Đang tải... (xem toàn văn)
Phần 2: Phân tích những thông tin mà người ta sử dụng để điều tra tai nạn Để tiến hành điều tra tại nạn, thì các nhà điều tra ngoài việc tiến hành các cuộc phỏng với những cá nhân gián tiếp tham gia vào sự kiện tai nạn, hay trực tiếp quan sát hiện trường,… Thì theo bài bài báo cáo, những thông tin dưới đây được các nhà điều tra sử dụng để điều tra vụ tai nạn đó : 2.1 Thông tin nhân sự - Nguồn thông tin sử dụng: Nhân viên nội bộ và các hồ sơ đào tạo, làm việc: Có thông tin cá nhân, giấy phép, bằng cấp, các giấy tờ chứng nhận về y tế, trình độ, trải nghiệm bay, tóm tắt hồ sơ đào tạo của cơ trưởng, cơ phó (FO), tiếp viên hàng không, kiểm soát viên không lưu (ATC). - Lion Air xác nhận Cơ trưởng chuyến bay là ông Bwayne Suneja (31 tuổi, người Ấn Độ), đã làm việc được hơn 7 năm và có kinh nghiệm 6.028 giờ 45 phút bay. Số giờ bay trên loại tàu bay Boeing 737 là 5.176 giờ Cơ phó là ông Harvino (người Indonesia), có kinh nghiệm khoảng 5.000 giờ bay. Tổng số giờ trên loại tàu bay Boeing 737: 4.286 giờ 6 tiếp viên hàng không cũng là người Indonesia 2.2. Tài liệu thông tin chuyến bay Trong tài liệu Báo cáo điều tra tai nạn hàng không có đề cập đến thông tin về chuyến bay, gồm: - Thông tin chi tiết của chuyến bay như ngày giờ khởi hành, điểm đi, điểm đến,số hiệu chuyến bay, thông tin về tổng số lượng người có trên chuyến bay, số lượng phi công, số lượng tiếp viên hàng không, số lượng kỹ sư, hành khách... - Thông tin về máy bay gồm thông tin tổng quan như số hiệu đăng bạ, nhà sản xuất, địa chỉ nơi sản xuất, thời gian sản xuất, loại máy bay, giấy chứng nhận đăng ký tàu bay, thời gian hiệu lực của giấy chứng nhận, thông tin về lần kiểm tra máy bay tổng quan và kiểm tra chi tiết lần cuối cùng
HỌC VIỆN HÀNG KHÔNG VIỆT NAM KHOA QUẢN TRI ̣KINH DOANH TIỂU LUẬN MƠN AN TỒN HÀNG KHƠNG ĐỀ BÀI PHÂN TÍCH BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN MÁY BAY BOEING 737-8 MAX CỦA HÃNG HÀNG KHÔNG LION AIR Giảng viên hướng dẫn HOÀNG THỊ KIM QUY Lớp: 21ĐHQTVT1 Nhóm: Sinh viên thực hiện: Lê Thị Kim Vũ Ngọc Anh Thư Nguyễn Thị Thuý Ngân TP Hồ Chí Minh – 2023 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT Phần 1: Tóm tắt vụ tai nạn Phần 2: Phân tích thơng tin mà người ta sử dụng để điều tra vụ tai nạn 2.1 Thông tin nhân 2.2 Tài liệu thông tin chuyến bay 2.3 Hồ sơ quan quản lý 2.4 Khí tượng thời tiết 2.5 Máy ghi liệu chuyến bay kỹ thuật số (DFDR) 2.6 Máy ghi âm buồng lái máy bay 2.7 Hướng dẫn đào tạo vận hành 10 2.8 Sổ tay Hệ thống Quản lý An toàn 10 2.9 Tiêu chuẩn hệ thống quản lý an toàn dành cho người khai thác tàu bay 11 Phần : Nhận diện mối nguy hiểm tồn trước xảy tai nạn 13 3.1 Từ phía kĩ thuật 13 3.2 Từ phía hoạt động tổ chức định đưa 14 3.3 Về phía phi cơng 16 DANH MỤC CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT KNKT : Trưởng ban An tồn giao thơng Quốc gia Indonesia KSVKL : Kiểm sốt viên khơng lưu ( ATC ) SMSM: Sổ tay Hệ thống Quản lý An toàn DFDF : Thiết bị ghi âm liệu bay kĩ thuật số CVR : Thiết bị ghi âm buồng lái FO: Cơ phó SRM: Quản lý rủi ro an toàn SS : Bộ An toàn An ninh BMKG (Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika) : Cục quản lý Khí tượng, Khí hậu Địa vật lý) 10 CSMU: Đơn vị nhớ sống sót sau cố PHÂN TÍCH TÌNH BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN MÁY BAY BOEING 737-8 MAX CỦA HÃNG HÀNG KHƠNG LION AIR Phần 1: Tóm tắt vụ tai nạn Máy bay Boeing 737-8 Max với số hiệu đăng bạ PK-LQP khai thác từ hãng hàng không Lion Air Chuyến bay mang số hiệu LNI610/JT610, khởi hành từ Jakarta đến Pangkal Pinang vào lúc 05h45p, ngày 29/10/2018 theo địa phương (tức 22h45p, ngày 28/10/2018 theo quốc tế), độ dài đường bay 442km, thời gian bay khoảng 45 phút Trên chuyến bay có tổng cộng 189 người, gồm phi công, tiếp viên 181 hành khách có kỹ sư Trước khởi hành, thiết bị ghi âm buồng lái (CVR) ghi lại thủ tục trước chuyến bay đề cập đến việc thiết bị điều hướng tự động không khả dụng, đường lăn, đường cất hạ cánh (CHC), độ cao dự tính bay 27000ft, thời tiết tốt Thiết bị ghi âm buồng lái lại không ghi lại trình thảo luận tổ bay liên quan đến cố máy bay trước nhật ký chuyến bay bảo dưỡng tàu bay 23h20p tàu bay bắt đầu tăng tốc 15 giây sau cất cánh, phó gọi 80 knots thiết bị ghi âm liệu bay kỹ thuật số (DFDR) đồng hồ trưởng 79 knots phó 81 knots DFDR ghi lại khác cảm biến góc bên trái bên phải khoảng 21 độ, điều tiếp tục kết thúc trình ghi lại Sự chênh lệch tốc độ đồng hồ tiếp tục Âm cảnh báo ghi lại CVR Khi trưởng nhận vấn đề tàu bay DFDR ghi lại cao độ, tốc độ leo 1000ft/phút Tàu bay tiếp tục lấy độ cao tuân theo đường bay SID Cơ phó nhắc lại vấn đề với trưởng chênh lệch độ cao đồng hồ Sau liên lạc với quan tiếp cận trả lời tàu bay hiển thị hình radar, kiểm sốt viên khơng lưu tiếp cận u cầu tàu bay leo lên mực bay 270 Sự chênh lệch độ cao đồng hồ tiếp tục ngày lớn Kiểm sốt viên khơng lưu hỏi có vấn đề với tàu bay, phó đáp lại có vấn đề điều khiển kiểm sốt viên khơng lưu khơng nhận biết u cầu tổ lái mà nhớ vấn đề báo cáo tổ lái Sau trưởng chuyển quyền kiểm sốt tàu bay sang cho phó trực tiếp điều khiển tàu bay Khi kiểm sốt viên khơng lưu nhận thấy tàu bay giảm độ cao từ 1700ft xuống 1600ft hỏi lại tổ lái Cánh tà bật lên để tăng độ cao, sau tàu bay rẽ trái theo hướng 50 độ Hệ thống cảnh báo gần mặt đất (EGPWS) kêu lên “BANK ANGLE, BANK ANGLE” Khi thiết bị ghi lại tàu bay nghiêng 35 độ Tổ lái phải thực thao tác giảm độ cao Hệ thống cảnh báo lại vang lên lần “AIR SPEED LOW – AIR SPEED LOW” Kiểm soát tiếp cận tiếp tục xác nhận không đồng tốc độ đồng hồ hiển thị