Đang tải... (xem toàn văn)
hằm phat triển kiến thức y học cho tất cả mọi người tham khảo và học tập kiến thức tiếp thu kinh gnghiemej tuyền tải đến tất cả mọi người cho ai cũng có thêm kiến thức vận dụng vào ngành nghề sau này cho mọi người
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO ADA 2017 BS Vũ Thị Lê Thuỳ - Khoa Nội thận - nội tiết A LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE Khuyến cáo: +Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type nên điều trị với nhiều mũi tiêm insulin nhanh theo bữa ăn insulin truyền insulin liên tục A +Hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type nên sử dụng insulin nhanh analog để giảm nguy hạ đường huyết A +Giáo dục bệnh nhân đái tháo đường type tính liều insulin theo bữa ăn dựa vào lượng carbohydrat nạp vào, nồng độ đường máu trước bữa ăn, hoạt động thể chất E +Bệnh nhân đái tháo đường type 1được truyền insulin thành công nên tiếp tục với liệu pháp sau 65 tuổi E Liệu pháp insulin Insulin liệu pháp với đái tháo đường type Thông thường, bắt đầu liều điều trị dựa vào cân nặng, tổng liều từ 0,4 đến đơn vị/kg/ngày Theo ADA/JDRF 0,5 đơn vị/kg/ngày để dự phòng nhiễm toan ceton Giáo dục tính liều insulin theo bữa ăn dựa vào lượng carbohydrat nạp vào, nồng độ đường máu trước bữa ăn, hoạt động thể chất theo cá nhân để làm chủ lượng carbohydrat theo ước tính gram chất béo đạm B LIỆU PHÁP DÙNG THUỐC CHO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE Khuyến cáo +Metformin khơng có chống định dung hợp thuốc ưu tiên dùng trước đái tháo đường type A +Sử dụng metformin thời gian dài dẫn đến thiếu hụt vitamin B12, kiểm tra nồng độ B12 nên làm định kì với bệnh nhân dùng metformin đặc biệt bệnh nhân thiếu máu bệnh thần kinh ngoại biên B +Cân nhắc liệu pháp insulin ( có khơng có thuốc kèm theo) bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường type HbA1C >= 10% ( 86mmol/mol) và/ nồng độ máu >= 300mg/dl ( 16,7 mmol/l) E +Nếu đơn liệu pháp khơng có insulin với liều tối đa không đạt mục tiêu điều trị sau tháng thêm loại thuốc uống, chất chủ vận GLP-1 insulin A +Bệnh nhân nên hướng dẫn lựa chọn loại thuốc Cân nhắc gồm hiệu quả, nguy hạ đường huyết, mục tiêu cân nặng, tác dụng phụ, giá ưa thích bệnh nhân E +Đối với bệnh nhân đái tháo đường type khơng đạt mục tiêu đường huyết liệu pháp insulin khơng nên trì hỗn B +Ở bệnh nhân đái tháo đường type có tình trạng lâu đời điều trị ngưỡng bệnh tim mạch xác lập, Empagliflozin liraglutide nên xem xét giảm nguy tim mạch tử vong nguyên nhân chăm sóc tiêu chuẩn Tiếp tục nghiên cứu điều tra lợi ích tim mạch loại thuốc Ảnh hưởng chức thận nên cân nhắc lựa chọn thuốc hạ đường máu cá nhân bệnh nhân Thay đổi lối sống cải thiện sức khoẻ nên nhấn mạnh với liệu pháp thuốc Khởi đầu điều trị Metformin đơn trị liệu nên bắt đầu lúc chẩn đốn đái tháo đường type mà khơng có chống định Metformin hiệu an tồn, khơng đắt, giảm nguy tim mạch chí chết Metformin an toàn số eGFR 30ml/min/1.73m2 theo phịng thí nghiệm U.S metformin an tồn eGFR >= 30ml/min/1.73m2 Bệnh nhân nên dừng thuốc có dấu hiệu buồn nơn, nơn mữa, nước Metformin có liên quan thiếu vitamin B12, với báo cáo từ Nghiên cứu kết nghiên cứu tiền cứu bệnh tiểu đường (DPPOS) cho thấy kiểm tra định kỳ mức vitamin B12 cần xem xét điều trị metformin đặc biệt thiếu máu bệnh thần kinh ngoại vi Nếu