Đang tải... (xem toàn văn)
Tiên lượng kết quả điều trị nội nha . Trong nội nha, đó là những dự đoán về tình trạng của mô quanh chóp sau điều trị. Tiên lượng được các nhà lâm sàng tóm tắt và thông báo cho bệnh nhân, để bệnh nhân biết khả năng hồi phục như thế nào từ tình trạng bị bệnh hoặc bị thương ban đầu của họ. Kết quả, hay nói cách khác, là thước đo độ thành công của điều trị, là 1 hoạt động hoặc 1 quá trình, hệ quả từ những quyết định được thực hiện trong suốt cuộc điều trị
Chương 1: Tiên Lượng Và Kết Quả Của Điều Trị Nội Nha Tóm tắt Tiên lượng kết thuật ngữ thường sử dụng y khoa nha khoa để đánh giá công việc điều trị Tiên lượng nhận định nhà lâm sàng việc bệnh nhân hồi phục từ bị bệnh bị thương Đó tiên đốn khả hồi phục xảy cho bệnh sau xem xét đánh giá trường hợp bệnh Kết xảy sau công việc điều trị, hệ định điều trị từ nhà lâm sàng Trong lĩnh vực nội nha, có nhiều yếu tố tiên lượng (thay gọi yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng) chung cho nhiều bệnh có yếu tố cho bệnh đặc biệt, tất ảnh hưởng đến kết điều trị nội nha Các yếu tố tiên lượng xếp vào nhóm trước điều trị, điều trị sau điều trị Chúng ảnh hưởng trực tiếp đến kết điều trị nội nha thông qua việc kiểm soát nhiễm trùng Quan trọng là, hiểu biết yếu tố tiên lượng giúp nhà lâm sàng bệnh nhân xác định phương pháp điều trị thích hợp nhất, đặc biệt với trường hợp có nguy cao có nhiễm trùng chóp, vơi hóa ống tủy, tiêu ngót, nhiều bệnh lý khác Điều áp dụng chưa trưởng thành trưởng thành xem xét vấn đề điều trị có phẫu thuật hay khơng phẫu thuật Mặc dù yếu tố nhà lâm sàng kiểm sốt chúng phần hạn chế nhờ việc đánh giá tình trạng bệnh, yếu tố nguy cá nhân, ứng dụng liệu pháp sinh học bên cạnh yếu tố kĩ thuật Kết điều trị thường đánh giá thăm khám lâm sàng phim XQ, phát triển từ tiêu chuẩn nghiêm ngặt Strindberg cho tiêu chuẩn lấy bệnh nhân làm trung tâm Nhà lâm sàng phải nắm vững yếu tố tiên lượng để trao đổi bệnh nhân, lựa chọn phương thức điều trị hợp lý để đạt kết điều trị tốt 1.1 Giới thiệu Thuật ngữ tiên lượng kết thường sử dụng y khoa nha khoa Chúng thường dùng để tiên đoán đánh giá kết điều trị, thường dự đốn khả xảy việc hồi phục sau điều trị Trong nội nha, dự đốn tình trạng mơ quanh chóp sau điều trị Tiên lượng nhà lâm sàng tóm tắt thơng báo cho bệnh nhân, để bệnh nhân biết khả hồi phục từ tình trạng bị bệnh bị thương ban đầu họ Kết quả, hay nói cách khác, thước đo độ thành công điều trị, hoạt động trình, hệ từ định thực suốt điều trị Có nhiều nghiên cứu thực cách tỉ mỉ làm sáng tỏ yếu tố tiên lượng gây ảnh hưởng đáng kể đến kết điều trị nội nha Ngược lại, thơng tin sử dụng để đưa tiên lượng dự đoán kết cuối phương pháp điều trị đề xuất Nhà lâm sàng đánh giá cách hệ thống yếu tố tiên lượng để hướng dẫn bệnh nhân việc định, đề xuất lựa chọn điều trị tốt để đạt kết tối ưu Theo nguyên tắc nha khoa, bệnh nhân thành viên đội ngũ lập kế hoạch điều trị, bệnh nhân có quyền biết tiên lượng kết tiên đoán sau trước bắt tay vào điều trị Cung cấp thông tin cho bệnh nhân giúp họ xem xét ý kiến thân, đưa định dựa nhu cầu mong muốn Kế hoạch điều trị nha khoa tối ưu đòi hỏi phải đánh giá kết phương pháp điều trị đề xuất Tuy nhiên đánh giá phụ thuộc vào