Ngay sau phó nhận thấy tàu bay áp suất, hệ thống cảnh báo độ cao vang lên, đồng hồ hiển thị độ cao hồn tồn khác Cánh tự động bật tàu bay bắt đầu rẽ trái, tổ lái nhận thấy vấn đề phận pitch trim Cơ trưởng thực kiểm tra thông số tốc độ không đáng tin cậy (airspeed unreliable checklist) biết hệ thống automatic and trim activated hoạt động hệ thống MCAS tàu bay MCAS tự điều chỉnh pitch trim tàu bay khiến cho hướng mũi tàu bay bị kiểm soát Lúc hệ thống MCAS chiếm lấy quyền điều khiển tàu bay KSVKL phi công nỗ lực thay đổi hướng mũi để kiểm sốt tàu bay tránh phân cách Cơ phó tiếp tục đọc tài liệu hướng dẫn với hy vọng cứu vãn gợi ý trưởng nên kiểm tra Performance Inflight (tính bay) yêu cầu gọi cho kỹ sư KSVKL tiếp cận yêu cầu tàu bay liên hệ với KSV sân để hạ cánh xuống sân bay Cơ trưởng nói với KSV xác xác định độ cao tàu bay tất đồng hồ đo hiển thị độ cao khác Tàu bay bắt đầu bay xuống, hệ thống cảnh báo gần mặt đất vang lên cảnh báo va chạm MCAS hoạt động suốt chuyến bay DFDR dừng ghi âm CVR bị tắt Các nguồn tin cho biết phi công điều khiển JT610 giữ bình tĩnh hầu hết hành trình chuyến bay Vào phút cuối cùng, trưởng yêu cầu phó điều khiển máy bay ông tự kiểm tra sổ tay hướng dẫn để tìm giải pháp khắc phục cố Khoảng phút trước máy khỏi hình radar, trưởng đề nghị trạm kiểm sốt khơng lưu dọn đường máy bay khác độ cao 910m trì độ cao JT610 mức 1.500m Trạm kiểm sốt khơng lưu đồng ý với đề nghị Theo hai nguồn tin, trưởng, 31 tuổi, cố gắng tuyệt vọng để tìm cách xử lý xác sổ tay hướng dẫn phó 41 tuổi khơng thể kiểm soát máy bay Chuyến bay số hiệu JT610 Lion Air biến sau khoảng 12 phút cất cánh lao xuống biển, khiến toàn 189 người thiệt mạng Thông tin mà KNKT thu trình điều tra Tai nạn chuyến bay JT610 chứng minh nguyên nhân gây tai nạn chuyến bay JT610 thiết kế phát triển MCAS thiếu sót Boeing Kết luận hỗ trợ thêm phân tích độc lập chứng nhận Boeing máy bay 737-8 MAX JATR NTSB thực Phần 2: Phân tích thông tin mà người ta sử dụng để điều tra tai nạn Để tiến hành điều tra nạn, nhà điều tra việc tiến hành với cá nhân gián tiếp tham gia vào kiện tai nạn, hay trực tiếp quan sát trường,… Thì theo bài báo cáo, thơng tin nhà điều tra sử dụng để điều tra vụ tai nạn : 2.1 Thơng tin nhân - Nguồn thông tin sử dụng: Nhân viên nội hồ sơ đào tạo, làm việc: Có thơng tin cá nhân, giấy phép, cấp, giấy tờ chứng nhận y tế, trình độ, trải nghiệm bay, tóm tắt hồ sơ đào tạo trưởng, phó (FO), tiếp viên hàng khơng, kiểm sốt viên không lưu (ATC) - Lion Air xác nhận Cơ trưởng chuyến bay ông Bwayne Suneja (31 tuổi, người Ấn Độ), làm việc năm có kinh nghiệm 6.028 45 phút bay Số bay loại tàu bay Boeing 737 5.176 Cơ phó ơng Harvino (người Indonesia), có kinh nghiệm khoảng 5.000 bay Tổng số loại tàu bay Boeing 737: 4.286 tiếp viên hàng không