bệnh nhân bị dị ứng với metformin không dung nạp, xem xét loại thuốc lớp khác mơ tả hình 1hoặc "Liệu pháp kép" trình tương ứng Khi A1C >= 9% (75 mmol / mol), xem xét bắt đầu liệu pháp đơi phối hợp (Hình 1) khẩn trương đạt mục tiêu A1C Insulin có lợi hiệu mà thuốc khác khơng nên coi phần phác đồ phối hợp tăng đường huyết nghiêm trọng, đặc biệt sụt cân nhiễm ceton Xem xét tiêm insulin kết hợp (Hình 2) đường huyết 300 mg / dL (16,7 mmol / L) A1C 10% (86 mmol / mol) bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết Liệu pháp kết hợp Mặc dù có nhiều thử nghiệm so sánh với trị liệu kép song song, gặp trực tiếp thể người Một phân tích liệu hiệu so sánh cho thấy loại thuốc không insulin bổ sung vào làm giảm HbA1c xấp xỉ 0,9-1,1% Nếu mục tiêu A1C không đạt sau khoảng tháng, xem xét kết hợp metformin sáu lựa chọn điều trị có sẵn: sulfonylurea, thiazolidinedione, thuốc chống trầm cảm DPP-4, chất ức chế SGLT2, chất chủ vận GLP-1 , insulin (Hình 1) Nếu mục tiêu A1C không đạt sau tháng điều trị kép, tiến hành phối hợp ba thuốc (Hình 1) Lần nữa, mục tiêu A1C không đạt sau tháng điều trị ba thuốc, tiến hành để phối hợp liệu pháp tiêm (Hình 2) Sự lựa chọn thuốc dựa tiền sử bệnh nhân, bệnh nhân khác nhau, bệnh tật đặc điểm thuốc, với mục tiêu việc giảm mức đường huyết đồng thời giảm thiểu phản ứng phụ, hạ đường huyết Tiện ích lâm sàng dựa chi phí cao tác động đường huyết trung bình Liệu pháp insulin Nhiều bệnh nhân bị đái tháo đường týp chí đòi hỏi hưởng lợi từ insuli trị liệu Tiến trình đái tháo đường typ nên thường xuyên giải thích rõ ràng cho bệnh nhân Nên tránh dùng insulin mối đe dọa mơ tả dấu hiệu thất bại cá nhân hay hình phạt Trang bị bệnh nhân với phương pháp phân tích tự chuẩn độ liều nsulin dựa việc tự kiểm tra lượng đường máu mao mạch (SMBG) kiểm soát đường huyết bệnh nhân đái tháo đường type bắt đầu insulin Giáo dục liên quan đến SMBG, chế độ ăn uống, tránh thích hợp điều trị hạ đường huyết quan trọng bệnh nhân sử dụng insulin Insulin Chỉ đơn insulin thuận tiện chế độ insulin ban đầu, 10 đơn vị ngày 0.1-0.2 đơn vị / kg / ngày, tùy thuộc mức độ tăng đường huyết Insulin thường quy định kết hợp với metformin thuốc bổ sung noninsulin khác Mặc dù có nguy giảm nguy hạ đường huyết với insulin hơn, hoạt động lâu người mắc bệnh tiểu đường týp tiền sử hạ đường huyết sử dụng insulin NPH cách an toàn mức thấp nhiều Tiếp theo sản phẩm glargine, sản phẩm phê duyệt FDA Bolus Insulin Nhiều bệnh nhân đái tháo đường type cần liều insulin vào buổi ăn với insulin Các chất tác dụng nhanh tương tự ưu tiên khởi đầu nhanh chóng sau dùng Khuyến khích dùng liều khởi đầu theo bữa ăn Insulin đơn vị, 0,1 U / kg, 10% liều insulin Nếu A1C là, 8% (64 mmol / mol) insulin ban đầu bắt đầu, cần cân nhắc đến giảm liều insulin Insulin hỗn hợp Insulin hỗn hợp có chứa thành phần theo bữa ăn, cho phép bao phủ nhu cầu nhu cầu theo bữa ăn với lần tiêm NPH / Regular 70/30 Ví dụ insulin, bao gồm 70% insulin NPH 30% insulin regular Việc sử dụng insulin hỗn hợp có lợi bất lợi Liệu pháp tiêm chích kết hợp Nếu insulin định lượng đến mức glucose máu lúc đói (hoặc liều 0,5 đơn vị / kg / ngày) A1C mục tiêu, xem xét tiến tới kết hợp tiêm chích nhiều mũi kết hợp (Hình 2) Khi bắt đầu liệu pháp tiêm chích kết hợp, metformin nên trì liệu pháp thuốc uống khác ngưng dùng Trên sở cá nhân để tránh