13/9/2016 Tài liệu huấn luyện máy thở Nội dung THỦ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ NANG (MỞ PHỔI) TRONG ARDS • Lịch sử • Chọn bệnh • Mở đầu • Đánh giá mở phổi • VILI • Tác dụng phụ thủ • Từ ngữ • Chiến lược sau mở phổi • Thủ thuật mở phổi • Y văn BS Đặng Thanh Tuấn BV Nhi Đồng • Kết luận Lịch sử thở máy ARDS Mở đầu HFOV 1970s ECMO 1974 Nằm sấp 1976 1970s Asbaugh 12 BN Tử 58% 1988 • Trong ARDS, phổi bao gồm vùng thơng khí tốt Gattinoni 2001: Phổi ARDS khơng đồng CT PEEP 1974 1967 1998 2000 2011 AECC 1994 VT cao > 12ml/kg Giữ PCO2 mức  ARMA trial: so sánh VT vs 12 mk/kg IBW Giảm tử vong 22% (p 20% • Cải thiện shunt phổi (giảm tỉ lệ shunt) • Cải thiện học phổi (tăng compliance) • Tạo VT lớn IP (trong mode PC) • Tạo VT với áp suất đường thở thấp (trong mode VC) Vượt qua áp lực mở tới hạn hít vào Duy trì mức áp lực mở thời gian đủ dài Áp dụng mức PEEP đủ thở MỞ PHỔI • Plateau Pressure thấp để đạt VT sau thực thủ thuật HĐPN Nội dung Mở phổi cách ? • Lịch sử • Chọn bệnh • Mở đầu • Đánh giá mở phổi • VILI • Từ ngữ • Tác dụng phụ thủ thuật mở phổi • Khái niệm mở phổi • Chiến lược sau mở phổi • Thủ thuật mở phổi • Y văn • Kết luận • Bơm căng giữ (Sustained inflation) • Nhịp thở sâu ngắt quãng (Intermittent sigh) Thường sử dụng nghiên cứu • Nhịp thở sâu kéo dài (Extended sigh) • PCV với PEEP tăng dần giữ nguyên P • PCV với tăng PIP giữ nguyên PEEP 06 Thủ thuật mở phổi ARDS 13/9/2016 Tài liệu huấn luyện máy thở Các phương pháp mở phổi Các phương pháp mở phổi Tăng áp lực đường thở CPAP lên 30 – 50 cmH2O trì 20 – 40 giây Amato 1998 Lapinsky 1999 Các phương pháp mở phổi nhịp thở sigh liên tiếp/phút với thể tích khí lưu thơng cho áp lực bình nguyên đạt 45 cmH2O Các phương pháp mở phổi Tăng PEEP nấc cmH2O từ 15 cmH2O lên đến mức 40 – 45 cmH2O, giữ nguyên thông số khác Foti 2005 Pelosi 1999 Các phương pháp mở phổi PCV đặt 20 cmH2O mức PEEP PEEP tăng dần để PIP đạt 40 – 45 cmH2O (mức PEEP đơn khoảng 25 – 30 cmH2O 40 – 60 giây Medoff BD 2000 Các phương pháp mở phổi Tăng PEEP nấc cmH2O từ đường nền, bước giảm VT nấc ml/kg thở CPAP mức 30 cmH2O 30 giây Lim 2001 06 Thủ thuật mở phổi ARDS 13/9/2016 Tài liệu huấn luyện máy thở Nhận xét chung mở phổi Nội dung • Kỹ thuật mở phổi tốt chưa rõ tùy thuộc • Lịch sử • Chọn bệnh trường hợp cụ thể • Về giả thuyết, căng phồng phổi lên cách cung cấp phân bố áp lực đồng • Mở đầu • Đánh giá mở phổi • VILI • Tác dụng phụ thủ Pelosi et al Crit Care 2010 • Áp lực tần suất kỹ thuật mở phổi thời gian tối ưu, chưa thiết lập thuật mở phổi • Từ ngữ • Khái niệm