người Indonesia 2.2 Tài liệu thông tin chuyến bay Trong tài liệu Báo cáo điều tra tai nạn hàng khơng có đề cập đến thơng tin chuyến bay, gồm: - Thông tin chi tiết chuyến bay ngày khởi hành, điểm đi, điểm đến,số hiệu chuyến bay, thông tin tổng số lượng người có chuyến bay, số lượng phi cơng, số lượng tiếp viên hàng không, số lượng kỹ sư, hành khách - Thông tin máy bay gồm thông tin tổng quan số hiệu đăng bạ, nhà sản xuất, địa nơi sản xuất, thời gian sản xuất, loại máy bay, giấy chứng nhận đăng ký tàu bay, thời gian hiệu lực giấy chứng nhận, thông tin lần kiểm tra máy bay tổng quan kiểm tra chi tiết lần cuối - Tài liệu thông tin riêng chi tiết động nhà sản xuất động cơ, loại/mẫu, số seri cung cấp thông tin chu kỳ thời gian kể từ sản xuất động trái phải - Giấy phép, chứng loại (TC Validation), cho máy bay Boeing 737-8 (MAX) - Các tài liệu hồ sơ cá nhân, thông tin nhân phi hành đồn, kiểm sốt viên khơng lưu mặt đất kỹ sư tình trạng sức khoẻ, kinh nghiệm làm việc, trình độ đào tạo,số bay, ngày kiểm tra trình độ lần cuối phi hành đồn, kiểm sốt viên khơng lưu mặt đất đài kiểm soát, kỹ sư, - Tài liệu tóm tắt hồ sơ đào tạo phi trưởng phi phó, có ghi lại trình kiểm tra, đánh giá thường kỳ phi bao gồm đánh giá, nhận xét, nêu lại điểm hạn chế mà phi cần phải cải thiện sau kiểm tra 2.3 Hồ sơ quan quản lý Bao gồm: - Sổ tay người vận hành quy trình khai thác tiêu chuẩn: đề cập đến nhiệm vụ trách nhiệm trưởng, nhiệm vụ trách nhiệm phi công quản lý Hướng dẫn bước thực thủ tục kiểm soát bàn giao, thủ tục khẩn cấp cấp cứu, thủ tục báo cáo mối nguy hiểm cố, quy trình danh sách thiết bị tối thiểu - Sổ tay Huấn luyện Vận hành nêu trường hợp thực không đạt đào tạo bổ sung/bổ sung (mô bay) 2.4 Khí tượng thời tiết Nguồn thơng tin sử dụng: Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika (BMKG – Cục quản lý Khí tượng, Khí hậu Địa vật lý) cung cấp hình ảnh vệ tinh hồng ngoại nâng cao nhiệt độ đỉnh mây nơi xảy tai nạn (màu đỏ vòng tròn) từ đến 8°C 2.5 Máy ghi liệu chuyến bay kỹ thuật số (DFDR) Vào ngày tháng 11 năm 2018, Đơn vị nhớ sống sót sau cố (CSMU) ) DFDR nhóm tìm kiếm phục hồi CSMU vận chuyển đến sở ghi KNKT để tải liệu Việc đọc kết thực nhà điều tra KNKT với tham gia Cục An tồn Giao thơng Vận tải Australia (ATSB), Cục Điều tra An tồn Giao thơng Vận tải (TSIB) Singapore Ủy ban An toàn Giao thông Quốc gia (NTSB) Hoa Kỳ với tư cách Đại diện công nhận Boeing Bộ nhớ ghi lại 1.790 thông số khoảng 69 hoạt động máy bay, có 19 chuyến bay bao gồm chuyến bay gặp tai nạn Trong phần lớn thời gian chuyến bay, độ cao ghi dao động khoảng 5.000 feet không trì độ cao khơng đổi Khi vị trí nghiêng khoảng 1,5 đơn vị, máy bay bắt đầu hạ độ cao nhanh chóng, tốc độ khơng khí cơng suất động (N1) tăng lên Lúc 23:31:54 UTC (gần phút trước xảy tai nạn), DFDR ngừng ghi 2.6 Máy ghi âm buồng lái máy bay Vào ngày 14 tháng năm 2019, nhớ CSMU CVR phục hồi Đèn hiệu định vị nước (ULB) tách khỏi CVR CSMU phục hồi CVR CSMU vận chuyển đến sở ghi KNKT để tải liệu Việc đọc thực chuyên gia máy ghi KNKT với tham gia Ban An tồn Giao thơng Quốc gia (NTSB) Hoa Kỳ Cục Điều tra An toàn Giao thông (TSIB) Singapore Bộ nhớ ghi chất lượng tốt; liệu ghi bốn kênh có thời lượng phút Dữ liệu ghi CVR bao gồm việc chuẩn bị cho chuyến bay gặp cố liên tục kết thúc chuyến bay gặp cố Trong đoạn ghi, chun gia KNKT trích xuất lại thơng tin thu từ máy ghi CVR để lấy thông tin phục vụ việc điều tra tai nạn máy bay, nguồn thơng tin rõ ràng để biết việc, cố xảy tàu bay Theo thơng tin máy ghi âm phó thơng báo "có vấn đề kiểm sốt bay", phút sau máy bay cất cánh, sau trưởng yêu cầu tìm sổ hướng dẫn bay có qui trình xử lý vấn đề bất thường bay Chiếc Boeing 737 Max sau phút để cố hướng mũi máy bay lên với bất lực phó trưởng tìm cách tuyệt vọng sổ hướng dẫn bay để có giải pháp khơng kịp Máy bay rơi xuống biển, làm toàn 189 người máy bay thiệt mạng 2.7 Hướng dẫn đào tạo vận hành Theo thông tin Chương 2.4.12 - Thực không đạt Sổ tay Huấn luyện Vận hành Chương 2.5.9 - Đào tạo bổ sung/bổ sung ( Mô bay), dựa thảo luận với ban quản lý Lion Air, sách Lion Air phi hành đồn đánh giá khơng có khả thực yêu cầu tối thiểu trình huấn luyện, cụ thể phi hành đồn hướng dẫn tóm tắt diễn tập Một số thông tin cho thấy có khơng rõ ràng nhà khai thác việc cung cấp hướng dẫn tài liệu cho phi công liên quan đến vấn đề hệ thống MCAS cách ứng phó với tình khơng mong muốn Điều dẫn đến phó phải khoảng thời gian lâu để đọc sổ tay hướng dẫn khai thác hệ thống tàu bay, tiếng lật giấy ghi lại hộp đen tàu bay 2.8 Sổ tay Hệ thống Quản lý An tồn Chính sách an tồn Lion Air ngày 15 tháng năm 2015, Sổ tay Hệ thống Quản lý An toàn (SMSM), ngày 01 tháng năm 2018, liên quan đến báo cáo an tồn mơ tả điều mà ban quản lý cấp cao cam kết thực Các nhà điều tra dựa vào thông tin để làm sở phục vụ cho trình điều tra tai nạn: 10 Chương 1.3 SMSM định nghĩa mối nguy hiểm là: Điều kiện, vật thể hoạt động có khả gây thương tích cho nhân viên, hư hỏng thiết bị kết cấu, mát vật liệu giảm khả thực chức quy định Giảm thiểu có nghĩa biện pháp nhằm giải mối nguy tiềm ẩn giảm thiểu khả mức độ nghiêm trọng rủi ro Chương 3.1 SMSM mô tả rằng: Lion Air có hệ thống báo cáo an tồn vận hành triển khai toàn tổ chức theo cách: Khuyến khích tạo điều kiện cho nhân viên gửi báo cáo xác định mối nguy hiểm an tồn, phát thiếu sót an tồn nêu lên lo ngại an toàn; Đảm bảo việc báo cáo bắt buộc theo quy định hành; Bao gồm hành động phân tích quản lý cần thiết để giải vấn đề an toàn xác định thông qua hệ thống báo cáo Chương SMSM 3.2 nêu : Tất nhân viên khuyến