hiểu biết đắn yếu tố đa dạng ảnh hưởng đến kết quả, phải thực với tính hiệu lực độ tin cậy cao Trong đánh giá cung cấp cho bệnh nhân loạt phương pháp điều trị nội nha thích hợp 1.2 Tính chất đa yếu tố kết điều trị nội nha Tính chất đa yếu tố điều trị nội nha chứng minh nhiều nghiên cứu hàng loạt yếu tố có nguy ảnh hưởng tiềm tàng đến kết điều trị Kết nghiên cứu viết tổng quan hệ thống gần cho thấy yếu tố liên quan đến sinh học điều trị yếu tố phục hồi yếu tố tiên lượng ảnh hưởng lên kết điều trị nội nha liệu pháp nội nha đương đại Những nghiên cứu áp dụng phương pháp thống kê tiên tiến để đánh giá vai trò mà yếu tố nguy xác định gây ảnh hưởng đến kết Do đó, yếu tố tiên lượng thường nhiều đan xen mối quan hệ phức tạp Tổng quan biến số có liên hệ với mối quan hệ chúng mô tả H1.1 Một số yếu tố tiên lượng, ví dụ xuất phạm vi tổn thương quanh chóp (H1.2); độ phức tạp hệ thống ống tủy, đặc biệt trường hợp có nhiễm trùng chóp (H1.3); ống tủy tắc tăng khống hóa (H1.4 1.5); tiêu ngót chân bệnh lý tự phát (H1.6); tiêu ngót chóp chân gây nhiễm trùng (H1.7), yếu tố không dễ kiểm soát điều trị Tuy nhiên, hầu hết tình trạng nói nhà lâm sàng hạn chế thông qua việc đánh giá cách hệ thống nguy cơ, nhờ ứng dụng nguyên tắc an tồn sinh học cơng nghệ kĩ thuật cao để đạt kết điều trị tối ưu Tình trạng phức tạp thường kèm với nhiều yếu tố nguy (H1.8) Hình 1.1 Mối tương quan yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết điều trị nội nha Hình 1.2 (a) Phim XQ cho thấy tổn thương quanh chóp có dạng nang, lan rộng đến sàn mũi, dọc theo mặt gần nanh đường viền phía xa implant vị trí cửa (b) Phim XQ cho thấy trám bít ống tủy hồn tất Có thể thấy rõ hình ảnh thuốc trám bít dư (c) Phim XQ cho thấy xương tái tạo, phù hợp với kết lành thương Khung hình dưới: (a) Hình ảnh CB cho thấy tổn thương lan rộng quanh vùng cửa bên (b) Hình ảnh CB cho thấy tổn thương lan rộng quanh implant (c) Hình ảnh CB cho thấy tổn thương liên quan đến mặt xa implant chân cửa bên, nanh, RCN Hình 1.3 (a) Hình ảnh XQ trước điều trị số #10 với giải phẫu phức tạp Vùng thấu quang quanh chóp rộng có đường kính 10 mm (b) Điều trị tủy hồn tất XQ sau trám bít cho thấy mức độ phá hủy xương quanh chóp (c) Hình ảnh XQ sau 15 tháng điều trị, trước thực điều trị chỉnh nha, cho thấy giảm đáng kể kích thước khối thấu quang (d) Hình ảnh sau năm điều trị nội nha năm sau điều trị chỉnh nha Vùng thấu quang cịn sót lại dấu hiệu lành thương với sẹo xương (e) Hình ảnh sau năm điều trị nội nha tháng sau hoàn tất điều trị chỉnh nha cho thấy kết điều trị thành công (f) 18 năm sau điều trị cho thấy cấu trúc mơ quanh chóp bình thường Hình 1.4 (a) Hình ảnh số #8 cho thấy vùng thấu quang quanh chóp rộng khơng thấy có ống tủy chân (b) Răng trám bít ống tủy ống tủy trám khơng nằm trung tâm chân răng, yếu tố nguy gây ảnh hưởng lên kết điều trị (c) Tái khám sau 18 tháng cho thấy thấu quang quanh chóp giảm kích thước khơng có triệu chứng Trường hợp ví dụ “kết mặt chức năng” mà tiêu chuẩn nghiêm ngặt Strindberg chưa đáp ứng Tuy nhiên sau xảy lành thương theo thời gian Điều quan trọng là, hiểu biết yếu tố nguy giúp nhà lâm sàng đưa định đắn đề phương pháp điều trị phù hợp Hơn nữa, có ý nghĩa thực hành