phác đồ không tốn phức tạp không đáng kể (tức là, thêm thuốc hạ đường huyết thứ tư) Nói chung, không nên ngừng chất chủ vận GLP-1 với bắt đầu insulin nền, Sulfonylureas, Các chất ức chế DPP-4, chất chủ vận GLP-1 trước thường bị dừng lại chế độ insulin phức tạp Ở bệnh nhân có máu ngưỡng kiểm sốt glucose, đặc biệt liều insulin lớn, thiazolidinedione chất ức chế SGLT2 giúp để cải thiện kiểm sốt giảm lượng insulin cần thiết, tiềm nên xem xét tác động Một chế độ insulin bắt đầu, liều chuẩn quan trọng với điều chỉnh thực ăn uống insulin dựa nồng độ glucose máu hiểu biết dược động học Các nghiên cứu chứng minh không phần quan trọng insulin cộng với tiêm insulin tác dụng nhanh bữa ăn lớn so với insulin cộng với chất chất chủ vận GLP-1để tiêm insulin từ trước (Hình 2) Insulin cộng với chất chủ vận GLP-1 liên quan đến giảm lượng đường máu giảm cân thay tăng cân có chi phí cao Trong tháng chín-năm 2016, FDA chấp thuận hai sản phẩm kết hợp chứa insulin cộng với chất kháng thụ thể GLP1: insulin glargine cộng với lixisenatide Và insulin degludec cộng với liraglutide Khác lựa chọn để điều trị tăng cường bao gồm bổ sung thêm mũi tiêm tương tự insulin analog (lispro, aspart, glulisine) trước bữa ăn lớn dừng lại insulin bắt đầu insulin hỗn hợp (hoặc biphasic) (NPH / Regular 70/30, 70/30 Aspartmix, 75 / 25or 50/50 lispromix) hai lần hàng ngày, trước bữa sáng trước bữa tối Mỗi cách tiếp cận có ưu điểm bất lợi Ví dụ: nhà cung cấp thấy hoạch định kế hoạch bắt đầu điều chỉnh liệu pháp insulin người với bệnh đái tháo đường týp 2, với insulin tác dụng nhanh cung cấp tính linh hoạt cao mặt kế hoạch bữa ăn insulin hỗn hợp Nếu chế độ khơng có hiệu xem xét chuyển sang phác đồ khác để đạt mục tiêu A1C (tức là, insulin - insulin tác động nhanh Insulin hỗn hợp ngày hai lần) Insulin người thường insulin người NPH / thường hỗn hợp công thức (70/30) chất thay tốn chất insulin analog tác dụng nhanh insulin hỗn hợp analog, tương ứng, dược động học chúng làm cho chúng tối ưu (Hình 2) cách tùy chọn này, khuyến cáo để tiếp tục tăng cường, cần, để đạt mục tiêu đường máu Nếu bệnh nhân mục tiêu A1C tiêm insulin hỗn hợp hai lần hàng ngày, xem xét chuyển sang chế độ insulin hỗn hợp analog ba lần ngày (70/30 Aspartmix, 75/25 50/50 lispromix) Nói chung, ba lần ngày insulins hỗn hợp analog tìm thấy không so với phác đồ - bolus với bệnh nhân cao mục tiêu A1C tiêm insulin tiêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn lớn nhất, nâng cao với chế độ bolus với tiêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn Xem xét chuyển bệnh nhân từ chế độ chế độ khác (nghĩa pha trộn sẵn Insulin analog ba lần ngày cho chế độ sở bolus ngược lại) mục tiêu A1C không đáp ứng / tùy thuộc vào cân nhắc khác bệnh nhân Bắt đầu với đơn trị liệu không: A1C >= 9% A1C>= 10%, glucose máu >= 300mg/dl, người bệnh có hội triệu chứng rõ rệt Chú thích: SDTN: sinh dục tiết niệu, GX: gãy xương Nếu Đơn trị liệu Metformin Quản lý lối sống mục Hiệu Cao tiêu Nguy hạ đường huyết Thấp A1 Cân nặng Bình thường/giảm C Tác dụng phụ Tiêu hố / Nhiễm toan lactic khô giá Thấp ng đạt sau tháng đơn trị liệu, tiến hành kết hợp loại thuốc , thứ tự bên không ưu tiên thuốc điều trị cụ thể nào, lựa chọn tuỳ thuộc vào bệnh nhân yếu tố cụ thể bệnh Trị liệu đôi Metformin + Sulfonylurea cao Trung bình Thiazolidinedione Quản lý