mở phổi • Chiến lược sau mở phổi • Thủ thuật mở phổi • Y văn • Kết luận Chest 2010 Chọn lựa bệnh nhân Chọn lựa bệnh nhân • Đáp ứng với mở phổi tùy thuộc tỉ lệ % phổi mở sau thủ thuật • Ở BN có tỉ lệ % mở phổi thấp, sử dụng PEEP cao gây nguy hiểm (VILI) có lợi • Các phế nang dễ mở bị kéo căng (stretch injury) • PEEP làm tăng PaO2 tái phân bố lưu lượng máu phổi, mà không làm mở phổi • Khả mở phổi khác ca cụ thể ARDS     Không đáp ứng  Có đáp ứng Đáp ứng với thủ thuật mở phổi Ảnh hưởng lên kết bệnh nhân Cân có lợi (bên trái) có hại (bên phải) Thành công/thất bại mở phổi Các yếu tố liên quan đến khả đáp ứng với thủ thuật mở phổi ARDS Liên quan đến ARDS Khu trú vs Không khu trú Sớm vs Muộn Nặng vs Vừa Khả mở phổi Liên quan đến thủ Loại thủ thuật mở phổi thuật mở phổi Áp lực xuyên phổi Thời điểm áp dụng Tư bệnh nhân Liên quan chiến lược PEEP sau mở phổi sau mở phổi 06 Thủ thuật mở phổi ARDS Hiệu mở phổi Liên quan đến ARDS Thời điểm ARDS - Sớm > ARDS muộn (viêm) (xơ hóa) Bệnh ngun Ngồi phổi > Tại phổi (phổi xẹp) (phổi đông đặc) Phân bố thâm nhiễm Compliance thành ngực Lan tỏa > Khu trú Thành ngực đàn hồi > thành ngực cứng ARDS muộn Tràn dịch màng phổi Chướng bụng 13/9/2016 Tài liệu huấn luyện máy thở Chọn lựa bệnh nhân Phát phổi mở • Các data cho thấy thực thủ thuật mở phổi có Các số chức phổi (chức trao đổi khí) hiệu bệnh nhân: Kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh (CT, EIT, siêu âm) ARDS giai đoạn sớm Compliance thành ngực tốt ARDS phổi Cơ học phổi tĩnh động Đo thể tích khí phổi Đáp ứng (+) với thủ thuật mở phổi: -Tăng tỉ lệ P/F -Giảm PaCO2 -Tăng compliance hệ hô hấp Nội dung Tác dụng phụ mở phổi • Lịch sử • Chọn bệnh • Mở đầu • Đánh giá mở phổi • VILI • Tác dụng phụ thủ • Từ ngữ thuật mở phổi • Khái niệm mở phổi • Chiến lược sau mở phổi • Thủ thuật mở phổi • Y văn • Kết luận Tác dụng phụ mở phổi THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG HỌC LÀ CHỦ YẾU TRONG QUÁ TRÌNH MỞ PHỔI Tác dụng phụ Hạ huyết áp thống qua 12% Giảm độ bão hịa oxy thống qua 8% Loạn nhịp tim, chấn thương áp lực 1% • Chủ yếu tác dụng phụ huyết động học tăng áp lực trung bình lồng ngực • Giảm cung lượng tim • Tăng áp động mạch phổi áp lực thất phải cuối kỳ tâm trương • Hạ huyết áp, chậm nhịp tim Lim 2004 Maggiore 2003 • Giảm tưới máu não Gattinoni 2005 • VILI • Bacteremia endotoxemia Cakar 2002 Nội dung • Lịch sử • Chọn bệnh • Mở đầu • Đánh giá mở phổi • VILI • Tác dụng phụ thủ • Từ ngữ thuật mở phổi • Khái niệm mở phổi • Chiến lược sau mở phổi • Thủ thuật mở phổi • Y văn • Kết luận 06 