khích báo cáo điều mà họ cho mối nguy hiểm đe dọa đến an toàn phương tiện giao tiếp Nghĩa vụ Bộ An toàn An ninh (SS) xác nhận báo cáo cung cấp chế xem xét phân tích báo cáo để định liệu có vấn đề an tồn thực tồn hay khơng có, đảm bảo phát triển việc thực hành động thích hợp nhà quản lý vận hành có trách nhiệm để sửa chữa tình hình Chương 3.4 SMSM mơ tả phương pháp báo cáo mối nguy hiểm cố cho Tổng cục SS Cuộc điều tra lấy mẫu hồ sơ báo cáo mối nguy để hiểu rõ hệ thống báo cáo mối nguy Vào tháng 12 năm 2018, Cục SS nhận 930 báo cáo an toàn, bao gồm 51 báo cáo nguy hiểm 879 báo cáo cố 2.9 Tiêu chuẩn hệ thống quản lý an toàn dành cho người khai thác tàu bay Nguồn thông tin sử dụng: 11 - Theo ICAO Phụ lục 19, tiểu chương 4.1 yêu cầu nhà khai thác máy bay thiết lập Hệ thống quản lý an toàn (SMS) - Xác định mối nguy hiểm bước Quản lý rủi ro an toàn (SRM) theo Phụ lục 19 Phụ lục ICAO, - Quy trình xác định mối nguy hiểm trích từ Tài liệu ICAO 9859, chương 9.4.4 - Đào tạo giáo dục phần tăng cường an toàn Theo Phụ lục 19 Phụ lục ICAO - Tài liệu ICAO 9859 tiểu chương 9.6.4 mô tả nhân đào tạo có đủ lực để thực nhiệm vụ SMS họ Trên vài thông tin bật mà nhóm tìm báo cáo điều tra tai nạn, ngồi nhà điều tra cịn thực điều tra từ nhiều nguồn thông tin khác 12 Phần : Nhận diện mối nguy hiểm tồn trước xảy tai nạn 3.1 Từ phía kĩ thuật Ủy ban An tồn Giao thông Quốc gia Indonesia (KNKT) công bố báo cáo điều tra tai nạn cuối vụ rơi máy bay Lion Air Boeing 737 MAX chuyến bay LNI610 vào tháng 10 năm 2018 xác định có cố lỗi kĩ thuật nguyên nhân chính, mối nguy hiểm lớn trước xảy tai nạn Theo báo cáo điều tra lỗi kỹ thuật tai nạn Boeing 737-8 MAX, mối nguy hiểm tồn trước xảy tai nạn liên quan đến vấn đề kĩ thuật: - Cảm biến góc tới: Cảm biến AoA khơng chỉnh đúng, cung cấp thơng tin khơng xác cho máy tính điều khiển bay dẫn đến lệnh sai lầm hệ thống MCAS Chuyến bay trước đó, NTSC xác nhận có vấn đề với cảm biến góc Nghĩ khắc phục vấn đề, kỹ sư Bali sau thay cảm biến AoA máy bay, vấn đề tồn chuyến bay áp chót, từ Denpasar đến Jakarta Chỉ vài phút sau cất cánh, máy bay đột ngột lao xuống Tuy nhiên, phi cơng chuyến bay điều khiển máy bay định bay độ cao thấp bình thường Sau đó, họ tìm cách hạ cánh máy bay an toàn ghi lại chênh lệch 21 độ số đọc cảm biến AoA bên trái cảm biến bên phải - Hệ thống MCAS: MCAS thiết kế để tự động điều chỉnh tính ổn định máy bay, việc kích hoạt khơng hệ thống dẫn đến lệnh lặp lại ổn định hướng mũi gây khó khăn cho phi cơng việc kiểm sốt máy bay Thơng tin sai lệch từ cảm biến AOA dẫn đến hiểu lầm cung cấp thơng tin khơng xác MCAS thiết kế để dựa vào cảm biến AOA, điều làm cho dễ bị ảnh hưởng thơng tin đầu vào sai từ cảm biến đó, khiến cho hệ thống MCAS kích hoạt liên tục đẩy mũi máy bay xuống Phi cơng gặp