Đang tải... (xem toàn văn)
Viêm ruột thừa được cho là do tắc nghẽn lòng ruột thừa, điển hình là do tăng sản bạch huyết nhưng đôi khi do sỏi phân, dị vật, khối u hoặc thậm chí là do giun. Tắc nghẽn gây chướng, vi khuẩn phát triển, thiếu máu cục bộ và viêm. Nếu không được điều trị, hoại tử, hoại thư và thủng ruột có thể xảy ra. Nếu ruột thủng được mạc nối bọc lại, ổ áp xe ruột thừa sẽ hình thành.
BỆNH ÁN HẬU PHẪU VIÊM RUỘT THỪA CẤP Phần hành chính: -Họ tên BN: Đồn Thị Nhung -Giới tính: nữ -Tuổi: 48 -Nghề: tự -Địa chỉ: Quảng Đông, Thành phố Thanh Hoá, tỉnh Thanh Hoá -Dân tộc: kinh -Ngày nhập viện: 24/08/2023 -Ngày làm bệnh án: 27/04/2023 Lý vào viện: đau bụng HCP Phần bệnh sử – Triệu chứng năng: Cách vào viện ngày, bệnh nhân đau âm ỉ liên tục vùng HCP, khởi phát đột ngột, đau không lan, không tư giảm đau, chưa sử dụng thuốc gì, khơng buồn nơn nơn ói, khơng sốt, khơng rối loạn tiểu tiện, trung đại tiện bình thường, đến chiều tối ngày 24/08/2023 BN đau dội vùng HCP => BN nhập viện Đa khoa Thanh Hoá – Triệu chứng thực thể: Sinh hiệu: M: 86 l/p, NT: 19 l/p, HA: 120/80 mmHg, NĐ: 37oC Tổng trạng : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, không phù, không xuất huyết da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy Tiêu hố: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, khơng chướng, có điểm đau Mcburney, phản ứng thành bụng HCP(+) Tim: Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, không âm thổi Phổi trong, không rale bệnh lý Thần kinh: không yếu liệt, dấu hiệu màng não(-) Thận tiết niệu: điểm đau niệu quản, chạm thận(-), bập bệnh thận(-) Khám quan khác chưa phát bất thường – Cận lâm sàng trước mổ CTM: BC tăng 15,4G/L, %BCTT tăng 86,3%, số lượng BCTT tăng 13,3G/L, %lympho giảm 8,6% Hoá sinh: ALT tăng 42,4 U/L ĐG: K+ giảm nhẹ 3,28 mmol/L Đông máu: Thời gian thrombin máy tự động gỉam nhẹ 13,5s Siêu âm: chưa quan sát thấy hình ảnh ruột thừa viêm siêu âm XQ ngực thẳng: khơng thấy hình ảnh tổn thương XQ bụng khơng chuẩn bị: khơng thấy hình ảnh liềm hồnh, khơng thấy hình mức nước – mức quai ruột, khơng thấy hình cản quang bất thường phim chụp – Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp – Phương pháp phẫu thuật: Nội soi cắt ruột thừa – Tường trình mổ Thời gian - ngày mổ: 23h40 ngày 24/8/2023 BN nằm ngửa, gây mê nội khí quản Vào bụng troca: rốn, HCT HCP Kiểm tra ruột thừa viêm, gan xơ nhẹ Gỡ dính quai ruột mạc nối Cắt đốt mạc treo RT Cột gốc RT 1.0 Lấy ruột thừa qua lỗ trocar HCP Lau ổ bụng, đóng lỗ trocar, đặt dẫn lưu Douglas Kiểm tra gạc kim khâu Lấy ruột thừa làm mơ bệnh học HE – Chẩn đốn sau mổ: viêm ruột thừa cấp 4 Tiền sử Nội khoa ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường Diễn tiến hậu phẫu a Sau mổ 1h BN tỉnh, thở máy, hút đờm qua ống nội khí quản (một lần hút), đau nhiều vết mổ, mạch: 90l/p, HA: 130/80mmHg, NĐ: 37,5oC, SpO2: 100, gọi hỏi BN theo lệnh b Hậu phẫu ngày 1: BN tỉnh, thở Mạch: 84l/p, HA: 120/84mmHg, NĐ: 37oC, SpO2: 100, vết mổ không chảy máu, rút ống dẫn lưu, đau vết mổ, BN chưa trung, đại tiện , tiểu tiện bình thường, chưa ăn c Hậu phẫu ngày 2: BN tỉnh, thở đều, NĐ: 37oC, vết mổ khô, không chảy máu, đau nhẹ vết mổ, BN trung đại tiện, tiểu tiện bình thường, ăn cháo d Hiện (hậu phẫu ngày 3): BN tỉnh, tri giác bình thường, khơng sốt, không buồn nôn, nôn BN trung đại tiện BN ăn cháo Vết thương lành tốt, không đau nhiều, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm tấy đỏ Thăm khám lâm sàng (8h sáng 27/08/2023): – Khám toàn thân: +Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình +Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA: 120/75 mmHg, NĐ: 37oC, NT: 18l/p +da niêm hồng, môi không khô, lưỡi – Khám ngực: +Ngực cân đối, di động theo nhịp thở +Phổi trong, RRPN êm dịu, không rale bệnh lý +Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường, mỏm tim liên sườn – đường đòn trái – Khám bụng: +Bụng không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở Vết mổ nội soi HCP, HCT, rốn lành tốt, không rỉ dịch, máu, không sưng đỏ, vùng da xung quanh mối không đỏ, ko phù nề +NĐR nghe 4l/p +Bụng gõ vang +Bụng mềm, ấn đau nhẹ vết mổ, sờ không thấy u cục +BN rút ống dẫn lưu – Khám hệ quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, vào viện ngày 24/08/2023 đau bụng vùng HCP CĐ trước mổ: viêm ruột thừa cấp, định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa vào 23h40 ngày 24.08.2023, CĐ sau mổ: Viêm ruột thừa cấp Khám hậu phẫu ngày ghi nhận: Hội chứng nhiễm trùng (-) Hội chứng thiếu máu (-) Bụng mềm, gõ vang Vết mổ nội soi HCP, rốn hạ vị không rỉ máu, dịch, không sưng viêm, đau nhẹ vết mổ BN trung tiện, đại tiểu tiện bình thường Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp, tình trạng ổn định Hướng điều trị - Chăm sóc vết mổ, chống viêm + nhiễm trùng - Tiếp tục theo dõi dấu hiệu sinh tồn, CTM, hóa sinh máu - Dinh dưỡng: ăn sớm, thức ăn lỏng, dễ tiêu - Cho BN vận động sớm, vận động nhẹ Tiên lượng – Dự phòng Tiên lượng gần: hậu phẫu ổn Tiên lượng xa: Biến chứng tắc ruột dính