lối sống ức chế DPD4 Trung bình Thấp ức chế SLGT2 Trung bình Thấp Chất chủ vận GLP-1 cao Thấp Insulin Hiệu cao Rất cao hạ đường Thấp cao huyết Cân nặng tăng tăng Bình thường Giảm Giảm tăng Tác dụng Hạ đường Phù, suy tim,GX Hiếm SD-TN, Tiêu hoá Hạ đường phụ huyết nước,GX huyết giá Thấp Thấp Cao Cao Cao Cao Nếu mục tiêu A1C không đạt sau tháng đôi trị liệu, tiến hành kết hợp loại thuốc , thứ tự bên không ưu tiên thuốc điều trị cụ thể nào, lựa chọn tuỳ thuộc vào bệnh nhân yếu tố cụ thể bệnh Trị liệu ba Sulfonylurea + TZD Metformin + ức chế DPD-4 + Thiazolidinedione + SU SU Quản lý lối sống ức chế SLGT2 + SU Chất chủ vận GLP-1 + Insulin + TZD SU Or DPP-4i or DPP-4i or TZD or TZD or TZD or DPP-4i Or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4i or SGLT2-i or SGLT2-i or Insulin or GLP-1-RA or Insulin or GLP-1-RA Or GLP-1-RA or GLP-1-RA Or Insulin or Insulin or Insulin Nếu mục tiêu A1C chưa đạt sau tháng trị liệu ba với thuốc bệnh nhân (1) điều trị đường uống phối hợp: chuyển qua insulin GLP-1-RA, (2) điều trị với GLP-1-RA: thêm insulin nền, (3) chỉnh liều tối ưu insulin nền: thêm GLP-1-RA insulin trước bữa ăn Metformin nên trì, ngưng thuốc đường uống khác tuỳ thuộc vào bệnh nhân để tránh phức tạp không cần thiết phác đồ tốn ( thêm loại thuốc điều trị đái tháo đường thứ vào) Trị liệu phối hợp đường tiêm Hình1: Liệu pháp hạ đường máu đái tháo đường type Insulin ban đầu Thường với metformin +/- thuốc uống khác Khởi đầu: 10UI/ngày 0,1-0,2UI/kg/ngày Tăng liều: 10-15% 2-4 UI/1 tuần đến đạt mục tiêu FBG Hạ đường huyết: xác định tìm nguyên nhân, khơng có ngun nhân rõ ràng hạ liều 4UI 10-20% Khơng kiểm sốt A1C,cân nhắc liệu pháp insulin phối hợp Thêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn lớn Khởi đầu: 4UI, 0,1UI/kg, 10% liều insulin A1C < 8% cân nhắc giảm liều insulin Tăng liều: 1-2UI 10-15% /1 – tuần đạt mục tiêu SMBG Hạ đường huyết: xác định tìm ngun nhân, khơng có ngun nhân rõ ràng hạ liều 4UI 1020% Thêm chất chủ vận GLP-1 Nếu không dung hợp không đạt mục tiêu A1C, đổi sang loại tiêm ínulin Nếu khơng có kết quả, cân nhắc đổi loại tiêm insulin Khơng kiểm sốt A1C,cân nhắc liệu pháp insulin phối hợp Thêm >= insulin nhanh tiêm trước bữa ăn (basal-bolus) Khởi đầu: 4UI, 0,1UI/kg, 10% liều insulin A1C < 8% cân nhắc giảm liều insulin Tăng liều: 1-2UI 10-15% /1 – tuần đạt mục tiêu SMBG Hạ đường huyết: xác định tìm nguyên nhân, khơng có ngun nhân rõ ràng hạ liều 4UI 1020% Thay đổi sang insulin hỗn hợp lần /ngày ( trước bữa ăn sáng ăn tối) Khởi đầu: chia liều insulin thành 2/3 sáng, 1/3tối, ½ sáng 1/2 tối Tăng liều 1-2 UI 1015%/ tuần đạt mục tiêu SMBG Hạ đường huyết: xác định tìm nguyên nhân, khơng có ngun nhân rõ ràng hạ liều 4UI 10-20% Khơng kiểm sốt A1C, tiến đến mũi tiêm Nếu khơng có kết quả, cân nhắc đổi loại tiêm insulin Thay đổi tiêm insulin hỗn hợp analog lần ngày ( bữa sáng, bữa trưa, bữa tối) Khởi đầu thêm mũi tiêm vào bữa ăn trưa Tăng liều: 1-2UI 10-15% /1 – tuần đạt mục tiêu SMBG Hạ đường huyết: xác định tìm ngun nhân, khơng có ngun nhân rõ ràng hạ liều 4UI 10-20% Hình 2: Liệu pháp kết hợp tiêm cho đái tháo đường type ( FBG: đường máu huyết tương lúc đói, SMBG: đường máu mao mạch) Nguồn tài liệu tham khảo: Diabetes Care, the journal of clinical and applied research and education, january 2017, volume 40, supplement 1, s64-s74