liên quan đến việc thực điều trị chuẩn bị trang thiết bị cần thiết để xử trí tình trạng tồn từ trước Chẳng hạn như, hình thức điều trị khác chưa trưởng thành với trưởng thành, có khơng có tổn thương quanh chóp, để kiểm sốt điều trị có phẫu thuật hay khơng phẫu thuật Để phân tích rõ ràng hơn, yếu tố tiên lượng xếp vào nhóm chính: trước điều trị, điều trị sau điều trị 1.3 Các yếu tố trước điều trị Đánh giá chẩn đốn bệnh lý tủy bệnh lý mơ quanh chóp quan trọng, bên cạnh hiểu biết yếu tố sinh học bản, chẩn đốn phản ánh thay đổi trình điều trị mức độ nhiễm trùng vùng mô quanh chóp Nhiều báo cáo khẳng định rõ ràng có khơng có xảy tiêu xương quanh chóp yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thành công hay thất bại điều trị Do đó, trước điều trị có tồn tổn thương quanh chóp thường có kết khơng tốt khơng có tổn thương, sau điều trị nội nha không phẫu thuật Hơn nữa, vùng tổn thương xương rộng lớn tái tạo xương quanh chóp xảy với mức độ thấp so với có tổn thương nhỏ Vì có diện tổn thương quanh chóp tổn thương nhỏ, tiên lượng điều trị tốt Tuy nhiên, có nhiều với tổn thương quanh chóp lớn điều trị thành cơng (H1.2 1.3), có nguy phải điều trị phẫu thuật sau Hình 1.5 (a) Hình ảnh XQ số #9 có tiền sử chấn thương Chân ngắn tiêu ngót vùng chóp Ống tủy chân dường bị tắc hoàn toàn nửa chân Phần ống tủy nửa chân có hình dạng bất thường khơng nằm trung tâm chân (b) Hình ảnh CBCT tổn thương tiêu ngót bất thường nửa chân Nhiều hình ảnh phức tạp hơn, có ích việc làm rõ cho phim XQ cận chóp thường quy, đề nghị sử dụng để đánh giá can thiệp điều trị Ngoài cịn có vùng thấu quang rộng vùng chóp với tiêu lớp vỏ xương mặt má mặt Sau thảo luận với bệnh nhân định phương pháp điều trị tối ưu điều trị phẫu thuật diện yếu tố tiên lượng vơi hóa ống tủy, tiêu ngót vùng 1/3 chóp chân lan rộng vùng thấu quang quanh chóp (c) Hình ảnh XQ sau điều trị phẫu thuật trám ngược MTA (d) Hình ảnh XQ sau năm cho thấy lớp laminadura nguyên vẹn khoảng dây chằng nha chu xung quanh chân Vùng thấu quang quanh chóp lúc tương ứng với sẹo xương, hình ảnh phổ biến sau điều trị phẫu thuật có tiêu lớp vỏ xương Răng có tổn thương quanh chóp trước điều trị thường có nhiễm trùng ống tủy tồn dai dẳng so với bình thường Do thường có lớp màng phím (biofilm) thành lập ống tủy Ngoài ra, vi khuẩn gây nhiễm trùng vài trường hợp tổn thương, dẫn đến nhiễm trùng ngồi da Vì khó để kiểm soát lượng vi khuẩn hệ thống ống tủy chân răng này, nên gây ảnh hưởng đến kết điều trị Hình 1.6 (a) Hình ảnh XQ cận chóp trước điều trị RCL hàm bọc mão tháng trước (b) Hình ảnh CBCT cho thấy tổn thương ảnh hưởng đến tận vùng cổ (Heithersay độ 3), gợi ý tổn thương tủy (c) Hình ảnh XQ cho thấy điều trị nội nha hồn tất vùng tổn thương trám lại MTA Hình 1.7 (a) Hình ảnh XQ cận chóp trước điều trị cho thấy vùng thấu quang quanh chóp chân gần RCL hàm (mũi tên) Chú ý vị trí ngoại tiêu chóp chân gần (b-e) Hình ảnh XQ liên tiếp 24 tháng theo dõi sau kết thúc điều trị nội nha cho thấy tăng đậm độ xương quanh chóp, cịn tồn vùng lỗng xương nhỏ Sự lành thương xương kỳ vọng tiếp tục diễn vào lần theo dõi sau, thời điểm cho thấy lành thương kết thành công mặt chức khơng có triệu chứng Hình 1.8 (a) Hình ảnh XQ cận chóp trước điều trị (b) hình ảnh XQ phim cánh cắn cho thấy vùng thấu quang quanh chóp chóp chân gần chân xa, việc điều trị nội nha không đạt yêu cầu, gãy dụng cụ gần thủng sàn tủy (c) Điều trị nội nha lại hoàn tất (d) Hình ảnh XQ sau tháng cho thấy vùng thấu quang quanh chóp giảm kích thước Kỳ vọng lành thương theo thời gian Răng khơng có triệu chứng thực chức tốt Tình trạng bệnh lý toàn thân đái tháo đường yếu tố tiên lượng trước điều trị, ảnh hưởng xấu đến kết điều trị nội nha có viêm quanh chóp, yếu tố góp phần ảnh hưởng đến kết điều trị có hệ thống ống tủy bị nhiễm trùng Tuy nhiên yếu tố thường nằm ngồi tầm kiểm sốt nha sĩ 1.4 Yếu tố điều trị Thông qua việc đánh giá trước điều trị cách hệ thống toàn diện, tuân thủ nguyên tắc lâm sàng nha sĩ kiểm sốt hầu hết yếu tố tiên lượng điều trị, chiều dài giới hạn dụng cụ, chất lượng trám bít ống tủy tai nạn làm thủ thuật Đưa dụng cụ chóp đẩy vi khuẩn mô hoại tử từ ống tủy chân vào mơ quanh chóp Đưa dụng cụ khơng tới chóp để lại vi khuẩn ống tủy, đoạn ống tủy cách chóp vài mm Chiều dài giới hạn dụng cụ điều trị nội nha quan trọng để kiểm sốt nhiễm trùng khơng giống chóp bình thường với chóp nhiễm trùng Có báo cáo cho biết thiếu mm chiều dài làm việc làm giảm tỉ lệ điều trị thành công 14% 12% tương ứng với loại chóp nói Khi nói đến việc trám bít ống tủy thiếu, nên phân biệt sửa soạn ống tủy trám bít thiếu, với sửa soạn ống tủy thiếu trám bít thiếu Cái thứ cho kết điều trị tốt thứ làm giảm thiếu vi khuẩn ống tủy Trám bít ống tủy khơng tốt để lại kẽ hở gây rị rỉ thân khiến cho vi khuẩn xâm nhập lại vào mô quanh chóp Gãy dụng cụ thủng chân làm ngăn cản việc loại bỏ mảnh vụn mô – hóa học hệ thống ống tủy từ chóp chỗ gãy chỗ thủng, làm cản trở việc loại bỏ vi khuẩn ống tủy, ảnh hưởng đến kết điều trị 1.5 Các yếu tố sau điều trị Yếu tố sau điều trị, chẳng hạn việc phục hồi thân kịp thời chất lượng phục hồi thân sau nội nha, yếu tố mà nha sĩ bệnh nhân kiểm sốt Vai trò phục hồi thân tốt sau điều trị nội nha có liên quan đến kết điều trị nội nha thành công chứng minh nhiều nghiên cứu Để có kết tốt nhất, điều trị nội nha nên có chất lượng trám bít ống tủy chân tốt phục hồi thân tốt Phục hồi thân vĩnh viễn yếu tố cần thiết để ngăn ngừa tái nhiễm trùng tổn thương nứt gãy sau phần mơ cịn ngun vẹn X quang bình thường” cịn “tương đối” cần lâm sàng bình thường Tiêu chuẩn thành cơng nghiêm ngặt xác định biến dấu hiệu triệu chứng lâm sàng, lành thương hồn tồn khoảng dây chằng nha chu bình thường Điều gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng phải định thuật ngữ áp dụng vào đánh giá kết điều trị nội nha thực tế Các tranh luận vấn đề lựa chọn điều trị nội nha so sánh sai lệch kết điều trị nội nha với tỉ lệ thành công implant cắm ghép Thuật ngữ “thành công” phương thức điều trị dựa tiêu chuẩn hoàn toàn khác Sự so sánh gây nhầm lẫn cho bệnh nhân phải định lựa chọn điều trị nội nha hay nhổ để thay implant Một loạt báo cáo mà người biết đến nghiên cứu Toronto giới thiệu nhiều thuật ngữ khác coi phù hợp để đánh giá kết điều trị nội nha khác với phân loại “thành công” thường sử dụng Việc đánh giá kết điều trị nghiên cứu Toronto dựa số quanh chóp (PAI), xếp loại “đã lành thương” PAI