khó khăn việc kiểm sốt máy bay khơng thể khắc phục tình huống, dẫn đến tai nạn - Thiếu sót hệ thống cảnh báo: Một số lỗi thông báo, IAS DISAGREE (sự không đồng tốc độ đo được) ALT DISAGREE (sự không 13 đồng độ cao đo được), xuất hình hiển thị làm ảnh hưởng đến nhận thức phi cơng tình Đèn báo AOA khơng bật cảnh báo AOA DISAGREE khơng kích hoạt trình phát triển Boeing 7378 (MAX), khơng xuất chuyến bay với cảm biến AOA không hiệu chuẩn, ghi lại phi hành đồn khơng có sẵn để giúp phận bảo trì xác định cảm biến AOA hiệu chuẩn sai - Tương tác hệ thống: Tai nạn liên quan đến việc tương tác phức tạp MCAS hệ thống khác máy bay Sự khơng tương thích khơng hiểu rõ tương tác hệ thống kỹ thuật góp phần tạo tình khơng mong muốn khó khăn việc kiểm sốt máy bay - Đào tạo huấn luyện: Sự thiếu sót q trình đào tạo huấn luyện phi công nhân viên hàng không gây không đủ kỹ kiến thức để đối phó với tình khẩn cấp vấn đề kỹ thuật Phi công chưa huấn luyện kỹ hệ thống MCAS lắp đặt thay tàu bay dẫn đến phản ứng chậm trễ, bị động tổ lái; Một số thơng tin cho thấy có khơng rõ ràng nhà khai thác việc cung cấp hướng dẫn tài liệu cho phi công liên quan đến vấn đề hệ thống MCAS cách ứng phó với tình khơng mong muốn Điều dẫn đến phó phải khoảng thời gian lâu để đọc sổ tay hướng dẫn khai thác hệ thống tàu bay, tiếng lật giấy ghi lại hộp đen tàu bay 3.2 Từ phía hoạt động tổ chức định đưa Thiếu sót q trình bảo dưỡng sửa chữa mối nguy hiểm dẫn đến vụ tai nạn: - Các lỗi kỹ thuật liên quan đến việc bảo dưỡng sửa chữa cảm biến AOA: Cảm biến AOA thay lắp đặt máy bay bị hiệu chuẩn sai q trình sửa chữa trước đó.( Trên chuyến bay từ Denpasar đến Jakarta, DFDR ghi nhận khác biệt AOA với giá trị cảm biến AOA bên trái cao khoảng 21° so với cảm biến AOA bên phải) Sự hiệu chuẩn sai không phát trình sửa chữa sau sửa chữa, dẫn đến đọc số khơng xác góp phần vào tai 14 nạn Kiểm tra thêm thiết bị máy bay cho thấy số tốc độ bay máy bay bị trục trặc chuyến bay cuối Đề cập đến kết thử nghiệm lắp đặt AOA Boeing AMM, cảm biến AOA bị lệch phải phát trình thử nghiệm lắp đặt So sánh kết thử nghiệm lắp đặt Denpasar Boeing, điều tra xác định thử nghiệm lắp đặt cảm biến AOA thực Denpasar thành công Các nhà điều tra Indonesia cho biết máy bay 737 MAX Lion Air khả bay trước chuyến bay gặp nạn nhà khai thác định thực chuyến bay Đồng thời thơng báo AOA DISAGREE khơng có B737-8 (MAX) không trang bị đèn báo AOA tùy chọn, tổ bay không lưu ý thông báo không xuất điều kiện AOA DISAGREE gặp Điều góp phần khiến tổ bay bị từ chối thông tin xác thực điều kiện bất thường phải đối mặt dẫn đến giảm khả nhận thức vấn đề phi hành đồn - Thiếu thơng tin cho phi cơng: Một yếu tố quan trọng phi công không đào tạo đầy đủ kỹ hệ thống MCAS cài đặt phiên máy bay Boeing 737 MAX, thể thiếu sót hãng