Thủ thuật mở phổi ARDS 13/9/2016 Tài liệu huấn luyện máy thở Chiến lược sau mở phổi Chiến lược sau mở phổi Volume • PEEP đủ để ngăn ngừa xẹp phổi lại? Lợi ích PEEP: -Tăng EELV -Mở phổi -Giảm shunt -Tương xứng V/Q PEEP không đủ gây: -Xẹp lại phế nang -Xẹp phổi có chu kỳ -Tổn thương phổi -Giảm oxy máu bất hồi phục Phế nang mở, ổn định Quá căng phổi Cản trở tưới máu phổi Cản trở máu trở tim Cản trở đổ đầy thất phải Xẹp đường thở Xẹp phổi PEEP Chiến lược sau mở phổi PEEP sau mở phổi • PEEP tối ưu: tối ưu hóa oxy máu động mạch mà khơng sinh nguy ngộ độc oxy VILI, có tác dụng bất lợi huyết động học, cung cấp oxygen áp lực đường thở • PEEP tối ưu: tối đa compliance phổi tĩnh (Cst) độ bão hịa máu TM hỗn hợp (ScvO2) Khơng có đồng thuận PEEP ARDS PEEP sau mở phổi 06 Thủ thuật mở phổi ARDS Cách m PEEP tối ưu 13/9/2016 Tài liệu huấn luyện máy thở Chiến lược giảm PEEP Nội dung • Thủ thuật mở phổi hiệu để đạt cải • Lịch sử • Chọn bệnh • Mở đầu • Đánh giá mở phổi • VILI • Tác dụng phụ thủ thiện oxygen hóa “cấp” • Nhưng để trì tình trạng cải thiện oxygen hóa cần cài PEEP thích hợp sau mở phổi Lapinsky, Crit Care 2005 • Bởi PEEP có tác dụng thở ra, nên bàn cài đặt PEEP sau mở phổi • Chiến lược giảm PEEP sau mở phổi phương pháp có • Từ ngữ thuật mở phổi • Khái niệm mở phổi • Chiến lược sau mở phổi • Thủ thuật mở phổi • Y văn • Kết luận vẻ thực tế để tìm PEEP tối ưu Crit Care 2006 Các nghiên cứu mở phổi • 40 nghiên cứu: • RCT • 32 ền cứu • hồi cứu • Chỉ cải thiện oxygen hóa máu thống qua • Khơng cải thiện tỉ lệ tử vong • Khuyến cáo sử dụng biện pháp điều trị cứu mạng giảm oxy máu nặng •Chỉ nên sử dụng trường hợp thiếu oxygen máu đe dọa nh mạng 06 Thủ thuật mở phổi ARDS •Khơng có chứng cho thấy thủ thuật mở phổi giảm tỉ lệ tử vong, ngày thở máy ngày nằm viện •PaO2 tăng giai đoạn ngắn sau thủ thuật mở phổi •Dùng thủ thuật mở phổi thường quy khơng khuyến cáo •Câu hỏi nên sử dụng thủ thuật mở phổi BN ARDS kiểu ?: •hoặc ln sử dụng, •hoặc cấm sử dụng, •hoặc sử dụng cụ thể trường hợp nào:  bỏ ngỏ 13/9/2016 Tài liệu huấn luyện máy thở Thiếu oxy máu đe dọa tính mạng Lung Injury Score (LIS) • Thủ thuật mở phổi • Nằm sấp • Hít khí NO • HFOV • ECMO PaO2 < 60 với FiO2 = Toan máu: pH < 7,1 > Barotrauma (Canada, Australia) LIS > Tăng CO2 bù pH < 7,2 (Crit Care Med 2010) KẾT LUẬN Nguyên tắc thủ thuật mở phổi là: Chìa khóa • ARDS ngồi phổi dễ mở phổi • Mở phổi cần thực giai đoạn sớm • Mở hồn tồn phổi áp lực hít vào cần thiết ARDS • Hồi sức dịch truyền trước làm thủ thuật mở phổi • Giữ phổi mở mức PEEP áp lực đóng • Duy