Trac nghiem noi khoa co so

1.5. Quan sát lồng ngực Cân đối hay bất thường (nhô cao bên trái, hình ức gà hay ngực lõm, hay gặp trong hội chứng Marfan và thường kèm hở van động mạch chủ), ổ đập bất thường (ổ đập gần bờ trái xương ức ở khoang liên sườn 3, 4, 5 gợi ý dãn thất phải, ổ đập khoang liên sườn 2 trái gợi ý bệnh lý động mạch chủ), tuần hoàn bàng hệ ở ngực gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trên. 1.6. Quan sát mỏm tim Tìm chỗ đập của mỏm tim: bình thường chỉ có mỏm tim lồi ra trong thì tâm thu Nếu không nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái để mỏm tim ra sát thành ngực. Lúc này, mỏm tim có thể lệch ra ngoài 12 cm Mỏm tim đập mạnh, thời gian nẩy > 13 chu chuyển tim gợi ý dầy thất trái Mỏm tim chếch ra nách và thấp hơn khoang liên sườn 5 gợi ý dãn thất trái Mỏm tim đập không đều về cường độ và nhịp độ gợi ý rung nhĩ Mỏm tim đập yếu hay không nhìn thấy: thành ngực dầy, khí phế thũng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng 2. SỜ 2.1. Sờ mỏm tim 2.1.1. Vị trí Áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim, sau đó xác định vị trí mỏm tim bằng ngón tay. Nếu không sờ được, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, kết hợp với thở ra hết sức và ngưng thở vài giây. Bình thường: mỏm tim ở khoảng liên sườn 4 hay khoang liên sườn 5 tại đường trung đòn trái hay phía trong đường giữa đòn trái 1 – 2 cm, khoảng 7 – 9 cm từ giữa xương ức. Một số bất thường: ● Không sờ thấy mỏm tim: người mập, khí phế thũng, tràn dịch màng tim ● Mỏm tim lệch ra ngoài đường trung đòn trái hoặc xuống dưới: gợi ý thất trái to ● Mỏm tim có thể lệch ra bên trái do: tràn khí màng phổi phải, tràn dịch màng phổi phải, xẹp phổi trái, có thai, biến dạng lồng ngực ● Mỏm tim sang phải: đảo ngược phủ tạng, tràn khí, tràn dịch màng phổi trái, màng phổi phải 2.1.2. Đường kính Bệnh nhân nằm ngửa, đường kính diện đập mỏm tim khoảng 1 – 2 cm, chỉ chiếm một khoảng liên sườn, nó có thể lớn hơn khi nằm nghiêng trái. Nếu > 3 cm khi nghiêng sang trái: gợi ý dãn thất trái. 2.1.3. Biên độ Thường nhỏ và cảm giác như cái đập nhẹ. Mỏm nảy mạnh, biên độ tăng: phì đại (dầy) thất trái, trương lực cơ tim tăng. Biên độ có thể tăng: ở một số người trẻ đặc biệt khi kích thích hay sau gắng sức. Hình 2. Cách sờ mỏm tim và dấu nảy trước ngực 2.2. Sờ phần thấp bờ trái xương ức 2.2.1. Dấu nảy trước ngực Sờ khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức: có dấu nảy trước ngực cùng lúc mỏm tim: phì đại thất phải. 2.2.2. Dấu Harzer Đặt ngón tay cái vào góc sườnức trái, hướng về ngực, lòng bàn tay hướng về vai trái, các ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim: nếu ngón cái nẩy cùng lúc với mỏm tim là dấu Harzer (+), gợi ý phì đại thất phải. Hình 3. Cách khám dấu Harzer 2.3. Sờ vùng đáy tim Sờ ở khoang liên sườn 2 trái – phải. Tìm những ổ đập bất thường: gợi ý bệnh lý van động mạch chủ hay van động mạch phổi. Có thể sờ được tiếng S2 ở khoang liên sườn 2 trái tăng (tăng áp động mạch phổi) hay tiếng S2 ở khoang liên sườn 2 phải (tăng huyết áp). 2.4. Sờ hõm trên ức Mạch đập mạnh hoặc có rung miêu trong các bệnh như còn ống động mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, thân chung động mạch. 2.5. Rung miêu Ý nghĩa: khi có rung miêu là có âm thổi lớn với cường độ ≥ 46. Phương pháp: đặt lòng bàn tay lên thành ngực, có cảm giác rung như khi đặt tay lên lưng mèo đang rù, rõ hơn trong kỳ thở ra, xác định rung miêu tâm thu hay tâm trương tùy theo rung miêu cùng lúc với mỏm tim nẩy lên hay chìm xuống. 3. GÕ 3.1. Mục đích Để xác định vị trí và kích thước của diện đục của tim. Diện đục của tim sẽ di lệch khi tràn dịch, tràn khí hoặc dày dính màng phổi. Diện đục của tim sẽ to ra khi tràn dịch màng tim hay suy tim toàn bộ. Diện đục của tim nhỏ trong trường hợp khí phế thũng do hai phổi ứ khí. 3.2. Cách tiến hành Người khám đứng bên phải bệnh nhân, gõ theo 4 bước: Xác định mỏm tim Xác định bờ trên gan: gõ theo khoang liên sườn từ trên xuống dưới bên phải Xác định bờ phải tim: ngón tay song song với khoang liên sườn. Gõ từ đường nách trước phải vào trong về xương ức đến khi nhận được điểm đục của bờ tim phải, dọc theo từng khoang liên sườn từ trên xuống dưới đến bờ trên gan, nối các điểm đục với nhau ta có bờ tim phải Xác định bờ trái tim: gõ từ đường nách trước trái vào trong về xương ức, tương tự như trên 3.3. Bình thường Bờ phải tim: không vượt qua bờ phải xương ức ngoại trừ khi tiếp xúc với bờ trên gan, bờ phải tim có thể lệch ra ngoài 11,5 cm, bờ phải tim tương ứng nhĩ phải, thường không dài quá 9cm Bờ trái tim: từ khoang liên sườn 2 trái sát xương ức, chạy xuống tới phình ra thành một đường cong đến khoang liên sườn 45 ở vị trí giữa đòn trái. Bờ trái tim tương ứng với thất trái Bờ dưới tim: nối giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan với mỏm tim. Bờ dưới tim tương ứng thất phải, thường không dài quá 12cm