hàng khơng Lion Air việc cung cấp thơng tin chương trình đào tạo huấn luyện cho phi công hệ thống MCAS cách phản ứng tình khơng mong muốn Điều góp phần làm giảm khả nhận biết xử lý vấn đề xảy tình khơng mong muốn liên quan đến MCAS - Có thiếu sót q trình chứng nhận giám sát an toàn nhà sản xuất Boeing Cục Hàng khơng Liên bang Mỹ (FAA) Việc khơng phân tích đầy đủ hệ thống MCAS đánh giá mức độ rủi ro góp phần tạo mơi trường khơng an tồn cho máy bay Trong báo cáo, điều tra viên kết luận hãng Boeing hoạt động mà khơng có giám sát đầy đủ từ nhà quản lý Mỹ Ngoài ra, hãng chế tạo máy bay Mỹ không lường trước rủi ro thiết kế cho phần mềm điều khiển buồng lái máy bay 737 MAX, cụ thể Hệ thống MCAS 15 Khi máy bay dốc lên nhiều, dựa vào thiết bị cảm ứng, hệ thống tự điều chỉnh mũi máy bay, để lấy lại tốc độ 3.3 Về phía phi công Các liệu từ hộp đen cho thấy phi công không thực thủ tục biện pháp việc xử lý tình không mong muốn liên quan đến hệ thống MCAS, dẫn đến việc khơng kiểm sốt máy bay Đây mối nguy hiểm dẫn đến vụ tai nạn - Dựa vào liệu ghi âm buồng lái cho thấy suốt chuyến bay, phó quên nhiều nhiệm vụ mà phải ghi nhớ trước viên phi cơng thể tập huấn luyện đào tạo - Ngồi cịn có thơng tin cho thấy có phàn nàn trưởng phó vụ tai nạn Lion Air LNI610 Việc phó bị đánh thức vào lúc 4h sáng để tham gia chuyến bay, khơng có lịch cơng tác theo kế hoạch, trưởng bị cảm cúm làm việc chuyến bay tạo tình khơng thuận lợi cho hoạt động phi công + Sự mệt mỏi thiếu ngủ phó: Việc đánh thức phó vào lúc 4h sáng để tham gia chuyến bay gây mệt mỏi thiếu ngủ cho Điều ảnh hưởng đến tình trạng tập trung khả định trình vận hành máy bay + Cảm cúm trưởng: Việc trưởng bị cảm cúm gây loạt triệu chứng, bao gồm mệt mỏi, tập trung giảm khả làm việc hiệu Trong tình này, trưởng bị cảm cúm khơng có chuẩn bị tốt để đối phó với tình bất ngờ khẩn cấp trình bay - Báo cáo cho thiếu kỹ giao tiếp điều khiển máy bay tay phi hành đoàn, bối cảnh xuất cảnh báo tập trung buồng lái góp phần gây tai nạn: 16 + Cơ trưởng khơng nói rõ ràng việc phân bổ nhiệm vụ phi hành đồn khơng nói rõ ràng kế hoạch giữ lại khắc phục cố máy bay tình thể qua thiếu giao tiếp rõ ràng hiệu Cơ trưởng khơng nói với FO khó khăn việc điều khiển máy bay cần thiết phải cắt mũi máy bay nhiều lần FO bận tâm đến việc hồn thành NNC khơng theo dõi tiến trình chuyến bay + Cơ trưởng khơng tóm tắt xác việc cần làm cho phó bàn giao quyền kiểm soát - kết máy bay gặp cố phút sau + Ngồi , trưởng bị ảnh hưởng triệu chứng bệnh cảm cúm, không đủ lượng tập trung để kiểm sốt tình cách hiệu + Cơ phó khơng đủ tập trung khơng nhận cố khơng đưa phản ứng xác + Trên chuyến bay này, tổ lái bỏ qua vài checklist, bỏ qua việc chuyến bay trước đề cập đến thiết bị điều hướng tự động không khả dụng nhật ký chuyến bay 17