khơng: Nếu có ghi 26 Có gần nhà mắc bệnh/có triệu trứng giống bệnh nhân? Có/ khơng Địa 27 Có trường mắc bệnh/có triệu trứng giống bệnh nhân? Có/ khơng Địa 28 Có nơi làm việc mắc bệnh/có triệu trứng giống bệnh nhân? Có/ khơng Địa Người vấn: Người vấn (ký họ tên) Bệnh nhân Giám sát viên (ký họ tên) Người khác, ghi rõ:…………………… Người điều tra (ký họ tên)