trì trao đổi khí tối ưu (cải thiện oxygen hóa thải CO2) với áp lực hít vào tối thiểu (P) hạn chế thấp tác động lên huyết động học • Tránh làm mở phổi bệnh nhân có rối loạn huyết động nguy barotrauma • Duy trì phổi mở sau huy động mức PEEP thích hợp Mở phổi thích hợp lúc nào? • Tình trạng giảm oxygen máu đe dọa tính mạng • Lúc cần chọn tìm PEEP thích hợp • Các can thiệp kết hợp với mở phổi: • Tháo bệnh nhân khỏi máy • Hút đàm (hở) 06 Thủ thuật mở phổi ARDS 13/9/2016 Tài liệu huấn luyện máy thở Chúng ta cần tìm hiểu thêm • Các thông tin liên quan đến mở phổi: • Thời điểm tối ưu để thực mở phổi • Làm thủ thuật mở phổi lần, cách XEM MỘT VÀI PROTOCOL MỞ PHỔI • Thời gian mở phổi kéo dài • Mode thở sử dụng Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP • Tên BN • Tuổi, giới • X quang • Bệnh kết hợp • Chẩn đốn • Điểm APACHE II/SOFA • Ngày nằm ICU • Độ nặng: • Lung Injury Score  2.5 • Đo compliance động Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP • PP mở phổi: PCV với PEEP cố định • Thơng số thở máy: • PEEP Pplat, PIP, • VT (5-6 ml/kg), • FiO2, I/E (giữ SpO2 88-90%) • Các can thiệp phối hợp: • Nằm sấp • Bù dịch • Vận mạch • An thần • Thời gian ARDS < 96h • Thời gian thở máy Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP Pre RM min Hemodynamic Post RM MAP HR CVP ĐÁP ỨNG: YES/NO PCWP CI ScvO2 ABG pH PaO2, P/F PaCO2 SaO2 Respiratory mechanic Compliance dyn Stress index Ventilatory parameter PIP/PEEP 2min Tiêu chuẩn đáp ứng: • Tăng PaO2 > 10 mmHg • Giảm PaCO2 • Tăng compliance hệ hơ hấp • Khơng có rối loạn huyết động hay biến chứng khác Pplat VT FiO2/I:E 06 Thủ thuật mở phổi ARDS 10 13/9/2016 Tài liệu huấn luyện máy thở PEEP 20 Giảm PIP để đạt VT T0 Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP • Ghi nhận biến chứng gặp: Điều chỉnh PEEP • Giảm độ bão hòa oxy Giảm PEEP nấc cmH2O Giữ nguyên P • Tụt huyết áp • Nhịp tim chậm Cdyn, ScvO2 phút • Loạn nhịp • Tăng áp lực nội sọ PEEP tối ưu PEEP tối ưu = PEEP có Cdyn & ScvO2 cao + Lập lại mở phổi cài đặt mức PEEP tối ưu • Tràn khí màng phổi • Khác Cài PIP để đạt VT (5-6 ml/kg) T0 Protocol 2: Tăng PEEP giữ nguyên ΔP (Phương pháp Amato) Algorithm on lung recruitment manoeuvre using the stepwise incremental PEEP method (Program Anestesiologi & Cawangan Kualiti Penjagaan Kesihatan, BPP, KKM) Am J Respir Crit Care Med Vol174.P268-278,2006 Algorithm on lung recruitment manoeuvre using the stepwise incremental PEEP method 06 Thủ thuật mở phổi ARDS 11 Tài liệu huấn luyện máy thở 13/9/2016 Optimal PEEP 06 Thủ thuật mở phổi ARDS 12